Р Е Ш Е Н И Е
№354
гр. Добрич, 16.11.2021 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД Добрич, ІV
състав в публично заседание на двадесет и седми
октомври, две хиляди двадесет и първа
година, в състав:
СЪДИЯ: ТЕОДОРА
МИЛЕВА
при секретаря Мария Михалева, като разгледа
докладваното от съдия Т. Милева адм. дело № 462/2021 г. по описа на
Административен съд Добрич, за да се произнесе, съобрази следното:
Производството
е по реда на чл.145 и сл. от АПК, във вр. с чл.76, ал.5 от ЗЗО.
Образувано
е по жалба на „ИППМПДМ – д-р Д.М.Д.“ ЕООД, ЕИК ***, със седалище и адрес на
управление : гр.Добрич, ***, представлявано от управителя д-р Д.М.Д., срещу Заповед
за налагане на санкции № РД-09-163 /2/ от 25.08.2021 г., издадена от директора
на Районна здравноосигурителна каса – Добрич. В жалбата се твърди, че
оспорената заповед е незаконосъобразна, издадена при нарушение на материалния
закон, въз основа на неверни фактически констатации и правно необосновани
доводи и изводи. По т.1 от заповедта се твърди, че в амбулаторния лист е
документирана реално извършена дейност с код 509 на зъб с код 27, тъй като
преди това друг лекар по дентална медицина е вписал в ЗОК на ЗОЛ код 101 с дата
01.07.2020 г., поради което и д-р Д. се явява втори по хронология ЛДМ. Сочи се
на бездействие от страна на контролните органи, които не са издирили ЗОЛ. Твърди
се, че неправилно контрольорите от НЗОК и РЗОК – Добрич са приели само на база
разпечатан амбулаторен лист и справка от Персонална информационна система, че
оспорващия е първи ЛДМ за календарната година и като такъв е бил длъжен да
извършва и отчита дейност с код 101 Обстоен преглед. Релевират се доводи, че
лицето И. е посещавала друг дентален лекар на 01.07.2020 г. и има вписан код
101. Сочи се, че протокола на арбитражната комисия е подписан с особени мнение
от цялата квота на РК на БЗС Добрич. По т.2 от заповедта, за лицето Е.Р.също се
посочва, че е отчетена една дейност с код 509 на зъб с код 23, и отново д-р Д.
е втори по ред дентален лекар, с оглед на факта, че на 27.07.2020 г. има вписан
код 101 от друг лекар. Твърди се, че Директора на РЗОК Добрич не е мотивирал
заповедта си с надлежни доказателства, респ. контрольорите на РЗОК са съставили
протокол, който е с неправилни констатации. Посочва се, че е подадено
възражение, с приложени към него доказателства, което е разгледано от
Арбитражната комисия и има съставен протокол, подписан с особено мнение от квотата на РК на
БЗС Добрич. По тези съображения се иска отмяна на обжалваната заповед и
присъждане на сторените разноски по делото.
По
делото са представени и писмени бележки.
Ответникът
- директорът на РЗОК - Добрич, чрез процесуалния си представител, оспорва
основателността на жалбата и иска тя да бъде отхвърлена. Твърди, че оспореният
акт е издаден при липса на допуснати съществени процесуални нарушения и
правилно приложение на материалния закон, поради което не са налице основания
за отмяната му. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение в полза
на НЗОК.
Добричкият
административен съд, като прецени доказателствата по делото, доводите и
възраженията на страните, приема за установено от фактическа и правна страна
следното:
Жалбата
е подадена в срок, от надлежна страна, срещу годен за оспорване индивидуален
административен акт, поради което е процесуално допустима
Разгледана
по същество, тя е основателна.
Не
е спорно по делото, че жалбоподателят е лечебно заведение за извънболнична
помощ и изпълнител на извънболнична дентална помощ по силата на сключени с
НЗОК/РЗОК – Добрич договор № 086055/05.02.2020 г. за оказване на първична
извънболнична дентална помощ и допълнително споразумение № 5/05.02.2020 г. за
оказване на първична извънболнична дентална помощ.
Със
заповед № РД-09-163/16.06.2021 г. директорът на РЗОК – Добрич е наредил
извършването на проверка на лечебното заведение относно изпълнението на посочените договори за
оказване на първична извънболнична дентална помощ и допълнителните споразумения
към тях.
Заповедта
е връчена на управителя на ЛЗ на 21.06.2021 г. На същата дата е изготвен
протокол за извършена проверка № 2906-55-2/21.06.2020 г.
В
протокола е посочено, че от ИДП са отчетени дентални дейности при три
здравноосигурени лица в нарушение на изискванията на чл.84, ал.1, т.2 от НРД и
чл.88, ал.1 и ал.2 от НРД за ДД за 2020 – 2022 г.
Според
констатациите в т.1.1 от протокола д–р Д.Д. в амбулаторен лист №
000432/07.08.2020 г. на ЗОЛ В.И. и здравноосигурителна книжка №09766740 е
документирал извършена една дентална дейност с код 509 /екстракция на постоянен
зъб/ на зъб с код 27. В амбулаторния лист при първо посещение на ЗОЛ за календарната
година не е документирана дентална дейност с код 101 /обстоен преглед със
снемане на орален статус/.
Според
констатациите в т.1.2 от протокола д-р Д.Д. в амбулаторен лист № 000700/11.12.2020
г. на ЗОЛ Е.Р.и здравноосигурителна книжка №04633741 е документирал извършена
една дентална дейност с код 509 /екстракция на постоянен зъб/ на зъб с код 23.
В амбулаторния лист при първо посещение на ЗОЛ за календарната година не е
документирана дентална дейност с код 101 /обстоен преглед със снемане на орален
статус/.
Според
констатациите в т.1.3 от протокола д-р Д.Д. в амбулаторен лист № 000027/04.02.2021
г. на ЗОЛ Р.А.и здравноосигурителна книжка №08543862 е документирал извършена
една дентална дейност с код 509 /екстракция на постоянен зъб/ на зъб с код 26.
В амбулаторния лист при първо посещение на ЗОЛ за календарната година не е
документирана дентална дейност с код 101 /обстоен преглед със снемане на орален
статус/.
В
протокола е посочено, че отчетените дейности с код 509 са заплатени от бюджета
на НЗОК чрез РЗОК – Добрич.
Към
протокола са приложени разпечатки на изследваните амбулаторни листове и
становището на д-р Д.Д. с отбелязване, че те са неразделна част от него.
Протоколът
е връчен на управителя на лечебното заведение на 21.06.2021 г. съгласно
положения под документа подпис.
На
28.06.2021 г. управителят на ЛЗ е подал възражение, придружено от писмени
доказателства срещу констатациите в протокола от извършената проверка.
На
30.06.2021 г. директорът на РЗОК –Добрич е уведомил с две писма Арбитражната
комисия и председателя на РК на БЗС за резултатите от извършената съвместна
проверка от служители на НЗОК и РЗОК – Добрич, както и за постъпилите
възражения срещу тях.
На
06.07.2021 г. арбитражната комисия в състав, определен със заповед №
РД-09-23/07.02.2020г. е разгледала
постъпилото възражение от ЛЗ, но не е приела решение, тъй като при проведеното
гласуване е гласувала с три гласа “за” и три гласа “против” оспорените
констатации на контролния орган. За проведеното заседание е съставен протокол №
1/06.07.2021 г., в който са отразени
подробно обсъжданията и гласуването на членовете на арбитражната комисия. По
време на заседанието са представени допълнителни доказателства от представителите
на всяка една квота в комисията, включващи справки и заверени копия на
амбулаторни листи за извършени дейности на ЗОЛ, копие на ЗОК на ЗОЛ и справка
от системата на БЗС Глобал Дент за ЗОЛ.
Относно
гласуването по Протокол №1 е подадено особено мнение от д-р Е.Д., д-р В.Х.и д-р
В.С.– постоянни членове на АК от квотата на РК на БЗС Добрич. В същото е
отразено, че подписват протокола с особено мнение в знак на несъгласие с
отразеното в него невярно гласуване с 3 гласа „За“ и три гласа „Против“ по
всички констатации в протоколите. Посочено е, че по преписката на д-р Д.Д. от
протокола на АК няма решение по т.1 и т.2 от същия. В същото се казва, че на
второто проведено заседание е нямало предложение за провеждане на повторно гласуване,
нито е проведено такова, макар, че в правилата за работа на АК има
регламентирана подобна процедура. В цялото особено мнение са твърди, че са
фалшифицирани резултатите.
Копие
от протокола на арбитражната комисия е предоставен на директора на РЗОК –
Добрич и на председателя на РК на БЗС – Добрич.
Въз
основа на констатациите в протокола от извършената проверка от 21.06.2021 г. е
издадена обжалваната заповед № РД-09-163 /2/ от 25.08.2021 г., с която, след
като е прието, че са налице две извършени нарушения по чл.84, ал.1, т.2 и
чл.88, ал.1 от НРД за ДД за 2020-2022 г., на ИДП е наложена финансова неустойка
в размер на 50, 00 лева за всяко едно от нарушенията или общо 100, 00 лева за
двете нарушения на основание чл.147, ал.1 от НРД за ДД за 2020-2022 г.
Заповедта
е връчена на жалбоподателя на 07.09.2021 г., видно от ръкописното отбелязване
върху нея.
В
хода на производството пред съда са разпитани като свидетели д-р Е.Х.Д.в
качеството му на член на Арбитражната комисия от квотата на РК на БЗС.
При
разпита си д-р Е. Д.обяснява как се е провело заседанието на Арбитражната
комисия. Същият посочва, че в два от случаите са гласували в полза на д-р Д. и
е трябвало да има решение на Арбитражната комисия, но такова е нямало.
Свидетелят сочи, че е имало молба от доктор Д. и от д-р Д.да бъде издирена една
от пациентките, но е отказано, тъй като според другите членове контрольорите на
РЗОК нямат такова задължение, което според свидетеля е в противоречие с чл.86,
ал.3 от НРД. Твърди се, че на второто заседание /което не касае д-р Д./ от
председателя на комисията е казано, че имат инструкция от НЗОК, и съгласно тази
инструкция, трябва винаги да гласуват в полза на констатациите на контрольорите
на РЗОК и против възраженията на лекарите и по този начин винаги Арбитража ще
излиза три на три гласа. Тогава членовете на Арбитражната комисия са уведомени,
че ще се промени в протокола вече проведеното гласуване, с равен брой гласове.
Не е провеждано второ гласуване, поради което и протокола е подписан с особено
мнение от членовете на БЗС. Потвърждава се пред съда, че за две от пациентките,
оспорващия сам е издирил документите, само за В.не са били открити такива. От
тези документи става ясно, че д-р Д. е втори по хронология за календарната
година. Вече в книжката е имало нанесен код 101 от друг дентален лекар. Д-р
Давчев, посочва, че д-р Д. не следва да носи отговорност, че някой друг лекар
по-късно е отчел кода, при положение, че в ЗОК е отчетена датата на която е
извършен прегледа. Представени са копия
на ЗОК на В.И., от които се вижда, че дейностите без 101 са зачеркнати, като
това не е според инструкцията и е направено от д-р Цонева. Същите не са
представени пред комисията, защото лицето е по-късно издирено, но ги е
представило в кабинета на д-р Д..
При
така установената фактическа обстановка съдът прави следните правни изводи :
Оспорената
заповед е издадена от компетентен орган съгласно чл. 76, ал. 3 от ЗЗО, в
необходимата писмена форма, но при допуснати съществени нарушения на
административнопроизводствените правила и неправилно приложение на материалния
закон.
Не
е спорно между страните по делото, че ИДП е упражнил предвидената от закона правна възможност да възрази срещу
констатациите в протокола от извършената проверка, поради което е сформирана
арбитражна комисия за разглеждане на възраженията и решаване на спора. Видно от
приложения по делото протокол, арбитражната комисия не е стигнала до решение
поради равен брой противоположни гласове. Този резултат посочен в протокола на
арбитражната комисия обаче се оборва с разпита на свидетеля д-р Е.Х.Д., който е
член на Арбитражната комисия от както тя съществува, като в определени периоди
е бил и нейн председателя и председател на БЗС Добрич. Същият заявява изрично
пред съда, под угрозата за наказателна отговорност, че при проведеното на
06.07.2021 г. заседание на Арбитражната комисия
са проведени гласувания относно д-р Д., като посочва, че в два от
случаите са гласували в полза на д-р Д. и е трябвало да има решение на
Арбитражната комисия. На второто заседание, проведено на 08.07.2021 г., което
не е било за д-р Д., председателят на Арбитражната комисия в самото начало е
уведомил в информативен вид, членовете на комисията, че имат инструкции от
НЗОК, като съгласно тази инструкция, трябва винаги да гласуват в полза на
констатациите на контрольорите на РЗОК и против възраженията на лекарите.
Съгласно това, винаги Арбитража ще излиза три на три гласа. Членовете се
уведомени, че ще бъде променен протокола от проведеното гласуване, като ще
бъдат посочени равен брой гласове. С оглед на това обстоятелство, тримата члена
на БЗС са подписали протокола на Арбитражната комисия с особено мнение. Изрично
в същото се посочва, че е недопустимо резултатите от комисията да бъдат
фалшифицирани. Особеното мнение е входирано в РЗОК на 20.07.2021 г.
Само на това основание, че Протоколът
на Арбитражната комисия/АК/ е подписан
с особено мнение от квотата на РК на БЗС-Добрич, защото Председателят на
същата комисия е променил служебно/без повторно гласуване/ резултатите от вече
проведеното гласуване с 3 гл. „За" и 3 гл. „Против" с цел, да няма
взето решение на АК, води до отмяна на издадената заповед.
Извън горното, в хода на самата
проверка са допуснати и други съществени пороци от страна на РЗОК- Добрич.
Проверяващият служител не е събрал достатъчни по обем доказателства, с които
категорично и по безспорен начин да обоснове констатациите и изводите в
протокола от проверката. Тя е извършена само по документи: разпечатани електронни амбулаторни листи и справки
за отчетени дейности на ЗОЛ от информационната система на НЗОК. Контрольорът на
РЗОК-Добрич не е изискал от д-р Д.Д. да предостави копия на оригиналните
амбулаторни листа (предмет на проверката), заверени с „В.О.", подпис и
печат. Оригиналните амб.листи са на хартиен носител и задължително се подписват
от пациентите, така също се подписват и подпечатват от ЛДМ (лекар по дентална
медицина). Всеки ЛДМ е длъжен да ги съхранява в продължение на 5 години в
зъболекарският си кабинет, съгласно разпоредбите на чл.123, ал.1 и ал.2 от НРД за ДЦ 2020-2022, а
тази норма не е случайно договорена.
От императивната норма на чл.91, ал.1 от НРД за ДД 20-22 става
ясно, че от документите които е длъжен
да води всеки изпълнител на извънболнична дентална помощ на първо място е поставена ЗОК като т.1, а на второ място са
посочени първични медицински и финансово-отчетни документи. Т.е. се установява,
че ЗОК се явява изключително важен документ за ЛДМ, на базата на който те се
ориентират за това, дали ЗОЛ е използвал някакви дейности от договореният
здравен пакет, какви и колко дейности е получил ЗОЛ за календарна година. В
същият правен дух са и нормите в чл.
92, ал.1 и ал.2 от НРД за ДД 20-22: При подмяна на ЗОК или притурка към
нея, РЗОК служебно вписва извършените и отчетени дентални дейности за
последната и настоящата календарна година. А в случаите на констатирано
отчитане на дентална дейност, която не е извършена, РЗОК на чиято територия е
констатирано нарушението, анулира вписаните неизвършени дейности в ЗОК или в
притурката към нея. Това се прави, защото ЗОЛ когато си избере друг зъболекар и
предостави ЗОК с вече анулираните дентални дейности, само тогава ще може да
използва полагащите му се дентални услуги по НЗОК.
От събраните
по делото писмени и устни доказателства се установи, че в хода на пълната
проверка контрольорите на РЗОК-Добрич не са издирвали пациентите, за да
проверят какви кодове на дентални дейности са вписани в ЗОК от ЛДМ. Така те не
са успели да съберат достатъчно по обем доказателства в подкрепа на
констатациите си, съответно това е довело до неправилни изводи за извършени
нарушения от страна на д-р Д. Д.. Респективно този порок се прехвърля и при
мотивите на заповедта за налагане на санкция издадена от Директора на
РЗОК-Добрич. Въпреки изричната
разпоредба на чл. 86, ал.З от НРД за ДД 2020-22, че контрольорите на
НЗОК/РЗОК не могат да задължават ЛДМ да издирват и да им предоставят ЗОК на
ЗОЛ. Д-р Д.Д. сам е издирил пациентите по адрес, поради липса на действия в
тази насока от страна на РЗОК-Добрич, за да направи копия на ЗОК.
По
т.1 от протокола, касаеща пациент В.И. е посочено, че д-р Д. не е документирал
извършена дентална дейност с код 101 Обстоен преглед със снемане на орален
статус при първо посещение на ЗОЛ.
По
т.2 е абсолютно същото посочено, но касае лицето Е.Р..
Събраните и предоставени
доказателства - цветни и черно-бели снимки на ЗОК на ЗОЛ от д-р Д.Д. за пациент
В.И. изрично и недвусмислено сочат, че код 101 е вписан от първия лекуващ
дентален лекар др Цонева, т.е. сочат само и единствено, че той не е бил първи
ЛДМ по хронология за съответната календарна година (2020 г.). Той се явява
втори ЛДМ и затова не е бил длъжен да извършва, и да отчита дейност с код 101/Обстоен
преглед със снемане на орален статус/, т.е. той не е нарушил императивната
норма на чл.88, ал.1 и ал.2 от НРД за ДД 2020-22. Неправилно се приема, че след
като д-р М.Ц.е документирала и отчела един месец след дейността на д-р Д., то
тя не е първи лекар. Както посочи и свидетеля, отчитането според НРД трябва да
се направи в срок от два месеца след извършване на дейността. По същият начин е
и положението при пациента Е.Р.. От представените копия на страници от ЗОК на
ЗОЛ, е видно, че Е.Р.е посещавала друг ИДП на дата 27.07.2020 г. и има вписан
код 101 и код 301 на зъб 45. Т.е. оспорващият отново се явява втори по ред
специалист и не следва да отчита дейност код 101, тъй като се за година лицата
имат право само на един преглед по НРД за ДД.
Съгласно чл. 88, ал. 1 от НРДДД
за 2020-22 г., при първо посещение за съответната календарна година лекарят по
дентална медицина задължително извършва обстоен преглед със снемане на зъбен
статус на ЗОЛ. Алинея втора задължава общопрактикуващия лекар по дентална
медицина и лекарят по дентална медицина - специалист, задължително да попълват
за всяко ЗОЛ месечен "Амбулаторен лист" (бл. МЗ - НЗОК № 2), в който
се отразява обстоен преглед със снемане на зъбен статус и/или оказаната
дентална помощ. Безспорно е, че не е било първото посещение при д-р
Д., поради което и съдът намира, че той
не е извършил вменените му нарушения.
С
оглед на изложеното съдът счита, че обжалваната заповед е издадена в нарушение
на процесуалните правила и в несъответствие с материалния закон. При приетите
за установени обстоятелства ответникът неправилно е приложил материалния закон,
като е наложил финансови неустойки за несъставомерни деяния, което опорочава
заповедта до степен на незаконосъобразност.
С
оглед на изхода от спора и на основание чл. 143, ал. 1 от АПК на жалбоподателя
се дължат разноски по делото в размер общо на 350 лева, от които 50 лева
платена държавна такса и 300 лева –
платено адвокатско възнаграждение.
Водим
от гореизложеното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ по жалба на
„ИППМПДМ – д-р Д.М.Д.“ ЕООД, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление :
гр.Добрич, ***, представлявано от управителя д-р Д.М.Д., заповед за налагане на
санкции № РД-09-163/2/ от 25.08.2021 г., издадена от директора на Районна
здравноосигурителна каса – Добрич.
ОСЪЖДА Районна
здравноосигурителна каса – Добрич да заплати на „ИППМПДМ – д-р Д.М.Д.“
ЕООД, ЕИК ***, със седалище и адрес на управление : гр.Добрич, ***,
представлявано от управителя д-р Д.М.Д., сумата от 350 (триста и петдесет)
лева, съставляващи разноски за първата инстанция.
РЕШЕНИЕТО
може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 -
дневен срок от съобщаването му на страните.
Административен съдия :