О
П Р Е
Д Е Л
Е Н И Е
Номер 19.07.2019 година
град Стара Загора
СТАРОЗАГОРСКИЯТ
РАЙОНЕН СЪД ХІV
наказателен състав
На деветнадесети
юли Година 2019
В закрито
заседание в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ДАРИНА СТОЯНОВА
като
разгледа докладваното от съдия СТОЯНОВА № 1482 по описа за 2019 година, за да
се произнесе взе предвид следното:
Производството е по чл. 243, ал. 5 НПК.
Образувано е по жалба на Е.Д.С. и Р.И.С. в качеството
им на родители и законни представители на В. Р. С. против постановление от 20.05.2019г.
на Районна прокуратура Стара Загора за прекратяване на наказателното
производство по досъдебно производство № 46 / 2017г. по описа на ОСлО при
Окръжна прокуратура - Стара Загора и прокурорска преписка № 1237/2017г. по
описа на Районна прокуратура - Стара Загора.
Жалбоподателите твърдят, че постановлението за
прекратяване на наказателното производство е незаконосъобразно и необосновано.
Считат, че проведеното разследване не е всеобхватно , безпристрастно и годно да
доведе до разкриване на инкриминираното престъпление, идентификация и наказване
на отговорното лице, поради което и изводите на прокурора, че деянието не е
извършено и не съставлява престъпление са необосновани и незаконосъобразни. Излагат
подробни съображения в тази връзка. Правят обстоен анализ на събраните в хода
на досъдебното производство доказателства. Молят обжалваното постановление да
бъде отменено, а делото върнато на Районна прокуратура – Стара Загора със
задължителни указания относно прилагането на закона.
Жалбата е процесуално допустима. Съдът намира, че
същата е подадена в срок от легитимирани лица.
Съдът като взе предвид
постановлението на Районна прокуратура Стара Загора, изложените в жалбата
възражения срещу него и събраните в хода на досъдебното производство
доказателства, намира
следното:
Досъдебното производство е образувано с постановление
от 31.03.2017г. на прокурор при Районна прокуратура – Стара Загора срещу
неизвестен извършител за това, че в периода от 24.01.2017г. до 29.01.2017г. в
гр. Стара Загора поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност,
представляваща източник на повишена опасност, причинил на В. Р. С. /на две години/
тежка телесна повреда, изразяваща се в постоянно общо разстройство на здравето,
опасно за живота - престъпление по чл. 134, ал. 1, т. 1 НК.
С обжалваното постановление досъдебното производство е
прекратено на основание чл. 243, ал. 1, т. 1, вр. с чл. 24, ал. 1, т. 1, вр. с
чл. 199 НПК. Прокурорът е приел, че не са събрани доказателства, които да
обосновават обективната и субективна страна на деянието по чл. 134, ал. 1, т. 1 НК. Този извод се основава на заключенията, до които са достигнали вещите лица,
изготвили съдебномедицинските експертизи в хода на досъдебното производство, че
не е установена телесна повреда при лечението /вкл. оперативните интервенции/
на В. С.. Както и на обстоятелството, че действията, предприети от д-р Д. като
личен лекар на детето са били анализирани от вещите лица, но и са били предмет
на проверка и от НЗОК и медицински одит, като за допуснатите нарушения д-р Д. е
била санкционирана. Според прокурора липсват и доказателства, обосноваващи
извършването на друго престъпление от общ характер.
Съдът
намира, че обжалваното постановление на Районна прокуратура Стара Загора е
незаконосъобразно.
Действително в хода на досъдебното производство не са
събрани достатъчно доказателства за извършено престъпление по чл. 134, ал. 1,
т. 1 НК, но същевременно са събрани такива за извършено престъпление по чл.
134, ал. 1, т. 2 НК.
На
първо място, за да бъде осъществен състава на престъплението по чл. 134, ал. 1,
т. 2 НК следва да бъде установено дали е налице немарливо изпълнение на правно
регламентирана дейност, източник на повишена опасност.
От договор № 240294/02.05.2017г. за оказване
на първична извънболнична медицинска помощ /л. 47, том 3 от ДП/ е видно, че д-р
Д. Д. осъществява своята медицинска практика като „Амбулатория за индивидуална
практика за първична медицинска помощ - д-р Д. Д.“ ЕООД, която съобразно чл. 8,
ал. 1, т. 1, б. „а“ от Закона за лечебните заведения представлява лечебно
заведение за извънболнична помощ.
Въпреки, че д-р Д. Д. има специалност
„Педиатрия“ същата няма регистрирана в търговския регистър амбулатория за
индивидуална практика за специализирана медицинска помощ, за да се приеме, че
спрямо нея е задължителен за прилагане Медицинският стандарт „Педиатрия“,
утвърден с Наредба № 7 от 03.11.2016г. за утвърждаване на този стандарт.
В този случай спрямо нея са задължителни за
прилагане разпоредбите на Закона за здравето и Медицинските стандарти по обща
медицинска практика, утвърдени с Наредба № 41 от 21.12.2005 г. за утвърждаване
на тези стандарти.
В конкретния случай съдът намира, че д-р Д. е
нарушила чл. 86, ал. 1, т. 3, вр. с чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето.
Съгласно тези разпоредби „като пациент всеки има право на достъпна и качествена
здравна помощ“, като „правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при
прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност и качество на
медицинската помощ“.
Принципно, за да бъде извършена преценка дали
д-р Д. е извършила нарушение на посочените принципи, то следва да бъде
направена оценка на състоянието на пациента - В. Р. С. в периода от
23.01.2017г., когато са се появили първите болестни симптоми до
хоспитализацията на 29.01.2017г., както и на оказаната от лекуващия го лекар
медицинска помощ.
За да се направи такава оценка на първо място
следва да се вземе предвид изготвената медицинска документация и по конкретно
данните от амбулаторните листи, издадени при извършените прегледи - в графи:
анамнеза, обективно състояние и терапия.
Доколкото обаче в конкретния случай, от протокола
за извършена проверка от 28.03.2017г. в „Амбулатория за индивидуална практика
за първична медицинска помощ - д-р Д. Д.“ ЕООД /л. 52-54, том 1 от ДП/ се
установява, че д-р Д. не е спазила изискванията за работа с медицинска
документация - не е изготвила амбулаторни листи за всички прегледи, които е
извършила на пациента В. С., а изготвените не отговарят на съответните законови
изисквания, то следва да се приеме, че при оценка на състоянието на пациента и
оказаната му медицинска помощ следва да се вземат предвид свидетелските
показания на родителите на детето - Е.С. и Р.С., на тяхната близка П. С., както
и на д-р Д. Д..
От показанията на свидетелите се установява
следното от фактическа страна:
На 23.01.2017г. детето В. С. е с хрема,
нарушен сън и липса на апетит.
На 24.01.2017г. няма промяна в състоянието му
и поради това е заведено от родителите си на преглед при д-р Д., която му изписва
капки за нос.
На 25.01.2017г. детето повишава телесната си
температура до 39,6˚С. Д-р Д. извършва домашен преглед, поставя диагноза: остра
вирусна инфекция и назначава антипиретици, хомеопатичен противогрипен препарат
и мокри компреси за понижаване на температурата.
На 26.01.2017г. състоянието на детето се
влошава - продължава да поддържа висока температура, появяват се кашлица и
зачервявания по цялото тяло. Майката на детето вика екип на Спешна помощ, като след
извършен преглед лекарят от Спешна помощ назначава на детето лечение с
антибиотик и предлага постъпване в болнично заведение. В случая е важно да се
отбележи, че липсва писмен отказ от страна на майката за хоспитализация на
детето в издадени фиш за спешна медицинска помощ /л. 73, том 1 от ДП/, за да се
приеме, че действително такава е била наложителна според лекаря от Спешна помощ.
Непосредствено след този преглед е извършен преглед на детето и от Д-р Д.,
която установява, че освен другите симптоми, гърлото на детето е леко зачервено
и съветва майката да отложат във времето приема на назначения от лекаря от
Спешна помощ антибиотик, като продължат прилагането на досегашните мерки и
добавят хомеопатичен препарат за зачервеното гърло.
На 27.01.2017г. състоянието на детето се
влошава - продължава да поддържа висока температура, хремата и кашлицата се
обострят, очите му се зачервяват, получава разстройство и е отпаднало.
Родителите се свързват по телефон с д-р Д. и уговарят час за преглед на
следващия ден в 10,00 часа.
На 28.01.2017г. детето продължава да е с
хрема и кашлица. След извършен преглед д-р Д. изписва антибиотик, като обяснява
на родителите да го купят и да започнат да го дават, само ако състоянието на
детето се влоши /т.нар. отложена рецепта/. Съветва ги да продължат да приемат
антипиретиците и да поставят мокрите компреси за понижаване на температурата.
На 29.01.2017г. състоянието на детето се
влошава - от дясното му ухо започва да се появява гной и в разговор по телефона
д-р Д. казва на майката да започне да дава предписания антибиотик. Въпреки
извършения първи прием на антибиотика, състоянието на детето се влошава - при
кашляне детето започва да проплаква, а при говор - не реагира. Около 18,00 часа
е извършена консултация с д-р Павлина Крумова, която поставя работна диагноза:
отит и пневмония, като издава направление за хоспитализация.
За да бъде изготвена правилна оценка дали
медицинската помощ оказана от д-р Д. спрямо детето В. С. в периода от
24.01.2017г. до 29.01.2017г. отговаря на принципите, закрепени в Закона за здравето,
а именно: своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ са
назначени 4 бр. съдебномедицински експертизи:
1.
Съдебномедицинска експертиза по писмени данни № 218/17 /л- 96-98, том 1 от ДП/,
която в настоящото изложение съдът няма да подложи на подробен анализ, тъй като
съдържа само директни отговори на поставените въпроси без да е направен анализ
на събраните в хода на досъдебното производство доказателства. Съдът приема, че
същата не е пълна и не е компетентно изготвена.
2.
Допълнителна колективна съдебномедицинска експертиза № 14а/2018г. /
л. 137-196, том 3 от ДП/, в която се сочи, че поставената от д-р
Д. първоначална диагноза „Остра вирусна инфекция“ е правилна с оглед клиничните
проявления на заболяването; данните от информационната система на Националния
център по заразни и паразитни болести, че в седмицата 16.01.2017г - 22.01.2017г.
нивото на интензивност на епидемичния процес на грип и остри респираторни
заболявания е по-високо от средното за страната и това, че по същото време в
Област Стара Загора е обявена грипна епидемия. В подкрепа на горното твърдение
е посочено, че и във фиша от Спешната медицинска помощ от 26.01.2017г. /л. 88,
том 1 от ДП/ е посочена същата диагноза.
В експертизата се сочи обаче, че след
27.01.2017г. д-р Д. не е дооценила правилно здравословното състояние на детето
и динамиката в болестната картина и в нарушение на добрата медицинска практика
не е назначила необходимите достъпни образни и лабораторни изследвания, както и
консултация с друг специалист или хоспитализация.
Според експертите, при задържане на висока
температура и увредено общо състояние на пациента след 48-72 часа от
започването на лечение, е необходимо да се преоцени предоставяната медицинска
помощ.
3. Повторна
комплексна съдебномедицинска експертиза по писмени данни във връзка с ДП №
46/2017г. /л. 68-110, том 4 от ДП/ , в която се сочи, че в
периода от 23.01.2017г. до хоспитализирането му детето е било с остра вирусна
инфекция, усложнена с бактериална пневмококова инфекция, последната доказана
микробилогично. Според експертите, че д-р Д. не е преценила задълбочаващите се
болестни процеси, поради неназначаване на лабораторно изследване на кръвта - в
конкретния случай най-подходящия лабораторен показател - Ц РЕАКТИВЕН БЕЛТЪК,
както и консултативни прегледи и особено от специалист по УНГ.
4.
Допълнителна комплексна съдебномедицинска експертиза по писмени данни във
връзка с ДП № 46/2017г. /л. 16-60, том 5 от ДП/,
съгласно която при процесния случай са допуснати забавени медицински действия
по отношение на необходими консултации и изследвания, като е посочено обаче, че
д-р Д. своевременно е предписала антибиотик още на четвъртия ден от
заболяването и е препоръчала да започне неговия прием.
От една страна, за да направят този извод
експертите са взели предвид единствено и само показанията на д-р Д., която в
повторния си разпит /л. 5-6, том 5 от ДП/ заявява, че обсъдила заедно с майката
на детето Е.С. /а не с колега - лекар/ да бъде ли отложен приема на антибиотик,
като последната се съгласила и преценила да изчака. В така създалата се
ситуация майката макар и да е законен представител на малолетното си дете не е
компетентна да вземе подобно решение това е и причината, поради която е потърсила
специализирана медицинска помощ - от лекар, който има специалност: Педиатрия и
му се е доверила. Освен това съдът кредитира показанията на свидетелката Е.С.,
според която д-р Д. е казала да се остане в режим: standby /изчакване/ и е предписала
прием на антибиотика едва на 29.01.2017г.
От друга страна, следва да се обърне внимание
на това, че макар експертите да не правят разлика, на практика има такава между
момента, в който е започнало заболяването - 23.01.2017г. и моментът, в който
детето е вдигнало за първи път температура - 25.01.2017г. Като приемът на
антибиотик е предписан, а не препоръчан от д-р Д. на седмия ден от началото на
заболяването, който се явява пети ден след вдигането на температура.
От заключенията на експертите следва да се
направи извод, че д-р Д. е поставила правилна работна диагноза: остра вирусна
инфекция през първите дни на заболяването /4 дни от неговото започване и 3 дни
от повишаването на телесната температура/, впоследствие обаче в нарушение на
добрата медицинска практика не е назначила необходимите изследвания,
консултативни прегледи или хоспитализация.
В случая следва да се отбележи, че по делото
липсват данни защо родителите на детето са настоявали на 28.01.2017г. да бъдат
прегледани ушите му - дали са забелязали някакъв проблем или само поради това,
че състоянието му се влошава с всеки изминал ден.
Въз
основа на всичко изложено по-горе, съдът намира, че следва да се приеме за
установено наличието немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, източник
на повишена опасност от страна на д-р Д. спрямо пациента В. С. от 24.01.2017г.,
когато е извършен първият преглед на детето до 29.01.2017г., когато то е
хоспитализирано.
Отделен е въпросът, че по делото липсват
данни дали въз основа на АУАН № А-27190/08.08.2017г. /л. 4, том 3 от ДП/ е
издадено наказателно постановление, тъй като в случая следва да се следи за
спазването на принципа Non
bis in idem.
На
второ място, за да бъде осъществен състава на престъплението по чл. 134, ал. 1,
т. 2 НК следва да бъде установено дали в резултат на немарливото изпълнение на правно
регламентирана дейност, източник на повишена опасност е причинена средна
телесна повреда.
Съдът намира, че към настоящия момент от
събраните в хода на досъдебното производство доказателства се установява, че в
резултат от проведеното от д-р Д. Д. извънболнично лечение на детето В. Р. С. в
периода от 24.01.2017г. до 29.01.2017г. е причинена средна телесна повреда -
трайно намаляване на слуха по смисъла на чл. 129, ал. 2 НК. Ако д-р Д. бе
провела лечението на детето при спазване на принципите на своевременност,
достатъчност и качество на медицинската помощ, то не би се стигнало да
усложненията в здравословното му състояние, констатирани в лечебното заведение
- остър мастоидит.
В случая съдът отчете т. 8 от Постановление
на Пленума на ВС № 3/1979г., съгласно която под „трайно“ отслабване на слуха
следва да се разбира един сравнително по-дълъг период на болестното състояние,
чиято продължителност трябва да бъде поне около тридесет дни. То може да се
превърне и в „постоянно“, но това не е необходим елемент за съставомерността на
деянието. В случая се има предвид времетраенето, а не характера на увреждането.
За да направи горния правен извод, съдът съобрази
следното от фактическа страна:
От епикриза № 1107 от 08.02.2017г., издадена
от МБАЛ Тракия ЕООД /л. 74, том 1 от ДП/ се установява, че на 29.01.2017г. В. Р.
С. е приета в лечебното заведение по клинична пътека № 136 - оперативно лечение
на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото с много голям обем и
сложност, като поставената й окончателна диагноза е остър мастоидит. Извършени
са две оперативни процедури: миринготомия /оперативен протокол № 30/ и
мастоидектомия /оперативен протокол № 35/ от доц. д-р П. Р..
От заключението
на допълнителната комплексна съдебномедицинска експертиза по писмени данни във
връзка с ДП № 46/2017г. /л. 16-60, том 5 от ДП/, се установява следното: /отговор на т. 9/ острият гноен отит /при който има гноен секрет в кухините на
средното ухо/ и серозният отит /при който има излив на серозна течност в
средното ухо/ са свързани с дисфункция на евстахиевата тръба, която от своя
страна е причина за ретракция на тъпанчевата мембрана и за поставянето на вентилиращи
тръбички. При наличието на последните, слухът на пациента не може да бъде
напълно в норма и е намален, макар и много леко. Това състояние е обратимо,
като при неусложнено протичане на лечението слухът се възвръща до нормални
стойности.
В конкретния случай по делото се установява,
че на 02.02.2017г. в дясното ухо на В. С. е поставена вентилираща тръбичка,
която е премахната едва на 30.05.2017г. /вж. епикриза № 408 от 30.05.2017г.,
издадена от МБАЛ „Тракия“ ЕООД - л. 82, том 1 от ДП/, т.е. след повече от 30
дни. Ето защо, следва да се приеме, че на детето е причинена средна телесна
повреда по смисъла на чл. 129, ал. 2 НК - трайно намаляване на слуха. Отделен е
въпросът, че според показанията на лекаря, извършил оперативните интервенции -
доц.д-р П. Р. /л. 71, том 2 от ДП/ - след премахването на вентилиращата
тръбичка в дясно е установена ретракция на двете тъпанчеви мембрани, назначена
е терапия с антихистамини и продухване с балони на Полицер и към 22.06.2017г.
/датата на проведения разпит/ детето не е излекувано напълно. От показанията на
свидетелката Е.С. от 01.06.2017г. /л. 80-81, том 1 от ДП/ и от 09.03.2018г. /л.
115, том 3 от ДП/ и представените амбулаторни листи от 22.02.2018г. и
07.03.2018г. /л. 116 -117, том 3 от ДП/ се установява, че към посочените дати слухът
на детето не е възстановен. Липсват доказателства какво е състоянието му към
настоящия момент.
Съдът намира за ирелевантен въпроса в каква
степен е бил намален слухът на детето, тъй като законодателят не поставя подобно
изискване за съставомерност на деянието. Това обстоятелство би могло единствено
да се цени като смекчаващо или отегчаващо вината такова.
Освен това, според експертите, изготвили Повторна комплексна съдебномедицинска
експертиза по писмени данни във връзка с ДП № 46/2017г. /л. 68-110, том 4 от
ДП/ намаленият слух при едно дете може единствено да се обективира с
аудиометрично изследване, каквото в конкретния случай може да бъде извършено след
навършването на детето на 7 - 8 години, когато може да се очаква то да
съдейства адекватно на това доказателствено апаратноспециализирано изследване.
Дотогава обаче слухът на В. С. е възможно напълно да бъде възстановен.
С оглед пълнота на изложението, съдът намира
за необходимо да посочи, че по делото липсват данни за това да е настъпила
тежка телесна повреда на В. С. по смисъла на чл. 128, ал. 2 НК - постоянна
глухота. За да се приеме, че такава е налице съгласно т. 3 от ППВС № 3/1979г.
следва да е засегната цялостната слухова функция, а не само тази на едното ухо
- каквито данни има в конкретния случай.
Съдът намира за неоснователни доводите,
изложени в жалбата, че на В. С. е причинена още една средна телесна повреда по
смисъла на чл. 129, ал. 2 НК, а именно: нараняване, което прониква в черепната
кухина.
В случая не става въпрос за нараняване по
смисъла на НК, а за оперативна интервенция, която е извършена след дадено
информирано съгласие, в лечебно заведение, при спазване на принципите за
стерилност, от специалисти в конкретната област.
Освен това, според заключението на допълнителната
комплексна съдебномедицинска експертиза по писмени данни във връзка с ДП №
46/2017г. /л. 16-60, том 5 от ДП/ извършените оперативни интервенции -
миринготомия и мастоидектомия не водят до проникване в черепната кухина - вж.
отговорите на въпроси 6 и 7/
Неоснователни са и доводите, че в конкретния
случай е причинена тежка телесна повреда по смисъла на чл. 128, ал. 2 НК -
постоянно общо разстройство на здравето, опасно за живота.
Съгласно т. 7 от ППВС № 3/1979г. законът
изисква разстойството на здравето да е постоянно и същевременно опасно за
живота. Това означава, че се касае до такова увреждане, което не може да се
възстанови и което представлява реална опасност за живота.
Съдът намира, че към момента на приемане на
детето В. С. за лечение в МБАЛ Тракия ЕООД е съществувала реална опасност за
живота му предвид влошеното му здравословно състояние
, въпреки изложените от вещите лица доводи.
Тази опасност обаче не може да бъде определена като „постоянна“ по смисъла на
закона, тъй като диагностицираното в лечебното заведение заболяване: остър
мастоидит не е такова заболяване, което да не може да се възстанови при
оказване на своевременна квалифицирана медицинска помощ.
Предвид изложеното по-горе, съдът
намира, че обжалваното постановление следва да бъде отменено, а досъдебното
производство - върнато на Районна прокуратура Стара Загора за изпълнението на
указанията относно прилагането на закона, дадени с настоящото определение.
Водим от горните мотиви и на
основание чл. 243, ал. 6, т. 3 НПК, съдът
О П Р
Е Д Е Л И :
ОТМЕНЯ постановление от 20.05.2019г. на Районна прокуратура
Стара Загора за прекратяване на наказателното производство по досъдебно
производство № 46 / 2017г. по описа на ОСлО при Окръжна прокуратура - Стара
Загора и прокурорска преписка № 1237/2017г. по описа на Районна прокуратура -
Стара Загора.
ВРЪЩА делото на Районна прокуратура Стара Загора за
изпълнение на указанията относно прилагането на закона, дадени с настоящото
определение.
Определението подлежи на обжалване
и/или протестиране пред Окръжен съд – Стара Загора в 7-дневен срок от
получаване на съобщението, ведно с препис от определението.
РАЙОНЕН
СЪДИЯ: