№ /24.02.2020 год., гр. Варна
В И М
Е Т О Н А
Н А Р
О Д А
ВАРНЕНСКИЯТ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, ХХVІ с-в, в публичното заседание на втори юли пред две хиляди и деветнадесета година в
състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: РАЛИЦА АНДОНОВА
при секретаря Румела Михайлова, като разгледа докладваното от съдията адм.д. № 361 по описа за 2019 год., за
да се произнесе, съобрази следното:
Производството е по реда на
чл.146 и сл. от АПК и НРД-2018г за денталните дейности е образувано по жалба от
„АИППМПДМ д-р p.И.-С.“***, ЕИК *********, представлявано от управителя p.И.,
против Заповед №РД-09-2442/14.12.2018г на Директора на РЗОК-Варна, с която на
дружеството-жалбоподател са наложени: финансова неустойка в размер на 50лв. на
осн.чл.146 ал.1 от НДР-2018г за денталните дейности; финансова неустойка в
размер на 50лв. на осн.чл.151 ал.1 т.1 от НРД -2018г за денталните дейности; и
„прекратяване на договор“ – частично, по пакет „първична дентална помощ“, по
отношение на д-р p.И.-С. на осн.чл.152 ал.1 от НДР-2018г. за денталните
дейности. Твърди се на първо място, че с оглед тежите последици от заповедта –
отнемане възможността за работа, производството има характер на наказателно
преследване по критериите на делото „Е.” на ЕСПЧ с произтичащите от това
последици (разпределение на доказателствената тежест, презумпция за
невиновност, и пр.), при което изначално са нарушени правилата по чл.4 от
Протокол 7 на ЕКЗПЧОС и чл.6 от същата, които имат приоритет над националното
законодателство. На следващо място се твърди некомпетентност на издателя на
оспорената заповед и редица допуснати в производството по издаването й
съществени процесуални нарушения, в резултат на което не са изяснени обективно
релевантните факти, а в самата заповед липсва ясно и конкретно описание на
съответните нарушения. Не на последно място се поддържа неправилно приложение
на материалния закон поради обективна и субективна несъставомерност на
вменените на д-р С. нарушения, в подкрепа на което се излагат подробно
мотивирани съображения. Претендира се отмяна на заповедта и присъждане на
сторените в прозиводството разноски.
В съдебно заседание
жалбоподателката чрез адв.Г. поддържа изцяло жалбата си като счита, че с оглед
събраните по делото доказателства обвинителната теза е сериозно разколебана, и
че в случя става въпрос за фактическа грешка, която не е довела до засягане на
фиска, а дори да се приеме, че е извършено нарушение, наложената за него
санкция е непропорционална, което представлява злоупотреба с право;
съображенията им са развити и в представената писмена защита.
В противоположен смисъл е
становището на ответника – директорът на РЗОК- Варна, представляван от
процесуалния си представител гл.специалист Й., който оспорва жалбата като
неоснователна с аргумент, че с доказателствата, събрани от административния
орган и пред съда, както и от заключението на СМЕ, безспорно са доказани и
трите вменени на жалбоподателката нарушения, а оспорената заповед е обоснована
и законосъобразна, с оглед на което пледира за потвърждаването й; претендира и
присъждане на юрисконсултско възнаграждение, като в евентуалност прави
възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение.
След преценка на събраните в
производството релевантни гласни и писмени доказателства по отделно и в тяхната
съвкупност, съдът приема за установено от
фактическа страна следното:
Жалбоподателят - лечебното
заведение за предоставяне на дентална помощ „Амбулатория за индивидуална
практика за първична медицинска помощ по дентална медицина д-р p.И.-С.”***.2018г,
и осъществява дейността си в гр.Варна, ***, ВК „Младост”.
С вх.№94-00-10593/09.08.2018г
директорът на РЗОК бил сезиран със сигнал от
М.М.И., който твърдял, че на 08.08.2018г д-р И. – С. му е извадила два
зъба, за което заплатил 50лв, а в последствие установил, че в здравната му
книжка са вписани три дейности, и искал съдействие поради нарушаване на правата
му.
По този повод със Заповед
№РД-09-1601/11.09.2018г на осн.чл.72 ал.3 вр.чл.20 ал.1 т.2 от ЗЗО директорът
на РЗОК наредил извършване на извънпланова, самостоятелна проверка на лечебното
заведение, в срок до 20.09.2018г, като определил и екип проверяващи служители –
д-р Н.Е.и Ж.К.– контрольори и д-р Т.Й. – лекар по дентална медицина – член на
ККК към РЗОК и на Българския зъболекарски съюз. Препис от заповедта била
връчена на д-р С. на 12.09.2018г. След получено съгласие от М.И., д-р Т.Й. извършила преглед на пациента и снемане на
зъбния му статус, резултатите от които са отразени в Становище
вх.№29-06-1081/20.09.2018г. (стр.15 по преписката). При съпоставката на данните
от извършения преглед с тези в здравно-осигурителната книжка на пациента (стр.6
по преписката) и АЛ №321/07.08.2018г, издаден от д-р С. (стр.13 по преписката),
д-р Й. установила редица несъответствия: 1). В ЗОК са отразени екстракции
(изваждане) на зъби с кодове 47 и 45 и обтурация (пломба) на зъб с код 44, а в
АЛ са отбелязани екстракции на зъби с кодове 47 и 44 и обтурация на зъб с код
45; 2). Отчетеният в АЛ зъбен статус на пациента не отговаря на действителното
състояние на зъбните му редици, като: а). Горе вдясно освен отбелязаните в АЛ
липсващи зъби с кодове 18, 17, 16, липсват и тези с кодове 15, 14, 12 и 11; зъб
с код 13 е с налична обтурация, неотразена в АЛ; б). Горе вляво липсват зъби с
кодове 22, 25, 27 и 28, а в АЛ като липсващи са отбелязани зъби с кодове 26, 27
и 28. Зъби с кодове 24 и 26 са налични в
зъбните редици с коронки и са част от мостова конструкция – неотразена в
статуса в АЛ; в). Долу вдясно в АЛ са отбелязани като липсващи зъби с кодове 41
и 42, но не са отбелязани също липсващите с кодове 45, 46 и 48, а на липсващия
зъб с код 45 в АЛ е отразена обтурация. Отчетената екстракция на зъб с код 47 е
извършена, но зъб с код 44 – също отчетен като екстракция в АЛ, е наличен и е с
дългогодишна коронка според писмената декларация на пациента (стр.16 по преписката).
Дефектите в зъбните редици на пациента са коригирани с частични зъбни протези,
като налични в тази част на съзъбието са единствено зъби с кодове 43 (с малък
кариозен дефект – нетразен в статуса) и 44. В заключение д-р Й. приела, че д-р С.
е извършила некачествен преглед (дейност с код 101), некоректно е отразила
екстракциите (дейност с код 509) в ЗОК и АЛ, а обтурация (дейност с код 301) на
зъб с код 45 не е извършена.
Назначената от директора на РЗОК
проверка приключила с Протокол №РД-13-745/20.09.2018г, в която са изложени
поводът за извършването й; отчетените от д-р С. като извършени дейности на
пациента с АЛ №321/07.08.2018г: обстоен преглед за установяване на орален
статус (код 101), екстракция, вкл. анестезия на постоянни 44 и 47-ми зъби (2 х
код 509) и обтурации с амалгама или химичен композит на постоянен 45-ти зъб
(код 31); заплащането на изпълнителя на ПИДП на отчетените дейности въз основа
на представените финансови отчетни документи за м.08.2018г; констатираното
несъответствие между данните, вписани в ЗОК на пациента и в АЛ; данните от
становището на д-р Т.Й.. Въз основа на тези данни е направен извод за три
извършени от д-р С. нарушения на условията и реда за оказване на извънболнична
дентална помощ: 1). Нарушение по чл.91 ал.2 от НРД за денталните дейности за
2018г, тъй като на 07.08.2018г в гр.Варна не е вписала в ЗОК на ЗОЛ М.И.
дентални дейности – екстракция, вкл. анестезия на постоянен 44-ти зъб (код 509)
и обтурация с амалгама или химичен композит на постоянен 45-ти зъб (код 301),
отчетени в РЗОС с АЛ №321/07.08.2018г; 2). Нарушение по чл.97 т.2 б.”а” от НРД
-2018 за денталните дейности, тъй като на 07.08.2018г в гр.Варна не е спазила
изискванията за извършване на обстоен профилактичен преглед със снемане на
орален статус на ЗОЛ М.И., който е неточно снет и неправилно вписан в АЛ
№321/07.08.2018г; и 3). Нарушение по чл.112 ал.1 от НРД-2018 за денталните
дейности, тъй като на 03.09.2018г е ЕООД е отчело електронно в РЗОК – Варна с
АЛ №321/07.08.2018г неизвършена дентална дейност на ЗОЛ М.И., а именно
екстракция (дейнсот с код 509), вкл. анестезия, на постоянен 44-ти зъб. В тази
връзка е цитирано становището на д-р С. за евентуално допусната от нея
техническа грешка при попълването и изписването на номерата на зъбите на
пациента в ЗОК и в АЛ, и че след като не го е виждала повторно, не може да бъде
по-прецизна. В заключение е дадено становище, че с оглед така констатираното
нарушение са приложими разпоредбите на чл.59 ал.11 т.1 от ЗЗО и чл.152 ал.1 от
НРД-2018 за денталните дейности и тъй като изпълнителят на ИДП е отчел дейност,
която не е извършена, и в тази връзка е посочено, че е съставен Протокол за
неоснователно получени суми.
Протоколът е подписан от
съставителите му и е връчен на д-р С. на 02.10.2018г., която – в качеството си
на управител на АИИППМПДМ - е депозирала на същата дата възражение (стр.18 по
преписката) против констатациите на проверяващите, като е посочила, че
проверката не е извършена обективно и всестранно, че не е отчитала пред РЗОК
неизвършена дейност, нито се е облагодетелствала неправомерно, тъй като е
извършила общо две екстракции на два зъби и една обтурация на един зъб, и
независимо от допуснатата техническа грешка при индивидуализацията на
съответните зъби в ЗОК и в АЛ, е отчела дейности, идентични като вид и обем на
реално извършените от нея. Оспорила е и констатациите за неточно снемане и
неправилно вписване на оралния статус на пациента с позоваване на изминалия
период от време между нейния преглед и този на лекаря-контрольор, възможността
за извършени през него други манипулации, или допуснати технически грешки. В
заключение е посочила, че дори да е извършено нарушение, то същото е
малозначително и в никакъв случай не е съзнателно, поради което е поискала
извършване на проверка чрез нов преглед на пациента и е поискала прекратяване
на образуваната преписка без налагане на наказание.
Възражението на д-р С. против
Протокола от 20.09.2018г е разгледано от Арбитражната комисия по чл.75 от ЗЗО,
която с със свое решение от 31.10.2018г (стр.22 по преписката) е потвърдила
констатациите в Протокола с 5:1 гласа, като е приела, че д-р С. е провела
преглед, в който некоректно е отразила екстракциите в ЗОК и АЛ, а обтурация
(дейност с код 31) на зъб с код 45 не е извършена. Единият от членовете на
Комисията е счел, че се касае за допусната техническа грешка.
С оспорената понастоящем заповед
от 14.12.2018г, издадена на осн.чл.76 ал.2 от ЗЗО и чл.155 ал.1 и ал.2 и чл.163
ал.1 от НРД-2018 за денталните дейности, позовавайки се на Протокола от
20.09.2018г и решението на Арбитражната комисия от 31.10.2018г, директорът на
РЗОК-Варна е възприел изцяло фактическите констатации на контрольорите и
правната квалификация на установените три нарушения, за които е наложил на АИИППМПДМ
следните санкции: 1). Финансова неустойка в размер на 50лв. на осн.чл.146 ал.1
от НРД-2018 за нарушението по чл.91 ал.2 от НРД-2018 за ДД по т.1 ; 2).
Финансова неустойка в размер на 50лв. на осн.чл.151 ал.1 т.1 от НРД-2018 за ДД
за нарушението по чл.97 т.2 б.”б” от НРД -2018 за ДД по т.2; и 3).
„Прекратяване на договор” – частично, по пакет „Първична дентална помощ” на
осн.чл.152 ал.1 от НРД-2018 за ДД за нарушението по т.3.
В хода на съдебното дирене по
делото са събрани допълнителни писмени доказателства – амбулаторни листи за
извършвани прегледи на пациента М.И. от 13.12.2012г, 21.05.2014г, 29.12.2016г и
този, издаден от д-р С. на 07.08.2018г (стр.45-48 по делото), от които се
установяват промените в зъбния статус и извършените дейности, извършени от
лекари по дентална медицина с договори с РЗОК и отчитащи дейността си при тях, а
извършените дейности, за които АЛ не се съхраняват, са систематизирани в
справката на стр.49-50 по делото, както и гласни такива – разпит на свидетелите
Г. К. – майка на д-р С. и стоматологична медицинска сестра в нейната
Амбулатория, и св.д-р Т.Й., изготвила становището за несъответствия в хода на
извършената проверка от контрольори при РЗОК-Варна. Според св.К., пациентът И.
е посетил кабинета с цел изваждане на два зъба долу вдясно, които го болели.
При прегледа д-р С. му съобщила, че до тях има още един зъб за пломба, и
попитала дали е съгласен да я направи едновременно с изваждането на двата други
зъба, за да се ползва действието на местната упойка, и след полученото от него
съгласие процедирала по така описания начин. Тази свидетелка не можа да даде
повече конкретика относно поставяните й въпроси, тъй като служебните й
задължения не включват оглед на зъбите на пациента, а се изчерпват с асистенция
при подготовка и подаване на инструменти, като сочи, че лекарят попълва сам
цялата документация. В тази връзка счита, че вероятно дъщеря й е допуснала
техническа грешка при попълването номерата на зъбите – веднъж в здравната
книжка на пациента и втори път в амбулаторния лист. Св.д-р Й. – дентален лекар,
определена от Българския зъболекарски съюз за консултант към НЗОК и определена
да участва в проведената проверка със заповедта на директора на РЗОК,
потвърждава констатациите си, отразени в становището от 20.09.2018г по
административната преписка, като изброява установените несъответствия в зъбния
статус, снет от д-р С., и този, установен от нея при прегледа на пациента около
месец по-късно, и дава подробно мотивирани отговори защо в всеки от случаите на
разминаване не се касае за миграция на зъбите, която да доведе до обективното
им разместване и несъотвествие в посочените им кодове/номера (поради наличие на
мост – неподвижна конструкция). Конкретно за зъб с код 44, за който д-р С. е
отчела, че е изваден, а той е наличен в челюстта на пациента, но с коронка, д-р
Й. обяснява, че видимо коронката не е била нова (т.е. бяла и лъскава), че не е
била пробита, а единственият начин да се установи дали е правена пломба под
коронката е след свалянето й, и ако такава манипулация е направена би било
невъзможно да не е усетена от пациента (сваляне на коронка и машинно почистване
на кариеса), дори и под въздействието на местна упойка. Същевременно зъб с код
45 е бил изваден, и под протезата (изкуствената подвижна конструкция) личали
все още незарастналите две дупки от изваждането му и на този с код 47, поради
това експертът счита, че статусът на пациента е бил отразен правилно от д-р С.
в здравната му книжка, но не и в АЛ. Д-р Й. сочи, че не е правила
рентгенографско изследване на пациента, понеже такова не е било наложително –
прегледът е извършен от нея сравнително скоро след манипулациите, местата на
извадените зъби си личели, а третият зъб бил с коронка, която по външни белези
и по декларация на пациента не била нова, и че не е била снемана.
В хода на съдебното дирене е
допусната съдебно-медицинска дентална експертиза с в.л. д-р В.Й., чието
заключение с.д.№9924/21.06.2019г (стр.96-100) е приобщено като доказатество по
делото, като според експерта в отговора на Въпрос №1 на стр.1 по заключението
(стр.96 по делото) е допусната техническа грешка при изписването на дейността с
код 301, отразена в АЛ №321/07.08.2018г – посочено е „екстракция”, което следва
да се чете „обтурация” - правилната дейност с този код. В обстоятелствената
част на заключението подробно и конкретно са описаните разликите в статусите на
всеки от зъбите на пациента И. по представените от ответната страна амбулаторни
листи, вкл. и този на д-р С., справката за дейностите на стр.49-50 по делото,
констатациите на контрольора д-р Найденова и данните от актуалното
рентгенографско изследване на пациента, направено за нуждите на експертизата. В
обобщен вид заключението му, вкл. и съобразно показанията на експерта в открито
съдебно заседание, се свежда до следното:
По т.1 от оспорената заповед: Експертизата е констатирала
идентични с тези по заповедта несъотвествия при отразяването на извършените от
д-р С. дейности в ЗОК на пациента и в АЛ №321/07.08.2018г, а именно: в ЗОК –
екстракция на зъби с кодове 47 и 45 и обтурация на зъб с код 44, а в АЛ
–екстракция на зъби с кодове 47 и 44 и обтурация на зъб с код 45. Според вещото
лице причина за това несъответствие би могло да е техническа грешка, тъй като
съзнателното попълване на два официални документа за едни и същи дейности с
различни данни е безмислено. Експертът е посочил, че това несъответствие не е
довело до разлика нито в стойностите, заплащани от пациента на лекаря, нито на
тези, заплащани по договора с РЗОК на лекаря.
По т.2 от оспорената заповед: Експертизата е констатирала
множество несъответствия в статусите на редица зъби на пациента в течение на
годините, отразени в наличните амбулаторни листи по делото. Вещото лице е
посочило, че приема констатациите за несъответствия в становището на д-р Т.Й. от
20.09.2018г, с четири описани разлики съобразно данните от рентгенографията
(зъб 33 – описан като наличен с голям карьозен дефект – липсва; зъб 48 – описан
като липсващ – има наличен фрактуриран корен; зъб 46 – описан като липсващ –
има налична част от фрактуриран корен; и зъб 43 - описан като наличен с малък
карьозен дефект - понастоящем
девитализиран с поставен канален штифт, обтурация и фиксирана протезна
конструкция тип „корона”). Според изложеното от д-р Й., тези различия са
обясними с липсата на изготвена рентгенография при прегледа на д-р Й., която
обяснимо не дава възможност за установяване на налични корени, разликата в
статуса на първия от изброените зъби е очевидна – зъбът с голям кариес е бил
екстрахиран, а последният е пломбиран в периода след прегледа на д-р Й. до този
на д-р Й.. Експертът сочи изрично, че тези различия не са основание да не бъде
кредитирано становището на лекаря – контрольор, а в съдебно заседание уточнява,
че при база за сравнение оралния статус, снет от д-р Желязкова през м.12.2016г
(последният наличен преди дейностите, извършени от д-р С.), има поредица от
съвпадения със статуса, снет от самия него през м.05.2019г – липсващи зъби,
наличие на корона на зъб 24 и 26, висящо тяло на зъб 25, кариозни изменения на
зъби 21 и 23, т.е. редица непроменени конкретни обстоятелства, които липсват в
амбулаторния лист, изготвен от д-р С..
По т.3 от оспорената заповед: Вещото лице сочи, че при снемане
на оралния статус на пациента от д-р С., зъб с код 45 е бил наличен, след което
е екстрахиран от нея – както е отразено това в ЗОК на пациента (този зъб липсва
и при прегледа от д-р Й., и в рентгеновата снимка от м.05.2019г), т.е очевидно
жалбоподателата не му е правила пломба (обтурация). Такава дейност обаче е
отразена за зъб с код 44, наличен в челюстта на пациента и при прегледа на д-р Й.
през м.09.2018г, и при изследването на д-р Й. през м.05.2019г. Според
отразеното в заключението (стр.99 по делото), въз основа на представената
рентгенография на М.И., зъб 44 е девитализиран, каналът му е запълнен в рамките
на 75% от обема и е поставена фиксирана протезна конструкция тип „корона”.
Минимално извършените манипулации на зъб 44 са: пробиване на коронковата част
на зъба, екстирпация на съдово-нервния сноп, механична и химична обработка на
канала, обтуриране (уплътняване) на канала, обтуриране на коронковата част,
препариране на коронковата част, снеманена отпечатък и фиксиране на протезната
конструкция. Експертът не може да даде заключение кога, от кого и в какви
последователности са извършени тези манипулации, както и дали не се били
извършени повече от веднъж, а са възможни и други лечения на този зъб,
неизвършени по договор с НЗОК.
На въпроса какви са възможностите
да се направи обтурация на зъб с коронка, в съдебно заседание експертът
уточнява, че отговорът зависи от конкретните обстоятелства – това може да бъде
направено например през непокритата от венец, кост или корона част от зъба, или
да се перфорира самата корона, или да се отлепи с цел да се извърши
манипулацията. Относно смисълът на понятието „обтурация” (уплътняване), вещото
лице сочи, че принципно това значи поставяне на изкуствен материал в рамките на
самия зъб. В случая със зъб 44, понеже той е изпилен за поставяне на корона –
самата тя заема част от изпилената част, и се уплътнява с обтурационен
материал, не би могло да се определи в коя част на зъба и в какъв обем е
направена обтурацията – това не е възможно да се определи и с рентгенография,
тъй като лъчът спира при метала на короната.
В заключение вещото лице сочи, че
при коректно поставяне на локална анестезия по Вайзбрем, при който метод целият
участък, инервиран от троичния нерв (устна, зъби, език) е обезболен, е възможно
пациентът да не може да определи механичната обработка на кой точно от зъбите в
съответната област се извършва в определен момент, особено ако се касае за
съседни зъби, без значение дали обработката се извършва мануално или с дентален
инструмент – становище, което д-р Й. дава и като пациент, и като лекар.
Съдът преценява неоспореното от
страните заключение на изготвената медицинска експертиза като обективно,
изчерпателно и компетентно ддено и изцяло го кредитира.
При така установената фактология
съдът прави следните правни изводи:
Жалбата е депозирана в
законоустановения срок, от легитимиран субект – адресат на оспорения акт, и при
наличие на правен интерес, поради което е процесуално допустима, а разгледана
по същество се преценява като частично основателна.
На първо място следва да бъде
посочено, че оспорената заповед е издадена от компетентното длъжностно лице по
см.чл.76 ал.2 от ЗЗО – директорът на РЗОК – Варна. Проверката е възложена и
извършена от компетентни длъжностни лица по чл.72 ал.2 от ЗЗО, в кръга на правомощията
им по чл.73 ал.1 т.8 от ЗЗО, с участието на експерт в хипотезата на ал.4 на
текста – д-р Т.Й., изготвила предвиденото там становище. Проверката е разпоредена
и извършена в срока по чл.72 а.8 от ЗЗО и проверяваното лице е уведомено за
нея, като му е дадена възможност да изрази писмено становище, от което д-р С.
се е възползвала. По повод постъпилото възражение от нея против констатациите
по Протокола, изготвен на осн.чл.74 ал.3 от ЗЗО, директорът на РЗОК е изпратил
спора за решаване от Арбитражната комисия по чл.75 от ЗЗО. Въз основа решението
на същата за потвърждване констатациите по Протокола, компетентният орган е
издал оспорената си заповед, с която е наложил санкциите, предвидени с НРД-2018
за ДД, и възпроизведени в индивидуалния договор с Амбулаторната практика на д-р
С.. Претендираната от жалбоподателката процедура по чл.112 ал.6 от НРД-2018 за
ДД в случая е неприложима, понеже не се касае за грешки в съдържанието на
електронния отчет за м.08.2018г на д-р С. измежду изброените в ал.7 на текста.
При горните констатации съдът в настоящия си състав намира, че в производството
по издаване на оспорената заповед е спазена стриктно разписаната в ЗЗО
процедура и не са допуснати съществени процесуални нарушения (такива, чието
избягване би резултирало в различно произнасяне по същество), съставляващи
самостоятелни отменителни основания. Противно на поддържаното от
жалбоподателката, заповедта съдържа и всички минимално изискуеми с чл.59 от АПК
реквизити за редовността й от формална страна, вкл. пълно, конкретно и точно
описание на всяко от трите нарушения, с посочване на дата и място на
извършването му и описание на обективните му признаци, както и посочване на
нарушените материалноправни разпоредби.
По приложението на материалния
закон съдът намира следното:
По т.1 от заповедта: Административният орган е
приел, че извършеното от ЮЛ нарушение на условията и реда за оказване на
извънболнична дентална помощ се изразява в това, че д-р С. не е вписала в ЗОК
на ЗОЛ М.И. дентални дейности – екстракция, вкл. анестезия на постоянен 44-ти
зъб (код 4309) и обтурация с амалгама или химичен композит на постоянен 45-ти
зъб (код 301), отчетени с АЛ №321/07.08.2018г в РЗОК-Варна; това нарушение е
квалифицирано по чл.91 ал.2 от НРД-2018г за ДД, предвиждащ, че „В ЗОК за
извършени дентални дейности се отбелязват ....., кодът на дейността и кодът на
съответния зъб по договора с НЗОК и датата на извършването”.
Позовавайки се на събраните
безпротиворечиви доказателства по делото – отбелязванията в ЗОК и в АЛ,
показанията на св.д-р Й. и заключението на в.л. д-р Й., настоящият съдебен
състав намира, че това нарушение е обективно несъставомерно. Безспорно в случая
се касае за допусната техническа грешка, състояща се в размяна на кодовете на
двата съседни зъба 44 и 45 при описание на извършените с тях дейности, и то при
вписването им в АЛ, а не в ЗОК. В тази връзка както според лекаря- контрольор Й.,
така и според лекаря –експерт Й.,
извършените дейности – изваждане (екстракция) на зъб 45 и пломбиране
(обтурация) на зъб 44, са отбелязани вярно именно в ЗОК на пациента, но са
разменени в АЛ. От изложеното се налага извод, че допуснатото несъответствие в
случая не е в ЗОК на пациента, а в отчетения пред РЗОК амбулаторен лист за
същите дейности, което обстоятелство изключва нарушението по чл.91 ал.2 от
НРД-2018 за ДД. С оглед изложеното съдът намира, че оспорената заповед в
частта, с която за обективно несъставомерно, т.е. неизвършено нарушение по
чл.91 ал.2 от НРД-2018 на ЮЛ е наложена санкция „финансова неустойка” в размер
на 50 (петдесет) лв. на осн.чл.146 ал.1 от НРД-2018, е незаконосъобразна.
По т.2 от заповедта: Всички безпротиворечиви писмени
доказателства по делото (становището на
конктрольора д-р Й., на експерта д-р Й., оралния статус на пациента в
предходните АЛ и данните от рентгеновото изследване през м.05.2019г) налагат
еднозначен извод, че при извършената на 07.08.2018г дейност с код 101 на ЗОЛ М.И.,
д-р С. в качеството си на АИИППМПДМ не е изпълнила изискването на чл.97 т.2
б.”а” от НРД-2018 за ДД за снемане на пълен и правилно вписан орален статус. От
показанията на вещите лица в хода на съдебното дирене се установи по несъмнен
начин, че тези грешки не могат да се обяснят с естествени процеси като
миграцията на зъбите на възрастния пациент, нито с допуснати грешки от страна
на лекаря-контрольор. Най-убедителното доказателство за непълно снетия и
невярно вписан в АЛ №321/07.08.2018г орален статус на пациента е наличието на
значителни съвпадения между този от м.12.2016г – предхождащ манипулациите на
д-р С., и този от м.05.2019г – последващ тези манипулации (с изключение на
няколко разлики, обяснени с обективни причини от д-р Й.), и съществените
различия между тези два статуса на пациента, и снетия и вписан от
жалбоподателката в междинния период от време. При извода за безспорна
доказаност и правилна квалификация на това нарушение, съдът намира, че с
оспореното решение за него на ЕООД законосъобразно е наложена предвидената с
чл.151 ал.1 т.1 от НРД-2018 за ДД финансова неустойка в специалния й минимум от
50 (петдесет) лв. В тази част жалбата е неоснователна.
По т.3 от заповедта: Съдът споделя становището на
жалбоподателката, че правните изводи по т.1 и т.3 от заповедта са взаимно изключващи
се. При установените безспорни факти – отразени в ЗОК и в АЛ екстракция на зъб
и обтурация на съседния му зъб, чиито номера са разменени поради техническа
грешка, становището на органа, че и двете вписвания – и в книжката, и в амбулаторния
лист са неверни, противоречи на формалната логика. Това е така, защото за
нарушението по т.1 издателят на заповедта презумира верността на отчетените с
АЛ дейности, за да мотивира невярното им отразяване в ЗОК; същевременно за
нарушението по т.3 приема, че отчетената с АЛ дейност изобщо не е извършена, но
пък ИДП е бил длъжен да я отрази в ЗОК (по артумент от т.1).
С оглед възприетото от настоящия състав
по т.1 от заповедта следва логичният извод, че нарушението по т.3 от заповедта
е съставомерно и доказано, но случаят не е такъв. Безспорно е вярно, че на
03.09.3018г с АЛ №321/07.08.2018г д-р С. е отчела пред РЗОК обтурация на зъб с
код 45, който обаче не е бил пломбиран, а е бил изваден от нея на същата дата.
Независимо от горното съдът приема, че отчетената от нея обтурация не е
неизвършена – такава е извършена, но на съседния зъб с код 44. Становището на
представляващия административния орган, че обтурация на зъб с код 44 е
невъзможна, защото той е с дългогодишна коронка (в какъвто смисъл е и декларацията
на пациента), не е подкрепено със събраните в производството доказателства.
Следва да бъде подчертано, че нито д-р Й., нито д-р Й. дават
становище/заключение, че такава процедура е невъзможна. Д-р Й. сочи, че това е
възможно след разпробиване или сваляне на коронката, а д-р Й. допълва още един
способ – ако кариозният дефект е на непокрита от коронката, от венеца или от
костта част на зъба. Според д-р Й. при извършения от нея физически преглед през
м.05.2018г тя е установила, че коронката на зъб с код 44 на пациента не е нова,
не е и пробита, но не може да отговори дали зъбът е бил с пломба или не – това
не може да бъде установено нито при физически преглед, нито чрез рентгенова
снимка, тъй като коронката е от метал, който отразява лъчите – в идентичен
смисъл е и заключението на в.л. д-р Й.. Така и според двамата единственият
достоверен начин за проверка дали зъб под коронка е пломбиран или не, е чрез
свалянето на коронката – ако сама падне или бъде срязана и премахната, което
според съда е неоправдан и неприложим способ за установяване на това
обстоятелство в случая. Нещо повече – в.л.Й. сочи, че дори коронката на зъб 44
да е била свалена от д-р С. с цел пломбирането на зъба 40 дни по-рано, това
обстоятелство е обективно невъзможно да бъде установено от нея при прегледа на
пациента чрез състояниято на венеца и околните тъкани; само ако е проведено
кореново лечение, т.е. запълване на кореновия канал, това би се видяло на
рентеновата снимка. Такова запълване – обтуриране на канала на зъб 44 – е
констатирано от д-р Й. на рентгеновата снимка и е описано в заключението му
(стр.99 по делото, предпоследен абзац), но той изрично сочи, че не може да бъде
установено кога, в каква последователност и дали само еднократно е била
извършена тази манипулация. В допълнение експертът посочва, че доколкото зъб с
код 44 е изпилен за корона, която заема част от освободеното пространство,
въпросът в какъв обем и на каква част от този дъб е направена обтурация е
спорен, т.е. не може да му бъде даден еднозначен отговор. Така според
показанията на св.Й. при изготвянето на становището си тя е съобразила изцяло
показанията на пациента М.И., който е декларирал, че коронката на зъб с код 44
е изработена в предходен период и не е поставена при ваденето на двата зъба от
д-р С.; в такъв смисъл е и сигналът му, поставил началото на производството –
че са му извършени само две манипулации – изваждане на два зъба, за които е
платил 50лв, но в ЗОК са вписани три манипулации, като пломба на зъб не му е
била правена. По този начин единствените доказателства дали на 07.08.2018г д-р С.
е извършила обтурация на зъб 44 или не, остават твърденията на заинтересовани
страни – пациентът М.И., който твърди, че такава манипулация не му е била
извършвана, и жалбоподателката д-р С., която твърди, че я е извършила,
съответно и отчела тази манипулация, което налага оценка на тяхната
достоверност. Според св.К. – медицинската сестра, работеща с д-р С., лекарката
е обяснила на пациента, че освен двата зъба за вадене, има и още един за пломба
в съседство, попитала го е дали да я направи, докато действа упойката за
изваждане на зъбите, и е извършила тази манипулация след неговото съгласие. И
д-р Й., и д-р Й. са единодушни, че това е често срещана практика и се прави в
интерес на пациента, но само ако той изрази желанието си. Вярно е, че като
майка и служител на д-р С. св.К. следва да се третира като заинтересована
страна, но тя е единствения свидетел, присъствал на прегледа и при извършването
на манипулациите. Съдът преценява твърденията на пациента И. с оглед
заключението на СМДЕ, че при коректно поставена локална анестезия по Вайзбрем
пациентът не може да определи механична обработка на кой точно от зъбите в анестезираната
област се извършва, независимо дали тя е мануална или с дентален инструмент,
още повече при съседностоящи зъби, както е в конкретния случай, и показанията
на в.л.Й. в съдебно заседание в качеството му и на пациент, и на лекар, че в
такава ситуация пациентът не може да разбере какво се прави, понеже усеща
единствено натиск, не и болка, а и от него не се очаква да познава всички
инструменти, така че да види за каква манипулация се ползват. В случая не може
да не бъде отчетена и напредналата възраст на пациента – 78 години към датата
на дейностите, извършени от д-р С., която е предпоставка показанията му да не
бъдат приемани безрезервно.
Въз основа на изложеното
настоящият съдебен състав приема, че становището на административния орган, че
на 07.08.2018г д-р С. не е извършила обтурация на зъб с код 44 на пациента М.И.,
не е изводимо от наличните доказателства по делото, поради което е недоказано.
Напротив – липсват доказателства и основания да се приеме, че жалбоподателката
не е извършила тази дейност с код 301 на зъб с код 44 на ЗОЛ М.И..
След като зъб с код 45 е изваден,
а зъб с код 44 е пломбиран – както правилно е отразено в ЗОК на пациента,
следва извод, че де факто д-р С. е извършила две дейности - екстракция на зъб (код
509) и обтурация на зъб (код 301), де юре е отчела точно същите две дейности
като извършени с АЛ (макар и с разменени поради техническа грешка кодове на
зъбите), и за тях е получила съответстващото се заплащане от РЗОК, като според
вещото лице д-р Й. тази размяна не е довела до разлика в заплащането на лекаря
– нито от страна на РЗОК, нито от страна на пациента стр.96 и стр.114- гръб по
делото).
Изложените съображения мотивират
извода на настоящия съдебен състав, че д-р С. не е декларирала неизвършена от
нея дейност с АЛ №321/07.08.2018г, което квалифицира и третото вменено й с
оспорената заповед нарушение на НРД-2018 за ДД като обективно несъставомерно,
респективно – не е налице и основанието на чл.152 ал.1 от НРД за налагане на
сакцията „прекратяване на договора с РЗОК”, което налага отмяната на заповедта
и в тази й част.
При този изход на делото
претенциите на страните за разноски са частично основателни, като при
определянето им съдът счита, че не следва да съобразява конкретната стойност на
наложените финансови неустойки, понеже те де юре са по-леки санкции в сравнение
с прекратяването на договора, поради което ще третира и трите санкции като
такива с еднаква относителна тежест. Сторените от жалбоподателката разноски в
настоящото производство са в размер на 958.80лв. (ДТ 50лв., адвокатски хонорар
600лв. и депозит + довнасяне за СМДЕ 358.80лв), като съобразно уважените части
от жалбата следва да им се присъди 2/3 от тази сума – 639.20лв. Съгл.чл.78 ал.8
от АПК вр.чл.37 ал.1 от Закона за правната помощ и чл.24 от Наредбата за
заплащане на правната помощ, размерът на юрисконсулстко възнаграждение по
административни дела е от 100лв. до 200лв, като с оглед фактическата и правна
сложност на настоящото производство съдът намира, че то следва да бъде определено
в средния размер от 150лв, респективно – съобразно отхвърлената част от жалбата
претенцията за присъждане на юрисконкулство възнаграждение следва да бъде
уважена в размер на 1/3 от тази сума – 50лв. Така РЗОК – Варна следва да бъдат
осъдени да заплатят на „АИППМПДМ д-р p.И. – С.” ООД разноски в размер на 589.20лв.
по компенсация.
Мотивиран от изложеното и на
осн.чл.172 ал.2 от АПК, съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Заповед
№РД-09-2442/14.12.2018г на Директора на РЗОК-Варна В ЧАСТТА, с която на „АИППМПДМ д-р p.И.-С.“***, ЕИК *********, е
наложена финансова неустойка в размер на 50лв. на осн.чл.146 ал.1 от НДР-2018г
за денталните дейности; и В ЧАСТТА,
с която е наложена санкция „прекратяване на договор” – частично, по пакет „Първична
дентална помощ“, по отношение на д-р p.И.-С. на осн.чл.152 ал.1 от НДР-2018г за
денталните дейности.
ОТХВЪРЛЯ
жалбата на „АИППМПДМ д-р p.И.-С.“***, ЕИК *********, против Заповед
№РД-09-2442/14.12.2018г на Директора на РЗОК-Варна В ОСТАНАЛАТА Й ЧАСТ, с която на дружеството е наложена финансова
неустойка в размер на 50лв. на осн.чл.151 ал.1 т.1 от НРД -2018г за денталните
дейности.
ОСЪЖДА
РЗОК-Варна да заплати на „АИППМПДМ д-р p.И.-С.“***, ЕИК *********, сторените в
производството разноски в размер на 589.20лв. (петстотин осемдесет и девет лева
20 ст.) по компенсация.
РЕШЕНИЕТО
подлежи на касационно обжалване в 14-дневен срок от съобщаването му пред
Върховния административен съд на РБ.
Преписи от решението да се връчат
на страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: