Р Е Ш Е Н И Е
Номер 938 от 24.07.2020г град Бургас
В
ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд - Бургас, дванадесети състав, на двадесет и четвърти юни две хиляди и двадесета година в публично
заседание в следния състав:
Председател: Диана Ганева
при секретаря Й. Б. като разгледа докладваното от съдия Ганева административно дело номер 586 по описа за 2020 година и
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК, във
връзка с чл.76, ал.5 от Закона за
здравното осигуряване /ЗЗО/.
Делото е образувано по
жалба от УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на
управление: гр.Бургас, ул.“Възраждане“ № 13, представлявано от управителя д-р Д.
Б., против Заповед за налагане на санкции № РД 25–129/ 07.02.2020г. на
директора на РЗОК – Бургас, с която на основание чл.402, ал.3 от НРД за
медицинските дейност за 2018 на дружеството-жалбоподател са наложени санкции от
по 200 лева за всяко едно от тринадесетте нарушения-общо в размер на 2600 лева.
Иска се отмяната на заповедта като незаконосъобразна и
издадена при съществени нарушения на административнопроизводствените правила.
Претендира се присъждане на разноски.
В съдебно заседание
жалбоподателят УМБАЛ „Дева Мария“
ЕООД се представлява от адв. К., която поддържа жалбата по доводите,
изложени в нея. Претендира за присъждане и на направените по делото разноски.
Ответната страна - директорът на Районна
здравноосигурителна каса гр.Бургас, редовно призован, се представлява от юрисконсулт Г.,
който оспорва жалбата. Представя по делото писмени бележки със становище за
неоснователност на жалбата, с молба да бъде отхвърлена. Претендира за
присъждане на възнаграждение за юрисконсулт в полза на РЗОК гр.Бургас.
Съдът, като взе предвид разпоредбата на чл.168 от АПК
и прецени събраните по делото
доказателства, ведно с доводите и
изразените становища, прие за установено следното:
Със заповед № РД-25-1757/28.11.2019г. на директора на
РЗОК-Бургас (л.38 от делото), е наредено да бъде извършена тематична проверка
на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД с конкретно формулирани задачи и срок на извършване
на проверката. Заповедта е връчена на дружеството на 29.11.2019г.
За резултатите от извършената проверка е съставен
протокол № 1409/11.12.2019г. (л.29-37 от делото), в който са обективирани
констатациите.
Извършените нарушения са квалифицирани по чл.55, ал.2,
т.5 от ЗЗО и текстове от НРД за медицинските дейности за 2018г.
Управителят на дружеството-жалбоподател д-р Д. Б. била
запозната с констатациите от протокола на 17.12.2019г. (л.37-гръб от делото).
Срещу така съставения протокол е било подадено становище
от името на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД (л.27-18).
Във връзка с постъпилото възражение директорът на
РЗОК-Бургас изпратил писмо изх.№ 62-01-63/30.12.2019г. до председателя на
БЛС-Бургас, с което на основание чл.75, ал.5 от ЗЗО го помолил да определи
представители от квотата на РК на БЛС-Бургас, които да участват в арбитражната
комисия по случая. РК на БЛС Бургас не е излъчила членове от своята квота,
които да участват в арбитражната комисия. По този повод е изготвена и докладна
записка от Т. С.- началник на отдел
ДКИОД в РЗОК Бургас (л.14-23), в която е отбелязано, че констатациите от
протокол №1409/11.12.2019г. са правилни.
На основание проведеното административно производство
била издадена оспорената Заповед за налагане на санкции № РД 25 –
129/07.02.2020г. на директора на РЗОК – Бургас, с която на основание чл.402,
ал.3 от НРД за медицинските дейност за 2018 на дружеството-жалбоподател са наложени
санкции общо в размер на 2600.00 лева, за 13 нарушения на чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО и текстове от НРД за медицинските дейност за 2018 – по 200.00 лева за всяко
от тях.
По делото са приети като доказателства медицински
документи – история на заболяване, епикризи, резултати от извършени изследвания
и т.н., въз основа на които се установяват по несъмнен и безспорен начин
изложените в оспорената заповед обстоятелства.
При така установената фактическа обстановка, съдът
прави следните правни изводи:
Жалбата е процесуално допустима, като подадена в срока
по чл. 149, ал.1 от АПК, от надлежна страна, имаща право и интерес от
обжалването.
Разгледана по същество, същата се явява неоснователна. Съображенията за това са следните:
Предмет на оспорване в настоящото съдебно производство
е Заповед за налагане на санкции № РД 25-129/07.02.2020г. на директора на РЗОК
– Бургас, с която на основание чл.402, ал.3 от НРД за медицинските дейност за
2018 на дружеството-жалбоподател са наложени санкции общо в размер на 2600.00
лева, за 13 нарушения на чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО по 200.00 лева за всяко от
тях.
Оспорената заповед е издадена от директора на
РЗОК-Бургас, в рамките на установената от закона материална, териториална и
времева компетентност, при липса на съществени нарушения на
административно-производствените правила и в законоустановената форма, съгласно
чл.76, ал.4 от ЗЗО.
В административното производство не са допуснати
съществени нарушения на административното производство, които да са довели до
ограничаване правата на санкционираното дружество. Административният орган е
изпълнил задължението по чл.75, ал.5 от ЗЗО, като в срока по чл.75, ал.6 от ЗЗО
председателят на БЛС – Бургас не е посочил свои представители, които да
участват в арбитражната комисия. Непровеждането на арбитраж при наличие на
писменото становище по чл. 74, ал. 4 от ЗЗО не представлява нарушение на
процесуалните правила, защото законът го допуска, тогава когато арбитражната
комисия не се е сформирала при условията на ал. 5, в двуседмичен срок от
писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и
организации. Именно тази хипотеза е реализирана в случая, поради което
възраженията в тази насока, изложени в жалбата, са неоснователни.
Оспореният индивидуален административен акт е и
материално-законосъобразен по следните съображения:
По
т.2.1., 2.2. и 2.3. от Протокол № 1409/11.12.2019 г. е констатирано
нарушение при водене на болничната документация, респективно при хоспитализации с истории на заболяването (ИЗ)
№ № 12455, 12228 и 12969. Констатирано е,
че в епикризата и декларацията за иформирано съгласие на пациента не е отразено
вземане на биологичен материал (кръв) за извършване на скриниг за хипотиреоза и вродена надбъбречна
хиперплазия през първата седмица от
живота, каквото е изискването на алгоритъма на КП № 6. Изискванията на самата КП № 6 са следните:
„Клиничната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени
две основни диагностични процедури, една от които е задължително скрининг изследване за хипотиреоидизъм, ВНХ и ФКУ, и две основни терапевтични процедури, посочени
в блок кодове на основни процедури по
МКБ-9 КМ.
Съгласно разпоредбата на чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО
Националните рамкови договори съдържат необходимата документация и документооборота за извършване на съответните
медицински дейности. Според чл.287, ал.3, т.12 от НРД за МД за 2018г.
епикризата следва да съдържа следните задължителни реквизити, а именно
проведени диагностични итерапевтични
процедури. Разпоредбата на чл.288, ал.2,т.3 от НРД за МД за 2018г. предвижда
извършването на дейности по КП се отразява в медицинската и болничната
документация и в следните документи: декларация за информирано съгласие на пациента
по отношение на провежданите процедури в хода на лечебно –диагностичния процес
–изготвя се от изпълнителя на БМП и се прикрепва към ИЗ на пациента, като става
неразделна част от него. При запознаване с епикризата и с декларацията за
информирано съгласие на пациента липсват необходимите реквизити по КП №6,
поради което са налице нарушения на чл.55, ал.2,т.5 от ЗЗО, чл.277, чл.287,
ал.3, т.12, чл.288, ал.2, т.3 и чл.369, ал.1 от НРД за МД за 2018г..
Във връзка с нарушенията по т. .3.1, 3.2, 6.1 и 6.2,
съдът съобрази следното:
Относно нарушението по т.3.1, 3.2, 6.1 и 6.2 от
Протокол № 1409/11.12.2019 г. е
констатирано нарушение във връзка с водене на болничната документация и
документооборот, съответно при хоспитализации с ИЗ № № 11830, 12457, 10460, 10714,
11135 и 11282. Проверяващите са констатирали, че липсва разчитане/тълкуване на получените резултати в ИЗ. Съгласно чл.289, т.6 и т.8 от НРМ за МД
за медицинските дейности за всички клинични пътеки, в чийто алгуритъм са
включенини образни изследвания (ренгенографии, КТ/МРТ и др) да се има предвид
следното:Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с
оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Рентгеновите
филми и други носител при образни изследвания се прикрепват към ИЗ. Резултатите
от рентгенологичните изследвания се интерпретират от специалист по образна
диагностика. Задължително след като бъде извършено образно изследване,
рентгеновият филм или друг носител се прикрепя към ИЗ, с цел да служи като
доказателство, че изследването е направено. В конкретния случая по отношение на
ИЗ № № 11830, 12457, 10460,
10714, 11135 и 11282 е допуснато нарушение, тъй като липсва разчитане
на резултатите от специалист по „Образна диагностика", съгласно
медицински стандарт „Образна диагностика", което трябва да е попълнено в
заключението на съответния протокол от образно изследване. Разчитането на снимката е резултат от диагностичната дейност и е част от
медицинската документация. Изготвя се и се подписва от лекар - специалист по
образна диагностика. Резултатите от изследването могат да бъдат отразени както
на хартиен носител, така и на диск, което не е сторено.
Относно нарушенията по т.3.3, 3.4 и 3.5 от Протокол
№1409/11.12.2019г., съдът констатира следното:
В хода на проверката е установено, че не се спазени индикациите за хоспитализация поради
недоказване на окончателна диагноза при следните хоспитализации с ИЗ, а именно:
№ № 12751, 12755 по КП № 145. Констатациите, които са направени, са за неспазен
диагностично-лечебен алгоритъм на КП №145. В тази клинична пътека е посочено „дейностите
и услугите се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост
от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения
диагностично-лечебен план.
1. Индикации за хоспитализация.
1.1. Ендоскопска диагностика и лечение на болни с
уретерен конкремент или друга причина за обструкция при наличие на следния
комплекс от клинични данни и резултати от медико-диагностични изследвания:
- продължителна и неповлияваща се от консервативно
лечение бъбречна колика;
-данни от образни изследвания за застойни промени в
горните пикочни пътища и/или наличието на конкремент;
-проява на повече от един от следните симптоми: силна
болка и тежест в лумбалната област; олигурия/анурия; гадене и/или повръщане;
положително succussio
renalis.
1.2. Ендоскопска диагностика и лечение на болни,
провеждащи амбулаторно лечение с персистиране на симптоматиката от уринната
обструкция в горните пикочни пътища (ГПП) в резултат от уретерен конкремент или
друга причина."
При двете хоспитализации не е назначено изследване на урина - химическо,
микробиологично или микроскопско, което е включено в ДЛА на КП №145.
Освен това не са спазени критериите за
дехоспитализация по КП №145 на ИЗ № 12755. При изследване на медицинската
документация на посоченото ИЗ е видно, че са установени две туморни
новообразувания - тумор на бъбрека и инциденталом на дясна надбъбречна жлеза. В тези случаи е необходимо пациентът да се насочи към Клинична
онкологична комисия (съгласно медицински стандарт "Медицинска
онкология") на лечебно заведение или обединение, с възможности за
комплексно лечение в случаите на доказано онкологично заболяване, което не е сторено и което е нарушение на чл.55, ал.2,т.2, т.3
от ЗЗО, чл.277 и чл.286, т.6а , т.7 ог НРД за медицинските дейности за 2018г.
Относно нарушението по
т.6.3 от Протокол №1409/11.12.2019г., съдът съобрази следното:
По тази точка е
констатирано нарушение във връзка с водене на болничната документация и
докумантооборот.Установено е, че документация на ИЗ №10046 не е попълнена
точно, като описаната основна
диагноза и МКБ в Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури
(бл. МЗ-НЗОК №7) - Емболия и тромбоза на бъбречна вена, МКБ 182.3 не
съответства на диагноза и МКБ, които са отразени в Епикризата на пациента
издадена от Отделението по вътрешни болести и кардиология с интензивен
кардиологичен сектор и в ИЗ № 10046 , а именно: „Атеросклероза на бъбречна
артерия. РТА на а. Реналис синистра-емболизация с геласпон, МКБ 170.1". С оглед изложеното е
налице нарушение във връзка с водено на болничната документация и
документооборот.
Извършените нарушения правилно и законосъобразно са
квалифицирани от административния орган по чл.55, ал.2, т.5 от ЗЗО, във връзка
с текстове от НРД за МД за 2018г.
Съгласно санкционната разпоредба на чл.402, ал.3 от
НРД за МД 2018г. когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши
установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с
изключение на случаите на явна фактическа грешка, управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК, налага санкция „финансова неустойка“ в размер от
200 до 500 лв. Наложената в случая санкция за всяко едно от нарушенията е в
минимален размер.
Оспорената заповед е издадена при спазване на административно-производствените
правила и при наличие на предвидените в приложимата разпоредба материалноправни
предпоставки, поради което жалбата против нея е неоснователна и следва да бъде
отхвърлена.
При този изхода на спора и на
основание чл.143, ал.3 от АПК в полза на ответника следва да се присъди
юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лева, определено на основание
чл.25, ал.1 от Наредбата за заплащането на правната помощ, във връзка с чл.78,
ал.8 от ГПК, във връзка с чл.144 от АПК.
Мотивиран от изложеното, Административен съд Бургас,
дванадесети състав
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление: гр.Бургас, ул.“Възраждане“ № 13, представлявано
от управителя д-р Д. Б., против Заповед
за налагане на санкции № РД 25 –129/07.02.2020г. на директора на РЗОК – Бургас.
ОСЪЖДА УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление: гр.Бургас, ул.“Възраждане“ № 13, представлявано
от управителя д-р Д. Б., да заплати на Регионална здравноосигурителна каса
гр.Бургас, юрисконсултско възнаграждение в размер на 100.00 (сто) лева.
Решението може да се обжалва пред Върховния
административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: