Р Е Ш Е Н И Е
Гр.
София, 13.04.2018 г.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ГРАЖДАНСКО ОТДЕЛЕНИЕ, І-17 състав,
в открито съдебно заседание на втори февруари през две хиляди и осемнадесета
година, в състав:
СЪДИЯ:
СТИЛИЯНА ГРИГОРОВА
като сложи за разглеждане докладваното от съдията гр.д. №
9215 по описа на съда за 2015 г., взе предвид следното:
Производството е образувано по подадена от В.А.Д. искова
молба срещу У. „С.” ООД и Т.Д.А. за солидарното им осъждане да заплатят на
ищеца сумата от 25 100 лева, представляваща обезщетение за претърпени
неимуществени вреди, изразяващи се в изключително силни болки, тревоги и
притеснения от неуспешна операция и загуба на функционалност на орган.
Твърди се в исковата молба, че на 25.07.2014 г. ищецът претърпял
тежки здравословни увреждания с функционални и социални последици вследствие
планирано оперативно лечение на десностранна ингвинална херния в У. „С.“ ООД.
През април 2014 г. ищецът провел с д-р Т.А. разговор за възможно лечение на
заболяване на ищеца, предизвикано от предходни операции на ингвинална херния.
Доктор А. самостоятелно формирал необходимия екип за извършване на операцията,
като не включил лекар-уролог. Непосредствено след оперативното лечение ищецът получил
подуване, отоци и силни болки в областта на органите, обект на оперативна
интервенция. Въпреки оплакванията, В.Д. не получил нужното внимание и адекватно
лечение. Поведението на д-р Т.А. било в разрез с правилата на добрата
медицинска практика и с утвърдените от медицинската наука и практика методи и
технологии и медицинските стандарти, както и с принципите на правото на
медицинска помощ. Претърпените неимуществени вреди ищецът оценява на 25 100
лева и моли ответниците „С.“ ООД и д-р Т.Д.А. да бъдат осъдени солидарно да му
заплатят претенцираната сума, ведно със законната лихва от 25.07.2014 г. до
окончателното изплащане.
В срока по чл. 131 от ГПК ответниците Т.Д.А. и У. „С.“ ООД
са подали отговори, в които оспорват иска по подробно изложени съображения.
Съдът,
след като обсъди доводите на страните и прецени събраните по делото
доказателства, прие за установено следното от фактическа и правна страна:
Предявен е иск с правно основание чл. 49 вр. чл. 45 от ЗЗД и чл. 45 от ЗЗД.
Ангажирането на отговорността на ответника физическо лице
е обусловено от доказване с допустимите и относими доказателствени средства, че
при изпълнение на лекарските си задължения във връзка с извършване на планирана
оперативна интервенция д-р Т.А. е допуснал нарушение на утвърдени правила и
медицински практики, в причинна връзка с което нарушение са настъпили вреди, изразяващи
се в увреден десен тестис с необратимо загубена функция, както и
обстоятелствата, обосноваващи присъждане на претендирания размер на
обезщетението за търпените болки и страдания.
За уважаване на иска срещу У. „С.“ ООД в тежест на ищеца
е да докаже, че д-р А. е реализирал противоправно поведение при или по повод на
изпълнение на възложена му от лечебното заведение работа.
По делото не се спори, че д-р Т.А. е извършил планова
оперативна интервенция в изпълнение на възложена му от У. „С.“ ООД работа на
длъжност „лекар хирургия“ в отделение „Хирургия“, съгласно приетия по делото
трудов договор от 15.10.2013 г.
Съгласно чл. 79 от 3акона за здравето (ЗЗ), медицинската
помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от
медицинската наука и практика методи и технологии. Качеството на медицинската
помощ се основава на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от
Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ) и Правилата за добра медицинска практика,
приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации
на лекарите и лекарите по дентална медицина (ЗСОЛЛДМ). В чл. 81, ал. 2 от ЗЗ са
установени основните принципи на правото на медицинска помощ - своевременност,
достатъчност и качество на медицинска помощ.
Поради това, противоправно е поведение на лекар, което се
намира в противоречие с възприетите от медицинската наука и практика методи и
технологии, с медицинските стандарти, утвърдени по реда на чл. 6, ал. 1 от ЗЛЗ
и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5,
т. 4 от ЗСОЛЛДМ в областта „Хирургия“.
В магнитно-резонансна томография от 30.04.2014 г. е
извършено сравнение с предходно изследване от 07.06.2013 г., където били
описани фиброзни промени в областта на десен ингвинален канал. През 2014 г.
фиброзата била частично редуцирана. Наблюдавала се и течност около епидидима на
десния тестис, резорбиран на изследването от 2014 г. В томографията от 2014 г.
са описани и ингвинални лимфни възли – повърхностно и около магистралните
съдове, представляващи патологичен прираст на наблюдаваната картина.
По делото е приета история на заболяването № 13962 на У.
„С.“ ООД, като в предоперативната епикриза е отразена анамнезата: пациентът
постъпвал за първи път в клиниката с оплаквания, датиращи от няколко месеца,
изразяващи се в болка по вътрешната повърхност на бедрото и тестисите. Болката
започнала след извършена операция по повод на ингвинална херния. След извършени
изследвания и подписано информирано съгласие за хоспитализация и оперативно
лечение В.А.Д. е приет за планова операция на 24.07.2014 г., осъществена на следващия
ден.
Съставен е оперативен протокол № 924, според който е
извършена оперативната намеса за възстановяване при директна ингвинална херния
без проходимост или гангрена. Под действието на епидурална анестезия и след
щателно почистване на оперативното поле е направен разрез по хода на стар
оперативен цикатрикс за десностранна ингвинална херния. След отпрепариране на
тъканите е достигнато до апоневрозата на външния кос коремен мускул, а след
отварянето й – поставено при предходна оперативна интервенция полипропиленово
платно. Хирургичният екип, състоящ се от д-р Т.А. и д-р А.Ц., е отстранил
платното от ингвиналния лигамент и апоневротичната част на вътрешния кос
коремен мускул. Намерени са тежки сраствания около вътрешния ингвинален отвор,
както и чуждо тяло, мигрирало в самия кордон. Отпрепарирани са нерва и чуждото
тяло от тъканите и са отстранени изцяло. Направена е задна пластика на
ингвинален канал по Bassini, поставени са два редон дренажа и след шев на
кожата е положена стерилна превръзка. За хистологично изследване са изпратени
части от подкожие и фасции с наличие на чуждо тяло (хирургично платно) и част
нерв с наличие на хирургично платно. Установени са съединителна тъкан с
гранулом тип чуждо тяло и нервни влакна съдове и фиброзна тъкан с грануломи тип
чуждо тяло.
В епикризата от 30.07.2014 г. са вписани извършените
изследвания, оперативни интервенции, постоперативния статус и изписване на пациента
в добро общо състояние. Насочен е за наблюдение към общопрактикуващия лекар.
На 14.08.2014 г. е проведена консултация с д-р С.П., като
В.Д. се е оплаквал от болки и подуване на десния тестис след оперативна
интервенция. Обективно е установено, че при десния тестис и надсеменника се
палпира уплътнение и уголемяване. Препоръчано е доплер ехографско изследване на
тестиси.
На 15.08.2014 г. е направено ултразвуково изследване,
според което десният тестис се е явил с неравни очертания, хипоехогенна
структура, по-бедна цветна Доплерова схема, наличие на течност около него със
септирания в нея, задебелени обвивки. При левия тестис отклонения не са
установени.
Ново ултразвуково изследване е направено на 26.08.2014
г., като отново са установени задебелени обвивки и множество септи, между които
се имало незначително количество течност – хидроцеле. Поради септите десният
тестис бил с неравни очертания, а структурата му – по-нехомогенна в сравнение с
левия, с микролитиаза. Десният епидидим бил по-уголемен. Установен е слаб
Доплеров сигнал при сканиране – хипоперфузия.
При изследването на 04.09.2014 г. не са установени
промени, като Доплеровото изследване е показало малко по-добра цветна схема и
по-добро кръвоснабдяване.
При ехография на тестисите с доплерова оценка на
14.11.2014 г. е описан десен тестис с умерена атрофия, с биполярен диаметър от
29 мм, относителна атрофия на епидидима и леко сгъстяване на праксималния
семенен кордон. Установена е пълна липса на артериална вътрешно-тестикурална
циркулация и дискретно периферно рекрутиране на артериалните съдове на
скротума. Не е визуализиран поток в спермалната артерия по кордона.
Алгоритъмът на проведеното лечение на диагнозата
„едностранна или неуточнена ингвинална херния без проходимост или гангрена“,
включващо планова оперативна интервенция е спазен изцяло и поведението на
лекуващия лекар – д-р Т. А. е в съответствие с дължимите специализирани
дейности по предоперативна подготовка: кардиологична, преданестезиологична и противоалергична.
Проведена е и нужната предоперативна профилактика, чрез включен прием на
антибиотик уназин. Спазена е техниката на провеждане на оперативната
интервенция – оперативно отваряне на херниалния сак и премахване на хернията. В
хода на тази оперативна интервенция лекарският екип се е натъкнал на тежко
срастване около вътрешния ингвинален отвор и трудност при отстраняване на
поставеното при предходна операция на херния полипропиленово платно. Установени
са и сраствания на нервен клон (ramus genitalis на N. genitofemoralis) към плъг
от полипропилен, поставен във вътрешния ингвинален отвор по време на първата
операция. Това чуждо тяло, както и нервът са отпрепарирани от тъканите, с които
са сраснали. Друг нервен клон (n. iliohypogastricus) е намерен имплантиран във
вътрешния кос коремен мускул, вместо на анатомичното си място – между него и
последния напречен коремен мускул. Това е наложило отпрепарирането му и връщане
на нерва отново в мускула.
Нарушения в диагностичната и оперативна част от лечението
не се констатират. Херниотомията при ингвинална херния представлява операция
със среден обем и сложност „средна хирургия“, съгласно медицински стандарт,
одобрен с Наредба № 20 от 23.06.2010 г. за утвърждаване на общи медицински
стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова
хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и
лицево-челюстна хирургия. Операция с голям обем и сложност е единствено
херниотомията при усложнена ингвинална херния с резекция на чревен сегмент, каквато
процесната интервенция не е. В този смисъл изискване за двама асистенти на
лекаря-оператор, изтъкнато като конкретно нарушение на цитирания медицински
стандарт в писмените бележки на представителя на ищеца, не е налице.
Хирургичният операционен екип е включвал един асистент, с което е осигурен
необходимият човешки ресурс за този вид лечение.
Не представлява нарушение на алгоритъма на лечение на
ингвинална херния и непроведена консултация с уролог. Съгласно действащите към 25.07.2014 г. общи
стандарти по хирургия, при планова операция са задължителни консултации със
специалист по анестезиология и интензивно лечение и с кардиолог и такива са
били проведени и документирани в история на заболяването, а също и отразени в
епикриза от 30.07.2014 г. Окончателната диагноза – Inguinodynia е поставена
след оперативната находка, в хода на самата манипулация по отстраняване на
срасналото платно от околните нерви. Следва да се отбележи, че ингвинодинията
е представлява усложнение на херниопластиката на ингвинална херния. Безспорно
е, че преди процесната операция В.Д. е претърпял други две интервенции за
лечение на ингвинална херния, а процесната е предприета поради сериозни болкови оплаквания на ищеца, датиращи от
няколко месеца. По делото Д. не е представил доказателства нито за характера,
периода и изхода от предходните операции на ингвиналната херния, нито за
причината, поради която не е била своевременно предприета такава от екипа и в
заведението, в което е поставено полипропиленото платно.
Преди пристъпване към
разрез за достигане до травмираната област д-р А. нито е знаел, нито е могъл да
установи предварително вътрешните сраствания и наличието на чуждо тяло,
мигрирало в кордона и сраснало с околните тъкани. В хода на интервенцията са
спазени медицинските стандарти, а резултатът не се намира в причинно-следствена
връзка с професионалната дейност на д-р А.. Естеството, целите и методите на
практическото приложение на хирургичната медицинска дейност крие опасност от
увреждане на човешкото здраве, независимо от спазване на общоприетите начала и
методи на медицинската наука и практика. Рискът е необходимо присъщ на този вид
професия. Той обаче е явление, различно от лекарската грешка и предполага
правилно проведени действия от страна на лекуващия. Рискът се дължи на
обективни условия и фактори, вън от възможностите на лекаря, доколкото той не
се поддава на предвиждане, или поне не в такава конкретика, която е достатъчна
за предотвратяване на нежелани последици.
Именно този риск е
намерил проявление в случая. По данни от анамнезата В.Д. е постъпил с болки,
датиращи от предходна интервенция. Обсъдена е възможността за преодоляване на
болковия синдром, обхващащ вътрешната част на бедрото и тестисите. Тази
анамнеза и индикатор за съществуващ физиологичен проблем, по повод на който Д.
е потърсил лекарска помощ. В хода на производството не се установи да е бил
налице алтернативен метод за лечение. Елиминирането на страданията на ищеца е
изисквало нова операция, като именно в хода на провеждането й са се установили сраствания
и чужди тела, отстранен N. Ilioinguinalis и неправилно позициониран N.
Iliohypogastricus.
Явни и открити
рискови фактори преди предприемане на операцията на 25.07.2014 г. не са били
налице. Налице са били скрити такива, които са повлияли на „механиката“ на
манипулацията, а също и са дали основание да се постави окончателната диагноза
Inguinodynia, или усложнение на херниопластиката на ингвинална херния.
В постановеното по реда на чл. 290 от ГПК решение №
77/30.05.2017 г. по гр.д. № 2956/2016 г. на ВКС, ІV г.о. е прието, че
задължение на решаващия съдебен състав е да обоснове изводите си за причинна
връзка между настъпила вреда и противоправно поведение на дееца въз основа на
факти, доказани по безсъмнен начин. При вреда, настъпила при и по повод оказана
здравна помощ от медицинско заведение следва да се посочи в какво се изразява
нарушението на утвърдените медицински стандарти и правилата за добрите
медицински практики. В случая такава причинно-следствена връзка между
поведението на опериращия ищеца екип и соченият вредоносен резултат не е
налице. В тази насока следва да се отбележи, че процесът на атрофия на десния тестис е бил закономерна последица
от усложнение на ингвинална херния, настъпило преди 25.07.2014 г., а не се
намира в причинно-следствена връзка с професионално поведение на д-р А. при
провеждане на процесната интервенция, което да е в отклонение от медицинските
стандарти и правилата на добрата медицинска практика.
Предвид липса на противоправно поведение на ответника-физическо
лице, от което за ищеца да са настъпили увреждания, предявения срещу него,
както и срещу възложителя на работата иск за солидарното им осъждане подлежи на
отхвърляне.
С оглед изхода на спора, на ответниците следва да бъдат присъдени
разноски, съгласно списъци по чл. 80 от ГПК.
Така мотивиран, съдът
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ предявения от В.А.Д., ЕГН ********** срещу У. „С.“
ООД, ЕИК ******* и Т.Д.А., ЕГН ********** иск с правно основание чл. 49 вр. чл.
45, ал. 1 от ЗЗД за солидарното им осъждане да заплатят на ищеца сумата от 25
100 лева, представляваща обезщетение за претърпени неимуществени вреди,
изразяващи се в изключително силни болки, тревоги и притеснения от неуспешна
операция на 25.07.2014 г. и загуба на функционалност на орган.
ОСЪЖДА, на основание чл. 78, ал. 3 от ГПК, В.А.Д., ЕГН **********,
с адрес *** да заплати на У. „С.“ ООД, ЕИК *******, със седалище и адрес на
управление *** сумата от 3 700 лева разноски за производството.
ОСЪЖДА, на основание чл. 78, ал. 3 от ГПК, В.А.Д., ЕГН **********,
с адрес *** да заплати на Т.Д.А., ЕГН **********, с адрес *** сумата от
2 600 лева разноски за производството.
Решението може да се обжалва с въззивна жалба пред САС в
двуседмичен срок от връчването му на страните.
СЪДИЯ: