РЕШЕНИЕ
№ ………
гр. Варна, 02.08.2019 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
РАЙОНЕН СЪД - ВАРНА, Гражданско отделение, 50 с-в,
в открито
заседание, проведено на пети юли две хиляди и деветнадесета година, в състав:
РАЙОНЕН
СЪДИЯ: РАЛИЦА РАЙКОВА
при
секретаря Антония Пенчева, като разгледа докладваното от съдията гр. д. № 18640 по описа за 2018 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
е образувано по предявен от „М.В.“ ЕООД срещу Национална здравноосигурителна
каса – гр. * установителен иск с правно основание чл. 422 ГПК, вр. чл. 79, ал. 1 ЗЗД и чл. 59
ЗЗО за признаване за установено в отношенията между
страните, че ответникът дължи на ищеца сумата от 16 951 лв.,
представляваща стойността на извършено лечение на пациенти по клинични пътеки
за периода от 01.05.2015 г. – 31.05.2015 г., съгласно Договор № */25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, ведно със законната лихва върху сумата, считано от датата на
подаване на заявлението в съда – 04.10.2018 г. до окончателното й изплащане, за
което е издадена Заповед № */05.10.2018 г. за изпълнение на парично задължение по чл. 410 ГПК по
ч.гр.д. № 15098/2018 г. по описа на Районен съд – Варна, 7 с-в.
Твърди се
в исковата молба, че в съответствие с НРД и на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО
между ищецът и НЗОК, чрез
Директора на РЗОК - гр. * е сключен Договор № */25.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Поддържа
се, че по силата на сключения договор ищецът в качеството си на изпълнител се е
задължил да оказва болнична медицинска помощ на задължително
здравнооситурителни лица. От своя страна ответникът поел задължението да
заплаща осъществените и отчетени от болничното заведение дейности по конкретно
договорени цени чрез РЗОК. Навежда се довод, че съгласно изгответна
спецификация към договора за периода от 01.05.2015 г. до 31.05.2015г. болницата
извършила следните интервенции по клинични пътеки: 1) „Оперативни процедури
върху мъжка полова система“ по код 078 с единична цена в размер на 500 лв. - 4
интервениции на обща стойност 2000 лв.; 2) „Ендоскопски процедури при
обструкции на долните пикочни пътища“ по код 083, 1 интервенция на стойност 450
лв.; 3) „Декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години“ по код 104, 15
интевренции, всяка с единична цена 600 лв., на обща стойност 9 000 лв.; 4)
„Оперативни процедури при хернии с инкарцерация“ по код 168, 1 интервенция на
стойност 601 лв.; 5) „Оперативни интервенции при диабетно стъпало без съдово
реконструктивни операции“ по код 178 - 2 интервенции с единична цена 1200 лв.,
на обща стойност 2400 лв.; 6) „Оперативни интервенции при инфекции на меките и
костни тъкани‘ по код 184.1 - 5 интервенции на единична цена 500 лв., с обща
стойност 2 500 лв. Така общо дължимото възнаграждение възлизало на 16 951
лв. Сочи, че съотвентните медицински документ и финансово-отчетен документ са
били връчени за плащане на НЗОК, но са били върнати от ответника, тъй като
надвишавали размера на стойноститие, определени в Приложение №2 към индивидуалния
договор на изпълнителя на БМП. Ищцовото дружество намира отказът на ответника
за плащане на претендираната сума за незаконосъобразен, тъй като медицинска
помощ била оказана по спешност и по отчетната дейност по клинични пътеки на
ищеца не били констатирани нарушения на ЗЗО, НРД за медицински дейности между
НЗОК и БЛС. Счита, че ограничения при заплащането на оказаната от болничното
заведение медицинска помощ като надлимитна дейност, противоречат на законовите
разпоредби, регламентиращи болнична медицинска помощ, въз основа на които
индивидуалните договори са сключени, а именно чл. 52 КРБ, чл. 5 и чл. 35 ЗЗО,
тъй като поставяли оказването на медицинска помощ на здрвантоосигурените лица в
зависимост от обстоятелството дали необходимостта е възникнала в рамките на
определените от здравната каса лимити. В тази връзка цитира съдебна практика.
Твърди, че към момента на подаване на завлението за издаване на заповед срещу
длъжника и към настоящия момент ответното дружество имало непогасени задължения
за извършена от ищеца дейност по
дейност по следните клинични пътеки : 078, 083, 104, 168, 178 и 184.1 за
болнична медецинска помощ, съгласно процесния договор. В този смисъл моли за
уважаване на предявения иск и присъждане на сторените съдебни разноски в
заповедното и исковото производство.
В срока по чл. 131 ГПК е депозиран писмен отговор на
исковата молба от ответника Национална здравноосигурителна каса, чрез РЗОК – *, с който се изразява становище за неоснователност на
предявения иск. Не се оспорва твърдението, че е сключил с ищцовото дружество процесния
договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Релевира
се възражение за изтекла погасителна давност по отношение на претендираната
сума, касаеща извършена дейност през м. май 2015 г., като поддържа, че началният
момент от който започва да тече давността е настъпването на падежа за нейното
плащане, съгласно чл. 35 от договора, а именно 01.07.2015 г., като до датата на
подаване на заявлението в съда – 04.10.2018 г. бил изтекъл давностния срок по
чл. 111 ЗЗД. Прави възражение
за недължимост на претендираните суми, поради тяхното неотчитане по
надлежния ред в НЗОК, респ. РЗОК и неудостоверяване
със съответните първични отчетни документи – фактура, спецификация към нея и
първи екземпляри на направленията за хоспитализация. Сочи,
че формално претендираната сума не е фактурирана и не е отчетена в РЗОК, не са
спазени изискванията на чл. 28, ал. 1 от договора и чл. 19, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС 57/2015 г., свързани със заплащане на изпълнителите на болнична
помощ, а именно извършената дейност по процедури да е отчетена при съответните
условия и ред. Изгала подробен анализ на
нормативната уредба относно начина на определяне на стойността на дейностите за
болнична медицинска помощ, като поддържа, че заплащането е в
рамките на стойностите, определени по реда на приетите от Надзорния съвет на
НЗОК правила и посочени в приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските
изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в
условията на болнична медицинска помощ“, а изпълнителят не може да отчита с
финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща утвърдената с
приложение № 2 за съответния месец. Намира,
че ограниченията при заплащането на надлимитната дейност не противоречи на законовите
разпоредби на чл. 52 КРБ, чл. 5 и чл. 35 ЗЗО, като излага подробни аргументи в
тази насока. Счита цитираното от ищеца
Решение № 5750/29.08.2016 г. на Административен съд София по адм. д. № 7527/2015 г., потвърдено с Решение №
493/12.01.2018 г., по адм.д. № 11702/2016г. на ВАС, за
неотносими, тъй като обявените за нищожни
т. 2 и т. З от Решение на Надзорния съвет (НС) на НЗОК № РД-НС-04-9/27.01.2015
г. по никакъв начин не касаят индивидуално определените месечни стойности по
сключения договор между ищеца и ответника. Видно от подписаните анекси за
определяне на стойностите в Приложение № 2 към договора, същите били определени по реда на Правилата, които
съгласно посоченото решение на ВАС не са отменени (т. 1 от Решението на
НС), а напротив - съдът коментирал, че са законосъобразни, тъй като e в правомощията на НС на
НЗОК да приеме такива правила. Поддържа, че съгласно чл. 41 от договора корекция на стойностите по приложение № 2 се извършва на
тримесечие, за което страните подписват допълнителни споразумения, каквато процедура не се твърди, нито са представени доказателства от
ищеца, да е спазена. Оспорва дължимостта на претендираните суми за
извършена дейност по КП през м. май 2015 г., тъй като същата е за дейност надвишаваща месечните стойности след прилагане на
чл. 21 от Приложение № 2Б към чл. 2 от „Методика за заплащане на дейностите в
болничната медицинска помощ“ към ПМС № 57/16.03.2015 г. Счита, че съгласно нормативната уредба, действаща
по време на процесния период, не е налице правно основание за заплащане от
страна на НЗОК на недоговорени в приложение № 2 към договора годишни стойности. Поддържа, че съгласно приложимите нормативни
разпоредби законодателят е установил задължителни стойности на бюджета за
дейностите за болнична медицинска помощ за всеки изпълнител на болнична помощ,
а НЗОК е орган, който администрира бюджета във финансовите рамки, установени от
закона. Възразява, че за да бъде заплатена дейността за посочния месец май 2015 г., същата следва освен
да е извършена, да е и договорена, както и да отговаря на определените в
Приложение № 2 стойности, като последното условие в случая не е налице с оглед
клаузата на чл. 20, т. 6 от договора, тъй като лечебното
заведение е надвишило определените му (договорени)
стойности на дейностите в БМП в Приложение № 2. Сочи, че
съгласно чл. 23, ал.2, т.1 от Приложение № 2Б към чл.2 от ПМС 57/2015 г.
финансово-отчетните документи на лечебното заведение по ал.1 на същия член не
се приемат, когато сумите по фактурите и спецификациите не отговарят на изискванията
по чл.21 /надвишават размера на определените стойности на изпълнителя на БМП,
определени в приложение № 2 към индивидуалния договор/. Аналогична
е и разпоредбата на чл. 30, ал. 2, т.1 от договора. Възразява, че изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни
документи дейности на стойност, надвишаваща тази за съответния месец в
Приложение № 2, както и че стойността по финансово-отчетните документи не
следва да надвишава размера на определените стойности на изпълнителя по реда на
чл. 4 от
ЗБНЗОК за 2015 г. и посочени в Приложение № 2 на процесния договор, с което
императивно е вменено на НЗОК да не заплаща над определените месечни стойности.
Поддържа, че ищецът като изпълнител би бил неизправна страна,
ако отчете дейности и медицински изделия за БМП над определената месечна
стойност, за която е бил уведомен и не е спазил задължението си да формира
листа на чакащите. Сочи, че коригиране на месечните
стойности е възможно само в рамките на предварително заложените проценти и в
посочените срокове – по тримесечия при писмено искане в регламентирания срок за
представяне на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец – чл.
8, ал. 2 от Правилата на 2015 г.
Възразява, че предвидената в чл. 41 от процесния договор възможност
корекция на стойностите, определени по реда на Правилата да се извършва на
тримесечие, касае само отчетени дейности с финансово-отчетни документи като
коригиране на стойностите може да се извърши само при писмено искане и то в
регламентирания срок, който е срока за предоставяне в РЗОК на отчетите за
заплащане на дейността за съответния месец. Счита, че
претендираната сума е извън договорените обеми за заплащане по сключените
договор и се касае за неизпълнение на договорно задължение от страна на ищеца,
поради което и последният не може да черпи права от собственото се виновно
поведение. Моли за отхвърляне на иска и присъждане на
съдебно-деловодни разноски.
Съдът,
като съобрази събраните писмени доказателства, поотделно и в тяхната
съвкупност, съгласно правилата на чл. 235, ал. 2 ГПК, намира за установено
следното от фактическа и правна страна:
Районен съд
– Варна, 50 с-в, е сезиран с установителен иск с правно основание чл. 422 ГПК,
вр. чл. 79, ал. 1 ЗЗД и чл. 59 ЗЗО.
Между
страните не се спори, че с Договор № */25.02.2015 г. за оказване болнична помощ по клинични пътеки, сключен
между НЗОК в качеството на възложител и „*, като изпълнител, на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските
дейности между НЗОК и Български лекарски съюз за 2015 г., изпълнителят се
задължил да оказва на здравно осигурени лица и на здравно неосигурени лица по
§2, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г. и на лицата по §7, ал. 1 ЗБНЗОК за 2015 г. болнична
медицинска помощ (БМП) по клинични пътеки (KП) oт приложение № 5 към член
единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (Наредба №40 от 2004 г.) със
съдържание посочено съответно в приложение № 16. Съгласно чл.
3, ал. 1, т. 3 възложителят се е задължил да заплаща определените с Договор № */29.12.2014
г. между НЗОК и БЛС обеми и цени на извършената и отчетена болнична медицинска
помощ. Съгласно чл. 18, ал. 1 възложителят заплаща на изпълнителя договорената в
чл. 1, ал. 1 от
договора, извършена и отчетена от изпълнителя медицинска дейност по КП както и
вложените при изпълнение на определени КП медицински изделия в предвидените
случаи. В чл. 19,
ал. 1 са посочени цените на КП. В чл. 20 и сл. са уговорени
условията, при които възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен
случай по КП като в т. 5 е посочено, че извършената дейност по КП трябва да е
отчетена при условията и по реда на Методиката за заплащане и договора, а в т.
6 е поставено изискването извършената и отчетена дейност по КП да е в рамките
на стойностите, посочени в приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за
лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска помощ“. Отчетните документи, които се
съставят са хартиена или електронна фактура, спецификация за извършената
дейност по КП, първи екземпляр от направление за хоспитализация. В чл. 32, ал. 13
от договора са предвидени основанията за отхвърляне на заплащане като съгласно
т. 6 такова основание е дейност, надвишаваща стойността по чл. 42.
Договорът е изменен с Допълнително
споразумение от 03.04.2015 г., в което страните са
договорили, че член 42 се заличава, а в новата редакция на чл. 40, ал.
6 е предвидено, че изпълнителят не може да отчита с
финансово-отчетни документи, дейности, лекарствени продукти и медицински
изделия на стойност, надвишаваща стойностите за съответния месец в приложения №
2 към сключените от него договори. Начинът за
заплащане на отчетена над лимит дейност е регламентиран в чл. 40, ал. 8-11. В ал. 8 е предвидено, че при достигане на съответните месечни стойности,
водещи до липса на капацитет на изпълнителя за хоспитализации, с изключение на
случаите на спешна диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите
съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до
медицинска помощ, а когато се касае за случаи на спешна диагностика и лечение
изпълнителят може да подаде към възложителя писмено заявление за увеличение на
размера на месечната стойност на разходите за дейностите за сметка на: (1)
стойностите в приложение № 2 за следващите месеци от тримесечието, в размер до
5 на сто от стойността за съответното тримесечие или (2) до 5 на сто от
стойностите за следващото тримесечие. В чл. 40, ал. 9 е предвидено, че при увеличение
размера на стойността на разходите за дейностите в БМП промените в приложения №
2 по ал. 8 се договарят между изпълнителя и
възложителя в срока за представяне на отчетите за заплащане на дейността за съответния
месец. Съгласно ал. 10,
изпълнителят задължително спазва реда на aл. 8. По изключение, при
особено тежки или сложни случаи по медицински показатели, както и случаи,
свързани с форсмажорни обстоятелства, изпълнителят информира незабавно
възложителя с писмо, в което излага мотиви за заплащане. Тези
случаи се внасят за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК и от Управителния
съвет на БЛС, като решение за заплащането им се взема при наличие на бюджетни
средства. Съгласно ал. 11
стойността на заплащането при взето решение по ал. 10,
се отразява в приложение № 2 в месеца, в който се извърши заплащането.
В течение на
цялата 2015 г. договорът е изменян три пъти в частта по Приложение № 2, в което
са определени стойностите на медицинските услуги за 2015 г., като по делото са
представени 3 бр. Анекси към договора.
В представената от ищеца справка (л. 7-8 от делото) са посочени стойностите на
извършената и неплатена дейност за периода от 01.05.2015 г. до 31.05.2015 г., като за същите е издадена
Спецификация за болнична медицинска помощ по Договор № */25.02.2015 г. от 30.06.2015 г. и фактура № */19.09.2018 г.
Представено
е заявление с вх. № */05.06.2015 г., депозирано до
Директора на РЗОК-*, с което управителят на „М.В.“
ЕООД е поискал да бъде увеличена месечната стойност на разходите на лечебното
заведение за м. май 2015 г. за сметка на стойностите в Приложение № 2 за
дейност м. юни 2015 г., тъй като болницата е отчела дейност над определените
стойности в Приложение № 2 към ИД № */25.02.2015 г. по КП № 104 за лечение на планови пациенти, съобразно
поясненията изложени в заявлението.
С писмо с
изх. № */1/03.10.2018 г. до „МБАЛ – *“ ЕООД, относно изпратено от последното писмо с вх.
№ *25.09.2018 г., са върнати
финансовоотчетните документи за извършените дейности за периода м. март – м.
ноември 2015 г. и за м. март и м, юни 2016 г. над определените месечни
стойности по договор № */25.02.2015
г. В писмото е посочено, че определянето и коригирането на стойностите по
Приложение № 2 към индивидуалните договори на изпълнителите на болнична
медицинска помощ се регламентира от чл. 4 от ЗБНЗОК за съответната година
и обвързано с бюджетните средстава на
НЗОК, които през 2015 г. не позволяват допълнителни корекции в увеличение на
стойностите по Приложение № 2 към индивидуалните договори на изпълнителите на
болнична медицинска помощ, особено предвид необходимостта от отглагане за 2016
г. на плащания в размер на 13 758 лв.
Представени
са от ответника Правилата за условията и реда за определяне и изменение на
стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4. от ЗБНЗОК за 2015 г. (Правилата), приети с решение на
Надзорен съвет на НЗОК № *27.01.2015 г. на основание чл. 4,
ал .4 от ЗБНЗОК за 2015 г. и
измененията им. Съгласно чл. 3, ал. 2 от
Правилата НЗОК чрез Централното си управление определя за всяка РЗОК годишна
обща стойност на разходите, разпределена по месеци. Съгласно чл. 4, ал.4 от
Правилата тези стойности и месечното им разпределение се внасят за утвърждаване
от НС на НЗОК. НС на НЗОК определя за всяка РЗОК
годишна обща стойност на разходите за болнична медицинска помощ, разпределена
по месеци. Всяка РЗОК определя стойността за
дейностите за болнична медицинска помощ към договорите с ИБМП, разпределени по
месеци, в рамките на утвърдените от НС на НЗОК за съответната РЗОК стойности по
чл. 4, ал. 5. В чл. 5, ал. 2 от
Правилата са определени критериите за изчисляване на стойностите за ИБМП по
ал.1 като при това следва да се отчита относителния дял на плащанията за ИБМП
от размера на общите разходи на РЗОК за дейностите за 2014 г. Разпоредбата на
чл. 7, ал.1 от Правилата предвижда,
че РЗОК изпращат в ЦУ на НЗОК информация за определените стойности по чл.
5 и чл. 6 от Правила за утвърждаване
от НС на НЗОК, като към информацията се прилага мотивирано предложение за
направеното разпределение. Съгласно чл. 7, ал. 2 от Правилата утвърдените от НС на НЗОК стойности за
ИБМП по месеци и по тримесечия са задължителни за ИБМП и неразделна част от
сключените от тях договори - Приложение № 2 към индивидуалните договори. В чл. 8, ал. 1 от Правилата е предвидено, че
изпълнител на болнична медицинска помощ, който за определен месец е отчел
дейност за случаи на спешна диагностика и лечение над предварително
договорената в Приложение № 2 към индивидуалните договори, може да подаде в
РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на стойността на разходите за
дейностите в болнична медицинска помощ в приложение № 2 от индивидуалните
договори, за сметка на: 1)
стойностите в приложение № 2 от индивидуалния договор за следващите месеци от
тримесечието в размер до 5% от съответното тримесечие или 2) до 5% от утвърдените по чл. 7, ал.2
стойности за следващото тримесечие. Съгласно чл.
8, ал. 4, случаите извън чл. 8, ал. 1 се включват в листата на чакащите. Съгласно чл. 8, ал. 5 изключения от реда на чл. 8, ал.4 не се
допускат, но при обективни
обстоятелства ИБМП информира незабавно съответната РЗОК и след разглеждане от
Надзорния съвет на НЗОК и Управителния съвет на БЛС при наличие на бюджетни
средства се взима решение за заплащането на тези случаи.
Между
страните е обявено за безспорно, че процесните дейности за м. май 2015 г. са
извършени от ищеца и стойността им надвишава размера на посочените стойности в
приложение № 2 към договора. Установява се от представеното заявление с вх. № */05.06.2015 г., че извършените „надлимитни“
дейности за м. май 2015 г. се отнасят за планови пациенти, а не на случаи на
спешна диагностика и лечение, което обстоятелство се признава и от процесуалния
представител на ищеца в о.с.з. на 10.05.2019 г.
Сключването
на договор за оказване на медицинска помощ на основание чл. 59 ЗЗО между
болничното заведение и НЗОК е само възможност за лечебните заведения и е между
равнопоставени субекти, насочен към постигане на желан от двете страни резултат – в този смисъл Решение №
87/07.06.2010 г. по т.д. № 730/2009 г. на ВКС, II т.о.. Договорът е облигационен и
за уреждане на споровете по него се прилагат нормите на ЗЗД. Условията, при които същият се
сключва, са лимитирани от разпоредбите на Националния рамков договор, ЗБНЗОК и ЗЗО, но важат правилата на
договорното право в контекста на особения характер на регулираните отношения.
Процесният
договор за осъществяване на медицински дейности има за предмет престирането на
болнична помощ, но само в определени стойностни рамки, тъй като съгласно чл.
40, ал. 3 от същия изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи
дейности, лекарствени продукти или медикаменти на стойност надвишаваща
утвърдената в приложение № 2 за съответния месец. Изрично в чл. 32, ал. 13, т.
6 от Договора е посочено, че превишаването на стойността на дейностите е
основание за отхвърляне на заплащането на извършени медицински дейности над
утвърдените стойности.
Според чл.
2, ал. 1 ЗЗО задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и
разходване на средствата от задължителните здравно осигурителни вноски за
закупуване на здравни дейности, която се осъществява от НЗОК и от нейните
териториални поделения – РЗОК. Задължителното здравно осигуряване предоставя
основен пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НК – ал. 2 на чл.
2 ЗЗО. Съгласно чл. 46 от ЗЗО редът за предоставянето на медицинската помощ се
урежда в Националния рамков договор (НРД) и сключените въз основа на него
индивидуални договори между изпълнителите на медицинска помощ и съответните
РЗОК. Съгласно чл. 4а ЗЗО НРД е нормативен административен акт, който има
действие за територията на цялата страна за определен срок. Съгласно чл. 55,
ал.2, б. 3а ЗЗО НРД определя обемите, цените и методиките за остойностяване и
закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2. Приложим към процесното
правоотношение е Договор № *от 29.12.2014
г. за приемане на обеми и цени на медицинската помощ за 2015 г. между
Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз (обн. ДВ, бр.
5 от 20.01.2015 г., в сила от 1.01.2015 г.). НРД предвижда, че Управителният
съвет на БЛС съгласува Методиките за остойностяване и за заплащане на
медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, както и правилата по чл. 3, ал.
2 и чл. 4, ал. 4, т. 1 ЗБНЗОК за 2015 г. (така чл. 4, ал.5 НРД).
Бюджетът на
НЗОК е основния финансов план за набиране и разходване на паричните средства на
задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет – чл. 22 ЗЗО. Състои се от приходна, разходна част и задължителен резерв (чл. 25 от ЗЗО), вкл. за неотложни и непредвидени плащания. Тъй като процесният казус касае
престирана болнична помощ за 2015 год., приложим е ЗБНЗОК за 2015 год. Съгласно
ЗБНЗОК за 2015 г. в рамките на определените в плана годишни стойности, НЗОК
определя за всяка РЗОК обща стойност на разходите, разпределена по месеци (чл.
4, ал. 1, т. 1), а РЗОК определя стойността за дейностите по тази алинея към
договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по
месеци. На основание чл. 4, ал.4 ЗБНЗОК Надзорният съвет на НЗОК приема правила
за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по ал. 1, т. 1 и 2
и за осъществяване на контрол и корекции по ал. 3 и за използване на средства
от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4 за плащане на разходи в случай на
значителни отклонения от равномерното разходване на утвърдените/коригирани
средства по договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ.
Относимите
Правила за условията и реда за прилагане на ЗБНЗОК за 2015 год. са приети в
съответствие със законовата делегация на чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК и регламентират
подробно условията и реда за определяне стойностите на дейностите на болнична
медицинска помощ. На основание чл. 5, ал.1 всяка РЗОК определя стойността за
дейностите за болнична медицинска помощ към договорите с изпълнителите.
Утвърдените стойности са задължителни (чл.7, ал. 2).
Съвкупното
тълкуване на всички относими законови норми сочи, че отношенията във връзка с
разходването на здравноосигурителни средства и обусловеното от това договаряне
и плащане на изпълнителите, е подчинено на финансов механизъм за разпределение
на лимитирани бюджетни средства. Индивидуалното договаряне с изпълнителите е
разчетено, строго лимитирано и се осъществява в рамките на утвърдени,
предварително фиксирани обем и стойности.
Настоящият
съдебен състав споделя становището на съдебната практика, обективирана в Решение
№ 64 от 04.04.2018г. по в.т.д. № 53/2018г. на Апелативен съд – Варна, Решение
от 18.04.2019 г. по в.т.д. № 21/2019 г. по описа на Апелативен съд – Варна, Решение
от 16.04.2019 г. по в.т.д. № 81/2019 г. по описа на Апелативен съд – Варна,
Решение от 05.06.2019 г. по т.д. № 626/2018 г. на Окръжен съд – Варна, Решение
от 06.06.2018 г. по в.т.д. № 63/2018 г. на Окръжен съд – Силистра, Решение №
2927/12.12.2018 г. по т.д. № 3684/2018 г. на Апелативен съд – София, Решение от
10.12.2018 г. по т.д. № 563/2018 г. на Софийски градски съд и др., че липсва
колизия между правото на здравноосигурените лица да получат безусловна болнична
помощ и нормативно и договорно определените месечни лимити за заплащане на
стойностите на извършените през съответния месец дейности, като счита, че
договорно въведените ограничения съответстват на законодателните такива. Цитираните
разпоредби не водят до лишаване на здравноосигурените лица от правото им да
получават медицинска помощ, а целят спазване на финансовата рамка, очертана от ЗБНЗОК,
която става задължителна за изпълнителя на болнична помощ след индивидуално
договаряне и сключване на договор. Съответствието на посоченото законодателно
разрешение с Конституцията на Република България е изрично признато в Решение №
2 от 22 февруари 2007г. по к.д. № 12/2006г. на КС (Обн., ДВ, бр. 20 от 6 март
2007г.). Като аргумент в подкрепа на
това е и приетата нова изрична норма на чл. 55, ал. 2 ЗЗО (в сила от 01.01.2019
г. и неприложима към процесния период), съобразно която НЗОК не заплаща за
оказана от лечебните заведения медицинска помощ в нарушение на посочените в
договорите по чл. 59, ал. 1 ЗЗО обеми и стойности.
Законодателното
разрешение на проблемите във връзка с лимитираното заплащане на изпълнителите
допуска корекция на предварителните, месечно заложени обем и стойност на
медицинската услуга, но по специален ред и в специална процедура. Приложимите
Правила за условията и реда за прилагане на ЗБНЗОК изрично визират, че при
извършени и отчетени от изпълнител на БМП случаи, надхвърлящи месечните
стойности и касаещи спешна диагностика и лечение, същият има право да
подаде писмено заявление. В този случай
изпълнителят има право на увеличение до 5% от стойността на съответното
тримесечие или до 5% от утвърдените стойности за следващото тримесечие.
Случаите извън спешните такива се включват в листа на чакащите, изготвена от
изпълнителя. Изрично е предвидено, че при обективно възникнали обстоятелства
изпълнителя на БМП информира незабавно съответната РЗОК, като случаите се внасят
за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК и Управителния съвет на БЛС, като
решение за заплащането им се взема при наличие на бюджетни средства, каквото в
случая не е установено да е било налице. Становището на ищеца е сведено
единствено до пълна дължимост поради недействителното лимитиране на насрещното
заплащане. Претендираната помощ няма спешен характер, а страната не е навела
твърдения в исковата молба за обективни пречки за приложение на чл. 8, ал. 4 от
Правилата, респ. за наличието на форсмажорни обстоятелства, съгаслно чл. 40,
ал. 10 от договора.
По отношение
на позоваването от страна на ищеца на Решение № 5750 от 29.08.2016 г. по
адм.дело № 7527/2015г. по описа на Администативен съд – София град, съдът
счита, че следва да се посочи, че с това решение са обявени за нищожни две
решения по т. 2 и т. 3 на НС на НЗОК № РД-НС-04-9 от 27.01.2015 г., поради
липса на компетентност на органа, издал решенията. Прието е от съда, че с тези
решения се определят обеми на финансови средства за заплащане на дейностите за
болнична медицинска помощ, залагайки процентен механизъм спрямо средствата,
получени през 2014 г. Посочено е в решението, че стойността на разходите за БМП
е определена на законодателно ниво със
ЗБНЗОК, поради което и разпределението следва да се извърши в рамките на
приетите със закона стойности. С решението на съда е отхвърлена жалбата за
обявяване на нищожни приетите по т. 1 от същото решение на НС на НЗОК „Правила
за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл.4 ал.1 т.1 и
т.2 и за използване на средствата от резерва по чл.1 ал.2 ред 1.4 от ЗБНЗОК“. В
този смисъл съдът намира, че условията и реда за определяне на годишни общи
стойности на разходите на РЗОК за болнична медицинска помощ и разпределението
им по месеци, както и условията и реда за определяне стойността на дейностите
за болнична медицинска помощ към договорите с изпълнителите на болничната
медицинска помощ са извършени съобразно действащите към процесния период
Правила, приети от НС на НЗОК, които не са обявени за нищожни. Обявените за
нищожни т. 2 и т. 3 от решение от 27.01.2015 г. на НС на НЗОК не касаят
индивидуално определените месечни стойности по сключения между страните
договор, тъй като същите са определени по реда на Правилата.
В допълнение
настоящият съдебен състав счита, че ищецът не установи чрез пълно и главно
доказване, предвид изричното оспорване от страна на ответника, че процесните
дейности за м. май 2015 г. са надлежно отчетени пред НЗОК в срока по чл. 29,
ал. 1 от договора – ежемесечно по утвърден график до осмия работен ден на
месеца, следващ месеца на дейността. Видно от представено от ищеца писмо с вх.
№ */1/03.10.2018 г. финансово-отчетните документи за дейностите
през м. май 2015 г. над определените месечни стойности са представени пред РЗОК
с писмо от 25.09.2018 г., като фактурата за същите е издадена на 19.09.2018 г.
Също така в чл. 40, ал. 10 от договора и чл. 8, ал. 5 от Правилата е въведено
изискването за незабавно информиране на НЗОК, респ. РЗОК за особените обективни
обстоятелства, довели до извършването на дейности извън съответните месечни
стойности с обосноваване на мотивите за заплащане, като решението за това,
както вече бе изяснено, се взима при наличие на бюджетни средства на НЗОК.
С оглед
изложените доводи и правни съображения, настоящият съдебен състав намира
предявения иск за заплащане на извършена дейност на стойност, надвишаваща
месечните стойности за м. май 2015 г. по Приложение № 2 към договора между
страните от 25.02.2015 г. за неоснователен и следва да бъде отхвърлен.
При този изход на делото на
основание чл. 78, ал. 3 и 8 ГПК в полза на ответника следва да бъдат присъдени
сторените от него разноски в размер на 450 лв. за юрисконсултско
възнаграждение, определено съобразно чл. 37 ЗПП, вр. чл. 25, ал. 2 НЗПП.
Така мотивиран, Районен съд
– Варна
Р Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ предявения от „*“ ЕООД, * *********, със седалище и адрес на управление ***, пл.
„Славейков“ № 1, срещу *, ЕИК *, със седалище и адрес на управление ***, установителен иск с правно основание чл. 422 ГПК, вр. чл. 79, ал. 1 ЗЗД и чл. 59 ЗЗО за признаване за установено в отношенията между страните, че ответникът
дължи на ищеца сумата от 16 951 лв., представляваща стойността на
извършено лечение на пациенти по клинични пътеки за периода от 01.05.2015 г. –
31.05.2015 г., съгласно Договор № *25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно със
законната лихва върху сумата, считано от датата на подаване на заявлението в
съда – 04.10.2018 г. до окончателното й изплащане, за което е издадена Заповед
№ 7556/05.10.2018 г. за изпълнение на парично задължение по чл. 410 ГПК по
ч.гр.д. № 15098/2018 г. по описа на Районен съд – Варна, 7 с-в.
ОСЪЖДА „*“ ЕООД, ЕИК *, със седалище и адрес на
управление ***, пл. „Славейков“ № 1, да заплати на *,
ЕИК *, със седалище и адрес на управление ***, сумата от 450 лв. (четиристотин
и петдесет лева), представляваща сторени съдебни разноски за юрисконсултско
възнаграждение на основание чл. 78, ал. 3 и 8 ГПК.
РЕШЕНИЕТО може да бъде обжалвано с
въззивна жалба пред Окръжен съд – Варна в 2-седмичен срок от връчването му на
страните.
ПРЕПИС от Решението да се изпрати на
страните.
РАЙОНЕН СЪДИЯ: