Р Е
Ш Е Н
И Е
Номер 1480 Година
2021, 14.07. Град ПЛОВДИВ
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ІІ отд., VІІ състав
на 14.04.2021 година
в публичното заседание в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЯВОР
КОЛЕВ
Секретар: СЪБИНА СТОЙКОВА
като разгледа докладваното от СЪДИЯ ЯВОР КОЛЕВ адм. дело номер 377
по описа за 2020 година и като обсъди:
Производство пред първа инстанция.
Постъпила е жалба от УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ООД
с адрес ***, срещу Заповед
за налагане на санкция частично прекратяване на договора за оказване на
болнична медицинска помощ №13/РД-09-1561/19.12.2019г., издадена от И.Д.
Директор на РЗОК – Пазарджик, с която на УМБАЛ“ПЪЛМЕД“ – Клон МС „Здраве“ООД
град Пазарджик е наложена санкция „Частично прекратяване на Договор
№13/РД-29-422/29.05.2018г., сключен между УМБАЛ“ПЪЛМЕД“ ООД – клон МС „Здраве“
и НЗОК, представлявана на териториално ниво от РЗОК – Пазарджик по отношение на
КП №138 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото
със среден обем и сложност“ едностранно без предизвестие, считано от датата на
получаване на заповедта, на основание чл.59 ал.11 т.1 б.“б“ ЗЗО и чл.407 ал.1
б.“б“ от НРД за МД за 2018г. във връзка с чл.99 ал.2 от НРД за МД за 2018г.
Недоволен от така издадения административен акт,
жалбоподателят счита същия за незаконосъобразен, като издаден при съществени
нарушения на административнопроизводствените правила и в противоречие с
материалноправните разпоредби, уреждащи този вид отношения и се иска да бъде
отменен. Допълнителни съображения са изложени в приложени по делото писмени бележки.
Претендират се сторените в производството разноски, съгласно представен списък.
Ответникът Директор РЗОК – Пазарджик счита жалбата за
неоснователна и настоява за нейното отхвърляне. Подробни съображения излага в
писмена защита. Претендират се сторените в производството разноски, съгласно
представен списък.
Преди всичко, и с оглед наведените
възражения от страна на жалбоподателя, следва да се посочи, че съгласно чл.133
ал.1 АПК делата по оспорване на индивидуални административни актове се
разглеждат от административния съд по постоянен адрес или седалището на
посочения в акта адресат, съответно адресати. Адресат на Заповед за налагане на
санкция частично прекратяване на договора за оказване на болнична медицинска
помощ №13/РД-09-1561/19.12.2019г., издадена от И.Д. Директор на РЗОК –
Пазарджик, е УМБАЛ “ПЪЛМЕД“ – Клон МС „Здраве“ООД гр.Пазарджик, с адрес ***.
Видно обаче от нормата на чл.20 от
Търговския закон/ТЗ/ и постоянната практика на ВКС и ВАС, клоновете нямат активна
процесуална легитимация и не могат да бъдат самостоятелни страни по правни
спорове/така определение по адм. д. №11191/2006г.; определение по адм. д.
№1703/2013г.; определение по адм. д. №5745/2013г.; определение по адм. д.
№14494/2013г.; определение по адм. д. №10744/2019г. всички по описа на ВАС и
др./. Съгласно цитираната съдебна практика, клонът не притежава процесуална
правоспособност, поради което и не може да бъде субект на процесуални
правоотношения като страна. Клоновете нямат активна процесуална легитимация и
не могат да бъдат самостоятелни страни по правни спорове. Изричната разпоредба
на чл.20 ТЗ дава правна възможност спорове, произтичащи от преки отношения с
клон, да се предявяват срещу търговеца и по седалището на клона. Тълкувайки
нормата, съдилищата посочват: 1. Правосубектен е търговецът, а не клонът; 2.
Правилото на чл.20 ТЗ регламентира подсъдността по искови производства.
При определяне на подсъдността по
административни дела, приложение намират разпоредбите на АПК, които се тълкуват
стриктно. При приложение на чл.133 ал.1 АПК и предвид липсата на
правосубектност на клона, компетентен да се произнесе по жалбата на УМБАЛ
„ПЪЛМЕД“ООД с адрес *** срещу Заповед
за налагане на санкция частично прекратяване на договора за оказване на
болнична медицинска помощ №13/РД-09-1561/19.12.2019г., издадена от И.Д.
Директор на РЗОК – Пазарджик, е именно Административен съд – Пловдив, комуто
делото е изпратено по подсъдност от Административен съд – Пазарджик, тъй като в
района на Административен съд – Пловдив е седалището на правосубектното
юридическо лице – УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ООД.
Пловдивският административен съд – Второ отделение, VІІ състав, след като прецени поотделно и в съвкупност събраните в настоящото
производство доказателства, намира за установено следното.
Жалбата е подадена в срок и от надлежна
страна, имаща право и интерес от обжалването, поради което e ДОПУСТИМА.
Разгледана по същество, същата е ОСНОВАТЕЛНА по следните съображения.
Със Заповед №13/РД-09-871/30.07.2019г. на И.Д Директор РЗОК – Пазарджик/л.27 от адм.
дело №118/2020г. по описа на Административен съд – Пазарджик/ е наредено да
бъде извършена на 30.07.2019г. тематична проверка на УМБАЛ “ПЪЛМЕД“ООД – Клон
Медицинска структура ЗДРАВЕ по изпълнение на индивидуален договор №13/РД-29-422/29.05.2018г.,
със задача: контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ за
съответствие с общите и специални условия на НРД за МД по ИД №13/РД-29-387/25.05.2018г.
– отчетена хоспитализация с ИЗ №5785/2019г. по КП със застъпващи се периоди в
рамките от 01.05.2019г. до 02.06.2019г. Проверката е възложена на д-р Павлина
Спасова – контрольор в сектор „ДОКИБМП“ при РЗОК – Пазарджик. Заповедта е
редовно връчена на представляващ лечебното заведение на 30.07.2019г.
За резултатите от проверката
натовареният контрольор е съставил протокол, връчен на управителя на лечебното
заведение на 06.11.2019г., както и Протокол за неоснователно получени суми №115
от 06.11.2019г./л.34 и сл. от адм. дело №118/2020г. по описа на Административен съд – Пазарджик/.
Констатирано е, че са налице отчетени
на ЗОЛ Р.Г.П. дейности със застъпващи се периоди от изпълнителни на болнична
медицинска помощ. С цел изясняване на фактите и обстоятелствата е изготвена
анкета до пациентката с изх.№13/94-00-3237/10.07.2019г., получена на ръка.
Посочва се, че в своя отговор с вх.№13/94-00-3296/11.07.2019г. пациентката
декларира, че и е извършено болнично лечение в УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ООД – клон МС
„Здраве“ гр.Пазарджик по КП №138 от 27.05.2019г. до 30.05.2019г., като
уточнява, че по време на престоя в лечебното заведение не й е извършено
оперативно лечение. В допълнение от 14.08.2019г. към отговора на анкетата с
вх.№13/94-00-3269/11.07.2019г. ЗОЛ е декларирало още, че на 27.05.2019г. е
постъпила в болница „Здраве“ в гр.Пазарджик в недобро здравословно състояние с
висока температура и гной по очите и езика. При преглед при доктор УНГ веднага
са и направила проби за алергия за антибиотици и е назначена терапия – система
и взимане на други медикаменти – лекарства през устатата, тъй като положението
й не е било добро. При разговора с лекаря същият е казал, че може да се наложи
и оперативна намеса, но за щастие системите и другите лекарства са подействали
добре и до операция не се е стигнало. На лицето не е правена нито пълна, нито
местна упойка, не е оправян, нито е поставян гумен дрен, като изцяло лечението
се е осъществило в болничната стая.
На следващо място се посочва в
протокола, че е извършена проверка на медицинската документация на ИЗ
№5785/2019г. на ЗОЛ Р.Г.П. с период на хоспитализация от 27.05.2019г. до
30.05.2019г. в Отделение по УНГ на УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ООД – клон МС „Здраве“ –
Пазарджик с окончателна диагноза J36 „Перитонзиларен абсцес“, като е
констатирано следното.
Съгласно Оперативен протокол
№233/27.05.2019г., НХ, епикризата и декурзуса от 27.05.2019г. към ИЗ
№5785/2019г., на 27.05.2019г. е извършена основна оперативна процедура 28.0
„Инцизия и дренаж на тонзиларни и перитонзиларни структури“. В ежедневния
електронен отчет на ЛЗ на дата 31.05. 2019г. за пациентката Р.Г.П. е отчетена
хоспитализация по КП №138 „Оперативно лечение на заболявания в областта на
ушите, носа и гърлото със среден обем и сложност“ – ИЗ №5785/2019г. с период на
хоспитализация от 27.05.2019г. до 30.05.2019г. с извършени следните дейности:
оперативна процедура с код 28.0 „Инцизия и дренаж на тонзиларни и
перитонзиларни структури“; диагностична процедура с код 29.11 „Фарингоскопия“;
диагностична процедура с код 89.29 „Други неоперативни измервания на
пикочо-половата система“; диагностична процедура с код 90.59 „Изследване на
кръв“. В тази връзка хоспитализацията по ИЗ №5785/2019г. за пациентката П. е
включена в месечно известие за одобрена за заплащане дейност и е заплатена на
лечебното заведение.
Съгласно диагностично-лечебния
алгоритъм на КП №138 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите,
носа и гърлото със среден обем и сложност“/посочен в приложение №17а към НРД за
МД за 2018г./ се сочи, че клиничната пътека се счита за завършена, ако е
извършена една основна оперативна процедура и минимум две диагностични
процедури, посочени в частта основни диагностични кодове. При извършена
проверка на място в лечебното заведение е изискана медицинската документация по
медицинското обслужване на ЗОЛ Р.П. с период на хоспитализация от 27.05. 2019г.
до 30.05.2019г. Установено е, че пациентката е хоспитализирана на 27.05.2019г.
в УНГ отделение по КП №138 „Оперативно лечение на заболявания в областта на
ушите, носа и гърлото със среден обем и сложност“ с диагноза „Перитонзиларен
абсцес“, ИЗ №5785/2019г. Дехоспитализирана е на 30.05.2019г.
Съгласно Направлението за
хоспитализация, приложено към История на заболяването, пациентката е насочена
от ЛЗ – д-р Али Али за спешен прием по КП №138 „Оперативно лечение на
заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем и сложност“.
Пациентката постъпва по спешност в УНГ отделение на 27.05.2019г. в 14.02 часа,
като приемащият лекар е д-р Атанас Пенчев.
В деня на хоспитализация – на
27.05.2019г. пациентката е приета с оплаквания от силна болка в гърлото,
отпадналост, фебрилитет, съгласно епикризата. В частта общо обективно състояние
е описано – оформен перитонзиларен абсцес, силно болезнен, флуктоиращ. На
пациентката е определен план на лечение: оперативно.
Съгласно декурзусите от наблюдението на
болната по време на хоспитализацията на 27.05.2019г. е назначена и приложена
консервативна терапия с антибиотик – Медаксон, нестероидни противовъзпалителни
медикаменти – Нимизил 2х1 пр., съгласно температурния лист. В декурзуса от
27.05.2019г. е отразено: Операцио.
Констатирано е също така, че е приложен
„Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка“, подписан от
пациентката, без отразена датата, на която е извършена.
От лечебното заведение е изискано
становище, като съгласно представеното такова, КП №138 е отчетена с основна
оперативна процедура 28.0 „Инцизия и дренаж на тонзиларни и перитонзиларни
структури“, като по правило инцизията на перитонзиларния абсцес се извършва с
местна упойка и в седнало положение, както е направено и в случая.
С оглед на така установеното е
констатирано, че в периода от 27.05. 2019г. до 30.05.2019г. е извършено
нарушение, изразяващо се в неизвършване на задължителната основна оперативна
процедура с код 28.0 „Инцизия и дренаж на тонзиларни и перитонзиларни
структури“, с която е отчетена КП №138 „Оперативно лечение на заболявания в
областта на ушите, носа и гърлото със среден обем и сложност“, което е прието,
че представлява такова по чл.286 т.6 б.“б“ от НРД за МД за 2018г. и е извършено
за първи път.
Депозирано е от лечебното заведение
Възражение вх.№15/29-02-2054/ 08.11.2019г. срещу протокол №614/06.11.2019г. и
Протокол за неоснователно получени суми №115/06.11.2019г./л.38-39 от адм. дело №118/2020г. по описа на
Административен съд – Пазарджик/, в което се възразява, че
проверяващите са съобразили единствено твърденията на ЗОЛ, като напълно са
игнорирали приложената медицинска документация към ИЗ №5785/2019г., както и
предоставеното становище.
Във връзка с депозираното възражение, е
проведено заседание на Арбитражната комисия по чл.75 ЗЗО, която обаче не е
взела решение по оспорената констатация, описана с Протокол №614/06.11.2019г.,
поради равен брой противоположни гласове, видно от Протокол №17/18.11.2019г./л.40
и сл. от адм. дело
№118/2020г. по описа на Административен съд – Пазарджик/. Копие от този
протокол е изпратен на лечебното заведение и получен от него на 22.11.2019г.
/л.44-46 от адм. дело №118/2020г. по описа на Административен съд – Пазарджик/.
С оглед на така установеното, с Доклад от д-р Павлина
Спасова – контрольор в отдел „ДОКИМДПА“ вх.№13/93-00-1382/04.12.2019г., изменен
и допълнен с Доклад вх.№13/93-00-1412/10.12.2019г., е направено предложение до
Директора на РЗОК – Пазарджик на основание чл.407 ал.1 б.“б“ от НРД за МД за
2018г. на ЛЗ да се наложи санкция „прекратяване на договора“ – частично за
съответната медицинска дейност от пакета, по която е отчетена неизвършената
дейност/л.28-30 от адм. дело №118/2020г. по описа на Административен съд –
Пазарджик/.
Въз основа на констатациите в Протокол №614/06.11.2019г.,
които са преповторени от ответния директор и докладни записки на проверяващия
орган, е издадена оспорената в настоящото производство заповед, с която на ЛЗ е
наложена санкция за извършено нарушение на чл.286 т.6 б.“б“ от НРД за МД за
2018г./л.17-22 от адм. дело №118/2020г. по описа на Административен съд –
Пазарджик/. За да достигне до тези изводи органът е приел за установено
следното от фактическа и правна страна: „Предвид
гореизложеното и съгласно анкета от ЗОЛ, пациентката Р.Г.П. декларира, че по
време на извършеното й болнично лечение в УМБАЛ „Пълмед“ ООД – клон МС „Здраве“
гр.Пазарджик по КП №138 от 27.05.2019г. до 30.05.2019г., не й е извършено
оперативно лечение, не й е правена нито пълна, нито местна упойка, както и че
не и е поставян гумен дрен. Тя декларира, че и е извършено само консервативно
лечение. Тези факти водят до извода, че УМБАЛ „Пълмед“ – Клон МС „Здраве“ ООД
гр.Пазарджик …. На дата 31.05.2019г. е отчел в информационната система на НЗОК
на пациента Р.Г.П. дейност с код 28.0 „Инцизия и дренаж на тонзиларни и
перитонзиларни структури“ по КП №138 „Оперативно лечение на заболявания в
областта на ушите, носа и гърлото със среден обем и сложност“, отразена в
оперативен протокол №233/27.05.2019г., която не е извършена.“. При тези
констатации е установено, че са налице основанията за прилагане на разпоредбите
на чл.59 ал.11, т.1, б.“б“ ЗЗО и чл.407 ал.1 б.“б“ от НРД за МД за 2018г. във
връзка с чл.99 ал.2 от НРД за МД за 2018г.
В хода на съдебното производство по искане на страните е
допусната СМЕ, приета без заявени резерви. В своето заключение, вещото лице д-р
И.Я.Я. – специалист УНГ болести, след запознаване с наличните по делото
доказателства, е установило, че съгласно изискванията на КП №138 „Оперативно
лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем и
сложност“ за извършена клинична пътека се смята, когато са извършени една
основна оперативна процедура и минимум две диагностични процедури, посочени в
частта основни диагностични кодове. В направление за хоспитализация/лечение по
амбулаторни процедури, са извършени следните дейности: 1.Инцизия и дренаж на
тонзиларни и перитонзиларни структури МКБ 28.0 – основна оперативна процедура;
2.Фарингоскопия 29.11 – диагностична процедура; 3.Изследване на кръв – друго
микроскопско изследване 90.59 – диагностична процедура; 4.Изследване на урина
89.29 – диагностична процедура. Съгласно представените документи експертът е
установил, че са извършени една основна оперативна процедура и три диагностични
процедури, т.е. диагностично лечебният алгоритъм на КП №138 е изпълнен в
определения от диагностично лечебен алгоритъм срок - преглед в момента на
хоспитализацията, биологичен материал до 24 часа от хоспитализацията,
медикаментозно лечение в пред и следоперативния период. Дехоспитализация след
двудневен престой и контрол на здравното състояние на пациента – липса на риск
от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно
общо състояние.
На следващо място вещото лице е установило, че според
представените документи – ИЗ №5785, са извършени следните оперативни и
диагностични процедури: 28.0 инцизия и дренаж на тонзиларни и перитонзиларни
структури – оперативен протокол №233 от 27.05.2019г., 15 часа, упойка – местна;
29.11 фарингоскопия – „обективно състояние – хиперемирана и оточна лява
перитонзиларна област, покрила лява тонзила и избутала към срединната линия,
тризъм на дъвкателната мускулатура“; 90.59 изследване на кръв – друго
микроскопско изследване – пълна кръвна картина; 89.29 изследване на урина –
пълно изследване на урина.
Допълнително в съдебно заседание д-р Я. заявява, че има
начален час на операцията, но няма краен час, т.е. продължителността не е посочена,
но спорен него, операцията не отнема повече от 2-3 минути. Когато човек е
по-плашлив, може да се направи обща упойка, но може да се направи и местна.
Описва процесната процедура по следния начин: с инструмент се пробива
лигавицата и там, където е абсцесът, има кухина, блъска се и се отваря
инструментът – малък кохер, като в момента на пробиване инструментът се
отваря и това представлява дренажът. Посочва също така, че местната упойка
обезболява лигавицата, т.е. там, където се прави пробиването. Обикновено
болката е много по-голяма от заболяването, отколкото от самото пробиване и ако
човек няма медицинско образование, може и да не разбере, че при прегледа може
да му е направено това нещо. Доколкото вещото лице е видяло ИЗ, пациентът
се е подписал, че е информиран за тази дейност, освен това, принципно
пациентите трябва да се информират за тази манипулация.
Съдът кредитира заключението на вещото лице като
компетентно и безпристрастно изготвено, като същото ще бъде коментирано при
разглеждане на спора по същество.
Като свидетел по делото е разпитана Р.Г.П.. Същата
заявява, че от 17.05.2019г. до 24.05.2019г. е била на санаториум в гр.
Велинград и се е прибрала вечерта на 24.05.2019г. – петък. Ставайки рано
сутринта в събота, е видяла, че има полипи по очите и е помислила, че има
конюнктивит – лежала е вкъщи цял ден, вечерта е усетила, че има температура и е
изпила един парацетамол. В неделя се е чувствала по същия начин. В понеделник
сестрата на свидетелката е дошла да я види и като я видяла в това състояние,
веднага й казала да се облича и да ходят в болницата. Тогава са отишли в
болница „Здраве“, като преди това са отишли при личната лекарка, която й е дала
направление за УНГ, като и казала, че трябва да я приемат в отделението. Приели
са я в отделението към тази болница и веднага са и сложили система, като
първоначално са мислили, че е херпес зостер, но след щателни проверки се
е оказало абсцес вътре в гърлото. Свидетелката твърди, че е нямала болки,
нямала е нищо, само езикът й е бил обложен – кафяв, явно гной и очите също са й
били в гной. Постъпила е на 27.05.2019г. – понеделник и е пролежала там три
пълни дни и в четвъртък е изписана. Заявява, че единствено трите сутрини са и
слагали системи и са й давали Тантум верде да си прави гаргара, което е сироп.
Едната сутрин са й взели кръв за изследвания, нищо друго не са и правили.
Когато са я изписали – в четвъртък, докторът и е дал едни таблетки да пие пет
дена и да отиде след това да и прегледа гърлото. Заявява, че нищо друго не е пила
в болницата – само системи са и слагали, като дори не знае какво е имало в тези
системи, нищо друго не и е правено. Спомня си, че вторият ден докторката и
казала, че ако не и помогне това лечение, може да се наложи оперативно лечение.
Не са я пръскали със спрей упойка, не е имала консултации с анестезиолог.
Знае какво е дренаж – слагат се едни тръбички, през които изтича гной или кръв
или нещо друго. След проведеното лечение се е чувствала добре.
Съдът приема свидетелските показания за логични,
последователни и почиващи на непосредствени впечатления и спомени на
свидетелката, но същите ще се преценяват от съда, с оглед на всички други данни
по делото.
Други доказателства в хода на съдебното
производство не се ангажираха от страните.
При така установеното от фактическа
страна се формираха следните правни изводи.
Оспореният в настоящото производство
административен акт е издаден от административен орган, снабден с необходимите
правомощия за това, в рамките на съответното нормативно уредено производство и
е обективиран в предвидената от закона форма. Впрочем, спор по тези
обстоятелства не се формира между страните, с изключение на наведените
твърдения за допуснати съществени процесуални нарушения в хода на
административното производство, поради невръчване на всички изготвени
протоколи, които настоящият съдебен състав намира за неоснователни. Това е
така, защото от събраните по делото доказателства се установява, че както
заповедта за извършване на проверка, така и протоколите от самите проверки, са
надлежно връчени на лечебното заведение, връчен е също така и протоколът на
арбитражната комисия.
За пълнота съдът намира за необходимо
да посочи, че се констатира допусната техническа грешка в заповедта, с която е
наредено извършване на проверка, доколкото в същата е посочено, че е по
изпълнение на индивидуален договор №13/РД-29-422/29.05.2018г., но със
задача – контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ за
съответствие с общите и специални условия на НРД за МД по ИД №13/РД-29-387/25.05.2018г.
– отчетена хоспитализация с ИЗ №5785/2019г. по КП със застъпващи се периоди в
рамките от 01.05.2019г. до 02.06.2019г. Правото на защита на лечебното
заведение обаче не е било накърнено по никакъв начин на нито един етап от
развилото се административно производство, доколкото същото е било наясно, че
оказаната болнична помощ по спорното ИЗ е по договор №13/РД-29-422/29.05.2018г.,
който договор е посочен и в диспозитивната част на оспорената в настоящото
производство заповед като частично прекратен.
Спорно в случая е обстоятелството дали
е извършена или не отчетената медицинска дейност по КП №138 при ИЗ №5785/2019г.
на ЗОЛ Р.Г.П. и по-конкретно дейност с код 28.0 „Инцизия и дренаж на тонзиларни
и перитонзиларни структури“.
В тази връзка следва да се посочи, че
съгласно цитираната в оспорения административен акт разпоредба на чл.59 ал.11
т.1 б.“б“ ЗЗО, Директорът на съответната РЗОК прекратява договорите с
изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в
действащия НРД при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при
извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински
индикации, установено по реда на чл.72 ал.2 от изпълнител на болнична
медицинска помощ – частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по
която е отчетена неизвършената дейност.
В същия смисъл е и следващата цитирана
разпоредба на чл.407 ал.1 б.„б“ от НРД за МД за 2018г., в която е предвидено,
че Управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция „прекратяване
на договора“ при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при
извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински
индикации, установено по реда на чл.72 ал.2 ЗЗО от изпълнител на болнична
медицинска помощ – частично, за съответната медицинска дейност от пакета, по
която е отчетена неизвършената дейност.
В конкретния случай, за да наложи
санкцията „частично прекратяване на договор №13/РД-29-422/29.05.2018г., сключен
между УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ООД – клон МЦ „Здраве“ и НЗОК, представлявана на
териториално ниво от РЗОК – Пазарджик, по отношение на КП №138 „Оперативно
лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем и
сложност“, ответният административен орган е приел, че на дата 31.05.2019г. лечебното
заведение е отчело в информационната система на НЗОК на пациента Р.Г.П. дейност
с код 28.0 „Инцизия и дренаж на тонзиларни и перитонзиларни структури“ по КП
№138 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със
среден обем и сложност“, отразена в оперативен протокол №233/27.05.2019г.,
която не е извършена.
Този извод е обоснован с проведената
анкета с пациентката Р.Г.П., в която същата е декларирала, че по време на
извършеното и болнично лечение в УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ООД – клон МС „Здраве“
гр.Пазарджик по КП №138 от 27.05.2019г. до 30.05.2019г., не и е извършено
оперативно лечение, не й е правена нито пълна, нито местна упойка, както и че
не и поставян гумен дрен, а и е извършено само консервативно лечение.
В съдебно заседание на 14.04.2021г.
пациентката, разпитана като свидетел, дава показания в същия смисъл. Обратно е
обаче твърдението на лечебното заведение.
За разрешаването на настоящия
административноправен спор е необходимо да бъде съобразено, че съгласно
диагностично-лечебния алгоритъм на КП №138 „Оперативно лечение на заболявания в
областта на ушите, носа и гърлото със среден обем и сложност“, посочен в
приложение №17а към НРД за МД за 2018г., клиничната пътека се счита за
завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум две
диагностични процедури, посочени в частта основни диагностични кодове.
В направление за хоспитализация/лечение
по амбулаторни процедури са посочени като извършени следните дейности, а
именно: 1.Инцизия и дренаж на тонзиларни и перитонзиларни структури МКБ 28.0 –
основна оперативна процедура; 2.Фарингоскопия 29.11 – диагностична процедура;
3.Изследване на кръв – друго микроскопско изследване 90.59 – диагностична
процедура; 4.Изследване на урина 89.29 – диагностична процедура.
При така посоченото в направлението за
хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури и с оглед установения минимум
извършени процедури в приложение №17а към НРД за МД за 2018г., вещото лице по
СМЕ д-р Я. – специалист УНГ, е установило, че са извършени една основна
оперативна процедура и три диагностични, т.е. диагностично-лечебния алгоритъм
на КП №138 е изпълнен в определения срок – преглед в момента на
хоспитализацията, биологичен материал до 24 часа от хоспитализацията, медикаментозно
лечение в пред и следоперативния период и дехоспитализация след двудневен
престой и контрол на здравното състояние на пациента – липса на риск от
приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилно
общо състояние.
С други думи казано, не се установява
документално диагностично-лечебния алгоритъм на КП №138 да не е бил спазен.
По отношение реалното извършване на
спорната дейност от събраните по делото доказателства се установява следното:
Не е спорно, че на 27.05.2019г. Р.Г.П.
във връзка с влошено здравословно състояние е посетила личния си лекар, който я
е насочил за спешен прием с насочваща диагноза „Перитонзиларен абсцес“/така
Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури, находяща се на
л.51 по адм. дело №118/2020г. по описа на Административен съд – Пазарджик/.
Хоспитализирана е в УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ООД –
МС „Здраве“ гр.Пазарджик в УНГ-отделение на 27.05.19г. със същата диагноза
„Перитонзиларен абсцес“.
Съгласно анамнезата, пациентката е с оплаквания
от няколко дни за силни болки в гърлото, повече от ляво, с поддържан фебрилитет
до 39 градуса, трудно гълта, не се храни, болки към ляво ухо. Приемащ лекар е
д-р Атанас Пенчев, който е констатирал като обективно състояние – хиперемирана
и оточна лява перитонзиларна област, покрива лява тонзила и избутала към
срединната линия, тризъм на дъвкателната мускулатура. Риноскопия – нормална
картина. Отоскопия – б.о. На пациентката е определен план на изследване – ПКК,
Урина и план на лечение – оперативно. Предоперативна епикриза – подготвен за
оперативно лечение, без противопоказания, при нормална параклиника и общ
статус, без алергични прояви/така Анамнеза на л.55 по адм. дело №118/2020г. по
описа на Административен съд – Пазарджик/.
Видно от Фиш за имунохематологично
изследване и Резултати от изследвания/л.68 и сл. от адм. дело №118/2020г. по
описа на Административен съд – Пазарджик/ планираните изследвания са били
извършени на 27.05.2019г., резултатите от които са вписани в Предоперативна
епикриза от същата дата, както и в Лист за предоперативна анестезиологична
консултация и преценка, който е подписан от П./л.59 и сл. от адм. дело
№118/2020г. по описа на Административен съд – Пазарджик/. В 14,00 часа на
същата дата е взето и информирано съгласие за медицински и хирургически
процедури във връзка със състояние – „Перитонзиларен абсцес“, видно от
собственоръчно написаното име и положения подпис от ЗОЛ/л.64-65 от адм. дело
№118/2020г. по описа на Административен съд – Пазарджик/. На същата дата и на
лицето е поставен абокат от м.с. Гребенарова, който е свален на 30.05.2019г. от
друго медицинско лице/л.66 от адм. дело №118/2020г. по описа на Административен
съд – Пазарджик/. П. е подписала и Декларация за информирано съгласие за
рентгеново изследване/л.67 от адм. дело №118/2020г. по описа на Административен
съд – Пазарджик/.
Съгласно Оперативен протокол №233 УНГ
от същата дата – 27.05.2019г. екип в състав: оператор – д-р Пенчев, асистент
инструментатор мс Асиева и анестезиолог д-р Петрова на пациент Р.Г.П. с
диагноза „Перитонзиларен абсцес“ с индикации за оперативна намеса – силна болка
в гърлото, не се храни, отпадналост, фебрилитет, с анестезия –
местна/Лидокаин-2/ с начало на операцията 15.00 и край 15,0, под местна
анестезия е направена широка ексцизия на абсцеса, евакуирано е гнойното
съдържимо и е поставен ръкавичен дрен/л.52 от адм. дело №118/2020г. по описа на
Административен съд – Пазарджик/.
Така извършените действия са
обективирани в медицински документи, а една част са и подписани от самата
пациентка и не са оспорени по съответния ред, поради което и следва да се
приеме, че отразеното в тях съответства на обективната действителност. До извод
в обратната насока не водят и показанията на свидетелката П., доколкото същата
твърди и че не е имала консултация с анестезиолог, но под Лист за
предоперативна анестезиологична консултация и преценка, стои именно нейният
подпис и собственоръчно изписани три имена и възраст, като по отношение на този
подпис също не е заявено оспорване. Отделно от това, в приложената по делото
административна преписка се съдържат и други противоречиви данни, като например
кога точно същата е провела лечение в „СБР-НК“ЕАД, филиал Велинград, доколкото
тя твърди, че е било в периода 17.05.2019г. – 24.05.2019г. и в хода на
проверката представя епикриза, в която е отразено, че е била приета на
17.05.2019г. и съответно изписана на 24.05.2019г./л.48 от адм. дело №118/2020г. по описа на
Административен съд – Пазарджик/, която епикриза обаче се установява, че не е
подписана от нея, докато проверяващите органи са събрали от посоченото лечебно
заведение епикриза, в която е отразено друго, а именно, че е постъпила на
23.05.2019г. и съответно е изписана на 01.06.2019г./л.97 от от адм. дело
№118/2020г. по описа на Административен съд – Пазарджик/, която епикриза именно
носи и нейният подпис и която е от дата 01.06.2019г. За този период
свидетелстват и останалите събрани от „СБР-НК“ЕАД, филиал Велинград медицински
документи/л.83 и сл. от адм. дело
№118/2020г. по описа на Административен съд – Пазарджик/, което от своя страна
разколебава вътрешното убеждение на съда относно верността на така дадените
показания, още повече, че в случай, че такава процедура/т.нар.“операция“/ не е
била извършена на ЗОЛ, но е била отразена в получената от нея епикриза, не
става ясно каква е била причината, поради която същата не е подала своевременно
жалба до РЗОК – Пазарджик, а едва след като е било образувано производство във
връзка с установените данни за отчетени дейности на едно и също ЗОЛ със
застъпващи периоди, последната е заявила, че не й е правена операция.
Все в тази насока
следва да се посочи, че по отношение на спорната дейност – с код 28.0 „Инцизия
и дренаж на тонзирални и перитонзиларни структури“ по КП №138 „Оперативно
лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем и
сложност“, за преценката какво представлява същата и дали е извършена или не,
са необходими специални знания в областта на медицината, каквито съдът не
притежава, поради което и изводите си прави с помощта на вещо лице, което има
съответната специалност.
Така, вещото лице – специалист УНГ заявява, че т.нар.
операция е с продължителност не повече от 2-3 минути/т.е. може и да е по-кратка
в случай, че операторът е опитен/ и може да се направи както с обща, така и с
местна упойка и представлява пробиване на лигавицата там, където има абсцес с
помощта на инструмент – малък кохер, инструментът се отваря в момента на
пробиването и това представлява дренажът. Местната упойка се ползва за
обезболяване на лигавицата, т.е. там, където се прави пробиването и обикновено
болката от заболяването е много по-голяма от заболяването, отколкото от самото
пробиване и ако пациентът няма медицинско образование, може и да не разбере, че
при прегледа може да му е направена тази манипулация. Както вече се посочи и
по-горе, съдът кредитира заключението на вещото лице като компетентно и
безпристрастно изготвено, а и неоспорено от страните по спора. Още повече, че
същото се потвърждава и от становищата, изразени от лекарите – членове на
Арбитражната комисия по чл.75 ЗЗО/л.40 и сл. от адм. дело №118/2020г. по описа
на Административен съд – Пазарджик/.Така например д-р Кулински заявява, че мястото
е толкова инфектирано, че каквото и да правиш, пациентът няма да усети, защото
болката е много по-силна от самата манипулация. Все в тази насока същият
специалист посочва, че такава процедура се прави още в кабинета при
постъпването – стола/дори не е в болничната стая/. Д-р Агов пък посочва, че
пациентът може да усети, че нещо се прави, но представата на пациентите за
операция е различна от реално извършваните действия, тъй като пациентите си
представят операция – тотална упойка и рязане. На същото становище е и д-р
Кисов, който посочва, че пациентката не знае какво е оперативна намеса и си
мисли, че трябва някой да я реже, да има упойка, да има конци, а спорната
манипулация дори не налага упойка.
С други думи казано, констатацията на проверяващия, възприета
и от ответния административен орган, че не е извършена въпросната дейност – с
код 28.0 „Инцизия и дренаж на тонзирални и перитонзиларни структури“ по КП №138
„Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със
среден обем и сложност“, базирана единствено и само на проведената със ЗОЛ
анкета и твърденията от нейна страна, че операция не и е била извършвана, е
компрометирана както от заключението на вещото лице, което е категорично, че
диагностично-лечебния алгоритъм на КП е изпълнен, така и от събраните по делото
доказателства, в т.ч. и от оперативния протокол, изготвен от д-р Пенчев/л.52 от
адм. дело №118/2020г. по описа на Административен съд – Пазарджик/.
Действително, констатира се непълнота в крайния час на
операцията, но доколкото е налице следното изписване: „НАЧАЛО НА ОПЕРАЦИЯТА
,,,,15.00РАЙ,,,,,,,,,15.0 ,,,,,“
повече от ясно е, че се касае за техническа грешка, доколкото липсва и цялостно
изписване на израза „КРАЙ НА ОПЕРАЦИЯ“. Дори и да не се приеме за техническа грешка
обаче, следва да се приеме за липса на законоустановен реквизит, което от своя
страна би довело да извод за наличие на друго административно нарушение, но не
и за извършено нарушение по чл.286 т.6, б.“б“ от НРД за МД за 2018г., за което
е санкциониран настоящият жалбоподател.
Независимо от гореизложеното не би било неправилно да се
приеме, че и самата процедура е извършена в рамките на една минута, поради
което и както за начало, така и за край на операцията е вписан един и същи час,
а именно 15,00 часа, доколкото, както вече се посочи и по-горе, вещото лице
посочва, че тази процедура отнема не повече от 2-3 минути, т.е. може да трае и
по-малко. Тези обстоятелства обаче не са били изяснени от административния
орган в хода на административното производство. Вместо това, същият е възприел
безкритично твърденията на ЗОЛ, без да извърши необходимите за целта проверки и
събере необходимите доказателства, с оглед изясняване фактите и обстоятелствата
от значение за случая.
И най-сетне, до извод, че въпросното нарушение не е било
допуснато от ЛЗ и въпросната „операция“ е била извършена, настоящият съдебен
състав достигна освен по посочените по-горе съображения и базирайки се отново
на становищата на лекарите, членове на арбитражната комисия и по-конкретно на
д-р Кулински, който заявява, че без да бъде направена инцизия на абсцеса
пациентката не би оздравяла, без значение какви антибиотици са и сложили.
С други думи казано, щом като ЗОЛ П. е оздравяла, за
което не се спори по делото, то това не би могло да стане без да и е извършена
инцизия.
За пълнота и във връзка със следващите твърдения на ЗОЛ,
че не и е бил поставен гумен дрен, следва да се посочи, че от една страна
вещото лице посочва, че самото пробиване представлява дренаж, т.е. тази
манипулация не изисква задължително поставяне на гумен или друг дрен, тъй като
самото пробиване освобождава изтичането на насъбралата се течност, а от друга
д-р Кулински – член на арбитражната комисия в тази връзка посочва следното: „Дрена се слага в първите 20 минути, защото
не винаги всичко се евакуира, ако е гнойно съдържимо, така че, тя е възможно да
си го е глътнала.“.
С оглед установените по делото факти,
преценени поотделно и в тяхната съвкупност, настоящият съдебен състав приема,
че не е безспорно установено извършеното от лечебно заведение, за което същото
е санкционирано.
Това е така, защото от съдържащите се в
ИЗ документи и заключението на изслушаната и неоспорена СМЕ, извършена от вещо
лице със специалност УНГ се установява, че пациентката – ЗОЛ Р.Г.П., е
подписала Информирано съгласие за медицински и хирургически процедури и Лист за
предоперативна анестезиологична консултация и преценка, в които е декларирала,
че разбира, че съществуват рискове във връзка с определената при нейното
конкретно състояние процедура: оперативно лечение, и че е съгласна да бъде
оперирана. ЗОЛ П. не е оспорила положените от нея подписи върху тези документи.
При наличие на тези документи, чиято автентичност не е оспорена, и при
съобразяване с останалата медицинска документация, съдържаща се в ИЗ, съдът
счита, че административният орган необосновано е кредитирал заявеното от
пациентката при проведената анкета, че не е била оперирана. По същите
съображения съдът не кредитира и показанията на ЗОЛ П., че не й е извършвана
оперативна интервенция.
Отделно от това, от заключението на
вещото лице се установява и че изискванията по КП №138 при процесното ИЗ са
изпълнени в пълен обем от лечебното заведение: спазени са индикациите за хоспитализация
и лечение, описани в алгоритъма на КП №138; извършени са оперативна процедура и
три диагностични процедури, насочени към основната диагноза; правилно е
съставен лечебно-диагностичен план.
Консеквентно, това обосновава и изводите на настоящия
състав за основателност на жалбата на изпълнителя, поради което оспорената
заповед следва да бъде отменена като незаконосъобразна, поради издаването и в
противоречие с приложимите правни норми.
При посочения изход на спора, на основание чл.143 ал.1 АПК, на жалбоподателя се дължат извършените разноски по производството, които
се констатираха в размер на 600 лв., съгласно представен списък и
представляващи заплатените държавна такса за образуване на съдебното
производство, възнаграждение за вещо лице и адвокатско възнаграждение.
Ето защо и поради мотивите, изложени
по-горе ПЛОВДИВСКИЯТ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ІІ отд., VІІ състав:
Р Е Ш
И
ОТМЕНЯ Заповед за
налагане на санкция частично прекратяване на договора за оказване на болнична
медицинска помощ №13/РД-09-1561/ 19.12. 2019г., издадена от И.Д. Директор на
РЗОК – Пазарджик, с която на УМБАЛ “ПЪЛМЕД“ – Клон МС „Здраве“ООД гр.Пазарджик
е наложена санкция „Частично прекратяване на Договор
№13/РД-29-422/29.05.2018г., сключен между УМБАЛ“ПЪЛМЕД“ ООД – клон МС „Здраве“
и НЗОК, представлявана на териториално ниво от РЗОК – Пазарджик по отношение на
КП №138 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото
със среден обем и сложност“ едностранно без предизвестие, считано от датата на
получаване на заповедта, на основание чл.59 ал.11, т.1 б.“б“ ЗЗО и чл.407 ал.1
б.“б“ от НРД за МД за 2018г. във връзка с чл.99 ал.2 от НРД за МД за 2018г., като
НЕЗАКОНОСЪОБРАЗНА.
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна
каса с адрес на призоваване ***да заплати на УМБАЛ „ПЪЛМЕД“ООД, с адрес ***, сумата от 600/шестстотин/ лева разноски по делото.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред ВАС
на РБ в 14-дневен срок от съобщението до страните за постановяването му.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ:
/п/