Р Е Ш Е Н И Е
№ 514/10.04.2020 г. гр. Бургас
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД гр. Бургас, осемнадесети състав, в публично
заседание на двадесет и седми
февруари, две хиляди и двадесета
година, в състав:
СЪДИЯ: МАРИНА НИКОЛОВА
при секретаря г.с.,
като разгледа докладваното от съдията административно дело № 2601 по описа за 2019 г. на
Административен съд - гр. Бургас и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по реда на по чл.145 и следващите от
Административно-процесуалния кодекс (АПК), вр. чл.76а, ал.4 от Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба на УМБАЛ „ДЕВА
МАРИЯ“ ЕООД, ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас,
ул. „Възраждане“ № 13, представлявано от управителя д-р Д.Б., чрез адв. Е.К. –
БАК, против ПИСМЕНА ПОКАНА на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО за възстановяване
на суми, получени без правно основание, с изх. № 29-02-976/07.10.2019 г., издадена
от директора на Районната здравно-осигурителна каса (РЗОК) - Бургас, с която
лечебното заведение е приканено в 14-дневен срока да възстанови неоснователно
получена сума за извършена дейност по КП № 50 за ИЗ № 2461 от
27.02.-03.03.2019г., в размер на 730.00 лева. В жалбата се твърди, че
оспореният индивидуален административен акт е издаден при допуснати нарушения
на материалните норми и процесуалните правила. Излагат се конкретни аргументи,
като от съда се иска да отмени писмената покана. Претендира се заплащане на
разноски.
В
съдебните заседания, дружеството-жалбоподател
се представлява от адвокат К., която поддържа жалбата, ангажира доказателства /съдебно-медицинска
експертиза/ и сочи, че от представените истории на заболяванията и от събраните
доказателства, e видно, че се касае за два вида
клинични пътеки. Мотивира твърденията си и с изслушаната експертиза, като счита,
че не са налице основания за възстановяване на суми, получени без правно
основание. Моли за присъждане на разноски, за които прилага списък.
Ответникът по жалбата, директор на
РЗОК-Бургас, се представлява пред съда от юрисконсулт П. Д., която оспорва
жалбата. Представя административната преписка. Пледира за потвърждаване на
издадената писмена покана като законосъобразна и присъждане на юрисконсултско
възнаграждение. В представените писмени бележки
акцентира, че съгласно чл. 349 от НРД 2018 год. „При постъпване на пациент по терапевтична
КП, по която са извършени диагностично- терапевтични процедури и доказаната
диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на
изпълнителя на болнична помощ се заплаща само хирургичната КП.“. В случая, според юрисконсулт Д., по
категоричен начин се установява, че още при провеждане на терапевтичната пътека
е поставена диагноза, изискваща оперативно лечение, следователно още в този
момент, а именно 02.03.2019 год. е била ясна необходимостта от преминаване към
хирургична пътека, като по време на провеждане на същата може да се извършва
терапия на инсулта.
След преценка на събраните по делото
доказателства, съдът намира за установено следното:
На 17.05.2018 год. в гр. Бургас,
между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК-Бургас, като възложител и УМБАЛ
„ДЕВА МАРИЯ“ ЕООД, като изпълнител, е сключен договор № 020903/17.05.2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (л.19-43).
Със заповед № РД-25-665/02.05.2019 год.
(л.5), на основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2 от ЗЗО, глава 20 и 21 от Националния
рамков договор за медицинските дейности за 2018 год., Директорът на РЗОК-Бургас,
е разпоредил извършване на медицинска проверка на УМБАЛ „ДЕВА МАРИЯ“ ЕООД, със
срок на проверката до 31.05.2019г., вид и обхват на проверката – тематична, със
задача:
1. Контрол относно спазване на
изискванията на НРД за медицинските дейности за 2018г. по отношение на дейност
месец март 2019 г. за вложените ЛС за лечение на злокачествени заболявания в
условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на КП.
2. Контрол
относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2018 г. и
ЗЗО по отношение на дейности за месец март 2019 г. по Приложение № 1 от Правила
за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от Закона за
бюджета на НЗОК за 2019 год.
3. Контрол по
справки на РЗОК.
4.Контрол
относно обстоятелства във връзка с постъпили уведомителни писма от Управителя
на лечебното заведение в РЗОК-Бургас.
Във връзка с така постановената
заповед, от 03.05.2019 год. до 27.05.2019 год. определените лекари-контрольори
са извършили указаната проверка, като резултатите от същата са обективирани в
протокол за неоснователно получени суми /ПНПС/ № 635/31.05.2019 г. /л. 8/ и
ПНПС № 636/31.05.2019 г.
Видно от ПНПС № 635/31.05.2019 г.,
при извършената проверка в УМБАЛ „ДЕВА МАРИЯ“ ЕООД е констатирано следното:
Съгласно т. 1 от Протокол № 634/31.05.2019
г. Р.Н.Л., ЕГН: ********** е хоспитализирана с ИЗ № 2461 по КП № 50 ДИАГНОСТИКА
И ЛЕЧЕНИЕ НА ИСХЕМИЧЕН МОЗЪЧЕН ИНСУЛТ БЕЗ ТРОМБОЛИЗА от 27.02.2019 г. до
03.03.2019г. в Неврологично отделение с диагноза Мозъчно-съдова болест.
Мултиинфарктна енцефалопатия. Остро исхемично нарушение на мозъчното
кръвообръщение в басейна на дясна средна мозъчна артерия. Квадрипирамиден
синдром, по-изразен в ляво.
Извършена е рентгенография на дясна
гривнена става фас и профил на 02.03.2019г. и е установена фрактура на дистален
радиус с дислокация на фрагментите.
Съгласно т.2 ЗОЛ Р.Н.Л., ЕГН: **********
е повторно хоспитализирана с ИЗ № 2606 по КП № 222 СРЕДНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ
В ОБЛАСТТА НА РАМЕННИЯ ПОЯС И ГОРНИЯ КРАЙНИК от 04.03.2019г.до 06.03.2019г. в
Отделение по ортопедия и травматология с диагноза: Счупване на долния край на
лъчевата кост, закрито. Извършена е оперативна интервенция на 05.03.2019г. -
Оперативен протокол № 84.
От анализа на двете ИЗ е направен
извод, че още при първата хоспитализация е налице индикация за последващо
оперативно лечение (фрактура на дистален радиус с дислокация на фрагментите,
установена при рентгенографско изследване).
Предвид горното и на основание
чл.349 от НРД за медицинските дейности за 2018г., е направен извод за
неоснователно платената сума представляваща заплатена 1 брой хоспитализация на
пациента за ИЗ № 2461 по КП № 50, на стойност 730,00 лв. /седемстотин и
тридесет лева/, като е посочено също така, че лечебното заведение е длъжно да я
възстанови.
Жалбоподателят е запознат със
съдържанието на протокола и е подал възражение срещу констатациите, посочвайки
че в случая клиничните пътеки не касаят едно и също заболяване, какъвто е
смисъла на разпоредбата на чл.349 от НРД /л. 10-12/.
По така подаденото възражение е
изготвено Становище от Т.С.– началник отдел ДКИОД в РЗОК-Бургас /л. 13/.
Впоследствие е издадена и Писмена
покана с изх. № 29-02-976/07.10.2019 г., на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО, в
която органът е преповторил обективираните в протокол № 634/31.05.2019 г. и
ПНПС № 635/31.05.2019 год. факти, като е посочил и размера на неоснователно
получената сума - 730,00 лева, която изпълнителят е длъжен да възстанови. С
оглед на това и на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО, директорът на РЗОК-Бургас е
приканил изпълнителя УМБАЛ „ДЕВА МАРИЯ“ ЕООД да възстанови доброволно в
14-дневен срок от получаване на поканата неоснователно получената сума.
Посочено е, че при неизпълнение сумата ще бъде прихваната от последващото
плащане по сключения договор. Така издадената покана е връчена на УМБАЛ „ДЕВА
МАРИЯ“ ЕООД на 10.10.2019 г. /л. 159/, а жалбата срещу нея е подадена на 22.10.2019
г. /л. 3 - 4/.
За установяване на обективната
истина по делото и проверка на спорните обстоятелства, по искане на
процесуалния представител на жалбоподателя, съдът е допуснал съдебно-медицинска
експертиза, която да бъде извършена от вещо лице невролог. В заключението си
вещото лице
д-р Д.Д.Б. е дала отговор на поставените
й два въпроса, а именно: 1. Спазени ли са критериите за хоспитализация и
дехоспитализация на пациента съобразно здравословното му състояние по клинична пътека
№ 50? 2.Следва ли да се пристъпва към лечение на фрактура, която позволява
отложена репозиция преди стабилизиране на пациента предвид настъпилия
мозъчно-съдов инцидент? Вещото
лице д-р Б. е заключила, че критериите за хоспитализация и дехоспитализация
по клинична пътека № 50 са спазени напълно, като е посочила, че в ИЗ са налице
всички атрибути, изисквани по клинична пътека № 50, като скалите за коми и
тежест на инсулт, декларация за лични данни, финансиране на клинична пътека,
информирано съгласие и т.н., както и че е спазен минималния болничен престой по
клиничната пътека. По зададения втори въпрос, вещото лице е написала следното:
„Причината за настъпилия мозъчен инсулт при пациентката, както и предхождащите
мозъчни увреждания видни на КАТ на гл.мозък се дължат на сърдечните й заболявания.
Остро появилата се неврологична симптоматика е била лека, което означава, че
локалните мозъчно-съдови промени се стабилизират в рамките на 3-4 дни.
Сърдечните й заболявания не се били декомпенсирани и медикаментозно са
контролирани добре, което е видно от направените: ЕКГ и консултация с
кардиолог. Това обуславя възможността за пристъпване към оперативно лечение на
фрактурата. Не е имало медицински причини, които да налагат на всяка цена
отлагане на оперативната интервенция”. Относно последното изречение, в
проведеното съдебно заседание, вещото лице е конкретизирала, че първо трябва да
се извърви цялата първа клинична пътека и после втората клинична пътека, за
това логично е пациентът да се приеме в неврологично отделение да се лекува за
исхемичния инсулт, след което да се прецени кога ще се извършва оперативното
лечение. Пациентът е бил стабилизиран. Исхемичният инсулт е бил лек. Мозъчното
кръвообращение е било стабилизирано. По отношение на придружаващите болести -
също са били в стабилно състояние, не е имало декомпенсация на сърдечната
дейност, на артериалното налягане и затова пациентът е изписан в минималния
срок за престой. Вещото лице д-р Б. е посочила, че в началото на целия период
пациентът не е бил в тежко състояние, но това не означава, че още втория ден
може да отиде на оперативната маса, освен по витални индикации.
Така изготвената съдебно-медицинска
експертиза е приета и приложена по делото.
Административен съд - Бургас в
настоящия си състав, въз основа на приетите за установени факти, счита следното
относно допустимостта и основателността на предявената жалба:
Жалбата е подадена в срока по
чл.149, ал.1 АПК от търговско дружество, което е адресат на издадения срещу
него индивидуален административен акт. Налице са и останалите предпоставки за
редовност и допустимост на съдебното оспорване, поради което
съдът намира жалбата за процесуално ДОПУСТИМА.
Разгледана
по същество е ОСНОВАТЕЛНА.
Предмет на оспорване в настоящото съдебно
производство е ПИСМЕНА ПОКАНА с изх. № 29-02-976/07.10.2019
г., издадена от директора на Районната здравно-осигурителна каса (РЗОК) -
Бургас, на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО, за възстановяване на суми, получени
без правно основание, с която УМБАЛ „ДЕВА МАРИЯ“ ЕООД, ЕИК: ********* е
приканена в 14-дневен срока да възстанови неоснователно получена сума за
извършена дейност по КП № 50 за ИЗ № 2461 от 27.02.-03.03.2019г., в размер на
730.00 лева.
Оспорената писмена покана е издадена
от компетентен административен орган и при спазване на предвидените процесуални
правила.
Съгласно чл.72, ал. 2 от ЗЗО
контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или
дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица –
служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от
оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК –
контрольори. В настоящия случай, между дружеството-жалбоподател УМБАЛ „ДЕВА
МАРИЯ“ ЕООД и НЗОК е бил сключен договор за оказване на болнична помощ и това
не е спорно между страните. Проверката е извършена от компетентни длъжностни
лица – контрольори от РЗОК-Бургас, в изпълнение на чл.72, ал.2 от ЗЗО. Спазено
е и изискването на чл.76а, ал. 2 от ЗЗО за съставяне на ПНПС, срещу който
жалбоподателят е подал възражение. В чл.76а, ал.3 от ЗЗО е указано, че след
изтичане на срока за възражение по ал.2, управителят на НЗОК, съответно
директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени
без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или
дентална помощ. При така направения преглед на приложимата нормативна уредба,
издадената от директора на РЗОК-Бургас покана е постановена от компетентен
орган, в кръга на предоставените му от закона правомощия.
По отношение на направените в
писмената покана констатации, оплакванията на жалбоподателя и разпоредбите на
закона, съдът намира следното:
С Поканата е установено, че ЗОЛ Р.Н.Л.
с ЕГН: ********** е хоспитализирано в лечебното заведение както следва:
- с
ИЗ № 2461 по КП № 50 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ИСХЕМИЧЕН МОЗЪЧЕН ИНСУЛТ БЕЗ
ТРОМБОЛИЗА от 27.02.2019 г. до 03.03.2019г. в Неврологично отделение с диагноза
Мозъчно-съдова болест. Мултиинфарктна енцефалопатия. Остро исхемично нарушение
на мозъчното кръвообръщение в басейна на дясна средна мозъчна артерия.
Квадрипирамиден синдром, по-изразен в ляво. Извършена е рентгенография на дясна
гривнена става фас и профил на 02.03.2019г. и е установена фрактура на дистален
радиус с дислокация на фрагментите.
-
с
ИЗ № 2606 ЗОЛ Р.Н.Л. е повторно хоспитализирана по КП № 222 СРЕДНИ ОПЕРАТИВНИ
ПРОЦЕДУРИ В ОБЛАСТТА НА РАМЕННИЯ ПОЯС И ГОРНИЯ КРАЙНИК от 04.03.2019г.до
06.03.2019г. в Отделение по ортопедия и травматология с диагноза: Счупване на
долния край на лъчевата кост, закрито. Извършена е оперативна интервенция на
05.03.2019г. - Оперативен протокол № 84.
Видно от изслушаната и приета от
съда съдебно-медицинска експертиза, вещото лице д-р Б. е заключила, че
критериите за хоспитализация и дехоспитализация по клинична пътека № 50 са
спазени напълно, като е посочила, че в ИЗ са налице всички атрибути, изисквани
по клинична пътека № 50, като скалите за коми и тежест на инсулт, декларация за
лични данни, финансиране на клинична пътека, информирано съгласие и т.н., както
и че е спазен минималния болничен престой по клиничната пътека. По зададения
втори въпрос, вещото лице д-р Б. е посочила причината за настъпилия мозъчен
инсулт при пациентката, дължащ се на сърдечните й заболявалия, като е
отбелязала, че сърдечните заболявания не се били декомпенсирани и медикаментозно
са контролирани добре, видно от направените: ЕКГ и консултация с кардиолог,
което е обусловило възможността за пристъпване към оперативно лечение на
фрактурата. В проведеното съдебно заседание, вещото лице е конкретизирала, че
първо трябва да се извърви цялата първа клинична пътека и после втората
клинична пътека, за това логично пациентът е приет в неврологично отделение за
лекуване на исхемичния инсулт. Пациентът е бил стабилизиран. Исхемичният инсулт
е бил лек. Мозъчното кръвообращение е било стабилизирано. По отношение на
придружаващите болести - също са били в стабилно състояние, не е имало
декомпенсация на сърдечната дейност, на артериалното налягане и затова
пациентът е изписан в минималния срок за престой. Вещото лице д-р Б. е посочила, че в началото на целия
период пациентът не е бил в тежко състояние, но това не означава, че още втория
ден може да отиде на оперативната маса, освен по витални индикации.
Съгласно разпоредбата на чл. 349 от НРД 2018 и чл.14 от Приложение № 2Б към чл.2 от
Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. за приемане на методики за
остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от
Закона за здравното осигуряване, чийто текст е дословно цитиран в Становището
на Т.С.– началник отдел ДКИОД /л. 13/: „При постъпване на пациент по
терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и
доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение,
на изпълнителя на болнична помощ се заплаща само хирургичната КП“. Тълкуването
на нормата сочи наличие на една-единствена хоспитализация, предприетd по определена КП, но в хода на лечението по тази КП са
настъпили индикации за оперативно лечение, което се провежда по друга клинична
пътека, в който случай НЗОК заплаща само оперативното лечение. Видно от събраните
по делото доказателства, включително и изслушаната от съда съдебно-медицинска
експертиза, тази хипотеза - на чл. 349 от НРД 2018 и чл.14 от Приложение № 2Б към чл.2 от
Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 год. е неприложима в настоящия случай,
при който са били извършени две хоспитализации очевидно по различни клинични
пътеки. Първата хоспитализация е била по КП № 50 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА
ИСХЕМИЧЕН МОЗЪЧЕН ИНСУЛТ БЕЗ ТРОМБОЛИЗА и едва след стабилизирането на това
състояние, би могло да се премине към КП № 222 СРЕДНИ ОПЕРАТИВНИ ПРОЦЕДУРИ В
ОБЛАСТТА НА РАМЕННИЯ ПОЯС И ГОРНИЯ КРАЙНИК. Т.е., не е било възможно
извършването на оперативно лечение веднага след приема на пациента, а е
следвало ЗОЛ
да се приеме в неврологично отделение да се лекува за исхемичния инсулт, след
което да се прецени кога ще се извършва оперативното лечение на счупването. Следователно, съдът намира, че в случая не е налице хипотезата
на чл.
349 от НРД 2018 и чл.14 от Приложение № 2Б към чл.2 от
ПМС № 53/16.03.2015г., поради което материалният закон е неправилно приложен, което се явява основание
по смисъла на чл.146, т.4 от АПК, за отмяна на оспорения административен акт.
По изложените съображения, съда
намира, че жалбата е основателна и като такава следва да бъде уважена, а
оспорената писмена покана като незаконосъобразна, следва да бъде отменена.
С
оглед изхода на делото, основателна се явява претенцията на жалбоподателя да се
осъди ответникът да заплати направените по делото пред настоящата съдебна
инстанция разноски. Такива се доказаха в размер на 770 лева, от които внесената
държавна такса в размер на 50.00 лева /л.111/, възнаграждение за вещо лице -
420 лева /л. 125 и л. 162/ и адвокатско възнаграждение в размер на 300 лева /л.
138/.
Воден от изложените съображения и на
основание чл.172, ал.2 АПК, Административен съд -Бургас, осемнадесети състав,
Р
Е Ш И:
ОТМЕНЯ ПИСМЕНА ПОКАНА на основание чл.76а,
ал.3 от ЗЗО за възстановяване на суми, получени без правно основание, с изх. №
29-02-976/07.10.2019 г., издадена от директора на Районната
здравно-осигурителна каса (РЗОК) - Бургас, с която УМБАЛ „ДЕВА МАРИЯ“ ЕООД,
ЕИК: ********* е приканена в 14-дневен срока да възстанови неоснователно
получена сума за извършена дейност по КП № 50 за ИЗ № 2461 от
27.02.-03.03.2019г., в размер на 730.00 лева.
ОСЪЖДА Районната здравноосигурителна каса - Бургас да заплати на УМБАЛ „ДЕВА МАРИЯ“ ЕООД, ЕИК:
*********, сумата от 770.00 (седемстотин и седемдесет )
лева разноски по делото.
РЕШЕНИЕТО
може да се обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от
съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: