Р Е Ш Е Н И Е №
В
името на народа
гр.
Кърджали, 22.06.2022г.
Административен съд - Кърджали, в публично съдебно заседание на двадесет и трети
май две хиляди двадесет и втора година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: МАРИЯ БОЖКОВА
При секретаря Павлина Петрова
Като разгледа докладваното от съдия Божкова
Административно дело № 111/ 2022г. и за да се произнесе,
взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК, във вр. с чл.76а
от Закона за здравното осигуряване ( ЗЗО).
Образувано е по жалба на Многопрофилна
болница за активно лечение ( МБАЛ) „ Д-р Атанас Дафовски”
АД – ***, подадена чрез изпълнителния директор на лечебното заведение. Оспорва
се Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание (ПП),
№ РД-14-55/ 07.03.2022 г. на директора на РЗОК – Кърджали, с която, за описани
девет случая на неизпълнение на условията и реда за оказване, съответно – за
отчитане на медицинска помощ, жалбоподателят е поканен да възстанови
неоснователно получени суми в общ размер на 7 648,30 лв.Административният
акт се оспорва с твърдения за незаконосъобразност, издаване в нарушение на
материалния закон и административнопроизводствените
правила. Посочва се, че дейностите, за които е съставен протокол за
неоснователно получени суми, са действително и реално извършени при спазване
изискванията на НРДМД 2020-2022 година и ЗЗО, както и че са спазени
изискванията за хоспитализация и дехоспитализация на
пациенти, както и изискванията, заложени в диагностично-лечебния алгоритъм на
съответната клинична пътека. Посочва се също, че при издаване на оспорената
писмена покана са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила,
които опорочават цялото административно производство и налагат отмяна на ПП без
да е необходимо произнасяне по съществото на спора. Искането е да се отмени
обжалваната писмена покана на директора на РЗОК и се претендират деловодни
разноски. В съдебно заседание жалбоподателят не се представлява.
Ответникът – директор на РЗОК – Кърджали,
чрез процесуален представител по пълномощие, оспорва жалбата като
неоснователна. В писмена защита пълномощникът излага подробни съображения в
подкрепа на становището си.
Настоящият състав на АС – Кърджали приема, че
жалбата е допустима като подадена в предвидения 14-дневен срок по чл.149, ал.1
от АПК и от лице, за което оспореният акт създава неблагоприятни последици.
При извършена проверка на събраните по делото
доказателства, съдът приема за установена следната фактическа обстановка:
Жалбоподателят МБАЛ „ Д-р Ат. Дафовски” АД – *** е лечебно заведение по смисъла на чл. 9,
ал. 1, т. 1 от Закона за лечебните заведения и в това си качество е сключил
Договор с НЗОК, № ***/ *** г. заоказване на болнична
помощ по клинични пътеки и/или извършване на амбулаторни процедури и/или
извършване на клинични процедури и Допълнително споразумение № **/ *** г. към
този договор.
Със Заповед № РД-20-471/ 13.12.2021 г. Директорът
на РЗОК – Кърджали е наредил да се извърши проверка на лечебното заведение,
определил е задачата – проверка по изпълнение на НРДМД 2020 г. – 2022 г., индивидуалния
договор № ***/ *** г. и ЗЗО и
служителите от РЗОК – Кърджали, които да извършат проверката. Резултатите от
проверката са отразени в Протокол за неоснователно получени суми, № РД-32-27/
07.02.2022 г. на определените със заповедта за извършване на проверка служители
в РЗОК – Кърджали, в който са описани 9 случая на неизпълнение на условията и
реда за оказване/ отчитане на медицинска помощ. ПНПС е връчен на 07.02.2022 г.
на лице, упълномощено от изпълнителния директор на МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски“ АД, ***. Подадено е възражение, вх. № 29-02-128/
14.02.2022 г. на РЗОК – Кърджали, в което са изложени подробни съображения за
липса на описаните в т.1.8 и т.1.9. от ПНПС два случая на неизпълнение на
условията и реда за оказване на медицинска помощ, касаещи ЗОЛ М. Д. Б. и ЗОЛ М.
М. С. Възражението е прието за неоснователно и е издадена обжалваната писмена
покана за възстановяване на неоснователно получени суми.
При така установената фактическа обстановка
АС – Кърджали приема, че жалбата е частично основателна. Съображенията за този
извод са следните:
Обжалваният административен акт е издаден от
компетентен орган по смисъла на чл.
76аот ЗЗО и в предвидената от закона форма.
Съдът намира, че в хода на производството по
издаването му не са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила.
В т. 1,2,3,4,5 и 6 от ПП са описани шест
случая на неизпълнение на условията и реда за оказване на медицинска помощ
поради неспазване на изискването за две ежедневни визитации от лекуващия и/или
дежурния лекар по време на болничния престой за:ЗОЛ М. О. Й. с ЕГН ********** с ИЗ № *** (т.1 от ПП), ЗОЛ М. А. А. с ЕГН **********
с ИЗ № *** (т.2 от ПП), ЗОЛ В. Д. Д.-К. с ЕГН **********
с ИЗ № *** (т.3 от ПП), ЗОЛ А. Н. И. с ЕГН **********
с ИЗ № *** (т.4 от ПП), ЗОЛ И. Н. К. с ЕГН **********
с ИЗ № *** (т.5 от ПП) и ЗОЛ С. Б. К. с ЕГН **********
с ИЗ № *** (т.6 от ПП). За тези шест случая е прието, че представляват
неизпълнение на изискванията на чл. 344, ал.1, т.1, буква „б“ от НРДМД
2020-2022г.
От историите на заболяванията на описаните
шест ЗОЛ се потвърждават констатациите в т.1,2 и 3 от ПП. Съответна на
установените неизпълнения е и разпоредбата на чл. 344, ал.1, т.1 б. „б“ от
НРДМД 2020 г. – 2022 г., която гласи следното: Националната здравноосигурителна
каса закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от
обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно
Наредба № 9 от 2019 г., както следва: за дейностите по КП, които включват
медицински дейности и здравни грижи по КП, в стойността на които се включват:
необходимите прегледи и консултации за осъществяване на диагностично-лечебния
процес; две ежедневни визитации от
лекуващия и/или дежурния лекар (при липса на промяна в състоянието на пациента
се записва "статус идем");… Съответна на установените факти и
приетата за нарушена разпоредба е и нормата, предвиждаща основание за
възстановяване на сумите – чл.352, ал.1, т.4 от НРДМД,№ РД-НС-01-4 от
23.12.2019 г.,2020 г. – 2022 г. Последната норма предвижда, че Националната
здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при
наличие на следните условия:изпълнителят на БМП е изпълнил всички свои
задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и
грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение)…
В т.9 от ПП е описано неизпълнение на
условията и реда за отчитане на медицинска помощ за ЗОЛ М. М. С. с ЕГН **********
с ИЗ № ***. Съгласно посоченото в ПП, пациентът е хоспитализиран в спешен
порядък по КП№72.1 с основна диагноза „***" с МКБ код *** и придружаващи
заболявания: *** с МКБ *** и ***. От анамнезата: ***.
При проверката от служители на РЗОК –
Кърджали е констатирано, че пациентът е хоспитализиран повторно в деня на дехоспитализацията по КП №72.1 ( *** ) на 20.05.2021 г. във
*** отделение-*** на МБАЛ„Д-р Атанас Дафовски” АД по
КП №39 (***) по спешност ***, видно от
НХ-бл.МЗ-НЗОК №7 с пролежани леглодни от *** г.
до *** г. с И3 №***. При постъпване по КП№39 в анамнеза, снета
по данни на пациента е отбелязано: ***. Обективно
състояние: ***. Основна диагноза: „***” с МКБ код ***. Случаят е
отчетен от МБАЛ»Д-р Атанас Дафовски» АД/ ***.
В хода на проверката е установено, че МБАЛ « Д-р Ат. Дафовски»
АД, *** е отчело повторна хоспитализация на ЗОЛ по КП №39 ( *** ) за завършване
на лечението на установено заболяване в хода на първата хоспитализация по КП
№72.1 (*** ).
АС – Кърджали приема, че жалбата е
неоснователна в частта срещу т.9 от ПП, защото от Направление за хоспитализация
по КП № 72.1 (л.(56 д.) и ИЗ (л.155 д.) се установява, че е вписано като
придружаващо заболяване ***. Т.е. още при приемане на ЗОЛ по тази КП е било
известно, че то е с диагноза *** и лечебното заведение е следвало да проведе
лечение и на това заболяване. Липсата на дължимото поведение се потвърждава и
от възражение срещу Протокол за неоснователно получени суми (л.16 д.).
Пациентът е пребивавал в *** на МБАЛ «Д-р Ат. Дафовски» АД 8 дни, като е било известно, че е с ***.
Извършено е лечение по КП № 72.1, но е следвало, въпреки въведените ***-мерки,
посочени във възражението, да се извърши лечение и на придружаващото заболяване
***.
В т.7 от обжалвана ПП е описано неизпълнение
на условията и реда за отчитане на медицинска помощ за ЗОЛ А. Д. Д. с ЕГН ********** с ИЗ № ***,
тъй като в деня на дехоспитализацията от МБАЛ „ Д-р
Ат. Дафовски“ АД, *** – 17.05.2021 г. по КП № 74.1 ( ***),
пациентът е хоспитализиран повторно, по спешност, в МБАЛ „ Д-р Ат. Дафовски“ АД, *** по КП № 145 (***).
В ПП е прието, че описаният случай
представлява неизпълнение на разпоредбата на чл.350 от НРДМД 2020-2022 година.
В чл.350 от НРДМД 2020 г.-2022 г. е предвидено, че Националната здравноосигурителна
каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за
комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и
усложнения.
В настоящия случай от приложена в ИЗ
медицинска документация не може да се установи кое е било основното, кое
придружаващо заболяване, съответно – повторното хоспитализиране на пациента
вследствие на усложнения на тези заболявания ли се е наложило. Така не може да
се установи и защо административният орган приема, че МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски” АД следва да възстанови сумите по КП № 74.1.
В т.8 от ПП е описано неизпълнение на
условията и реда за отчитане на медицинска помощ за ЗОЛ М. Д. Б. с ЕГН ********** с ИЗ № ***. Посочено е, че е установена отчетена повторна хоспитализация на ЗОЛ по КП № 39 (***)
за завършване на лечението
на установено заболяване в
хода на първата хоспитализация
по КП № 78.1 (***). АС – Кърджали приема, че изводите
в тази част от ПП не са подкрепени с налични доказателства. В ИЗ на ЗОЛ, хоспитализирано по КП № 78.1 няма
никакви данни за наличие на
индикации за лечение по КП № 39, по която лицето е прието след дехоспитализацията му по КП №
78.1. Обстоятелството, че при
приема в болничното заведение по КП № 39 пациентът е заявил, че ***, не води до извод, че при хоспитализирането
му по първата КП № 78.1 тези оплаквания са съществували. От наличната медицинска документация
на ЗОЛ се установява, че то е хоспитализирано
в спешен порядък по КП №
78.1 с основна диагноза « ***» и придружаващи заболявания: ***. В случая е прието, че повторната хоспитализация на ЗОЛ
по КП № 39 с диагноза – ***, се е
наложила тъй като лицето не е било лекувано за това заболяване (***) при първоначалната
хоспитализацията
по КП № 78.1.Този извод е в противоречие с разпоредбата
на чл.350 от НРДМД 2020-2022 г., защото от наличните доказателства се установява, че при първоначалната
хоспитализация *** не е било описано нито като придружаващо заболяване, нито като усложение.
Поради изложените съображения АС – Кърджали
приема, че жалбата е основателна в частта, с която се оспорват т.т.7,8 от ПП и следва
да се уважи, като ПП се отмени в тези свои части. В останалата си част жалбата
е неоснователна и следва да се отхвърли.
При този изход на спора в полза на жалбоподателя следва
да се присъдят доказаните деловодни разноски в размер на 50 лв. – внесена
държавна такса.
Водим от горните
мотиви и на основание чл.172, ал.2, предл.3-то от
АПК, Съдът:
Р Е Ш И:
Отменя т.7 и
т.8 от Писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание, № РД-14-55/ 07.03.2022
г. на директора на РЗОК – Кърджали, с които МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски”
АД, *** е поканено да възстанови суми в общ размер на 1 828, 20 лева.
Отхвърля жалбата на МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски”
АД, *** срещу т.т.1,2,3,4,5,6 и 9 от Писмена покана
за възстановяване на суми, получени без правно основание, № РД-14-55/
07.03.2022 г. на директора на РЗОК – Кърджали.
Осъжда РЗОК – Кърджали да заплати на МБАЛ „Д-р Ат. Дафовски” АД, *** с ЕИК *** и адрес: *** деловодни разноски
в размер на 50 лв. (петдесет лева).
Решението може да се
обжалва с касационна жалба, пред Върховния административен съд, в 14-дневен
срок от съобщаването му на страните.
Препис от решението
да се изпрати на страните на основание чл.138, ал.3 от АПК.
Съдия: