Р
Е Ш Е Н И Е № 184
Гр. Сливен, 13.10.2021 г.
В
И М Е Т О Н А Н А
Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД СЛИВЕН, в публично заседание на четиринадесети
септември две хиляди двадесет и първа година в състав:
Административен
съдия: Иглика Жекова
при участието на прокурора …………………..
и при секретаря Николинка
Йорданова, като разгледа докладваното от съдия Иглика Жекова административно дело
№ 257 по описа на Административен съд гр. Сливен за 2021 година, за да се
произнесе съобрази следното:
Производството е по реда на чл.
145 и сл. от АПК, във вр. с чл. 76 ал. 5 от Закона за
здравното осигуряване (ЗЗО) и чл. 424 ал. 4 от Национален рамков договор №
РД-НС-1-04 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020 –
2022 г. (НРД).
Образувано е по жалба от „МБАЛ
„Царица Йоанна” ЕООД – гр. Сливен срещу Заповед № РД – 09 – 805/16.06.2021 г.
на Директора на Районна здравноосигурителна каса - Сливен, с която на основание
чл. 74 ал. 5 от ЗЗО, чл. 408 ал. 1 от НРД за МД 2020 – 2022 и Арбитражно
решение № 20/31.05.2021 г. на Арбитражната комисия, сформирана със Заповед №
РД-09-708/31.05.2021 г. на директора на РЗОК – Сливен за разглеждане на
медицински спорове, за нарушение на условията и реда за оказване на болнична
медицинска помощ по Клинична пътека № 104, съставляващо нарушение на чл. 55 ал.
2 т. 2 и т. 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 27, чл. 30 т. 1 и
т. 2, чл. 280, чл. 292 т. 2, т. 6-а, т. 7 и т. 8, чл. 344 ал. 1 т. 1 б. „а“, б.
„б“ и б. „и“ и чл. 352 ал. 1 т. 3 от НРД за МД 2020-2022 са наложени четири
санкции „финансова неустойка“ от по 200,00 (двеста) лева на основание чл. 414
ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 с общ размер на санкцията 800,00 (осемстотин)
лева.
В жалбата се релевират
оплаквания за незаконосъобразност на оспорената заповед, поради противоречие с материалноправни норми, регламентиращи дейността на
болничното лечебно заведение. Според констатациите на проверяващия контролен
орган, в посочени четири случая е осъществена хоспитализация преди 02.04.2021
г. без направен задължителен PCR-тест за ковид
– инфекция и до край на хоспитализацията, настъпила след 02.04.2021 г. на тези
болни не е направен нито PCR-тест, нито бърз тест за
антитела, установяващи заболяването, с извод, че е нарушен диагностично –
лечебния алгоритъм на клиничната пътека. Не се коментирал фактът, че при
хоспитализацията на съответните пациенти, те са имали направен бърз тест, както
и фактът, че в анамнезата и следващите текстове от ИЗ има категорично изявление
на лекар инфекционист, потвърждаващо поставената
диагноза – заболяване от вирусна инфекция, причинена от Covid-19. На
02.04.2021 г., преди дехоспитализацията на пациентите
промяна в правилата позволява установяването на инфекцията да се извършва и с
т. нар. „бързи тестове“. Счита, че при тази нова нормативна обстановка
констатациите са резултат от неоправдано формално тълкуване на правилата. В
четирите случая било налице доказано заболяване от Covid-19, установявано с бързи тестове и
с всички останали изследвания, установяващи симптоматиката, с приложено успешно
лечение и дехоспитализация на пациентите при
настъпване на съответните индикации. Дублирането на съществуващия т.нар. „бърз
тест“ след 02.04.2021 г., от която дата той е приравнен на PCR-тест по
своята доказателствена тежест с нищо не би могло да промени обективната обстановка
– нито диагностиката, нито лечебната схема. След цитираната дата бързите
тестове били годно диагностично средство съобразно алгоритъма на клиничната
пътека, а приетите правила засягали всички заварени случаи, независимо, че при
старта на хоспитализацията не са били налице. Моли съда за отмяна на оспорената
заповед, с претенция за разноски.
В с.з. оспорващото дружество,
редовно и своевременно призовано, се представлява от надлежно упълномощен адв.
Ив. Б., който поддържа жалбата и моли съда да отмени оспорената административна
заповед. В писмени бележки изразява становище, че всяка нормативна промяна до дехоспитализацията на един пациент, независимо в каква
посока е, касае конкретния случай като такъв. В процесните случаи в хода на
лечението настъпили нормативни промени, които са били съобразени. Алгоритъмът
на КП № 104 не изисквал PCR-тестът да предхожда
хоспитализацията, той бил само част от системата от диагностично – лечебни
мероприятия, приложима при тази КП. До момента на дехоспитализацията
този тест е могло да бъде направен, но след 02.04.2021 г. отпадала
необходимостта от това. От тази гледна точка подвеждащи били аргументите на
ответната страна, че PCR-тестът е задължителен при
изпълнение на клиничната пътека. Моли съда да уважи жалбата.
В с.з. административният орган Директор
на РЗОК - Сливен, редовно и своевременно призован, се представлява от надлежно
упълномощен гл. юрк. М. Д., която оспорва жалбата и моли съда да я отхвърли.
Безспорно било, че четирима от пациентите на лечебното заведение са приети по
КП № 104 и на същите не е проведен PCR-тест, който е задължителен
елемент от алгоритъма на клиничната пътека. На база на този елемент лечебното
заведение задължително отчита, а НЗОК съответно – заплаща тази основна
процедура, включена в пътеката. Претендира юрисконсултско
възнаграждение. В писмена защита заявява, че оспорената заповед е материално и
процесуално законосъобразна, с позоваване на приложените от административния
орган норми и на установеното при проверката от фактическа страна. Заявява, че
съгласно изискванията на алгоритъма на КП № 104, при отчитане на заболяване,
причинено от Ковид 19, изпълнителят задължително
отчита и основна процедура с код **91.92 (92191-00). По делото било
безспорно установено, че четирите ЗОЛ в обжалваната заповед са хоспитализирани
на 30.03.2021 г. по КП № 104 в оспорващото лечебно заведение след извършено
изследване само бърз тест COVID-19 Ag\+\. Както по време, така и до края
на болничния престой на пациентите не е правен PCR-тест, съгласно изискванията на
алгоритъма на КП № 104, макар че е задължителен елемент от алгоритъма за
лечение и като основна процедура, включена в КП се заплаща от НЗОК. Моли съда
да отхвърли жалбата.
Въз основа на събраните
доказателства, съдът прие за установено следното от фактическа страна:
На 20.02.2020 г. между „МБАЛ
Царица Йоанна” ЕООД, гр. Сливен и НЗОК бил сключен Индивидуален договор № 200399.
Със Заповед № РД – 09 – 633/12.05.2021 г. на Директора на РЗОК - Сливен, на
основание чл. 72 ал. 2 и ал. 5 от ЗЗО, чл. 93 от НРД за МД 2020-2022 и
Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на
контрол по чл. 72 ал. 2 - 8 от ЗЗО било наредено извършване тематична проверка
в срок от 12.05.2021 г. до 20.05.2021 г. на лечебно заведение за болнична помощ
„МБАЛ Царица Йоанна” ЕООД, гр. Сливен по изпълнение на Договор № 200399/20.02.2020
г. С цитираната заповед били указани задачите на проверката, а именно: да се
установи съответствието на дейността на лечебното заведение с изискванията на
алгоритъма на отчетените клинични пътеки, клинични процедури и амбулаторни
процедури при лечението на пациенти с доказано наличие на инфекция с COVID-19; да се
установи съответствието на дейността на лечебното заведение с изискванията на
Указание с изх. № 20-00-121/18.03.2020 г., Указание № РД-16-13/28.02.2020 г. и
указание изх. № 20-00-188/27.04.2020 г. при въведен карантинен режим на работа
на лечебното заведение или на конкретна диагностично – лечебна структура; да се
провери управлението на ресурсите на лечебното заведение в условията на въведен
карантинен режим на работа при лечение и карантина; да се проследи отпускането
от болничната аптека и приложението в болничните структури на медикамента Veklury с INN Remdesivir, като проверката обхване периода
01.04.2021 г. – 30.04.2021 г. В същата заповед били указани освен времевия
обхват, и длъжностните лица, които да извърши проверката. На основание
издадената заповед, определените в същата дл. л. – к.
в отдел „ДИОКМДПА“ д-р В. И. К., Д. Д. Н. и С. К. С. извършили проверка по
поставеното задание, резултатите от която обобщили в съставен Протокол № РД –
13 – 05 – 107/20.05.2021 г. Проверяващите изпълнили възложената им задача, като
констатирали и описали в отчетния протокол нарушения при следните ЗОЛ:
- В ИЗ №
120/2021 г. на Т. Г. С. – хоспитализация от 30.03.2021 г. – 06.04.2021 г.,
спешен прием по КП № 104; Основна диагноза „Covid-19, идентифициран вирус“ – МКБ U07.1.; Отчетени са четири основни диагностични процедури: 87.44 – рутинно
гръдно рентгеново изследване, 90.59 – изследване на кръв, 89.65 – измерване на
артериални кръвни газове и 91.92 – др. лабораторни изследвания; Видно от
направлението за хоспитализация, ИЗ и епикриза, на 30.03.2021 г. е извършено
изследване „бърз тест Covid-19 Ag\+\, като до края на болничния престой на 06.04.2021 г. не са извършвани
лабораторни изследвания ВСМДИ „Полимеразна верижна
реакция за доказване на COVID-19 или тест за откриване антиген на
SARS-CoV-2“. Съгласно протокола, задължително изискване на КП № 104 „Диагностика и
лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания – остро протичащи, с усложнения“ в сила от 02.04.2021 г. е: При
отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 с код U07.1. изпълнителят задължително отчита и основна процедура с код **91.92: ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за
доказване на COVID-19 (код 92191-00) или тест за
откриване на антиген на SARS-CoV-2 (код 92191-01), като
високоспециализираното медико – диагностично изследване „Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19“ може да бъде отчетено,
независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на министъра на
здравеопазването и има сключен договор с НЗОК, е извършено. Проверяващите
формирали извод, че на 30.03.2021 г. ЛЗБП не е изпълнило задължителните
изисквания на КП № 104, тъй като ЗОЛ е хоспитализиран с поставена диагноза COVID-19, идентифициран вирус“ – МКБ U07.1. само след проведено
изследване „тест за откриване на антиген на SARS-CoV-2“, а същото е нормативно допустимо от 02.04.2021 г. Формиран бил и извод,
че към 30.03.2021 г. некоректно е поставена диагнозата COVID-19, идентифициран вирус - МКБ U07.1. Цитирана е т. 4 от КП № 104
„Дехоспитализация и определяне на следболничен
режим“, а именно: „Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги
при дехоспитализацията: в случаите на положителен
резултат при приемане за хоспитализация или положителен резултат от проведено
по време на хоспитализацията ВСМДИ „Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19 (код 92191-00) или на тест за
откриване антиген на SARS-CoV-2 (код 92191-01), съответно
поставена диагноза с код U07.1. COVID-19“. Във връзка с така цитирания
раздел от КП № 104 проверяващите вписали, че до края на болничния престой на
06.04.2021 г. ЛЗБП не е извършило изследване с код **91.92 – др. лабораторни изследвания – ВСМДИ „Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19 (код 92191-00) или след
02.04.2021 г. – тест за откриване антиген на SARS-CoV-2 (код 92191-01).
- В ИЗ № 117/2021 г. на К. Б. Т.
– хоспитализация от 30.03.2021 г. – 05.04.2021 г., спешен прием по КП № 104;
Основна диагноза „Covid-19, идентифициран вирус“ – МКБ U07.1.; Отчетени са
четири основни диагностични процедури: 87.44 – рутинно гръдно рентгеново
изследване, 90.59 – изследване на кръв, 89.65 – измерване на артериални кръвни
газове и 91.92 – др. лабораторни изследвания; Видно от направлението за
хоспитализация, ИЗ и епикриза, на 30.03.2021 г. е извършено изследване „бърз
тест Covid-19 Ag\+\, като до края на болничния престой на 06.04.2021 г. не са
извършвани лабораторни изследвания ВСМДИ „Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19 или тест за откриване антиген на
SARS-CoV-2“. Съгласно протокола, задължително изискване на КП № 104
„Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и
бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения“ в сила от 02.04.2021
г. е: При отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 с код U07.1.
изпълнителят задължително отчита и основна процедура с код **91.92: ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19 (код
92191-00) или тест за откриване на антиген на SARS-CoV-2 (код 92191-01), като
високоспециализираното медико – диагностично изследване „Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19“ може да бъде отчетено, независимо в
кое лечебно заведение, определено със заповед на министъра на здравеопазването
и има сключен договор с НЗОК, е извършено. Проверяващите формирали извод, че на
30.03.2021 г. ЛЗБП не е изпълнило задължителните изисквания на КП № 104, тъй
като ЗОЛ е хоспитализирана с поставена диагноза COVID-19, идентифициран вирус“
– МКБ U07.1. само след проведено изследване „тест за откриване на антиген на
SARS-CoV-2“, а същото е нормативно допустимо от 02.04.2021 г. Формиран бил и
извод, че към 30.03.2021 г. некоректно е поставена диагнозата COVID-19,
идентифициран вирус - МКБ U07.1. Цитирана е т. 4 от КП № 104 „Дехоспитализация и определяне на следболничен
режим“, а именно: „Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги
при дехоспитализацията: в случаите на положителен
резултат при приемане за хоспитализация или положителен резултат от проведено
по време на хоспитализацията ВСМДИ „Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19 (код 92191-00) или на тест за
откриване антиген на SARS-CoV-2 (код 92191-01), съответно поставена диагноза с
код U07.1. COVID-19“. Във връзка с така цитирания раздел от КП № 104
проверяващите вписали, че до края на болничния престой на 05.04.2021 г. ЛЗБП не
е извършило изследване с код **91.92 – др. лабораторни изследвания – ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19 (код
92191-00) или след 02.04.2021 г. – тест за откриване антиген на SARS-CoV-2 (код
92191-01).
- В ИЗ № 121/2021 г. на И. С. Ж. – хоспитализация от
30.03.2021 г. – 05.04.2021 г., спешен прием по КП № 104; Основна диагноза
„Covid-19, идентифициран вирус“ – МКБ U07.1.; Отчетени са четири основни диагностични
процедури: 87.44 – рутинно гръдно рентгеново изследване, 90.59 – изследване на
кръв, 89.65 – измерване на артериални кръвни газове и 91.92 – др. лабораторни
изследвания; Видно от направлението за хоспитализация, ИЗ и епикриза,
на 27.03.2021 г. е извършено изследване „бърз тест Covid-19 Ag\+\, като до края
на болничния престой на 05.04.2021 г. не са извършвани лабораторни изследвания
ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на
COVID-19 или тест за откриване антиген на SARS-CoV-2“. Съгласно протокола,
задължително изискване на КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро
протичащи, с усложнения“ в сила от 02.04.2021 г. е: При отчитане на заболяване,
причинено от COVID-19 с код U07.1. изпълнителят задължително отчита и основна
процедура с код **91.92: ВСМДИ „Полимеразна верижна
реакция за доказване на COVID-19 (код 92191-00) или тест за откриване на
антиген на SARS-CoV-2 (код 92191-01), като високоспециализираното медико –
диагностично изследване „Полимеразна верижна реакция
за доказване на COVID-19“ може да бъде отчетено, независимо в кое лечебно
заведение, определено със заповед на министъра на здравеопазването и има
сключен договор с НЗОК, е извършено. Проверяващите формирали извод, че на
30.03.2021 г. ЛЗБП не е изпълнило задължителните изисквания на КП № 104, тъй
като ЗОЛ е хоспитализиран с поставена диагноза COVID-19, идентифициран вирус“ –
МКБ U07.1. само след проведено изследване „тест за откриване на антиген на
SARS-CoV-2“, а същото е нормативно допустимо от 02.04.2021 г. Формиран бил и
извод, че към 30.03.2021 г. некоректно е поставена диагнозата COVID-19,
идентифициран вирус - МКБ U07.1. Цитирана е т. 4 от КП № 104 „Дехоспитализация и определяне на следболничен
режим“, а именно: „Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги
при дехоспитализацията: в случаите на положителен
резултат при приемане за хоспитализация или положителен резултат от проведено
по време на хоспитализацията ВСМДИ „Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19 (код 92191-00) или на тест за
откриване антиген на SARS-CoV-2 (код 92191-01), съответно поставена диагноза с
код U07.1. COVID-19“. Във връзка с така цитирания раздел от КП № 104
проверяващите вписали, че до края на болничния престой на 05.04.2021 г. ЛЗБП не
е извършило изследване с код **91.92 – др. лабораторни изследвания – ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19 (код
92191-00) или след 02.04.2021 г. – тест за откриване антиген на SARS-CoV-2 (код
92191-01).
- В ИЗ № 116/2021 г. на И. В. Д.
– хоспитализация от 30.03.2021 г. – 05.04.2021 г., спешен прием по КП № 104;
Основна диагноза „Covid-19, идентифициран вирус“ – МКБ U07.1.; Отчетени са
четири основни диагностични процедури: 87.44 – рутинно гръдно рентгеново
изследване, 90.59 – изследване на кръв, 89.65 – измерване на артериални кръвни
газове и 91.92 – др. лабораторни изследвания; Видно от направлението за
хоспитализация, ИЗ и епикриза, на 22.03.2021 г. е
извършено изследване „бърз тест Covid-19 Ag\+\, като до края на болничния
престой на 05.04.2021 г. не са извършвани лабораторни изследвания ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19 или
тест за откриване антиген на SARS-CoV-2“. Съгласно протокола, задължително
изискване на КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни
вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения“ в сила от
02.04.2021 г. е: При отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 с код U07.1.
изпълнителят задължително отчита и основна процедура с код **91.92: ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19 (код
92191-00) или тест за откриване на антиген на SARS-CoV-2 (код 92191-01), като високоспециализираното
медико – диагностично изследване „Полимеразна верижна
реакция за доказване на COVID-19“ може да бъде отчетено, независимо в кое
лечебно заведение, определено със заповед на министъра на здравеопазването и
има сключен договор с НЗОК, е извършено. Проверяващите формирали извод, че на
30.03.2021 г. ЛЗБП не е изпълнило задължителните изисквания на КП № 104, тъй
като ЗОЛ е хоспитализирана с поставена диагноза COVID-19, идентифициран вирус“
– МКБ U07.1. само след проведено изследване „тест за откриване на антиген на
SARS-CoV-2“, а същото е нормативно допустимо от 02.04.2021 г. Формиран бил и
извод, че към 30.03.2021 г. некоректно е поставена диагнозата COVID-19,
идентифициран вирус - МКБ U07.1. Цитирана е т. 4 от КП № 104 „Дехоспитализация и определяне на следболничен
режим“, а именно: „Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги
при дехоспитализацията: в случаите на положителен
резултат при приемане за хоспитализация или положителен резултат от проведено
по време на хоспитализацията ВСМДИ „Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19 (код 92191-00) или на тест за
откриване антиген на SARS-CoV-2 (код 92191-01), съответно поставена диагноза с
код U07.1. COVID-19“. Във връзка с така цитирания раздел от КП № 104
проверяващите вписали, че до края на болничния престой на 05.04.2021 г. ЛЗБП не
е извършило изследване с код **91.92 – др. лабораторни изследвания – ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19 (код
92191-00) или след 02.04.2021 г. – тест за откриване антиген на SARS-CoV-2 (код
92191-01).
При горните констатации екипът от
проверяващи формирал заключение, че при четирите случая изпълнителят на
болнична помощ не е спазил изискванията на КП № 104 и некоректно е поставена
диагноза „COVID-19,
идентифициран вирус“ – МКБ U07.1. и квалифицирал същото като
нарушение на следните разпоредби: чл. 55 ал. 2 т. 2 и т. 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 27, чл. 30 т. 1 и т. 2, чл. 280, чл. 292 т. 2, т.
6-а, т. 7 и т. 8, чл. 344 ал. 1 т. 1 б. „а“, „б“ и „и“ и чл. 352 ал. 1 т. 3 от
НРД за МД 2020-2022 и съответните ИЗ не следва да бъдат заплатени. Екземпляр от
протокола бил връчен на представляващия лечебното заведение – жалбоподател на 20.05.2021
г. Относно констатациите в същия и на основание чл. 74 ал. 4 от ЗЗО и чл. 402
от НРД за МД 2020-2022 управителят на дружеството депозирал до Директора на РЗОК
– Сливен Писмено становище вх. № 29 – 02 – 2/26.05.2021 г., в което формулирал
възражения срещу изводите на контролните органи. Заявено било, че дублирането
на т.нар. „бърз тест“ след 02.04.2021 г., от която дата той е приравнен на PCR-тест по
своята доказателствена тежест с нищо не би могло да промени обективната
обстановка – нито диагностиката, нито лечебната схема; ЗОЛ са хоспитализирани
на база бързите тестове, които след 02.04.2021 г. са годно диагностично
средство съобразно алгоритъма на клиничната пътека, а приетите правила засягат всички заварени
случаи и следва да се прилагат, независимо че при старта на хоспитализацията не
са били налице. Изложена била молба за прекратяване на преписката без последици,
като се приеме, че нарушения не са налице по причина промяната в нормативната
уредба. Алтернативно била заявена молба да се приключи преписката без санкции
поради маловажност на случая, като се съобрази, че при всички финансови неблагополучия
от ковид - пандемията, всяка финансова санкция се
явява свръхтежка за лечебното заведение на фона на усилията, полагани за
справяне с кризата.
Със Заповед №
РД-09-708/31.05.2021 г. на основание чл. 75 от ЗЗО, чл. 425 и сл. От НРД за МД
2020-2022 и Заповед № РД-09-78/22.01.2021 г. Директорът на РЗОК – Сливен
разпоредил провеждане на заседание на Арбитражната комисия с посочен поименен
състав за 31.05.2021 г. от 13.30 часа, на която дата да бъдат разгледани всички
постъпили до момента възражения. На цитираната дата Арбитражната комисия за
разглеждане на медицински спорове – Сливен разгледала преписката и се
произнесла с Решение № 20/31.05.2021 г.,
с което отхвърлила възражение вх. № 29-02-2/26.05.2021 г. и потвърдила
констатациите на контролните органи. Членовете на Арбитражната комисия възприели,
че с изменението на чл. 338 ал. 23 от НРД за МД 2020-2022, въведено с § 1 от
Договор № РД-НС-01-4-10/01.04.2021 г. за изменение и допълнение на НДР, в сила
от 02.04.2021 г., т.нар. „бърз тест“ се приравнява на PCR-тест, като доказващ заболяване
от COVID-19 именно
от 02.04.2021 г. и едва от тази дата става годно диагностично средство,
съобразно изискванията на КП № 104, т.е. към 30.03.2021 г. – датата на
хоспитализация на четирите ЗОЛ, то не е било годно такова. АК приела още, че
Договорът не урежда случаи, при които хоспитализацията е преди 02.04.2021 г., а
дехоспитализацията – след тази дата, както и че
спорът не попада в обхвата на нормативно уредените като маловажни нарушения в
т. 4.2 на § 1 от ДР на НРД за МД 2020-2022 г.
Решение № 20/31.05.2021 г. било
прието с единодушие на всички членове на Арбитражната комисия.
Въз основа на постановеното от АК
Решение № 20/31.05.2021 г. и на основание чл. 74 ал. 5 от ЗЗО, чл. 408 ал.
1 от НРД за МД 2020-2022 г. Директорът
на РЗОК - Сливен издал Заповед № РД – 09 – 805/16.06.2021 г., с която наложил
на „МБАЛ Царица Йоанна” ЕООД четири санкции „финансова неустойка“ в размер на
по 200,00 (двеста) лева, с общ размер на санкцията 800,00 (осемстотин) лева за
извършени нарушения на условията и реда за оказване на болнична медицинска
помощ по КП № 104, изразяващо се в некоректно поставена диагноза „COVID-19,
идентифициран вирус“ - МКБ U07.1.
Данни за датата на връчване на
горната заповед липсват по преписката, но жалбата срещу акта е депозирана до
настоящия съд, чрез административния орган – издател на 22.06.2021 г.
Към доказателствата по делото са
приобщени ИЗ № 120, № 117, № 121 и № 116 от 2021 г.
Горната фактическа обстановка
съдът прие за установена въз основа на всички събрани в хода на съдебното
дирене годни, относими и допустими доказателствени
средства. Съдът изгради своите изводи от фактическа страна въз основа на всички
приложени към административната преписка и представени от страните писмени
доказателства, които не бяха оспорени по предвидения законов ред.
Въз основа на така изградената
фактическа обстановка, съдът формира следните изводи от правно естество:
Жалбата е подадена от „МБАЛ
„Царица Йоанна” ЕООД, гр. Сливен, на основание чл. 76 ал. 5 от ЗЗО срещу
Заповед на Директора на РЗОК - Сливен, с която на оспорващото дружество, на
основание чл. 74 ал. 5 от ЗЗО и чл. 408 ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. са
наложени санкция – финансова неустойка за нарушение на условията и ред за
оказване на болнична медицинска помощ. Оспорването е направено от легитимирано
лице, при наличие на правен интерес и в рамките на законовия 14 – дневен срок,
поради което е допустимо. Разгледана по същество, жалбата се преценява от
настоящата съдебна инстанция и като основателна.
След като е сезиран с оспорване,
при служебния и цялостен съдебен контрол върху законосъобразността на
обжалвания административен акт, съгласно нормата на чл. 168 ал. 1 от АПК, съдът
провери най – напред неговата валидност. Това се налага поради служебното
начало в административния процес, съгласно принципа за това, въведен с нормата
на чл. 9 от АПК.
Оспореният административен акт е
издаден от компетентен административен орган в кръга на неговите правомощия,
въз основа на нормативно установени, предшестващи издаването му действия, в
съответната писмена форма и съдържа необходимите реквизити, което го прави валиден
и процесуално законосъобразен. Обжалваната заповед е издадена от Директора на
РЗОК - Сливен, действащ в при спазване на териториалните предели на
правомощията си и в рамките на предоставената му от закона материална
компетентност. При издаването на процесната заповед не са допуснати и
съществени нарушения на административнопроизводствените
правила. Същата е резултат от предшестващи я, нормативно установени действия и
процедури, проведени в съответствие с особените изисквания на закона.
Административното производство е започнало по Заповед на Директора на РЗОК - Сливен
за извършване на тематична проверка с определени в акта предмет, задачи,
времеви обхват, обект и изпълнители, връчена по надлежния ред на жалбоподателя.
Констатациите от извършената проверка, длъжностните лица - контрольори са
оформили в протокол, екземпляр от който е връчен на оспорващото лечебно
заведение, с което е спазена процедурата по чл. 74 ал. 3 от ЗЗО. Провереното
здравно заведение се е възползвало от нормативно предоставената му възможност
да представи писмено становище с обективирано в същото възражение срещу
направените в протокола фактически и правни констатации в срока и по реда на
чл. 74 ал. 4 от ЗЗО и чл. 402 от НРД за МД 2020-2022 г. При спазване
изискванията на чл. 75 от ЗЗО и чл. 423 от НРД, Директорът на РЗОК - Сливен е
изпратил възражението до Арбитражна комисия за разглеждане на медицински
спорове за гр. Сливен, като последната се е произнесла с решение, взето при
единодушие на всички членове, с което е отхвърлила възражението на лечебното заведение.
В резултат на така проведените процедури, на основание чл. 74 ал. 5 от ЗЗО, във
вр. с чл. 408 ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г.
Директорът на РЗОК - Сливен е издал обжалваната заповед. Така изложеното
мотивира съда да приеме, че оспореният административен акт е издаден при
спазване на всички съществени административнопроизводствени
правила, в т. ч. и нормативноустановените срокове, предвид
което същият се явява процесуално законосъобразен.
Оплакванията на оспорващия са за материална
незаконосъобразност на обжалваната заповед, като издадена при формално
прилагане на материалния закон. При цялостната преценка на събрания по делото
доказателствен материал и анализ на относимите към
предмета на конкретния спор материални и процесуални норми, настоящият съдебен
състав намира, че тези оплаквания са основателни, а заповедта на Директора на
РЗОК – незаконосъобразна, като издадена в противоречие с относимите
материалноправни разпоредби, при следните
съображения:
В настоящото производство обект
на съдебен контрол, съгласно нормата на чл. 76 ал. 5 от Закона за здравното
осигуряване е наложена с оспорената заповед санкция, мотивирана с констатациите
в протокол за извършена проверка, потвърдени чрез отхвърлителен
по отношение на възражението диспозитив с решение на компетентната Арбитражна
комисия. Последните два акта нямат самостоятелно действие, а са част от
процедурата по издаване на индивидуалния административен акт – Заповед на
специализирания административен орган Директор на РЗОК. Доколкото констатациите
на длъжностните лица – контрольори се явяват формално потвърдени от
Арбитражната комисия, то и решението на последната, посочено като основание за
издаване на обжалваната заповед, съставлява мотиви към същата. Фактическо
основание за издаване на оспорения административен акт са констатирани от
контрольорите нарушения, формулирани от административния орган като нарушение
на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по Клинична пътека
№ 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и
бактериални заболявания – остро протичащи, с усложнения“ и конкретизирано като:
некоректно поставена диагноза „COVID-19, идентифициран вирус“ – МКБ U07.1. по
отношение на четири клинични случая. Видно от процесния протокол, при
извършената проверка длъжностните лица – контрольори приемат от фактическа
страна като нарушение следното, споделено и от административния орган: по ИЗ №
120/2021 г., ИЗ № 117/2021 г., ИЗ № 121/2021 г. и ИЗ № 116/2021 г. ЗОЛ са
приети на 30.03.2021 г. за лечение след извършено изследване „бърз тест COVID-19 Ag \+\,
нормативно допустимо от 02.04.2021 г., като до края на болничния престой на 05
и 06.04.2021 г. не са извършвани и лабораторни изследвания ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19 (код
92191-00) или тест за откриване на антиген на SARS-CoV-2 (код 92191-01), в сила от 02.04.2021 г. Описаното е счетено от
проверяващите и съответно - възприето от административния орган като неспазване
от страна на ИБП изискванията на КП № 104 и некоректно поставяне на диагноза „COVID-19,
идентифициран вирус“ МКБ U07.1. Така описаното от
фактическа страна е квалифицирано от административния орган като нарушение на
следните, описани в протокола и оспорената заповед норми: чл. 55 ал. 2 т.т. 2 и 3 от ЗЗО, във вр. с чл.
27, чл. 30 т.т. 1 и 2, чл. 280, чл. 292 т. 2, т. 6а,
т. 7 и т. 8, чл. 344 ал. 1 т. 1 б. „а“, „б“ и „и“ и чл. 352 ал. 1 т. 3 от НРД
за МД 2020-2022 г. За да се извърши преценка относно правилното прилагане на
материалния закон спрямо фактическото описание на възприетото като нарушение,
следва да се анализира съдържанието на посочените от органа разпоредби.
Съгласно първата от тях – чл. 55 ал. 2 т. 2 и т. 3 от ЗЗО, Националните рамкови договори съдържат: т. 2 отделните
видове медицинска помощ по чл. 45 и т. 3 условията и реда за оказване на
помощта по т. 2. Според чл. 27 от НРД за МД 2020-2022 г., изпълнителите на
медицинска помощ осъществяват дейността си съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗО,
ЗЗ, Кодекса на професионалната етика, ЗЛПХМ, подзаконови нормативни актове и
НРД, а с оглед чл. 30 т. 1 и т. 2 от НРД, Изпълнителите на медицинска помощ се
задължават да: 1. осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да
изпълняват правилата за добра медицинска практика съгласно условията на НРД и 2.
предоставят медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на
договорената. Съгласно следващата посочена от органа норма на чл. 280 от НРД за
МД 2020-2022, Изпълнителят на БМП в процеса на диагностика, лечение и
обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с
указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр, а съобразно приложените разпоредби на чл. 292 от НРД, Клиничните
пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за
изпълнение от лечебните заведения: 2. кодове на болести за заболявания по МКБ
10 и основни диагностични и терапевтични процедури – за всяка терапевтична КП;
процедурите в тези КП – по вид, обем, сложност, съответстват на процедурите –
по вид, обем, сложност, посочени в утвърдените медицински стандарти; 6.
индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на
окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация,
включващи: а) индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни
критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта
от хоспитализация; 7. поставяне на окончателна диагноза и 8. дехоспитализация при определяне на следболничен
режим; обективните критерии за дехоспитализация се
съпоставят с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на
всяка КП. Според следващия посочен като нарушен чл. 344 ал. 1 т. 1 б. „а“, „б“
и „и“ от НРД, Националната здравноосигурителна каса закупува
договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета
от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9 от
2019 г., както следва: 1. за дейностите по КП, които включват: а) необходимите
медико-диагностични изследвания, медицински процедури, прегледи и консултации,
удостоверяващи хоспитализацията; б) медицински дейности и здравни грижи по КП,
в стойността на които се включват: необходимите прегледи и консултации за
осъществяване на диагностично-лечебния процес; две ежедневни визитации от
лекуващия и/или дежурния лекар (при липса на промяна в състоянието на пациента
се записва "статус идем"); необходимите за дейността лекарствени
продукти (извън тези по чл. 329, ал. 1, т. 1 и 2); основни лекарствени продукти
(есенциална листа на Световната здравна организация
(СЗО) за осъществяване на анестезия и седация;
основни контрастни вещества (с изключение на тези за ЯМР) съгласно есенциална листа на СЗО; медицински изделия (извън тези в
списъците по чл. 13, ал. 2, т. 2 от Наредба № 10 от 2009 г., както и извън
тези, за които изрично в ДЛА е посочено, че НЗОК не заплаща за тях); услуги, включващи
професионални здравни грижи, съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за
професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните
медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по назначение
или самостоятелно (Наредба № 1 от 2011 г.); минимум трикратно диетично хранене,
предоставено на пациентите по време на тяхната хоспитализация; и) изпълнение на
критериите за дехоспитализация. Съгласно последната,
посочена от органа като нарушена разпоредба на чл. 352 ал. 1 т. 3 от НРД за МД
2020-2022, Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП
за случай по КП при наличие на следните условия: 3. спазени са индикациите за
хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна
диагноза и критериите за дехоспитализация по
съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. Видно от
съдържанието на двете норми, същите сочат обхвата на закупуваната/заплащаната
от НЗОК медицинска дейност. При анализ на всички горепосочени разпоредби,
настоящата съдебна инстанция намира, че единствено чл. 30 т. 1 и т. 2 и чл. 280
от НРД могат да се съотнесат частично към възприетото
от фактическа страна като нарушение, доколкото визират спазване на правила за
добра медицинска практика и на тези, въведени в клиничните пътеки. От съвкупния
анализ на относимите правни норми, регламентиращи дейността
по предоставяне на медицински услуги, в т.ч. и болничното лечение, се налага
извода, че въведените с клиничните пътеки (правно регулирани като приложение
към НРД) правила за поведение са задължителни за изпълнение от ИБМП, в т.ч.
въведения със същите лечебно – диагностичен алгоритъм. Видно от оспорената
заповед и протокола, обективиращ резултатите от
извършената проверка, прието е извършено нарушение на условията и реда за
оказване на болнична медицинска помощ по КП № 104, изразяващо се в некоректно
поставена диагноза „COVID - 19, идентифициран вирус“ – МКБ U07.1. Следователно,
за да се отговори на въпроса има ли извършено нарушение, следва да се прецени
налице ли е некоректно поставяне на диагноза в процесните клинични случаи и кои
нормативни изисквания лечебното заведение не е изпълнило при диагностициране на
заболяването. В относимите нормативи, а и в самата
клинична пътека не е дефинирана коректността при поставяне на диагноза, както и
липсва пряк императивен текст в тази насока. С оглед спецификата на конкретната
медицинска дейност, използваното от проверяващите и органа понятие „коректност“
следва да се приеме в най - общото му смислово значение на „правилност“, т.е.
да се установи при четирите ЗОЛ правилно ли е поставена диагнозата „COVID - 19,
идентифициран вирус“ – МКБ U07.1. Приобщената по доказателствата болнична
медицинска документация дава утвърдителен отговор в тази насока, а резултатите
от медицинската проверка сочат същия резултат. От представените ИЗ се
установява, че се касае именно за хоспитализирани пациенти с коронавирусна инфекция, а формалното изменение в правилата
за диагностика от 02.04.2021 г. само потвърждава този извод. Ето защо съдът
приема, че така поставената в процесните случаи диагноза е правилна и уместна,
което опровергава възприетото от административния орган като нарушение
„некоректно поставена диагноза“. От Клинична пътека № 104 „Диагностика и
лечение на котагиозни вирусни и бактериални
заболявания – остро протичащи, с усложнения“ (преди изменението с Договор №
РД-НС-01-4-10/01.04.2021 г.) е видно, че в раздел „Основни диагностични
процедури“ с код **91.92 в т. 1934 „Други лабораторни изследвания“ фигурира
с код 92191-00 „Изследване за различни инфекциозни причинители“. В част
„Изискване“ на КП № 104 е вписано следното такова: „При отчитане на заболяване,
причинено от COVID-19 с код U07.1, изпълнителят задължително
отчита и основна процедура с код **91.92 (код 92191-00), независимо
в кое лечебно заведение, определено със заповед на министъра на
здравеопазването и има сключен договор с НЗОК за ВСМДИ „Полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19“, е извършено това изследване“. Този текст налага
извода, че до 01.04.2021 г. отчитането на цитираното заболяване задължително е
следвало да е съпътствано и с документирано извършване на пациента на PCR – тест,
но не и на бърз тест за откриване на антиген на SARS-CoV-2. Последният става алтернативен
на PCR-теста,
считано от 02.04.2021 г., когато е обнародван Договор № РД-НС-01-4-10 от 1
април 2021 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за
медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022 г. С приемане на последния в част „Изискване“ на
КП № 104 е прието следното: „При отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 с код U07.1,
изпълнителят задължително отчита и основна процедура с код **91.92:
ВСМДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19 (код
92191-00) или тест за откриване антиген на SARS – CoV – 2 (код
92191-01)“. Отчитането на клиничната пътека пред НЗОК съставлява отчет за
извършената медицинска дейност по проведеното болнично лечение (изследвания,
проведени диагностични и терапевтични процедури, дехоспитализация
на ЗОЛ), извършва се след завършването на пътеката и не е елемент от нейния
диагностично – лечебен алгоритъм, поради което и последният няма как да е нарушен в настоящия случай,
противно на твърдяното от ответната страна. Горната регулация за отчитане и на
съответната диагностична процедура по КП № 104 не касае нито хоспитализацията
на ЗОЛ, нито е регламентирано като условие за поставяне на диагноза, а обвързва
лечебното заведение със задължението при отчитане на завършената вече пътека,
пред НЗОК да се отчете и проведена съответната диагностична процедура.
Последната такава задължителна за провеждане в хода на лечението до 01.04.2021
г. е била единствено ВСМДИ „Полимеразна верижна
реакция за доказване на COVID-19 с код **91.92 (код 92191-00). Съобразно
изменението на НРД 2020-2022 с Договор № РД-НС-01-4-10/01.04.2021 г., в сила от
02.04.2021 г., за отчитане, т.е. доказване степента на завършеност и изпълнение
на Клинична пътека № 104 вече е поставено изискване за приложени в хода на
терапевтичния процес на една от двете алтернативно посочени диагностични
процедури – тази с код 92191-00 (PCR-тест) или тази с код 92191-01
(тест за откриване антиген на SARS CoV-2). С това изменение на
изпълнителите на болнична медицинска помощ е предоставена алтернативно
възможността за прилагане на една от тези две процедури, като императивният
елемент от тази част на клиничната пътека касае задължението при отчитане на
изпълнената пътека поне една от тях да е била проведена (приложена) при
пациента в хода на диагностициране. В процесния случай действително като диагностична
процедура е извършена тази с код 92191-01 – бърз тест, който е въведен от
законодателя като алтернативен на PCR-теста от 02.04.2021 г., а
процесните клинични случаи са хоспитализирани на 30.03.2021 г. Този факт,
предвид обстоятелството, че клиничната пътека при тези ЗОЛ е завършена на 05 и
06.04.2021 г. не е довело до нарушение на нормативните изисквания на НРД.
Изискването на КП за провеждане на една от двете диагностични процедури, както
се отбеляза по – горе, е въведено в същата като изискване за нейната
завършеност. Този извод се налага от систематичното място в акта (КП № 104) и
конкретното съдържание на така поставеното изискване. Към датите на дехоспитализация и завършване на клиничната пътека при процесните ИЗ (05 и 06.04.2021 г.), респ.
при отчитане на КП е отчетена и извършената от болничното заведение основна
диагностична процедура с код 92191-01 (тест за откриване антиген на SARS-CoV-2), която
към този момент е нормативно въведена като годно диагностично средство. Ето
защо съдът приема, че неправилно административният орган е възприел безкритично
фактическите и правни констатации на проверяващите за извършено нарушение,
изразяващо се в некоректно поставена диагноза. Както бе отбелязано по – горе,
самото наличие на положителен по своя резултат тест за откриване антиген на SARS-CoV-2 с код
92191-01 в процесните ИЗ с период на хоспитализация от 30.03.2021 г. – 05 и
06.04.2021 г. сочи, че диагнозата, поставена на пациентите от лекуващите
специалисти в болничното заведение в рамките на проведения лечебен процес е
правилна. Обстоятелството, че същата е поставена на 30.03.2021 г. въз основа
само на тест с код 92191-01 – за откриване антиген на SARS-CoV-2 не променя факта, че при
завършване на терапевтичния процес – с приключила на 05 и 06.04.2021 г. дехоспитализация на ЗОЛ, това изследване е вече нормативно
уредено като допустима, годна и валидна диагностична процедура по КП № 104.
Последната в пълна степен удовлетворява нормативното изискване за коректност на
поставената диагноза, поради което и изводите на административния орган в обратната
насока са несъответни на установеното от фактическа страна и относимата материалноправна
регулация.
Гореизложеното мотивира настоящия
съдебен състав да приеме, че в конкретния случай оспорващото дружество не е
извършило нарушение на условията и реда за оказване на болнична медицинска
помощ по КП № 104, изразяващо се в некоректно поставена диагноза „COVID-19,
идентифициран вирус – МКБ U07.1 по отношение на четири клинични
случая с ИЗ № 120/2021 г., ИЗ№117/2021 г., ИЗ № 121/2021 г. и ИЗ № 116/2021 г.,
което обуславя извода за материална незаконосъобразност на оспорената заповед и
налага нейната отмяна.
С оглед изхода на
делото, неоснователна се явява претенцията на административния орган за
присъждане на разноски по делото във вид на юрисконсултско
възнаграждение. Основателна е и следва да се уважи претенцията в жалбата за
присъждане на разноски, възлизащи на 50,00 (петдесет) лева заплатена държавна
такса.
Водим от горното, съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ Заповед № РД – 09 –
805/16.06.2021 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса - Сливен, с
която на основание чл. 74 ал. 5 от ЗЗО, чл. 408 ал. 1 от НРД за МД 2020 – 2022
и Арбитражно решение № 20/31.05.2021 г. на Арбитражната комисия, сформирана със
Заповед № РД-09-708/31.05.2021 г. на директора на РЗОК – Сливен за разглеждане
на медицински спорове, за нарушение на условията и реда за оказване на болнична
медицинска помощ по Клинична пътека № 104, съставляващо нарушение на чл. 55 ал.
2 т. 2 и т. 3 от ЗЗО, във вр. с чл. 27, чл. 30 т. 1 и
т. 2, чл. 280, чл. 292 т. 2, т. 6-а, т. 7 и т. 8, чл. 344 ал. 1 т. 1 б. „а“, б.
„б“ и б. „и“ и чл. 352 ал. 1 т. 3 от НРД за МД 2020-2022 са наложени четири
санкции „финансова неустойка“ от по 200,00 (двеста) лева на основание чл. 414
ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 с общ размер на санкцията 800,00 (осемстотин) лева,
като НЕЗАКОНОСЪОБРАЗНА.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна
каса - Сливен да заплати на “МБАЛ Царица Йоанна” ЕООД, със седалище и адрес на
управление гр. Сливен, ул. „Булаир“ № 49 направени по делото разноски в размер
на 50,00 (петдесет) лева.
Решението подлежи на касационно обжалване
пред Върховния Административен съд на РБългария в 14
- дневен срок от съобщаването му на страните.
Административен
съдия: