Р Е Ш Е Н И Е
№
гр. Велико Търново, 24.06.2019 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Великотърновски районен съд,
гражданско колегия, осемнадесети състав, на двадесет и втори май две хиляди и деветнадесета година, в публично съдебно заседание в състав:
Районен съдия: Димо Колев
Секретар
Виляна Цачева
като разгледа докладваното от съдията
гр.
дело № 372 по описа за
за да се произнесе взе предвид следното:
Предявен е иск с правно основание по чл. 79 ал. 1 ЗЗД вр.
чл. 59 ал. 1 вр. чл. 45 ал. 1 ЗЗО.
Ищецът
основава претенциите си твърдения, че е сключил с ответника договор №
040459/23.02.2015г., имащ за предмет оказване на болнична помощ по клинични
пътеки на здравноосигурени лица и на неосигурени такива по смисъла на §2 ал. 1
и § 7 ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК. Сочи, че в качеството си на
изпълнител по процесния договор има право на възнаграждение за оказаната
болнична медицинска помощ, съгласно цените на клиничните пътеки, в рамките и
стойностите посочени в Приложение № 2 към договора. Ищецът твърди, че за м.
март 2015г. ответникът не му е заплатил цялата отчетена болнична медицинска
помощ, като неплатения остатък в размер на 6741 лв., представлява сбор от 16
клинични пътеки /подробно описани в исковата молба/. Посочва, че ответникът,
позовавайки се на т. 2 и т. 3 от Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015г. на Надзорния
съвет на НЗОК, е отказал заплащането на процесната сума, тъй като била
„надлимитна” за дейността на изпълнителя и надвишавала стойността за съответния
месец в Приложения № 2 към договора. Ищецът твърди, че в тази част цитираното
решение на надзорния орган на ответника е обявено за нищожно с влязло в сила
съдебно решение по гр.д. № 7527/2015г. на Адм. съд – София град. Отделно от
това твърди, за което развива и подробни съображения, че клаузите на чл. 40 ал.
1 и ал. 2 от процесния договор, които регламентират заплащането на извършената
и отчетена дейност да е в рамките на стойностите по Приложение № 2, са нищожни
на основание чл. 26 ал. 1 пр. 1 ЗЗД, поради противоречие със закона. По тези
съображения смята, че стойността на неизплатените „надлимитни” дейности е
дължима от ответника и че същият по аргумент от чл. 81 ал. 2 ЗЗД не може да се
освободи от това си задължение, поради липсата на финансова обезпеченост.
Предвид на изложеното ищецът отправя искане до съда за осъждането на ответника
да му заплати сумата от 6741 лв., представляваща стойността на извършена, но
незаплатена болнична медицинска помощ по 16 клинични пътеки през м. март 2015г.,
ведно със законната лихва върху главницата от датата на подаване на исковата
молба до окончателно изплащане на вземането. Претендира
разноски.
С
отговора на исковата молба ответникът заема становище за неоснователност и
недоказаност на иска. Признава, че страните са обвързани от процесния договор,
но посочва, че дължимата от него престация за дейностите за м. март 2015г. и
начина на изплащане са уговорени с допълнителни споразумения. Възразява срещу
дължимостта на процесната сума, поради наличието на уговорено в договора
основание да откаже изплащането й, тъй като е над определената в договора
стойност за м. март 2015г. /чл. 20 т. 6/. В тази връзка изтъква, че заплащането
на исковата сума би представлявало нарушение на индивидуалния договор между
страните и нормите на Закона за бюджета на НЗОК, което би дало основание да се
търси съответната отговорност от директора на РЗОК. Възразява срещу дължимостта
на претендираната сума и поради липсата на надлежното й отчитане и фактуриране
/чл. 20 т. 5 от договора/. По тези съображения моли за отхвърляне на предявения
иск.
Съдът,
като прецени събраните доказателства и доводите на страните, намира за
установено следното:
Липсва спор по делото, а и от представения договор № 040459/23.02.2015г. за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки се установява, че ищецът като
изпълнител се е задължил да оказва на посочените в договора категории здравноосигурени
лица болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 5 към член
единствен на Наредба № 40/24.11.2004г. за определяне на основния пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, със съдържание посочено
съответно в приложение № 16 от НРД за МД за 2015г. В чл. 1 ал. 1 от договора са
посочени със съответния код от 1 до 308 конкретните медицинските дейности по
приложение № 16, които изпълнителят се е задължил да извършва. В тази връзка същият
е поел задължение да осигурява на пациентите непрекъснатост на болничната помощ
по КП, както и 24 – часово непрекъснато изпълнение на медицинската помощ при
спешни състояния / чл. 11 т. 1 и т. 2/. От своя страна ответникът като
възложител по договора се е задължил да заплаща извършената медицинска дейност по
методиката за остойностяване и методиката за заплащане по приложения № 2А
съответно № 2Б към чл. 2 на Постановление № 94/24.04.2014г. на МС, прието на
основание чл. 55 ал. 2 т. 2 ЗЗО, както и съобразно договор № РД-НС-01-2 от
29.12.2014г. В чл. 19 от процесния договор е посочена цената на всяка клинична
пътека, като съгласно чл. 20 т. 5 и т. 6 от него възложителят плаща на
изпълнителя всеки отделен случай по клиничната пътека при условие, че
извършената дейност по КП е отчетена при условията и реда на методиката за
заплащане и на договора и при условие, че дейността е в рамките на стойностите,
посочени в приложение № 2 – „Стойност на дейностите, медицинските изделия и
лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на
болнична медицинска помощ” /лист 42/. Според чл. 32 ал. 1 и ал. 4 от договора
изпълнителят ежедневно отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК формати
оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора като всеки
отделен случай следва да бъде определен /маркиран/ като такъв съответно с „в рамките
на стойността по чл.
По делото са представени споразумение № 1/09.03.2015г. и споразумение №
2/23.03.2015г., с които са внесени корекции в стойностите на дейностите за
болнична медицинска помощ в приложение № 2 към процесния договор. От
допълнително споразумение № 3/08.04.2015г. към индивидуалния договор се
установява, че на основание приетото ПМС № 57/16.03.2015г. са изменени клаузите
на чл. 1, чл. 18, чл. 19, чл. 20, чл. 21, чл. 25, чл. 26, чл. 28, чл. 30-чл.
34, чл. 40, чл. 52 от договора, а чл. 42 е заличен.
От спецификация за болнична медицинска помощ по договор №
040459/23.02.2015г. за времето от 01.03.2015г. до 31.03.2015г. се установява,
че в този период ищецът е извършил и отчел медицински дейности по 755 бр.
клинични пътеки на стойност 354 647 лв., за което е съставил фактура №
35246/08.04.2015г. По искане на ищеца и с допълнително споразумение №
4/14.04.2015г. страните са договорили увеличаване на стойността на разходите за
болнична медицинска помощ за дейноста през м. март 2015г. с 40 512 лв. В
тази връзка е представена допълнителна спецификация за м. март, с която са
отчетени още 81 броя клинични пътеки на стойност 40 512 лв. и е издадена
фактура № 35248/15.04.2015г. за тази сума. За м. март 2015г. са отчетени
извършени дейности по предоставяне на акушерска помощ на стойност 4060 лв.,
както и на стойност 2440 лв., за което са издадени съответните фактури. По
делото няма спор, че въз основа на описаните документи горепосочените суми са
изплатени на изпълнителя по процесния договор.
От справки за отчетени надлимитни дейности за м. март 2015г. /листи 77-78/,
а и това не е спорно между страните, се установява, че изпълнителят е
предоставил болнична медицинска помощ на 16 броя здравноосигурени лица по клинични
пътеки с код 001, 007, 026, 116.2, 138, 237, 241 и 244, чиято обща стойност
възлиза на процесната сума от 6741 лв.
От заключението на изслушаната по делото ССчЕ, която не е оспорена от
страните и се кредитира от съда като компетентно дадена, се установява, че
всяка една от процесните 16 броя клинични пътеки е остойностена и отчетена по
електронен път в системата на НЗОК.
При така установената фактическа обстановка съдът прави следните правни
изводи:
Между страните е сключен индивидуален договор по
смисъла на чл. 59 ал. 1 ЗЗО, които има за предмет оказване на болнична помощ по
клинични пътеки на посочените в договора категории здравноосигурени лица. Този
договор е сключен на 23.02.2015г., преди в позитивното ни право да е признат и
регламентиран института на административния договор. Макар и процесния договор
да има характеристиките на такъв вид договор, по аргумент §149 ал. 4 от ПЗР към
ЗИД на АПК /ДВ, бр. 77/2018г. в сила от 01.01.2019г., съдебните производства по
спорове относно неговата действителност, изпълнение, изменение или прекратяване
се разглеждат по общия исков ред пред гражданските съдилища /Определение № 189/23.04.2019г.
по ч.т.д. № 284/2019г. на I т.о., ВКС и
цитираните в него съдебни актове/. В тази връзка възражението на ответника за
неподсъдност на спора на общия граждански съд се явяват неоснователно.
По правната си същност постигнатото между страните
съглашение от 23.02.2015г. има характеристиката на договор за изработка по чл.
258 и сл. ЗЗД. Същото обаче разкрива и специфики следващи от особения му предмет,
поради което отношенията между страните по него преди всичко се регулират от специалната
нормативна уредба на ЗЗО и другите подзаконови актове. Процесният договор е
източник на валидно облигационно отношение между страните, по което ищецът в
качеството си на изпълнител е поел задължение да оказва болнична медицинска
помощ по конкретни клинични пътеки срещу насрещната престация на възложителя да
заплаща осъществените здравни услуги.
Няма спор по делото, че ищецът е изпълнявал поетите от
него задължения. Спорно е дали за ответната страна съществува основание
/нормативно или договорно/, което да й дава право да лимитира заплащането на
извършената от изпълнителя медицинска дейност респ. подлежи ли на заплащане т.
нар. „надлимитна дейност”. От съдържанието на индивидуалния договор е видно, че
с клаузите на чл. 20 т. 6, чл. 40 ал. 2 и ал. 3 и чл. 42 са въведени
ограничения за заплащане на извършените от изпълнителя дейности само в рамките
на стойностите посочени в приложение № 2 към договора, както и за забрана за
отчитане на дейности на стойност надвишаваща утвърдения месечен лимит. По
същество тези клаузи имат за краен резултат ограничаване на отговорността на
възложителя за заплащане на предоставени медицински услуги само до въведения лимит.
Ищецът е навел довод за нищожност на клаузите на чл. 40 от договора, поради
противоречие със закона, който настоящият състав на ВТРС намира за основателен.
Обсъжданите клаузи противоречат на нормите на чл. 52 от Конституцията на Р
България, чл. 4, чл. 5, чл. 35, чл. 45 и чл. 47 ЗЗО, поради което са нищожни на
основание чл. 26 ал. 1 пр. 1 ЗЗД и не произвеждат действие в отношенията на
страните. Конституционната разпоредба гарантира изрично правото на гражданите
на здравно осигуряване, на достъпна медицинска помощ и на безплатно медицинско
обслужване при условия и ред, определение със закон, както и посочва
източниците на финансиране на здравеопазването. Тази конституционна уредба е
доразвита в Закона за здравното осигуряване, като съгласно чл. 4 от него задължителното
здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска
помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и
свободен избор на изпълнител, сключил договор със съответната РЗОК. В
разпоредбата на чл. 5 ЗЗО са уредени основните принципи на задължителното
здравно осигуряване, като отговорност на осигурените за собственото им здраве,
равнопоставеност при ползването на медицинска помощ, пакет от здравни дейности
гарантирани от бюджета на НЗОК и свободен избор от осигурените на изпълнители
на медицинска помощ. В съответствие с тези принципи чл. 35 ЗЗО регламентира
правото на задължително осигурените лица да получават медицинска помощ в
обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и
да избират лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило
договор с РЗОК. В тази връзка ответната страна е длъжна да заплаща всички
дейности в обхвата на този основен пакет на избрания от здравноосигуреното лице
изпълнител /арг. чл. 45 ал. 1 и ал. 2 ЗЗО/. Следователно срещу задължителното
си участие при набирането на здравни вноски, здравноосигурените лица по закон
имат право да получат медицинска помощ като изберат болнично заведение и
лекуващ лекар. В случая обаче посочените договорни клаузи и в частност тези на
чл. 40 поставят оказването на медицинската помощ на осигурените лица в
зависимост от обстоятелството дали нуждата от лечение е възникнала в рамките на
определените от здравната каса лимити, което има за последица неравноправното
им третиране, с оглед на това кога са потърсили медицинска помощ – преди или
след изчерпването на тези лимитни стойности. Болничното заведение няма право и
не може да отказва предоставянето на медицински услуги, а е длъжно да изпълни
поетите с индивидуалния договор задължения, независимо дали е достигнат лимита
респ. дали съответната медицинска дейност ще бъде „надлимитна”. Във връзка с
последното ищецът има задължение да осигурява непрекъснато 24 часово изпълнение
на лечебната дейност, която е договорил с ответната страна, да разполага по
всяко време на изпълнение на договора с медицински специалисти, апаратура,
оборудване и т.н. /чл. 5 т. 1, т. 3, т. 8, т. 9 и други от договора/. Следователно
предоставянето на договорената медицинска помощ не е ограничено до предвидените
лимитни стойности, поради което и за изпълнителят съществува забрана да изисква
заплащане или доплащане от осигуреното лице на оказани медицински услуги,
попадащи в предмета на договора. Нещо повече, в договора липсват клаузи които
да уреждат за чия сметка са разходите за дейности, извършени от изпълнителя
след достигане на лимита. Липсва законово основание те да му се възложат, тъй
като същият не извършва дейност по набиране на здравноосигурителни вноски и
премии, управление на набраните средства и тяхното разходване за закупуване на
здравни услуги. При това положение ответната страна като единствен платец по
смисъла на чл. 47 ЗЗО на цената на оказана медицинска помощ в рамките на
гарантирания от държавата пакет дължи заплащане на всяка извършена дейност от
приложение № 2 на договора, без значение дали тя е в рамките на установения
лимит или го надвишава. В действащата нормативна уредба няма въведен лимит за
обем на медицински дейности, над който обем, ответникът да се освобождава от
задължението си за заплащане на предоставени медицински услуги на
здравноосигурени лица. В тази връзка следва да се отбележи, че т. 2 и т. 3 от
Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015г. на Надзорния съвет на НЗОК, с които са въведени
лимити за заплащането на дейности с изпълнителни по договори за оказване на
медицинска помощ по клинични пътеки, са прогласени за нищожни с влязло в сила
съдебно решение № 5750/29.08.2016г. по адм. дело № 7527/2015г. на Адм. съд –
София.
От събраните по делото доказателства безспорно се
установява, че през м. март 2015г. ищецът реално е извършил медицинските
дейности по процесните клинични пътеки по отношение на 16 броя здравноосигурени
лица, чиято обща стойност възлиза на процесната сума от 6741 лв. Обстоятелство,
което не се оспорва от ответната страна и което с оглед на заключението на
вещото лице, че всяка една от процесните 16 броя клинични пътеки е правилно
остойностена и отчетена по електронен път в системата на НЗОК, води до
категоричния извод за дължимост на претендираната стойност на здравните услуги.
Възражението на ответника за недължимост на исковата сума, основано на нарушения
на чл. 20 т. 5 и т. 6 от индивидуалния договор се явява изцяло неоснователно. В
случая непредставянето на спецификация за надлимитната дейност и неиздаването
на фактура в уговорените срокове не може да има за последица неизплащане на процесната
сума. По аргумент от чл. 28 и чл. 42 от договора изпълнителят е задължен да
представя такива документи, когато касаят предоставена медицинска помощ в
рамките на предвидения лимит. В тази връзка, възложителят няма задължение да
приема отчетни документи по чл. 28, когато сумите по тях не отговарят на
изискванията на чл. 42 т.е. при надвишаване на определените лимитни стойности
/чл. 30 ал. 1 от договора/. Предвид на това нефактурирането на надлимитната
дейност за м. март 2015г. по процесните клинични пътеки не може да обоснове
извод за недължимост на претендираната им стойност. Фактурата не е основание за
плащане, а основание е реалното оказване на медицинска помощ на здравноосигурени
лица.
Мотивиран от изложеното съдът намира, че на
изпълнителя се дължи заплащане на извършените надлимитни дейности за м. март
2015г. в размер на 6741 лв., тъй като в договор № 040459/23.02.2015г. за него
не е предвидена възможност да прекрати оказването на възложените му медицински
услуги, след изчерпване на предварително определените стойности, нито е
предвидено те да остават за негова сметка. Сумата е дължима от възложителя по
договора, поради което предявеният иск се явява изцяло основателен и доказан.
При този изход на делото и на основание чл. 78 ал. 1 ГПК в полза на ищецът следва да се присъдят разноски за
платена държавна такса от 269, 64 лв. и депозит за вещо лице – 180 лв., както и
юрисконсултско възнаграждение в размер на 200 лв. в съответствие с чл. 78 ал. 8 ГПК вр. чл. 25 ал. 1 от Наредбата за заплащане на правната помощ размер.
Водим от горното, Великотърновският районен съд
Р Е
Ш И:
ОСЪЖДА
НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК:
*********, със седалище и адрес на управление гр. София, ул.
„Кричим” № 1, представлявана на основание чл. 20 ал. 1 т. 1 и т. 2 ЗЗО от директора на РЗОК В. Търново *** ДА
ЗАПЛАТИ на МОБАЛ „Св. Иван Рилски” ЕООД, ЕИК: *********, със седалище и адрес
на управление гр. Горна Оряховица, ул. "Отец Паисий" 72,
представлявано ***– управител, на основание чл.
79 ал. 1 ЗЗД вр. чл. 59 ал. 1 вр. чл. 45 ал. 1 ЗЗО, СУМАТА от 6741 лв.
/шест хиляди седемстотин четиридесет и един лева/, представляваща неизплатена
стойност на извършена болнична медицинска помощ на 16 здравноосигурени лица по
клинични пътеки за м. март 2015г. по договор № 040459/23.02.2015г., ведно със
законната лихва върху главницата, считано от датата на предявяване на иска 01.02.2019г.
до окончателното й изплащане.
ОСЪЖДА
НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК:
*********, със седалище и адрес на управление гр. София, ул.
„Кричим” № 1, представлявана на основание чл. 20 ал. 1 т. 1 и т. 2 ЗЗО от директора на РЗОК В. Търново *** ДА
ЗАПЛАТИ на МОБАЛ „Св. Иван Рилски” ЕООД, ЕИК: *********, със седалище и адрес
на управление гр. Горна Оряховица, ул. "Отец Паисий" 72,
представлявано ***– управител СУМАТА от 649, 64 /шестстотин четиридесет и девет
лева и 64 стотинки/ - представляваща сторените от ищеца разноски в
производството.
Решението подлежи на обжалване пред ВТОС в двуседмичен
срок от връчването му на страните.
РАЙОНЕН СЪДИЯ: