Р Е Ш Е Н И Е
№ 23.10.2019 г. гр. СТАРА ЗАГОРА
В ИМЕТО
НА НАРОДА
РАЙОНЕН
СЪД – СТАРА ЗАГОРА ІV
ГРАЖДАНСКИ СЪСТАВ
На
четиринадесети октомври Година 2019
в
публично заседание в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: НИКОЛА КЪНЧЕВ
При
участието на секретаря ЖАНЕТА САРАФОВА като разгледа докладваното от съдия Кънчев
гражданско дело № 4576 по описа за 2018 г., за да се произнесе,
взе предвид следното:
Подадена
е искова молба от С.Й.Т., ЕГН **********, в която се твърди, че на 29.01.2015
г. между него и ответника бил сключен договор, обективиран в Застрахователна
полица № 24/5015143-1 специални условия ИНДИВИДУАЛНА ЗАСТРАХОВКА
"Злополука" допълнително покритие към застраховка "ЖИВОТ с
начало на застрахователното покритие 01.01.2015
г. и край на застрахователното покритие 31.12.2028 г. На 12.03.2017 г, ищецът
бил приет по спешност и му било проведено болнично лечение в периода 12.03.2017
г. - 14.03.2017 г. в УМБАЛ „Проф. Д-р Ст. Киркович" АД. На 25.04.2017 г.
бил хоспитализиран след нарочна консултация със специалист кардиолог като в
рамките на проведеното му лечение бил диганостициран с акцелерираща исхемична
болест на сърцето. Последвал продължителен период от време през който бил във
временна неработоспособност. Ответникът бил поканен да му заплати обезщетение
за временната нетрудоспособност. Последвал отказ вследствие на което било
образувано гр.дело № 4970 по описа за 2017 година на СтРС и с решение от
25.01.2018 г. ответникът бил осъден да заплати на ищеца търсените по делото
суми, които били заплатени доброволно. С Експертно решение 0492 от 02.03.2018
г.. четвърти състав на ТЕЛК към УМБАЛ ..Проф. Д-р Сг. Киркович" АД оценил
работоспособността на ищеца, като е определил 80 % трайно намалена
работоспособност. Застрахователната полица била сключена за застрахователна
сума в размер на 6 529,91 евро или 80 % от тази сума е 5 223.93 евро. което
било размерът, който следвало да се заплати на ищеца от ответника. Т. уведомил
застрахователя на 21.03.2018 г. в офиса му в гр.Стара Загора за настъпване на
застрахователно събитие, получил входящ номер 01-579/21.03.2018 г., попълнил
заявление по образец за заплащане на следващата му се застрахователна сума и
приложил необходимите документи удостоверяващи настъпването на
застрахователното събитие /решение на ТЕЛК/. Въпреки това с уведомително писмо
Изх.№ 2706-Л/23.03.2018 г. ответникът отказал да заплати дължимата
застрахователна сума, като посочил, че в покритите рискове било отбелязано, че
застрахователя изплаща застрахователна сума при трайно намалена работоспособност
от заболяване над 90 %, което обстоятелство се оспорва от ищеца. Моли съда да
постанови решение, с което да осъди ответника да му заплати сумата от 4900 лева
(2505,33 евро) част от пълния размер на застрахователното обезщетение, което
съгласно полицата било 80 % от 6 529,91 евро /12 771.39 лева/ или 5 223,93 евро
/10 217,11 лв./, като дължима поради настъпил застрахователен риск трайно
намалена неработоспособност от 80 % по индивидуална застраховка „Злополука"
допълнително покритие към застраховка "Живот с начало на застрахователното
покритие 01.01.2015 г. и край на
застрахователното покритие 31.12.2028 г. обективирана в Застрахователна полица
№ 24/5015143-1, ведно със законната лихва за забава от настъпване на
застрахователното събитие до окончателното изплащане на така дължимата сума.
Претендира разноски. В законния срок е подаден отговор на молбата от ЗЕАД
Булстрад Виена Иншурънс Груп – ответник по делото. Взима становище за
допустимост и неоснователност на исковете. Признава факта, на сключено валидно
застрахователно правоотношение ищеца, както и диагностицирането му с остър инфаркт
на миокарда. Счита, че тази диагноза не съответства на покрития риск
„злополука“ като излага съображения за това. Твърди че на 20.08.2009 г.
страните сключили основен застрахователен договор по застраховка „Живот"
под формата на застрахователна полица № 24/501514Б със срок на застрахователно
покритие от 1.9.2009 г. до 31.8.2029 г., с прилагане на Общи условия по
застраховка „Живот", като уговорили следните покрити рискове: „преживяване
от застраховащия на застрахователния срок"; „смърт"; „тотална
инвалидност (трайно намалена или загубена работоспособност над 90 %) и „трайно
намалена или загубена работоспособност над 70 % вследствие злополука".
Като допълнение към основния застрахователен договор по застраховки
„Живот" били сключени две допълнителни застраховки: индивидуална
застраховка „Злополука" под формата на полица № 24/5015143-1 със срок на
застрахователно покритие от 1.1.2015 г. до 31.12.2028 г. и
здравна застраховка под формата на застрахователна полица № 24/501514Д-1 със
същия срок на застрахователно покритие. Тези застраховки и техните клаузи били
допълнителни и не съществували извън основния договор по застраховка
„Живот". На 24.03.17 г. С.Т. предявил претенция за изплащане на
застрахователна сума по ЗП № 24/501314Д-1 и приложил Епикриза на УМБАЛ „Д-р С.
Киркович" АД, Клиника по кардиология, приложена към настоящата искова
молба, от която било видно, че е претърпял „остър субендокарден инфаркт на
миокарда". Моли съда да отхвърли предявения иск като неоснователен.
Претендира разноски.
В
открито заседание, ищецът, редовно призован, не се явява. Вместо него се явява
упълномощеният му процесуален представител. Поддържа изцяло исковата молба и
моли за уважаването на исковете. Ответникът, редовно призован, не се явява, не
изпраща представител. Изпраща писмена молба, в която заявява, че не възразява
ход на делото да бъде даден в негово отсъствие.
Като
прецени доказателствата в тяхната съвкупност, съдът намира за установено
следното:
Не
се спори между страните, че между тях е сключен договор за застраховка живот,
обективиран в Застрахователна полица № 24/501514Б със застрахователен период от
20 години, както и специални покрития по застраховка „Злополука“, обективирани
в Застрахователна полица № 24/501514З и Застрахователна полица № 24/501514З-1.
Безспорно е също така, че ищецът е изпълнявал задължението си да заплаща
застрахователните премии по тези договори. Видно е от съдържанието на същите,
че С.Т. е бил застраховано лице за различни рискове: преживяване на
застрахователния срок, смърт по време на срока, тотална инвалидност с над 90%
трайно намалена работоспособност, 70% трайно намалена работоспособност
вследствие на злополука – по основния договор; както и смърт, трайно или
временно намалена работоспособност вследствие на злополука – по специалните
полици за застраховка „Злополука“. Съгласно Общите условия към тези договори
(Глава първа) злополуката се определя като непредвидено, случайно и внезапно
събитие, с външен за Застрахования произход, което му причинява телесно
увреждане (открито или вътрешно нараняване, счупване или спукване на кост,
изкълчване на става, скъсване или разтягане на сухожилие или мускул, обгаряне
или измръзване на телесна повърхност, отравяне, задушаване или удавяне).
Установява
се от представената епикриза, че ищецът е претърпял остър субендокарден инфаркт
на миокарда, като е приет в болница на 12.03.2017 г. и изписан два дни
по-късно. Като придружаващи заболявания са посочени наличие на коронарен
ангиопластичен имплант и трансплантат, Хипертонично сърце със застойна сърдечна
недостатъчност, Митрална (клапна) инсуфициенция. Вследствие на инфаркта, с
Експертно решение на ТЕЛК 0492-030 от 02.03.2018 г. ищецът е оценен с 80 %
трайно намалена работоспособност. Видно от представената справка за извършени
прегледи, С.Т. е постъпвал три пъти – на 25.06.2013 г., на 29.07.2013 г. и на
28.08.2013 г. – в Амбулатория за първична извънболнична медицинска помощ, индивидуална
практика на д-р Милена Тъмнева като му е поставяна диагноза „Хипертонично сърце
без сърдечна недостатъчност“. Преди това, в периода от 12.06.2012 г. до
29.04.2013 г. е провел други дванадесет прегледа за установяване на
стенокардия.
На
21.03.2018 г. ищецът е подал пред ответника заявление за изплащане на
застрахователна сума, вследствие на твърдяна злополука – процесния инфаркт –
видно от приложеното заявление. Ответникът е изразил в писмо с изх. №
2706-Л/23.03.2018 г., становище за липса на основание за изплащане на търсената
сума.
По
делото е приета и съдебно-медицинска експертиза, от която се установява, че
исхемичната болест на сърцето е частен случай на съдовата болест. Исхемията се
проявява, когато определена съдова зона – в случая сърцето – не получава такова
количество кислород в кръвта, от каквото има нужда. Проявните форми на тази
болест са стабилна стенокардия, нестабилна стенокардия, миокарден инфаркт
(остър инфаркт на миокарда), атипична стенокардия, безсимптомна исхемия,
исхемична кардиомиопатия.
На база така възприетите факти, съдът достига до следните правни
изводи: безспорно е между страните съществуването на няколко застрахователни
правоотношения между тях и изпълнението на задълженията на ищеца по тях.
Безспорен е и факта на прекарания от ищеца инфаркт и претърпяната вследствие на
него 70 % намалена работоспособност. Единствено спорен е юридическият извод,
дали този инфаркт представлява застрахователно събитие, от което да възникне
задължение за застрахователя да изплати полагащото се застрахователно
обезщетение. Обуславящ този извод е въпросът дали острият инфаркт на миокарда
представлява злополука по смисъла на общите условия към сключените
застрахователни договори, тъй като обемът на намалена работоспособност – 80% –
не е достатъчен, за да обоснове отговорност на застрахователя по общия договор,
обективиран в № 24/501514Б, понеже уреденият в този договор обем е 90% трайно
намалена работоспособност. Освен това в поправената си искова молба ищецът
изрично заяви, че претендира застрахователно обезщетение по полица 24/501514З
за застраховка „Злополука“. Поради това следва да се прецени доколко
прекараният инфаркт осъществява признаците на този застрахователен риск. По
делото беше установено, че инфарктът е стадий на исхемичната болест на сърцето.
Установено е, че при приемането си с инфаркта, ищецът е имал поставен коронарен
имплант, хипертонично сърце и митрална инсуфисиенция. Факт са и проведените
през 2012-2013 г. дванадесет прегледа, в които му е била поставяна диагноза
„стенокардия“, което, както се установи от експертизата, е стадий на
исхемичната болест на сърцето, заедно с миокардния инфаркт. Тези факти дават
основание на съда да заключи, че проблемите на ищеца със сърцето не започват
през 2017 г. и прекараният от него инфаркт не е тяхно първо проявление. Такива
са били налице години преди това и са му били известни. Поради това съдът не
счита, че прекараният през 2017 г. инфаркт има характера на непредвидено,
случайно и внезапно събитие, не отговаря на понятието „злополука“, съгласно
общите условия на сключения договор за застраховка „Злополука“, не осъществява
признаците на този застрахователен риск и не може да бъде основание за
изплащане на застрахователно обезщетение от страна на ищеца. На следващо място
следва да се посочи, че миокардния инфаркт също така не осъществява признаците
на понятието „телесно увреждане“, посочено в дефиницията на злополука, тъй като
не е вътрешно нараняване, а стадий на заболяване.
Становището на ищеца за извършеното от ответника плащане като
извънсъдебно признание на вземането, не се споделя от настоящия състав. Факт е,
че дружеството е изплатило на С.Т. сумата от 66 лева – болничен престой, но
видно от доказателствата по дело № 4970 от 2017 г., тази сума е изплатена на
основание друг договор, за различен застрахователен риск, обективиран в
различна полица – № 24/501514Д-1.
Поради всичко гореизложено съдът намира, че предявеният иск за
заплащане на застрахователно обезщетение е неоснователен и следва да бъде
отхвърлен. Като обусловен от него, следва да бъде отхвърлен и искът за
заплащане на мораторна лихва.
С оглед отхвърлянето на иска, сторените от ищеца разноски следва да
останат в негова тежест. Искането на ответника за присъждане на разноски е
основателно и следва да се уважи. От същия бяха доказани разноски за сумата от
150 лева – депозит за експертиза. Съгласно чл. 78, ал. 8 ГПК претендираното
юрисконсултско възнаграждение следва да се определи на основание Наредбата за
правната помощ в диапазона от 100 до 300 лева (чл. 25 от Наредбата). С оглед
фактическата и правна сложност на делото, съдът счита, че достатъчна е сумата
от 150 лева.
Водим
от горното, съдът
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ
предявения от С.Й.Т., с ЕГН ********** с адрес *** ………. против ЗЕАД Булстрат
Живот Виена Иншурънс Груп, с ЕИК *********, със седалище и адрес на управление
гр. София, ул. Света София № 6, представлявано от Свела Иванова Несторова и
Кристоф Рат иск за заплащане на сумата от 4900 (четири хиляди и деветстотин)
лева, частично вземане от общия размер на иска от 10217,11 лв. (десет хиляди
двеста и седемнадесет лева и единадесет стотинки) – осемдесет процента от
пълния размер на полицата по индивидуална застраховка „Злополука“, допълнително
покритие към застраховка „Живот“ с начало на застрахователното покритие 01.01.2015
г. и край на застрахователното покритие 31.12.2018 г., обективирана в
застрахователна полица № 24/501514З-1, ведно със законната лихва за забава от
настъпване на застрахователното събитие до окончателното изплащане на дължимата
сума.
ОСЪЖДА
С.Й.Т. с п.с., да заплати на ЗЕАД Булстрат Живот Виена Иншурънс Груп с п.а.,
направените по делото разноски общо в размер на 300 (триста) лева, от които 150
(сто и петдесет) лева – юрисконсултско възнаграждение и 150 (сто и петдесет)
лева – внесен депозит за експертиза.
Решението
може да бъде обжалвано пред Окръжен съд – Стара Загора в двуседмичен срок от връчването
му на страните.
РАЙОНЕН СЪДИЯ: