Присъда по дело №225/2014 на Окръжен съд - Сливен

 

МОТИВИ

 

към присъда № 2/16.01.2015 г., постановена по НОХД № 225/2014 г. по описа на Окръжен съд – гр. Сливен

 

 

Съдебното производство е образувано по повод внесен от Окръжна прокуратура гр. Ямбол обвинителен акт по досъдебно производство № 518/2010 г. по описа на РУ „Полиция” – Ямбол, вх. № 1029/2010 г. на Окръжна прокуратура гр. Ямбол против С.В.К. – Б. за престъпление по чл.123, ал.1 от НК – за това, че във времето от 14.40 ч. до 16.10 ч. на 20.04.2010 г. в гр. Ямбол, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност – медицинска професия, за която се изискват специални знания и диплома за завършено висше образование по специалност с професионално направление „Медицина” и се упражнява при условията и съгласно изискванията на чл. 183, ал.3, вр. ал.1 от Закона за здравето и чл. 3, ал.1 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, представляваща източник на повишена опасност, в качеството си на лекар в Детско отделение в МБАЛ „Свети Пантелеймон” АД – гр. Ямбол и на началник на отделението, причинила смъртта на А.С. Д. *** с ЕГН ********** /на 1 год. и 8 мес./, като в нарушение на:

-   чл.46, ал.2 и ал.З от Закона за здравното осигуряване, във вр. с чл.40, ал.1 т.З от същия закон, съгласно които качеството на оказваната медицинска помощ, заплащана от НЗОК /лицата до 18-годишна възраст се осигуряват за сметка на държавния бюджет/, трябва да отговаря на правилата за добра медицинска практика, съдържащи изисквания за своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ;

-   чл.79 от Закона за здравето, съгласно който медицинската помощ в Република България се осъществява, чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии;

-   чл.81 ал.1 и ал.2, т.1 и т.4 от Закона за здравето, съгласно които всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване, като правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на принципите своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ и зачитане правата на пациента;

-   чл.86, ал.1, т.3 от Закона за здравето, съгласно които, като пациент всеки има право на качествена здравна помощ;

-   чл.99, ал.3, т.1 от Закона за здравето, съгласно която медицинската помощ при спешни състояния е насочена към предотвратяване смъртта на лекувания:

-   чл.100, ал.2 от Закона за здравето, съгласно която всяко лечебно заведение е длъжно да извърши възможния обем медицински дейности при пациент в спешно състояние;

- чл.5 от Наредба № 25/04.11.1999 г. за оказване на спешна
медицинска помощ, съгласно който качеството на оказаната в лечебните

заведения  спешна  медицинска  помощ отговаря  на  правилата за добра медицинска практика;

-   чл.2, т.1 и т.3 и чл.3 от Кодекса за професионална етика на лекарите в България, съгласно които лекарската професия се основава на ценностите професионална компетентност, отговорност и добросъвестност, като лекарят действа в интерес на живота и физическото здраве на пациента;

-   чл.8 от Кодекса за професионална етика на лекарите в България, съгласно който компетентността на лекаря, качеството на медицинското обслужване и грижите за пациента, както и контролът върху тях трябва да бъдат поставени в центъра на вниманието на лекарската дейност и

в нарушение на общоприетите от медицинската наука и практика професионални правила и установените, наложени и приложими добри медицински практики и лечебен алгоритъм за лечение на заболяването – остър епиглотит с изразена остра дихателна недостатъчност и силно затруднено дишане, диагностицирано от нея у А.С. Д. *** с ЕГН ********** /на 1 год. и 8 мес/, при липсващи в детското отделение функциониращ ларингоскоп и детски канюли за интубация, в нарушение на утвърдените медицински правила за случая не е сторила дължимо необходимото за спешна хоспитализация на пострадалата в ОАИЛ /отделение по анестезиология и интензивно лечение/ в МБАЛ „Св.Пантелеймон” АД – гр.Ямбол, не е потърсила и не е поискала незабавна спешна консултация с интензивен терапевт от ОАИЛ при МБАЛ „Св.Пантелеймон” АД – гр.Ямбол за незабавно осигуряване проходимостта на горните дихателни пътища и възстановяване на достъпа на въздух /кислород/ през тях, чрез използването на ларингоскоп и детски канюли за интубация и последващо поставяне на изкуствена белодробна апаратна вентилация за осигуряване на адекватен кислороден внос, кортикостероидно лечение и бързо започване на антибиотично лечение, неизвършването на които единствено правилни действия за лечение, довело до развитието на остра дихателна /тотално спиране на дишането/ и сърдечно-съдова недостатъчност у пострадалото дете и като техен резултат до смъртта му, настъпила в 16.45 ч. на 20.04.2010 година.

Делото е образувано и разгледано от СлОС въз основа на Определение № 19/28.01.2014г., постановено по ЧНД № 2413/2013 г. на ВКС, I н.о., произнесено на основание чл. 43, т.3 от НПК за промяна на подсъдността.

Производството пред настоящия състав на СлОС е по общия ред.

В първото по делото с.з., след заявено в писмена молба желание за участие в наказателното производство като граждански ищци и частни обвинители, наследниците на пострадалата А.С. Д. – нейните родители Ю.И.Д. и С.Т.Д. бяха конституирани като граждански ищци и частни обвинители. Съдът прие за съвместно разглеждане гражданските искове на Ю.И.Д. и С.Т.Д., предявени срещу подсъдимата С.В.К. – Б., в размер на по 100 000 лв. за всеки от родителите или общо за 200 000 лв., представляващи обезщетение за неимуществени вреди, причинени от деянието, поради настъпване смъртта на дъщеря им А.С. Д., ведно със законната лихва върху претендираните суми от датата на увреждането – 20.04.2010 г. до окончателното им изплащане. Съдът съобрази становищата на защитата на подсъдимата и на държавното обвинение, които не се противопоставиха на направените искания за приемане на гражданските искове. Съдът отчете и обстоятелството, че гражданските искове, предявени само срещу подсъдимата имат връзка с предмета на делото и не биха затруднили разглеждането му, както и няма да доведат до отлагане на съдебното заседание.

В хода на проведеното съдебно следствие са събрани писмени и гласни доказателства, приобщени са заключенията на трите назначени на досъдебното производство съдебно-медицински експертизи, изпълнени от три самостоятелни екипи от вещи лица.

Съдебното производство е проведено с участието на прокурор от Окръжна прокуратура – Ямбол, командирован на основание чл.147 т.1 от ЗСВ от апелативния прокурор на АП – гр. Бургас за участие в съдебните заседания по делото.

В с.з. представителят на Окръжна прокуратура – Ямбол поддържа обвинението против подсъдимата С.В.К. – Б., така както същото е било повдигнато и предявено с обвинителния акт. Намира, че това обвинение е доказано по несъмнен и безспорен начин от събраните по делото доказателства и настоява подсъдимата да бъде призната за виновна по него. След обстоен преглед на фактите по делото и анализ на събрани по делото доказателства, прокурорът развива тезата за доказаност на обвинението. Излага подробни съображения за допуснати от подсъдимата нарушения в действията й като лекар в детското отделение при МБАЛ „Св. Пантелеймон“ АД – гр. Ямбол и началник на същото отделение, като застъпва становището, че подсъдимата е имала неправилен подход към лечението на пострадалото дете, при правилно диагностицирано заболяване - „остър епиглотит“. С поставен акцент върху заключенията на трите съдебно-медицински експертизи по делото, прокурорът твърди, че правилните действия на подсъдимата и адекватното на диагнозата „остър епиглотит“ поведение са изисквали на първо място незабавна спешна консултация с интензивен терапевт от Отделение по анестезиология и интензивно лечение /ОАИЛ/ за незабавно осигуряване проходимостта на горните дихателни пътища и възстановяване на достъпа до въздух – кислород чрез интубация, и след това кортекостероидно лечение и бързо започване на антибиотично лечение. С неизвършването на тези единствено правилни действия прокурорът намира, че е налице бездействие от страна на подсъдимата, с което са създадени или улеснени предпоставките за настъпване смъртта на пострадалото дете. Според държавното обвинение оказаната в конкретния случай медицинска помощ не отговаря на правилата на добрата медицинска практика, не покрива законоустановените изисквания за професионална компетентност на лекаря, както и е в разрез с принципите за своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ. Всяко от нарушенията, за които е обвинена подсъдимата прокурорът намира, че по отделно и в тяхната съвкупност и взаимовръзка е в пряка причинно-следствена връзка с настъпилия обществено опасен резултат – смъртта на А.С. Д.. В заключение прокурорът настоява, че неспазването от подсъдимата на правилния алгоритъм за лечение на заболяването „остър епиглотит“ във време, което е било пределно достатъчно за това, се приравнява на липса на оказана медицинска помощ по отношение на детето, за което отговорност следва да носи подсъдимата като лекар и началник и детското отделение при МБАЛ „Св. Пантелеймон“ АД гр. Ямбол. Иска се признаване на подсъдимата за виновна по предявеното й обвинение с налагане на наказание при условията на чл. 54 от НК. Държавният обвинител отчита превес на смекчаващите отговорността обстоятелства, а именно чистото съдебно минало на подсъдимата, оказаното от нея съдействие за разкриване на обективната истина в двете фази на процеса и безукорното й процесуално поведение. Прокурорът намира, че в полза на подсъдимата следва да се отчете и продължителността на производството в досъдебната фаза не по вина на подсъдимата. Пледира за налагане на наказание „лишаване от свобода“ за срок от една година и половина, изтърпяването на което да бъде отложено при условията на чл.66, ал.1 от НК. Предоставя преценката на съда относно определяне и налагане на наказанието по чл.37, ал.1 т.7 от НК, предвидено в разпоредбата на чл.160 от НК. Взема становище за основателност на предявения граждански иск, който да бъде уважен в размер по справедливост.

Повереникът на частните обвинители и граждански ищци – адв. В.К. *** се присъединява към казаното от представителя на прокуратурата. С аргументи от заключенията на съдебно-медицинските експертизи и разпита на експертите, поддържа становище, че при диагностицирано заболяване „остър епиглотит“ е необходима спешна хоспитализация на пациента в интензивно отделение и незабавно осигуряване необходимостта на горните дихателни пътища чрез интубация и апаратна вентилация за осигуряване на адекватен кислороден внос, на следващо място – кортикостероидно лечение и на трето място - антибиотично лечение. Настоява, че епиглотитът е заболяване с висока смъртност, ако не бъдат взети адекватни мерки, като успехът на кортикостероидното и антибиотичното лечение е предпоставен от осигуряване проходимостта на горните дихателни пътища чрез спешна интубация. Според частното обвинение грешките в извършеното лечение се изразяват на първо място, в неправилното хоспитализиране от подсъдимата на детето в детско отделение, а не в ОАИЛ на МБАЛ „Св. Пантелеймон“ АД гр. Ямбол. На второ място според частното обвинение подсъдимата се е забавила близо 1 ч. и 30 мин. преди да реши да се извика екип от ОАИЛ, който да извърши интубацията, пренебрегвайки добрата медицинска практика, според която интубацията трябва да се направи веднага след като диагностицира заболяването „остър епиглотит“. Един от основните факти, върху които фокусира вниманието повереникът, е часът на пристигане в болничното заведение – МБАЛ „Свети Пантелеймон“ АД гр. Ямбол на пострадалото дете А.Д. и нейната майка – Ю.Д.. Защитава се тезата, че това е станало в  14.40ч. на 20.04.2010 г. В подкрепа на това становище се обсъждат събраните по делото доказателства – показанията на свид. В.Ш., на свид. И.М.М. и свид. И.А., както и част от приобщените писмени доказателствени материали - справка за телефонните обаждания от същата дата на Ю.Д., издадения амбулаторен лист от подсъдимата за преглед на пострадалото дете с отразен в него час 15:20 ч. Настоява се, дори часът на амбулаторният лист 15.20 ч. да се приеме за момента на поставяне на диагнозата, то подсъдимата е  следвало веднага да хоспитализира детето в ОАИЛ или веднага да извика реаниматорски екип, който да извърши реанимацията. Фактът, че екипът на ОАИЛ е извикан в 16.10 ч., според частното обвинение говори за забава повече от 1 час в действията на подсъдимата. Акцентира се върху заявените от вещите лица в съдебно заседание становища, че забава в рамките на час е неприемливо дълъг срок за непредприемане на действия и това би намалило изключително шанса за живот на детето. Обсъжда се експертното мнение на д-р Д., както и това на вещите лица от първоначалната съдебно-медицинска експертиза. Набляга се на становището на вещото лице от петорната експертиза доц.Г., според която от 3 до 5 мин. е необходимото време за реакция в такива случаи. Поставя се въпроса какво са правили лекарите от 14.40 ч., когато детето е пристигнало в болницата до 15.45 ч., когато е официалният прием в отделението, съгласно медицинските документи. С аргументи от мнението на експертите, изготвили петорната съдебно-медицинска експертиза се настоява, че при правилни действия на подсъдимата и направена незабавна интубация вероятността детето да бъде спасено е била повече 90 %. Подчертава се, че детето е починало от дихателна недостатъчност, а не от заболяването си. След обсъждане на събрани по делото писмени и гласни доказателства се ангажира становище за неубедителност на обясненията на подсъдимата в частта им, в която твърди, че не е присъствала при първоначалния преглед на детето, че е била на медицински съвет и е прегледала детето не по-рано от 15:30 ч. Частното обвинение намира тези твърдения за защитна теза, като извежда аргументи за недостоверността им с оглед на наличните доказателствени източници. Настоява се, че е налице поведение на подсъдимата съставомерно по чл.123 ал.1 от НК, изразяващо се в неспазване алгоритъма за лечение на заболяването „остър епиглотит“ чрез предприети други действия, но не и незабавна интубация на детето. Иска се признаване на подсъдимата за виновна с налагане на справедливо наказание съобразно целите, предвидени в чл. 36 от НК. Повереникът на частните обвинители и граждански ищци намира, че нищо не може да компенсира родителите за смъртта на тяхното дете. След обсъждане на тежката загуба и последиците от нея в здравословно и житейско отношение за родителите, моли гражданският иск като доказан да бъде уважен. Иска се присъждане и на направените по делото от частните обвинители и граждански ищци разноски.

Подсъдимата С.К.-Б. участва в хода на съдебното производство лично и се представлява от двама защитници – защитник адвокат по чл.91 ал.1 от НПК – адв. Ж.А. *** и защитник – съпруг по чл.91 ал.2 от НПК – г-н П.Б.. Подсъдимата в първото с.з. заявява, че разбира обвинението. Дава подробни обяснения в хода на съдебното следствие и допълнителни такива в края на съдебното следствие.

В хода на съдебните прения защитникът адв. А. излага теза за оказана от подсъдимата на пострадалото дете правилна, навременна и необходима медицинска помощ, като счита, че същата няма отношение и причинна връзка с настъпилата смърт на детето. Акцентира върху фактическите твърдения на прокурора в обвинителния акт, касаещи датите 17 април 2010г., 19 април 2010г. и 20 април 2010г., като счита същите за недоказани със събраните по делото доказателства. Поради липсата на съставени медицински документи за извършен преглед на пострадалото дете сутринта на 20.04.2010г. от личния лекар д-р Ш., защитникът намира, че не могат да бъдат правени каквито и да е изводи за лечението, което е било предписано и приложено на детето. Настоява се, че липсват доказателства какво е било състоянието на детето в този отрязък от време, както и кога майката е констатирала влошаване на здравословното състояние на детето, предизвикало повторен преглед от личния лекар. След коментар на част от събраните доказателствени материали се настоява, че издаваните медицински документи не отразяват точния час на извършените действия от съответните лекари. Ангажира се становище, че една от причините за предаване на съд и търсене на наказателна отговорност на подсъдимата е неразбирането и неточното тълкуване на съдържащите в делото медицински документи и тяхното предназначение. Защитникът счита, че издаденият от свид. д-р Ш. талон за консултация вместо направление за хоспитализация на детето, би подвел който и да било лекар-педиатър при отправянето на детето заедно с майката за такава консултация. Според защитника липсва какъвто и да било подсказ в поведението на личния лекар за това, че състоянието на детето е изключително тежко и увредено и че то задължително следва да бъде хоспитализирано. Оспорват се твърдените в обвинителния акт обстоятелства относно часа на пристигане на детето и майката в детското отделение на МБАЛ „Св. Пантелеймон“ АД – Ямбол, местонахождението на подсъдимата към този момент, както и извършения преглед на детето от подсъдимата с помощта на свид. д-р Б.. Настоява се, че при пристигане на майката и детето в отделението подсъдимата е била на медицински съвет заедно със свид. д-р Б., за което се привеждат аргументи от гласните доказателства. Сочи се, че практиката за съставяне на протоколи за проведен медицински съвет е въведена след смяната на директора на МБАЛ „Св. Пантелеймон“ АД – Ямбол. Акцентира се на обстоятелството, че точният и обективен час на приемането на детето в детско отделение е часът, отразен в журнала на приемно отделение, а именно 15:45 ч., като защитникът твърди, че минута преди това подсъдимата е попълнила задължително необходимия документ – направление за хоспитализация, без който не е възможно издаването на история на заболяването /ИЗ/. След анализ на част от събраните гласни доказателства защитата определя д-р Б. като първият лекар извършил преглед на детето в детското отделение. Прилагайки собствен прочит на разпечатките от телефонните разговори на майката и бащата на пострадалото дете, защитникът твърди, че родителите са взели решение детето да остане в болницата е 15:47 ч. Значително внимание защитата отделя на твърдението за колебания у родителите на пострадалото дете къде да отведат детето за консултация. Оспорва се достоверността на отразения в амбулаторния лист за преглед на детето от подсъдимата час – 15:20ч., като се твърди, че той не е бил действителният час на издаване на документа. Излага се становище, че детското отделение в ямболската болница е с ниво, което не изисква наличието на ларингоскоп и детски канюли за интубация, поради което липсата на такива не може да е в причинна връзка с настъпилата смърт на детето и това обстоятелство не следвало да бъде вменявано във вина на подсъдимата. Според защитника единствените категорични и обективирани в писмени доказателства часове са тези за приема на детето в 15:45 ч. и часът на смъртта на детето – 16:45 ч. Настоява се, че в рамките на този един час подсъдимата не е извършила немарливи действия с оглед констатираното от нея състояние на детето. Застъпва се становище, че в 16:10 ч. е извикан екип на ОАИЛ, т.е. действията на подсъдимата са в рамките на 25 минути от часа на приемане на детето в детското отделение. Дава се превес на заключението на тройната съдебно-медицинска експертиза, изготвена от експерти от гр. Варна пред заключението на петорната съдебно-медицинска експертиза, изготвена от вещи лица от гр. София. Защитникът акцентира на показанията на вещото лице д-р Д. в съдебно заседание, а именно, че периодът от 15-20 мин. до половин час е нормален срок от постъпването на детето в детско отделение до пристигането на екипа на ОАИЛ. Защитникът заявява, че не приема твърдението на петорната експертиза, че времето за интубация е следвало да бъде в рамките от 3 до 5 мин. след постъпване на детето в детско отделение, тъй като този извод се градял на неправилното становище, че детето е починало поради запушване на горните дихателни пътища и наличието на пречка за достъп на кислород е довело до смъртта. Излагат се подробни съображения за липсата на обстойно и всеобхватно обсъждане на приложения по делото аутопсионен протокол от съдебно-медицинските експертизи. Настоява се, че детето не е било със запушени горни дихателни пътища, тъй като в протокола за аутопсия не било отразено такова голямо уголемяване на епиглотиса, че той да затваря плътно отвора на гръкляна. След обсъждане на отразени в протокола за аутопсия данни, както и тези от извършените хистологични изследвания, защитата сочи, че детето е било болно и от остра вирусна инфекция със засягане на меките мозъчни обвивки и сърдечния мускул, с лимфоцитарна инфилтрация в посочените органи. Настоява се, че въпреки констатациите на експертите в същия смисъл липсвал анализ и отговор на въпроса възможно ли е смъртта на детето да настъпи в резултат именно на тези находки, а не поради запушване на горни дихателни пътища. Според защитата не е безспорно установено каква е причината за настъпване смъртта на пострадалото дете, респ. какво е било необходимото и дължимото поведение на лекуващите го лекари, а това трябвало да стане с нова съдебно-медицинска експертиза. Излага се теза, че подсъдимата не може да носи отговорност за неосигуряването на незабавна проходимост на горните дихателни пътища и възстановяване достъпа на кислород чрез използване на ларингоскоп и детски канюли, тъй като в детското отделение нямало интензивен сектор и същото не било длъжно да притежава ларингоскоп и детски канюли за интубация. По отношение на конкретните обвинения за нарушения на правни норми от специални закони и наредби, посочени в обвинителния акт, защитникът адвокат взема становище, че всички те са общи, пожелателни и непредвиждащи конкретни задължения за лечението, което е извършила подсъдимата на пострадалото дете. С аргументи от мнението на вещото лице д-р С. в с.з., че подсъдимата няма чисто медицински пропуски и заявеното от вещото лице доц.Г. твърдение, че заболяването на детето е протекло светкавично, защитата намира, че е била стеснена възможността за каквато и да било друга, различна от оказаната  медицинска помощ. Според защитника детето е следвало да бъде насочено към ОАИЛ, следователно подсъдимата нямала вина, тъй като детето било попаднало в детско отделение поради направлението от личния лекар. Настоява се, че действията на подсъдимата са били правилни, навременни, професионални и съобразени с правилата за лечение на дихателна и сърдечна недостатъчност. Защитникът счита, че липсва осъществен от обективната страна състав на престъпление по чл. 123 от НК, поради което моли подсъдимата да бъде призната за невиновна и оправдана по предявеното й обвинение, както и да бъдат отхвърлени предявените граждански искове като неоснователни.

Защитникът по чл.91, ал.2 от НПК – съпруг на подсъдимата г-н П.Б. в пледоарията си разграничава три основни момента – анализ на действия, извършени в хода на досъдебното производство, анализ на съдебно-медицинските експертизи и анализ правилността на действията на медицинските екипи. Първият акцент защитникът г-н Б. поставя на документите, с които пострадалото дете е било изпратено в детско отделение при МБАЛ „Св. Пантелеймон“ АД – Ямбол. Подробно обсъжда издадения талон за консултация и разликата с направлението за спешна хоспитализация. Излага теза за преднамереност и тенденциозност в работата на органите на досъдебното производство с цел вината за смъртта на пострадалото дете да бъде вменена на детско отделение при Ямболската болница и неговия началник. На второ място защитникът г-н Б. обсъжда подробно заключенията на съдебно-медицинските експертизи, като посочва съображенията си по всеки от поставените към експертите осем въпроса. Твърди, че експертите не дават точни отговори на поставените задачи. Защитникът г-н Б. изразява несъгласие с вещите лица по въпроса за причината за смъртта на детето. Защитникът оспорва мненията на експертите за пречка в горните дихателни пътища, за липса на проходимост, за развитието на емфизем на белия дроб и разкъсване на авеолите. Оспорва се становището на вещото лице доц. Г., че детето е починало от асфикция – задушаване. Излага се мнение при наличието на какви външни и вътрешни признаци, отразени в аутопсионния протокол, може според този защитник да се твърди, че смъртта е настъпила поради асфикция. В конкретния случай, според защитника, тези белези не са налице. Според г-н Б., анализът на показанията на свид. д-р П. говори, че при пострадалото дете е нямало пречка в горните дихателни пътища и не е налице асфиксия, като причината за смъртта не е епиглотит и задушаване, а смъртоносна вирусна инфекция със засягане на най-важните жизненоважни органи при вроден дефект на организма – тимолимфатичен статус. Поставя се акцент на медицинския одит, направен в резултат на назначена по случая проверка от Министерство на здравеопазването, в заключението на който се сочи, че става въпрос за остра вирусна инфекция с фудроянтно протичане довела до полиорганно засягане. Настоява се, че това е официалното становище на Министерство на здравеопазването. Защитникът ангажира становище, че при девет диагнози, описани в аутопсионния протокол експертите са взели една, извели са я от контекста и са направили свободни съчинения за виновността на подсъдимата. Защитникът сочи, че детето е било спешен случай и след като прекрачи прага на здравната структура, лекарят няма право да го връща и трябва да действа според знанията и възможностите си, в съответствие със закона за спешната помощ и чл. 7 от Закона за лечебните заведения. Г-н Б. сочи, че правилността и неправилността на действията се определят от заболяването. Според защитника детето е било с картината на остра дихателна и сърдечна недостатъчност най-вероятно от смъртоносна вирусна инфекция с полиорганно засягане и наличност на вроден дефект на организма, което становище г-н Б. основава на данни от аутопсионния протокол и заключението на медицинския одит на Министерство на здравеопазването. Излага становището си за правилните действия в конкретния случай. Според него в съдебно-медицинските експертизи се игнорира и недостатъчно са изяснени въпросите за вирусния миокардит, както и за вродения дефект на организма – тимолимфатичния статус и неговата роля за причината за смъртта. Защитникът подробно обсъжда нормативната база, регламентираща издаването на съответните медицински документи за прием на пациенти в спешен център и стационарни отделения. По въпроса била ли е необходима медицинска помощ от страна на личния лекар, детско отделение и ОАИЛ и спазени ли са съответните медицински правила и предписания за срок, естество, качество и насоченост на медицинската дейност, г-н Б. се позовава на заповед на министъра на здравеопазването от 05.01.2015г., която представлявала синтезиран израз на чл. 7 от Закона за лечебните заведения и Закона за спешната помощ. Според защитника г-н Б., пациентът е бил диагностициран по синдромна диагноза „дихателна и сърдечна недостатъчност” и такива са били действията, които са проведени от целия болничен екип, които защитникът оценява като правилни. Действията на подсъдимата според защитата са абсолютно точни съобразно Закона за лечебните заведения – чл.7, Закона за спешната помощ и Национален рамков договор 2010 г. Защитава се тезата, че екипът на ОАИЛ е бил извикан навреме, като диагнозата, респ. причината на смъртта според този защитник е въпрос на спор, но в никакъв случай не е задушаване. Настоява се, че няма непроходимост на горните дихателни пътища, а извършените действия са абсолютно точни според алгоритъма за лечение на острата дихателна и острата сърдечна недостатъчност, причинена от фундроянтно протичаща вирусна инфекция с полиорганно засягане. Г-н Б. подчертава, че в Република България няма закон, който задължава българския педиатър да ходи с ларингоскоп и интубационни тръби. Относно възможността да бъде избегнат леталния изход при детето, защитникът счита, че няма гаранции, че смъртният изход е можело да бъде избегнат. В заключение излага становището си за абсолютно точни действия на болничните екипи и в частност на подсъдимата. Моли същата да бъде призната за невинна.

В личната си защита подсъдимата изразява съболезнования за детето. Заявява, че всичко, което е било възможно, е направено в рамките на 30 мин., в съответствие с медицинската практика и конкретния опит, но времето било много малко. Твърди, че до интубацията, детето е имало спонтанно дишане. В последната си дума подсъдимата се надява на обективност от съда.

От събраните по делото и приобщени в хода на съдебното следствие доказателствени материали, преценени по отделно и в съвкупността им, Окръжен съд – Сливен приема за установено от фактическа страна следното:

 Подсъдимата С.В.К. – Б. е родена на *** ***, българка, български гражданин, с постоянен и настоящ адрес в гр.Ямбол. Омъжена е, неосъждана. Подсъдимата е с висше образование – лекар, заема длъжността началник на Детско отделение в МБАЛ „Св.Пантелеймон“ АД – гр. Ямбол, съгласно трудов договор № 72/28.07.2008 г. и допълнително споразумение към него с № 134/01.03.2010 г., сключени между нея и МБАЛ „Св.Пантелеймон“ АД – гр. Ямбол. Подсъдимата притежава диплома за завършено висше образование, сер.М № 003198/17.01.1977 год., издадена от Медицински факултет-Пловдив при Медицинска академия-София, с рег.№ 20874, съгласно която е придобила правоспособност на лекар. Притежава и диплома за призната специалност с № 24788/03.01.1983 г., издадена също от Медицински факултет-Пловдив при Медицинска академия-София, съгласно която са й признати права на специалист по детски болести, считано от 01.01.1983 г.

Пострадалата А.С. Д. е родена на *** г. в гр.Сливен. А. Д. била второ дете за родителите си – Ю.И.Д. и С.Т.Д.. Двамата заедно полагали всички грижи по отглеждането и възпитанието на децата си. Семейството живеело в гр.Ямбол.

Към месец април 2010 год. пострадалата имала адекватно за възрастта си /1 година и 8 месеца/ физическо и нервно-психическо развитие, рядко боледувала, била редовно имунизирана. Била алергична към парацетамол. Неин личен лекар от деня на раждането й била свид. В.Ш. – общопрактикуващ лекар в „ДКЦ 1“ ООД-гр.Ямбол.

 През месец април 2010 г. А. Д. посещавала детско заведение – детска градина в град Ямбол.

            Два-три дни преди 20.04.2010г. постр. А. Д. имала хрема и лека кашлица. На 20.04.2010 год. сутринта свид. И.М. – таксиметров шофьор и познат на семейство Д. откарал майката Ю.Д. и детето А. до детската градина, след което закарал майката на работа. По-късно сутринта детето било върнато от детската градина, тъй като имало висока температура, за която му били дадени лекарства. Същият ден преди обяд след връщане на детето от детската градина, майката Ю.Д. завела детето А. за преглед при личния лекар свид. д-р Ш. в приемния й кабинет в сградата на „ДКЦ 1“-Ямбол. Свид. д-р Ш. прегледала А. Д. и първоначално установила, че детето е с висока температура и e неспокойно, съпротивлявало се при извършване на прегледа. Д-р Ш. констатирала, че детето е със зачервено гърло и хрема, с нормално дишане и сърдечна дейност. Докато разговаряла с майката за началото на заболяването, свид. Ш. видяла, че детето се поуспокоило, а лекарството за температура започнало да действа. Личният лекар предписал лекарства, включително антибиотик, с рецепта, която майката взела. Ю.Д. и детето се прибрали вкъщи и детето заспало. Майката установила, че детето диша много тежко и в 14:18 ч. се обадила на свид. д-р Ш.. Последната била още на работа, тъй като работното й време свършвало в 14:30ч.  Д-р Ш. не могла да изгради представа по телефона за състоянието на детето и указала на майката веднага да заведе детето при нея за повторен преглед.  Веднага след разговора с д-р Ш., в 14:21 ч. разтревожена Ю.Д. извикала по телефона таксиметровия шофьор свид. И.М., като му казала, че детето не е добре. Свид. М. веднага се отзовал на повикването, отишъл и взел от дома им майката и детето и ги откарал до ДКЦ-1 – Ямбол. Придружил майката до кабинета на д-р Ш., като отварял вратите, защото майката носела детето. Около 14:30 ч. в кабинета си в ДКЦ-1-Ямбол свид. Ш. прегледала повторно А. Д. и установила настъпило междувременно у нея увредено общо състояние, бледост, без цианоза. Детето било с ларингиален стридор, дишало хъркащо. Д-р Ш. установила везикуларно дишане с инспираторна и експираторна диспнея и тираж. Преценила състоянието на детето като остър бронхиолит и остър ларинготрахеит и го насочила за консултация със специалист-педиатър, като издала необходимото за това медицинско направление. Свид. д-р Ш. казала на Ю.Д., че трябва да заведе детето в детско отделение, за да го прегледа д-р К.. Казала на майката, че състоянието е спешно и детето е за хоспитализация. Д-р Ш. попитала Ю.Д. имат ли транспорт и последната уточнила, че ги чака техен познат с автомобил. Престоя на Ю.Д. с детето в лекарския кабинет на д-р Ш. отнело около 5 минути, след което свид. И.М. откарал майката и детето с таксиметровия автомобил от ДКЦ 1 – Ямбол до Детското отделение на МБАЛ „Св. Пантелеймон“ АД – гр.Ямбол, разстоянието между които било около километър. Около 14:40 ч. на същия ден – 20.04.2010 г. двете били допуснати в детското отделение на болницата, а след това приети за преглед от подс. С.К.-Б. /подс. К./, която в този момент като лекар и началник на Детското отделение на здравното заведение била на работното си място в отделението съгласно утвърдения за деня график на медицинския персонал на отделението. По същото време на работа била като дежурен лекар и свид. Ж.С.Б. – лекар ординатор в детското отделение, пряко подчинена на подс. К. като неин началник. На същия етаж на детското отделение подс. К. имала кабинет, който ползвала като специалист – педиатър към медицински център „Диана мед 2001“ ЕООД.  

Подс. К. установила по съобщените й от Ю.Д. анамнестични данни засилена кашлица у детето с давност от два дни, затруднено дишане, повишена температура. Установила при осъществения от нея преглед статус на детето: субфибрилно, с непродуктивна кашлица, зачервено гърло, с изострено везикуларно дишане с удължен инспириум; РСД ясни тонове; корем-мек. В резултат на своя преглед поставила правилна и адекватно съответстваща на състоянието на болното дете диагноза „остър епиглотит”, ведно с което го насочила документално за хоспитализация в Детското отделение, чийто ръководител била. В съставения от подсъдимата за прегледа на детето амбулаторен лист № 000557/20.04.2010 г. бил посочен час на осъществения преглед 15:20ч.

Пострадалата А. Д. била приета в детското отделение в установено от подс.К., а също така и от свид. Б. тежко, увредено общо състояние, със „замъглено" съзнание, неспокойна, с фебрилитет - 38°С, с бледа кожа, запазен тургор и еластичност, с обилна саливация, повърхностно шумно дишане, „гълтане на въздух", периорална цианоза, тахидиспнея от инспираторен тип, отслабено везикуларно дишане със силно удължено издишване, ДФ-58, СФ-160, РСД, ясни, чисти тонове, мек неболезнен корем, без данни за увеличени черен дроб и слезка, фаринкс – хиперемиран, без данни за синдром на менинго-радикулерно дразнене. В съставената за приема на детето в болницата медицинска документация бил посочен час за прием на детето за лечение 15:45 ч. на 20.04.2010 г.

            В изпълнение на решенията си по лечение на детето А. Д. подс. К. била подпомагана от намиралите се под нейно ръководство и подчинение свидетели д-р Ж.Б. и медицинските сестри В.Н.К. и М.С.Ч., като последните две били също на работа в този момент. Детското отделение на МБАЛ "Св.Пантелеймон" АД – Ямбол, чийто началник била подсъдимата К. не било оборудвано и медицинският персонал не разполагал при нужда с функциониращ ларингоскоп и детски канюли за интубация. Наличен бил единствено неизправен и неработещ ларингоскоп. Детското отделение към ямболската болница към инкриминираната дата било с ниво, което не изисквало наличието на такава апаратура, а в случай на необходимост от реанимационни мероприятия следвало да се извика екип от отделението от анестезиология и интензивно лечение /ОАИЛ/ към МБАЛ „Св. Пантелеймон“ АД – Ямбол.

            Поставената на детето диагноза „остър епиглотит“ изисквала извършването на действия за осигуряване незабавно проходимостта на горните дихателни пътища и  възстановяване достъпа на пострадалата до въздух /кислород/ през тях чрез използването на ларингоскоп и детски канюли за интубация, с последващо поставяне на изкуствена белодробна апаратна вентилация за осигуряване на адекватен кислороден внос, след което кортикостероидно лечение и бързо започване на антибиотично лечение. Доколкото в детското отделение нямало ларингоскоп и канюли за интубация, а и не е било налице задължение да се поддържа такава апаратура, лечението на пострадалата изисквало на първо място подсъдимата като лекар-педиатър, поставил диагнозата на детето „остър епиглотит“ или да насочи детето към ОАИЛ или незабавно да разпореди извикването на екип от ОАИЛ за извършване на интубация на детето с цел осигуряване проходимостта на горните дихателни пътища и едва тогава да се приложи кортикостероидно лечение и антибиотично лечение.

Вместо това, в нарушение на утвърдените медицински правила за случая, след въвеждане на детето в детското отделение подсъдимата К. и ръководения от нея екип предприели действия за преодоляване тежкия оток в областта на епиглотиса /надгръклянника/ на детето с лекарствени препарати: мускулна апликация на 15 мг. урбазон, след поставяне на периферен венозен източник, нови две апликации на урбазон 15 мг. интравенозно, калциев глюконат 10% 5 мл. интравенозно, включена била инфузия на Сол.Глюкозе 5% - 500 мл. с разтворен в банката NHCO3-10 мл. В осъщественото от подсъдимата лечение на детето били включени и инхалация с вентолин и кислородолечение с маска, което с оглед конкретно установеното общо увредено състояние на пострадалата и нейното затруднено до невъзможност дишане, с оглед и на поставената от обвиняемата диагноза на заболяването, било недостатъчно и неефективно.

В 16:10 ч. подс. К. регистрирала забавяне на дишането и сърдечната дейност на детето, съпроводено от засилване на цианоза. В опит да преодолее влошеното състояние на детето подсъдимата наредила и приложила съвместно със своя екип обдишване на пострадалата с АМБУ, като наредила и осъществила и индиректен сърдечен масаж. Едва тогава подсъдимата взела решение да се повика и потърси помощ за спасяване на пострадалата от реаниматор от ОАИЛ. Екип на ОАИЛ бил извикан по спешност в изпълнение разпореждане на подсъдимата от свидетелките М.Ч. и В.К.. В 16:15 ч. на място, в детското отделение по спешност, веднага след като бил повикан, се отзовал екип на ОАИЛ в състав свид. д-р Л.И.Д. – лекар-ординатор – анестезиолог и свид. Н.Ж. К. – медицинска сестра в същото отделение. Реанимационният екип намерил пострадалото дете в крайно тежко общо състояние, с единични неефективни самостоятелни дихателни движения и силно забавена глуха сърдечна дейност. Веднага интубирали детето с детска интубационна тръба, след което продължили обдишването му с АМБУ през интубационната тръба. Продължили и приложения до момента индиректен сърдечен масаж в продължение на около тридесет минути. Въпреки положените усилия за спасяване на пострадалата А. Д. под контрола на свид. д-р Д., екипът й не успял да възстанови сърдечната дейност и спонтанното дишане на детето, което вследствие на вече настъпилата у него остра дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност, починало в 16:45 ч.

На 21.04.2010г. била извършена аутопсия на детето, за която е съставен аутопсионен протокол № 12/2010г. от свид. д-р К.П.. В протокола са отразени клинична диагноза: остър епиглотит, стенозиращ ларингохраеобронхит, белодробен оток, остра дихателна недостатъчност, както и патологоанатомична диагноза: хроничен обострен глоен лакунарен тонзилит, гноен абсцедиращ епиглотит, остър ларингит, остра вирусна инфекция – интерстициален лимфоцитарен миокардит и серозен лимфоцитарен менингит; огнищен макрофагиален бронхит, оток на мозъка и лептоменингите с малкомозъчен кливаж, оток в белите дробове, слъджове в микроциркулацията на вътрешните органи, циркулаторни нарушения в черния дроб, слезката и бъбреците, тимико-лимфатична диатеза – нетимомна хиперлазия на тимуса с редукция на Хасалевите телца.      

По делото е приобщено заключението на назначената в хода на досъдебното производство тройна съдебномедицинска експертиза по писмени данни № 2-2011, изпълнена от вещите лица д-р К.Д. – анестезиолог и интензивен терапевт, гл.асистент в Катедра Анестезиология, спешна и интензивна медицина и медицина на бедствените ситуации при Медицински факултет гр. Стара Загора, д-р Е.К. – педиатър и детски нефролог, гл.асистент в детска клиника при УМБАЛ – Стара Загора и д-р Е.Б. – специалист по съдебна медицина, началник на отделение „Съдебна медицина“. Видно от заключението причина за настъпване на смъртта на А.С. Д. на 20.04.2010 г. в детското отделение на МБАЛ „Св.Пантелеймон“ АД – гр.Ямбол е остър гноен абсцедиращ епиглотит, остър обструктивен ларингит, остра дихателна недостатъчност, остра сърдечна недостатъчност. Ангажирано е становище, че личният лекар на детето е реагирал правилно при проведената от него първа консултация на детето, в който момент са доминирали прояви на инфекция на горните дихателни пътища. Посочено е значението на предписаното, но незапочнато антибиотично лечение от страна на майката. Сочи се, че поради прогресиране на заболяването, личният лекар адекватно е насочил детето за спешна консултация с педиатър и за спешна хоспитализация.

Дадено е заключение, че веднага след диагностицирането на заболяването като остър епиглотит, консултиралият педиатър е трябвало да поиска спешна консултация с интензивен терапевт в ОАИЛ за осигуряване проходимостта на горните дихателни пътища чрез интубация, изкуствена белодробна вентилация и започване на ранна антибиотична терапия. Подчертано е, че започнатите терапевтични мероприятия в детско отделение или ОАИЛ биха имали ефект или са могли да бъдат резултатни само след осигуряване проходимостта на горните дихателни пътища чрез интубация и поставяне на изкуствена белодробна вентилация. Заключено е, че оказаната медицинска помощ от екипа на ОАИЛ е извършена бързо и професионално, тогава когато е била поискана.

Вещите лица посочват, че в Детското отделение на здравното заведение е имало ларингоскоп, който не е функционирал, като същевременно в отделението са липсвали детски канюли за интубация. В тази връзка е уточнено, че в ОАИЛ са разполагали с необходимите инструменти и апаратура за извършване на интубация, които са били използвани от техния екип адекватно на място.

Заключава се, че най-вероятно заболяването на пострадалата е започнало с леко изразени възпалителни прояви на горните дихателни пътища още от 17.04.2010 г. Развиващата се след това прогресираща бактериална инфекция /най-често хемофилус инфлуенце тип Б, рядко стрептококи или стафилококи/ бързо е обхванала епиглотиса и съседните области /ларинкс и горните дихателни пътища/. Развило се е гнойно абсцедиращо възпаление със силен оток на субглотисните структури. Клинично е корелирало с внезапно повишаване на температурата до 39° С, прогресиращо влошаване на общото състояние през следващите часове, поява на ларингеален стридор, хиперсаливация, засилващи се прояви на остра дихателна и остра сърдечна недостатъчност, промени в съзнанието и накрая клинична смърт. Според вещите лица установените клинични прояви са резултат на прогресиране на обструкцията на горните дихателни пътища до тотално спиране на дишането. Тежката хипоксия, хиперкапнея и декомпенсирана метаболитна ацидоза, установени от изследвания КАС /16:20 ч./, потвърждават тежестта на прогресиралата остра дихателна недостатъчност в терминалния стадий. Изразената неутрофилна левкоцитоза и ускорена СУЕ потвърждават бактериалната инфекция.

Експертите дават заключение, че при поставяне на диагнозата „остър епиглотит” е необходимо:

                 -      спешна хоспитализация в интензивно отделение, незабавно осигуряване проходимостта на горните дихателни пътища и апаратна вентилация за осигуряване на адекватен кислороден внос;

             -         кортикостероидно лечение;

              -        бързо започване на антибиотично лечение спрямо най-честия причинител /в случая Цефалоспорини III генерация в доза до 150 мг/кг/24ч./.

Заключено е, че необходимите кръвни изследвания, рентгенограма, директна или индиректна ларингоскопия, микробиологично изследване на материал от епиглотиса могат да се извършат след осигурената проходимост на дихателните пътища. Посочено е, че хистологично установените интерстициален лимфоцитарен миокардит и серозен интерстициален менингит не са провокирали клинично установими и документирани признаци на вирусен менингит и миокардит. Тяхното наличие може допълнително да утежни проявите на остра сърдечна и остра дихателна недостатъчност, но те не са основна причина на настъпилия летален изход. В тази връзка вещите лица ангажират становище, че изглежда неприемливо развитието на фудроянтно протичаща вирусна инфекция с полиорганно засягане. Установените мозъчен оток, белодробен оток и циркулаторни нарушения на вътрешните органи според заключението на в.л. са усложнения на провокираните от основното заболяване остра дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност.

Заключава се, че острият епиглотит е животозастрашаваща, фулминантна бактериална инфекция, изискваща бързо и точно диагностициране и интензивно лечение с възможност за осигуряване на проходими дихателни пътища поради възможната висока смъртност.

За описаната при аутопсията тимико-лимфатична диатеза – нетимомна хиперплазия на тимуса е посочено в заключението, че понякога се свързва с прояви на надбъбречна недостатъчност, както и със слаба и неадекватна реакция на стрес, включително при остри вирусни или бактериални инфекции и неефективност на обичайни дози кортикостероиди. Тимусната хиперплазия в контекста на обсъжданото състояние според заключението може да се приеме като патологичен терен за развитие на основното заболяване.

Разпитани в съдебно заседание вещите лица, изготвили тази експертиза поддържат заключението си. В.л. д-р К. – специалист педиатър и детски нефролог е категорична, че лечението в Детско отделение би трябвало да бъде последващо лечението на един интензивист. Първата мярка при дете с животозастрашаваща дихателна недостатъчност и при поставена диагноза от специалист педиатър епиглотит изисква интубация. След това изисква кортикостероид, изисква антибиотик възможно най-рано, защото епиглотитът е бактериална инфекция. За да бъде даден шанс на едно такова дете да бъде живо, според д-р К., то трябва да бъде интубирано възможно най-рано. Парадоксално според този експерт подсъдимата е диагностицирала правилно заболяването, но не е предприела действията по лечение. Първата мисъл и средство номер едно на лекуващия лекар поставил диагноза епиглотит е трябвало да бъде интубация. Според д-р К. анестезиологът е реагирал много адекватно, когато е бил извикан, но той не е бил извикан веднага при постъпването на детето. В.л. д-р К. сочи, че в конкретния случай е налице прогресираща дихателна недостатъчност. Инфекцията, според нея, е започнала най-вероятно още на 17.04.2010 г. като вирусна. Експертът е категоричен, че смъртта не е настъпила от лимфоцитарен менингит, както от лимфоцитарен миокардит, а е настъпила от гноен епиглотит. Според д-р К. има един алгоритъм на поведение на лекуващия лекар и той е на първо място осигуряване проходимостта на дихателните пътища веднага при попадане в болница. Според нея пострадалото дете е трябвало да бъде хоспитализирано не в детско отделение, а в ОАИЛ. Категорична е, че състоянието, което описва патолога анатом е гноен бактериален епиглотит. Във връзка с описаното в аутопсионния протокол значително увеличение на тимуса на пострадалото дете, д-р К. твърди, че тимомегалия има във висок процент в децата, но те не умират. Според нея, тимомегалията търпи обратно развитие от рентгеновите снимки. Експертът сочи, че от тимомегалия не се умира и твърди, че е виждала огромни такива при деца, които не умират. Тимомегалията според експерта е нещо, което го има в тази възраст, което се асоциира с надбъбречна недостатъчност. Ангажира становище, че с приложените в конкретния случай при пострадалото дете медикаменти, съгласно медицинската документация, това състояние би било преодоляно. При предявяване на медицинската документация, приложена на л. 64-71 от т. І от досъдебното производство, в.л. д-р К. пояснява, че е отразено учестено и затруднено дишане при детето от фазата му на вдишване. Според експерта 28 е нормалната честота, поради което не може да е налице тахидиспнея. Отразеното на лист 67, том І от ДП обстоятелство в средата на листа срещу дихателна система – дишане не може да бъде 28, защото 28 е нормалната честота. С оглед описаното състояние на детето, според експерта, е логично да бъде 58.

В.л. д-р Б. допълва, че интубирането на детето и включването му на изкуствена апаратна вентилация е трябвало да стане в момента, в който попадне на територията на болницата и това би трябвало да бъде в отделение по анестезия или реанимация, а не в Детско отделение без възможности за инвазивна и интензивна дихателна реанимация. Според това вещо лице самият подход на адресиране на пациента към детско отделение не е правилен.

Според в.л. д-р К. е било добре, че детето е попаднало в болница, където е можело да му се помогне предвид прогресиращия ход на болестта. Според този експерт детето е имало шанс да живее. Отчита се и тежестта на инфекцията, както и възможността дори и интубирано да загине, но според експерта, когато детето не е интубирано навреме, тогава не му е даден шанс да живее. Експертите са категорични, че в конкретния случай е налице бактериален абсцедиращ епиглотит, който води до дихателна недостатъчност, от която детето умира. Обстоятелството, че е налице цианоза се свързва с тежка прогресираща дихателна недостатъчност.

По делото е назначена допълнителна петорна комисионна съдебномедицинска експертиза по писмени данни, изпълнена от вещите лица доц. Д-р Р.Г. М. – П. д.м. специалист по педиатрия /детски болести/ и началник на детска клиника при Университетска болница „Лозенец“ – гр. София, д-р П.Г.К., д.м. – специалист по УНГ, д-р С.С.С. – анестезиолог – реаниматор, доц. д-р М.М.Г. д.м. – съдебен лекар и вещо лице по съдебна медицина и д-р Р.Т.Х. – съдебен лекар при Университетска болница „Лозенец“ – София. Според заключението на петорната съдебно-медицинска експертиза непосредствената причина за смъртта на А.С. Д. ***, настъпила на 20.04.2010 г. в детско отделение на МБАЛ „Св.Пантелеймон“ АД – гр.Ямбол е остра дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност, развили се от гноен епиглотит и бронхиолит.

Вещите лица сочат, че не е била оказана необходимата медицинска помощ на пострадалата. Не са били спазени утвърдените медицински правила при подобен случай. Не е била направена животоспасяваща дихателна реанимация и не са били приложени приетите спешни медицински действия за осигуряване достъп на въздух при дете с дихателна недостатъчност от остър възпалителен процес в горните дихателни пътища. Заключено е, че незабавно е следвало да бъде извикан реаниматор за въвеждане на дихателна тръба и подаване на кислород на детето, а не да се правят безсмислени опити да се преодолее тежкия оток в областта на гръкляна – епиглотита с лекарствени препарати в присъствието на Началника на детското отделение, който е поел отговорността за спешното лечение на пострадалото дете. Подчертано е, че началникът на отделението: на първо място носи отговорност за изправността на лекарствените препарати и апаратурата за спешни състояния; на второ място, че началникът на отделението в случая е поел отговорността за лечението на пострадалото дете и трето, че началникът на отделението е лицето, което първо преценява необходимостта от извикването на консултанти по спешност.

Вещите лица намират за категорично неправилни и неадекватни предприетите спешни медицински действия за лечение на пострадалата. Подчертават, че не са били извършени животоспасяващите мероприятия по осигуряване достъп на въздух и кислород при пострадалото дете. Определят като неадекватни предприетите действия от страна на медицинския екип в Детско отделение и по-конкретно от началника на отделението подс. К., под прякото ръководство на която същите са били осъществени.

Дадено е заключение, че късно е бил повикан екип на ОАИЛ за извършване на реанимационни действия.

Посочва се, че не е налице неточно диагностициране. Диагнозата е била ясна и правилно поставена от първия момент на контакт с детето от страна на лекувалите го лекари - детето е било с остра дихателна недостатъчност и силно затруднено дишане. За последното е заключено, че са били необходими спешни реанимационни действия за възстановяване на достъп на въздух чрез използването ларингоскоп и детски канюли за интубация. Вещите лица констатират, че наличният в отделението ларингоскоп не е функционирал и в същото не са били налични детски канюли за интубация. В тази връзка е посочено, че за изправността на този необходим при спешни случаи инструментариум носят отговорност на първо място началника на отделението и на второ място старшата сестра на отделението.

Подчертава се в заключението, че задължително е следвало да се осигури необходимия достъп на кислород през горните дихателни пътища и единственият начин за адекватен достъп на кислород е незабавното осигуряване проходимост на горните дихателни пътища с помощта на ларингоскоп, поставяне на детски канюли за интубация и по-късно поставянето на апаратна вентилация. В тази връзка е заключено, че след като лекарският екип е знаел, че не разполага с такъв инструментариум в детското отделение е следвало незабавно да насочи детето към реанимацията в болничното заведение, а не да се оставя за лечение в детското отделение. Експертите посочват, че не може с категоричност да се твърди, че забавянето на антибиотичното лечение е единствената причина за смъртта на детето. Уточнява се, че това забавено антибиотично лечение е могло само да улесни бързото развитие на гнойното възпаление на дихателните пътища на пострадалото дете.

Налице е позоваване от вещите лица на извършената проверка от Изпълнителна агенция „Медицински одит“ при Министерство на здравеопазването, в резултат на която е била доказана неизправността на медицинския инструментариум за спешна дихателна реанимация в детското отделение на МБАЛ „Св. Пантелеймон“ АД – Ямбол. Сочи се, че отговорност за това носи началника на отделението, а за състоянието на необходимия инструментариум е следвало да следи старшата медицинска сестра, която от своя страна е следвало незабавно да уведоми началника на отделението за липсата му.

Заключава се, че при пострадалото дете А. Д. с адекватни и съобразени с дихателните проблеми бързи, спешни медицински действия за осигуряване на достъп на въздух /кислород/ е можел да се избегне смъртният изход.

Разпитани в с.з. по делото, експертите изготвили петорната съдебно-медицинска експертиза  поддържат заключението си. Акцентират на обстоятелството, че когато е налице спешен случай лекарят първо трябва да окаже спешна помощ и едва тогава да оформя документи. Доц. К. – оториноларинголог изразява мнение, че не може пациентът да се остави в спешно състояние, а лекарят през това време да попълва документи. Обичайната практика при тежките състояния е документите да се оформят след като бъде обслужен в спешно състояние пациент. Доц. Г. – съдебен лекар обръща внимание, че в приемната диагноза не е била дописана диагнозата на детето, тъй като личният лекар я е изпратил с бронхиолит, а при аутопсията са описани двете състояния – и бронхиолит, и епиглотит. Като отчита изключително бързото развитие на заболяването, в.л. доц. Г. заявява, че ако това дете не е попаднало в детско отделение или ако са извикани веднага реаниматорите да се интубира, е можело да се очаква то да бъде спасено. Уточнява, че по принцип, когато се затрудни дишането, ако се извърши незабавна интубация, шансът се повишава. По отношение на забавянето, доц. Г. сочи, че е добре известно, че след 5 мин. липса на подаване на кислород в мозъка, постепенно слоевете на кората намаляват и се унищожават и се развива оток в мозъка. Доц. Г. подчертава, че детето е алергично към парацетамол, което е записано в история на заболяването, а съответно това обстоятелство е било съобразено. Подчертава, че е била налице механична пречка да достигне кислород до белите дробове на детето. Доц. М. допълва, че описаното от лекарите затруднение при вдишване означава, че има пречка по пътя на навлизане на въздуха към дихателните пътища. Доц. Г. обяснява, че при затруднено поемане на въздух в същото време в белия дроб се разкъсва алвеоларното пространство и на 3-тата, 4-тата минута е вече затруднено и издишването и белият дроб остава без алвеоларна повърхност, където става обмена на въздуха и кислорода във въздуха с кръвта. Тези обстоятелства според доц. Г. са описани при аутопсията на детето. Доц. Г. прави аналогия с пример при който е сложена примка на шията на човек, която се затяга. Експертът заявява, че точно след 5 мин. този човек е в безсъзнание и след 10 мин. е мъртъв. Настоящият случай вещото лице намира за подобен. Според нея от 10 до 15 минути може след това да продължи да работи сърцето, ако е здраво сърцето от 15 до 30 минути може да има сърдечна дейност, но по отношение на мозъка е настъпила невъзвратима кома. Доц. Г. подчертава, че детето е имало затруднено вдишване, т.е. не може да влиза кислород. В аутопсионния протокол е описано тежко гнойно възпаление. Вещото лице подробно обяснява, че епиглотисът или надгръклянникът представлява една лъжичка, която пада върху дихателния път и го защитава при хранене. При децата е малко по-различно разположен, защото в кърмаческа възраст те се хранят с течни храни. Постепенно надгръклянника има тази подвижност и грижа да затваря дихателния път. При дишане, без да се храни човек, той стои в горна позиция. Когато е гнойно възпален, доц. Г. обяснява, че той просто затваря дихателния път. В конкретния случай според експерта епиглотисът е бил достатъчно удебелен, за да запушва дихателните пътища и това и причината лекарите в детско отделение да не чуят бронхиолита. Според в.л. доц. Р.Г.М. – П. увеличената тимусна жлеза също допринася за тежкото протичане на състоянието на сърцето и белите дробове.

Според доц. К. лекарят трябва да направи това, за което има възможност, а когато няма възможност да се интубира детето, се слага маска. Подчертава обаче, че това не значи, че тази помощ е достатъчна. Доц. К. пояснява, че при епиглотиса, когато става дума за малко дете, 1 мм  удебеляване може да бъде от значение.

Вещото лице доц. С. намира, че поставянето на кислородна маска не е нарушение на правилата, тъй като първоначално най-вероятно е достигало някакво количество кислород до белия дроб. Уточнява, че докато дойдат реаниматорите, много бързо се е развил механизма, който затваря подалеите на трахеята. Единственото решение според този експерт е била бърза интубация.

Доц. Г. отчита отпадането на задължението на детското отделение към МБАЛ „Св. Пантелеймон” АД – Ямбол да има ларингоскоп, респ. спешен сектор, но подчертава, че в Алгоритъма на детско отделение при приемане на спешно болно дете /л.52-53 от т. ІІ от ДП/, самото отделение си е въвело задължение, че трябва да го има – предвидена е ендотрахеална интубация /т.2 Реанимационни мерки при деца, б. „В” Осигуряване на дишането, последно предложение – ендотрахеална интубация/. Изрично подчертава, че този алгоритъм не предвижда тази интубация да се извършва чрез ОАИЛ. Според в.л. доц. Г., за да се преодолее тежкия оток в областта на гръкляна е била необходима тази манипулация – интубация. Обективни данни за наличие на тежък оток в областта на гръкляна вещите лица черпят от липсата на достъп на въздух, на клиничната картина инспираторна диспнея, и това е дало основание според тях на подсъдимата да постави като диагноза единствено епиглотит. Поясняват обаче, че освен тази диагноза, която приемат, бронхиолит също е диагностициран при аутопсията.

Според в.л. доц. Г. от 3-5 минути е необходимото време за реакция на лекаря, защото се касае за механична пречка на дихателния процес. На третата, петата минута се развива емфизем и пациентът изпада в безсъзнание, защото страда кората на мозъка от момента на пълното запушване. Това запушване води до емфизем, а се нарушава и изтласкването на въздух и се задържа въздух, който не е наситен с кислород, а е с въглероден двуокис, т.е. според експерта клиничната картина става още по-тежка. Именно това състояние налага бързи действия, като доц. Г. е категорична, че няма резултат от 30-минутно интубиране, защото се е развил емфизем и оток на белия дроб и няма как да се прочисти белия дроб. Според експерта, тези 3 до 5 минути за реакция и извършване на интубацията текат от момента, в който се е наложило лекарите да сложат кислородна маска. Според вещото лице доц. Г., детето вече е в опасност, тъй като кислородът стига до белите дробове, но не може да се отдаде в кръвното русло, натрупва се въглероден двуокис и той още по-силно подтиска дихателния процес. Доц. Г. заключава, че единственото действие в конкретния случай, което е можело да е животоспасяващо, е интубацията. Според вещото лице е недопустим подход, при който изначално се приема, че вирусната инфекция е неспасяема.

Според доц. П.К. направените изследвания и лечението, което е назначено, не е грешно, но не е в пълен обем достатъчно. Доц. К. подчертава, че ако се приеме, че детето е било прието в 15 ч. и е било интубирано в 17 ч., и в най-добрата клиника на света ще има 10 % шанс от смъртност, тъй като понякога дори най-добрите мерки не помагат.

Доц. Г. обобщава, че в научен аспект подаването на кислород не винаги помага. Разяснява, че е възможен и обратния ефект, тъй като той улеснява унищожаването на повърхностната субстанция, която държи разгърнати алвеолите и те могат да правят газообмен с околния въздух и с кръвоносната им система,  докато кислорода унищожава повърхностна субстанция и накрая белия дроб колабира. В този случай подаване на кислород, без да са отворени дихателните пътища, не е достатъчно. Според доц. Г., ако е имало своевременно интубиране, не може да се твърди, че шансът за оцеляване на детето е 100 %. При конкретната картина експертът счита, че 10 % е шансът на детето да умре, и 90 % е шансът да бъде спасено, ако първо детето е интубирано, а след това е предприето другото лечение. Пояснява, че диагнозата бронхиолит не е животозаплашваща. Разяснява, че дихателната система започва с устна кухина, нос, носни кухини, трахея, която е най-голяма, разклонява се към двата бели дроба и дихателните пътища се разпадат на все по-малки разклонения. А алвеолите са функционалната структура на белия дроб, който е разпределен така, че във всеки един раздел, във връхна част, в долна част, ако се запуши горната част, върховата, или долната, има компенсаторни механизми. Затова вещото лице дава заключение, че бронхиолитът не е животозастрашаващ и може да се лекува с противовъзпалителни средства, с антибиотици. Доц. Г. отчита, че вирусният менингит и вирусният миокардит довеждат до други усложнения в централната нервна система и в сърдечно-съдовата, но в комбинация са опасни за организма. Доц. К. допълва, че от това не се умира, но значително съкращава резервите на органите за реакция на други тежки състояния.

С оглед състоянието на пострадалото дете, вещите лица изразяват учудване от факта, че подсъдимата е отишла да пише документи при такова тежко болно дете. Считат, че лекарят е длъжен да е до детето, а не до компютъра и документите. Ангажират становище, че понякога една минута е фатална. В случай, когато има запушване на дихателен път, от 1 до 3 минути започва развитието на емфизема и отока на белия дроб, които правят още по-невъзможна реанимацията. Дават становище, че личният лекар правилно е преценил състоянието като спешно, изпратил е детето на специалист и не е спрял детето от хоспитализация. Категорични са, че бронохиолитът не е животозастрашаващо заболяване, докато епиглотитът е животозастрашаващо заболяване. Намират за възможно в конкретния случай епиглотитът да се е развил за времето от прегледа при личния лекар до влизането в отделението, тъй като заболяването е протекло много бързо.

Вещото лице доц. Г. дава становище, че инспираторната диспнея е асфиксия. Подчертава, че на аутопсионния протокол има описан кръвен застой и оток. Счита, че детето е било в шок, тъй като има кръвен застой в микроциркулацията, който не може да каже, че произтича от друга причина. Според доц. Г. е неправилно детето да е в детско отделение, в което няма спешен сектор, тъй като епиглотитът е спешно животозастрашаващо състояние и категорично детето е било за реанимация. Според експерта доц. Г., подсъдимата като педиатър, към който е насочено детето, категорично е разполагала с възможност да го насочи директно за ОАИЛ, където епиглотитът най-добре би бил преодолян.

Във връзка с отразената в медицинската документация четвърта степен на състоянието на пациента, доц. М. подчертава, че четвърта степен състояние много рядко се вижда в съставяните истории на заболяването, но четвърта степен на заболяване изисква ОАИЛ.

Според доц. С. изискванията за интубация могат да значат и бърза връзка с отделенията за реанимация. Според този експерт чисто медицински пропуск няма, но има организационен пропуск.

Доц. Г. изразява становище, че вирусният миокардит може да доведе до смърт, а лимфоцетарният менингит се причинява от вирус. В конкретния случай има усложнения на вирусна с бактериална инфекция и тя е довела до епиглотита, на фона на дете, което има сигнал, че има алергия към парацетамол. Намира, че лекуващ лекар не би трябвало да пише документи, а трябва да стои до детето. Експертите са категорични, че поставената от подсъдимата диагноза е на базата на това, че детето не е можело да вдишва въздух. Имало оток на белия дроб. В.л. Г. уточнява, че ако се касае за сърдечна слабост отокът е в алвеолите. А в конкретния случай е между алвеолите и това показва, че има дихателна недостатъчност от морфологична гледна точка.

По делото в досъдебната му фаза е била назначена и трета съдебно-медицинска експертиза, изпълнена от вещите лица доц. д-р Т.С. – д.м. специалист по анестезиология и реанимация, д-р В.Д., гл.асистент в УНС по съдебна медицина и деонтология при Медицински университет – Варна и д-р Е.К., асистент в същото УНС. Депозирано е заключение от тази допълнителна тройна съдебномедицинска експертиза № ІІ-17/2012 г. В същото е отразено, че причината за смъртта на пострадалата А. Д. е остър гноен абсцедиращ епиглотит, остър обструктивен ларингит, гноен бронхит и бронхиолит, които са довели до развитието на остра дихателна недостатъчност, явяваща се непосредствен механизъм за настъпване на смъртта.

Посочено е, че хистологично установените интерстициален лимфоцитарен миокардит и серозен интерстициален менингит не са провокирали клинично установими и документирани признаци на вирусен менингит и миокардит. Тяхното наличие е могло допълнително да утежни проявите на остра сърдечна и остра дихателна недостатъчност, но те не са били основна причина за настъпилия летален изход. Установените мозъчен оток, белодробен оток и циркулаторни нарушения на вътрешните органи са резултат от провокираните от основното заболяване остра дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност.

Вещите лица са преценили, че при установените симптоми на инфекция на горните дихателни пътища, оказаната от личния лекар на детето при извършения преглед сутринта на 20.04.2010 г., медицинска помощ и предписаната от личния лекар терапия, са били адекватни и своевременни. Отчетено е, че часове по-късно, при втория осъществен от личния лекар на детето преглед, детето адекватно е било насочено към спешна консултация с педиатър и за спешна хоспитализация предвид прогресирането на заболяването и влошеното състояние на детето.

Ангажирано е становище, че началникът на Детското отделение при МБАЛ „Св. Пантелеймон” АД – Ямбол – подс. К., при осъществения от нея преглед на пострадалото дете правилно е поставила съответната на състоянието на детето диагноза и правилно веднага е издала направление за неговата хоспитализация. Установено е, че след приемане на детето в отделението за него медицински грижи са положили подс. К. и подчинената й д-р Б..

Дадено е заключение, че оказаната от тях помощ не е била напълно адекватна. Сочи се, че според утвърдените стандарти за спешна помощ при поставената диагноза „остър епиглотит”, първо е било необходимо да се избегне възможността от развитие на остра дихателна недостатъчност чрез осигуряване достъп на въздух, т.е. необходима е била спешна интубация на детето – поставяне на дихателна тръба и подаване на кислород през нея – изкуствена белодробна вентилация, а не опити за преодоляване тежкия оток в областта на епиглотиса /надгръклянника/ с лекарствени препарати. Според експертите е било необходимо да се започне и ранна антибиотична терапия. Вещите лица са установили, че наличният в отделението ларингоскоп е бил неизправен и не е било възможно да се интубира детето. В тази връзка е дадено заключение, че веднага е трябвало да бъде извикан екип от ОАИЛ, който е разполагал със съответната апаратура и е бил в състояние да извърши интубацията. Тъй като през целия престой на пострадалото дете в Детското отделение е присъствал и Началника на отделението в лицето на подсъдимата е заключено, че нейна е била отговорността за оказаната на детето спешна медицинска помощ и тя е преценила и нуждата от допълнителни консулти с други специалисти. Заключено е, че нейна е и отговорността за изправността на наличната в отделението апаратура. Посочено е, че медицинската помощ от екипа на ОАИЛ е оказана веднага след като е била поискана и е била напълно адекватна. Подчертано е, че при поставяне на диагноза „остър епиглотит”, представляващ  животозастрашаващо състояние, трябва да се спазват конкретни медицински действия, които са животоспасяващи и същите следва да се предприемат в спешен порядък. В този смисъл се заключава, че действията на медицинския екип в Детското отделение и по-конкретно на неговия началник, а именно подс. К., не са били адекватни на поставената диагноза. Предвид липсата в Детското отделение на животоспасяваща апаратура – работещ ларингоскоп, който би позволил осигуряване проходимост на горните дихателни пътища и достъп на достатъчно количество кислород, е било редно по-рано да бъде извикан реанимационния екип, разполагащ с такава апаратура.

Според експертите, данните по делото сочат, че заболяването е започнало вероятно още на 17.04.2010 г. с леко изразени възпалителни прояви на горните дихателни пътища, които е установила и д-р Ш. при извършения от нея преглед на пострадалото дете на 20.04.2010 г. Развилата се обаче прогресираща бактериална инфекция бързо е обхванала епиглотиса и съседните области от горните дихателни пътища. Развило се е гнойно абсцедиращо възпаление със силен оток на засегнатите структури. Клинично това кореспондира с бързото повишаване на температурата до 39°С, влошаване на общото състояние през следващите часове, поява на ларингеален стридор, хиперсаливация /повишено слюноотделяне/, засилващи се прояви на остра дихателна и остра сърдечна недостатъчност, промени в съзнанието и накрая клинична смърт, настъпили в рамките на часове. Тази клинична картина, съгласно експертното заключение, е обусловена от прогресиране на обструкцията на горните дихателни пътища до тотално спиране на дишането. Тежката хипоксия, хиперкапнея, декомпенсирана метаболитна ацидоза, установени от изследвания КАС, потвърждават тежестта на прогресиралата остра дихателна недостатъчност в терминален стадий. Изразената неутрофилна левкоцитоза и ускорена СУЕ потвърждават бактериалната инфекция.

Констатирано от вещите лица е, че още при първия си контакт с детето лекуващите лекари от Детско отделение подс. К. и свид. д-р Б. са установили наличието на силно затруднено дишане, остра дихателна недостатъчност и са поставили диагноза „остър епиглотит”. Т.е. от самото начало диагнозата е била ясна и е правилно поставена. Тази диагноза е потвърдена и при извършената на следващия ден аутопсия на детето. Потвърдена е и от проведеното хистологично изследване – разглеждане под микроскоп на малки частици от вътрешните органи.

Обобщено вещите лица сочат, че острият епиглотит е животозастрашаваща, фулминантна /мълниеносна/ бактериална инфекция с висока смъртност при непредприемане на своевременни адекватни мерки. При развитието на това заболяване се изисква бързо и точно диагностициране и незабавно започване на интензивно лечение. Незабавно трябва да се осигури проходимост на горните дихателни пътища с помощта на ларингоскоп, поставяне на интубационна тръба и включване на апаратна вентилация. При условие, че е липсвала необходимата за това апаратура в Детско отделение, лекуващият екип е трябвало веднага да потърси помощ от ОАИЛ, които са разполагали с необходимата апаратура. Заключено е, че ако в случая по-рано е била потърсена тази помощ и детето интубирано, резултатът от лечението е можело да бъде друг.

Констатираната при аутопсията тимико-лимфатична диатеза – нетимомна хиперплазия на тимуса при деца, не рядко е съпроводена с прояви на надбъбречна недостатъчност, значително по-тежко протичане на остри вирусни или бактериални инфекции и неефективност на обичайни дози кортикостероиди. Това състояние в конкретния случай следва да се приеме като неблагоприятен терен за развитие на основното заболяване. Експертите посочват, че не може с категоричност да се твърди, че забавянето на антибиотичното лечение е причина за смъртта на детето. Последното е могло само да улесни бързото развитие на гнойното възпаление на дихателните пътища.

Експертизата се позова на извършената в Детско отделение на МБАЛ „Св.Пантелеймон” – Ямбол проверка, в резултат на която е установена неизправност на медицинската апаратура за спешна дихателна реанимация – ларингоскопът не е функционирал, липсвали са детски интубационни тръби. Дадено е заключение, че според Правилника за вътрешния ред на болницата и Детското отделение, старшата сестра в отделението контролира съхраняването и изправността на всички налични в него инструменти и апарати. При установени промени в състоянието на апаратурата, тя е длъжна незабавно да уведоми началника на отделението, който от своя страна организира и контролира цялостната медицинска дейност в отделението, качеството на всички медицински дейности, съгласно изискванията на утвърдените стандарти и контролира изправността на апаратурата в отделението.

Разпитани в съдебно заседание, вещите лица доц. С., д-р Д. и д-р К. поддържат заключението. Д-р Д. разяснява, че изводът на вещите лица за наличието на бронхиолит е въз основа на едно от изследванията – анализа на препаратите, които са правили експертите от София, изготвили петорната съдебномедицинска експертиза. Д-р Д. определя като причина за смъртта на детето епиглотита. Вещите лица, изготвили последната съдебно-медицинска експертиза се солидаризират със становището на другите експерти. Поставя се акцент на факта, че не винаги специализираният транспорт осигурява съответната бързина за попадане на детето в болница, тъй като в живота специализираният транспорт пристига по-бавно от едно такси. Дава се заключение, че на практика се е получило възможно най-ефективното развитие, а именно, че детето веднага попада в болница. Подчетава се, че отговорностите на завеждащ отделението са водещи при вземане на решението спрямо персонала на отделението, тъй като крайното решение винаги е на началника. Д-р Д. пояснява, че не действията на подсъдимата са причинили смъртта на детето, а заболяването, но действията на подсъдимата са довели до невъзможност за предотвратяване на смъртта. Фокусира вниманието върху въпроса дали всички действия на лекаря са били правилни и навременни. Отчита, че диагнозата е вярна и лечението е правилно, но подчертава, че първо е трябвало да се осигури проходимостта на дихателните пътища и след това да се прави всичко това,  което е направено. Дава преценка, че дори и това не гарантира на 100 %, че резултатът ще е позитивен. Д-р Д. счита, че вероятно детето е било в предсмъртно състояние, когато е пристигнал анестезиолога. Дава становище, че не е сигурно дали смъртта е щяла да бъде избегната, ако детето е било в спешно отделение или в ОАИЛ, но е имало по-голям шанс да бъде избегната. Увеличеният тимус, според д-р Д., е едно утежняващо фонно състояние, но не е причината за смъртта, а само фонно състояние. Причината за смъртта е бактериалната инфекция. Експертът е категоричен, че няма данни за състояние на менингит. Пояснява, че когато се развива сърдечно-съдова дейност и дихателна недостатъчност, се развива оток на мозъка и при това отичане на мозъка тя натиска мозъка и единственото най-опасно е, че малкият мозък се натиска към големия тилен отвор. Доц. С. допълва, че менингитът има характерни белези, но в случая няма данни за менингит.

По отношение механизма на настъпване на смъртта, д-р Д. разяснява, че се касае до остра дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност в резултат на епиглотит. Отдава се значение на интервала от време, който е минал между постъпването на детето в отделението и вкарването на реанимационния екип. Вещите лица считат, че ако времето от постъпването на детето в отделението до вкарването на реанимационния екип е било в рамките на 15-20 минути, този интервал може да се приеме за един нормален период за поставяне на диагноза и предприемане на активни действия. Ако обаче този интервал е бил час, час и половина, това за вещите лица е неприемливо дълъг срок и в значителна степен е намалило шансовете на детето за спасяване. Вещото лице д-р Д. конкретизира, че няма точен норматив в какъв срок да се извика реанимационния екип. От практически опит посочва, че от идването на пациента до преценяване състоянието му и предприемане на конкретни действия, период от 15-20 минути до половин час може да се приеме за нормален срок. Ако обаче този срок е час, час и половина, както приблизително според експерта се оказва от приложените по делото медицински документи, това за вещите лица е неприемливо. Категоричен е, че поставеният час на смъртта 16:45 ч. трябва да е точен.

Смъртта на детето А. Д. се отразила изключително тежко на родителите на детето Ю.Д. и С.Д.. Освен тежката житейски загуба, Ю.Д. развила смесено тревожно-депресивно разстройство, във връзка с което от 2010 г. започнала да посещава психиатър. Семейството и до сега не можело да преживее случилото се с детето А. и взело решение да напусне пределите на Република България, като се установи да живее в Съединените американски щати. И към настоящия момент родителите на пострадалото дете се намират извън пределите на България.  

Изложените фактически обстоятелства съдът установи по категоричен начин от  събраните по делото доказателства и доказателствени средства, ценени поотделно и в тяхната съвкупност.

Съдът подробно обсъди събраните по делото гласни доказателствени средства – показанията на разпитаните по делото свидетели.

Съдът кредитира изцяло показанията на свид. В.Ш., свид. И.М. и свид. И.А.. Показанията на свид. В.Ш. – личен лекар на пострадалото дете, се явяват основен доказателствен източник относно здравословния статус на пострадалото дете от раждането му до *** г., както и относно проведените от д-р Ш. два прегледа на А. Д. на 20.04.2010 г. Показанията съдържат конкретика за времето, в което са проведени прегледите, снетите анамнестични данни от майката на детето, обективно установеното от лекаря състояние на детето сутринта на 20.04.2010 г. и в 14:30 ч. при повторното посещение кабинета на д-р Ш. от Ю.Д. и пострадалата А.. В показанията се съдържа информация и относно поставената диагноза, предписаното лечение и указанията, които е дала д-р Ш. на майката на детето относно необходимостта от спешна консултация с педиатъра д-р К. в детско отделение на ямболската болница, както и наложителността от хоспитализация на детето. Показанията на свидетелката д-р Ш. изцяло кореспондират с останалите приобщени по делото доказателства – гласни и писмени, поради което съдът ги цени, като намира, че са последователни, логични и допринасят в значителна степен за установяване на фактите по делото.

Съдът се довери на показанията на свид. И.М. – таксиметров шофьор и близък на семейство Д., съдържащи съществени данни относно съдействието, което е оказал свид. М. на Ю.Д. и детето А. Д. сутринта на 20.04.2010 г., когато ги е закарал до детската градина на детето, а по-късно и относно проведения преглед при д-р Ш. в ранните следобедни часове и пристигането на майката и детето в болницата. Показанията на свид. М. са точни и конкретни, като внасят яснота по въпросите кога майката се е обадила на свид. М., за да ги закара с детето до кабинета на д-р Ш., колко време е продължил престоя на майката при лекаря, както и че веднага след това свид. М. е откарал майката и детето в детското отделение на МБАЛ „Св. Пантелеймон” АД – Ямбол. Според този свидетел от момента, в който Ю.Д. му се е обадила до момента, в който са пристигнали в болницата времето е било не повече от 20 минути. Престоят при личния лекар е бил съвсем кратък – около 5 минути, а веднага след това Ю.Д. е казала на свидетеля М., че трябва да ги закара в детското отделение на болницата. Тези показания са особено важни за установяване на момента, в който майката и детето са пристигнали в детско отделение. Видно от приложената на л. 106 извадка за проведени разговори от мобилния телефон, ползван от Ю.Д. – **********, осъщественото на 20.04.2010 г. обаждане към телефона, ползван от свид. М. – ********** е в 14:21 ч. Според показанията на свид. М. около 20 минути след обаждането вече са били с майката и детето в болницата. Тези данни дават основание на съда да приеме, че майката и детето са постъпили на територията на детското отделение към ямболската болница около 14:40 ч. Самият свид. М. посочва, че пристигането в болницата е било преди 15:00 ч. Показанията на свид. М. съдържат информация и относно тревожното състояние на майката и тежкото състояние на детето към момента, в който ги е съпроводил до детското отделение. Кореспондиращи с часа на смъртта, отразен в медицинската документация 16:45ч. са и показанията на свид. М., че около два часа, след като оставил Ю.Д. и детето А. Д. в болницата, разбрал, че детето е починало. Свид. М. установява и как се е отразила смъртта на детето върху неговите родители. Свидетелства за тяхното страдание, отдръпването на Ю. и С. Д. от всичките им приятели, както и че това състояние и до сега не е преодоляно. Съдът кредитира тези показания като ги намира за последователни, ясни, конкретни, обективни, дадени от лице, което не е заинтересовано от изхода на делото.

Съдът цени показанията на свид. И.А. – майка на Ю.Д. и баба на пострадалата А. Д.. Макар и не много подробно съобщената от тази свидетелка информация носи данни за развитието на събитията във времето от около 15:00 ч. на 20.04.2010г. до момента на смъртта на детето. Показанията на свид. А. кореспондират с тези на свид. М., че майката и детето са пристигнали в детското отделение преди 15:00 ч. и към този час вече са били на територията му. Свид. А. разказва и за здравословния статус на детето от раждането му до *** г., като го описва като здраво, силно дете. Внася яснота и по въпроса за отражението на смъртта на детето върху неговите родители и сестричката му.

Съдът обсъди подробно показанията на разпитаните по делото свидетели, участвали в медицинския екип на детско отделение на инкриминирата дата.

Основен свидетел и участник в действията, извършени спрямо пострадалото дете след постъпването му на територията на детското отделение към МБАЛ „Св. Пантелеймон” АД – гр. Ямбол е дежурният лекар в отделението на процесната дата – д-р Ж.Б.. В хода на съдебното следствие бяха проведени два разпита на свид. д-р Б. – първоначален и допълнителен. Показанията на свид. Б. – педиатър и лекар-ординатор в детското отделение към инкриминираната дата, съдържат значителна конкретика за приемането на детето и майката в манипулационната на детското отделение, снетите от д-р Б. анамнестични данни, приложеното на детето медикаментозно лечение. Съществен момент в показанията на свид. Б. е, че същата не помни кога детето е дошло в детското отделение. С подробности съобщава обаче, че детето е влязло в манипулационната прегледано е от нея, както и е било приложено лечение и едва по-късно е било документално прието в детското отделение. Тези показания са особено важни, тъй като кореспондират с показанията на свид. М. и свид. А., че детето е попаднало в детското отделение много по-рано от официално документирания час на хоспитализирането – 15:45ч. на 20.04.2010г. Съдът кредитира показанията на свид. Б. в основната им част. Не се доверява на частта, в която свид. Б. твърди, че на инкриминираната дата 20.04.2010 г. след постъпването й на смяна в 14:00 ч. е била на медицински съвет заедно с подсъдимата К. в администрацията на болницата, като свид. Б. се върнала първа в отделението, а по-късно се върнала и подс. К.. Съдът не кредитира показанията на свид. Б. и в частта им, в която твърди, че тя е била първия лекар прегледал детето. Съображенията за това са следните: На първо място по делото се установи категорично, че за всички медицински съвети се съставят протоколи, видно от писмо изх. № 2080/30.10.2014 г. на изп.директор на МБАЛ „Св. Пантелеймон” АД – Ямбол /л.197 от делото/. В т.6 от същото писмо изрично е уточнено, че практиката за съставяне на протоколи за медицинските съвети е въведена преди повече от 10 години. С писмо изх. № 1652/18.08.2014 г. на изпълнителния директор на болницата се съобщава, че в архивите на МБАЛ „Св. Пантелеймон” АД – Ямбол не е налице протокол за проведен на 20.04.2010г. медицински съвет, като липсват писмени данни за провеждането на такъв /л.151 от делото/. Въз основа на тези писмени доказателства съдът не кредитира показанията на свид. Б. за проведен на 20.04.2010 г. медицински съвет. На второ място, след констатация за противоречие между депозираните от свид. Б. показания в хода на съдебното следствие и тези дадени на досъдебното производство, съдът на основание чл. 281 ал.4 вр. ал.1 т.1 от НПК прочете показанията на свид. Б., дадени пред разследващия орган. В прочетените показания свид. Б. не споменава за състоял се на процесната дата медицински съвет, нещо повече – същата сочи, че е била в отделението заедно с подсъдимата след 14:00 ч., а също така, че детето е било доведено в детското отделение от д-р К. – подсъдимата, като анамнезата д-р Б. е свалила от подсъдимата К. и майката на детето. Съдът цени показанията на свид. Б., дадени на досъдебното производство в посочената им част, като изключва като недостоверни тези, дадени пред съда относно посочените обстоятелства. Показанията, дадени на досъдебното производство, а именно липсата на данни за проведен медицински съвет, както и съобщеното пред разследващия орган обстоятелство, че детето е въведено в манипулационната от подсъдимата К. съответстват изцяло с писмената медицинска документация, а именно издадения от подсъдимата за прегледа на детето амбулаторен лист № 000557/20.04.2010 г. с час 15:20ч. и направлението за хоспитализация, издадено също от подсъдимата, в което е отразена поставената от нея диагноза „остър епиглотит” и с което детето документално е било прието в отделението по-късно чрез издаване на история на заболяването в 15:45ч. от приемно отделение. Свид. Б. потвърди подписите си на протокола за разпит, проведен на досъдебното производство, поради което съдът не намира основание да игнорира неговото съдържание, още по-малко поради мотивите на свидетелката – че не била разбрана правилно от разследващия орган. На трето място, за да не се довери на показанията свид. Б. за твърдения от нея медицински съвет и че тя първа е прегледала детето, съдът отчете, че свид. Б. в била в служебна зависимост към инкриминираната дата, а и след това от подсъдимата – последната като началник на детското отделение, в което е работила свид. Б.. Не на последно място, съдът отчете и факта, че   д-р Б. има качеството на свидетел по делото и с оглед правата й по чл. 121, ал.1 от НПК е логично да дава показания, с които да изключи възможността самата тя да бъде уличена в извършване на престъпление, като с посочения медицински съвет реално се цели скъсяване на периода, в който е имала контакт с пострадалото дете. Това е така, тъй като самата свид. Б. твърди, че решенията за лечението на детето са ги вземали съвместно тя и подсъдимата. На последно място съдът съобрази и факта, че в показанията си пред съда свид. Б. заяви, че приемането на детето се извършва с направление за хоспитализация от д-р К., като в този случай е имало такова направление от д-р К.. Съдът констатира, че показанията на свид. Б. са противоречиви в частта относно какви документи са й представени от майката при първия им контакт в детско отделение. В първоначалния си разпит пред съда свид. Б. посочи, че майката е преставила протокол от д-р К., а в допълнителния такъв – че е представила направлението за консултация с педиатър, което не било попълнено от д-р К., която по-късно го попълнила. Съдът се доверява на показанията на свид. Б. при първоначалния й разпит, тъй като те кореспондират в тази им част с показанията от досъдебното производство, а именно, че детето е било въведено в отделението от подсъдимата, т.е. че майката е носела документ от д-р К. за хоспитализация на детето, а не че същият е попълван по-късно. Освен в посочените по-горе части, съдът цени показанията на свид. Б., включително в частта, в която сочи, че всички часове и данни в медицинската документация /история на заболяването/ са отразени от нея след приключване на всички действия, т.е. след смъртта на детето. Това твърдение съдът намери за логично, тъй като от една страна няма как при извършване на самите действия да се попълват документи, а от друга страна – вещите лица дават категорично заключение, че при спешен случай лекарят първо трябва да обслужи пациента, като документалната работа се върши след това. В този смисъл съдът съобрази и показанията на свид. Б., че всички часове, с изключение на този за часа на смъртта, са приблизителни.

Съдът кредитира в основната им част показанията на свид. М.Ч., която към инкриминираната дата е работила като медицинска сестра в детското отделение на МБАЛ „Св. Пантелеймон” АД – Ямбол. Съдът цени както показанията дадени от свид. Ч. в хода на съдебното следствие, както и тези дадени на досъдебното производство, приобщени чрез прочитането им по реда на чл. 281 от НПК. Показанията, дадени пред съда и тези пред разследващия орган са в отношение на допълване помежду си, поради което съдът ги кредитира в основната им част. Този доказателствен източник потвърждава фактите, които съдът прие за установени, а именно, че подсъдимата К. е била в отделението. В тази връзка свид. Ч. изрично в разпита си пред съда подчертава, че д-р К. през цялото време е била при детето в стаята и не е излизала от отделението. Показанията са логични, последователни и съответни на останалите кредитирани доказателства. Съдът не ги кредитира само в частта, в която свид. Ч. твърди, че детето е пристигнало в отделението в 15:45ч., тъй като в тази им част показанията противоречат с другите кредитирани доказателствени източници – показанията на свид. М., свид. А., свид. Б., както и писмените доказателства. В останалата им част съдът намира показанията за логични, поради което ги съобрази при произнасянето си.

Съдът обсъди показанията на свид. В.К. – също медицинска сестра в детското отделение. Свидетелката К. е била на смяна в следобедните часове на инкриминираната дата, като в показанията си пред съда и тези прочетени от досъдебното производство дава подробна информация за приложеното на детето медикаментозно лечение. Съдът не кредитира показанията на свид. К. относно часа, в който сочи, че са пристигнали майката и детето – 15:30ч. В тази им част показанията противоречат на другите кредитирани доказателствени източници, посочени по-горе. Не ги кредитира и в частта, в която свид. К. твърди, че подсъдимата К. не била през цялото време в отделението. Тук съдът отчете, че първоначално в разпита си свид. К. посочи, че подс. К. е била в отделението, когато е пристигнало детето и че е било съобщено на подсъдимата, че има дете с направление за нея. Свидетелката посочва и че детето било прегледано и от д-р К., и от д-р Б.. Това си твърдение свидетелката заяви нееднократно в разпита. След прочитане показанията на свидетелката, дадени на досъдебното производство, същата заяви, че подсъдимата е била извикана в администрацията и че когато дошло детето, нея я нямало. Това твърдение противоречи както с показанията, дадени от свид. К. първоначално пред съда, така и с тези, дадени на досъдебното производство, където К. не е споменавала подсъдимата да е била викана в администрацията. Същото е в противоречие с показанията свид. Ч., която сочи, че подсъдимата е била през цялото време в отделението. По тези съображения съдът не се довери на твърденията на свид. К., че подсъдимата е била викана в администрацията. В останалата им част, освен в изключените части, съдът кредитира показанията на свид. К., като ги намери съответни на останалите събрани по делото доказателства.

Съдът даде вяра на показанията на свидетелката д-р Л.Д., която през 2010г. е  работила в отделението по анестезиология и интензивно лечение /ОАИЛ/ като лекар ординатор към МБАЛ „Св. Пантелеймон” АД – Ямбол. Свидетелката си спомня за случая с пострадалото дете А. Д., като подчертава, че когато се е отзовала на повикването за анестезиологичен екип е сварила детето с неефективно дишане. Показанията съдържат данни за проведените от свид. д-р Д. реанимационни мероприятия, както и за тяхната продължителност от 30 минути. Съдът цени тези показания доколкото са съответни на останалите кредитирани гласни доказателствени източници, както и на писмената медицинска документация.

Съдът разпита и свид. Н. Т. – К. – работила като медицинска сестра през 2010г. в ОАИЛ при МБАЛ „Св. Пантелеймон” АД – Ямбол и участвала в анестезиологичния екип, който е реанимирал пострадалото дете на 20.04.2010 г. Съдът кредитира показанията на свид. К., както тези дадени пред съда, така и прочетените показания от досъдебното производство, като не им се довери само в частта относно часа, в който свид. К. твърди, че е бил извикан екипа на ОАИЛ. Пред съда свид. К. твърди, че сигналът е дошъл около 15:30 – 15:40 ч., но във всички случаи преди 16:00 ч. Тези показания са в противоречие с другото твърдение на свидетелката К., а именно, че около 30 минути са продължили реанимационните мероприятия. След като часът на смъртта е 16:45ч., то очевидно екипът на ОАИЛ е започнал реанимация в 16:15ч. и ако придвижването от едната сграда, в която е ОАИЛ до тази, в която се намира детско отделение отнема около 5 минути, е недостоверно твърдението на свид. К. екипът на ОАИЛ да е бил извикан преди 16:00 ч., още по-малко достоверно е твърдението това да е станало в 15:30-15:40 ч. В тази част като несъответни на писмената медицинска документация и на правилата на формалната логика, съдът изключи показанията на свид. К. от ценения доказателствен материал. В останалата им част съдът кредитира показанията, като ги намери съответни на останалите писмени и гласни доказателствени материали.

Съдът обсъди показанията на свид. Й.Т., която през пролетта на 2010 г. е работила като старша медицинска сестра на Детско отделение, като съобрази, че свид. Т. е научила за процесния случай на следващия ден. Съдът не кредитира показанията на свид. Т. в частта, в която сочи, че подсъдимата К. е била на медицински съвет около 14:30ч. на 20.04.2010 г. Съдът съобрази, че от писмата на изпълнителния директор на болницата, приобщени по делото /л.151 и л. 197 от делото/ се установява, че на инкриминираната дата не е съставен протокол за проведено заседание на медицинския съвет, а практиката да се съставят такива протоколи датира от 10 години. Съдът не кредитира показанията на свид. Т. и в частта, в която твърди, че до 14:50 ч. е била в отделението и след това си е тръгнала, като не е видяла никой нито в отделението, нито кола отпред. В тази им част показанията противоречат с тези на свид. М., на които съдът се довери, както и на показанията на свид. Ч., която сочи, че на процесната дата е имало много деца за приемане и едно от тях е била пострадалата А.. Освен това съдът отчете, че като старша сестра в отделението свид. Т. се явява подчинена на подсъдимата и респ. заинтересована да осигури алиби на подсъдимата. В останалата им част, съдът кредитира показанията на свид. Т., макар същите да нямат пряко отношение към главния факт, подлежащ на доказване относно инкриминираната дата и случилите се на нея събития в детското отделение.

Съдът подробно анализира показанията на свид. д-р К.П. – патолог в МБАЛ „Св. Пантелеймон” АД – Ямбол, извършил аутопсията на пострадалото дете на 21.04.2010 г. Съдът кредитира показанията в частта, в която свидетелят потвърждава изцяло установените от него при аутопсията на детето находки, отразени в аутопсионния протокол. Доколкото последният е приложен по делото и приет като писмено доказателство, съдът намира, че приоритетно следва да бъде ценен писмения документ пред коментара на съставилия го патолог. В този смисъл съдът не кредитира показанията на свидетеля, в които прави изводи, че не е бил диагностициран бронхиолит при детето, както и че няма белези за механична асфикция и за запушване на горните дихателни пътища от епиглотиса. По отношение на тези обстоятелства съдът кредитира изцяло заключенията на съдебно-медицинските експертизи, изготвени по делото, в които експертите въз основа на всички събрани по делото доказателства, вкл. аутопсионния протокол, са изградили експертни изводи в смисъл различен от разсъжденията на свидетеля. Съдът отчете и факта, че д-р П. има качеството на свидетел, а не на експерт по делото, поради което изцяло игнорира дадените от него предположения, анализ на обективно установените данни и изводи, които е коментирал с други свои колеги, за да е по-сигурен. Съдът цени показанията на свидетеля в онези им части, в които съответстват с писмената документация, още повече, че в разпита си свидетелят нееднократно заяви, че всички негови констатации са отразени в аутопсионния протокол и той изцяло го поддържа.  

Показанията на свидетелите в кредитираните им части съдът намери за логични, взаимнодопълващи се и относими към предмета на доказване, поради което ги съобрази при установяване на фактите по делото.

Съдът кредитира събраните в хода на производството писмени доказателства. Същите са приложени по досъдебното производство, не се оспорват от страните и са приобщени към доказателствата по делото по надлежния процесуален ред – чрез прочитането им. Съдът намери, че писмените доказателствени материали допринасят в значителна степен за установяване на фактите, подлежащи на доказване. От събраните писмени доказателствени материали съдът не се довери на часа – 13:40ч., отразен в амбулаторен лист № 1202 от 20.04.2010 г., издаден от д-р Ш. /л.55 от т. І от ДП/, доколкото този час противоречи с кредитираните от съда доказателствени източници, а именно показанията на свид. М. и свид. Ш. и извадката за телефонните разговори от телефона, ползван от Ю.Д. /л.106 от т.І от ДП/ и изчисления въз основа на нея и показанията на свид. М., от които става ясно, че реалният час на извършване на прегледа от д-р Ш. не е 13:40ч., а 14:30 ч. По отношение на съставените от подсъдимата документи – амбулаторен лист 000557/20.04.2010 г. /л.56 от т.І от ДП/, направление за хоспитализация от 20.04.2010г. /л.57 от т. І от ДП/ съдът кредитира същите изцяло, като намира, че няма основание да изключи тези документи или части от тях от доказателствения материал. По отношение часът 15:20 ч. за прегледа на детето, отразен в амбулаторен лист № 000557/20.04.2010 г., съдът съобрази, че този час логично се свързва с твърдението на свид. М., че майката и детето са влезли в детското отделение 20 минути след като Ю.Д. му се е обадила /обаждането е 14:21ч., респ. влизането в отделението – около 14:40 ч./, т.е. е нормално детето да е било прегледано и документът издаден от подсъдимата в 15:20ч. Този час е съобразен и от екипа, извършил медицински одит на отделението след смъртта на детето А. Д.. Видно от съставения за проверката, приложен на л. 52 и сл. от т. І от ДП, констативен протокол /междинен одит/ в т.7 от същия изрично е посочено, че при проверката е установено, че А. Д. е била прегледана от д-р К. в кабинет към медицински център „Дианамед 2001” ЕООД – Ямбол в 15:20ч., че е поставена диагноза „остър епиглотит” и веднага пострадалата е била насочена за хоспитализация в детското отделение на МБАЛ „Св. Пантелеймон” АД – Ямбол. Обстоятелството, че преглед на детето е извършила първо подсъдимата, а хоспитализацията следва по време този преглед се установява и от приложената на л. 33 и л.77 от т.І от ДП епикриза. В същата в анамнестичните данни е отразено, че след преглед от педиатър детето е насочено за хоспитализация. Всички тези доказателства, тълкувани по отделно и в съвкупността им сочат на единствения възможен извод, а именно, че прегледът на подсъдимата предхожда по време фактическото постъпване на детето в детско отделение и документалния прием, т.е. отразеният час 15:20 ч. за извършен преглед на детето в амбулаторния лист, издаден от подсъдимата е достоверен. Съдът кредитира документите, касаещи извършения на детското отделение медицински одит, като не възприема частта от заключението на медицинския одит /л.44-45 от т.І от ДП/, че в резултат на анамнезата, статуса, клиничното протичане и патологоанатомичната диагноза най-вероятно се касае за остра вирусна инфекция с фудроянтно протичане, довела до полиорганно засягане. Съдът не възприема това становище от една страна, защото то е дадено като вероятност, и от друга, защото е категорично изключено със съответните аргументи от заключенията на съдебно-медицинските експертизи, подробно посочени по-горе в мотивите. Съдът възприема изцяло становището на експертите от трите екипа, изготвили съдебно-медицинските експертизи, които дават друга диагноза и причина за смъртта на детето. Съдът се запозна и с приетите в хода на съдебното следствие, представени от защитата документи – Констативен протокол за извършена проверка № КП 27-45/18.03.2014г. на Изпълнителна агенция „Медицински одит” при Министерство на здравеопазването /л.111-115 от делото/ и Заповед № РД-01-2/05.01.2015 г. на Министъра на здравеопазването /л.272 от делото/, като съобрази, че същите касаят проверка, респ. разпореждания много по-късни от инкримиринираната дата 20.04.2010 г. Настоящият състав кредитира изцяло медицинското направление за консултация № 263 от 20.04.2010 г., издадено от д-р Ш., с което детето е изпратено при д-р К. /л.116 от делото/. Видно от приложения по делото документ, същият съдържа изискуемите се реквизити. В направлението, въпреки лимитираното пространство и обусловени от бланката графи, е отразено, че пациентът се изпраща за консултация с педиатър с остро заболяване или състояние извън останалите типове. В тази връзка съдът намира за неоснователно възражението на защитата, че това направление не съдържало никакъв подсказ за тежкото състояние на детето. Дадените на майката Ю.Д. устно указания от личния лекар, че трябва незабавно да отиде в болницата за хоспитализация на детето и отразеното към специалиста-педиатър обстоятелство в направлението за консултация, че детето се изпраща с остро състояние, са достатъчни при първи контакт с майката и детето лекарят-педиатър да разбере, че детето е в състояние, различно от обичайното, като се касае за пациент, при който трябва да приложи бърз и адекватен подход. Съдът не възприема възражението на защитата за липса на подсказ за тежкото състояние на детето, преценявайки и останалите доказателства по делото. Видно от гласните доказателствени средства – показанията на разпитаните свидетели, работили по същото време в отделението – свид. Б., свид. Ч. и свид. К., всяка една от тях веднага щом е видяла детето е разбрала, че се касае за дете в тежко състояние. Съдът не може да приеме, че за подсъдимата, като лекар специалист – педиатър и най-старша като медицинско лице – началник на детското отделение, детето е оставило различно впечатление от това, което са възприели другите медицински лица от екипа на детско отделение. Обективното състояние на детето, информацията, съобщена от майката и отразеното в направлението от д-р Ш. остро заболяване съдът намира, че са съдържали достатъчно информация, която да насочи педиатъра, дори преди да е извършил преглед на детето, че се касае за тежко състояние, което изисква бързи действия и спешна помощ. Съдът кредитира и всички други писмени доказателства, включително представените от защитата в хода на досъдебното производство Правила за приема на пациенти в детско отделение на МБАЛ „Св. Пантелеймон” АД – Ямбол и Алгоритъм при приемане на спешно болно дете в детско отделение на МБАЛ „Св. Пантелеймон” АД – Ямбол /л. 50-53 от т.ІІ от ДП/. Макар тези правила да не са били приети официално от ръководството на болницата, а да са били въведени от подсъдимата като началник на детското отделение, съдът ги съобрази, тъй като в обясненията си подсъдимата сочи, че тези правила са се прилагали в периода, когато попада инкриминираната дата. В т.1 б.А на Алгоритъма при приемане на спешно болно дете е поставена като първа задача за екипа на отделението да прецени потиснати ли са жизнените функции на детето и веднага да се осигури дишането и циркулацията. Видно от т.2 б. В на Алгоритъма при приемане на спешно болно дете подсъдимата, като началник на детското отделение е въвела задължение за извършване на реанимационни мерки при деца чрез осигуряване на дишането – при неадекватно дишане – асистирана вентилация с кислород с маска и с амбу, както и чрез еднотрахеална интубация. В този алгоритъм, както се отбеляза от вещото лице доц. Г., не е предвидено интубацията да бъде извършена от екип на ОАИЛ. Алгоритъмът е въведен за изпълнение от началника на детското отделение и е адресиран към работещия в отделението медицински екип, тъй като не би могъл да обвърже други отделения, след като не е приет от ръководството на болницата и изпълнителният директор не знае за него /писмо на л. 257 от делото, в което се сочи, че няма отделни правила за отделенията/. След като подсъдимата, като началник на детското отделение е въвела задължение за осигуряване на дишането чрез ендотрахеална интубация, това с най-голяма степен е задължало и самата нея като ръководител на отделението да спазва тези правила. При липсата на работеща апаратура и инструментариум за извършване на интубация, подсъдимата е следвало да при наличие на казус като настоящия, да разпореди незабавно извикването на екип от ОАИЛ, който да извърши интубация на детето, която е предвидена като реанимационна мярка, съгласно въведения от подсъдимата алгоритъм за действие при спешно болно дете с неадекватно дишане. В този смисъл съдът съобрази, както заключенията на вещите лица, така също и цитирания документ – Алгоритъм при приемане на спешно болно дете, въведен от подсъдимата. Съдът кредитира и всички останали писмени доказателства, приложени по делото и приобщени чрез прочитането им в хода на съдебното следствие.

Акцент следва да се постави на заключенията на назначените по делото съдебно-медицински експертизи. Трите експертизи за изготвени от три отделни екипа вещи лица, които депозират подробни, обосновани и съдържащи отговори по поставените въпроси заключения. В заключенията, подробно възпроизведени по-горе в мотивите, ясно е посочена причината за смъртта на детето, диагнозата приета от вещите лица, настъпилите усложнения, както и правилния алгоритъм на действия на лекаря /в случая подсъдимата/ при поставената правилна диагноза „остър епиглотит”. Няма колебание у експертите, че първото необходимо действие при такава диагноза е трябвало да бъде интубация на детето, с цел осигуряване проходимостта на горните дихателни пътища. Едва тогава е следвало да се приложи кортикостероидно и антибиотично лечение. В конкретния случай при обективната липса на работещ ларингоскоп и детски канюли за интубация в детското отделение, както и задължение да се поддържа такава апаратура и инструментариум, подсъдимата е следвало незабавно след поставяне на диагнозата „остър епиглотит” да насочи детето към ОАИЛ или да разпореди извикването на екип от ОАИЛ, който да извърши интубацията на детето с последващо поставяне на апаратна вентилация за осигуряване на кислороден внос. След като детето е попаднало на територията на детското отделение в 14:40 ч. и е било прегледано от подсъдимата до 15:20 ч. съдът счита, че най-късно в този час подсъдимата, която е поставила вярна според вещите лица диагноза „остър епиглотит” е следвало да извика реанимационния екип от ОАИЛ, а не значително по-късно в 16:10 ч., когато според в.л. доц. Г. и в.л д-р Д. детето е било в предсмъртно състояние. Съдът не възприе възраженията на защитата, че е необходима нова експертиза с други по специалност лекари, които да изяснят причината за смъртта на детето, тъй като същата била въпрос на спор. При наличието на три еднопосочни в изводите си експертни становища на вещи лица в областта на педиатрията, съдебната медицина и относими към конкретния случай специалности, даващи ясен отговор на въпроса за причината на смъртта, състоянието на детето и диагнозата, съдът намери, че не е внесено никакво съмнение относно правилността на заключенията. Експертите са отговорили на всички въпроси, включително тези касаещи неприемането на посочената в протокола на медицинския одит вероятна причина за смъртта, както и находките, установени в аутопсионния протокол. Изрично е пояснено, че хистологично установените интерстициален лимфоцитарен миокардит и серозен интерстициален менингит не са провокирали клинично установими и документирани признаци на вирусен менингит и миокардит. Тяхното наличие може допълнително да утежни проявите на остра сърдечна и остра дихателна недостатъчност, но те не са основна причина на настъпилия летален изход. Обсъдена е и увеличената тимусна жлеза на пострадалото дете, за която д-р К. е категорична, че от това състояние не се умира. Експертите изрично посочват, че тимусната хиперплазия може да се коментира само като патологичен терен за развитие на основното заболяване. Изложеното от защитника съпруг на подсъдимата – г-н Б. становище, че липсват белези за задушаване на детето в аутопсионния протокол е мнение, което не намира подкрепа в нито едно от заключенията на вещите лица. Всички вещи лица определят епиглотитът /удебеленият надгръклянник/ като причина за запушване на горните дихателни пътища, в резултат на което е настъпила дихателна недостатъчност и респ. сърдечно-съдова недостатъчност, която е непосредствената причина за смъртта. Експертизите са изготвени от компетентни вещи лица – общо от единадесет признати специалисти в съответните области, преподаватели по медицина в различни учебни заведения – Медицинските университети в гр. Стара Загора, Варна и София, както и практикуващи лекари, в чиято добросъвестност, компетентност и професионализъм съдът няма основания да се съмнява. Заключенията, допълнени и пояснени в съдебно заседание при разпита на вещите лица, допринасят в изключителна степен за изясняване на обстоятелствата, включени в предмета на доказване. Съдът се доверява в цялост на експертното мнение на вещите лица, като намира, че по безспорен начин депозираните заключения изясняват всички въпроси, които са били поставени на вниманието на експертите. Цени заключенията и в частта, в която вещите лица разясняват защо не е налице предположената в констативния протокол на медицинския одит диагноза /л.44-45 от т.І от ДП/, че най-вероятно се касае за остра вирусна инфекция с фудроянтно протичане, довела до полиорганно засягане. Заключенията на вещите лица са ясни, категорични, обосновани и защитени подробно от експертите при разпита им в с.з., поради което липсва основание за тяхното дискредитиране.

Съдът кредитира частично обясненията на подсъдимата, като намира, че в основната си част те кореспондират с останалите събрани по делото доказателства. Не ги кредитира в частта, в която подсъдимата твърди, че на 20.04.2010 г. е била повикана от директора на болницата и се е върнала в отделението след 15:30 ч., както и че едва тогава е разбрала от персонала на отделението, че било дошло дете в много тежко състояние. Не се доверява и на частта, в която подсъдимата сочи, че е прегледала детето след 15:30ч. и е възнамерявала да насочи детето за ОАИЛ. Не кредитира обясненията и в частта, в която подсъдимата твърди, че часът на прегледа на детето в амбулаторния лист, издаден от нея, а именно 15:20ч. е фиктивен, както и че амбулаторният лист е издаден след смъртта на детето, а също след смъртта на детето е оформен и документа, издаден от д-р Ш. – медицинско направление за консултация с педиатър. В посочените части съдът намери обясненията на подсъдимата за недостоверни, доколкото противоречат с други кредитирани доказателствени източници. Така са факт показанията на свид. Ч., която е категорична, че д-р К. не е напускала отделението на инкриминираната дата и е била през цялото време там. Д-р Б. също в кредитираната част от прочетените показания, дадени на досъдебното производство, сочи, че детето е било въведено в отделението от подс. К. и майката, както и че свид. Б. е снела анамнезата от подс. К. и от майката. Факт е, че в документите за извършената проверка от Изпълнителна агенция „Медицински одит” при Министерство на здравеопазването /вкл. в обясненията, дадени от съответните лица в хода на тази проверка/ липсва каквато и да индиция, че на инкриминираната дата подсъдимата и свид. Б. са напускали отделението, за да посещават администрацията на болницата за медицински съвет. Нещо повече, извършената проверка изрично се е позовала на съставените документи – амбулаторен лист № 000557/20.04.2010 г. с час на прегледа 15:20 ч., направление за хоспитализация, издадено от подсъдимата, история на заболяването и др. Факт е, че нито в един документ, приобщен по досъдебното производство, водено в продължение на над 3 години няма данни за посещение на подсъдимата на инкриминираната дата в часовия интервал 14:30 – 15:30 ч. в администрацията на болницата. Едва в хода на съдебното следствие през 2014 г. се огласи подобно участие в медицински съвет, което съдът намира за категорично недостоверно, тъй като противоречи на писмените доказателства, както и на гласните такива в кредитираната им част. Липсва и протокол за проведен на инкриминираната дата медицински съвет в администрацията на болницата, видно от приобщените по делото писма на изпълнителния директор на МБАЛ „Св. Пантелеймон“ АД – Ямбол /л.151 и л. 197 от делото/. По отношение на издаденото направление за хоспитализация, без което детето не е могло да бъде документално прието в отделението, съдът кредитира обясненията на подсъдимата, дадени в с.з. на 20.11.2014 г., в които твърди, че й е отнело няколко минути. Недостоверни съдът намери допълнителните обяснения на подсъдимата, дадени на 16.01.2015 г., в които тя сочи, че времето за издаване на направлението е било не повече от минута. Съдът прие за установен факта, че детето е било прегледано от подсъдимата до 15:20ч., като този преглед е документиран с амбулаторен лист № 000557/20.04.2010 г. и именно въз основа на този амбулаторен лист е издадено направлението за хоспитализация, така както е отразено и в самия амбулаторен лист. Логични в тази връзка съдът намери обясненията, че за издаването на документа са били необходими няколко минути като съобрази естеството на попълване на подобен документ и техническото време за неговото издаване. За да изгради извод, че майката и детето са носили този документ, когато са били въведени от подсъдимата в детското отделение, съдът съобрази показанията на свид. Б., която при първоначалния си разпит в хода на съдебното следствие заяви, че майката и детето са носели протокол от д-р К.. Съдът даде вяра на тези показания, които от своя страна изключват възможността да бъдат верни обясненията на подсъдимата, че е издала направлението за хоспитализация след 15:30 ч. като е напускала детското отделение за една минута, за да отиде до кабинета си към Медицински център „Диана мед 2001” ЕООД, намиращ се на същия етаж на детско отделение и на 10 метра от отделението. Съдът не се довери и на обясненията на подсъдимата в частта, в която съобщава преценката си, че пострадалото дете не е било за детско отделение, а за реанимация. Ако тези обяснения бяха верни, подсъдимата като лекар педиатър е следвало директно да насочи детето за приемане в ОАИЛ, с каквато възможност е разполагала според вещите лица, а не да го насочва към отделението, чийто началник е. Съдът не кредитира обясненията и в частта, в която подсъдимата сочи, че ОАИЛ е бил извикан веднага. От показанията на свид. М., свид. А., както и от писмените доказателства се установи, че детето е попаднало на територията на детското отделение преди 15:00 ч., прегледано е до 15:20ч. от подсъдимата, а екип на ОАИЛ е извикан в 16:10 ч. Тези факти сочат, че анестезиологът не е бил извикан веднага, а повече от час след като детето вече е било на територията на детското отделение. В този смисъл съдът не може да се довери на подсъдимата, че екип на ОАИЛ е бил извикан веднага. Обясненията в частите, които съдът не кредитира се прецениха от настоящия състав като защитна теза на подсъдимата, тъй като са нелогични и противоречат на останалите събрани по делото доказателства, на които съдът даде вяра.

Въз основа на приетото за установено от фактическа страна, съдът направи следните правни изводи:

С деянието си подсъдимата С.В.К. – Б. е осъществила от обективна и субективна страна престъпния състав на чл.123 ал.1 от НК, тъй като във времето от 14.40 ч. до 16.10 ч. на 20.04.2010 г. в гр. Ямбол, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност – медицинска професия, за която се изискват специални знания и диплома за завършено висше образование по специалност с професионално направление „Медицина” и се упражнява при условията и съгласно изискванията на чл. 183, ал.3, вр. ал.1 от Закона за здравето и чл. 3, ал.1 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, представляваща източник на повишена опасност, в качеството си на лекар в Детско отделение в МБАЛ „Свети Пантелеймон” АД – гр. Ямбол и на началник на отделението, причинила смъртта на А.С. Д. *** с ЕГН ********** /на 1 год. и 8 мес./, като в нарушение на:

-   чл.79 от Закона за здравето, съгласно който медицинската помощ в Република България се осъществява, чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии;

-   чл.81 ал.1 и ал.2, т.1 и т.4 от Закона за здравето, съгласно които всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване, като правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на принципите своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ и зачитане правата на пациента;

-   чл.86, ал.1, т.3 от Закона за здравето, съгласно които, като пациент всеки има право на качествена здравна помощ;

-   чл.99, ал.3, т.1 от Закона за здравето, съгласно която медицинската помощ при спешни състояния е насочена към предотвратяване смъртта на лекувания:

-   чл.100, ал.2 от Закона за здравето, съгласно която всяко лечебно заведение е длъжно да извърши възможния обем медицински дейности при пациент в спешно състояние;

- чл.5 от Наредба № 25/04.11.1999 г. за оказване на спешна
медицинска помощ, съгласно който качеството на оказаната в лечебните

заведения  спешна  медицинска  помощ отговаря  на  правилата за добра медицинска практика;

-   чл.2, т.1 и т.3 и чл.3 от Кодекса за професионална етика на лекарите в България, съгласно които лекарската професия се основава на ценностите професионална компетентност, отговорност и добросъвестност, като лекарят действа в интерес на живота и физическото здраве на пациента;

-   чл.8 от Кодекса за професионална етика на лекарите в България, съгласно който компетентността на лекаря, качеството на медицинското обслужване и грижите за пациента, както и контролът върху тях трябва да бъдат поставени в центъра на вниманието на лекарската дейност и в нарушение на общоприетите от медицинската наука и практика професионални правила и установените, наложени и приложими добри медицински практики и лечебен алгоритъм за лечение на заболяването – остър епиглотит с изразена остра дихателна недостатъчност и силно затруднено дишане, диагностицирано от нея у А.С. Д. *** с ЕГН ********** /на 1 год. и 8 мес/, при липсващи в детското отделение функциониращ ларингоскоп и детски канюли за интубация, в нарушение на утвърдените медицински правила за случая не е сторила дължимо необходимото за спешна хоспитализация на пострадалата в ОАИЛ /отделение по анестезиология и интензивно лечение/ в МБАЛ „Св.Пантелеймон” АД-гр.Ямбол, не е потърсила и не е поискала незабавна спешна консултация с интензивен терапевт от ОАИЛ при МБАЛ „Св.Пантелеймон” АД-гр.Ямбол за незабавно осигуряване проходимостта на горните дихателни пътища и възстановяване на достъпа на въздух /кислород/ през тях, чрез използването на ларингоскоп и детски канюли за интубация и последващо поставяне на изкуствена белодробна апаратна вентилация за осигуряване на адекватен кислороден внос, кортикостероидно лечение и бързо започване на антибиотично лечение, неизвършването на които единствено правилни действия за лечение, довело до развитието на остра дихателна /тотално спиране на дишането/ и сърдечно-съдова недостатъчност у пострадалото дете и като техен резултат до смъртта му, настъпила в 16.45 ч. на 20.04.2010 година.

От обективна страна с оглед приетите за установени по-горе факти е несъмнено, че подсъдимата е лекар от 1977 г., със специалност педиатрия от 1983 г. Въз основа на трудов договор № 72/28.07.2008 г. и допълнително споразумение към него № 134/01.03.2010 г., сключени между нея и МБАЛ „Св.Пантелеймон“ АД – гр. Ямбол подсъдимата К. заема длъжността  началник на детското отделение при МБАЛ „Св. Пантелеймон“ АД – Ямбол.

Медицинската професия е правно-регламентирана дейност, тъй като са заложени по нормативен път основните правила за осъществяването й. Съгласно разпоредбата на чл.183 ал.1 от Закона за здравето медицинската професия се упражнява от лица, притежаващи диплома за завършено висше образование по специалности от професионални направления "Медицина", "Дентална медицина", "Фармация" и "Здравни грижи". С разпоредбата на чл.183 ал.3 от Закона за здравето е регламентирано, че лекарите и лекарите по дентална медицина упражняват медицинската професия при условията на ал. 1 и на чл. 3, ал. 1 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Налице са редица нормативни актове, създаващи права и задължения във връзка осъществяването на медицинската дейност, но с оглед огромното разнообразие при протичане на различните заболявания при отделните случаи, действията на лекарите и медицинския персонал следва да се ръководят освен от нормативно закрепените правила, така също и от трайно установените от медицинската наука и практика правила, относими към съответното заболяване и протокол за неговото лечение. Тези правила по отделно и в своята съвкупност имат за цел да обезпечат достъпа до медицинска помощ на нуждаеещите се от нея лица, и респективно да осигурят оптимално ефективното упражняване на лекарската професия чрез определен модел за правно дължимо поведение от страна на лицата, които имат право да я извършват. Лекарската професия е източник на повишена опасност, с оглед особеното професионално и служебно положение на лекаря, произтичащо от ролята и функциите му да се грижи, опазва и спасява човешкия живот, особено когато последният е в риск, поради конкретно заболяване. Лекарят снема анамнестични данни, извършва преглед, поставя диагноза, назначава и ръководи лечението, преценява дали състоянието на пациента се подобрява или влошава и какви мерки трябва да бъдат предприети по-нататък. Лекарската професия по естеството си оказва пряко и активно въздействие върху човешкия организъм като си служи лечебни, диагностични и др. методи, изследвания, манипулации и процедури, някои от които нарушават анатомическата цялост на организма или въздействат на нормалните процеси и функции на организма. Именно поради тези свои особености лекарската професия се определя като източник на повишена опасност, от което произтичат трудностите и рисковете, с които е свързано упражняването й, а респ. и правната й регламентация.  

Изпълнителното деяние на престъплението по чл. 123 ал.1 от НК представлява неправомерно упражняване на занятие или друга правнорегламентирана дейност, източник на повишена опасност, т.е. извършване на тези дейности не съобразно и в нарушение на правилата, които ги регламентират. В резултат на конкретното поведение, което в аспекта на настоящото обвинение трябва да води до извод за лекарска грешка, поради незнание или немарливо изпълнение на дейността следва да е причинена смъртта на пациента. Тоест в състава на непредпазливото лекарско престъпление лекарската грешка изпълнява ролята и функцията на изпълнителното деяние. В основата на изпълнителното деяние в конкретния случай стои твърдяната от прокурора като допусната от подсъдимата лекарска грешка, осъществена чрез поведението на подсъдимата като лекар и началник на детското отделение при МБАЛ „Св. Пантелеймон“ АД – Ямбол и изразяваща се в нарушение на нормативно предписани и общоприети от медицинската наука и практика правила за лечение на заболяването „остър епиглотит“, което подсъдимата правилно е диагностицирала при пострадалото дете.

Обвинението касае форма на деянието „немарливо изпълнение“ на правнорегламентирана дейност от подсъдимата. При тази форма на изпълнителното деяние деецът притежава необходимите знания, опит и квалификация, има яснота относно верния подход към конкретния случай, знае вярната диагноза и правилния алгоритъм на лечение, знае какви рискове и опасности крие заболяването, както и неговите собствени действия, както и какво е възможно да се случи при неправилно лечение. Притежавайки необходимите теоретични познания и практически опит, с яснота относно професията и задълженията как да я изпълнява, при немарливото изпълнение лекарят не постъпва така, както трябва и знае, че трябва да постъпи, т.е. не изпълнява задълженията си според правилата и изискванията на професията. В резултат липсва професионално дължимото поведение, поради неправилно, неточно, лошо или непълно изпълнение.

Така очертаните обективни признаци на състава на престъплението по чл.123, ал.1 от НК, с оглед на конкретното обвинение и събраните по делото доказателства, съдът намира, че в настоящия случай са налице.

Извън съмнение е фактът, че подсъдимата като лекар и началник на детското отделение в МБАЛ „Св. Пантелеймон“ АД – Ямбол упражнява медицинска професия, представляваща източник на повишена опасност.

Безспорно по делото е установено, че на инкриминираната дата 20.04.2010г. подсъдимата К. е била на работа, като е приемала пациенти както в качеството си на педиатър, работещ към Медицински център „Диана мед 2001“ ЕООД – Ямбол, така също е била на смяна и в детското отделение към МБАЛ „Св. Пантелеймон“ АД – Ямбол. Установи се с категоричност и че кабинетът на подсъдимата като педиатър се е намирал в сградата и на същия етаж, където е детското отделение на ямболската болница.

Видно от заключенията на трите съдебно-медицински експертизи, назначени по делото подсъдимата е поставила правилна диагноза на пострадалото дете А. Д., а именно остър епиглотит, като е установила остра дихателна недостатъчност, силно затруднено дишане. И трите експертизи дават ясен отговор, че при констатация за това заболяване се изисква бързо и точно диагностициране и незабавно започване на интензивно лечение. На първо място трябва незабавно трябва да се извърши интубация – осигуряване проходимостта на горните дихателни пътища с помощта на ларингоскоп, поставяне на интубационна тръба и включване на апаратна вентилация. Последващи са действията по прилагане на кортикостериодно и антибиотично лечение. Експертите са категорични, че при условие, че детското отделение не е разполагало с необходимата за това апаратура /макар и поради закриване на интензивния сектор към детското отделение/, лекуващият екип е трябвало веднага да потърси помощ от ОАИЛ, които са разполагали с необходимата апаратура. Всички експерти са категорични, че в конкретния случай късно е бил повикан екипът на ОАИЛ, а ако това е било сторено по-рано – веднага след диагностициране на заболяването, шансовете на детето са били значително по-големи. Според в.л. д-р К. първият лекар, който поставя диагнозата „епиглотит“ трябва да има една мисъл и тя е пациентът да бъде интубиран. В конкретния случай от събраните по делото доказателства съдът прие, че детето е попаднало на територията на детското отделение в 14:40 ч. на 20.04.2010г., прегледът му е извършен от подсъдимата като педиатър до 15:20ч., документално отразен в съставения амбулаторен лист № 000557/20.04.2010 г. с поставена диагноза „остър епиглотит“, а екипът на ОАИЛ за извършване на интубацията е бил извикан едва в 16:10 ч. Според вещото лице доц. Г. от 3 до 5 минути е необходимото време за реакция на лекаря за извикването на екип от ОАИЛ, а според в.л. д-р Д. период от 15-20 минути до половин час може да се приеме за обективно необходим за поставяне на диагнозата и съответно извикване на интензивиста за интубация. Във всички случаи от поставянето на диагнозата в 15:20 ч. до извикването на екипа на ОАИЛ в 16:10 ч. е изтекъл период значително надхвърлящ времето, необходимо за организиране на най-спешните мероприятия при пациента с диагноза „остър епиглотит“. Според вещите лица, ако беше извикан веднага екипа на ОАИЛ шансовете на детето за избегване на леталния изход са били 90 %. Вярно е, че вещите лица не изключват възможността при конкретното изключително бързо развиващо се заболяване детето да не може да бъде спасено, дори и при своевременно извършена интубация, но заключават, че когато не е интубирано навреме на детето е отнета възможността и шанса за живот. Тоест липсата на незабавни действия от страна на подсъдимата било чрез спешна хоспитализация на детето в ОАИЛ, било чрез незабавно разпореждане за извикването на реанимационния екип от ОАИЛ за интубация на детето е намалило в изключителна степен шансовете за избягване на смъртния изход и в голяма степен е предопределило същия. Вещите лица от петорната съдебно-медицинска експертиза изрично сочат, че с адекватни и съобразен с дихателните проблеми бързи, спешни медицински действия за осигуряване достъп до въздух /кислород/ е можел да бъде избегнат смъртния изход /т.8 – л.143 от т.І от ДП/.    

С оглед на тази конкретика, съдът прие, че в подхода си към лечението на пострадалото дете, подсъдимата не е сторила дължимо необходимото за спешна хоспитализация на пострадалата А. Д. в ОАИЛ, като не потърсила и не поискала незабавна спешна консултация с интензивен терапевт от ОАИЛ при МБАЛ "Св.Пантелеймон" АД – гр.Ямбол, за да осигури незабавно проходимостта на горните дихателни пътища и да възстанови достъпа на пострадалата до въздух /кислород/ през тях чрез използването на ларингоскоп и детски канюли за интубация, с каквито не разполагало детското отделение, както и да осигури необходимото за лечението на пострадалото дете последващо поставяне на изкуствена белодробна апаратна вентилация за осигуряване на адекватен кислороден внос, кортикостероидно лечение и бързо започване на антибиотично лечение. Това лечение според вещите лица е задължително и единствено животоспасяващо при поставената на детето диагноза „остър епиглотит“. Подсъдимата не е спазила установените от медицинската наука и практика правила и лечебен алгоритъм за лечение на правилно диагностицираното от нея заболяване на детето – остър епиглотит с изразена остра дихателна недостатъчност и силно затруднено дишане. Обстоятелството, че подсъдимата не е насочила детето за лечение в ОАИЛ, както и че не разпоредила незабавното извикване на екип от същото отделение е нарушило правилата за лечение на конкретното заболяване, тъй като пациентът не е бил интубиран незабавно след поставяне на диагнозата, а вместо това са били предприети други терапевтични мероприятия. За предприетото в детското отделение лечение вещите лица сочат, че би могло да има ефект само след извършване на интубацията и поставянето на изкуствена белодробна вентилация /СМЕ – л. 95 т. от І ДП/.  

В резултат на несъобразеното с общоприетите от медицинската наука и практика професионални правила и с установените, наложени и приложими добри медицински практики и лечебен алгоритъм за случая поведение на подс. К., изразило се в бездействието на подсъдимата да бъде изпратено детето в ОАИЛ или респективно екип от ОАИЛ да бъде извикан незабавно, за да извърши стъпка номер едно в лечебния алгоритъм – интубация на детето за осигуряване проходимостта на горните дихателни пътища, е препятствана възможността да бъде осигурен адекватен кислороден внос, и това е довело до тотално спиране на дишането у пострадалата, развитие на остра дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност, което впоследствие е причинило и нейната смърт.

С оглед категоричните заключения на трите съдебно-медицинските експертизи, както и становищата на вещите лица, дадени в съдебно заседание, съдът приема, че причината за смъртта на пострадалото дете е остра дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност, развили се от острия гноен абсцедиращ епиглотит /ларингитът и бронхиолитът са констатирани от експертите, но не са животозастрашаващи заболявания/, като острата дихателна недостатъчност се явява непосредствен механизъм за настъпване на смъртта. Съдът не възприема възраженията на защитата за друга причина за настъпване на смъртта с позоваване на аутопсионния протокол, а именно наличието на остра вирусна инфекция със засягане на меките мозъчни обвивки и сърдечния мускул, с лимфоцитарна инфилтрация в посочените органи, както твърденията, че е възможно смъртта на детето да настъпи в резултат именно на тези находки, а не в резултат на запушване на горните дихателни пътища. В заключенията си експертите изрично обсъждат тези находки, отразени в аутопсионния протокол, като в края на т.5 от отговорите на поставените задачи, първата съдебно-медицинска експертиза /л.96 от т.І от ДП/ обосновава, че хистологично установените интерстициален лимфоцитарен миокардит и серозен интерстициален менингит не са провокирали клинично установими и документирани признаци на вирусен менингит и миокардит. Изрично е подчертано, че тяхното наличие може допълнително да утежни проявите на остра сърдечна и остра дихателна недостатъчност, но те не са основна причина за настъпилия летален изход. В тази връзка е отхвърлена и възможността да се е развила фудроянтно протичаща вирусна инфекция с полиорганно засягане, дадена като вероятна причина в протокола на медицинския одит /л.44-45, т.І от ДП/. Категорично е заключението на вещите лица, че установените мозъчен оток, белодробен оток, циркуларни нарушения на вътрешните органи са усложнения на провокираните от основното заболяване /остър епиглотит/ остра дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност. Това становище се възприема и от експертите по другите две експертизи, чиито заключения изцяло кореспондират с първото заключение относно причината за смъртта, относно стандарта на спешна помощ, който е приложим при правилно поставената от подсъдимата диагноза на детето „остър епиглотит“, както и че този стандарт изисква на първо място избягване възможността от развитие на остра дихателна недостатъчност чрез осигуряване достъп до кислород чрез интубация.

Тази конкретика мотивира настоящият състав да приеме, че при липсата на диагностична грешка и поставена вярна диагноза, е налице терапевтична такава, изразяваща се в бездействието на подсъдимата да предприеме бързи, адекватни и спешни мерки за интубиране на детето чрез насочването му към ОАИЛ или извикване на екип от това отделение, което действие е следвало да предприеме незабавно след като е поставила диагнозата „остър епиглотит“ и едва след това на детето да се прилага медикаментозно лечение.

С неправилния си подход към лечението на пострадалото дете, несъобразен с общоприетите от медицинската наука и практика професионални правила, установени, наложени и приложими добри медицински практики и лечебен алгоритъм за лечение на правилно диагностицираното заболяване на детето - остър епиглотит и с неизвършване на единствено правилните действия за неговото лечение, съдът прие, че подс. К. е нарушила разпоредбата на чл. 79 от Закона за здравето, съгласно който медицинската помощ в Република България се осъществява, чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. Именно това е законовият текст, който е задължавал подсъдимата да спази утвърдения от медицинската наука и практика протокол за лечение на заболяването „остър епиглотит“, възпроизведен в заключенията на вещите лица чрез поставени в изрична последователност действия по осигуряване проходимостта на горните дихателни пътища чрез интубация и последващо поставяне на апаратна вентилация за осигуряване на адкватен кислороден внос, кортикостероидно и антибиотично лечение. Неизвършването на единствено правилните при конкретната диагноза действия чрез бездействието на подсъдимата незабавно да изпрати детето в ОАИЛ или да разпореди извикане на екип на ОАИЛ за интубация на детето е в пряко нарушение на установения стандарт на лекарско поведение и съответно се явява в пряко нарушение на чл.79 от Закона за здравето.

С разпоредбата на чл. 81, ал.1 от Закона за здравето е регламентирано правото на всеки български гражданин на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. В чл.81, ал.2, т.1 и т.4 от Закона за здравето е закрепено съответното на това право задължение за осигуряване на достъпната медицинска помощ при прилагане на принципите за своевременност, достатъчност и качество на медицинска помощ и зачитане правата на пациента. В конкретния случай е налице нарушение на правото на достъпна медицинска помощ на пострадалото дете, тъй като назначеното лечение е пропуснало важна стъпка в алгоритъма за действия на лекаря, а именно тази от първостепенно значение, имаща за цел да предотврати настъпването на остра дихателна недостатъчност – осигуряване проходимостта на горните дихателни пътища. Късно е бил извикан според вещите лица екипът от ОАИЛ и неправилно детето е било настанено детското отделение вместо в ОАИЛ, а именно подсъдимата е издала направлението за хоспитализация на детето, като го е насочила към ръководеното от нея детско отделение. В същото време тя е знаела, че детското отделение няма интензивен сектор, няма работещ ларингоскоп и детски интубационни тръби, т.е. няма как по отношение на детето да бъде извършената първата необходима стъпка в лечението – интубиране и осигуряване на адекватен кислороден внос в детското отделение с последващо поставяне на апаратна вентилация. Единствен вариант в този случай е бил незабавно да бъде извикан екип на ОАИЛ, което също не е своевременно сторено. Приложените подход и лечение пряко нарушават изискванията за своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ и пряко демонстрират незачитане правата на пациента. Идентични са аргументите за нарушение на чл. 86, ал.1, т.3 от Закона за здравето, съгласно който като пациент, всеки има право на качествена здравна помощ. Фактите по делото установяват, че такава помощ не е била предоставена на пострадалото дете.

Налице е нарушение на чл. 99, ал.3, т.1 от Закона за здравето, съгласно който медицинската помощ при спешни състояния е насочена към предотвратяване смъртта на пациента. Приложеният от подсъдимата протокол за лечение, а именно лечение чрез лекарствени препарати без да е осигурена проходимостта на горните дихателни пътища и осигурен адекватен кислороден внос, не е бил насочен към предотвратяване смъртта на детето и към избягване на опасността от задушаване на същото, вследствие на заболяването си и удебеления епиглосис /според вещите лица и 1 мм удебеляване при дете може да бъде от значение/, което само по себе си е поставило в опасност и е застрашило живота на детето.

 Съдът констатира нарушение и на разпоредбата на чл. 100, ал.2 от Закона за здравето, съгласно която всяко лечебно заведение е длъжно да извърши възможния обем медицински дейности при пациент в спешно състояние. Вярно е, че тази разпоредба е привидно визира задължения за болничното заведение, но доколкото последното е юридическо лице, всички действия от него име се извършват от конкретните физически лица, натоварени със съответни функции. В конкретния случай подсъдимата, освен че е лекар, е била и началник на детското отделение при МБАЛ „Св. Пантелеймон“ АД. Като лекар и като ръководител на съответното звено от лечебното заведение подсъдимата е следвало при констатацията за пациент в спешно състояние, което състояние тя самата заяви, че е възприела, да възложи всички възможни медицински дейности, което в конкретния случай не е било своевременно извършено.

Не е спазен и чл. 5 от Наредба № 25/4.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ, съгласно който качеството на оказаната в лечебните заведения спешна медицинска помощ отговаря на правилата на добра медицинска практика. В съдебно-медицинските експертизи и в становищата си в с.з. вещите лица обсъждат подробно каква по вид и спешност е следвало да бъде оказаната в случая медицинска помощ. Заключението, че детето не е било изпратено в ОАИЛ, респ. че не е бил незабавно извикан екип от ОАИЛ и че такъв е бил извикан късно говори за липса на съответствие на поведението на подсъдимата с правилата на добрата медицинска практика.

Нарушени са чл. 2, т.1 и т.3 и чл.3 от Кодекса на професионалната етика на лекарите в Република България, съгласно които лекарската професия се основава на ценностите професионална компетентност, отговорност и добросъвестност, като лекарят действа в интерес на живота и физическото здраве на пациента. Конкретно установеното по делото лекарско поведение на подсъдимата не корелира с дължимото такова, посочено от вещите лица по трите съдебно-медицински експертизи. В тази връзка съдът намира, че поведението на подсъдимата не покрива изискването за професионална компетентност, тъй като е неправилно като протокол на лечение, не е било своевременно, достатъчно и качествено извършено, като не е било насочено към спасяване живота на пострадалото дете.

Съгласно чл. 8 от Кодекса за професионална етика на лекарите в Република България, компетентността на лекаря, качеството на медицинското обслужване и грижите за пациента и контролът върху тях трябва да бъдат поставени в центъра на вниманието на лекарската дейност. В настоящия случай при правилно диагностицирано заболяване е факт бездействието на подсъдимата да предприеме най-спешно необходимите мерки, чрез които да се обезпечи достигането на въздух /кислород/ до белите дробове на детето и да се избегне развитието на остра дихателна недостатъчност. Следва да се отбележи, че недопустимо според вещите лица при пациент в толкова тежко състояние подсъдимата е отделила внимание на документите, свързани с диагностициране и насочване на пациента, определяне на клиничната пътека и др., като е съобразявала основно изискванията на НЗОК, за сметка на което вниманието й не е било концентрирано върху нуждата от лечение на пациента и конкретно необходимите спешни животоспасяващи мерки.  

Всички гореописани нарушения са в пряка причинно-следствена връзка с настъпилия обществено опасен резултат – смъртта на пострадалото дете А. Д.. Съдът категорично не споделя становището на защитата, че посочените норми са общи, пожелателни и непредвиждащи конкретни задължения за лечението, което е извършила подсъдимата на пострадалото дете. Гореописаните норми са закрепени в нормативни актове, обнародвани и влезли в сила към инкриминираната дата и представляват задължителни правила за поведение. Разпоредбите, включени в  закони, кодекси и наредби нямат и не биха могли да имат пожелателен характер. Това важи с особена сила, когато нормите са насочени към регламентиране на дейност като медицинската, чиято специфика е насочена към опазване на човешкия живот. Липсата на конкретност относно съответното заболяване в посочените текстове се обуславя от невъзможността да бъдат кодифицирани всички възможни случаи на заболявания чрез нормативен акт. За сметка на това разпоредбата на чл.79 от Закона за здравето изрично предвижда, че медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии, а чл.5 от Наредба № 25/4.11.1999 г. за оказване на спешна медицинска помощ регламентира, че качеството на оказаната в лечебните заведения спешна медицинска помощ отговаря на правилата на добра медицинска практика. Тези утвърдени от медицинската наука и практика общоприети правила за поведение при конкретното заболяване „остър епиглотит“, установяващи правилния протокол на действия на лекаря, са установени по делото чрез заключенията на съдебно-медицинските експертизи, които съдът кредитира изцяло. Категоричен е изводът на съда за наличието на лекарска грешка, извършена от подсъдимата след поставяне на правилната диагноза на пострадалото дете, изразяваща се в обстоятелството, че детето не е изпратено незабавно в ОАИЛ, респ. че екип от това отделение не е бил извикан незабавно за интубация на детето, което бездействие от страна на подсъдимата съставлява с оглед на описаните по-горе аргументи от обективна страна престъпление по чл. 123, ал.1 от НК.

С нарушението на горепосочените разпоредби, както и на общоприетите от медицинската наука и практика професионални правила и установените, наложени и приложими добри медицински практики и лечебен алгоритъм за лечение на заболяването – остър епиглотит, от страна на подсъдимата е премината в случая установената от материалния наказателен закон абсолютна забрана да се причинява смърт другиму, включително когато за нейното настъпване дееца с поведението си,  в т.ч. и с бездействието си, само е създал или улеснил предпоставките за нейното настъпване, без които иначе последната не би настъпила. Съдът приема, че такива именно предпоставки за смъртта на детето са станали неадекватните и несвоевременни действия на подсъдимата.

Съдът приема, че е налице и последният обективен признак на престъплението, а именно, че описаното поведение на подсъдимата като лекар и ръководител на детското отделение е поради немарливо изпълнение на лекарската дейност. С оглед на обстоятелството за поставената правилна диагноза от подсъдимата, многогодишният й опит като лекар и педиатър, като взе предвид и становището на вещите лица, изразено в с.з., че подсъдимата е опитен специалист, съдът намира, че подсъдимата е знаела какви са общоприетите и утвърдени за заболяването „остър епиглотит“ животоспасяващи задължителни правила за лечение. Ирелевантни са причините, поради които подсъдимата не е спазила същите и не е настанила детето в ОАИЛ, респ. не е извикала екип от това отделение незабавно, след като подсъдимата е била длъжна незабавно да предприеме нужните действия и да осигури проходимостта на горните дихателни пътища при детето чрез интубация. Приложеното вместо интубиране на детето медикаментозно лечение според вещите лица не би могло да произведе ефект без интубация и осигуряване на ефективен достъп до кислород. Категорични са експертите, че поставената на детето кислородна маска не е била достатъчна. Макар и това третиране да не се определя като грешно, то във всички случаи според вещите лица е било неефективно предвид неизвършената интубация за осигуряване проходимостта на горните дихателни пътища. Фактите, че детето е попаднало под надзора на подсъдимата като лекар и като ръководител на детското отделение в 14:40 ч. на 20.04.2010г. и че екип на ОАИЛ е бил извикан едва в 16:10 ч. еднозначно сочат, че било налице достатъчно време, за да бъдат предприети адекватни мерки за осигуряване проходимостта на горните дихателни пътища чрез ОАИЛ при липса на интензивен сектор в детското отделение. Приложеният от подсъдимата подход и лечение не разкриват характера на бързи, адекватни, качествени и извършени в спешен порядък. Не може да се сподели възражението на защитата, че действията на подсъдимата се определяли за неправилни на основание на това, че друг лекар би извършил други действия, след като подсъдимата била положила обичайни и компетентни грижи при установената организация на лечебното заведение, в което работи. Съдът определя поведението на подсъдимата като неправилно не при сравнението му с поведението на друг, а като съобрази експертното мнение на 11 вещи лица – преподаватели по медицина и практикуващи лекари, които са единодушни относно единствено правилните живоспасяващи мерки, общоприети и утвърдени от медицинската наука и практика, които е следвало да спази подсъдимата като лекар педиатър, поставил диагнозата „остър епиглотит“ и лекар ръководител на детското отделение, към което самата подсъдима е насочила детето за хоспитализация със съответното направление. Тъй като е била наясно с организацията на работа на лечебното заведение, подсъдимата е разполагала с възможността да изпрати детето в ОАИЛ още в 14:40 ч. или най-късно в 15:20 ч., когато е била ясна диагнозата и респективно необходимото за това заболяване лечение. Вместо това детето е хоспитализирано в детско отделение с документален прием в 15:45 ч., а екипът на ОАИЛ е извикан едва в 16:10 ч., т.е. 25 минути по-късно дори спрямо приема по документи. Тези факти безспорно говорят за проявено немарливо изпълнение на лекарските задължения на подсъдимата. Без значение е дали подсъдимата е била четвъртият лекар, който е прегледал детето в рамките на няколко дни, четвъртият лекар прегледал детето в рамките на този конкретен ден 20.04.2010г., дали родителите на детето са искали да чуят друго лекарско мнение. Всички евентуални причини от подобно естество, които биха могли да обяснят поведението й в настоящия случай в житейски план, стоят встрани от задълженията й като лекар прегледал детето и поставил диагнозата „остър епиглотит“ и ръководител на детското отделение, към което е насочила детето, да предприеме всички спешни животоспасяващи мерки предвид констатираното от нея животозастрашаващо заболяване „остър епиглотит“. Това задължение пряко произтича от разпоредбата на чл.7 от Закона за лечебните заведения, многократно цитиран от защитата и съгласно който никое лечебно заведение не може да отказва медицинска помощ на лица, явили се в него в състояние, което застрашава техния живот. Факт е, че подсъдимата не е направила първото необходимо действие, а именно да осигури проходимостта на горните дихателни пътища на детето чрез интубирането му от екип на ОАИЛ, като такъв е бил извикан твърде късно с оглед конкретиката по делото и становищата на вещите лица. Факт е също, че липсва отказ от страна на родителите за лечение на детето от подсъдимата или в ръководеното от нея отделение към МБАЛ „Св. Пантелеймон“ АД – Ямбол. След като е поела случая подсъдимата е била длъжна да извърши съобразно закона и общоизвестните и утвърдени от медицинската наука и практика правила и наложените и приложими добри медицински практики всички животоспасяващи действия, което в случая не е сторено. Отразеното в медицинската документация за приема на детето състояние със степен четвърта от четири възможни, според вещите лица рядко се вижда в история на заболяването и означава изключително тежко състояние, изискващо ОАИЛ. Съгласно описанието, дадено в Приложение № 3 – Първични медицински документи към НРД 2010 г. /действал към инкриминираната дата/ в състояние с четвърта степен на тежест, когато се касае за дете на възраст от 1 до 3 години, детето е напълно зависимо, транспортабилно при специални изисквания, с нарушено съзнание и се нуждае от непрекъснато обслужване при всички ситуации. Поради много тежко нарушено състояние освен останалите грижи се добавят продължително изкуствено дишане с респиратор и друго интензивно лечение на детето. Това тежко състояние, отразено в история на заболяването при официалния прием на детето в 15:45ч., е следвало да ангажира подсъдимата да предприеме незабавно всички действия за спасяване живота на детето. Налице е немарливо изпълнение на лекарските задълженията на подсъдимата като лекар и ръководител на детското отделение, като пропускът на важна стъпка в алгоритъма за лечение на заболяването „остър епиглотит“ и късното извикване на екип от ОАИЛ са намалили и дори елиминирали шанса за живот на пострадалото дете и са предпоставили настъпването на остра дихателна и съдечно-съдова недостатъчност поради задушаване, а в резултат на тях и леталния изход.

С оглед на изложените аргументи, съдът прие, че са налице всички обективни признаци на състава на престъплението по чл.123, ал.1 от НК.

От субективна страна деянието е извършено по непредпредпазливост, като констатациите на съда предпоставят извод в конкретния случай за проявната форма на небрежността. Подсъдимата не е предвиждала общественоопасните последици, но е била длъжна и е могла да ги предвиди. Тя е поставила правилна диагноза с оглед установените от нея обективни данни при пострадалото дете и е знаела, че епиглотитът е животозастрашаващо заболяване с висока смъртност, ако не бъдат взети съответни мерки. Удостоверено от медицинската документация и свидетелските показания, състоянието на детето е било много тежко, като заболяването се е развивало светкавично и знак за това е била различната диагноза, поставена от личния лекар, с която детето е насочено за консултация с педиатър. Според вещите лица за периода от изпращането на детето от личния лекар /14:30ч./ до поставянето на диагноза от педиатъра – подс. К. /15:20 ч./ се е развило заболяването епиглотит и в резултат на това не се е чувал бронхиолитът, който обаче е установен също при аутопсията на детето. Поставената степен на тежест на състоянието на детето четвърта в приемната медицинска документация също сочи, че подсъдимата е била длъжна и е могла да предвиди настъпването на общественоопасните последици, а именно настъпване смъртта на детето, ако не приложи най-спешните възможни мерки за неговото спасяване чрез екип на ОАИЛ и интубация за осигуряване на достъп до кислород чрез апаратна вентилация. Въпреки това подсъдимата нито е насочила детето към ОАИЛ, нито е разпоредила незабавното извикване на екип от интензивното отделение, който да извърши задължителната първа стъпка в алгоритъма за лечение на заболяването „остър епиглотит“. Несъмнено поради това заболяване и непредприетите своевременно мерки са настъпили констатираните при аутопсията усложнения, като настъпилите в резултат остра дихателна и остра сърдечно-съдова недостатъчност според вещите лица са провокирани от основното заболяване /остър епиглотит/ и са непосредствената причина за смъртта.

По изложените съображения, съдът намери, че подсъдимата от обективна и субективна страна е извършила деяние, представляващо престъпление по чл. 123, ал.1 от НК и я призна за виновна.

Като причини и условия за извършеното деяние съдът отчете несъответното и безотговорно поведение на подсъдимата към задълженията й като лекар и ръководител на детското отделение, както и несъобразяване тежкото състояние на детето и нуждата му от конкретно лечение, изискващо осигуряване проходимостта на горните дихателни пътища чрез интубация.

При определяне вида и размера на наказанието, което следва да се наложи на подсъдимата съдът изходи от общите разпоредби на закона /чл.54 и чл.57 от НК/, принципите за определяне на наказанието съгласно чл.36 от НК, както и от предвидените в специалните разпоредби на закона конкретни по вид и размер наказания.

Разпоредбата на чл.123, ал.1 от НК предвижда наказание „лишаване от свобода“ от 1 до 6 г. Допълнителната разпоредба на чл.160 от НК регламентира възможността на съда за престъпление по чл.123 от НК да постанови „лишаване от права“ по чл.37 ал.1 т. 6 или т.7 от НК.

В дейността по индивидуализация на наказанието, съобразно правилата на чл.57, ал.2 от НК, съдът изследва обстоятелствата по чл.54 от НК, а именно степента на обществена опасност на деянието и дееца, причините и условията за извършване на престъплението и всички други смекчаващи и отегчаващи отговорността на подсъдимата обстоятелства.

Съдът отчете изключително високата степен на обществена опасност на деянието в конкретния случай, като съобрази, че в резултат на престъплението е настъпила смъртта на малко дете – на възраст 1 г. 8 мес. Това дете, видно от събраните доказателства, е било с нормално физическо и психическо развитие, редовно посещавало лекарски кабинет за профилактични прегледи и имунизации. Рядко е боледувало и за личния му лекар и за близките му е било здраво и жизнено. Тези обстоятелства обуславят една значително по-висока степен на обществена опасност на деянието на подсъдимата, тъй като в резултат на престъплението е лишено от живот малко дете, в ранна детска възраст, с принципно добро и стабилно до инкриминираната дата здравословно състояние. Допълнителен аргумент за високата степен на обществена опасност на деянието съдът намира в обстоятелството, че подсъдимата е лекар с многогодишен опит и практика, както като педиатър, така и като лекар в детското отделение на МБАЛ „Св. Пантелеймон“ АД – Ямбол. Неправилният подход към лечението на вярно диагностицираното при пострадалото дете заболяване е недопустим при лекар с над 30 години професионален опит.      

Съдът отчете като смекчаващи отговорността на подсъдимата обстоятелства чистото й съдебно минало, оказаното съдействие при провеждане на производството в досъдебната и съдебната му фаза, възрастта й /62 г./, продължителността на производството в досъдебната му фаза, което не се дължи на подсъдимата.

Воден от изложените аргументи съдът намери, че следва да наложи наказание при условията на чл.54 от НК с отчитане изключително високата степен на обществена опасност на деянието в конкретния случай и при съобразяване на смекчаващите отговорността обстоятелства. Съобразно целите на генералната и специалната превенция съдът намери, че най-подходящо е налагане на наказание „лишаване от свобода“ в размер под средния и малко над минималния предвиден в закона, а именно за срок от 2 години.

Кумулативно с това наказание и за постигане целите по чл. 36 от НК, съдът прецени необходимост от налагане на наказанието по чл. 37, ал.1, т.7 от НК – лишаване на подсъдимата от право да упражнява лекарска професия за срока на лишаването от свобода, а именно за срок от 2 години. Второто наказание съдът намери за необходимо, предвид конкретиката по делото, изразяваща се в грубото незачитане правата на пациента да бъде хоспитализиран в точното отделение, от което се нуждае състоянието му, и респ. насочването му от подсъдимата за настаняване в отделение, ръководител на което е също тя. Фактът, че подсъдимата е знаела, че заболяването на детето е животозастрашаващо, че то се нуждае от приемане в ОАИЛ и насочването му към отделението, на което подсъдимата е началник, говори за извършване на действия от нея като лекар и началник на отделението, които се нуждаят от санкция с лишаване от възможността да упражнява лекарска професия. Тази санкция е наложителна освен с оглед целите на специалната, така също и на генералната превенция. Необходимостта от въздействие с възпитателни и предупредителни функции към дееца и към другите членове на обществото се налага, за да бъде ценено, пазено и охранено със съответните, предписани в закона и от медицинската наука и практика мерки, най-важното човешко благо – човешкият живот и с още по-голяма сила – живота на децата. По отношение на срока на лишаването от права, съдът съобрази, че същото не може да надвишава, съгласно разпоредбата на чл. 49, ал.2 от НК срока на наказанието „лишаване от свобода“ с повече от три години. Доколкото наложеното наказание „лишаване от свобода“ съдът индивидуализира в размер под средния и по-близък до минималния предвиден в закона, наказанието „лишаване от права“ съдът прецени, че следва да е в размер под средния за конкретния случай, но по-близък до него. Това е така, тъй като извършеното престъпление е свързано и произтича именно от неизпълнение на професионални задължения на подсъдимата, за които се ангажира нейната отговорност в рамките на настоящото производство.

Наложените на подсъдимата наказания „лишаване от свобода“ за срок от 2 години и „лишаване от права“ по чл.37, ал.1 т.7 – от право да упражнява лекарска професия за срок от 2 години, съдът намира, че в съвкупността си са съответни на деянието и дееца, съобразно отчетените по-горе обстоятелства по чл. 54 от НК и целите в чл.36 от НК. Този извод съдът формира при спазване правилата, разписани в разпоредбите на чл. 57, ал. 2 и чл. 54 от НК.

Съдът обсъди възможността за налагане на наказание при условията на чл.55 от НК, но установи, че в конкретния случай не са налице многобройни смекчаващи или изключителни обстоятелства. Тук следва да се отбележи, че продължителността на производството, макар и не по вина на подсъдимата, не се явява изключително по естеството си обстоятелство, тъй като времето, в което делото е било продължително разследвано, изцяло е било подчинено на обективно, всестранно и пълно разкриване на обективната истина. Сложността на казуса, обективната необходимост от време за изготвянето на трите тежки съдебно-медицински експертизи, нееднократното прекратяване на производството в досъдебната му фаза и времето за съдебна проверка на прекратителните постановления с последващата им отмяна, са все обстоятелства, които обосновават относителна разумност на срока, в който е приключило разследването. По делото не се констатира същото да е било спирано или да е имало периоди, в които да не са извършвани следствени действия. Тази непрекъснатост на процеса и обективната необходимост от провеждане на всички следствени действия съдът намира, че макар и протекли в период над 3 години, не съставляват изключително обстоятелство, което да обоснове приложението на чл. 55 от НК. Наличните смекчаващи отговорността на подсъдимата обстоятелства не са от съответния характер – изключителни или многобройни, за да формират извод за несъразмерна тежест на предвиденото наказание. Приложението на този институт би било проява на прекомерна и неоправдана с оглед целите на наказанието снизходителност и би било в явно противоречие с преследваните цели на наказанието.

Съдът намери, че не е налице необходимост подсъдимата да изтърпява ефективно наложеното й наказание 2 години „лишаване от свобода”, поради което и с оглед разпоредбата на чл.66 ал.1 от НК, отложи изпълнението на същото за срок от 4 години. При определяне на изпитателния срок съдът съобрази, че същият не може да нахвърля срока на лишаването от свобода с повече от 3 години, като определи същия в средния размер от 4 години, съобразно възприетата висока степен на обществена опасност на конкретното деяние. 

 

ПО  ОПРАВДАТЕЛНАТА ЧАСТ НА ПРИСЪДАТА:

Съдът намери, че подсъдимата следва да бъде оправдана по обвинението за нарушение на чл.46, ал.2 и ал.3 от Закона за здравното осигуряване, във вр. с чл.40, ал.1 т.3 от същия закон, като аргументите са това са следните:

С повдигнатото и поддържано от ОП – Ямбол обвинение, подсъдимата е обвинена и в извършване на нарушение по чл.46, ал.2 и ал.3 от Закона за здравното осигуряване, във вр. с чл.40, ал.1 т.3 от същия закон, които, съгласно обвинението, съдържат изискване качеството на оказваната медицинска помощ, заплащана от НЗОК /лицата до 18-годишна възраст се осигуряват за сметка на държавния бюджет/, да отговаря на правилата за добра медицинска практика, съдържащи изисквания за своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ.

Съдът безспорно прие, че подсъдимата е следвало да окаже медицинска помощ на пострадалата при спазване принципите за своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, като тези задължения произтичат съответно от разпоредбите на чл.81 от Закона за здравето, чл.86 от Закона за здравето, чл.99 от Закона за здравето и са изводими от останалите текстове, по които съдът прие, че е налице нарушение в осъдителната част на присъдата.

Съдът обаче намира, че нарушение на чл. 46, ал.2 и ал.3 във вр. чл. 40, ал.1 т.3 от Закона за здравното осигуряване не се намира в пряка причинно-следствена връзка с настъпилия при пострадалото дете общественоопасен резултат. Това е така, тъй като цитираните разпоредби от Закона за здравното осигуряване имат за цел да определят условията, на които трябва да отговаря медицинската помощ, за да бъде заплатена от НЗОК. Тоест ако не е оказана при здравноосигурен пациент медицинска помощ в съответствие с посочените текстове, а именно съответна на правилата на добрата медицинска практика, характеризираща се със своевременност, достатъчност и качество, тя не би трябвало да бъде заплатена от НЗОК. В този смисъл съдът намира, че нарушение на чл. 46, ал.2 и ал.3 вр. чл.40, ал.1 т.3 от Закона за здравното осигуряване дори и да е извършено, същото не се намира в пряка причинно-следствена връзка с настъпилия резултат – смъртта на пострадалото дете А. Д..

ОТНОСНО ПРЕДЯВЕНИТЕ ГРАЖДАНСКИ ИСКОВЕ

В настоящото производство, при спазване условия и реда, предвиден в НПК и по надлежния ред са конституирани родителите на пострадалото дете А. Д. – майката Ю.Д. и бащата С.Д. в качеството на граждански ищци. Приети са за съвместно разглеждане в наказателния процес предявените от родителите на пострадалата против подсъдимата граждански искове за заплащане на обезщетение за претърпени неимуществени вреди от непозволеното увреждане с цена на всеки от исковете по 100 000 лв. или общо 200 000 лв., ведно със законната лихва, считано от датата на деянието – 20.04.2010 г. до окончателното изплащане.

Гражданските искове са с правно основание чл. 84 и сл. от НПК и чл. 45 от ЗЗД, а гражданските ищци са от кръга на лицата, които имат право на обезщетение за претърпени неимуществени вреди – родителите са на пострадалото дете А. Д..

            Съдът съобрази събраните по делото доказателства и разпоредбите на чл. 45 и сл. от ЗЗД и формира извод, че гражданските искове за неимуществени вреди в резултат на престъплението по чл. 123, ал.1 от НК са доказани по основание и размер. Касае се за вреди без паричен или друг имуществен еквивалент, във връзка с което законодателят е регламентирал определяне размера на обезщетението за претърпени болки и страдания в съответствие с принципите на справедливостта, съгласно разпоредбата на чл. 52 от ЗЗД. От доказателствата по делото, относими към предявените граждански искове се установява, че смъртта на детето А. Д. е била неочаквана за семейството и изключително тежка и болезнена като последици. А. Д. до инкриминирания момент е била жизнено и здраво дете, рядко е боледувала. За родителите смъртта на детето е настъпила рязко, а рефлексията й върху живота на семейството е била необратима. Освен тежката житейски загуба, Ю.Д. развила смесено тревожно-депресивно разстройство, във връзка с което от 2010 г. започнала да посещава психиатър. Видно от показанията на свид. И.М. и в двамата родители е настъпила промяна, като те се затворили в себе си, отдръпнали се от приятелите си и досега страдат много за загубата на детето А.. Бабата на пострадалото дете и майка на Ю.Д. – свид. И.А. също споделя факти за болезненото отражение смъртта на детето върху семейство Д.. Видно от депозираните по делото молби преди започване на съдебното производство и от представените по делото копия от визи и писма, Ю.Д. и С.Д. и досега – вече 4 години не могат да преодолеят мъката по починалото дете, в резултат на което са предприели действия да напуснат Република България и да са се установили да живеят в САЩ.

Загубата на дете е една от най-тежките, които може да претърпи в живота си човек. Особено тежка е тя, когато касае за малко дете, в ранен период от живота му, когато е изключително силна връзката между детето и неговите родители. Рязката промяна в живота на семейството, в резултат смъртта на детето, изразяваща се в прекъсване на физическия контакт и силната емоционална връзка между родителите и детето завинаги, неизбежно ще бележи целия живот на Ю.Д. и С.Д.. Невъзможността да бъдат заедно с детето си, поради факта на ранната му смърт от заболяване, което е имало шанс да бъде преборено с адекватни мерки, които не са приложени от подсъдимата, е обстоятелство, с оглед на което е трудно да оцени дължимото на родителите обезщетение за отнетия човешки живот. Във всички случаи жестокостта на загубата и факта на смъртта на детето в ранна детска възраст, както и тежкото отражение на случилото се върху родителите обуславят необходимост от обезщетение в значителен размер.

Актуалната съдебна практика е изключително обилна за присъждани обезщетения за неимуществени вреди особено от непредпазливи деяния, при които е причинена смърт. В определени случаи присъжданите обезщетения надхвърлят претендирания в настоящото производство от гражданските ищци размер на обезщетението за претърпени неимуществени вреди. Тези обстоятелства, както и конкретиката по настоящото дело, дават основание да се приеме, че размерите на гражданските претенции на родителите на пострадалото дете, чиято смърт е причинена непредпазливо от подсъдимата, не са завишени и няма основание да бъдат намалявани.

С оглед изложеното, съдът намери гражданските искове за основателни. Досежно размерът им, съдът съобрази разпоредбата на чл.52 ЗЗД, установената по делото конкретика, съдебната практика и прецени, че исковете следва да бъдат уважени в пълен размер.

Воден от тези мотиви, съдът осъди подс. К. да заплати на гражданските ищци обезщетение за претърпени неимуществени вреди в размер на по 100 000 лв. за всеки един от тях или общо 200 000 лв., ведно със законната лихва, считано от деня на увреждането – 20.04.2010 г. до окончателното изплащане на сумите. Съдът осъди подсъдимата да заплати на гражданските ищци и частни обвинители и направените по делото разноски за повереник, а именно сумата от 1750 лв.

 

С оглед разпоредбата на чл. 189 от НПК съдът разреши въпроса за отговорността на подсъдимата за разноски. Последната бе осъдена да заплати в полза на държавата по сметка на ОД на МВР – Ямбол сумата от 2190 лв. за направените на досъдебното производство разноски. Съдът осъди подсъдимата за заплати в полза на държавата по бюджета на съдебната власт направените в съдебната фаза разноски в размер на 780 лв.

Така мотивиран съдът постанови присъдата си.

 

 

 

                                                                    ПРЕДСЕДАТЕЛ: