Р Е
Ш Е Н
И Е
№ 260184 28.07.2021 г. град Стара Загора
В И М Е Т О Н А
Н А Р О Д А
СТАРОЗАГОРСКИЯТ
ОКРЪЖЕН СЪД, V ГРАЖДАНСКИ СЪСТАВ
На първи юли две хиляди, двадесет и
първа година
в открито заседание, в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
МАРИАНА МАВРОДИЕВА
Съдебен секретар Т. Кемерова
Прокурор ………………..
като разгледа докладваното от съдията - докладчик
МАВРОДИЕВА гражданско дело № 53 по описа за 2020 година, за да се произнесе,
съобрази следното:
Ищецът В.Т.Д. твърди, че
на 05.01.2019 г. около 06:35 ч. постъпил по спешност за лечение в „МБАЛ Д-р
Димитър Чакмаков - Раднево” ЕООД за оперативно лечение, поради настъпило
счупване на горния край на дясната тибия. Сочи, че в хода на лечението, на
08.01.2019 г. била извършена оперативна интервенция под местна спинална
анестезия като, съгласно извадка от оперативния протокол, бил направен
дъговиден кожен разрез парапателарно по латералната страна на коляното,
отворена била ставата, евакуирана - кръвениста материя от ставата, отстранен -
латералния мениск. След това фрактурата била репонирана и фиксирана с два винта
и киршнерова игла, поставен бил тръбен дренаж, раната - затворена и превързана
със стерилна превръзка. Поставена била браунова шина. Оператор бил първият
ответник К.Д.Я.. На 15.01.2019 г. бил изписан от МБАЛ, като съгласно
приложената епикриза, към 15.01.2019 г. е бил със спокойна оперативна рана,
афебрилен и без медицински риск от приключване на болничното лечение. Назначени
били контролни прегледи на 14 – 30- ти ден, смяна на стерилни превръзки през
три дни и сваляне на конците на 14-ти ден. Твърди, че на 21.03.2019 г. постъпил
в МБАЛ „Д-р Тота Венкова” АД за ектракция на поставените му на 08.01.2019 г.
винтове и киршнерова игла. Съгласно епикризата, близо три месеца след
операцията, осъществена в МБАЛ „Д-р Димитър Чакмаков - Раднево” ЕООД, движенията
на дясното коляно били с ограничен обем на движение. Назначени били дати за
нови два контролни прегледа, смяна на превръзка през три дни и сваляне на
конците на 14 -ти ден. Ищецът твърди, че независимо, че спазил стриктно
препоръчаните му процедури, режим и медикаментозно лечение при изписването от
МБАЛ „Д-р Димитър Чакмаков - Раднево” ЕООД, поради продължаващите болезнени
процеси в оперираната област, настъпили усложнения в процеса на рехабилитация и
поради липсата на подобрение в обема на движение на дясната колянна става, той
извършил консултация в МБАЛ „Авис-медика” ООД, като при извършена компютърна
томография се установила консолидирана многофрагментна фрактура на десния
латерален кондил на тибията; персистира импресията на ставната повърхност с
дислокация от 11 мм. Описаните промени нарушавали ставната конгурентност. При
същото изследване била установена и метадиафизарна киста в областта на
проксималната тибия в ляво. От 13.05.2019 г. до 16.05.2019 г. ищецът бил на
лечение в УМБАЛ „Александровска” ЕАД по повод диагностициране на
хиперпаратиреодизъм, тъй като след премахване на остеопластиката били
установени кисти фемура двустранно, което наложило изследване на редица
показатели, включително калциурия, фосфатурия, паратхормон. След установената дислокация
на ставната повърхност, провел няколко консултации с различни специалисти,
които били единодушни, че причината за установената дислокация било неправилно
или лошо оперативно лечение при извършване на остеопластиката и поставянето на
винтовете и киршнеровата игла в МБАЛ „Д-р Димитър Чакмаков - Раднево” ЕООД. В
частност причината за дислокацията и липсата на подобрения за толкова дълъг
период била в субективното поведение на лекарите, извършили операцията.
Мнението на специалистите било, че за пълно възстановяване от некачествената
операция било нужно повторно счупване на оперираната кост и репозиция на костта
и смяна на дясна колянна става, тъй като поради неправилното позициониране на
костта, ставата била неправилно и прекомерно натоварвана за дълъг период от
време, което довело до нейното износване. Поради открити придружаващи
заболявания, повторното счуване и репозициониране на фрактурата били
отхвърлени, тъй като това лечение изисквало поставяне на парче кост от друго
място на тялото на пациента, което не било препоръчително, предвид откритите
заболявания, или вземане на костна тъкан от човешки донор, като при този
вариант съществувала реална възможност тялото на ищеца да отхвърли тъканта.
Твърди, че на 23.07.2019 г. постъпил в УМБАЛ „Царица Йоанна - ИСУЛ” ЕАД. Било
установено, че походката му била с накуцване в дясно. Движенията на дясната
колянна става били ограничени и болезнени, и се наблюдавал умерен оток в
областта на ставата. След постъпване за лечение била установена първична
двустранна гонартроза. На 24.07.2019 г. била извършена операция - тотална смяна
на коляното, която била абсолютно наложителна за подобряване и възстановяване в
максимална степен на пациента. Постъпил в МБАЛ „Д-р Стойчо Христов” ЕООД на
12.08.2019 г. по клинична пътека 265 за
рехабилитация на дясна колянна става, като състоянието му към онзи момент било
следното - оперативен цикатрикс от преден достъп по дясна колянна става на
десния крак - спокоен. Повишена локална температура. Оточна дясна бедрена
мускулатура, колянна и талокрурална области. Болезнени и ограничени движения в
ставите на десен долен крайник. Затруднена, болезнена походка с две патерици.
Рехабилитационен потенциал - ограничен. Ищецът посочва, че ползвал отпуск
поради временна неработоспособност, за което му били издавани болнични листи от
05.01.2019 г. до 02.08.2019 г. С експертно решение на ТЕЛК, общи заболявания
към МБАЛ „Стойчо Христов” ЕООД № 1890 от зас. № 170/09.10.2019 г., считано от
22.08.2019 г. на ищеца били определени 89 % трайно намалена работоспособност за
срок до 01.10.2020 г., като водещите заболявания били Паратиреоиден карцином и
алопластика на колянна става, за която се следвало 50 % трайно намалена
работоспособност. Вследствие на неправилното лечение на счупване на горния край
на тибия на десен долен крайник от екип с оператор д-р К.Я. и асистенти д-р И.М.и
д-р Й. ищецът търпял, търпи и ще търпи занапред болки и страдания, които били с
изключително висока интензивност за период повече от шест месеца над обичайния
възстановителен период от подобни фрактури. Най-болезнен период бил януари -
септември 2019 г. през, което време болките били нетърпими, въпреки
обезболяващите, които приемал ежедневно. Често се случвало да не успее да заспи от болка. Бил
силно ограничен да се самообслужва, дори за елементарни действия от личната
хигиена. Скоро след изписването си от болницата в гр. Раднево, ищецът Д.
осъзнал пълния ефект на ограничеността на движенията и действията, които можел
да извършва, в резултат на фрактурата. Очакванията му били, че състоянието му
ще се подобри до два месеца, но вместо това, за период от около шест месеца,
той не можел да се обслужва сам, трудно се обличал и събличал без чужда помощ,
трудно ходил до тоалетна, трудно се хранил, не можел да шофира, не можел да
извършва домакинска работа, не можел да ходи на пазар, не можел да общува с
децата си пълноценно. Дори след спадането на отока и намаляване на болката,
движенията му били силно ограничени и всички дейности, изискващи ходене или
работа с крака, оставали проблематични. Поради настъпилото обездвижване, мускулатурата на десния му крак бързо
атрофирала и освен, че той почти не бил в състояние да се предвижва, започнал
да усеща силни болки и в ръцете поради прекадено дългото използване на
патерици. Невъзможно му било да помага в отглеждането на трите си деца.
Постепенно, благодарение на проведените курсове по рехабилитация, физиотерапия
и лечебна гимнастика, и най-вече след провеждане на операцията за смяна на
колянна става започнал да възстановява обема на движенията си в колянната става
и целия крайник. Ищецът Д. твърди, че
неудобства изпитвал и в чисто професионален план, тъй като продължителността на
лечението и рехабилитацията на получената травма не му позволявали да започне
работа повече от една година след претърпяна операция на 08.01.2019 г.
Поради всичко изложено,
ищецът твърди, че претърпял болки и страдания от ненужно дълго и болезнено
лечение, поради професионално неправилно действие или бездействие, или
съвкупност от такива на екип в състав - оператор д-р К.Я. и асистенти д-р И.М.и
д-р Й., извършено при оптимално създадени условия на работа в МБАЛ „Д-р Димитър
Чакмаков - Раднево” ЕООД, в резултат на незнание или недооценка на
обстоятелствата и/или състоянието на пациента, при което настъпили неблагоприятни последици за
здравето и живота му, които могли да
бъдат предотвратени. Поведението на операционния екип било в нарушение на установените
правила на медицинската наука и в нарушение на правилата, установени от
правните норми, регламентиращи дължимото поведение на медицинските специалисти,
както и техните права и задължения. В конкретния случай оперативният екип
действал противоправно и вредоносно за пациента, като чрез своите неправилни
действия и/или бездействия и недостатъчно, или неправилно лечение увредил ищеца
до степен на инвалидизация.
В чл. 49 ЗЗД било
установено задължение за всеки, който възложил изпълнението на определена
работа на друго лице, да обезщети вредите, причиненни от изпълнителя при или по
повод на възложената работа. Отговорността на възложителя била обективна,
гаранционно-обезпечителна и безвиновна отговорност за чуждо, противоправно и
виновно поведение, с което била причинена вреда на пострадалия и целяла да
обезпечи по-сигурно и по- бързо пострадалия. Тя била функционално обусловена и
възниквала само тогава, когато били налице предпоставките по чл. 45 ЗЗД по
отношение поведението на прекия причинител - виновно и противоправно поведение
/действие или бездействие/, вреда, причинна връзка между поведението и вредата.
За да възникне отговорността на възложителя МБАЛ: Д-р Димитър Чакмаков -
Раднево” ЕООД за противоправните действия на операционния екип било необходимо
наличието на следните предпоставки - наличие на вреди, причинени на пострадалия
ищец, от лице/лица, на което отговорният по чл. 49 ЗЗД ответник възложил
работата; вредите да са причинени при или по повод изпълнението на възложената
работа; лекарите да имат вина за причинените вреди и вредата да е причинена при
или повод изпълнение на възложена от втория ответник работа.
По време на наложилото
се допълнително лечение от некачествено извършената операция на 08.01.2019 г.,
ищецът претърпял и имуществени вреди, изразяващи се в заплатени от него разходи
за допълнително лечение, медикаменти и медицински консумативи в общ рамер на
3348.98, както следва: на 17.06.2019 г. - 40 лева за извършен консултативен
преглед при специалист- ортопед; на 17.06.2019 г. - 70 лева за извършен преглед
при специалист - професор К.; на 23.07.2019 г. - 60 лева за закупен сет за
коляно; на 25.07.2019 г. - 40 лева за закупено медицинско изделие; на
26.07.2019 г. - 2800 лева за закупена колянна протеза и необходимите за
операцията консумативи; на 26.07.2019 г. - 102 лева за закупен медикамент
Медокапрон; на 26.07.2019 г. - 60 лева за закупено медицинско изделие - ножче;
на 29.07.2019 г. - 136.98 лева за закупени медикаменти; на 31.07.2019 г. - 40
лева за копие върху CD на образно изследване.
От изложеното по-горе се
установявало задължението на ответниците солидарно да обезщетят ищеца за
причинените му имуществени и неимуществени вреди. Ищецът сочи, че предвид
претърпените от него болки и страдания, загубата на възможност за реализиране
на доход за период повече от 10 месеца, както и предвид характера, интензитета
и продължителността им, справедливото обезщетение за претърпените от него
неимуществени вреди трябва да е в размер на 140 000 лева. По силата на чл. 84,
ал. 3 от ЗЗД, при непозволено увреждане длъжникът се смята в забава и без
покана, т.е. от деня на увреждането.
Моли съдът да постанови
решение, с което да осъди солидарно ответниците да заплатят на ищеца
справедливо обезщетение за претърпени от него вреди вследствие на некачествено
лечение на счупване на горния край на дясната тибия пред периода от 05.01.2019
г. до 15.01.2019 г. в размер на: 50 000 лева за претърпени неимуществени вреди,
като частично предявен от 140 000 лева; 3348.98 лева за претърпени имуществени
вреди; 5000 лева мораторна лихва върху дължимото обезщетение за неимуществени
вреди за периода от 08.01.2019 г. до завеждане на исковата молба, като частично
предявен от 140 000 лева, както и законна лихва върху обезщетението за
имуществени и неимуществени вреди от завеждане на исковата молба до окончателно
погасяване на задължението. Претендира за направените по делото разноски.
В съдебно
заседание уточнява, че искът е предявен срещу „МБАЛ Д-р Димитър Чакмаков - Раднево” ЕООД, евентуално
съединен, в случай, че не бъде уважен, с иск против ответника К.Д.Я..
Ответникът К.Д.Я. оспорва предявените искове, като
неоснователни. Оспорва и съдържащите се в исковата молба твърдения за
противоправно негово поведение, което да е довело до сочените от ищеца
увреждания. Твърди, че оперативното лечение на ищеца в МБАЛ „Д-р Димитър
Чакмаков- Раднево" ЕООД гр.Раднево било извършено в съответствие с
утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии за лечение на
фрактури на проксималния край на тибията, причинена от височинна травма от
падане от камион, характеризиращи се с компресия на спонгиозата и деслокация на
фрагментите, придружено със скъсване и вмъкване на менискуса. По време на
лечението на ищеца в качеството му на пациент на МБАЛ „Д-р Димитър
Чакмаков-Раднево" ЕООД, му бил обяснен вида на счупването, начина на
оперативно лечение и необходимото медикаментозно и последващо лечение,
наблюдение и рехабилитация. След получено от него съгласие и обсъждане на
случая от лекарски колегиум, оперативната интервенция била извършена, като след
щателна дезинфекция на оперативното поле бил направен парапателарен дъговиден
кожен разрез. Евакуиран бил ставен хематон, латералния менискус бил скъсан и
инвагиниран във фрактурата, като същият бил отстранен. По време на
интервенцията се установило, че спонгиозата била смачкана, компримирана с
деслокация на фрагменти в латерална посока. Отстранили малки 1-2 мм. парченца
от ставния хрущял. Разтворила се фрактурата като през тунел се повдигнала
наличната спонгиоза. Направил се опит да се репонира дислоцираната част на
лателарния кондил и да се позиционира в медална посока. Интраоперативно се
взело решение фрактурата да се фиксира с една игла и се поставят два спонгиозни
винта извън ставната повърхност, като се комплимират фрагментите. Направили
дренаж, послойно възстановяване на раната и поставили набрауна шина във флексия
на колянната става. След 2-3 дни поради наличие на ставен излив чрез пункция се
евакуирала кръвиста течност. Проведена била медикаменозно терапия с
Антиагреганти, фраксепарин 0,4, болкуоспокояващи, антибиотици- Медаксон- 2 х 2
гр. На пациента била изписана ортеза за коляно при 20 градуса флексия, а при
изписването му дали разяснение и указания, че крайникът не следва да се
натоварва, като единственото възможно придвижване било с патерици и без
стъпване на крака. Казано му било също така, че екстракцията на поставените му
винтове и киршнерова игла може да бъде извършена едва след прецизно лекарско
наблюдение и преценка за развитието на оздравителния процес и били назначени
контролни прегледи на 14 -ти и 30 -ти ден от датата на изписването на пациента
и сваляне на конците на 14-ия ден. Въпреки така дадените назначения, ответникът
твърди, че пациентът не се явил на първи и втори контролен преглед, не се явил
също така и на определения ден за сваляне на конците, както и след изписването
на ищеца не бил получавал обратна информация за неговото състояние от общо
практикуващия лекар, към когото бил насочен за проследяване на общото му
състояние, нито пък пациентът търсил ответника или негови колеги за оказване на
каквато и да било медицинска помощ, наблюдение или съвет. До момента на
получаване на исковата молба пациентът не го бил уведомявал за промени в
здравословното му състояние, че имал затруднения в движенията на дясното
коляно, че изпитвал болка и страдал. Сочи, че не потърсил по какъвто и да било
начин неговото или на лечебното заведение съдействия, медицинска помощ и
наблюдения. От съдържанието на исковата молба не ставало ясно за периода от
15.01.2019г. до 21.03.2019г. какво било състоянието на ищеца и кой извършвал
неговото наблюдение, кой премахнал оперативните конци и кое наложило екстракция
на поставените му винтове точно на 21.03.2019г. Счита, че състоянието на ищеца
било следствие на неизпълнените от него предписания, дадени от него и екипа му
при неговото изписване. Счита, че настъпилите в състоянието усложнения били
следствие на натоварване на крака след 15.01.2019г., неизпълнение или
неправилно изпълнение на режима на движение, покой и придвижване, отсъствие на
лекарско наблюдение за този период и неправилна преценка на момента на
екстракция на поставените на 08.01.2019г. винтове и киршнерова игла. Същите
били извадени преди стабилизиране на фрактурата и превенция за евентуален
колапс на фрактурата и появата на артрозни промени. Костните кисти,
остеопорозата на бедрото и на тибията, което влошавало състоянието на ставата
при ищеца, ответникът обяснява с това, че на 13.05.2019г. пациентът постъпил в
Клиника по ендокринология с диагноза „Първичен хиперпаратиреоидизъм" и
чрез хистология бил доказан паратиреоиден карцином. За целия си трудов стаж, който започнал в
Клиника по ортопедия и траматология- гр.Ст.Загора под ръководството на проф. Р.И.,
където придобил специалност през 1984 г., 2 години работил в Ирак като лекар, а
от 1992г. работил като завеждащ ортопедично отделение до януари месец 2019г. в
МБАЛ „Д-р Чакмаков" гр.Раднево не бил имал оплаквания, жалби и наказания
от Здравна каса и пациенти. Счита, че обвиненията срещу него и екипа му за
ниска квалификация и грешка в лечението от страна на ищеца - В.Т.Д. са
неоснователни. Поради тези съображения, счита, че не е причинил увреждане на
ищеца и не дължи заплащане на претендираното обезщетение. Моли съда да отхвърли
предявения иск.
В срока не е постъпил писмен отговор от втория ответник
МБАЛ „Д-р Димитър Чакмаков - Раднево“ ЕООД гр.Раднево. В съдебно заседание чрез
пълномощника си адв. В. Ц. взема становище за неоснователност на иска.
От изложените в исковата молба
обстоятелства, съдът намира, че правното основание на исковете е чл. 49, във вр. чл.45 ЗЗД и акцесорен иск с основание чл.
84, ал.3 ЗЗД, като първоначалният иск е предявен срещу МБАЛ „Д-р Димитър
Чакмаков - Раднево“ ЕООД гр.Раднево, съединен евентуално с иск срещу ответника д-р
К.Д.Я.. Ищецът следва да докаже наличието на всички
елементи от фактическия състав, а именно: извършено противоправно деяние –
действие или бездействие от лица, на които ответникът е възложил някаква
работа; в резултат на това противоправно деяние, при или по повод
изпълнението на тази работа - причинени вреди на ищеца,
причинно-следствена връзка между противоправното деяние и вредоносния резултат,
както и размера на вредата.
В
тежест на ответника К.Я. е да установи възраженията си в отговора, че не е
причинил увреждане на ищеца, а неговото състояние е следствие от неизпълнението
на дадените предписания от операционния екип.
Съдът, като обсъди
събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност, като взе
предвид становищата и доводите на страните, както и приложимите по казуса
материално-правни и процесуални норми, намира за установено следното:
Не е спорно по
делото, че на 05.01.2019г. ищецът е постъпил в МБАЛЛ „Д-р Димитър Чакмаков –
Раднево“ ЕООД, със счупване на горния край на дясната тибия. На 08.01.20219г. е
извършена оперативна интервенция, а на 15.01.2019г. ищецът е изписан от МБАЛ.
Дадени са предписания за наблюдение от ОПЛ, смяна на стерилни превръзки,
сваляне на конците на 14 –ти ден, назначени са контролни прегледи на 14 –ти и
30 –ти ден след операцията. Не е спорно и че на 22.03.2019г. ва МБАЛ „д-р Тота
Венкова“ – Габрово е извършена екстракция на 2 винта и 1 киршерова игла
оперативно. На 13.05.2019г. ищецът е постъпил ва УМБАЛ „Александровска“ ЕАД гр.С.
за лечение по повод първичен хиперпаратиреодизъм. На 23.07.2019г. В.Т.Д. е
постъпил в УМБАЛ „Царица Йоанна“ ЕАД гр.С. за тотална смяна на коляно.
За изясняване на
делото от фактическа страна са назначена първоначална и повторна съдебно –
медициски експертизи, допуснати са гласни доказателства.
От първоначалното
заключение на вещото лице по назначената СМЕ се установява, че на 05.01.2019г., ищецът В.Д. е получил тежка травма на десният крак,
изразяваща се във вътреставно, многофрагментно счупване на латералния тибиален
кондил, придружено със смачкване на костна тъкан.
Според вещото лице оперативната намеса, която е претърпял
ищецът на 08.01.2019г в травматологичната операционна на МБАЛ-Раднево се е
състояла в открито /кръвно наместване на фрактура с вътрешна фиксация с
киршнерова игла и два спонгиозни винта на латералния тибиален кондил.
Дрениране. Послойно затваряне на оперативната рана. Стерилна превръзка.
Имобилизация в условията на Браунова шина. Оперативната интервенция е извършена
от оператор и двама асистенти, като и тримата са с придобита специалност по
ортопедия и травматология. Оперативната интервенция е извършена от екип състоящ
се от оператор-Д-р Я., асистент-д-р М., асистент д-р Й., инструменталчик-м.с.А.,
анестезиолог-Д-р М..
В
условията на отделението са извършени параклинични изследвания-ПКК, кр.захар,
биохимия, СУЕ, рентгенография, ЕКГ. Осъществени са консултативни прегледи от
кардиолог и анестезиолог. Включена е терапевтична схема: Медаксон 2гр-1път дн
за 3 дни; Фраксипарин 0,4-1 по 1 шприц дн за 10 дни; Аналгин- 2 по1 амп дн за 9
дни. На 08.01.2019г., след обсъждане на случая от лекарски колегиум е
предприето оперативно лечение под спинална анестезия. Осъществено е открито
наместване на фрактура с вътрешна фиксация. /Оп.протокол № 6/08.01.2019г/, оператор
Д-р Я., асистент Д-р М., асистент Д-р Й., инструменталчик м.с. А., анестезиолог
Д-р М.. Под спинална анестезия е направен дъговиден кожен разрез парапателарно
по латералната страна на коляното. Отворена е ставата. Евакуирана е
кръвенистата материя от ставата. Отстранен е латералния мениск, който е
разкъсан. По време на интервенцията е установено, че спонгиозата е смачкана,
компримирана с дислокация на фрагменти в латерална посока. Отстранени са малки
по 1-2 мм парченца от ставния хрущял. Разтворена е фрактурата като през тунел
се е повдигнала наличната спонгиоза. Направена е репозиция на дислоцираната
част на латералния кондил и е позициониран в медиална посока. Интраоперативно
фрактурата е фиксирана с една Киршнерова игла и са поставени два спонгиозни
винта извън ставната повърхност. Поставен е тръбен дренаж. Затворена е раната
послойно. Стерилна превръзка. Крайникът е поставен на Браунова шина.
Според вещото лице лечението на В.Т.Д. по отношение на
комплицираната фрактура на латералния тибиален кондил в МБАЛ-Раднево е
осъществено по правилата на добрата медицинска практика, съобразено с
изискванията на КП № 217.1. Операцията по откритото наместване и фиксиране на
фрактурата е осъществена по правилата на специалността.
Според вещото лице, от медицинската документация става
ясно, че се касае за енергийна травма, при която ударът от приземяването са
поели ходилата, но при подхлъзването десният крак се е отклонил силно настрани,
силовото въздействие се е концентрирало в областта на колянната става, същото
се е извило във валгус, бедреният кондил е започнал да притиска външната част
на тибиялното плато, в следствие на което е разцепил тибиялният кондил,
натискът е продължил, отделил се е тибиялният кондил навън, настъпило е
смачкване и раздробяване на костен субстрат от тибиялния кондил и така е
завършил травматичния акт. Горната част на тибията е изградена от спонгиозна
кост, която е по-рехава и счупванията в нейната зона винаги са съпроводени с
раздробяване и смачкване. Характерно за тях е, че и при най-доброто заместване
на костният дефект в тази област, чрез прехвърляне на костна тъкан от съседство
или от друга област винаги костното срастване е забавено, рехабилитационната
програма се отлага за по късен етап и винаги крайният завършек на
възстановяването е свързан с остатъчни дефицити и дефекти/в 80-90% от
случаите/.
При мултидетекторната компютърна томография направена на
11.04.2019г в МБАЛ“Авис-Медика“ООД гр.Плевен, според вещото лице на аксиалните
скенове се установява консолидирана многофрагментна фрактура на десния
латерален кондил на тибията. Персистира импресията на ставната повърхност с
дислокация от 11мм. Описаните промени нарушават ставната конгруентност.
Метадиафизарна киста в областта на проксималната тибия в ляво. На 22.03.2019г в
МБАЛ “Д-рТота Венкова“ АД-Габрово са извадени металните остеосинтезни средства.
Като се има предвид възрастта на ищеца към момента на травмата /48г./ и
здравото му телосложение и физика може да се предположи, че към 11.04.2019г
действително многофрагментната фрактура на десния латерален кондил на тибията
„може“ да е консолидирана, но за да се установи депресия на ставната повърхност,
вероятно е имало момент на форсирано натоварване на латералния тибиален кондил
от вертикална посока в ранния следопертивен период. След такъв предполагаем
акт, ако няма последващи силови въздействия върху тибиялния кондил е достатъчен
периода до 11.04.2019г. да консолидира фрагмента към основната част на тибията.
Не може категорично да се каже, дори и към м.април, че фрактурата има пълно
костно срастване.
На ищеца е предписана ортопедична ортеза, обездвижваща
коляното при 20 градуса флексия, а също така са му дадени указания, че десният
крак не следва да се натоварва, а единственото възможно придвижване е с
патерици, без стъпване на същия крак. Обяснено му е, че екстракцията на
поставените остеосинтезни средства -киршнерова игла и спонгиозни винтове могат
да бъдат извадени след прецизно лекарско наблюдение, много критично преценяване
на костното срастване и преценка на оздравителния процес. Ищецът не се е
възползвал от назначените контролни прегледи на 14 и 30-ия ден от изписването.
В медицинската документация представена няма финансов документ, доказващ
закупуването на ортопедична ортеза. Няма следи в документацията, които да доказват
дали ищецът стриктно е спазвал всички тези препоръки и ограничения.
Според вещото лице счупването и дислокацията на
фрактурата на латералния тибиален кондил в острия момент е следствие от
резултантна енергийна посока на силово въздействие върху латералния тибиален
кондил. Установената при КАТ изследване дислокация на фрактурата е резултат от
по- ранно приложен натиск върху нея/между 15.01.2019г и 11.04.2019г/.
Според вещото лице възстановяването при ищеца,
проследявайки пълната хронология на променяни оперативни тактики и цели е бил 8
месеца. За същият период, той е бил неработоспособен и това е потвърдено от
издадените болнични листи. При него са съчетани множество фактори, влияещи на
естеството на костта, на костната плътност, на костно-срастващия процес, на
ставно-възстановителния процес, на рехабилитационния му ресурс. Честата промяна
на лечебно-оперативните действия не е позволявала всеки отделен етап да се
осъществи и завърши дифинитивно. Наличието на ендокринно онкологично заболяване
- паратиреоиден карцином е от голямо значение за нормалното протичане на
костната минерализация. Първичният хиперпаратиреоидизъм (ПХПТ) е ендокринно
нарушение, което се характеризира с повишено серумно ниво на калций, понижено
ниво на неорганични фосфати и неадекватно висок на нивото на калция паратхормон
(ПТХ). Клиничните прояви на ПХПТ се дължат на хроничната хиперкалциемия и
включват полиурия, полидипсия, астено-адинамия, проксимална мускулна слабост,
констипация, анорексия, гадене, дехидратация. Основните органи и системи, които
се засягат, са бъбреци, кости, стомашно-чревен тракт и ЦНС. Типична проява е
остеопороза със субпериостална костна резорбция и нарушена минерализацията на
скелета, като се засяга предимно кортикалната кост. На места се разраства
фиброзна тъкан в медуларните пространства и се развива т.нар. osteitis fibrosa cystica, с характерните костни кисти и кафяви костни
тумори. Костните лезии се изявяват клинично с болки, скелетни деформации и
патологични фрактури. Хиперкалциемията уврежда бъбреците и води до развитие на
нефролитиаза (двустранна, с отливъчни конкременти) и нефрокалциноза (с
намаляване на бъбречната функция). Налице са и прояви от стомашно-чревния тракт
- пептични язви и панкреатит, в резултат на стимулираната секреция на гастрин.
Други характерни прояви на симптоматичния ПХПТ са нервнопсихични нарушения —
лесна уморяемост, тревожност, намалена концентрация, нарушена когниция, както и
кардиологични усложнения (скъсен QT интервал, риск от
ритъмни нарушения). В експертно решение на ТЕЛК № 1890 от 09.10.2019г, в което
са включени всички заболявалия на ищеца са уточнени противопоказните условия на
труд: псохофизическо пренапрежение, въздействие на токсични вещества,
неблагоприятен микроклимат. По отношение на смяната на ДКС с ендопротеза няма
ограничения за трудовата заетост, но е препоръчително да не извършва трудова
заетост в клекнало положение, да не вдига тежки предмети. Имплантирането на
изкуствена ендопротеза не влияе на общото здраве на пациента. В заключение,
вещото лице счита, че обичайният период на възстановяване на пациент след
счупване на горния край на тибията е 6-8 месеца. Възстановяването на В.Д. е
продължило 8 месеца. През същия период той е бил неработоспособен. В следствие
смяната на дясната колянна става с изкуствена няма ограничения за неговата
трудова заетост, но е препоръчително да не работи в клекнало положение и да не
вдига големи тежести.
Счупванията в проксималната/горната част на
подколеницата, съчетани с раздробяване и смачкване на фрактурните повърхности и
нарушаване на целостта на ставната повърхност на тибията с добавяне на
отлепване, разкъсване на мениск или на лигамент са едни от най-тежките травми.
Предвид горе изброените факти, тяхното срастване е доста по-бавно,
функционалното възстановяване на колянната става е още по-бавно, а от там и
цялостното възстановяване на крайника и походката се измества напред във
времето. По статистически данни повече от 80- 90% от тези случаи завършват с
остатъчен дефект в походката или в обема на движения на коляното. Не рядко тези
недостатъчности водят до артроза, контрактура, хроничен оток или хронична болка
в коляното.Тези проблеми се решават с ендопротезиране на колянната става.
Възстановяването на костта е специфичен биологичен
отговор след нейната увреда или некроза, при което настъпва заместване на
засегнатия участък с ново живееща кост. Различната структура на кортикалната и
спонгиозната кост обуславя и сериозни различия в това възстановяване.
Фрактурното зарастване е пряко свързано и зависимо от тъканното костно
възстановяване. В заключението си експертът проследява начинът на изграждане,
биологичния механизъм на възстановяване след фрактура или некроза, да изясни скоростта/бавността на изграждане на
нова кост и костен калус при фрактура, в конкретния случай на тибиялната кост.
Анализирайки това, вещото лице заключава, че между операцията за кръвна
репозиция и метална синтеза на фрактурата на ищеца /08.01.19г/ и изваждането на
остеосинтезните средства /22.03.19г/ са изминали 75 дни, което е период
недостатъчен за костно срастване на фрактура в спонгиозна зона.
От представените към материалите по делото 7 броя СД с
рентгенови образи на фрактурата на ищеца в различни етапи, вещото лице, след
направения обстоен анализ счита, че отделните оперативни интервенции са
правилно извършени по същество. При всяка една, обаче не е изчакан определеният
период от време за пълно възстановяване и постигане на целта на предходната.
Изваждането на остеосинтезните средства на 22.03.19г. е извършено твърде рано
според вещото лице. Все още не е бил постигнат процеса на костно срастване.
Отделно костният присадък, създаващ плътност под хрущялното покритие на
тибиалното плато не е бил още вграден, добре кръвоснабден и постигнал твърдина.
Към медицинската документация няма следи от осъществен контролен преглед на
ищеца от опериращия го екип на 14-ия и 30-ия следоперативен ден, както е
вписано в препоръките към епикризата. Няма данни до колко е спазван режимът с
ненатоварване на десния крак при условията на две помощни средства. В периода
след месец март - след екстракцията на остеосинтезните средства няма
документация показваща, че е проведена след това рехабилитационна програма. В
документацията като причина за втората оперативна интервенция се изтъква
наличността на хроничен оток, проминирането екстраосално на единия винт и
контрактура на колянната става. От това може да се заключи, че операторът на
втората оперативна интервенция, извършена в МБАЛ “Тота Венкова „АД- гр.Габрово
е очаквал след извършването и да се постигне „освобождаване „на движенията на
дясното коляно. Няма данни какъв напредък е дало това. В амбулаторния лист №
17/17.06.19г., осъществен в гр.С. при ортопед - травматолог са изтъкнати
анамнестични данни за ограничени движения в коляното. Обективно същото е представено
с палпаторна болка в латералния отдел на ставата и дефицит на екстензията от
15гр. Това е била индикацията за насочване за оперативно лечение -
ендопротезиране на коляното. От Епикризата към ИЗ № 13170 от КОТ при УМБАЛ “Царица
Йоанна-Исул“- С. е видно, че към датата на постъпване - 23.07.19г, обективното
състояние се е представяло с накуцване, ограничени и болезнени движения в ДКС и
наличен умерен оток. На 24.07.19г. ищецът В.Д. е ендопротезиран в същата
клиника. В заключение вещото лице счита, че алопластиката на ДКС е извършена по
повод на куцаща походка, ограничени и болезнени движения в коляното и умерен
оток. От хронологията в оздравителния процес на фрактурата на латералния
тибиален кондил експертизата приема, че макар и забавен процесът на оздравяване
е протичал с положителен напредък, макар и без провеждана рехабилитация. В този
смисъл би могло да се изчака с ендопротезирането. Също така към м.юли 2019г.
вече са били ясни данните от подробните изследвания и направени биопсии по повод
на развиващото се ендокринно онкологично заболяване под десния лоб на
щитовидната жлеза, диагностицирано като паратиреоиден карцином. На поредицата
рентгенографии, обсъждани по-горе са видни процесите на растяща, засягаща все
повече кости, характерна петниста остеопороза, която неминуемо се свързва с
паращитовиния карцином. Терминът Р-НРТ/първичен хиперпаратиреоидизъм-карцином/
се отнася до неподходящо свръхпроизводство на паратиреоиден хормон (ГГГХ),
което води до анормална калциева хомеостаза. Високите нива на ПТХ водят до
повишена бъбречна резорбция на калций, фосфатурия, повишен синтез на 1, 24 (ОН)
2 D 3/вит Д/ и повишена костна резорбция. Обикновено
пациентите имат данни за хиперкалциемия, хипофосфатемия, хиперкалциурия,
повишени нива на ПТХ и нормални нива на протеин, свързан с ГГГХ. Явно това е и
причината да се постави ендопротеза с дълго тибиално стъбло, предвид големия
участък от костта обхванат от петниста остеопороза. Също така една напредваща
остеопороза е рисков фактор за поносимостта на ендопротезата от съответната
кост.
Според вещото лице, в процеса на лечение ищецът В.Д. е
извършил разходи представени в съдебната документация с фактури и касови бонове,
както следва: Ha 17.06.2019г-конс.преглед при ортопед-40лв.;На
17.06.2019г-конс.преглед при професор-70лв.; На 23.07.2019г-закупен сет за
коляно-60лв.; На 25.07.2019г-закупено мед.изделие-40лв.; На
26.07.2019г-заплатена колянна протеза -2800лв.; На 26.07.2019г-закупен
медикамент-Медокапрон-102лв.; На 26.07.2019г-закупено мед.изделие-ножче-60лв.; На
29.07.2019г-закупени медикаменти-136,98 лв. ; На 31.07.2019г-заплатено копие на
диск на рентгенографи-40лв.; Общата сума на направените разходи е 3348,98лв. Всички
те са правомерно изразходвани във връзка с лечебния и диагностичен процес.
Вещото
лице счита, че счупването на горната част на тибиялната кост с раздробяване на
костната тъкан и с нарушаване на ставната повърхност на тибията е резултат от
високо енергиен удар. Тази травма е силно болезнена в острия момент, всякакъв
опит за активни и пасивни движения в коляното са още по- болезнени. Това
продължава до налагането на имобилизираща шина през предоперативния период. При
имобилизиран крайник болката е чувствително по-слаба. След осъществяване на
оперативната интервенция по откритото наместване на фрактурата и синтезирането и
началният следоперативен период /3-5-7 дни/е също болезнен. В следващите дни и
месеци болката е със затихващ характер, особенно когато крайникът е протектиран
с ортопедична ортеза. Втората оперативна интервенция по изваждането на
остеосинтезните средства осигурява следоперативна болка само през първите 3-4
дни. Ендопротезирането на колянната става е силно болезнено през първата
седмица и при етапа на раздвижване до достигане на максимален обем на движения.
В медицинската документация на името на ищеца представена към съдебната по ГД
№53/2020г е описан болковият симптом и в по-отдалечените периоди след
съответните операции, но той е бил със значително по слаб характер.
Прогнозата
за здравето на ищеца е оптимистична. По отношение на десния долен крайник прогнозата
след ендопротезирането на колянната става е също оптимистична. От момента на
ендопротезиране до сега са изтекли 15 месеца, което е твърде дълъг период и
може да се счита, че възстановяването на функционалността е приключило.
Вещото
лице уточнява в заключението си, че естеството и начина на оперативно
ендопротезиране на колянната става игнорира възможността за обсъждане на
дислокация на фрактурата. Тя е ефект от първичната травма, начинът на поведение
по отношение на оперирания десен крак през първите 3-4 месеца, контролирането
на обективното състояние на фрактурата и ангажираната ДКС през същия период и
наличието на съпътстващи ендокринни заболявания /паращитовиден карцином и
метаболитен синдром/. Според правилата на добрата ортопедична и травматологична
практика ендопротезирането на колянната става би трябвало да осигури гладка
балансирана походка, нормално изпълняване на трудовите задължения, нормално
сомообслужване. Необходимо е да се съблюдава изискването за неизвършване на
дейност в клекнало положение и избягване на вдигане на тежки предмети. Би
следвало болки и неудобства да няма.
Между
оперативната интервенция по повод на фрактурата на латералния тибиален кондил и
следствията от нея, няма никаква връзка с наличното онкологично
заболяване-паратиреоиден карцином.
Тежка
остеопороза представлява състояние, при което се наблюдава
изтъняване/разрехавяване на костното вещество, слабост и чупливост на костите. Тежка
остеопороза може да се установи при: идиопатичната ювенилна остеопороза,
ювенилен хроничен артрит, захарен диабет, хиперпаратиреоидизъм, недостиг на
калций или дефицит на витамин D, остеогенезис
имперфекта, остеопения, хомоцистинурия, анорексия невроза, прием на някои
лекарствени средства, менопауза, остеопороза- тежка форма- скъсени дълги
кости-бели еклери. Костните кисти, които касаят конкретния случай на ищеца са
рентгенологичен признак на нарушено костообразуване в следствие на нарушена
калциево- фосфорна обмяна, предизвикана от високите стойности на партахормон и
повишената калциурия. Това е обезкалцяване на малки участъци от костта,
обикновено в спонгиозните области, което е признак за напреднала локална
остеопороза. В заключение вещото лице счита, че тежката остеопороза и
образуването на кисти, доказани рентгенологично, не е следствие от извършената
оперативна интервенция по кръвното наместване на фрактурата и металната
синтеза.
Медицинската документация представена към съдебната по ГД
№ 53/20г няма представени амбулаторни листи или талони, доказващи извършени
контролни прегледи в ДКБ на МБАЛ-Раднево. Няма данни за извършвани там
превръзки и сваляне на конци от оперативната рана.
Според стандартите на специалността Ортопедия и
Травматология и според изискванията на НЗОК за сключване на договор с
определени болнични заведения за извършване на определена дейност по
специалностите, отделението по ортопедия и травматология - при МБАЛ - Раднево
отговаря на съответните изисквания. То е представено с определен набор
документи - сертификати за квалификация на лекарите. От тук може да се заключи,
че Д-р К.Д.Я. - специалист по Ортопедия и Травматология има необходимата
професионална квалификация за извършване на този вид хирургична интервенция.
В съдебно заседание вещото лице поясни, че обследвайки
рентгеновите снимки и заключенията на рентгенолозите и тълкуване на
рентгенографиите веднага след оперативната интервенция и на по-късния етап през
месец април, намира промяна в
тълкуванията, което е видимо по рентгенографиите и затова смята, че най-вероятно,
дори и несъзнателно е имало някакъв енергиен натиск върху отчупения при
травматичния момент фрагмент. Като се базира на придружаващото и предхождащо
заболяване за тумор на паращитовидните жлези, при който основен симптом е
кистоза, близко до ставите на костите и ускорено на разрехавяване на костната
повърхност, смята, че за новото депресиране на фрагмента, увеличаването на
депресията, би могло да бъде само единия фактор и при намалената плътност на
костта в таза зона, това би се получило. По време на престоя на ищеца в Раднево
са направени изследвания, но изследването на остеопорозата не влиза в комплекта
на тази клинична пътека. То не е задължително изследване при тази операция и в
момента на хоспитализацията в Раднево, не е имало субективни оплаквания от
страна на ищеца, които да наведат на мисълта за търсене на кисти в тази зона.
Това е установено при рентгенографиите по-късно. Според вещото лице съгласно научната
литература за диагностиката, симптоматологията, клинична картина на
паращитовидния рак се забелязва и симптомите настъпват осезаемо за пациента
доста по-късно. Според вещото лице това навежда на извода, че този тумор на
паращитовидните жлези е бил далеч във време преди травмата, далеч преди
операцията, но е нямало все още костни оплаквания от самия ищец. Най-първите
симптоми – рак на паращитовидната жлеза, това са умора, суха кашлица, мускулна
слабост, дрезгав глас, бъбречни колики, болки в корема. На последно място се
съобщава остеопорозата. Това няма как да се усети индивидуално от самия
пациент. Във всяка история на заболяване при разпита на пациента, особено в
травматологичните отделения се набляга на механизма на травмата, на неговите
субективни оплаквания, но не и на общо тотално изследване. След самата
операция, няма допустими стойности за отклонение на наместването на костните
фрагменти. Няма такъв стандарт, който да позволява половин, един или два
милиметра или повече разлика във височината при наместените фрагменти, защото в
горната част на тибията, която е обект на обследването, самата структура на
костта е спонгиозна. Опростено казано - шуплеста. Тя е по-омазнена част от
костта и при счупване настъпва много ситно смачкване на костните гредички, от
което се проявява костен дефект, тоест липса на кост. В този смисъл, дори и
след като е извършена екзактна операция, според оперативния протокол, при наличието на
паращитовидния тумор, няма никакви гаранции, няма метод - биологичен или
физичен, който да гарантира с каква скорост присадъка на костта ще се вгради
към околната кост, за да подпре нивото на хрущяла върху ставата. Няма някакви
стандарти и обективни критерии. Това обяснява и възможността после да се свлече
малко фрагмента, дори и при условие, че е прихванат с метални винтове, игли,
планки и по какъвто и друг начин да е. Вещото лице не намира пропуски при
изписаното следоперативно лечение. Счита, че включената терапия е адекватна, по
протокол при такива операции. Антибиотик е включен за активно действие за 3
дни, антикоагулант през целия престой в отделението, обезболяване с ампулна
форма – пак за целия престой в отделението. След изписването от Раднево е
препоръчана ортопедична ортеза, която да поддържа положението на коляно в лека
флексия, около 20-30 градуса, при което натиска върху фрактурната повърхност е
най-минимален и ходене с две помощни средства, без да се натоварва оперирания
крак. Препоръчани са два контролни прегледа, след оперативния период на първия
месец, на които целта е да се провери напредването на следоперативния период,
дали протича нормално, без усложнения, без възпалителна реакция, без температурни
състояния. Препоръчани са превръзки през 3 дни и сваляне на конците след 14
дни. Двата контролни прегледа не са осъществени в Раднево, но са правени
превръзки в гр.Севлиево и там са сменени конците. Изхождайки от вида и областта
на травмата според вещото лице, всички манипулации и при изваждането на
остеосинтезните средства и на по-късен етап при ендопротезирането са направени
по правила. Според вещото лице, прави впечатление, че има някакво избързване.
Не при всяка следваща оперативна интервенция е изчакано да приключи ефекта от
предишното лечение. Изваждането на металните синтезни средства се осъществява
на 73 или 75 дена, след първата основна операция, според него е крайно
недостатъчно за кост с абсолютно здраво качество. В случая, като се вземе предвид,
че това се осъществява на фона на аденокарцином на паращитовидната жлеза, вещото
лице смята, че това е около 50% от периода, който е трябвало да се изчака. Според
него, в случая има момент на прибързване от МБАЛ „Д-р Тота Венкова“ АД –
гр.Габрово. Счита, че е било редно да се изчака поне още 2-3 месеца.
Срастващият процес при една остеопорозна кост е чувствително по-забавена, както
е в конкретния случай. Следващият етап с оперативна интервенция, това е в ИСУЛ
с поставянето на изкуствена става. Тя е извършена също по правилата, но вещото
лице намира само 3 симптома, като повод за приемане – болка, излив в ставата и
ограничени движения. Затова смята, че все още не са излекувани предишни стадии,
за да се премине към ендопротезиране. Според европейска статистика, при
вътреставните фрактури, в областта на коляното, в повече от 80% от тях остава
някакъв дефект – дефицит в ставата, бързо напредваща артроза, хронифициране на
болка, дори дисбаланс на походката. При болшинството от тях се стига до
ендопротезиране - слагане на изкуствена става. Такъв е крайния резултат. Счета,
че изкуствената става в конкретния случай е поставена през месец август 2019г.,
а според него би могло да се постави през месец август 2020г. или 2021г. Счита
също, че така или иначе, при тази фрактура, независимо къде, как и къде е
лекувана щяло да се стигне до ендопротезиране. За да се започне рехабилитация,
трябва да има сигурни белези за костно срастване на фрагмента и възприемане на
костния остеопластичен присадък към околната кост. Тогава може да се счита, че
локалната зона вече е достатъчно твърда, за да позволи увеличаването на
амплитудата на движението и дори постепенно увеличаване на натоварването в
ставите. Смята, че до около 6,7,8 и 9-ти месец би могло да се обсъжда, че има
вече твърдост на костното срастване при конкретния случай, за да се проведе
рехабилитация. След еднопротезирането е проведена рехабилитация. Не може да прецени
дали дислокацията на костните фрагменти се дължи на зле проведена фиксация в
периода, непосредствено след счупването. Анализирайки оперативния протокол,
който е много подробен, според вещото лице с пръсти е пипната повърхността на
тибията, с око е видян фрагмента. След като оперативната интервенция е
извършена с широко надлъжно отваряне на колянната става, фрагментът се депонира
и се проверява от оператор и с визуално възприятие и с тактивно възприятие – с
допир. След това се синтезира с метални винтове и игла. Смята, че е направена
съвсем екзактна операция. Счита, че няма лекар, който би приключил операцията,
ако установи, че има разместени фрагменти. Чак като се убеди в това нещо,
тогава започва затварянето по обратен ред на оперативния вход, на оперативната
рана. Според него не може да се обсъжда, че всичко зависи само от ръката на
оператора и на оперативния екип. Всяка кост е жив орган. Тя се променя,
видоизменя и има различни качества. Най-вероятно следоперативния период през
първите 3-4 месеца е имало някакъв натиск върху този фрагмент.
По искане на ищеца по делото е
назначена повторна съдебно – медицинска екстпертиза, със същите задачи, която е
представила заключение. От заключението на повторната СМЕ се установява, че на
05.01.2019г. В.Д., след скачане от каросерията на камион и подхлъзване, имал
силни болки в дясно коляно. След рентгенография в МБАЛ Раднево е установено
вътреставно счупване на латералния кондил на дясна тибия и смачкване на костна
тъкан. По-късно оперативно е установено смачкване и разкъсване на латералния
менискус на дясното коляно.
На 08.01.2019, по
време на оперативната интервенция на дясното коляно на пострадалия Д., е
извършено открито наместване на счупения латерален кондил на тибията,
отстраняване на разкъсания и смачкан латерален менискус и повдигане на
смачканата спонгиозна костна тъкан от горната част на латералния кондил през
костен тунел. Фрактурата на латералния кондил е фиксирана с 1 киршнерова игла и
2 спонгиозни винта. Вътреставният хематом е отстранен. Поставен е дренаж и е
зашита оперативната рана. Оперираният крак е поставен на браунова шина.
В.Д. е опериран
на 08.01.2019 от екип: оператор д- р Я., асистенти: д-р М. и д-р Й.,
инструментатор: операционна м.с. А., анестезиолог: д-р М.. Операторът д-р Я. е
основен водещ действащ хирург, който извършва оперативната интервенция. Асистентите
му помагат в тази дейност, като подсушават и представят оперативното поле и
съдействат, с каквото е необходимо, по време на операцията. Инструментаторът
подготвя и подава необходимите инструменти на оператора и асистентите му.
Анестезиологът, след запознаване с изследванията и проведените консултации,
осъществява анестезията на пациента и назначава следоперативната реанимация.
На 05.01.2019 В.Д.
е приет в травматологичното отделение на МБАЛ Раднево. Направена е
рентгенография на коляното и изследвания на кръв, урина, биохимия, СУЕ.
Започнато е лечение с антибиотици, аналгетици, разреждане на кръвта с
Фраксипарин 0,4. Опериран е на 08.01.2019 със спинална анестезия. По открит
способ се е стигнало до фрактурата на латералния кондил на дясната тибия.
Отстранен е хематомът, скъсаният латерален менискус. Повдигната е компресията
на спонгиозата в горната част на тибиалния кондил. Наместен е счупеният кондил
и остеосинтезиран с една Киршнерова игла и два спонгиозни винта за
осъществяване на компресия между фрагментите. Поставен е дренаж и е зашита
оперативната рана. Според вещото лице, лечението на Д. е извършено според
изискванията на Клинична Пътека 217.1 и стандартите на оперативната хирургия.
Според експерта,
като дислокация трябва да се разбира хлътването на тибиалното плато на тибията.
Това хлътване, при оперативната интервенция, е възстановено. От
рентгенографиите на 04.04.2019 се вижда хлътването на тибиалното плато.
Винтовете, които са били поставени, са извадени. Вижда се и фрактурната линия
на счупения латерален кондил, което потвърждава мнението, че компресивните
винтове са извадени по-рано от необходимото. Хлътването на тибиалното плато
може да се получи от остеолиза на смачканата спонгиозна кост. Такава остеолиза
нормално се получава, но в по-малка степен. Откритото по-късно заболяване
хиперпаратиреоидизъм, с увеличеното количество на паратхормон, увеличава
калциевата резорбция на костите и забавя костното срастване, и може да е
причина за този ефект. Смачкването на спонгиозната кост може да се получи, ако
е имало падане или агресивно раздвижване на коляното. Хлътването е довело до
болки и оток в коляното на В.Д. и го е насочило към търсенето на лекари-
специалисти в тази област.
В.Д. е имал
продължително време болки в коляното. Тази болка може да се дължи на
преждевременно изваждане на винтовете от счупения латерален кондил на тибията.
Хлътването на тибията може да е резултат от остеолиза или притискане от
бедрения кондил в следоперативния период 15.01.2019 - 04.04.2019г.
При счупване на
горния край на тибията, болният се възстановява 8-12 месеца. Този срок се
установява от ЛКК комисия, на която се явява всеки месец пострадалият за
преглед и продължаване на срока на нетрудоспособност. Пострадалият В.Д. е бил
нетрудоспособен 8 месеца. Възстановяването на В.Д. е продължило 8 месеца. За
този срок той е използвал болнични листове за временна нетрудоспособност.
Според решение на
ТЕЛК №1890/09.10.2019, издадено на В.Д., той няма ограничение за трудова заетост,
но е препоръчително да не се извършва трудова заетост в клекнало положение, да
не вдига тежки предмети. Смяната на дясната колянна става не се е отразила на
общото здраве на пострадалия.
В следоперативния период В.Д. е страдал от
болки в дясно коляно, хроничен оток, ограничени движения, невъзможна пълна
екстензия с дефицит от 15 градуса. Извършената втора операция за отстраняване
на имплантите не е подобрила обема на движение в колянната става. Ограничените
движения, отокът в коляното, накуцващата походка, болката при палпация на
коляното и костният дефект на тибиалното плато са причина за насочване на В.Д.
за оперативно лечение и конкретно - ендопротезиране на коляното. В
следоперативния период Д. не е провеждал рехабилитация, не е бил решен
проблемът с прогресиращата остеопороза, която е резултат на карцинома на
паращитовидната жлеза. Впоследствие, след лечение в Ендокринологично отделение
и поставяне на ендопротеза на коляното, той е провел физиотерапия, която е
премахнала напълно болките в коляното и функционалния дефицит.
Според експерта, без смяна на
ставата, пострадалият щеше да страда от оток и болки в дясно коляно за
продължителен период от време.
Към медицинската
документация няма данни за провеждане на контролни прегледи на ищеца в
болницата в гр. Раднево на 14-ти и 30-ти следоперативен ден. Няма данни за
провеждане на физиотерапия. На 05.03.2019 е бил прегледан от лекар-травматолог.
Описал е, че в колянната става има контрактура, болезнени движения и е
направена превръзка. Назначено е лечение с Миг 400, Стабифлекс и Фастум Гел.
Отново е прегледан на 12.03.2019 със същото обективно и субективно състояние.
На 21.03.2019 Д. е постъпил в травматологичното отделение на МБАЛ „Д-р Тота
Венкова" АД - гр. Габрово за изваждане на имплантите от дясна тибия. При
приемане имал болки и оток на коляното. Целта на операцията била освобождаване
на подвижността на коляното. На 13.05.2019 В.Д. е приет за лечение в Клиника по
Ендокринология в гр. С. за лечение на първичния хиперпаратиреоидизъм. Контролен
преглед с ортопед е проведен на 17.06.2019 в гр. С.. Установена е палпаторна
болка в коляното, функционален дефицит в движенията на коляното. Предложено е
оперативно лечение с ендопротезиране на дясно коляно. Това е извършено на
23.07.2019г.
В следоперативния
период Д. не е посетил контролните прегледи в МБАЛ Раднево, не е провеждал
достатъчна физиотерапия и рехабилитация. Няма данни за спазване на оказания
режим за движение и ползване на предписаната туторна шина.
В проведеното
лечение В.Д. е направил парични разходи. Те са документирани с фактури и касови
бонове. След преглед на фактурите и касовите бонове се установи, че общата сума
на разходите е 3348.98 лв. Тази сума е използвана в лечебния процес на
пострадалия.
Според вещото лице, счупването на
латералния кондил на тибията с компресия на спонгиозата е силно болезнена
фрактура в началния период. След оперативното лечение и поставяне на туторна
шина, болките намаляват значително. За това способства и обезболяващата терапия
при болнично лечение. В следоперативния период болките обикновено са със
затихващ характер. След изваждането на металните импланти болката е слаба, само
в първите 2-3 дни. Ендопротезирането на колянната става е голяма оперативна
интервенция, силно болезнена в първите дни и в процеса на раздвижването. Д. се
е намирал в болнично заведение и е получавал обезболяваща терапия. В настоящия
момент, той не се оплаква от болки в коляното. При пострадалият Д. интензитетът
и продължителността на болките е бил по-продължителен, поради наличието на
тежка остеопороза, която първите месеци не е била лекувана. Той продължително
време е приемал аналгетици, страдал е от болки при придвижване и обслужване.
След проведеното
лечение, ендопротезиране на дясна колянна става и проведената рехабилитация,
състоянието на дясно коляно се е подобрило значително. В.Д. ходи самостоятелно,
няма оток на дясно коляно, оперативните рани на коляното са зарастнали
първично, възстановени са в пълен обем движенията на дясно коляно.
В.Д. не изпитва
болки в коляното, няма да има и такива болки в бъдеще. Трябва да спазва
изискванията, оказани в ТЕЛК-овото решение. Необходимо е да се следи нивото на
паратхормона и коригиране на остеопорозата.
В съдебно заседание експертът, обясни, че не открива пропуски
при оперативното лечение на ищеца. Направена му е снимка, направени са след
това изследвания на кръв, урина, кардиограма. Прегледал го е кардиолог и
следващите дни е опериран. Самата операция на снимките се вижда, че е направена, както е редно да се направи, но според
вещото лице в случая е по-важно, че той страда и от друго заболяване. След това
са открили, че той има карцином на паращитовидните жлези и те произвеждат
хормон, който извлича калция от костите и забавя костното срастване. Това е
открито по-нататък. Всички усложнения, които се получават по - нататък се
дължат на този карцином. След това телковото решение за карцином дава 71%, а за
ендопротезиране 50 % нетрудоспособност. Вижда се от телковото решение кое е
по-важно заболяване. Според вещото лице, ако ищецът не е имал карцином, всичко е
щяло да мине благополучно и да оздравее.
От показанията на допуснатата по девото свидетелка
Т.М.Д. – бивша съпруга на ищеца и настояща съжителка, се установява, че през
нощта на 4-ти срещу 5-ти януари В.Д. е паднал от гондолата на камиона, който
шофира. С Бърза помощ е закаран в Гълъбово, а после в - Раднево. Оказва се
счупване на дясното коляно. Свидетелката Д. е ходила редовно на свиждане в болницата
и е присъствала на изписването. Закарала е ищеца в къщи. Закупила е ортеза, с 20
градуса, за да може да държи коляното. Закупила я е от Габрово и я е изратила
по Спиди за болницата в Раднево. Твърди, че ищецът я е носил постоянно. Лежал е
постоянно. Бил е отчаян, че няма да стане. Не е свалял ортезата. Ортезата
обхваща малко над коляното и прасеца. Има отстрани железа, които са настроени
на 20 градуса и държат коляното. Не позволява на крака да се движи. Стяга се с
каиши. Св. Д. твърди, че навсякъде е била с него, возила го по доктори, на
превръзки. След изписването, са ходили в болницата на превръзка. В Медицински
център „Здраве“ –гр.Севлиево, при медицинска сестра. Тя му е правила
превръзките. Минал преглед при д-р Б., който му е направил преглед, рентгенова
снимка и му е махнал конците. След това на контролния преглед, се е установило,
че трябва да се махнат поставените пирони, защото се усещат на допир. Манипулацията
е била извършена в Габрово. Свидетелката Д. го е закарала и прибрала вкъщи.
Ходел е отново на преглед при д-р Б.. Попитал е за физиотерапия. Лекарят е казал,
че на този етап, понеже коляното не е направено както трябва, установил е, че
има някакво разместване и не се налага физиотерапия. След това ищецът отишъл в
Плевен, при д-р П.. От назначения скенер се е установило, че има разминаване 11
мм между костите на коляното. Единият вариант е бил да бъдат поставени
импланти, за повдигане. Много сложна операция. Другият вариант е бил смяна на
коляното. Ищецът посетил още трима ортопеди в С. и д-р К. е сменил колянната
става. От изписването от Раднево до смяната на колянната става, ищецът се е придвижвал сам, с патериците. Имал е ограничено движение
и болки. Не е упражнявал никакво натоварване, не е разчитал на този крак. Само
с патерици се е придвижвал. След смяна на ставата, м. септември е махнал едната
патерица. Две седмици след контролния преглед при д-р К., е махнал и другата.
След 9 месеца след операцията в Раднево. Два месеца след като са му сменили
ставата, В. е започнал да ходи сам, с накуцване. Взел е единична патерица, да
се подпира. Като я е махнал, е накуцвал. В периода след като е бил изписан от
Раднево, докато направи рентгенографията в гр.Плевен, не е натоварвал десния си
крак. Била до него постоянно, както и майка му е била вкъщи. Винаги е имало
човек и ищецът не е натоварвал крака си. Имал е болки в този крак. Дори, когато
е стоял и лежал е имал болки. Целият оздравителен процес се е отразил много
лошо на психическото състояние. След като са махнали пироните и се е разбрало,
че има някакво разместване, психически той е рухнал. Почти не е искал нищо.
Мислил е, че няма да почне да ходи, да работи, да бъде пълноценен човек.
Психически е бил много зле. Не е човек, който стои. Иска постоянно да работи и
да се движи. Не се е застоявал вкъщи. Станал е по-сприхав. Почти се е предал,
че кракът няма да стане и ще остане куц.
Свителеката
установява, че с ищеца са разведени от 2011г., но отново живеят заедно от 2015
г. Живеят в неговия апартамент в ***. От 1-2 год. В. живее в С.. Живеят в
апартамента, с децата. Посетили са болницата в гр. Раднево за да вземат дискове
с медицинска документация и изследвания.
При така установената фактическа
обстановка, съдът намира от правна страна следното:
Съгласно разпоредбата на чл.
49 от ЗЗД, този който е възложил на друго лице работа, отговаря за вредите,
причинени от него при или по повод на изпълнението на тази работа. Отговорността по чл. 49 от ЗЗД
е отговорност за чужди виновни действия, която отговорност произтича от вината
на натовареното с извършването й лице, а не се обуславя от вината на
възложителя на работата. Отговорността
на възложителя е гаранционно-обезпечителна и обективна – той отговаря за
действието или бездействието на своите работници или служители, на които е
възложил работа. Предвид на това съдът приема, че за фактическия състав на чл.
49 от ЗЗД е необходимо вредите да са причинени от изпълнителя при или по повод
изпълнението на възложената работа.
За да се ангажира
гаранционно-обезпечителната отговорност на ответника, е необходимо да са налице
всички елементи на фактическия състав на непозволеното увреждане, от което
произтича претенцията за обезщетяване на претърпените неимуществени и имуществени вреди, които са действие
или бездействие, извършено противоправно и виновно от лице при и по повод на
възложена му работа, което е причинило вредите. Тези елементи следва да са
кумулативно дадени. По силата на чл. 45, ал. 2 от ЗЗД само вината на
причинителя на вредата се предполага до доказване на противното. Съобразно
указанията, дадени с ППВС 7/1958 г. лицето, което е възложило работата, може да
се освободи от тази отговорност, ако се установи, че лицето, на което е
възложена работата, не е причинило никаква вреда; ако неговите действия не са
виновни и противоправни или ако вредата не е причинена при или по повод на
възложената му работа.
При така установеното от
фактическа страна, съдът намира, че иска с правно основание чл. 49 вр. с чл. 45 ЗЗД е недоказан, поради което и неоснователен. От събраните доказателства не се
установяват елементите на гаранционно-обезпечителната отговорност по чл. 49 ЗЗД
по отношение на ответната болница и тя не следва да понесе отговорност за причинените на ищеца вреди. Преди всичко - не
се установява противоправно поведение на лекарите и другите служители на
болницата при диагностицирането и проведеното опиративно и
следоперативно лечение на
пациента. Според
заключенията на двете СМЕ, назначени по делото, няма действия по оказаната на
ищеца медицинска помощ, които да са неправилни, неадекватни и
несъответстващи на медицинските стандарти и практика. В двете заключения на СМЕ не е посочено действие или бездействие, което да може да се квалифицира като
противоправно. Според
вещото лице по първоначалната СМЕ д-р. М.С. лечението на В.Д. по отношение на
комплицираната фрактура на латералния тибиален кондил при ответника МБАЛ
Раднево е осъществено по правилата на добрата медицинска практика, съобразено с
изискванията на клиничната пътека. Операцията по откритото наместване и
фиксиране на фрактурата е осъществена по правилата на специолността. Според
заключението на в.л. по повторната СМЕ д-р К.П. лечението на Д. е извършено
според изискванията на съответната клинична пътека и стандартите на
оперативната хирургия.
Получените в последствие усложнения и дислокация
на фрактурата според вещото лице д-р С. е резултат от по – ранно приложен
натиск върху нея между 15.01.2019г. и 11.04.2019г. Според вещото лице по
повторната експертиза д-р П., дислокацията – хлътване на тибиалното плато на
тибията е било възстановено при оперативната интервенция. От ренгенографиите на
04.04.2019г. се вижда хлътването на тибиалвното плато. Поставените винтове са
били извадени. Според експерта компресивните винтове са извадени по – рано от
необходимото. В същия смисъл е заключението на в. л. по първоначалната
експертиза, който счита, че между операцията за кръвна репозиция и метална
синтеза на фрактурата на ищеца – 08.01.2019г. и изваждането на остеосинтезните
средства – 22.03.2019г. са изминали 75 дни, което е период не достътъчен за
костно срастване на фрактура в спонгиозна зона. Според в.л. д-р П., откритото
по – късно заболяване хиперпаратиреоидизъм, с увеличено количество на
паратхормон, увеличава калциевата резорбация на костите и забавя костното
страстване и може да причини този ефект. Смачкването на спонгиозната кост може
да се получи ако е имало падане или агресивно раздвижване на коляното.
В.л. д-р С. счита, че отделните оперативни
интервенции са правино извършени. При всяка една, обаче не е изчакан
определеният период от време за пълно възстановяване и постигане на целта на
предходната. Изваждането на остеосинтезните средства на 22.03.2019г. е
извършено твърде рано. Все още не е бил постигнат процеса на костно стастване.
Отделно костният присадък, създаващ
плътност под хрущялното покритие, а тибиалното плато не е бил още
вграден, добре кръвоснабден и постигнал твърдина. Към медицинската документация
няма следи от осъществен контролен преглед на ищеца от опериращия го екип на 14
-тия и 30 –тия следоперативен ден, както е зписано в препоръките към
епикризата. След периода след екстракцията на остеосинтезните средства няма
документация показваща проведена рехабилитация.
В този смисъл и в.л. по повторната СМЕ намира, че
в следоперативния период Д. не е посетил контролните прегледи при ответника
МБАЛ Раднево, не е провеждал достатъчна физиотерапия и рехабилитация. Няма
данни за спазване на оказания режим за движение и ползване на предписаната
туторна шина.
Предвид заключенията по назначените първоначална и
повторна СМЕ, съдът намира, няма основание да се приеме, че настъпилите усложнения в здравословното състояние
на ищеца след приключване на оперативното лечение в ответната болница,
се дължат на виновно
поведение на медицинския персонал, нито че се касае за допусната "лекарска
грешка" или на неизпълнение на професионалните им задължения.
Отговорност за вреди би
възникнала само, когато правилото да не се вреди е нарушено чрез противоправно
действие или бездействие на лекар и наличие на причинна връзка между
действието/бездействието и настъпването на вредата. Няма бездействие, при
положение, че
необходимата оперативна интервенция на пациента е извършена по правилата на добрата
медицинска практика, стандартите на оперативната хирургия, както и според
изискванията на съответната клинична пътека. По изложените съображения
съдът приема, че не са налице два от основните елементи на фактическия състав на разпоредбата на чл.
49 от ЗЗД, респ. общия
фактическия
състав на разпоредбата на чл. 45 от ЗЗД - липсва противоправно
поведение и
причинно-следствена връзка между такова поведение и настъпилите болки и
страдания. Поради това, предявеният основен иск срещу
ответника МБАЛ „Д-р Димитър
Чакмаков – Раднево“ ЕООД гр. Раднево е неоснователен и следва да бъде отхвърлен.
Неоснователен се явява и
предявеният при условията на евентуалност иск срещу д-р К.Д.Я., по същите
изложени по – горе съображения, поради което следва да бъде отхвърлен.
С
оглед на изхода от делото, в полза на ответника К.Д.я. следва да се присъдят
разноски за един адвокат в размер на 2436 лв.
Тъй
като ищецът е освободен от задължението за разноски по делото, разноските за
експертизи не следва да се присъждат по делото.
Водим
от горните мотиви, съдът
Р Е Ш
И :
ОТХВЪРЛЯ иска на В.Т.Д., ЕГН **********, с
настоящ адрес ***, чрез адв. М.А., със съдебен адрес:*** против МБАЛ „Д-р Димитър Чакмаков -
Раднево” ЕООД, ЕИК ***, *** за присъждане обезщетение за претърпени от него
вреди, вследствие на некачествено лечение на счупване на горния край на дясната
тибия пред периода от 05.01.2019 г. до 15.01.2019 г. в размер на: 50000 лева за
претърпени неимуществени вреди, като частично предявен от 140000 лева; 3348.98
лева за претърпени имуществени вреди; заедно със законна лихва върху
обезщетението за имуществени и неимуществени вреди от завеждане на исковата
молба до окончателно погасяване на задължението като неоснователен.
ОТХВЪРЛЯ иска на В.Т.Д., ЕГН **********, с
настоящ адрес ***, чрез адв. М.А., със съдебен адрес:*** против К.Д.Я., ЕГН **********, с адрес за
призоваване по месторабота: ***, чрез управителя на МБАЛ „Д-р
Димитър Чакмаков - Раднево” ЕООД за присъждане обезщетение за претърпени от
него вреди, вследствие на некачествено лечение на счупване на горния край на
дясната тибия пред периода от 05.01.2019 г. до 15.01.2019 г. в размер на: 50000
лева за претърпени неимуществени вреди, като частично предявен от 140000 лева;
3348.98 лева за претърпени имуществени вреди; заедно със законна лихва върху
обезщетението за имуществени и неимуществени вреди от завеждане на исковата
молба до окончателно погасяване на задължението като неоснователен.
РЕШЕНИЕТО може да
се обжалва в двуседмичен срок от връчването му чрез Окръжен съд Стара Загора
пред Апелативен съд Пловдив.
ОКРЪЖЕН СЪДИЯ: