Р Е Ш Е Н И Е
№ 260317
гр. Пловдив, 30.10.2020 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД,
ГО, VII състав, в публичното заседание на осемнадесети септември две
хиляди и двадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: СТЕФКА МИХОВА
ЧЛЕНОВЕ: БОРИС ИЛИЕВ
МИРЕЛА
ЧИПОВА
при
секретаря Ангелина Костадинова, като разгледа докладваното от мл. съдия Чипова
в. гр. дело № 1293 по описа на съда за 2020 г., за да се произнесе, взе предвид
следното:
Производството
е по реда на чл. 258 и следващите ГПК.
Образувано
е по въззивна жалба, подадена от Националната
здравноосигурителна каса, чрез пълномощника юрисконсулт Т., против Решение №
1578 от 08.05.2020 г., постановено по гр. д. № 13119 по описа на РС – Пловдив
за 2019 г., с което жалбоподателят е осъден да заплати на „МБАЛ УРО МЕДИКС“ ЕООД следните суми:
1548 лв. – главница, представляваща неплатен остатък за извършена болнична
медицинска помощ, оказана през месец декември 2016 г., по клинични пътеки по
сключения между страните договор № 162167 от 19.02.2015 г., ведно с
допълнително споразумение № 21 от 27.05.2016
г.; 393,91 лв. – обезщетение за забава за периода 01.02.2017 г. –
05.08.2019 г., ведно със законната лихва върху главницата от постъпване на
исковата молба в съда – 07.08.2019 г., до окончателното погасяване, както и
476,92 лева – сторени в първоинстанционното производство разноски.
Във въззивната жалба са релевирани подробни
съображения за неправилност на първоинстанционното решение поради неправилно
прилагане на материалния закон, допуснати съществени процесуални нарушения и
необоснованост. Жалбоподателят оспорва изводите на съда за нищожност на
договорните клаузи, въвеждащи лимит за извършване на плащанията. Искането към въззивния съд е за отмяна на
атакуваното решение и постановяване на друго, с което да бъде отхвърлена изцяло
като неоснователна предявената искова претенция. Претендират се разноски.
В срока по чл. 263, ал. 1 ГПК е постъпил отговор на
въззивната жалба от „МБАЛ УРО МЕДИКС“ ЕООД, с който се взема становище за
нейната неоснователност, като се отправя искане за потвърждаване на
първоинстанционното решение.
Пловдивският окръжен съд, след преценка на събраните по делото доказателства и
становищата на страните, приема за установено следното:
Въззивната жалба е подадена в срок от надлежна страна и срещу подлежащ на
обжалване съдебен акт, поради което се явява процесуално допустима.
Съгласно чл.
269 ГПК въззивният съд се произнася служебно по валидността на решението, а по
допустимостта – в обжалваната му част, като по останалите въпроси е ограничен
от релевираните основания в жалбата.
Първоинстанционното
решение е валидно и допустимо – постановено е в рамките на правораздавателната
компетентност на съдилищата по граждански дела и в съответствие с основанието и
петитума на искането за съдебна защита. Съгласно чл. 269, изр. 2 ГПК по
правилността на решението съдът е ограничен от посоченото в жалбата, доколкото
не се засяга приложението на императивна материалноправна разпоредба, чието
съобразяване съдът е длъжен да прецени.
Производството пред първата инстанция е образувано по искова молба,
подадена от „МБАЛ УРО МЕДИКС“ ЕООД против Национална здравноосигурителна каса, с
която са предявени обективно съединени осъдителни искове с правна квалификация
по чл. 79, ал.1 ЗЗД, вр. с чл. 59 ЗЗО и чл. 86 ЗЗД. В исковата молба се твърди,
че между страните е сключен договор № 162167 от 19.02.2015 г. за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, както и допълнително споразумение № 21 от
27.05.2016 г., представляващо неразделна част от договора. Ищецът твърди, че бил
изправна страна в правоотношението с ответника и извършил съответните
медицински дейности по клинични пътеки, а последният не изпълнил задължението
си да плати отчетената болнична медицинска помощ, оказана през м. декември 2016
г. в размер на 1548 лв., която била над утвърдената стойност на разходите за
месеца. С исковата молба се оспорват като
нищожни договорните клаузи, които ограничават закупуването и заплащането на
извършената и отчетената дейност само до размера на стойностите по приложение №
2 към договорите, и не дават право на изпълнителя да се отчита за дейности,
надвишаващи тези стойности. Ищецът поддържа, че определената при сключване на индивидуалните договори
утвърдена годишна стойност на болничната медицинска помощ, разпределена по
месеци, била прогнозна, а не окончателна и непроменима. Твърди, че договорите
давали възможност на ответника да заплати надлимитна дейност с решение на Надзорния
съвет на НЗОК. Посочва, че РЗОК не изпълнила задължението си да изпрати месечно известие до края на
седмия работен ден, следващ отчетния м. декември, подписано с усъвършенстван
електронен подпис от директора, което да съдържа и отхвърлената за плащане
дейност, както и основанията за това. Поддържа, че ответникът дължал плащане на
извършената и отчетена дейност и над стойностите по приложение № 2 към
договора, щом оказаната БП била от пакета здравни дейности, гарантирани по
закон – чл. 45, ал. 2 ЗЗО от бюджета на НЗОК. Общата стойност на надлимитната дейност за м. декември
2016 г. била 2080 лева, от която била платена сумата от 532 лв. и оставал
непогасен остатък в размер на претендираната сума от 1548 лв. Претендирани с
исковата молба са и обезщетение за забава за периода 01.02.2017 г. – 05.08.2019
г. в размер на 393,91 лв., както и законната лихва върху главницата от
постъпване на исковата молба в съда – 07.08.2019 г., до окончателното
погасяване.
В срока по чл. 131 ГПК ответникът е подал писмен отговор,
в който оспорва като неоснователни предявените искове. Ответникът поддържа, че
индивидуалният договор, сключен с ищеца, има предмет и обхват, строго
лимитирани от Закона за бюджета на НЗОК, ЗЗО и Националния рамков договор
(НРД). Излага доводи, че НЗОК закупува медицинска помощ в рамките на обемите,
определени от НРД за съответната година и в съответствие с параметрите на
разходите по бюджета на НЗОК. Твърди, че извършената от ищеца дейност в рамките
на лимитите, определени по договорите и допълнителните споразумения към тях,
била платена, както и че не може да се търси изпълнение на нещо недоговорено. Посочва, че всеки изпълнител на болнична медицинска
помощ следва да се съобразява със съдържанието на своя договор с НЗОК и да
съблюдава отчетената от него дейност с определените в приложение № 2 стойности.
Първоинстанционният съд е уважил предявените искове,
като е изложил съображения за нищожност поради противоречие със закона на
клаузите от индивидуалния договор, сключен между страните, предвиждащи, че изпълнителят не може да отчита дейности на
стойност, надвишаваща стойността за съответния месец в приложение № 2 към договора,
и че възложителят се задължава да изплаща на изпълнителя само извършената и
отчетена дейност в рамките на стойностите, посочени в същото приложение. Приел е, на
следващо място, че ищецът
надлежно е изпълнил задълженията си по индивидуалния договор за оказване на
медицинска помощ на здравноосигурените лица, работата му е отчетена чрез
съответната документация, липсват твърдения в отговора за некачествено
изпълнение или такова в отклонение от медицинските стандарти, поради което не
са налице основания за отказване плащането на търсената сума, отразяваща
стойност на оказаната болнична помощ за конкретния период.
По отношение на възприетата от първоинстанционния съд
фактическа обстановка следва да се посочи, че въззивният съд е обвързан от
онези фактически изводи, за които във въззивната жалба и отговора към нея
липсват оплаквания, т.е. настоящата инстанция не може да приеме за установена
различна фактическа обстановка без нарочни възражения в този смисъл от страна
на жалбоподателя и/или въззиваемата страна. Предвид горното и доколкото от
страните не са въведени оплаквания за неправилно установени факти от страна на
първоинстанционния съд, настоящата съдебна инстанция препраща на основание чл.
272 ГПК към мотивите на обжалваното решение в тази им част.
Няма спор, а това се установява и от приложения договор
№ 162167 от 19.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, че между
страните е възникнало валидно правоотношение, по силата на което ищецът в
качеството му на изпълнител се е задължил да оказва на здравноосигурени лица,
на здравнонеосигурени лица по § 2, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г. за акушерска
помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 ЗЗ и на лицата по § 7, ал. 1 от ЗБНЗОК
за 2015 г. болнична медицинска помощ по клинични пътеки от приложение № 5 член
единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК със съдържание, посочено
съответно в приложение № 16/приложение № 2 от НРД за МД за 2015 г. срещу
насрещното задължение на възложителя НЗОК да заплаща извършените дейности,
съгласно уговореното в чл. 1, ал. 2 от договора. Договорът е изменян и допълван
с допълнителни споразумения, представляващи неразделна част от него. Няма спор
и че ищецът като изпълнител по този договор е предоставил на здравноосигурени
лица през м. декември 2016 г. медицинска помощ по клинични пътеки, включени в
основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, както и че
претендираната от ищеца сума представлява стойността на оказаната, но
незаплатена надлимитна медицинска дейност за посочения месец.
Спорен между страните е въпросът дължи ли се на ищеца
заплащане на реално извършените и отчетени от болницата на основание
индивидуалния договор по чл. 59, ал. 1 ЗЗО дейности, които са в обхвата на тази
помощ в случаите, когато стойността им е над определените стойности и надхвърля
определената за съответното болнично заведение бюджетна рамка.
Действително в чл. 20, ал. 1 от процесния договор са
изброени условията, при които възложителят изплаща на изпълнителя извършените
медицински услуги по клинична пътека, като едно от условията, предвидено в т. 6,
е извършената и отчетена дейност по клинични пътеки да е в рамките на
стойностите, посочени в Приложение № 2. Ограничения във връзка със заплащането
стойността на извършените и отчетени от изпълнителите на медицинските дейности
се съдържат и в клаузата на чл. 40, ал. 3 от договора, която не допуска
изпълнителят да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени
продукти и медицински изделия, които са на стойност, надвишаваща утвърдената в
Приложение № 2.
Въпреки наличието на посочените изисквания, с които на практика се лимитира
стойността на извършваните от болницата медицинските дейности, не би могло да
се приеме, че действително извършените от ищеца през м. декември 2016
г. медицински дейности, надвишаващи определения
лимит, не подлежат на заплащане.
Конституцията на Република България в чл. 52 прогласява правото на здравно осигуряване на гражданите за едно от основните им
права, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на
медицинско обслужване при условия и ред, определени със закон. Осъществяването на
това право се гарантира чрез финансирането на здравеопазването от държавния бюджет,
от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и други източници при условия и ред, определени със закон. По-нататък, в Закона за здравето опазването на здравето на гражданите е обявено за национален приоритет. С разпоредбата на чл. 81 ЗЗ също е прогласено правото
на всеки български гражданин на достъпна медицинска помощ при условията и по
реда на ЗЗ и ЗЗО, като са очертани и основните принципи, при които следва да
бъде осъществявано правото, а именно: своевременност, достатъчност и качество
на медицинската помощ, равнопоставеност при оказването и др. В приложение на закона
и по законовата делегация на чл. 81, ал. 3 ЗЗ е приета Наредба за осъществяване
правото на достъп до медицинска помощ. С чл. 2 от последната е предвидено
правото на здравноосигурените лица да получават медицинска помощ в обхвата на
основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната
здравноосигурителна каса. Разписани са и правото на избор за пациента на лечебно
заведение, сключило договор с НЗОК, където последният да получи съответната
болнична помощ на територията на цялата страна – чл. 19б от Наредбата.
Обществените отношения в областта на здравното
осигуряване се регулират със ЗЗО. В чл. 4 ЗЗО предвижда, че системата на здравното осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените до медицинска помощ чрез определен по вид,
обхват и обем пакет от здравни дейности, както и прогласява свободата на избора
им на изпълнител, сключил договор с РЗОК. Това право на избор е
валидно за територията на цялата страна, като законът въвежда забрана за ограничаването му по териториален (географски) признак или на административни основания. Правото на здравноосигурените лица да получат дължимата им
медицинска помощ в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантирани от
бюджета на НЗОК, като изберат лекар и лечебно заведение на територията на
страната без ограничения, е нормативно доразвито в чл. 35 ЗЗО.
Предвид горното, настоящият съдебен състав намира, че щом болничната помощ, уговорена в индивидуален
договор със съответния изпълнител на медицинска
дейност, е реално извършена, и след като същата попада в пакета, гарантиран от Бюджета на НЗОК
за съответната година, и потребителите ѝ са лица, имащи право да
я ползват, заплащането ѝ не може да бъде отказано само защото е надхвърлила предварително определените лимити за нуждата от
нея. Определянето на лимит на заплащаните от НЗОК дейности, предвидени в
индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ, е в противоречие с
два от прогласените в чл. 5 ЗЗО принципи, въз основа на които се осъществява
задължителното здравно осигуряване – пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК, и свободен избор на изпълнители на медицинска помощ.
Налагането на лимит на сумите за разплащане по
договорите води до сериозно ограничаване и на гарантирания в разпоредбата на чл.
4 ЗЗО свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ. С оглед на това,
разпоредбите от договора, предвиждащи надлимитността на извършените медицински
услуги от конкретен изпълнител като основание да се откаже заплащането ѝ,
противоречат на горепосочената правна норма и са недействителни.
Неоснователно е възражението на ответника, че ищецът не може да търси нещо
недоговорено, доколкото извършената в случая болнична медицинска дейност, чието заплащане се иска, не е извън обхвата и
естеството на уговорения предмет, а извън прогнозния и планиран с индивидуалния договор и
допълнителните споразумения към него обем на доставяната медицинска
услуга. Не може да се приеме, че несъответствието между очаквания финансов
ангажимент и наложилия се в рамките на изпълнение на медицинската помощ
освобождава от отговорност специализирания орган, участващ в правоотношението. Още повече, че в сключения между страните
договор не е предвидена възможност за прекратяване на извършваните дейности
след изчерпване на предварително определените стойности, а напротив – в
договора изрично е въведено изискване ищецът в качеството му на изпълнител да
осигурява непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по медицински
специалности, независимо от това, дали предоставеният от НЗОК месечен лимит е
бил изчерпан или не.
Щом на всяко здравноосигурено лице е безусловно признато от закона
право на свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК, то реципрочно на
това право е задължението на НЗОК да изплати на изпълнителя, свободно избран от
осигурените лица, извършената и отчетена дейност от гарантирания пакет за
здравни дейности.
Основателността на основната претенция обуславя
основателност и на акцесорната такава с правно основание чл. 86, ал. ЗЗД.
Според посочената разпоредба при неизпълнение на парично задължение
длъжникът дължи обезщетение в размер на законната лихва от деня на забавата.
Денят на забавата се определя съобразно правилата на чл. 84 ЗЗД. Съгласно
тези правила при срочно задължение длъжникът изпада в забава след изтичането на
срока, а ако задължението е без срок за изпълнение – от деня, в който бъде
поканен от кредитора. Настоящият съдебен състав намира за правилен изводът на
първоинстанционния съд, че процесното договорно задължение е срочно, като
падежът му е 30-то число на месеца, следващ отчетния (чл. 35 от договора). Следователно,
за процесното вземане за м. декември 2016 г. ответникът е изпаднал в забава от
1.02.2017 г., от когато дължи и законната лихва за забава. Изчислена с помощта
на онлайн калкулатор, тази лихва за исковия период върху главницата от 1548 лв.
възлиза на 393,91 лв., поради което правилно районният съд е уважил ищцовата
претенция в пълен размер. Предвид наличието на изрична клауза в договор, уреждаща
сроковете, в които следва да се извършват плащанията на изпълнителя, съдът
намира за неоснователно възражението, че ответникът изпада в забава и дължи
обезщетение едва след като бъде поканен, тъй като за заплащането на
надлимитните дейности не е уговорен срок.
Предвид гореизложеното и поради съвпадане на изводите
на двете съдебни инстанции, обжалваното решение следва да бъде потвърдено.
По
разноските:
С
оглед изхода на спора, в полза на въззиваемата страна следва да бъдат присъдени
сторените от нея разноски в производството пред въззивната инстанция. В списъка
по чл. 80 ГПК страната е посочила, че е сторила разноски за заплатено
адвокатско възнаграждение в размер на 365 лв. Видно от представения по делото
договор за правна защита и съдействие обаче размерът на уговореното и изплатено
адвокатско възнаграждение възлиза на 360 лв., поради което това е сумата, която
следва да бъде присъдена. На жалбоподателя не се следват разноски.
Така мотивиран, съдът
РЕШИ:
ПОТВЪРЖДАВА Решение № 1578 от
08.05.2020 г., постановено по гр. д. № 13119 по описа на РС – Пловдив за 2019
г.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, БУЛСТАТ *********, да плати на „МБАЛ
УРО МЕДИКС“ ЕООД, ЕИК *********, сумата от 360 лв. – разноски за заплатено
адвокатско възнаграждение.
Решението е окончателно и не
подлежи на обжалване.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: