Присъда по дело №564/2020 на Районен съд - Сливен

  Мотиви към присъда №260048/21.04.2021г. по НОХД № 564/2020г., изготвени на 10.06.2021 г.

 

 

 

 

Производството е образувано по повод обвинителен акт на РП- Сливен против подсъдимия С.Н.К. за извършено от него престъпление по чл.212, ал.2, вр. ал. 1 от НК.

В съдебно заседание РП- Сливен, редовно и своевременно призована явява се прокурор Стаменова, която поддържа обвинението срещу подсъдимия така, както е предявено с обвинителния акт, като счита същото за доказано по категоричен и безспорен начин с оглед събраните гласни и писмени доказателства. Пледира на подсъдимия да бъде наложено наказание лишаване от свобода за срок от две години, което да бъде редуцирано на основание чл. 58 от НК с 1/3 и така намаленото наказание в размер на една година и четири месеца лишаване от свобода да се отложи на основание чл. 66, ал. 1 от НК за изпитателен срок от три години.

Подсъдимият, редовно и своевременно призован се явява лично в съдебно заседание  и с упълномощен защитник адв. К.. Не се признава за виновен по предявеното му обвинение и дава обяснения във връзка с него. В дадените обяснения заявява, че това което е посочил като клинична пътека е във връзка с положения труд, който се полага за конкретния случай. Защитника на подсъдимия адв. К. заявява, че описаното деяние е несъставомерно, тъй като посочени като неистински документ протокола за извършената операция не е документа, въз основа на който се извършва плащането. На второ място сочи, че деянието не е престъпно поради своята малозначителност по чл. 9, ал. 2 от НК, на трето място излага съображения, че предвид сложността на извършената операция и нейната тежест, както и множеството интервенции, пациента не би могъл да се възстанови за краткия период посочен в клиничната пътека. Сочи се , че подсъдимия се ползва с добро име и на последно място като алтернатива сочи, че деянието може да бъде квалифицирано и като маловажен случай по чл. 212 ал. 6 от НК.

Съдът след като обсъди по отделно и в тяхната съвкупност, събраните и проверени в хода на съдебното следствие доказателства, приема за установена следната фактическа обстановка.

Подсъдимия С.Н.К. през месец май 2013 г. е работел като лекар хирург в отделението лекар - хирург в отделението по хирургия към МБАЛ „Д-р Иван Селимински" АД - гр. Сливен. Към трудовия договор и длъжностната характеристика на К. няма отразяване, че му се дължи заплащане за брой извършени операции за брой или вид извършени операции.

Към същия този период е действал сключеният на 29.02.2012 г. Договор № 200372/29.02.2012 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки между НЗОК, представлявана от Директора на РЗОК -Сливен и МБАЛ „Д-р Иван Селимински" АД - гр. Сливен, представлявано от Изпълнителния директор д-р Васислав П.. На 12.03.2013 г. било подписано и Допълнително споразумение № 15/2013 г. към горепосочения договор. В цитираните документи били посочени клиничните пътеки, техните цени, условията и реда за отчитането и заплащането им.

На 16.05.2013 г. Р.Р.К.получил болки в областта на стомаха и корема и след преглед при личния си лекар, последният му издал направление за хирург. Р.К.заедно с дъщеря си отишли МБАЛ „Д-р Иван Селимински" АД - Сливен. Там бил прегледан от обв. С.К., който издал направление за хоспитализация, с което Р.К.бил приет за лечение в хирургичното отделение на болницата.

При постъпването в лечебното заведение пациентът се приемал на регистратурата, където данните от направлението за хоспитализация се въвеждали в програмния продукт, ползван в болницата. Тогава на пациентът се издавал и документът история на заболяването, на който се поставял номер.

След като бил приет в хирургичното отделение, на 16.05.2013 г. на Р.К.на 20.05.2013 г. била извършена операция, при която била установена и отстранена епигастрална херния с множество сраствания. Операцията била извършена от обв. С.К. - оператор, св. д-р Е.М.Р. - асистент и д-р Савов - анестезиолог.

Оперативният протокол и частта от историята на заболяването, съдържаща информация за операцията били попълнени от подс. С.К. и съответно подписани от него. Това било извършено непосредствено след приключване на самата операция. Той като оператор, решил по коя клинична пътека, следва да бъде проведена операцията. Вписаната от него оперативна диагноза била „Илиус пер адхезионен", а избраната пътека -операция на тънко черво била на база на тази диагноза. Причината за тази диагноза била хернията епигастрика. Според подс. С.К. избраната пътека била правилната, тъй като покривала симптоматиката на илиуса (преплитането на червата), каквото била първоначално поставената диагноза.

Подсъдимия  С.К. отразил в оперативния протокол, че на пациентът била извършена ентеротомия (операция на тънкото черво и декомпресия/изпразване на същото), но такава манипулация не е била извършвана. Тъй като хернията на пациента имала множество сраствания, които биха могли да доведат до усложнения, подс. С.К. не вписал в оперативния протокол клинична пътека № 167 - за извършена обикновена херния, а клинична пътека № 162, въпреки че не била извършена ентеротомия на пациента, изисквана от тази пътека. В случая операцията извършена от него била операция на херния акрета, т.е. със сраствания на херниалния сак и съдържимото, а не ентеротомия, като изпълнил всички процедури изисквани по клинична пътека 162 без ентеротомия.

Изготвените от подсъдимия К. документи оперативен протокол № 728, ХО от 20.05.2013 г. и история на заболяване 1049, обща ХО 920 на пациента Р.К.били предоставени на свидетелката М. Г. С.медицински секретар в хирургично отделение при МБАЛ Д-р Иван Селимински АД – гр. Сливен, която въвеждала в направлението за хоспитализация кодовете по клинични пътеки под диктовка на лекуващия лекар.В направлението за хоспитализация се подписват лекуващия лекар, началника на отделението и директора на болницата.Свидетелката С. попълнила в направлението за хоспитализация кода по клиничната пътека.Направлението за хоспитализация, представляващо част от ИЗ носи подписи срещу лекуващ лекар д-р Павлов, началник отделение д-рАнгелов и директор на лечебното заведение, както и печата на МБАЛ Д-р Иван Селимински АД – гр. Сливен, с посочване горе вдясно по клинична пътека №162.  След въвеждането на информацията от медицинските, програмния продукт на НЗОК  свидетелката М. Г.С. ги предала в отдел ИОКМД /информационно осигуряване и контрол на медицинската дейност/. След съответната обработка записът с информацията за пациента Р.К.бил включен в месечен отчет за извършената дейност.

Месечния отчет бил изпратен в края на месеца в РЗОК гр. Сливен.

За м. май 2013 г. спецификацията и фактурата от МБАЛ „Д-р Иван Селимински" АД - гр. Сливен били предоставени в РЗОК - гр. Сливен от св. Мими Иванова Загорова - началник отдел „ИОКМД" в лечебното заведение. Тези документи, както и направленията за хоспитализация били предоставени на 10.06.2013 г. на св. М. П. Д. - контрольор в РЗОК - гр. Сливен. В РЗОК - гр. Сливен бил извършен предварителен контрол на изпратените отчети и направленията за хоспитализация. Конкретно за пациента Р.К.била отчетена и изплатена от НЗОК клинична пътека № 162. Отчетената медицинска дейност отговаряла на зададените от програмния продукт за изпълнение на медицинските дейности параметри и системата е приела, че отчетената дейност е реално извършена, поради което била изплатена съответната сума в размер на 939лв на 26.06.2013г. с платежно нареждане на РЗОК Сливен.

Съответните цени за всяка извършена медицинска дейност са договорени между Български лекарски съюз и НЗОК със съответния национален рамков договор за съответната година. Цените са фиксирани и не завасят от отделните специфики при осъществяване на клиничните пътеки за всеки един клиничен случай. С договорената цена НЗОК покрива определен минимум от извършените медицински дейности по отношение на определен пациент, като  ако са извършени повече дейности по осъществяване на дадена клинична пътека те остават за лечебното заведение и не се заплащат от НЗОК.

По досъдебното производство са приложени Договор № 200372/29.02.2012 г., сключен между НЗОК и МБАЛ „Д-р Иван Селимински" АД - Сливен, Допълнително споразумение № 15/2013 г. към Договор № 200372/29.02.2012 г., Методология за изпълнение на КП № 162 през 2012 - 2013 г. и Методология за изпълнение на КП № 167 през 2012 — 2013 г. Видно от тях цената по клинична пътека № 162 е била 939 лева, а по клинична пътека № 167 - 574 лева, т.е. разликата между документираната и отчетена пред НЗОК болнична медицинска помощ и реално предоставената такава възлиза на 365 лева.

МБАЛ „Д-р Иван Селимински" АД – Сливен била изпълнител на болнична помощ и ежегодно сключвала договори за оказване на болнична помощ с НЗОК. През 2013 г. МБАЛ „Д-р Иван Селимински" АД – Сливен оказвала болнична помощ по клинични пътеки финансирани от НЗОК въз основа на договор № 200372/29.02.2012 г. сключен между болницата и НЗОК и допълнително споразумение № 15/2013 г. към договор№ 200372/29.02.2012 г. В договора са включени дейностите по клинична пътека 162 /оперативни процедури на тънките и дебелите черва със среден обем и сложност при лица над 18 г./ и клинична пътека № 167 /оперативни процедури при херния/. Основание за заплащане на извършената от болницата дейност по отделните клинични пътеки са посочени в чл. 27, ал. 1 от Договора и това са фактура спецификация за извършена дейност по клинична пътека, спецификация за медицински изделия за болнично лечение, първи екземпляр от направлението за хоспитализация с отразена основна диагноза и извършени основни диагностични/терапевтични/оперативни процедури включени в критериите за завършена клинична пътека, отчета за лечение с лекарствени продукти по клинична пътека, електронен отчет във формат определен от НЗОК , съдържащ медицинската дейност по клинична пътека. В чл. 29 ал. 1 изрично е посочено, че възложителя заплаща ежемесечно договорената, извършена и отчетена дейност по чл. 18 , след проверка на първичните медицински и финансово отчетни документи. В чл. 22 от договора е предвидено, че в случаите, когато пациент е постъпил по терапевтична клинична пътека, по която са извършени диагностично терапевтични процедури и доказана диагноза в хода на лечението на тази клинична пътека индикира оперативно лечение на изпълнителя се заплаща хирургичната клинична пътека.

От събраните в хода на досъдебното производство документи от МБАЛ Сливен се установява, че Р.К.е приет на 16.05.2013 г. и е лекуван в болничното заведение до 25.05.2013 г., като съответно са му извършвани изследвания биохимични, хематологични, анализ на урина, кетотела, изследвания на сърцето.

От писмо на РЗОК Сливен се установява, че в РЗОК Сливен не е извършвана проверка относно История на заболяването 100049 по описа на МБАЛ Д-р Иван Селимински за 2013 г. и оперативен протокол № 708.

От писмо от Изпълнителна агенция медицински надзор се установява, че е извършвана проверка на подсъдимия С.Н.К. и е издаден акт за установяване на административно нарушение и наказателно постановление  за извършено нарушение по Наредба № 20 от 23.06.2000 г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардио хирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия. Наказателното постановление е отменено с влязло в сила съдебно решение № 147/19.03.2015 г. по НАХД № 743/2014 г. на СлРС.

С присъда от 29.06.2018 г. по НОХД № 312/2016 г. е признат подсъдимия С.Н.К. за невиновен по повдигнатото обвинение за престъпление по чл. 123, ал. 1 от НК. Присъдата е влязла в законна сила на 26.06.2019 г.

По делото е била назначена и изготвена съдебно-почеркова експертиза с идентификационна цел. Видно от заключението на вещото лице ръкописните текстове, изписани на първа страница от История на заболяването № 10049 обща ХО-920 на Р.Р.К.в графата „Диагноза", на втора страница в графата „Операция", на шестнадесета страница, в горната част на страницата в графата „Наблюдение на болния", Оперативен протокол № 708 от ХО 20.05.2013 г. и в Предоперативната епикриза са изписани от подс. С.К.. Подписът, положен след печатния текст „Хирург" и ръкописния текст „др К." на втора страница от История на заболяването № 10049 обща ХО-920 на Р.Р.К.в графата „Операция", подписът, положен под ръкописния текст в графата „Наблюдение на болния" на шестнадесета страница от История на заболяването № 10049 обща ХО-920 на Руси Русев Кънев, и подписът, положен на втората страница от Оперативен протокол № 708 от ХО от 20.05.2013 г. , срещу печатния текст „Оператор", също са положени от подс. С.К..

От назначената и  изпълнена тройна съдебно почеркова експертиза, изготвена по досъдебното производство се установява, че подписът в направлението за хоспитализация се установява, че ръчно изписания текст д-р Павлов в долния десен ъгъл на направлението за хоспитализация на Р.Р.К.от 16.05.2013 и подписът до текста не е изписан и съответно не е положен от никое от лицата С.Н.К., П. Й. П., Е.М.Р. и А. А. А..

По делото е назначена и съдебно медицинска експертиза, от която се установява, че реално извършената оперативна процедура на Р.К.на 20.05.2013 г. е по клинична пътека 167 и трябва да бъде кодирана с код възстановяване на друга херния на предната коремна стена. От заключението на вещото лице Й. се установява, че в клинична пътека № 162 в кодовете за основни оперативни процедури няма вписани кодове за оперативни процедури при коремни хернии. Ако при изпълнение на клинична пътека № 162 са извършени допълнителни  оперативни  процедури при налична коремна херния, то те могат да бъдат описани допълнително, но те няма да са водещи и определящи клиничната пътека. В клинична пътека 167 са описани всички видове оперативни интервенции при наличие на хернии на предната коремна стена.

Подсъдимия К. е неосъждан, с добри характеристични данни.

Гореизложената фактическа обстановка се потвърждава от показанията на свидетелите: М. Д., М.З., Е.Д., М. С. , А. А., Е.Р., Д. П., П.П., К. Д., А. В., протокол съдебно-почеркова експертиза с идентификационна цел, Договор № 200372/29.02.2012 г., сключен между НЗОК и МБАЛ „Д-р Иван Селимински" АД - Сливен, Допълнително споразумение № 15/2013 г. към Договор № 200372/29.02.2012 г., справка за съдимост, характеристична справка,  ДСМП, справка от  РЗОК Сливен, справка от Изпълнителна агенция медицински одит, АУАН, НП, съдебно решение на СлРС, съдебно решение на АС – Сливен, присъда на СлОС, мотиви към присъда на СлОС, решение на Апелативен съд – Бургас, съдебно почеркова експертиза, тройна съдебно почеркова експертиза, съдебно медицинска експертиза.

Горната фактическа обстановка съдът прие за безспорно установена въз основа на събраните по делото доказателства и доказателствени средства, взети в тяхната съвкупност и поотделно като безпротиворечиви и относими към предмета на делото.

Съдът кредитира показанията на свидетелите М. Д., М.З., Е.Д., М. С. , А. А., Е.Р., Д. П., П.П., К. Д., А. В, дадени в хода на досъдебното производство, тъй като същите са последователни, безпротиворечиви и кореспондират с всички останали, събрани по делото доказателства.

Съдът кредитира показанията на свидетеля Е.Р., дадени в хода на съдебното производство, тъй като същите са последователни, безпротиворечиви и кореспондират с всички останали, събрани по делото доказателства.

Съдът кредитира обясненията на подс. К. дадени в хода на съдебното следствие, тъй като те не противоречат на останалия събран по делото доказателствен материал.

Съдът дава вяра и изцяло кредитира писмените доказателства, присъединени към доказателствения материал по реда на чл.283 от НПК.

Съдът кредитира изцяло заключенията на назначената в досъдебното производство съдебно-почеркова експертиза, тройната съдебно-почеркова експертиза  и назначената и изпълнена в хода на съдебното следствие съдебно медицинска експертиза, като обективни, безпристрастни и компетентно изпълнени.

 

 

Въз основа на така установената фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:

С деянието си подсъдимия К. не е осъществил от обективна и субективна страна състава на престъплението по чл.212 ал. 2 вр. ал. 1 от НК, затова че на 20.05.2013 г. в МБАЛ „Д-р Иван Селимински" гр.Сливен, в качеството си на лекар - оператор, чрез съставяне на документи с невярно съдържание: Оперативен протокол №708, ХО от 20.05.2013г. и История на заболяването №10049, обща ХО-920 на пациента Руси Русев Кънев, в които вписал извършването на хирургическите манипулации ентеротомия и декомпресия на тънкото черво на пациента, съзнателно дал възможност на друго юридическо лице - МБАЛ „Д-р Иван Селимински" АД- гр.Сливен, да получи без правно основание чуждо движимо имущество - пари - в размер на 365 лева /триста шестдесет и пет лева/, явяващи се разликата между цената на документираната и отчетена пред НЗОК болнична медицинска помощ по клинична пътека с №162 и реално извършената клинична пътека с №167, собственост на НЗОК гр.София, представлявана от Директора на РЗОК – Сливен.

Оперативния протокол и историята на заболавянето не са от кръга на първични медицински документи въз основа, на които да се извършва плащането от НЗОК

Съгласно сключеният договор между МБАЛ „Д-р Иван Селимински" АД – Сливен и НЗОК заплащането на клиничните пътеки се извършва въз основа на фактура и първичен медицински документ по Приложение № 3 от НРД за медицинските дейности в случая първичния документ е направлението за хоспитализация. Основание за заплащане на извършената от болницата дейност по отделните клинични пътеки са посочени в чл. 27, ал. 1 от Договора и това са фактура спецификация за извършена дейност по клинична пътека, спецификация за медицински изделия за болнично лечение, първи екземпляр от направлението за хоспитализация с отразена основна диагноза и извършени основни диагностични/терапевтични/оперативни процедури включени в критериите за завършена клинична пътека, отчета за лечение с лекарствени продукти по клинична пътека, електронен отчет във формат определен от НЗОК , съдържащ медицинската дейност по клинична пътека.В конкретния случай по безспорен и категоричен начин в наказателното производство се установи, че подсъдимия К. не е положил подписа си в направлението за хоспитализация.В направлението за хоспитализация е посочено клинична пътека 162 и д-р.П. и подпис.Повдигнатото обвинение срещу подсъдимия е за отразеното в история на заболяването ИЗ и оперативен протокол, но сами по себе си тези документи не са основание за извършване на плащането от НЗОК, чрез РЗОК към МБАЛ Д-р Иван Селимински АД – гр. Сливен.не се установи по безспорен и категоричен начин в производството трудовия договор на подс.К. да е обвързан от вида на клиничните пътеки и от заплащането на съответните суми към болничното заведение.

От обективна страна,за да е осъществено престъпление по чл212,ал.2вр.ал.1 от НК е необходимо деецът да използва документ с невярно съдържание, неистински или преправен документ и съзнателно да даде възможност на друго физическо или юридическо лице да получи без правно основание чуждо имущество.Това престъпление  от субективна страна може да се извърши само с пряк умисъл.За да се извърши това престъпление на първо място се изисква деецът  лично да състави документ, който е неистински, с невярно съдържание или преправен.В конкретния случай документа въз основа, на който МБАЛ Д-р Иван Селимински АД – гр. Сливен са получили в повече сумата от 365лв е направлението за хоспитализация.В досъдебното производство безспорно е установено, че подс.К. не е изпълнил ръчно изписания текст д-р Павлов в долния десен ъгъл на направлението за хоспитализация на Р.Р.К.от 16.05.2013 и подписът до текста.Създаването на процесния документ направлението за хоспитализация представлява сложен фактически състав, за който е необходимо документът да бъде подписан, както от подсъдимия в качеството на лекуващ лекар, в конкретния случай е посочен съвсем друг лекуващ лекар, началника на отделение и директора на болницата.Без полагането на подписите на началника на отделение и директора на болницата документа не може да бъде създаден.Не се установява с категорично авторството на инкриминираното деяние дори напротив от назначената тройна съдебно почеркова експертиза е категорично установено, че подписът при лекуващ лекар и ръкописно изписаното д-р П. не е изпълнено от подс.К..

Следва да се отбележи с оглед пълното на изложението, че деянието не представлява престъпление и поради факта, че изрично е предвиден последващ медицински контрол на болничните заведения за неправилно издадени направления за хоспитализация и надплатени суми от НЗОК В чл.76 а, чл.76б и 76 в от Закона за здравното осигуряване изрично е предвиден ред, когато при последващ контрол при проверка на контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО се установи получаване на суми без правно основание от изпълнителя на медицинска дейност се съставя протокол за неоснователно получени суми и впоследствие се изпраща писмена покана за възстановяване на сумите.Във втората хипотеза е предвидено налагане на наказания на изпълнителя на болничната помощ с наказателно постановление.Т.е самия законодател, за да осигури възможност за минимален достъп на гражданите до здравно осигуряване и изпълнение на болничната дейност изрично е предвидил метод за връщане на неоснователно получени суми от изпълнителя на болничната дейност, а не от конкретния лекар, който е лекувал пациента

 

 

 

 

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ:ОМ

 

 

                                        СЪДЕБНИ ЗАСЕДАТЕЛИ:1.

 

                                                                                        2.