Решение по дело №30/2023 на Административен съд - Габрово

Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е №52  

гр. Габрово, 14.06.2023 година

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

 

             АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД ГАБРОВО в публично заседание на шести юни две хиляди двадесет и трета година в състав:

 

                                                              ПРЕДСЕДАТЕЛ: ГАЛИН КОСЕВ

 

при секретаря ЕЛКА СТАНЧЕВА и с участието на прокурора ……………… като разгледа докладваното от съдия КОСЕВ Адм. дело №30 по описа за 2023 година и за да се произнесе взе предвид следното:

 

              Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК.

              Жалбоподателят В.В.В. оспорва Решение№ РД-Е126-11 от 20.01.2023 година на Вр.и.д. Управител на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/. Твърди се, че оспореното решение е нищожно поради липса на компетентност на издателя му. Излагат се доводи относно неправилност на обжалвания административен акт поради нарушение на административно производствените правила, тъй като не били изяснени фактите и обстоятелствата по случая. Според жалбоподателя при постановяване на процесното Решение не била спазена установената форма. Нарушени били и материално правните разпоредби. Твърди се, че предприетото лечение от жалбоподателя било неотложно, необходимо с спешно предвид здравословното му състояние.

Претендира се отмяна на оспореното Решение като незаконосъобразно и постановено при съществени нарушения на административно производствените правила  и противоречие с материално- правните разпоредби.           

            Ответната страна, редовно призована, не се представлява в открито съдебно заседание.

            Въз основа на събраните по делото писмени и гласни доказателства, преценени поотделно и в тяхната съвкупност се установява следната фактическа обстановка:

Със Заявление вх. №Е126-01-137/08.09.2022г. В.В.В. е поискал възстановяване на разходи за оказана и заплатена от здравноосигурено лице необходима медицинска помощ при престой в друга държава- членка на ЕС.

Избрана е база за възстановяване на разходите по цени на чужда осигурителна институция /възстановяването е на база получен отговор от чужда осигурителна интитуция за сумата, която тя би платила за оказаната помощ ако лицето е местно осигурено./

Към така подаденото Заявление са приложени подробно описани медицински документи, както и платежни такива свидетелстващи извършено плащане за лечение и проведени процедури по отношение на заявителя В.В..

Административният орган е извършил проверка на здравноосигурителния статус на В.В., по време на получаване на медицинската помощ, съгласно разпоредбата на чл. 109 от ЗЗО, като резултата от проверката е показал непрекъснати здравноосигурителни права. За цитираното обстоятелство по преписката е приложен документ ДОК05-01-03 с вх. №Е126-02-42/26.09.2022г.

Административният орган, разглеждайки заявлението от В.В. и документите по преписката е приел че производството е по реда на чл. 26, б.Б, §6-7 от Регламент /ЕО/№987/2009г. и чл. 9-22 от Правилата.

В. е посочил, че държавата по мястото на оказване на помощта е Федерална република Германия. Като период на престой е посочен 22.12.2021г.- 25.03.2022г. Оказана медицинска помощ- неврологичен преглед с вегетативна диагностика на 22.12.2021г. и 25.03.2022г. в частна практика *********** консервативно лечение чрез компютърно управлявана периардикулерна терапия на шиен отдел на гръбначния стълб на 23.12.2021г. и 03.01.2022г. в Радиология към ***********, както и проведени общо 66 процедури с гимнастика, мануална терапия, класически масаж, природна кал в периодите 04.01.2022г.- 04.02.2022г. и 17.02.2022г.- 0.03.2022г.

Административният орган е разгледал депозираното Заявление на В.В. и приложените писмени доказателства към него- медицински документи и платежни такива и е постановил процесното Решение №РД-Е126-11/20.01.2023г., като е приел че не следва да бъде извършено възстановяване на парични средства в натура от бюджета на ЦУ на НЗОК на заявителя В.. За да стигне до този краен извод, административния орган е приел, че осъществените в Германия медицински дейности са предприети планово, по инициатива на лицето, като нямат спешен/неотложен характер на провеждане. Отразени са данни, че В.В. е посетил няколко ортопеди, някои с препоръка за операция за лечение на дискова херния, а други с препоръка за консервативна терапия на протрузията на интервертебралните дискове чрез перирадикулерна терапия или физиотерапия. Препоръчана е перирадикулерна терапия поради проведено до момента консервативно лечение без значимо подобрение, както и допълнително препоръчана физиотерапия. В АИС на НЗОК няма данни за подадено предварително заявление и издадено разрешение за провеждане на планово лечение в чужбина по отношение на проведеното в Германия планово лечение. Проведеното лечение няма спешен характер, без наличие на заявление и съответно издадено предварително разрешение за планово лечение в чужбина и/или формуляр S2.

При така установената фактическа обстановка, след служебна проверка на законосъобразността на оспорения административен акт от правна страна, съдът приема за установено следното:

Жалбата е подадена от надлежна страна, в законоустановения срок, при спазване изискванията на закона, поради което същата е процесуално допустима. Разгледана по същество, същата е неоснователна, по следните съображения:

Съдът, в настоящия състав, приема, че оспореният акт има характера на ИАА по смисъла на чл. 21 от АПК, поради което жалбата се явява процесуално допустима.

Решението е издадено от компетентен орган по смисъла на чл. 19, ал. 7 ЗЗО, в предписаната писмена форма и представлява мотивиран административен акт, съдържащ изложение на фактически обстоятелства, които правилно са отнесени към хипотезата на чл. 19, ал. 1, т. 5 от Правилата и чл. 25, буква Б, § 5-9, чл. 26, буква Б, § 6-7 от Регламент (ЕО) № 987/2009. В хода на административното производство е спазен редът по чл. 25, буква Б, § 5-9 от Регламент (ЕО) № 987/2009г., както Вътрешните правила № РД-16-41/28.07.2021г., утвърдени от управителя на НЗОК, изм. и доп. с Вътрешни правила №РД-16-11/10.03.2022г. и РД-16-67/01.12.2022г. Неоснователно е твърдението на жалбоподателя в представените писмени бележки, че при издаване на акта са допуснати нарушения, изразяващи се в неправилно прилагане на относимите Вътрешни правила. В чл. 142, ал. 1 АПК изрично е посочено, че съответствието на административния акт с материалния закон се преценява към момента на издаването му, поради което и с оглед датата на издаване на оспореното решение – 20.01.2023г., то приложими са Вътрешни правила № РД-16-67/01.12.2022г. Съгласно чл. 18, ал. 1 от Вътрешните правила служител в отдел ВРОЗ изготвя проект на докладна записка и проект на решение за възстановяване на разходи или отказ за възстановяване на разходи, които се представят на началника на отдел ВРОЗ, като при липса на основание за възстановяване на разходи по разглежданото заявление началникът на отдел ВРОЗ представя на директора на дирекция БФП проект на докладна записка до управителя на НЗОК с приложен към нея проект на мотивирано решение за отказ от възстановяване на средства (чл. 18, ал. 3). На л. 33 от делото е приложена Докладна записка вх.№ Е126-01-137/19.01.2023г. от директора на Дирекция „Международна дейност и координация на системите за социална сигурност“ до управителя на НЗОК. Към докладната са приложени и заявлението на В.В., ДОК 05-01-03 по СФУК, ДОСК 05-01-06 по СФУК, лист за установяване на основанието и оценка на заявените суми, подлежащи на възстановяване/отказ и проект на решение. В тази връзка съдът намира, че е спазена процедурата по разглеждане на заявлението, описана във Вътрешните правила, поради което не са налице допуснати нарушения на административнопроизводствените правила. Ползването на социалните и здравните права, придобити на територията на една държава членка на ЕС, при престой или пребиваване на територията на друга държава членка се извършва в съответствие с принципите, гарантиращи социалната защита на гражданите при тяхното свободно движение в рамките на ЕС. Тези въпроси са уредени с общоприложими в целия ЕС правни актове - регламенти за координация на системите за социална сигурност на държавите членки. НЗОК е публична институция, която по закон осъществява задължителното здравно осигуряване в Република България, т. е. осъществява дейността по разходване на средствата за задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни дейности. Същата възстановява на правоимащите лица разходите за медицинска помощ, извършени в друга държава членка по реда на чл. 25, буква Б, § 5-9 от Регламент (ЕО) № 987/2009 или Директива 2011/24/ЕС, транспонирана в Наредба № 5/21.03.2014г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, съответно на утвърдените със заповед на управителя на НЗОК Вътрешни правила. В заявлението си В.В. е посочил, че иска направените от него разходи да му бъдат възстановени по цени на осигурителната институция по място на получаване на медицинската помощ. Съгласно чл. 4, ал. 1, т. 4 от Наредба № 5/2014 г. правото на трансгранично здравно обслужване не включва случаите, в които се прилагат механизмите/правилата за координация на системите за социална сигурност или действащи двустранни спогодби за социална сигурност с други държави членки, включващи в обхвата си здравно осигуряване. Разпоредбата на чл. 25, буква Б, § 4 от Регламент (ЕО) № 987/2009 предвижда, че ако осигуреното лице в действителност е изплатило разходите за пълния или частичен размер на обезщетенията в натура по чл. 19 от основния регламент, и ако прилаганото законодателство от институцията по мястото на престой позволява възстановяване на тези разходи на осигуреното лице, то може да изпрати искане за възстановяване до институцията по мястото на престой. В такъв случай, тази институция възстановява пряко на това лице сумата на разходите за тези обезщетения при ограниченията и условията на предвидените в законодателството ставки за възстановяване на разходи. А съгласно § 5 от същата норма, в случай че възстановяването на такива разходи не е поискано пряко от институцията по мястото на престой, извършените разходи се възстановяват на съответното лице от страна на компетентната институция, съгласно ставките за възстановяване, регулирани от институцията по мястото на престой или съгласно сумите, които биха подлежали на възстановяване на институцията по мястото на престой, ако в съответния случай е бил приложен чл. 62 от регламента по прилагане. В чл. 1 от Вътрешните правила е посочено, че уреждат реда за възстановяване на разходи на здравноосигурените лица за: 1. Получена необходима спешна или неотложна медицинска помощ; 2. Получено подходящо (планово) лечение, за провеждането на което има издадено разрешение и 3. Трансгранично здравно обслужване. Отделно, в чл. 12, ал. 2 от Вътрешните правилата са посочени предпоставките за основателност по отношение на постъпилите в НЗОК заявления за възстановяване на разходите за получена и заплатена необходима медицинска помощ за спешно и неотложно лечение, като в т. 5 изрично е записано, че оказаната медицинска помощ не трябва да е планова. В ал. 3 на чл. 12 от Правилата са посочени предпоставките за основателност на заявлението за планово лечение, като една от тях е на лицето да е оказано подходящо (планово) лечение, за което НЗОК е издала разрешение за планово лечение в чужбина.

От събраните по делото писмени доказателства се установява, че оспорващият е лице с непрекъснати здравноосигурителни права по време на получаване на медицинската помощ във Федерална република Германия за периодите 04.01.2022г. - 04.02.2022г. и 17.02.2022г.- м. март 2022г., както и че такава е оказана – Оказана медицинска помощ- неврологичен преглед с вегетативна диагностика на 22.12.2021г. и 25.03.2022г. в частна практика *************, консервативно лечение чрез компютърно управлявана периардикулерна терапия на шиен отдел на гръбначния стълб на 23.12.2021г. и 03.01.2022г. в Радиология към ********, както и проведени общо 66 процедури с гимнастика, мануална терапия, класически масаж, природна кал в периодите 04.01.2022г.- 04.02.2022г. и 17.02.2022г.- 0.03.2022г.

Следователно на лицето е оказана необходима медицинска помощ при временния му престой в друга държава членка на ЕС. В заявлението си В.В. изрично е посочил, че няма разрешение за подходящо (планово) лечение, поради което не попада в хипотезата на чл. 1, ал. 1, т. 2 от Вътрешните правила. Спорен по делото е въпросът дали В. е получил спешна или неотложна медицинска помощ, за която се предвижда възстановяване на разходите. Органът е приел, че при така поставената диагноза е проведено лечение, което е планувано предварително и няма спешен характер, поради което не следва да бъде извършено възстановяване на парични средства в натура. Този извод се потвърждава и от заключението по СМЕ, като според вещото лице състоянието на В.В. към момента на извършените медицински дейности по проведено лечение и процедури за посочените периоди не е било спешно.  Посочва включително, че наличието на силни болки и описаното здравословно състояние от В. не се счита за такова касаещо неотложност при провеждане на лечение и възстановителни процедури. Доколкото на В.В. са извършени медицински процедури и такива по възстановяване, то не може да се приеме, че попада в хипотезата на неотложна индикация за лечение. От друга страна в заключението си експертът изрично е посочил, че състоянието на жалбоподателя не е изисквало спешна оперативна намеса, като наличието на силни болки обаче изисква спешна медицинска помощ. В този смисъл, съдът намира извода на административния орган за постановения отказ за възстановяване на претендираните от жалбоподателя разходи за правилен, тъй като не се доказа да е осъществена хипотезата за „спешно и неотложно лечение“, поради което Решение № РД-Е126-11/20.01.2023г. на Зам. управител на НЗОК се явява правилно и законосъобразно, издадено при отсъствие на отменителните основания по чл. 146 АПК, поради което подадената жалба следва да бъде отхвърлена като неоснователна. Не се споделят и изложените доводи от страна на жалбоподателя за нищожност на оспорения административен акт, поради липса на компетентност на издателя му. По делото са представени писмени доказателства, включително Решение №РД-НС-04-5/13.01.2023г. на надзорния съвет на НЗОК оправомощаващо зам. управител на НЗОК да изпълнява длъжността Управител на НЗОК, включително и да издава актове от категорията на процесния. С оглед изхода на делото разноски на жалбоподателя не се дължат. Такива не са поискани от ответника, поради което съдът не присъжда разноски с настоящото решение.

Водим от горното и на основание чл. 172, ал. 2, пр. второ от АПК, съдът      

Р Е Ш И : 

ОТХВЪРЛЯ оспорване по жалба на В.В.В. *** против Решение№ РД-Е126-11 от 20.01.2023 година на Вр.и.д. Управител на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, като неоснователна и недоказана. 

Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховен административен съд на Република България в четиринадесетдневен срок от съобщаването му на страните.  

 

 

АДМИНИСТРАТИВЕН  СЪДИЯ: