Р Е Ш Е Н И Е
№161
гр. Велико Търново, 27.05.2021
година
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен
съд гр. ВЕЛИКО ТЪРНОВО – шести състав, в открито заседание на десети май през
две хиляди двадесет и първа година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
РОСЕН БУЮКЛИЕВ
при
участието на секретаря С.М., като разгледа докладваното от председателя адм. дело №663 по описа на Административния съд за 2020
година и за да се произнесе взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл.145 от АПК във връзка с чл.75, ал.6
от ЗЗО.
Жалбоподателят „Верка Дент -
Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина“ ЕООД със седалище и адрес на управление
село Масларево, община Полски Тръмбеш, чрез представителя си ***И. от ВТАК, е
обжалвал заповед за налагане на санкция №РД – 09 – 959/7.10.2020 г. на
изпълняващия функциите на директор на РЗОК -
Велико Търново, с която на дружеството са наложени общо девет финансови
санкции.
На първо място жалбоподателят прави оплакване, че заповедта е
издадена от орган, който е некомпетентен да
я издаде поради липса на акт, който да овластява
заместника на компетентния орган да упражнява правомощия по издаване на заповед
като процесната.
Извън това жалбоподателят поддържа материалната
незаконосъобразност на обжалваната заповед.
В това отношение се поддържа, че неправилно проверката е възложена със
заповед от 2020 година, при действието на сключен между дружеството и НЗОК
/касата/ договор №041103/3.02.2020 година за дентални
дейности, които са уредени след 1.02.2020 година, като твърдяното нарушение е
извършено през 2018 година – при действието на други материалноправни
разпоредби. Твърдението за нарушение, свързано с амбулаторен лист на пациента Д.М.не
отговаря на истината, тъй кат то е издаден на 29.05, а не на 28.05. По
отношение на констатациите в АЛ №140/20.07.2020 година същи е налице
незаконосъобразност, като е отчетено съобщеното от пациента, че последната е
била прегледана от друг стоматолог, дейността е отчетена от друг колега на управителя
на дружеството за 2020 година и не е редно дейността да се отчита отново. Освен
това дейността е извършена през месец юли на 2020 година, като се касае за
обработка на кариесни зъби и явно не се касае до
първо посещение. По отношение на нарушенията, описани в т.3 със съответните
подточки, се поддържа както несъответствие на тези части на акта с целта на
закона, така и противоречието с материалния закон. Касаело се за претендирани нарушения в отминал период – през 2019 година,
при което между страните е бил налице друг индивидуален договор, а не на
сключения през 2020 година. Всички описани обстоятелства в мотивите на
заповедта са невярно отразени, като не са представени доказателства за невярно
попълване на амбулаторни листи. При прегледите, денталният
медик е отразявал такава зъбна картина, каквато е констатирал, а защо и как
други стоматолози са отразявали зъбния статус на тези пациенти е без значение,
тъй като проверявания дентален медик не носи
отговорност за техните действия. Нарушението, за което е наложена санкцията по
т.1 от заповедта, е невярно описано, като санкциите по тази и втората точка
касаят – както се отбеляза – факти и обстоятелства, които се регулират от друг
индивидуален договор. Иска се отмяната на цялата заповед и присъждането на разноски.
Ответникът по жалбата, директорът на Районната здравно
осигурителна каса – Велико Търново, отрича основателността и.
Жалбата е допустима. Жалбоподателят обжалва акт, който го
засяга неблагоприятно, поради което притежава активна процесуална легитимация.
Що се касае до срока, то следва да се отбележи, че няма данни кога писмо,
изх.№29-06-167/2/ от 7.10.2020 година, с което е съобщено за издаването на
акта, е връчено на жалбоподателя. При това положение следва да се приеем, че жалбата е подадена в срок.
Съгласно разпоредбата на чл. 168, ал.1 от АПК съдът е длъжен
да осъществи пълен контрол за законосъобразност на оспорения административен
акт.
Какво се установява от фактическа страна въз основа на
доказателствата, съдържащи се в представената от ответника преписка?
Със заповед № РД 09-818 от 15.09.2020 година, директорът на
РЗОК - Велико Търново, на основание
чл.72, ал.2 от ЗЗО във връзка с Инструкция РД – 16 - 43 от 09.06.2020 година за условията и реда
за осъществяване на контрол по чл.72, ал.23,4,5,6,7 и 8 от ЗЗО, §6 от ПЗР на
ЗЗО и Глава Осемнадесета и Деветнадесета
от НРД 2020-22 за дентални дейности, е наредено да се
извърши проверка на лечебното заведение „Верка Дент
- Амбулатория за индивидуална практика
за първична медицинска помощ по дентална медицина“
ЕООД по изпълнението на договор за първична извънболнична
дентална помощ №041103, сключен на 03.02.2020 година,
като проверката следва да се извърши по документи. Посочени са трима
контрольори, които следва да извършат проверката. Разпоредено
е за резултатите от проверката да се изготви и връчи констативен протокол.
Заповедта е връчена на управителя на лечебното заведение на 23.09.2020 година.
На същата дата е изготвен протокол №ПДП 36, в който като правно основание е
посочена разпоредбата на чл.72, ал.2 от ЗЗО. Констатациите в протокола са
разделени в три основни точки, като третата съдържа общо седем подточки.
В първата точка е констатирано, че при проверка за спазване
на изискванията на НРД 2018 /НАЦИОНАЛЕН РАМКОВ ДОГОВОР за денталните
дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския зъболекарски
съюз за 2018 г., отменен/ е налице установено нарушение, което се състои в
това, че за ЗОЛ /здравно осигуреното лице/ Д.М.д - р М. /управител на
дружеството, което е ИДП – изпълнител на дентална
помощ/ е изготвила амбулаторен лист /с
дата 28.05.2018 година/, в който при първо посещение на това ЗОЛ за
календарната година, са отчетени лечение на пулпит
постоянни зъби с код 34 и 46, код на дейността 333, като задължителният обстоен
преглед за снемане на зъбен статус /код 101/ е отразен и отчетен на 29.05.2018
година, при което датата на прегледа всъщност не е първата дейност за годината.
Според констатацията, нарушени са изискванията на чл.84, ал.1, т.2, чл.88, ал.1
и ал.2 от НРД 2018, като е посочена и разпоредбата на чл.112 от същия НРД.
Във втората точка е констатирано,
че за ЗОЛ Ж.Б.Х.е изготвен амбулаторен лист от 20.07.2020 година, според
съдържанието на който при първо посещение на това ЗОЛ за календарната година са
отчетени две обтурации на зъби с кодове 16 и 14, код
на дейността 301, като в този случай изобщо не е отчетен в амбулаторния лист
задължителния обстоен преглед със снемане на зъбен статус, която дейност е с
код 101. И в този случай са посочени като нарушени разпоредбите на чл.84, ал.1,
т.2, чл.88, ал.1 и ал.2 от НРД 2018 г., като е вписана и разпоредбата на чл.113
от НРД 2020-2022.
Както се установява от нарушенията
по т.3 от протокола, всички те касаят отчитане на дентални
дейности, които са фиктивни, т.е. не са извършени.
Според констатациите по т.3.1 на
9.08.2019 година изпълнителят на дентална помощ е
изготвил амбулаторен лист №167 от същата дата, за ЗОЛ В.А.В.от село Масларево,
в който е отразено, че е извършен
обстоен преглед /код 101/ и обтурация на зъби с
кодове 15, 16 и17 /код на дейност 301/, като в листа е вписана
здравноосигурителна книжка №04910146, която е анулирана от 04.10.2011 година.
Посочено е, че за това ЗОЛ през годините има отчетени дентални
дейности по актуалната му ЗОК /№08729913/ от трима стоматолози по три конкретно
посочени амбулаторни листа, като за зъби с кодове 16 и 17 в тези листи е
отразено, че те липсват. Посочено е, че
поради клинична невъзможност да бъдат обтурирани
липсващи зъби с кодове 16 и 17, изпълнителят е отчел неизвършени от специалиста
дейности за това ЗОЛ. Посочено е, че след като в рамките на календарната 2020
година не е била наложена влязла в сила санкция за същия по вид нарушение, не е
налице повторно нарушение и следва да се наложи санкция финансова неустойка.
Според констатациите по т.3,2 на
21.11.2019 година изпълнителят на дентална помощ е
изготвил амбулаторен лист №232 от същата дата, за ЗОЛ Й.П.Г.от село Масларево,
в който е отразено, че е извършен
обстоен преглед /код 101/ и обтурация на зъби с
кодове 13, 14 и 43 /код на дейност 301/, като в листа е вписана
здравноосигурителна книжка №04910005. Посочено е, че за това ЗОЛ друг дентален специалист д-р М.И.е издал амбулаторен лист №460/16.11.2017
година, с който е отчетен обстоен преглед /код на дейност 101/ и екстракция на
постоянен зъб, код на дейност 509 за зъб с код 18. В снетия от този специалист
орален статус е посочено, че зъб с код 14 е със статус Е – липсващ, като със
същият статус са и зъби с кодове 15, 25, 46, 36 и 37. В амбулаторния лист,
издаден от д-р М. е посочено, че тези зъби са налични със статуси К и О /корони
и обтурации/. Посочено е, че поради клинична
невъзможност да бъде обтуриран липсващият зъб с код
14, изпълнителят е отчел неизвършени от специалиста дейности за това ЗОЛ.
Посочено е, че след като в рамките на календарната 2020 година не е била
наложена влязла в сила санкция за същия по вид нарушение, не е налице повторно
нарушение и следва да се наложи санкция финансова неустойка.
Според констатациите по т.3,3 на 26.11.2019
година изпълнителят на дентална помощ е изготвил
амбулаторен лист №235 от същата дата, за ЗОЛ И.А.Е.от село Горна Студена, в
който е отразено, че е извършен обстоен
преглед /код 101/ и екстракция на зъби с кодове 11 и 44 на дата 26.11.2019
година /код на дейността 509/ и екстракция на дъб с код 46, като в АЛ е вписана
ЗОК с № 04902523. Посочено е, че за това ЗОЛ друг дентален
специалист - д-р З.К., е издал амбулаторен
лист №239 от 5.04.2018 година, с който е отчетен обстоен преглед /код на
дейност 101/ и екстракция на постоянен зъб, код на дейност 509 за зъби с кодове
35 и 33. В снетия от този специалист орален статус е посочено, че всички горни зъби, вкл. и този с код 11 са със статус Е –
липсващ. Посочено е, че поради клинична невъзможност да бъдат обтурирани липсващите зъби с кодове 11 и 46, изпълнителят е
отчел неизвършени от специалиста дейности за това ЗОЛ. Посочено е, че след като
в рамките на календарната 2020 година не е била наложена влязла в сила санкция
за същия по вид нарушение, не е налице повторно нарушение и следва да се наложи
санкция финансова неустойка.
Според констатациите по т.3,4 на
27.11.2019 година изпълнителят на дентална помощ е
изготвил амбулаторен лист №236 от същата дата, за ЗОЛ К.Т.А.от село Горна Студена. В АЛ е
отразено, че е извършен обстоен преглед /код 101/ и екстракция на зъби с кодове
11 и 12 на дата 26.11.2019 година /код на дейността 509/ и екстракция на дъб с
код 16, като в АЛ е вписана ЗОК с № 04902057. Посочено е, че за това ЗОЛ друг дентален специалист
- д-р З.К., е издала два
амбулаторни листа - №369 от 31.05.2018 година, с който е отчетен обстоен
преглед /код на дейност 101/ и екстракция на постоянен зъб, код на дейност 509,
за зъби с кодове 21 и 22 с диагноза радикс гангреноза и №451 от 5.07.2018 година, с който е отчетена
екстракция на зъб с код 11. Посочено е, че в издадения от д-р М. АЛ е посочено,
че при обстойният прегледна това ЗОЛ зъби с кодове 21 и 22 са налични и интактни. Поради клиничната невъзможност изпълнителят на денталната помощ чрез д-р М. да екстрахира липсващ зъб с
код 11, чрез посочения АЛ същата е отчела неизвършени дейности. Посочено е, че
след като в рамките на календарната 2020 година не е била наложена влязла в
сила санкция за същия по вид нарушение, не е налице повторно нарушение и следва
да се наложи санкция финансова неустойка.
Според констатациите по т.3,5 на
28.11.2019 година изпълнителят на дентална помощ е
изготвил амбулаторен лист №237 от същата дата, за ЗОЛ Е.Т.З.от село Горна
Студена, в който е отразено извършване на следните дейности: обстоен преглед
/код на дейност 101/ и обтурация /код на дейност 301/ за зъби с кодове 32 и 33
. Според същият амбулаторен лист на 29.11.2019 година е извършена екстракция
/код на дейност 509/ на зъб с код 34. В
АЛ е вписана ЗОК с №04902020. Посочено е, че за същото ЗОЛ друг лекар – Х. М.,
е издал амбулаторни листове, както следва: №915/22.12.2017 година и №
66/24.01.2018 година. С тях са отчетени обстоен преглед и екстракция на
постоянен зъб за зъби с кодове 21 и12, като в снетия орален статус е посочено,
че зъби с кодове 33 и 34, за които е отчетено от изпълнителя на дентална помощ обтурация и
екстракция, фигурират със зъбен статус Е – липсващ. Посочено е, че поради
клинична невъзможност да се обтурират и екстрахират
зъби с кодове 33 и 34, с описания АЛ д-р М. е отчела неизвършени от изпълнителя
на дентална помощ дентални
дейности. Посочено е, че след като в рамките на календарната 2020 година не е
била наложена влязла в сила санкция за същия по вид нарушение, не е налице
повторно нарушение и следва да се наложи санкция финансова неустойка.
Според констатациите по т.3,6 на
29.11.2019 година изпълнителят на дентална помощ е
издал АЛ №238 за ЗОЛ В.Б. М. от село Масларево, според който е извършено
обстоен преглед /код на дейност 101/ и обтурация /код
на дейност 301/ на зъби с кодове 24, 25 и 26. В АЛ била вписана ЗОК с №04910031. Посочено е, че за същото ЗОЛ друг дентален лекар – д-р М.Ц., е издал през 2014 АЛ
№219/24.03.2014 година, чрез който е отчетен обстоен преглед и екстракция на
постоянен зъб /код на дейност 509/ за зъби с кодове 21 и 11, които в статуса,
посочен от д.р М. били посочени като налични и интактни.
Този лекар е издал и АЛ №804/8.12.2015 година, с който е отчел обстоен преглед
/код на дейност 101/ и екстракция на постоянен зъб /код на дейност 509/ за зъби
с кодове 26 и 25, за които изпълнителят бил отчел обтурации
през 2019 година. Същият специалист през 2017 година издава АЛ №469/14.06.2017
година, отчитайки обстоен преглед и екстракция на зъб /код на дейност 509/ за
зъб с код 27. Всъщност според протокола в снетия от д-р статус в посочените АЛ
от 2015 и 2017 година зъб с код 24 е със статус Е – липсващ зъб. Посочено е, че
поради клинична невъзможност да се обтутират липсващи
зъби с кодове 24, 25 и 26, с описания АЛ
д-р М. е отчела неизвършени от изпълнителя на дентална
помощ дентални дейности. Посочено е, че след като в
рамките на календарната 2020 година не е била наложена влязла в сила санкция за
същия по вид нарушение, не е налице повторно нарушение и следва да се наложи
санкция финансова неустойка.
Най – сетне, според констатациите
на т.3,7 от протокола, на 9.12.2019 година изпълнителят на дентална
помощ е издал АЛ №244 от същата дата за ЗОЛ А.А.П.от
село Вързулица, според който е извършен обстоен преглед /код на дейност 101/ и обтурация /код на дейност 301/ на зъби с кодове 21, 11 и
12, като в АЛ била вписана ЗОК с №04898764. Констатирано е, че за същото ЗОЛ
друг дентален специалист – д-р Ф. е издал АЛ
№289/28.03.2018 г., според който на тази дата е извършен обстоен преглед от
него и екстракция на постоянен зъб /код на дейност 509/ за зъб с код 11 и
диагноза радикс дентис. В
снетия орален статус е било посочено, че при извършения преглед от д-р Ф.
всички зъби в горната челюст /вкл.и с
кодове 21 и 11/ са със статус Е – липсващи. Единственият наличен зъб с код 11 е
бил отбелязан като корен и изваден от д-р Ф. на 28.03.2018 година. Посочено е,
че поради клиничната невъзможност да се обтутират
липсващи зъби с кодове 21,11 и 12, с
описания АЛ д-р М. е отчела неизвършени от изпълнителя на дентална
помощ дентални дейности. Посочено е, че след като в
рамките на календарната 2020 година не е била наложена влязла в сила санкция за
същия по вид нарушение, не е налице повторно нарушение и следва да се наложи
санкция финансова неустойка.
Всички обстоятелства, описани в
т.3,1-3,7 от протокола са квалифицирани като нарушаване на изискванията чл.59,
ал.11, т.1, буква „а“ от ЗЗО, при което са налице нарушения, за които следва да
се приложи чл.152, ал.1, от НРД 2018.
С констативния протокол
управителката на дружеството е запозната на 23.09.2020 година, видно от подписа
и.
Няма данни да е подадено във връзка
с така консатираното в протокола жалбоподателят да е
подал писмено становище по чл.74, ал.4 от ЗЗО.
На същата дата е издаден от тримата
контрольори протокол за неоснователно получени суми, установяващ, че: а/
дейностите с код 32112, извършени с оглед описаното в АЛ №167/9.8.2019 година
са отчетени за месец август на тази година и са заплатени в размер от 64,50
лв., съобразно фактура №16/13.09.2019 година на 25.09.2019 година; б/
дейностите с код 30112, извършени с оглед описаното в АЛ №232/21.11.2019 година
са отчетени за месец ноември на 2019 година и са заплатени в размер от 32, 25
лв. по фактура 19/10.12.2019 година на 16.12.2019 г.; в/ дейностите с код 50912, извършени с оглед
описаното в АЛ №235/26.11.2019 година са отчетени за месец ноември на 2019
година и са заплатени в размер от 64, 50 лв. по фактура 19/10.12.2019 година на
16.12.2019 г.; г/ дейностите с код 50912, извършени с оглед описаното в АЛ
№236/27.11.2019 година са отчетени за месец ноември на 2019 година и са
заплатени в размер от 32, 25 лв. по фактура 19/10.12.2019 година на 16.12.2019
г.; е/ дейностите с код 30112 и 50912,
извършени с оглед описаното в АЛ №237/28.11.2019 година са отчетени за месец
ноември на 2019 година и са заплатени в размер от 64, 50 лв. по фактура
19/10.12.2019 година на 16.12.2019 г. и ж/ дейностите с код 30112, извършени с
оглед описаното в АЛ №238/29.11.2019 година са отчетени за
месец ноември на 2019 година и са заплатени в размер от 96,75 лв. по
фактура 19/10.12.2019 година на 16.12.2019 г. Констатирано е в тази връзка, че
изпълнителят на дентална помощ е отчел дейности,
които не са извършени, с което е нарушил изискванията на чл.59, ал.11, т.1,
буква „а“ от ЗЗО, като това поведение представлява нарушение по смисъла на
чл.152, ал.1 от НРД за 2018 година за денталните
дейности, тъй като разпоредбата на чл.99, ал.1 от този НРД изисква заплащането
да е за оказани на ЗОЛ дейности. Посочено е, че неоснователно получената сума
от общо 451, 50 лв. следва да бъде възстановена, като за нея се дължи лихва.
По делото не е спорно, че в
качеството си на амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ
по дентална медицина, дружеството жалбоподател е
сключил с НЗОК договор №04-1103:03.05.2018 година като изпълнител, с предмет
оказване на първична извънболнична помощ на ЗОЛ. В
чл.2 от договора е посочено, че изпълнителят се задължава да извършва съответно
изчерпателно посочените там дейности.
Договорът е анексиран на 4.2.2019 година. Съответно на 3.02.2020 година
е сключен нов договор №041103 за оказване на първична извънболнична
дентална помощ, който има идентичен предмет, като
клаузите му съдържат идентични права и задължения за страните. Този договор е
също анексиран с четири анекса /листове 133-139 от делото/.
В хода на съдебното дирене са
представени доказателства, представляващи издадени амбулаторни листи от лекари
по дентална медицина, които са различни от
жалбоподателя.
Представени са амбулаторни листи, както
следва: №000116 на лекаря по дентална медицина И.Д.
за пациента В.А.В., установяващ извършени на 5.03.2013 година манипулации – две
обтурации с амалгама на зъби с кодове 24 и 37 и
обстоен преглед; №000536 на лекаря по дентална
медицина Ц.Б. за същия пациент, установяващ извършена на 30.09.20214 година обтурация на зъб с код 48 и обстоен преглед; №000151 на
лекаря по дентална медицина А.Г. за същия пациент,
установяващ извършени на 13.03.2018 година обтурации
с амалгама на зъби с кодове 32 и 47 и обстоен преглед; №000460 на лекаря по дентална медицина М.И.за пациента Й.П.Г., установяващ
извършени на 16.11.2017 година екстракция на постоянен зъб с код 18 и обстоен
преглед; №000239 на лекаря по дентална медицина З.К.
за пациента И.А.Е., установяващ извършени на 5.04.2018 година екстракции на
зъби с кодове 33 и 35 и обстоен преглед; № 000451 на лекаря по дентална медицина З.К. за пациента К.Т.А., установяващ
извършена на 5.07.2018 година екстракция на зъб с код 11; №000369 на лекаря по дентална медицина З.К.за пациента К.Т.А., установяващ
извършени на 31.05.2018 година екстракции на зъби с кодове 21 и 22 и обстоен
преглед; №000915 на лекаря по дентална медицина Х. М.
за пациента Е.Т.З., установяващ извършени на 22.12.2017 година екстракция на
зъб с код 21 и обстоен преглед; №000066 на същия лекар по дентална
медицина за същия пациент, установяващ извършени на 24.01.2018 година
екстракция на зъб с код 12 и обстоен преглед със снемане на орален статус;
№000804 на лекаря по дентална медицина М.Ц. за пациента
В.П.П., установяващ извършени на 8.12.2015 година
екстракции на зъби с кодове 25 и 26 и обстоен преглед със снемане на орален
статус, №000219 на същия лекар по дентална медицина
за същия пациент, установяващ извършени на 23.04.2014 година екстракции на зъби
с кодове 11 и 21 и обстоен преглед; №000289 на лекар по дентална
медицина Д.Ф. за пациента А.А.П., установяващ
извършени на 28.03.2018 година екстракция на зъб с код 11 и обстоен преглед със
снемане на орален статус.
От друга страна, с представянето на
преписката в съда, ответникът е приложил амбулаторен лист №35 на жалбоподателката, №ЗОК 05551593 в писмен и електронен
варианти, като в първият вариант извършените лечения на пулпит /кодове 333/ и обстоен преглед със снемане на
зъбен статус са отразени с дата 29.05.2018 година, докато в електронният
вариант /заверен с електронния отчет/ е посочено, че обстойният преглед е
извършен на 29.05.2018 година, а леченията на пулпит
са извършени на 28.05.2018 година, като е приложена разпечатка от базата данни
на НЗОК, съдържаща досието на съответното лекувано ЗОЛ. Приложен е АЛ №140,
издаден от жалбоподателката като лекар по дентална медицина, видно от който е, че на пациента Ж.Б.Х.на
20.07.2020 година са извършени манипулации с кодове 301 /обтурация
с композит/ за зъби с кодове 14 и 16, като е
съпоставен с извършени от друг лекар по дентална
медицина манипулации на . Приложени са и следните АЛ, издадени от жалбоподателката в качеството и на дентален
лекар, а именно: №414 за пациента Ж.Б.Х., установяващ извършени на 22.07.2020
година екстракция на зъб с код 38 и обстоен преглед със снемане на орален
статус; №167 за пациента В.А.В., установяващ извършени на 9.8.2019 година
обстоен преглед, и обтурации с амалгама на зъби с
кодове 15,16 и 17; №232 за пациента Й.П.Г., установяващ извършени на 21.11.2019
г. обстоен преглед със снемане на орален статус и обтурации
на зъби с кодове 13,14 и 43; №235 за пациента И.А.Е., установяващ извършени на 5.4.2018
година обстоен преглед и извършени екстракции на зъби с кодове 11, 44 и 46, №
237 за пациента Е.Т.З., установяващ извършен на
28.11.2019 година обстоен преглед, обтурации
на зъби с кодове 32 и 33 и екстракция на зъб с код 34; №236 за пациента К.Т.А.,
установяващ извършени на 27.11.2019 година обстоен преглед и екстракции на зъби
с кодове 11, 12 и 16; №238 за пациента В.П.П.,
установяващ извършени на 29.11.2019 година обстоен преглед и обтурация с амалгама за зъби с кодове 24, 25 и 26 и №244 за пациента А.А.П.,
установяващ извършени на 9.12.2019 година обстоен преглед и обтурации
с амалгама или композит за зъби с кодове 11, 12 и 21.
Освен това са представени и справки за пациентите на жалбоподателката,
установяващи отчетени в НЗОК дейности от различните лекари дентални
специалисти, както и резултат от проверката на здравноосигурителна книжка с
№04910146, като според разпечатаната справка, тази ЗОК е анулирана от 4.10.2011
година.
Какви са изводите на съда?
На първо място следва да се
отбележи, че - обратно на твърдението на жалбоподателя, оспорената заповед е
издадена от компетентен по материя, степен и територия орган.
Съгласно разпоредбата на чл.76,
ал.2 от ЗЗО „Санкциите се налагат със заповед на управителя на
НЗОК, съответно на директора на РЗОК, която се издава в срок до един месец от
уведомяването от страна на арбитражната комисия на управителя на НЗОК,
съответно на директора на РЗОК, че са потвърдени констатациите на длъжностното
лице по чл. 72, ал. 2, и се съобщава на лицето – обект на проверката. Когато нарушението е
установено от длъжностни лица-контрольори на РЗОК, предложението до управителя
на НЗОК за издаването й се прави от директора на съответната РЗОК.“. В процесният случай констатациите в протокол №36 от
23.09.2020 година не са оспорени чрез становище по реда на чл.74, ал.4 от ЗЗО,
при което приложение намира разцпоредбата на чл.74,
ал.5 от ЗЗО според която „Когато лицето – обект на проверката, не изрази
становище по ал. 4 или изразеното от него становище не съдържа възражения по
направените от длъжностното лице по ал. 3 констатации, управителят на НЗОК,
съответно директорът на РЗОК издава заповед, с която налага санкция.“. В случая
тази заповед е издадена изпълняващият длъжността директор на РЗОК – Велико
Търново, въз основа на представената заповед №РД - 09 - 920 от 30.09.2020
година на управителя на НЗОК – лист 82 от делото.
Съгласно разпоредбата на чл.72, ал.2
от ЗЗО „Контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска
и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки,
извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на
управителя на НЗОК или от оправомощено от него
длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Управителят на
НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице може
със заповед да разпореди извършване на проверка от контрольори от РЗОК с
участието на служители на НЗОК.“. Чл.72, ал.3 от ЗЗО разпорежда
следното:“Служителите на НЗОК по ал. 2 могат да извършват проверки на
територията на цялата страна по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. Служителите на РЗОК –
контрольори, могат да извършват проверки на територията на съответната РЗОК по
заповед на нейния директор или на оправомощено от
него длъжностно лице, както и проверки на територията на съответната РЗОК или
на територията на друга РЗОК по заповед на управителя на НЗОК или на оправомощено от него длъжностно лице. За издаване на
заповедта на управителя на НЗОК за извършване на проверка на територията на
друга РЗОК контрольорите се определят по предложение на директора на РЗОК, на
която са служители.“. Според чл.74, ал.3 от ЗЗО „При установяване на нарушение
по чл. 73, ал. 1 съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 съставя и подписва протокол, в който описва установените факти.
Екземпляр от протокола се предоставя на лицето – обект на проверката, срещу
подпис, а копия от него се изпращат на управителя на НЗОК, съответно на
директора на РЗОК и на съответната районна колегия на съсловната организация на
лекарите или на лекарите по дентална медицина.“.
Съответно разпоредбите на чл.74, ал.4 и 5 разписват правото на подаване на
писмено становище на проверяваното лечебно заведение и последиците от
неупражняването на това право. Съгласно изискванията на чл.4, ал.1 т.2 от
Инструкция №РД-16-43 от 9.06.2020 г. за условията и
реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона
за здравното осигуряване длъжностните лица извършват и пълни и тематични
проверки.Подробните процедурни правила, доразвиващи разпоредбите на чл.72, ал.2
– 8 от ЗЗО са разписани в разпоредбите на чл.9 -24 от
тази инструкция.
В контекста на установените от съда
факти следва да се приеме, че са спазени при проверката на жалбоподателя
съществените административно производствени правила при извършването на проверката
на жалбоподателя, като е несподелимо изразеното от
жалбоподателя разбиране за нарушаването им
с оглед на правомощията на определените да извършат тази проверка
контрольори в РЗОК – Велико Търново.
Спазени са както изискванията на
разпоредбите на чл.72, ал.2 – 8 от ЗЗО, така и изискванията на разпоредбите на
чл.4, чл.9, чл.15, чл.16, чл.18 и чл.19 от Инструкцията. Проверката е възложена
въз основа на заповед, съдържаща реквизитите, посочени в чл.9, ал.2 от
Инструкцията, като в резултат на проверката е издаден протокол по чл.74, ал.3
от ЗЗО, притежаващ съдържанието по чл.18, ал.1 от инструкцията, който е връчен
на индивидуалната практика за дентална помощ, като
въпреки дадената от закона възможност, жалбоподателят не се е възползвал от
правната възможност, разписана в чл.74, ал.4 от ЗЗО, респ. чл.19, ал.1 от
Инструкцията.
Вярно е, че в заповедта, с която
директорът на РЗОК е възложил производството е посочено, че обхватнът
на проверката е изпълнението на договора за първична извънболнична
дентална помощо №041103,
сключен на 4.02.2020 година пра справка от справочна подсистема на НЗОК. Видно
обаче от посоченото в нея като правно основание, възложилият проверката орган
се е позовал на §6 от ПЗР на Национален рамков договор №РД-НС-01-3 от 23.12..2019 година за
денталните дейности /НРД 2020/, според която
разпоредба „В случаите на констатирани нарушения, извършени до 31.12.2019 г.
през периода на действие на предходния индивидуален договор с изпълнител на дентална помощ, се прилагат глобите и санкциите, предвидени за
съответното нарушение в ЗЗО и НРД за денталните дейности за 2018 г., като се спазва процедурата за осъществяване на контрол по ЗЗО и НРД за денталните дейности за 2020 г.“. С оглед на посоченото следва да се приеме, че в обхвата на
тематичната проверка е влизало и изпълнението от страна на жалбоподателя на
договор №04-1103/3.05.2018 година за оказване на първична дентална
помощ, действал според клаузата на чл.45 от него за срока на действие на НРД за
денталните дейности за 2018 година.
Съдът намира най – сетне и, че
заповедта е съответна на материалния закон.
Преди всичко следва да се отбележи,
че заповедта се основава на протокол №ПДП 36 от 23.09.2020 година ,който от
процесуална гледна точка представлява официален удостоверителен документ, който
притежава доказателствена сила за удостоверените чрез
него процесуални действия и за установените обстоятелства и факти. Годни
доказателства, които да опровергаят тази доказателствена
сила не са ангажирани, а събраните от съда подкрепят фактическите констатации,
въз основа на които е издадена процесната заповед.
Съгласно разпоредбата на чл.84,
ал.1, т.2 от Националният рамков договор за денталните
дейности между НЗОК и Българският зъболекарски съюз /НРД 2018/ изпълнителят на дентална медицинска помощ предоставя дентална
помощ по вид, обем и качество, съответстващи на договорената, а съгласно
разпоредбата на чл.88, ал.1 и ал.2 от НДР 2018 при първото посещение за съответната календарна година лекарят по дентална медицина задължително извършва обстоен преглед със
снемане на орален статус на ЗОЛ, като както общопрактикуващият
лекар по дентална медицина, така и специалиста са
длъжни за всяко ЗОЛ да попълнят амбулаторен лист, в който да се отрази този
обстоен преглед със снетия орален статус. Както съдът отбеляза вече, от валидирания в информационната система на НЗОК АЛ №000035 /№
на НЗОК 05551593/ се установява, че за пациента Д.М.на 28.5.2018 година са
извършени дейности с код 333 /лечение на пулпит или перидонтит/, като едва на 29.05.2018 година, т.е. на
следващият ден е отчетена дейност с код 101 /обстоен преглед със снемане на
орален статус/. Посоченият АЛ /лист 28 от делото/ е част от подадения от самото
лице електронен отчет въз основа на задължението, разписано в чл.51, ал.2 от
НРД 2018, поради което съдът кредитира именно него, а не представения от
жалбоподателя АЛ, намиращ се на лист 27 от делото. При това положение правилно
е приложен от ответника текста на разпоредбата на чл.146, ал.1 от НРД 2018, тъй
като е нарушено изискването за предоставяне на дентална
помощ, разписано в разпоредбите на чл.88, ал.1 и ал.2 от НРД 2018. Правилно и
пропорционално е приложена минимална санкция от 50 лв. Действително, в
разпоредителната част на заповедта неправилно е посочена санкционна разпоредба
от НРД 2020, но това е без значение, доколкото става въпрос за производство по
АПК и съдът не е обвързан от грешно посоченото правно основание, тъй като е
властен да приложи съответната на фактическия състав правна норма.
Според разпоредбата на чл.84, ал.1,
т.2 от НРД 2020 изпълнителите на дентална медицинска
помощ предоставя дентална помощ по вид, обем и
качество, съответстващи на договорената. Съгласно разпоредбите на чл.88 от НРД
2020 при първото посещение на ЗОЛ лекарят по дентална
медицина задължително извършва обстоен преглед и снема орален статус на ЗОЛ,
като и ОЛ по дентална медицина и лекарят специалист
по дентална медицина попълват амбулаторен лист, в
който се отразява този орален статус. Както се установява от АЛ №000140 /№ на
НЗОК 04864035/ и №000414/№ на НЗОК 04864085/, на 20.07.2020 година денталният лекар В.Н.е извършила на пациента Ж.Б.Х.две обтурации с амалгама /или химичен композит/,
като на 22.07.2020 година денталният лекар А.Г. е
извършила на същия пациент обстоен преглед със снемане на орален статус. При
това положение е обоснован извода на ответника, че разпоредбите на чл.88 от НРД
2020 са нарушени, като правилно е приложена санкционната разпоредба на чл.147,
ал.1 от НРД 2020, тъй като е нарушено изискването за предоставяне на дентална помощ, разписано в разпоредбите на чл.88, ал.1 и
ал.2 от НРД 2020. Прилагането на минимален размер на санкцията е в съответствие
с принципа на пропорционалност.
По отношение на нарушенията, описани в т.3,1-
3,7 от заповедта, за които са наложени са наложени санкции „финансова
неустойка“ от по 150 лв. за нарушение следва да се отбележи, че доказателствата
по делото действително установяват наличието на поведение, което попада в
хипотезата на чл.152, ал.1, предложение първо от НРД 2018. Всъщност, както
съдът констатира от преписката и допълнително събраните в хода на съдебното
дирене доказателства, за ЗОЛ В.В.от жалбоподателя са
отчетени на 9.08.2019 година обстоен преглед и дейности с код 301 за зъби с
кодове 15, 16 и 17, а от АЛ с №116 за извършени дейности на 5.3.2013 година, №
536 за извършени дейности на 30.09.2014 година и №151 от 13.03.2018 година е
установено, че при извършените обстойни прегледи от други лекари по дентална медицина е констатирано, че зъбите с номера 16 и
17 са установени като липсващи. Съответно, констатирано, че в този АЛ е вписана
анулирана ЗОК. По отношение на отчетените от жалбоподателя на 21.11.2019 г. за
ЗОЛ Й.П.Г.обстоен преглед и дейности с код 301 за зъби с номера 13, 14 и 43 е
установено, че при констатирането на орабен статус за
този пациент от друг дентален лекар на 16.11.2017
година тези зъб №14 е липсващ. Освен това при прегледа на този лекар по дентална медицина е констатирано, че зъби с номера 15, 25,
36,37 и 46 със статус липсващи, а в отчетения АЛ на жалбоподателя е посочено,
че те са с коронки и обтурирани. По отношение на
отчетените от жалбоподателя на 26.11.2019 година за ЗОЛ И.А.Е.обстоен преглед и
дейности с код 509 за зъби с кодове 11, 44 и 46 от доказателствата се
установява, че на 5.4.2018 г. друг лекар по дентална
медицина е отчел, че зъб №11 липсва. Освен това досежно
отчетената на 27.11.2019 г. от практиката дейност с код 509 за зъб с код 46 се
констатира от доказателствата по делото, че при снемане на орален статус от
друг лекар по дентална медицина на 5.4.2018 година
този зъб е посочен като липсващ. За отчетените от практиката на същата дата
/27.11.2019 година/ за ЗОЛ К.Т.А.обстоен преглед със снемане на орален статус и
три екстракции на зъби с кодове 11, 12 и 16 от доказателствата по делото се
установява, че при предходен обстоен преглед от друг лекар по дентална медицина е констатирано, че зъб с код 11 е екстрактиран /изваден/ на 5.7.2018 година. По отношение на
отчетените от жалбоподателя на 28.11.2019 година за ЗОЛ Е.Т.З.обстоен преглед и
дейности с кодове 301 и 509 за зъби с кодове 32,33 и 34 се установява от
доказателствата по делото, че при снемането на оралния статус на този пациент
на 22. 12.2017 година е отбелязано от предходен лекар по дентална
медицина, че зъби с кодове 33 и 34 са липсващи. По отношение на отчетените от
жалбоподателя на 29.11.2019 година за ЗОЛ В.П.П.
обстоен преглед със снемане на зъбен статус и дейности с код 301 за зъби с
кодове 24, 25 и 26 от доказателствата по делото се установява, че при извършени
от друг лекар по дентална медицина обстойни прегледи
и дейности на 24.3.2014 година, на 8.12.2015 година и на 14.6.2017 година зъби
с номера 24, 25 и 26 са констатирани като липсващи. Най – сетне, по отношение
на отчетените от жалбоподателя на 9.12.2019 година за ЗОЛ А.А.П.обстоен
преглед със снемане на зъбен статус и дейности с код 301 за зъби с кодове 11,
12 и 21 от доказателствата по делото се констатира, че при извършени от друг
лекар по дентална медицина на 28.03.2018 година
обстоен преглед и екстракция е установено, че зъби с номера 12 и 21 са
липсващи, като освен това зъб с номер 11 е изваден /екстрактиран/.
При това положение е обоснован
извода, че действително отчетените и заплатени на жалбоподателя дейности,
сочени като извършени на датите, на които са описани в съответните амбулаторни
листи, обективно е нбило невъзможно да са извършени
от практиката. При това положение са отчетени и заплатени неизвършени реално дентални дейности.
Действително, разпоредбата на
чл.152, ал.1 от НРД 2018 година, което е приложима по силата на §6 от ПЗР на
НРД 2020 за денталните дейности предвижда по-тежка
санкционна последица – прекратяване на договора изцяло или частично по
отношение на практиката, съответно на лекаря, който не е извършил действително
отчетената дейност. Въпреки това, както се отбеляза, с мотив, че в рамките на
2020 година не е наложена и влязла в сила друга санкция „финансова неустойка“, ответникът
е приложил финансова неустойка в размер от 150 лв. по отношение на всяко едно
от посочените седем нарушения.
Този подход следва да се приеме за
правилен. Освен, че описаното представлява нарушение по чл.152, ал.1 от НРД
2018 за денталните дейности, в съдебната практиката
се приема, че отчитането на неизвършени действително дейности в амбулаторни
листи, които са представени на НЗОК за заплащане, представлява и нарушение на
чл.123, ал.2, т.1, буква „а“ и на чл.128 от НРД 2018 г. за денталните
дейности, за които на основание чл.146, ал.1 от този рамков договор може да се налага и посочената санкция
„финансова неустойка“ /в този смисъл е например решение №17365 от 18.12.2019
година на ВАС/. Що се касае до размера на санкциите, то съдът с оглед на
принципа на съразмерност и предвид възможността да бъде наложена от ответника
по-неблагоприятната санкция „прекратяване на договор“ намира, че размерът на
всяка една от санкциите е определен правилно и пропорционално.
Жалбата е неоснователна и следва да
се отхвърли.
При този изход на спора на ответника
се следва юрисконсултско възнаграждение съобразно
разпоредбата на чл.143, ал.3 от АПК във връзка с чл.37 от ЗПП и чл.25, ал.1 от
НЗПП в размер от 150 лв.
Водим от горното, Великотърновският административен съд,
шести състав
Р Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „ВЕРКА
ДЕНТ – АМБУЛАТОРИЯ ЗА ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА ЗА ПЪРВВИЧНА МЕДИЦЦИНСКА ПОМОЩ ПО
ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА“ ЕООД – село Масларево, 5198, община Полски Тръмбеш, ЕИК
*********, против заповед за налагане на
санкция №РД – 09 – 959/7.10.2020 г. на изпълняващия функциите на директор на
РЗОК - Велико Търново.
ОСЪЖДА „ВЕРКА ДЕНТ –
АМБУЛАТОРИЯ ЗА ИНДИВИДУАЛНА ПРАКТИКА ЗА ПЪРВВИЧНА МЕДИЦЦИНСКА ПОМОЩ ПО ДЕНТАЛНА
МЕДИЦИНА“ ЕООД – село Масларево, община Полски Тръмбеш, ЕИК *********, да
заплати на НЗОК разноски в размер от 150 лв.
РЕШЕНИЕТО подлежи на
обжалване с касационна жалба пред Върховен административен съд на Република
България в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: