Присъда по дело №326/2016 на Окръжен съд - Варна

П Р И С Ъ Д А

 

№ 87/21.11.2017г.       г. , гр. Варна

 

В  И М Е Т О   Н А  Н А Р О Д А

 

ВАРНЕНСКИ ОКРЪЖЕН СЪД,                                        Наказателно отделение

На двадесет и първи ноември                      две хиляди и седемнадесета година

В публично заседание в следния състав:

                     

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ИВАНИЧКА СЛАВКОВА

                       

СЪДЕБНИ ЗАСЕДАТЕЛИ: Д.С.Л.В.

 

СЕКРЕТАР:ДЕСИСЛАВА ВЪЛЧЕВА

ПРОКУРОР: ДИАНА НЕДКОВА-КИПРОВА

Като разгледа докладваното от ПРЕДСЕДАТЕЛЯ

НОХД № 326 по описа за 2016  година

 

П Р И С Ъ Д И :

                                                                                                                                            

ПРИЗНАВА Д.Г.Г., роден на *** г. в гр. Добрич, живущ ***, български гражданин, с висше образование, работи, женен, неосъждан, ЕГН **********

 

ЗА НЕВИНОВЕН  В ТОВА, ЧЕ:

На 26-27.01.2012 г. в гр. Варна, в качеството си на лекар-оператор „Уши, нос, гърло" по непредпазливост причинил смъртта на Д. Красимирова П. - Г. ЕГН **********, настъпила на 27.01.2012 г., поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - лекарска дейност, като в качеството си на ушно-носно-гърлен оператор в „Сити Клиник Медицински център Брегалница" - гр. Варна, не осъществил следоперативен контрол и наблюдение на локалния и общия статус, на жизнени показатели и евентуално лабораторните изследвания при показания, неправилно използвал кръвоспиращият медикамент „Дицинон", не реагирал адекватно на съобщените му данни за състоянието на Д. Красимирова П.-Г., ЕГН ********** /кръвотечение, кръвно налягане, колапси и т.н./ и прехвърлил грижите за пациентката на други лица, давал нареждания и консултации по телефона, несвоевременно предприел реанимационни мероприятия, в нарушение на задължения си съгласно Закона за здравето, Наредба № 35 от 8 юли 2009 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ушно-носно-гърлени болести" и Правилата за добрата медицинска практика, както следва:  Закона за здравето - чл. 81 ал. 1 и ал. 2, т. 1; чл. 99, ал. 2 и ал. 3, т. 1 и 2; чл. 100, ал. 2 ; Наредба № 35 от 8 юли 2009 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ушно-носно-гърлени болести"; Приложение към член единствен, ал. 1,Раздел 1 т. 7.1.3; Раздел 1,т.8.3.операции; т8.3.2; т.8.4; т8.4.3; Правила за добра медицинска практика - II. 1.;  II.2. - престъпление по чл. 123, ал. 1 от НК, поради което и на основание чл.304 от НПК го ОПРАВДАВА по така повдигнатото обвинение.

ПРИЗНАВА В.С.И., родена на *** ***, българскa гражданка, с полувисше образование, работи, омъжена, неосъждана, ЕГН **********

 

ЗА НЕВИНОВНА В ТОВА, ЧЕ:

На 26-27.01.2012 г. в гр. Варна, в качеството си на медицинска сестра, по непредпазливост причинила смъртта на Д. Красимирова П. -Г., ЕГН **********, настъпила на 27.01.12 г. поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - медицинска дейност, като в качеството си на медицинска сестра в „Сити Клиник Медицински център Брегалница" гр. Варна, не изпълнила своите задължения за ежедневно наблюдение на Д. Красимирова П.-Г. и несвоевременно сигнализирала за състоянието й на ушно-носно -гърления оператор, в следствие на което настъпила кръвозагубна анемия, довела до постхеморагичен шок, в следствие на което настъпила смъртта на Д. Красимирова П. - Г., с което нарушила виновно задълженията си съгласно Закона за здравето, Наредба № 35 от 8 юли 2009 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ушно-носно-гърлени болести" и Правилата за добрата медицинска практика, както следва: Закона за здравето: чл. 81, ал. 1 и ал. 2, т. 1 ; чл. 99, ал. 2, и ал. 3, т. 1 и 2; чл. 100, ал. 2 ;Наредба № 35 от 8 юли 2009 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ушно-носно гърлени болести". Приложение към член единствен, ал. 1: Раздел I, т.7.1.3; т. 7.1.4.; Правила за добра медицинска практика. II. 1.,  - престъпление по чл. 123, ал. 1 от НК, поради което и на основание чл.304 от НПК я ОПРАВДАВА по така повдигнатото обвинение.

 

Направените разноските по делото, а именно:  1250 лв. в полза на Държавата по сметка на ОД на МВР-Варна, както и разноски в размер на 3989,68 лв. по сметка на ВОС остават за сметка на Държавния бюджет.

 

Съдът обявява, че ще изготви мотивите в законоустановения срок по чл.308, ал.2 от НПК.

 

Присъдата може да се обжалва или протестира пред Апелативен съд гр. Варна в 15-дневен срок от днес.

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

 

                                                 

                                                    СЪД. ЗАСЕДАТЕЛИ:  1.                                                                                     

                                                                                                       

                                                                                     

                                                                                                      2.

 

 

 

П Р О Т О К О Л

                                                          

Година 2017 г.                                                                              град Варна

ВАРНЕНСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД                        Наказателно отделение

На двадесет и първи ноември              две хиляди и седемнадесета година

В публично заседание в следния състав:

                                

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ИВАНИЧКА СЛАВКОВА

СЪДЕБНИ ЗАСЕДАТЕЛИ: Д.С.Л.В.

 

Секретар ДЕСИСЛАВА  ВЪЛЧЕВА

Прокурор ДИАНА НЕДКОВА- КИПРОВА

Сложи за разглеждане докладваното от ПРЕДСЕДАТЕЛЯ

НОХД № 326 по описа за 2016 г.

На именното повикване в 11.30 часа се явиха:

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

ПОДСЪДИМИТЕ:

Д.Г.Г. – явява се лично и с и адв. М.Р. и Б.Р.– редовно упълномощен и приет от съда от преди.

В. СЛАВКОВА И. – явява се лично. За нея се явява адв. Д.Д. – редовно упълномощен и приет от съда от преди.

 

ЧАСТНИТЕ ОБВИНИТЕЛИ:

К.Д.П. – редовно призован, не се явява;

С.М.П. – редовно призована, не се явява;

Д.Н.Г. – редовно призован, не се явява;

Д.Д.Г. – редовно призована чрез законния си представител Д.Н.Г., не се явява.

 

За частните обвинители се явява адв. К.Б. – редовно упълномощен и приет от съда от преди.

 

Съставът на ВОС, след тайно съвещание постанови присъдата си, която Председателя на състава обяви публично и разясни на страните  срока и реда за обжалването й пред Апелативен съд-Варна.

 

ПРОТОКОЛЪТ изготвен в съдебно заседание, което приключи в 11.45 часа.

 

СЪДИЯ:

 

 

СЕКРЕТАР:

 

 

МОТИВИ към присъдата по НОХД № 326 по описа на Варненския окръжен съд за 2016 година

 

По внесен от Варненски окръжен прокурор  обвинителен акт, е образувано производство пред първа инстанция срещу подсъдимите Д.Г.Г. и В.С.И., за  престъпления от общ характер, наказуемо за всеки един от тях по чл. 123 ал.1 от НК, за това че:

За подс. Г.- на 26/27.01.2012 г. в гр. Варна, в качеството си на лекар-оператор „Уши, нос, гърло" по непредпазливост причинил смъртта на Д. К. П.  - Г. ЕГН **********, настъпила на 27.01.2012 г., поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - лекарска дейност, като в качеството си на ушно-носно-гърлен оператор в „Сити Клиник Медицински център Брегалница" - гр. Варна -  не осъществил следоперативен контрол и наблюдение на локалния и общия статус, на жизнени показатели и евентуално лабораторните изследвания при показания, неправилно използвал кръвоспиращият медикамент „Дицинон", не реагирал адекватно на съобщените му данни за състоянието на пациента /кръвотечение, кръвно налягане, колапси и т.н./ и прехвърлил грижите за пациентката на други лица, давал нареждания и консултации по телефона, несвоевременно предприел реанимационни мероприятия, в нарушение на задължения си съгласно Закона за здравето, Наредба № 35 от 8 юли 2009 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ушно-носно-гърлени болести" и Правилата за добрата медицинска практика, както следва:

Закона за здравето:

чл. 81 ал. 1 и ал. 2, т. 1: „/1/ Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. /2/Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. Своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ;.."

чл. 99, ал. 2 и ал. 3, т. 1 и 2: „ 2. Спешно състояние е остра или внезапно възникнала промяна в здравето на човека, която изисква незабавна медицинска помощ. 3. Медицинската помощ при спешни състояния е насочена към предотвратяване на : 1. смърт; 2. тежки ли необратими морфологични и функционални увреждания на жизнено значими органи и системи";

чл. 100, ал. 2 Всяко лечебно заведение е длъжно да извърши възможния обем медицински дейности при пациент в спешно състояние.

Наредба № 35 от 8 юли 2009 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ушно-носно-гърлени болести".

Приложение към член единствен, ал. 1

Раздел 1 т.7.1.3 - лекарите и медицинските сестри осигуряват комплексни и цялостни грижи за пациентите по отношение на диагностични изследвания, медикаментозното и оперативното лечение, предоперативните и следоперативни грижи...."

Раздел 1 т.8.З.Операции:

8.3.2. Всички болни, подложени на оперативна намеса в операционната зала подлежат на ....следоперативен контрол и наблюдение от хирургичния         екип"

т.8.4. Следоперативен период.

Ушно-носно-гърленият оператор провежда наблюдение, определя срока за сваляне на превръзката и условията за изписване...".При възникнали следоперативни усложнения, свързани пряко или индиректно с извършената оперативна интервенция /в ранния или късния следоперативен период/, операторът е длъжен да наблюдава и контролира локалния и общият статус на тези пациенти.

Правила за добра медицинска практика.

ІІ.1. Предоставяне на добра клинична практика. Добрата клинична практика и здравни грижи.. ..включват: Адекватна преценка на състоянието на пациента въз основа на историята на заболяването

Бързи и точни действия, когато състоянието на пациента изисква това;

ІІ.2. В своята практика общопрактикуващият лекар трябва да Провежда най-ефективно лечение 1 основано на медицината базирана доказателства";

За подс.В.С.И. – за това, че на 26-27.01.2012 г. в гр. Варна, в качеството си на медицинска сестра, по непредпазливост причинила смъртта на Д. К. П. –Г., настъпила на 27.01.12 г. поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - медицинска дейност, като в качеството си си на медицинска сестра в „Сити Клиник Медицински център Брегалница" гр. Варна, не изпълнила своите задължения за ежедневно наблюдение на Д. К. П.Г. и несвоевременно сигнализирала за състоянието й на ушно-носно -гърления оператор, в следствие на което настъпила кръвозагубна анемия, довела до постхеморагичен шок, в следствие на което настъпила смъртта на Д. К. П. - Г., с което нарушила виновно задълженията си съгласно Закона за здравето, Наредба № 35 от 8 юли 2009 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ушно-носно-гърлени болести" и Правилата за добрата медицинска практика, както следва:

Закона за здравето:

чл. 81, ал. 1 и ал. 2, т. 1 „/1/ Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. 121 Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. Своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; ...".

чл. 99, ал. 2, и ал. 3, т. 1 и 2: „/2/ спешно състояние е остро или внезапно възникнала промяна в здравето на човека, която изисква незабавна медицинска помощ. /3/ Медицинската помощ при спешни състояния е насочена към предотвратяване на 1. смърт; 2 .тежки или необратими морфологични и функицонални увреждания на жизнено значими органи и системи";

чл. 100, ал. 2: „Всяко лечебно заведение е длъжно да извърши възможния обем медицински дейности при пациент в спешно състояние".

Наредба № 35 от 8 юли 2009 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ушно-носно гърлени болести". Приложение към член единствен, ал. 1:

Раздел I,   т.7.1.3 - лекарите и медицинските сестри осигуряват комплексни и цялостни грижи за пациентите по отношение на диагностични         изследвания, медикаментозното и оперативното лечение, предопративните и следоперативни грижи       ";

т. 7.1.4. медицинската сестра в клиника /отделение по ушно -носно-гърлени болести ежедневно наблюдава общото състояние на болния, притежава компетентност да проследява оперирани болни и оценява тяхното състояние, да следи основни параметри в пред и следоперативния период /пулсова честота, температура, честота на дишането, диуреза, специфични показатели/, да регистрира резултатите и сигнализира лекар при отклонение от нормата.

Правила за добра медицинска практика.

ІІ.1. Предоставяне на добра клинична практика

Добрата клинична практика и здравни грижи    включват:

- адекватна преценка на състоянието на пациента „въз основа на
историята на заболяването       "

- бързи и точни действия, когато състоянието на пациента изисква това .

Прокурорът е повдигнал обвиненията при форма на вината непредпазливост, в нейната разновидност - небрежност.

 

Производството е по реда на чл. 371 т.1 от НПК, като е изразено общо съгласие да не се разпитват само двама от свидетелите- Л. М. и М. Б., чиито показания са приобщени към доказателствената маса съгласно  чл. 373 ал.2 от НПК чрез прочитането им по реда на чл. 283 от НПК.

В съдебния процес са конституирани като частни обвинители родителите К. и С.  П., съпруг на пострадалата Д. Г. и като законен представител на и малолетно дете Д.Г., всички с повереник  адв. К.Б..

В съдебните прения прокурорът поддържа обвинението по отношение на двамата подсъдими. За подс. Г. счита, че на първо място е налице некоректно водена документация в лечебното заведение  относно: история на заболяването, неводен температурен лист, мед.направление, изготвено от д-р С., лекарствен лист, който бил преправен. Останалите са необективни или преправени, като безспорните писмени доказателства поред прокурора са само протоколи за анестезия от 26 януари и от 27 януари, но само до 12,15 ч. Счита, че показанията на майката на пострадалата са обективни. Приема, че не е спазена Нар.№35/2009г. , като не е прегледал раната. При очаквано изписване на сутринта е следвало подсъдимия да прегледа сам пациентката, за да прецени дали няма усложнения, не е дал нареждане за изследване на кръвна група, акцентира се върху работното време на подсъдимия и бил ли е зает и с какво по време на влошаване състоянието на пострадалата на 27.01.;превеждането на пациентката в друга болница е било задължение на подсъдимия, след като я прегледа, но той не е сторил това, а само е давал указания/макар и напълно адекватни и професионални/ по телефона.  Предоверил се е на други лекари и е подценил сериозността на случая. Счита, че анестезията при реоперацията не е повлияла на кръвозагубита и настъпилата впоследствие смърт. Предлага наказание между минимален и среден размер, с приложение на чл. 66 от НК.

За подс. И. не поддържа обвинението, опирайки се основно на гласните доказателства, като счита, че е изпълнила вменените й задължения, предприела е нужните действия, включително и такива по самоинициатива, като е действала професионално и адекватно. 

Повереникът на частните обвинители адв. К. Б. моли съда да вземе справедливо решение, но като изразява виждането на доверителите си, той иска от съда да постанови максимални присъди. Обръща внимание на проблема със „Сити клиник“, която всъщност не е болнично заведение, поради което не моггат да се извършват редица дейност, като например кръвопреливане, факт , неизвестен на П.. Не е бил уреден контрол на необходимото ниво за наблюдение на оперирани пациенти, останали за наблюдение в клиниката. Счита, че действията на подс. И. не са били адекватни през нощта, когато е трябвало да се наблюдава непрекъснато пациентката. За подс. Г., смята че неправилно сутринта никой от екипа му не е присъствал при прегледа на Д., с цел изписването й. Смята, макар и да няма в тази насока обвинение и друго лице, привлечен към обвинение по чл. 123 от НК, че е имало и проблем с анестезията, като прави впечатление, и след анализ на констатациите на вещите лица, че при реоперацията тя е била съвсем същата като при операцията, при  налични данни за кръвозагуба.

Защитата на подс. Г.. Адв.М.Р. обръща внимание на: възможност за кръвопреливане в медицинския център, отговорност на операторите в следоперативния период на пациента,  давал е адекватни указания по телефона при констатираното влошаване на състоянието на пациента и кога обективно това е било установено и от кого, какви са били дължимите действия на лекарите в центъра. От правна страна счита деянието за несъставомерно, като следва да се отговори на въпроса на кого е трябвало да се прехвърлят грижите за оперираната пациентка, можел ли е да предприема  реанимационни мероприятия, обръща внимание и на действията на анестезиолога д-р Р., които счита за непрофесионални и неадекватни, като се позовава на заключението на допълнителната СМЕ и на нейната предходна съдимост /осъждана по чл. 123 от НК, при нейни действия отново при извършена тонзилектомия/. Изрично се прави анализ на организацията на работа в медицинския център, най-общо описан като „хаос“. Моли съда да оправдае подсъдимия Г., както и защото в обвинителния кат не се съдържат факти, свързани с небрежност или грешка от страна на подсъдимия след като му е било съобщено за наличен кръвоизлив. Адв. Б.Р. смята, че фактите по делото са били ценени от прокурора декларативно, като не отговорено на въпроса откога започва задължението на подсъдимия за определени действия, които са му вменени. Изтъква причината за смъртта- кръвоизлив и непряка причина- нередности в анестезията при реоперацията.   Подсъдимият е да необходимите указания, след операцията, в което се заключават неговите задължения, но няма задължение да стои неотлъчно до пострадалата след операцията. Той е изпълнил в цялост задълженията си по закон и няма бланкетна норма, нарушена от него.

Защитата на подс. В.И. адв. Д.Д.. Счита, че подс. И. е изпълнила задълженията, вменени й като медицинска сестра в медицинския център. Нямало е обстоятелства, съобщени от майката на Д., които да я притеснят или да е било необходимо предприемане на действия значително по-рано. Счита, че майката, като придружител на Д., също съвестно е изпълнила указанията и дори и за нея не е имало нищо обезпокоително в състоянието на Д. през нощта и на сутринта.  Направила е необходимото при съобщението, че пациентката е припаднала,извършила е редица действия по своя инициатива, а последващите действия на различни длъжностни лица в медицинския център са били значително забавени, но И. няма отношение към необходимите реанимационни действия след това. Определя становището на прокурора, който не поддържа обвинението, като оправдано, но закъсняло, тъй като фактите не са се променили през съдебното следствие. Моли съда да оправдае подсъдимата.

І. От фактическа страна съдът приема за установено следното.

На първо място са необходими някои разяснения относно лекарите, имащи отношение по делото, техните специалности, месторабота, а в някои от случаите- възприети фамилни имена, тъй като в показанията на свидетелите се посочват имена на лекари, с които те са известни за служебни цели и различни от посочените три имена по документ за самоличност/ и с цел да се избегне объркване или неяснота при изложението/.

Подсъдимият Д.Г. е лекар със специалност УНГ, тогава завеждащ отделение УНГ в МБАЛ „Св. Анна“ – Варна,  по трудов договор. С медицински център „Сити Клиник - Брегалница“ ЕООД имал сключен граждански договор за извършване на операции, която дейност извършвал в медицинския център, на плаващ график, съобразно текущата му заетост.

Подсъдимата В.С.И. работела към 2012 като медицинска сестра в Медицински център Сити клиник- Брегалница, гр. Варна, без определена специалност, като едно от задълженията й по време на дежурствата й било да се грижи за пациентите, останали в центъра за наблюдение след различни хирургически интервенции или по други лекарски назначения.

Св.Д. С.С.-Я. е лекар, специалист УНГ, работи в „Сити клиник“, като е известна като д-р С.. С.Н.Г. е общопрактикуващ лекар, също на работа в този медицински център и известна като д-р Н.. В.Ф.А. е лекар,  управител на „Сити клиник“, известна сред пациентите и колегите като д-р М..  Е.Р.П. е лекар, специалист-анестезиолог, работи в „Сити клиник“ на трудов договор и е известна като д-р Р..  Л.Ж.В. е лекар-терапевт, на трудов договор в мед.център.

Пострадалата Д. К. П.-Г. боледувала  често от възпаление на сливиците, като в детската й възраст родителите не предприели мерки за трайното отстраняване на проблема. По-късно Д., която често  прибягвала до употреба на антибиотици, се обърнала за мнение към специалист.  Личният й лекар  -  Д.С.С. - Я. – със специалност „УНГ“, работела  и с д-р С.Н.Г. - общопрактикуващ лекар. Последната била близка със семейство П..  Поради хронифицирането на гнойните възпаления на сливиците, в началото на 2012 г. д-р С. насочила Д.  към оперативното им отстраняване. Обяснила й, че може да се обърне към УНГ отделение в болница, но също и че в клиниката има много добри специалисти. Пострадалата решила операцията да се извърши в „Сити клиник медицински център „Брегалница" ЕООД в гр. Варна, като оператор е д-р Г.. За интервенцията първоначално била определен 23.01.2012 г., но анестезиологът в медицинския център д-р Р. преценила, че трябва да се направят допълнителни тестове за алергия, като определили втора дата- 26.01.2012 г. Операцията по предварителна уговорка щял да извърши д-р Г., в медицинския център.

Там се извършвали леки операции, без възможности за реанимация, както и за кръвопреливане /при операциите тези нужди изпълнявали  обемозаместващи разтвори, например ХЕС/. В центъра  нямало обособени отделения, а в случай на престой на болни, претърпели интервенция, през нощта имало дежурна сестра, а със самите болни- придружител. Тази организация донякъде се предопределя от регистрацията на лечебното заведение. По смисъла на Закона за лечебните заведения, медицинския център е лечебно заведение за извънболнична помощ по чл. 8 ал.1 т.2 б. б и ал.2 т ЗЛЗ. За кръвопреливане е необходима изрична акредитация, съгласно Закона за кръвта, кръводаряването и кръвопреливането, Наредба за кръвопреливане и медицински стандарт “Трансфузионна хематология“. Останалите дейност по прием, манипулации, престой, наблюдение, следоперативни прегледи и изписване на пациентите, пак според ЗЛЗ се извършат по правила на самите лечебни заведения. С Правилник за устройство, дейността и вътрешния ред на „Сити клиник Медицински център Брегалница“ се уреждали, макар и не дотам детайлно тези правила /т.ІІ, л.212 от ДП/. Липсата на отделения се определя също от естеството на лечебното заведение, като там имало до десет легла за пациенти, останали в центъра за наблюдение, без разделение според конкретната специфика на заболяването и необходимост от наблюдение, следоперативни периоди и пр. В Правилника за дейността на МЦ се описва разположението на Операционния блок, отделните сектори и оборудването в тях.

Сутринта на 26.01.2012 г. Д. отишла заедно с майка си С.П. в „Сити клиник медицински център" Брегалница".  При приемането й хемоглобинът в кръвта й бил 127 единици, артериалното й налягане - 110/70. На същата дата подписала декларация за информирано съгласие / т.ІІ, л.203/, стандартна бланка на Медицинския център, с която била уведомена при какви обстоятелства се предприема такава операция, какви са опасностите при обща и местна анестеция, каакто и опасностите от възможно кървене- по време на операцията, непосредствено след нея, както и в по-късен период. Декларацията указвала и задължително спзване на дадените от лекаарите предписания, с цел избягване на нежеланите ефекти от това кръвотечение.  В този документ не се упоменавало, че мястото, където ще се извърши операцията, не е болница, а медицински център, в който не може да се извършва кръвопреливане.

Операцията- тонзилектомия без аденоидектомия извършил д-р Д.Г., от  14,00 и 14,40 часа. Операцията минала рутинно, като били направени няколко шева, поради  срастванията в ложите. Била събудена  със сухи тонзиларни ложи, ще рече - без  следоперативно кървене. Анестезиологът д-р Е.Р.  предписала в протокола за анестезия, който попълнила след операцията, кръвоспиращи медикаменти - калций, витамин С, ампула „Дицинон", ампула „Профинит". Те били приложени непосредствено след операцията. Около 15,30 ч. д-р Р.  посетила Д. в болничната й стая, за да провери състоянието й.

Д-р Г. отишъл при пострадалата на три пъти и я прегледал- непосредствено след операцията и последно към 17 часа, малко преди да напусне  медицинския център. Установил при последния преглед, че тонзиларните лобове са сухи, секретите са бистри, тя самата била събудена. Дал указания на майка й, като придружител, какво да правят през нощта. Изрично посочил, че не трябва да се допуска лягане в положение по гръб, поради опасност от преглъщане на слюнка и евентуално кръв. Предписал в случай на болка използване на „Тантум верде" и „Аулин“.

Дал указания на медицинската сестра, която била на смяна и през нощта- подс. В.И.. Към 26.01.2012 г. тя работела като мед. сестра в този МЦ. Съобразно практиката на заведението след 16,00 часа изпълнявала задълженията на сестра по отношение на всички оперирани през деня, не само на тези от оператора Г.. Смяната й приключвала в 08,00 часа на 27.01.2012 г.

На В.И. д-р Г. обяснил, че пациента трябва да е в положение настрани, за да не поглъща слюнка и кръв, както и че след изтичане на системата с глюкоза и обезболяващи да не включва други медикаменти. Знаел, че В.И. и друг път е наблюдавала пациенти след тонзилектомия. Тъй като наличните данни били за рутинна операция, заявил, че пациентката трябва да бъде изписана на сутринта и си заминал. Не предвиждал ново посещение на сутринта, тъй като не очаквал усложнения.

До напускането на клиниката този ден, подсъдимият не попълнил и не предал историята на заболяването на пострадалата на подс.И.-медицинската сестра, която останала дежурна за нощта.  Устните указания към И.  били  при наличие на силни болки да й даде и ампула аналгин през устата, а на сутринта да й се влее банка от 500 мл глюкозен серум със 100 мг „Профинид".  През нощта в медицинския център нямало дежурен лекар,а само медицинска сестра, която следвало да полага грижи и наблюдение над останалите там лежащо болни.

След като целият лекарски персонал си тръгнал от клиниката в изпълнение на задълженията си,  В.И. отишла в стаята при Д. и  майка й, като им обяснила, че оперираната не трябвало да преглъща, а отделяните слюнка или кръв да изплюва, да поема само течности. Показала на св. П. кабинета, в който щяла да бъде, за да я намери при най-малката необходимост. Направила на пострадалата предписаната от д-р Г. система с „Профинит", а след изтичането й - около 21:30 часа й дала и ампулата „Аналгин". Пострадалата изпълнявала указаното й - да не преглъща и изплювала слюнка и секрет в тампони. Забелязала, че момичето има болки, но приела това нормално, тъй като обикновено при възрастните така протичал възстановителния период след операцията.

И. посетила стаята на пострадалата след полунощ - около 01,00 часа на 27.01.2012 г., но не говорила с нито една от двете жени, защото решила че били заспали, като болката при Д. се е успокоила и намаляла. . Следващото й посещение в стаята било малко преди 07,00 часа. При всяко едно от посещенията тя констатирала, че се спазвали указанията Д. да е в странично положение и да не преглъща. Секретът, който изплювала върху  хартиените кърпички бил слузест и кървав и събиран от майката в найлонова торба, оставена от нея на сутринта в банята на болничната стая. В.И. видяла, че по кърпичките има сукървица и слюнка, но не видяла кръв или съсиреци от кръв.

На сутринта, когато отишла отново в стаята, майката на Д. й казала, че не се чувства добре, но И. ги успокоила, че след минути ще включи назначената от предния ден  банка с физиологичен серум и „Профинид", след което ще ги приготви за изписване. Малко по-късно се върнала, за да вземе празната вече банка,за да я изхвърли, като през това време двете жени трябвало да се облекат и приготвят за напускане. Подсъдимата премахнала венозния път /абокат/, за да не излиза Д. с него. Тогава  П. казала на В.И., че на Д. й прилошало и трябвало да се върне в леглото. И. измерила  кръвното налягане, което било с показатели  – 80/60 . Майката съобщила, че поначало Д. има ниско кръвно, но не казала колко. И. решила, че трябва да пие нещо, защото предположила, че след като Д. не е яла 24 часа и с ниско кръвно й е прилошало от глад. Решила да й занесе кофичка с айрян със сол, като отишла при д-р В.- терапевт, която започвала сутрешна смяна /от 8 часа/. Казала, че пациентката е с ниско кръвно и не се чувства добре. В. одобрила решението на И. за айряна, но не предприела нищо друго, не отишла да види пациентката, да измери тя лично кръвното или да се поинтересува какво е станало после.

Подсъдимата продължила да се тревожи за състоянието на Д., както и заради ниското кръвно и затова решила да постави нов венозен път /този нов абокат забелязала по-късно  д-р Р. при ревизията/, защото преценила, че може да се наложи да й се вливат още банки разтвор и препарати.

Междувременно С.П. се свързала със съпруга си - св. К.  П. и го уведомила за състоянието на дъщеря им. Притеснен, той се свързал с д-р Н. и тя се качила в стаята около 9,15 ч. Непосредствено преди това, Д. П. повърнала около 2 кофички тъмно кафява течност /използвала кофичката от айряна/. Д-р Н. също установила, че кръвното налягане на Д. било 80/60. Указала на медицинската сестра, поела задълженията на В.И. междувременно - Е.М., да се включи система - банка глюкозен разтвор.

Подсъдимата И. останала още малко на работа, след приключване на смяната. Направило й впечатление, че има някакво движение и тогава видяла д.-р С., която я попитала дали тя е била дежурна през нощта, и дали е кървяла пациенката или повръщала. И. отговорила, че през нощта не е имало оплаквания, нямало кървене или повръщане.

В стаята на Д., докато там била д-р Н., дошла д-р М. - управител на медицинския център, която казала на Н., че ще поемат нещата, като помолят д-р С., която е специалист УНГ да я види и се обадят на оператора- д-р Г.. Д-р М. отишла при д-р С. между 9,30-9,45 часа, като й съобщила за състоянието на момичето. Според д-р С. тя отишла в стаята на Д. след 9,45 ч. за да я прегледа и установила на мястото на дясна тонзиларна ложа голям кръвен съсирек, без кървене.  Тъй като наличието на съсирек е индиция за кървене от тонзиларната ложа, веднага се обадила на д-р Г., за да го пита какви назначения ще даде- дали да транспортират пациентката до отделение УНГ в болницата или той ще дойде на място, за да направи ревизия. Обаждане е регистрирано от телефона на д-р С. до д-р Г.  в 9,54ч. Този ден  той не бил в медицинския център, а на работа в МБАЛ „Св. Анна" в гр. Варна, където  имал планирани операции.

Г. дал указания по телефона за вливане струйно /много бързо/ на глюкозен серум и ампула “Дицинон“ /кръвоспиращо средство/. Малко по-късно имало втори разговор между С. и Г., който дал указания да се постави лед. Разбрали се да бъде транспортирана от медицинския център в болницата, след като изтече банката. След като новата дежурна сестра - М. изпълнила указанията, С. оставила пациентката и  отишла в кабинета да си работи. Малко по-късно при нея отишла д-р Н. / показания на С.:“..около 11,15 д-р Н. буквално влетя в кабинета ми ….“/. Казала й, че при опит да транспортират Д. до болницата при Г., тя колабирала. Това станало пред асансьора, където тя отишла на собствен ход, подкрепяна от една от санитарките- св. К.Л.. Не й била предложена количка, за да я откарат до асансьора и после до специализиран транспорт. Зарази това била върната обратно в стаята. Повърнала хематинни материи. Тогава от д-р Н. били назначени кръвни изследвания, които в 11,31 ч. показали, че хемоглобина е 82 г/л. Извикали отново д-р С., която, като видяла и кръвните изследвания се обадила - в 11:38 ч., на Г. и го уведомила и за тях, както и за състоянието на пациентката  и  че е повръщала кръв.  Г. назначил ревизия на операцията, като след като станало ясно че няма да я докарат в болницата,поради състоянието й, решил че ревизията е неотлона и това ще трябва да стане в центъра. Започнал да я организира - обадил се на д-р  Р., за да отиде в клиниката. От своя страна Р.,се обадила на анестезиологичната сестра - св. Р.В. и я извикала, за да участва в ревизията. Г. поискал и изследване на кръвна група, но разбрал, че това там не може да се направи, поради забрана за преливане на кръв.

За плановите си операции на 27.01.2012 г. в МБАЛ „Св. Анна"  Г. бил в екип с д-р Д.  Х. - специализант и Е.С.А.- операционна сестра. След като приключили, ги помолил да отидат с него незабавно в медицинския център, за да му окажат помощ , ако има нужда, тъй като нямало възможност да бъде транспортирана поради състоянието й до болнично заведение. По пътя минали през реанимацията на Окръжна болница и взели оттам разтвор ХЕС- заместител на кръвта, тъй като нямали изследвания за кръвногрупова принадлежност, а и не можело да се кръвопрелива при нужда.  Регистрирано е изходящо обаждане от телефона на Г. до анестезиолога Р. в 12,09 ч., от което следва да се приеме, че след този час Г. и екипът му са били в операционната зала на медицинския център.   Х. и А. били допуснати в операционната зала заедно с Г. и присъствали при реоперацията.

При пристигането им, анестезиолога Р. и сестрата  В. вече били в операционната зала. От Д.  отново  била взета кръв за изследване. Бил осигурен от анестезиологичната сестра В. стабилен венозен път и по указания на Р. й вливали физиологичен разтвор и ХЕС. След това въвели Д. в операцонната зала. Последното изследване на кръвта й било готово в 12:21 ч.  Според отбелязването в Протокол за анестезия, началото е в 12,10, но същевременно участващите в операцитяа заявяват, че началото на ревизията е започнало след получаване на кръвните изследвания в 12,21 ч.

Г., както и Р. се запознали с тези последни изследвания и започнали реоперацията, за която Г. уточнил, че се нуждае от няколко минути. Въвели в анестезия Д. със следните препарати:

- венозно прилагане на 1 ампула квамател, 150 мг тиопентал, релаксация с 80 мг листенон /без предшестваща медикация с атропин/,

-бърза интубация с „малка тръба“/ за да не се засегне видимия коагулум в ложата/;

- поддържането на анестезията е било с тракриум и изофлуран.

- оперативната намеса за отстраняване на съсирека е била кратка- по думите на подсъдимия, свидетелите, както и от личния опит на в.л. проф. Ц., при изслушване на допълнителната експертиза - за време, равняващо се на времето с което се обяснява описателно как се прави тази манипулация / подобно описание на манипулацията дава и д-р В. и д-р Н./. Реоперацията представлявала ревизия на  дясната тонзиларна ложа, при което установил кървене от задния полюс и поставил шев, прошил тампон в дясната тонзиларна ложа. По време на ревизията през два венозни пътя на пострадалата се вливали разтвори ХЕС, а през трети й се вливал глюкозен серум и „Дицинон". След като приключил, казал на анестезиолозите “събуждай“, но В., която наблюдавала непрекъснато венозните пътища му заявила, че пациентката не е добре, „потъва“, че е бледа и потна и пулса й се губи. Г. видял, че Д. е с широки, нереагиращи на светлина зеници. Така, Д.  не излязла от анестезията, като в  12,45 ч. развила тежка брадикардия.  Г. установил, че мониторирането е некачествено, като дори се наложило д-р Х. да отреже ноктопластика на пръста на пациентката, която пречела да се задържи електрода на пръста й.  Заради настъпилата асистолия започнали кардиопулмонална ресусцитация, в пълен обем, с използване на – атропин,адреналин, бикарбонат, вливане на водно-солеви и колоидни разтвори, сърдечен масаж. Според документацията за анестезията няма данни за възстановяване на циркулацията- без възстановен пулс на централна и периферна артерия, т.е. сърдечната и дихателната дейност спрели в 13:15 ч.

Извикали БМП за транспортиране до отделението по анестезиология и интензивно лечение, като непрекъснато бил извършван индиректен сърдечен масаж. В Отделението по анестезиология и интензивно лечение пострадалата постъпила в 14,05 ч. в състояние на клинична смърт и с хемоглобин в кръвта ЗЗ гр/л. Били извършени реанимационни мероприятия, по определения за този вид дейност алгоритъм от д-р П. и екипа й, но  до  16,00 ч. те не дали резултат. Тогава била обявена и смъртта на пострадалата.

Заключението на СМЕ /аутопсия № 15/12 г./ е , че причината за смъртта на Д. К. П.- Г. е кръвоизливен шок, развил се в резултат на продължително кървене от малки съдове от оперативното ложе на дясната сливица, в лежащо положение, поглъщане на значително количество кръв  /т.2, л. 122-128/.

 

ІІ. Доказателствени източници, възоснова на които съдът приема за установа изложената фактическа обстановка.

- Гласни доказателствени средства - обяснения на подсъдими, на свидетелите – прочетени по реда на чл.283 от НПК, поради съгласие на основание чл. 371 т.1 от НПК на Л. М./т.І, л.105-107 ДП/ на М. Б. И./т.І, л.88-89 ДП/, на свидетелите С.Г., Д.С., Е.Р., Д. Х., Е.М., А.Р., Р.В., Е.А., К.Л., Т.П., В.А./М./, К.П., С.П., Л.В.; приобщените показания на свидетелите от досъдебната фаза – на св. С.П., К.Л., Т.П., Е.А.,

- Способи на доказване – протокол за аутопсия на труп, съдебно фармакологична експертиза, съдебно-медицинска експертиза, допълнителна СМЕ, назначена от съда допълнителна СМЕ;

- Писмени доказателства и доказателствени средства- амбулаторни листове, история на заболяването, протоколи за вътрешна проверка, тетрадка за употреба на препарат дицинон,  манипулационна тетрадка, книга за хирургични операции, часови графици, документи относно медицински център, договори, справки за съдимост, данни от мобилни оператори и др.

По отношение на гласните доказателства, могат да се обособят като отделни групи свидетелите по следния начин:

1.  работещите медицински лица в център „Сити клиник“. Това са лекарите М., С., Н., В., които са били сутринта на работа, когато за първи път подсъдимата И. е съобщила за състоянието на Д., извършвали са прегледи, назначавали са лечение и са осъществили контакт по телефона с оператора Г.. Така също и медицинската сестра  Е.М. и санитарката К.Л..

2. Лекарите и медицински сестри по време на ревизията, работили заедно с Г.- д-р Х., анестезиолога Е.Р.,  Р.В. - анестезиологичната сестра, работила с д-р Р., Е.А.- мед.сестра.

3. д-р Т.П., анестезиолог-реаниматор от реанимационият екип, която е пристигнала накрая, но въпреки извършените от нея дейности по обдишване, кардиопулмонална ресусцитация, реинтубиране и др., както и обявила час на смъртта на пострадалата.

4. Родителите на пострадалата и съпругът й и тримата също и страна в процеса- частни обвинители по делото.

5. Свидетелите Л. М. и М. Б., чиито показания нямат значение за изясняване на фактическата обстановка.

По отношение на свидетелските показания, известно несъвпадение е налице в тези на подсъдимия Г. и на св. С.П., тя и частен обвинител. Свидетелката твърди, че д-р Г. е посетил Д. след операцията само веднъж, когато я прегледал, като дал указанията за течности и положение в леглото, за да се избегне поглъщане на кръв, оставил си личния телефон в случай на нужда, както и се уговорил с нея за следващо контролно посещение, но не в деня на изписването, което се очаквало да е на следващия ден. Д-р Г. твърди, че  е прегледал Д. три пъти, като последния е бил непосредствено преди да напусне центъра. Всъщност това съответства на казаното от П., защото тя твърди, че операцията е приключила в 15 ч, а оператора ги е посетил към 17 часа- това е било и малко преди часа, в който Г. е напуснал центъра. Прегледа непосредствено след операцията майката обективно няма как да види, без да е присъствала неотлъчно до дъщеря си през цялото време, а последния преглед, извършен от Г., се потвърждава и от нея. Тогава именно той е установил, че следоперативно няма повод за тревога, тонзиларните лобове са сухи, секретите били бистри, а пациентката  събудена.  Съдът приема обясненията на подсъдимия за достоверни, тъй като майката, макар и да твърди, че непрекъснато през цялото време е била с Д., твърдяната от нея липса на преглед към 17 часа от Г. не съответства на заявеното от подсъдимия за обективното състояние на пациентката, което може да се установи само с преглед/ факт, който се приема и от вещите лица като достоверен/. Съобщените данни за чисти секрети и сухи лобове отговарят на доброто общо състояние след това, дори и през нощта, така както е описвано от майката. П. твърди, че въпреки изписаните препарати –болкоуспокояващи, Д. не се е нуждаела от тях, била е спокойна, макар да са си пишели бележки, не се е оплаквала от очакваните от лекарите обичайни болки, било й е некомфртно и отпаднало.

Св. П., която пред съда не е категорична за броя на посещенията на В.И., счита, че заявеното от нея в разпита й от 29.01.2012 е вярното, като в този разпит е посочила, че сестрата  е идвала често, първо на половин час, после на един час, като през нощта й е казала къде е стаята й и къде може да бъде намерена при нужда. Самата подс. И. твърди, че нейното помещение е било близо до стаята на Д., като тя оставила открехната вратата  си, за да може да вижда какво става при нужда, да окаже помощ и т.н. П. също така е категорична пред съда, че няма спомен да е имало изплют голям  съсирек, така както го е описала при разпита си от 29.01.2012 г. Действително, през нощта тя нито веднъж не е обезпокоила дежурната сестра за нещо необичайно или тревожно, в случай на наличие на такъв огромен съсирек, за какъвто е съобщила в този първи разпит, нормалното поведение би било да алармира намиращия се там персонал за това, след като е била изрично предупредена, че следва да следи за кървене, да се плюе, а не да се гълта и че това е много важно за състоянието на оперираната. Затова и в тази част следва да се приеме, че твърдението, че голям изплют съсирек от Д. през нощта не е имало. Всъщност, тази свидетелка от една страна е заинтересована, като майка на пострадалото момиче и е разбираемо нейното негативно отношение към подсъдимите, от друга страна като свидетел – и пред съда и на ДП,  тя категорично се опитва да бъде и обективна и добросъвестна, като разкаже съвестно това което си спомня. Известните различия в нейните показания относно детайли за времето от 26 до 27 януари, когато е започнала реоперацията се дължат на напрежението, стреса, който е изживяла, донякъде и поради липсата на информация за състоянието на детето си, която тя не е получила по адекватен, отговорен начин и в крайна сметка при спазване на етични правила между пациент/придружител и персонала на медицинския център. От фактите по делото всъщност се установява, че нито един  от лекарите на сутринта /В., С., Н., М./, когато състоянието на Д. е станало тревожно, не е обяснил изрично на майката какво се случва и какви са дължимите действия от тяхна страна по овладяване на спешната ситуация с Д.. Затова и тази свидетелка дава донякъде неточни и несъвпадащи с показанията на другите свидетели данни. В по-голямата си част пък тези свидетели са лекари, на които е било ясно какво се случва, какво следва да е дължимото поведение, обстоятелства, които на пациент или негов придружител, без медицинско образование няма как да са известни.  Съобщеното от тази свидетелка за наличие на кървави изпражнения също не се потвърждава от :обясненията на подсъдимата И., която заявява, че майката не й е казала нищо специфично, на което трябва да се обърне внимание, сама П. не е съобщила това на нито един от лекарите, с които е говорила, макар че наличието на подобно състояние  би било тревожно и алармиращо за проблем в статуса на пациентката, включително и за хора без медицинско образование. Затова и е необяснимо, че това не е съобщено на нито един от лекарите ил медицинските сестри сутринта от майката, ако тя е била категорична, че Д. е имала кървави изпражнения / мелена/ . 

Особено внимание следва да се обърне на първата група свидетели, и то основно на лекарите, по две причини. На първо място, защото обвинението по отношение на д-р Г. е за това, че е не е осъществил следоперативен контрол, не е реагирал адекватно на съобщените му данни за състоянието на пациентката, прехвърлил е грижите за нея, като давал нареждания по телефона и пристъпил със закъснение към реанимационни мероприятия. Затова са и важни тези показания от гледна точка на това какво и кога са съобщили на Г., каква изобщо е била организацията в медицинския център, защото те, за разлика от подсъдимия, са били на постоянни трудови договори с това дружество, с фиксирано работно време, със задължение да се грижат за пациентите, намиращи се там. Второ-  да се отделят показанията им от техни твърдения, които могат да имат по-скоро експертно мнение, отколкото свидетелско показание. Това се отнася всъщност за всички свидетели, които са практикуващи лекари. От гледна точка на обвинението за подс. И. е от значение какво са узнали те за нейното поведение през нощта, когато е следвало да осъществява наблюдение над пациентката, с оглед преценка на правилността и достатъчността на действията й. 

Първият лекар, който се е появил на сутринта, е била терапевтът д-р В., която първо попитала В.И. за пациентката, тъй като в центъра рядко оставали болни за през нощта. След като не й било съобщено нищо особено, тя заявява пред съда, че е измерила кръвното, което макар и ниско- 100- 110/70- 60, преценила като нормално, предвид претърпяната интервенция. Д. говорела, не й направило нищо особено впечатление. Тя твърди, че друго задължение към тази пациентка нямала, след което се върнала към обичайните си сутрешни дейности. Едва по-късно чула “суматоха…разбрах, че нещо се е случило“. Заявеното от тази свидетелка не се покрива нито с показанията на майката, която не съобщава д-р В. да се е появявала сутринта на преглед, нито В.И. в обясненията си пред съда. В.И. заявява, че след като на Д. и прилошало в банята при подготовката за изписване, тогава тя лично е премерила кръвното установила е , че е ниско и тогава е решила да даде айрян със сол на момичето, а за това съобщила на д-р В.. Последната не е предприела преглед на Д., а просто одобрила действията на В.И.. Съдът счита, че следва да кредитира показанията на П. и В.И., доколкото и двете не съобщават за извършен преглед след 8 часа сутринта на Д. от лекар, дори и да е имало такъв, той не е включвал необходимият задълбочен преглед на оперативното поле, включително и с рефлектор, необходимост от което е имало според вещите лица/ проф.Ц., Н., И./ . 

Следващият  лекар, който се е появил при Д., е била д-р Н., пристигнала там единствено защото е била помолена по телефона от бащата на Д.- К.П. да отиде, да я види и да прецени състоянието й. Той се обадил на Н. по молба на съпругата си която вече сериозно се била разтревожила за състоянието, особено след повръщането на кръв в кофичката от кисело мляко. След като Н. отишла, тя премерила кръвното, установила, че е ниско, но след като се появила д-р М., тя не се занимавала повече с тази пациентка. Знаела какво е естеството на операцията, но не извършила никакъв рутинен дори преглед на оперираното място. Макар и общопрактикуващ лекар, забрана за това едва ли има, а съгласно чл. 19.1 от Правилника за дейността на МЦ правоспособните лекари и останалия персонал са длъжни да осъществяват диагностична, лечебен дейност, както и грижи за пациентите. Пак според тези правила информация на пациентите се дава само от лекари, от което следва да се направи извод, че именно лекар, работещ в това лечебно заведение е имал задължението да информира или пострадалата, или нейната придружителка за състоянието и за необходимите действия, които следва да се предприемат.

Третият лекар е д-р М., която е управител на медицинския център. Тя също не е преглеждала Д., а е уведомила д- р С. –специалист НГ за състоянието на пациентката.  Известно разминаване има между показанията на последните две свидетелки, като всяка от тях твърди, че другата била уведомила С. да дойде на място и да извърши преглед, съответно преценка на състоянието на Д.. В крайна сметка, от една от двете С. е била уведомена/ от кого не е от съществен значение/.

Четвъртият лекар, който пристигнал при Д., е д-р С.. Тя като специалист УНГ извършила най-сетне необходимия преглед и установила голям коагулум в гърлото, без данните за кървене. Тогава най-после- в 9,54 ч се стигнало до обаждането до Г., който дал нарежданията си по телефона.  Всъщност прави впечатление, че никой от тези четирима лекари не е уведомил майката или Д. за действителния статус на пациентката и какви са дължимите действия от тяхна страна като лечебно заведение.

Като цяло тази група свидетели пресъздават доста точно във времето предприетите действия по отношение на пациентката, те и кореспондират със съобщеното от майката, от ащата, както и подсъдимата И..

Тук следва да се обсъдят данните от мобилни оператори /т.ІІІ, л.390 и сл./. Те са от значение, с оглед подкрепа на твърденията на свидетелите в колко часа е била прегледана Д. и кога за първи път е бил уведомен Г. за находката в гърлото й. Без да е правен експертен анализ, а и за голяма част от телефонните номера, за които е изискана информация или е получена такава, остава неясно от кого се използват, то видно е следното. Мобилният номер, използван от подсъдимият Г.  **********, има регистрирани входящи обаждания на 27.01.12г., като първото от тях, за което може да се приеме че се отнася за състоянието на Д. е входящо обаждане от моб.телефон с № *********, на д-р С. от МЦ Сити клиник видно от справката на л. 398, т.ІІІ от ДП. То е регистрирано в 9,54 ч на 27.01.2012г. Има други входящи обаждания преди това, но от тях не може да се направи извод, че са от телефон, ползван от някой от свидетелите, които заявяват, че са се обадили на Г. сутринта. След това продължава интензивна комуникация с д-р С., а накрая и с анестезиолога Р.. Те започват в 9,54ч, в 9,58 ч, в 10,02ч. Следващото е чак в 1,36 ч., като следват изходящи обаждания до Р.- 11,38ч.,  в 11,40 ч. и в 12,09ч.   С други думи тези регистрации на телефонните разговори на Г. потвържадават както заявеното от самия подсъдим за събитията по часове и минути, така и много точно казаното от С. и М.. Първата твърди, че около 9,55ч се е качила при пациентката, защото е била повикана от М. и веднага още в стаята се е обадила на Г.. Самата М. твърди, че е предприела обиколка на мед.център около 10 часа. И едва след това е била уведомена от С., че е прегледала пациентката, видяла е съсирека, без данни за кървене, уведомила е Г., който дал указания веднага да се влее разтвор и ампула Дицинон, след изтичането на който да се транспортира в Окръжна болница.  При това положение показанията на тези свидетелки съдът счита  за напълно коректни, макар и с разминавания коя от тях къде е присъствала, но са съвпадащи в основното- че е бил уведомен Г. след 9,45 ч за състоянието на пациентката, когато е и дал първите назначения.

Показанията на тази група свидетели кореспондират с обясненията на подс. И. относно нейните действия рано сутринта – кого и кога е уведомила за състоянието на Д., включително и за предприетото от нея по самоинициатива, възоснова на опита – поставяне на нов венозен път, приготвяне на  айрян със сол, за да възстанови кръвно налягане, консултация с общопрактикуващ лекар.

Показанията на втората група свидетели- лекари и сестри, участвали при реоперацията на Д.. Като цяло, те много точно и коректно възпроизвеждат поредността на действията си по време на ревизията, което се предопределя и от тяхната квалификация и опит. Във времето важните моменти са началото на реоперацията, получаването на вторите по ред данни  от кръвната картина на Д. и началото на реанимационните действия. Разминаване има с медицинската документация и по-специално Протокола за анестезия, в който е отбелязан начален час на анестезията 12,10, който не съответства на показанията на свидетели и на подсъдим, че началото е било след получаване на посрллдните по ред кръвни изследвания на постарадалата в 12,21ч. . При това положение следва да се приеме, че началото на ревизията е било след 12,21ч., което и съответства на времето за овладяване на кървенето с прошиване с един шев на дясна тонзиларна ложа и един тампон, след което разпоредил на анестезиологога “Събуждай“. Констатираната брадикардия е с отбелязан час  12,45 ч. след което са започнали реанимационните мероприятия.

В продължение на обясненото от тях като предприети реанимационни действия е подробното описание на д-р Т.П., която дава подробна картина на поредицата от дейности /  по протокол, задължителни за реаниматор/, без да прави оценка на действията на колегите си преди това- нито в положителен, нито в отрицателен смисъл. Така например, тя установила че Д. била интубирана с много малка тръба, което наложило реинтубация, но обяснението се намира в показанията на св. Р., която твърди, че се е съобразила с коагулума в оперативното поле и затова се е наложило да внимава, което предполага и по-малка тръба за интубация. Като цяло обаче, д-р П. при обяснението защо и в какъв порядък е предприемала действия по реанимация, обяснява и експертно причината за това, но е разбираемо, при подобен род сложна дейност да обясни професионалното си виждане за действията си. Но тя е започнала реанимационни дейности /по точно продължила е вече започнатите такива/ при липсваща вече сърдечна дейност, без успех.

Показанията на тези свидетели възпроизвеждат заявеното от подсъдимия като негови действия преди и по време на ревизията, като вещите лица, при преценката им смятат, че те са били правилни и не търпят критика от гледна точка на конкретните действия по премахване на коагулума. 

Експертизи. Съдебно-медицинската експертиза, с участващи вещи лица докторите Г., М., със задача установяване причина за смъртта дават заключение, възоснова на направени оглед и аутопсия на труп. / т.ІІ, л.122 от ДП/, изслушване  пред съда на 20.09.2016г/. Според вещите лица причината за смъртта е кръвоизливен шок, развил се вследствие на продължително кървене от малки съдове от оперативното ложе на дясна сливица, в лежащо положение, поглъщане на значително количество кръв, каквото е било установено в дебели черва и храносмилателен тракт.  Този извод е направен по морфологични белези на  хеморагичен шок, неустановяване на всякакви други източници на значимо кървене, липсата на други болестни и травматични причини за смърт. Прието е, че оперативното лечение е протекло правилно, при липса на проконтролиране на усложненията, като се прави забележка, че подобно продължително кървене от малки кръвоносни съдове, включително с поглъщане на кръв може да протече по време на сън, без демонстриране на субективни оплаквания.

Тези вещи лица, при уговорката, че не разполагат с достатъчно данни- свидетелски показания , документация и др., считат, че за правилната преценка на правилността на следоперативните действия следва да се прецени пълната хронология на събитията, субективните оплаквания на пострадалата, също в хронологично и какви мероприятия са били предприети – лечебни и реанимационни.

Според изслушаната пред съда, назначена от ДП съдебно фармакологична експертиза / от 05.06.2013 г., лист 165-169 в том 2 от досъдебното производство/ се установява, чрез разпита на от вещите лица  К., К. и С., относно назначените лекарства и лекарствени средства следното.

При операцията и реоперацията на Д. са били прилагани последователно и заедно Дицинон, Профенид, Атропин, Адреналин, Метилпреднизолон, Алергозан, физиологичен разтвор, разтвор на глюкоза, ренгер, ХЕС, Алергозан, Раместип, Нивалин, Дексаметазон, Витамин С, разтвор на натриев бикарбонат, Тиопентал, Тракриум, Изуфлуран, калциев глюконат. Според заключението единствено по отношение на ХЕС, което представлява обемозаместващ кръвта разтвор, с оглед множеството наблюдавани смъртни случаи  и необходимост от проследяване на лекарствена безопасност се е очаквала да излезе препоръка по отношение на употребата му. Към 2013 г. е била дадена определена препоръка за употребата на този препарат, описан подробно от вещото лице д-р К.- специалист- фармаколог, в направление  контрол на употребата на лекарства / с.з. от 20.09.2016г/ В резултат на тази препоръка към настоящия момент ХЕС се използва по-ограничено и то в съчетание със солеви разтвори. Но към инкриминираната дата не е имало повод за съмнение в полезността на средството, като заместител на кръвта, а това е позволявало извършването на малки до средни операции в медицински центрове. Данните за изброените по-горе лекарства не съдържат  противопоказания за съвместна употреба. Относно данните за употреба на препарата Дицинон, не е имало проблем да се използва заедно с разтвор на глюкоза, както и той е употребен съобразно продуктовата информация за лекарството. На въпросът дали своевременно е бил поставен Дицинон, вещите лица са преценили, че приложението му е било свързано с кървене преди, по време и след оперативния период от лекуващ лекар –хирург, без да са били налични данни, че за Д. има противопоказания от употребата на препарата.

При разглеждане на делото е изслушана и назначената от ДП СМЕ / № 77/2012 г. - т. 2, л. 133-158 и допълнителната СМЕ /№ 77/2012 г. - т. 3, л. 481-496/  със задачи, изброени в 18 пункта, от в.л. доц. д-р П.Л., доц.д-р  А.В. и проф. д-р Р.Р.. Те отново е следвало да отговорят на въпроса каква е била причината за смъртта на Д. П., необходимостта от операция са сливици, правилност на проведената оперативна намеса на 26.01. и правилност на действията на проведената на другия ден ревизия. Наличните данни за кървене по време и, продължителност и пр. и предприетите от съответните мед. лица дейности по преустановяване на кървенето от тонзиларната ложа. Съобразени ли са действията на участващите лекари и медицински персонал с правилата а добра медицинска практика и утвърдените в тази област стандарти.

По отношение причината за смъртта на пострадалата, вещите лица са дали идентичен отговор с първоначалната СМЕ по делото/ в.л. Г., М., Д./, а менно, че  причината е кръвозагубна анемия, довела до постхеморагичен шок, а кръвозагубата е била последствие на продължително кървене от оперативната рана — тонзиларната ложа, най-вероятно от малки съдове. Няма неправилни действия или пропуски при при извършването на операцията на Д. на 26.01.2012 г. Приемат, че следоперативно,  наблюдението на пострадалата след нея е било инсуфициентно, т.е.  недостатъчно, непълно, с пропуски. Проведено е пълноценно в ранния следоперативан период, Тя е била наблюдавана от: оператора, анестезиолога, дежурна медицинска сестра. По-късно,  през нощта е било прекъснато наблюдението. И накрая, в медицинския център е нямало осигурен дежурен лекар, който да осъществява наблюдението, или специалист УНГ.

Все пак, вещите лица по тази експертиза приемат, че алармиращата симптоматика  е станала известна чак на сутринта, при прегледа от д-р С., когато е било установено освен ниското кръвно налягане и съсирек в тонзиларната ложа. Състоянието й не е било оценено като тежко, защото са липсвали явните симптоми- ниско ниво на хемоглобин, но въпреки това незастрашаващо реално живота, впоследствие колабирането е можело да се дължи на различни фактори, на персонала не е бил известен за обема на кръвозагуба. 

Реоперацията е била наложителна,  с оглед кървенето от оперативното поле, решението за нея е било правилно. Алармиращата симтоматика е била налице сутринта, за което е била уведомена д-р С., но все пак не в тези показатели, които да са явни, като ниво на хемоглобин, което измерено към 11,30 ч не е било в животозастрашаващи граници /отг.на въпрос №8/. Следвало е , според вещите лица обаче, предвид останалите данни, за да се предприемат по - сериозни мерки, освен назначената глюкоза от 500 мг и ампула Дицинон. Прави се извод, при протрахираната загуба на кръв,  евентуално да е развила състояние на изчерпване на факторите на кръвоосъсирване,  довело до  необратимо кръвотечение.  Данни за това становище вещите лица черпят от спадането нивото на хемоглобина за времето от 11,31 ч. – 82 г/л  до 12,21 ч.- 73 г/л. Това развитие на тежкото усложнение не е било подозирано от лекарския екип. Същевременно медицинското обяснение за първоначално установеното ниво от 82 г/л, което не е в животозастрашаващи граници е, че организмът има защитни механизми, като изтегля нужната течност от екстрацелуларното, а после от интрацелуларното  пространство и го вкарва в кръвообращение. По време на активно спадане на хемоглобина тя е получавала водноелектролитни разтвори, но те от своя страна допълнително допринасят за спадане на хемоглобина, независимо от компенсаторните механизми на клетките. Затова и за по-малко от час се е получила такава рязка промяна в данните за хемоглобина- от 82 в 11,31ч. до 73 в 12,21ч. , впоследствие- 33 г/л.

Същевременно обаче те приемат, че методът на реоперацията е постигнал целта си, тъй като кървенето от оперативното поле е било овладяно- не са били установени изпускане на шевове или някакви други данни за пропуски в реоперацията. Тя е била неотложна, като наред с приложената анестезия е имала реанимационен ефект. . Д. не е била в шок, тъй като не е била  видна типичната клинична картина за това- бледа влажна кожа, бледи лигавици, студени крайници, ускорен и слаб пулс. Въпреки това обаче вещите лица смятат, че данните за кръвозагуба, ниско кръвно и колабиране могат да насочат лекарите за проява на настъпващ шок, независимо от липсата на обичайните клинични признаци. Допълнение към този извод те правят в доп. СМЕ /т.ІІІ, л.494, отговор  на въпрос № 1, допълнение към въпрос №13 от предходната експертиза/, като отново се приема, че данни за настъпващ шок, описани в анестезиологичния лист липсват, а нивото на хемоглобин първоначално не е било критично ниско-. Такова е станало една след два часа. Приложените анестезиологични препарати, ако е имало налице действително противопоказания или са приложени неправилно, би следвало да дадат отражение още 15-20 мин. след прилагането им, а това се е случило чак на 40 –тата минута.

По отношение на необходимостта от кръвопреливане, вещите лица са дали становище, макар този въпрос да не е част от обвинението по отношение на подсъдимите, при избор на нарушени бланкетни норми от тях. Те приемат следното. Няма абсолютен праг на ниво на хемоглобин и хематокрит, при който да се налага  извършване на трансфузия. Концентрация на хемоглобин по ниска от 70 г/л , в остра ситуация, но при здрав  пациент, налага трансфузия, само защото се очаква стойността да падне значително.  Въведени са и Стандарти за трансфузионна хематология, с Наредба №9/ 2006г. п като при млади здрави хора вливане на еритроцитни концентрати е наложително при 60-70 г/л ипри млади лица с неусложнени заболявания- 70-80 г/л. Кръвопреливане също така се назначава при рязко спадане на хемоглобина, но най-вече при изява на следните признаци- бледност, студена пот, прилошаване, замайване и колабиране. На Д. не е можело да се извърши кръвопреливане в медицинския център, тъй като те не са били акредитирано медицинско заведение за тази дейност / съгласно Закона за кръвта, Наредба за кръвопреливане и Стандарт Трансфузионна хематология. 

В заключение, вещите лица считат, че според показанията, е налице подценяване данните за кървене от дежурната медицинска сестра, която би трябвало да уведоми дежурен лекар, на второ място е било забавено отстраняването на усложнението /кървене/, заради липса на дежурен лекар УНГ специалист, който да поеме отговорността за преглед и да направи правилна и навременна преценка за необходимостта от ревизия. Всичко това е предопределило и забавянето във времето и по този начин ревизията е започнала по-късно от оператора Г..  Констатират и забавени реанимационни мероприятия, изразяващи се на първо място в забавена трансфузия на еритроцитна маса, довела до хипоксия на мозъка.

Приема се като цяло, че медицинските действия сутринта са забавени, в резултат на което се е наложило неприсъстващият там по това време Г. да дава нареждания по телефона, според вещите лица в противоречие с добрата медицинска практика, защото  нямал пряко наблюдение върху състоянието на пациентката, а се е ръководел  от сведения, давани му от други лица /макар и лекари/, поради което не е могъл да добие реална представа за ситуацията,  прехвърлил е грижите за нея на други лица.

Уточнили са, че усложнения като това на пострадалата са сравнително редки, но са възможни.

Назначена  и изслушана от съда е допълнителна СМЕ от вещи лица проф.  И.Ц.- специалист УНГ, д-р Е.И.- съдебен лекар и специалист деонтолог, д-р Я.Н., специалист анестезиолог и интензивно лечение. / Необходимо е тук да се подчертае причината за смяната на състава на експертите -  те са различни от първоначалните вещи лица, поради сериозни  здравословни причини на едно от вещите лица от гр. Плевен- проф. Р.Р./. Тази допълнителна СМЕ е дала сходни заключения, макар и в по-категоричен смисъл. Акцентирано е върху пропуските от организационен тип в медицинския център, като например: лисата на лекар в стационара на центъра,  както по отношение на наблюдение, така и по отношение на изписване; липса на писмени правила при спешни ситуации, неизбежно възможни при оперативна дейност; приемат че липсват ясни указания към персонала от страна на оператора и на анестезиолога към кого да се обръщат в критични ситуации; липсва налична медицинска документация на разположение на персонала в центъра; наличие на неправилни и ненавременни действия при установеното първоначално кървене, включително и болната е била принудена в изправено положение самостоятелно да се придвижва, придружена само от близки и санитар; установили са нарушение също на Правилника на медицинския център, според който е следвало при констатация от лекаря, намиращ се в центъра за кървене от оперативното поле да се преведе незабавно в болнично заведение с отделение УНГ и др.  Установяват допълнително и  проблеми при провеждането на анестезията при реоперацията, които допълнително са влошили положението на Д.. На стр. 10 от СМЕ, в.л. Ц., Н., И. отбелязват, че е било възможно анестезиолога да обсъди, след получаване на данните от кръвната картина и техния анализ, заедно с оператора и да предложи отказ от обща ендотрахиална анестезия, като я замести с локална топикална и инфилтрационна анестезия, с продължаващо обемно заместване и повърхностна седатация. По този начин би се осигурила и безопасна анестезия без стимулиращо въздействие на кръвообращението. Този подход предизвиква дискомфорт при пациентите, но е щял да бъде безопасен. Описват подробно техниката за „бърз увод“ с венозен анестетик. В крайна сметнка , д- р Р. не е предложила този друг подход при наличните данни  за кръвна картина и общо състояние на пострадалата, нещо повече, подходът е бил абсолютно идентичен с този като при операцията предходния ден, дори без използване на атропин, макар и да е било необходимо. Атропин е бил използван едва при настъпилата брадикардия в 12,45 ч.

Вещите лица допълнително доразвиват и въпроса дали към 10,30 часа е имало данни за  хиповолемичен или хеморагичен шок, състояние непосредствено застрашаващо живота. Описват подробно клиничната картина на двете разновидности на този шок като след анализ на свидетелските показания, както и медицинската документация приемат , че данни за това е нямало към 10,30 ч., дори и към 12,45 часа, когато е настъпила брадикардия. Независимо от установеното ниско кръвно налягане, колабиране при изправяне, наличие на коагулум, но всичко това не е съответствало на картината на разгънат хеморагичен шок, обясним със заместването на  обема на загубената кръв с влетите разтвори.

Изслушани в съдебно заседание и при отговорите на поставените от страни и съд въпроси, вещите лица са категорични, че са извършени необходимите прегледи от оператора, непосредствено след операцията и последно към 17 ч., когато е дал указания на медицинската сестра, които според тях са правилни и изчерпателни. Проблемът, според проф д-р Ц. е, че през нощта също е трябвало да има дежурен лекар, по възможност ларинголог, който да извърши необходимото качествено наблюдение, включително и с рефлектор. Липсата на лекар през останалата част на денонощието, който да осъществява надзор е пропуск на медицинския център и вътрешна негова организация.  

По отношение на погълната кръв, като причина за настъпилата смърт,  и тези вещи лица приемат че поглъщането най-вероятно е станало през нощта по време на съня, в подкрепа на находките на вещите лица- съдебни лекари по първата СМЕ /Г., Д., М./ - видно от просмукването на кръв в тънки и дебели черва е, че кървенето е било интензивно, имало е изцяло поглъщане и е попаднало освен в червата и в стомаха. 

Подробно разяснение се прави на употребените препарати при реоперацията от анестезиолога Р.- тиопентал, сукцинилхолин, тракриум, изофлуран. Тези четири препарата винаги имат едно и също комбинирано действие и като резултат- забавя се пулсовата честота, намалява силата на сърдечните съкращения, намаляват кръвното налягане – факти, известни на всеки анестезиолог. За да се предотвратят тези реакции, се използва атропин, който в конкретния случай не е използван от Р.. Поставя се под въпрос качеството на мониторирането по време на анестезията, без да е възможно да се направи краен извод, поради липса на достатъчно обективни писмени данни. В анестезиологичния лист липсват вписани данни за врмето т 12,45 ч когато е настъпила брадикардия до 13,15 ч когато е настъпила асистолия и е спряла сърдечната дейност. Все пак, вещите лица смятат, че по време на реоперацията, подбраната анестезия не е била съобразена със състоянието на пациентката в момента, доколкото при две коренно различни състояния е бил подбран един и същи подход за въвеждане в анестезия и нещо повече- при първата операция е бил използван атропин, докато при втората, когато е било абсолютно наложително, не е използван / обяснение за това- в началото на абзаца/. Без да се оспорва по никакъв начин заключението на съдебните лекари, че конкретната причина е кръвозагубата, се приема, на база на данните от анестезиологичните документи, подхода при анестезията е подпомогнал неблагоприятния изход.

Подробно внимание тези вещи лица са обърнали на Правилника на Медицински център Сити клиник, като считат, че той съдъържа  повече правила относно организация, касаеща администрацията, но не и организация относно задължения на центъра по отношение на болните и какъв следва да е подходът при приемане, лечение, диагностициране на болни. Действително, в Превилника не се съдържат изрично правила, които да указват в случаите на пациенти, претърпяли оперативни интервенции, какъв следва да е подхода. В него е уредено изрично, че лекари могат да извършват определен вид дейности в центъра, на граждански договор, без нормирано работно време, а по предвварително съгласуватнн график. Същевременно се предполата, че грижите за пациентите са задължение на медицинския център, като е посочено само  в чбл. 10 , че се приемат от дежурен лекар, за попълване напървична документация, , как се извършва обща анестезия, и че при изписване плучават епикриза и евентуално фактура за стойността на лечението. В случаите, когато лечението не е приключило и има опасност за живота на пациента, то Медицинския център осигурява и настанява в специализирано болнично заведение  нуждаещия се пациент. Какъв е алгоритъмът на преценка обаче не е посочено в Правилника, а само – най-общо-  че диагностика, лечебна дейност и грижи за пациенти се осигуряват от лекари и другия медицински персонал.

 

ІІІ. Правни изводи.

За настъпване на отговорността по чл. 123, ал. 1 НК, освен наличието на обективните признаци от състава на престъплението, е необходимо от субективна страна, от обстоятелствата, деецът да е могъл и да е бил длъжен да съзнава, че при неизпълнение на вменените му задължения в съответните нормативни актове, регламентиращи дейността му, източник на повишена опасност, ще настъпят предвидените съставомерни последици, независимо дали неизпълнението на самите задължения по нормативните актове е умишлено или непредпазливо.

Съдът счете, че  подсъдимите не следва да носят отговорност за действия или бездействия съгласно посочените в обвинителния акт за всеки един от нормативните изисквания, включително и посочените правила за добра медицинска практика.

За да е налице нещастен случай /медицинска случайност/, е необходимо да е създадена обективна невъзможност да се предвидят последствията от действията или бездействията на лекарите и да не са свързани с каквито и да са пропуски и грешки от тяхна страна. Едва тогава би могло да намери опора приложението на чл.15 от НК.

По отношение на нарушените бланкетни текстове.

В обвинителния акт са посочени три отделни акта- Закон за здравето, Наредба № 35  от 08.07.2009 г за утвърждаване на медицински стандарт „Ушно-носно гърлени болести“ /отм.ДВ, бр.94/25.11.2016г./, както и Правила за добра медицинска практика.

На първо място следва да се посочи вмененото нарушение на Правила за добра медицинска практика. Подс. Г. е обвинен за това, че  е нарушил следните норми от Правила за добра медицинска практика /съобразно точните цитати от обвинителния акт/ :

ІІ.1. Предоставяне на добра клинична практика. Добрата клинична практика и здравни грижи.. ..включват: Адекватна преценка на състоянието на пациента въз основа на историята на заболяването. Бързи и точни действия, когато състоянието на пациента изисква това;

ІІ.2. В своята практика общопрактикуващият лекар трябва да Провежда най-ефективно лечение 1 основано на медицината базирана доказателства";

Подс.И. също е обвинена за нарушение на норми от Правила за добра медицинска практика, като са посочени следните:

ІІ.1. Предоставяне на добра клинична практика

Добрата клинична практика и здравни грижи    включват:

- адекватна преценка на състоянието на пациента „въз основа на историята на заболяването…“,

- бързи и точни действия, когато състоянието на пациента изисква това .

Цитираните тук норми се възпроизвеждат напълно точно както са  изписани в обвинителния акт, ведно със смисловите неясноти и грешки. Некоректно в обвинителния акт тези Правила са посочени като „Правила за добра медицинска практика“. Така цитираните норми не   са съответни цитати от Правила да добра медицинска практика на лекарите в България, каквото всъщност е  пълното наименование на документа. Впрочем дори и номерацията на отделните текстове в този документ е съвсем друга. Правила да добра медицинска практика на лекарите в България са приети от Български лекарски съюз  през 2005 г., с Резолюция на делегатите на 42 извънреден събор на БЛС от 2005г.  Съгласно Закона за съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина / ДВ бр.83/1998 г./ в чл. 5 ал.4 са изброени функциите на БЛС, една от които е приемане на Правила за добра медицинска практика, които обаче следва да се предложат за утвърждаване от Министъра на здравеопазването. Контролът по спазването е възложен на БЛС. Съгл.пар.6 А от с.н.а  е предвиден срок за изготвяне и предлагане за утвърждаване на тези правила и този срок е изтекъл на 01 юли 2005 г. / според становище на ВАС, изразено в определение по адм. д. №12837/2008г, утвърдените правила биха имали  характер на общ административен акт, докато приетите от БЛС Правила са правен акт/. Така или иначе, цитираните по-горе дословно  текстове не съответстват на тези приети от събора на БЛС Правила. Единствените други правила, приети след тази дата,  са Общи правила за добра медицинска практика на лекарите на Република България, те са утвърдени със Заповед на Министъра на здравеопазването на 25.11.2013г. / но след инкриминираната дата, поради което не касаят настоящия казус/. Части от текстовете на тези Общи правила съответстват на посоченото от прокурора в обвинителния акт.

При тези констатации относно бланкетната норма, съдът счита, че липсва нормативен акт или друг общ административен  акт, който да създава правила  за добрата медицинска практика, и да може да запълни бланкетната норма в обвинителния акт на прокуратурата.  Тези мотиви са валидни и за двамата подсъдими.

Обобщено, обвинението счита, че поради инсуфициентни грижи за пострадалата е настъпила впоследствие смъртта, тъй като не е могла да бъде овладяна тежката брадикардия и настъпилата след това асистолия, като конкретната причина за това е тежката кръвозагуба, а тя от своя страна е последица от поглъщането на кръв, основно през нощта. Затова и следва да се отговори на въпросите имало ли е категорични данни за значително кървене през нощта, такива за поглъщане от пациентката, при неспазване на указанията да плюе, кога за първи път лекарите- терапевти и специалисти УНГ са узнали за тревожно състояние на Д.- настъпващ шок, тежка кръвозагуба, коагулум в тонзиларната ложа, ниско ниво на кръвно налягане, кръвна картина.  Всички тези изброени симптоми, които следва да насочат лекарите към алармиращо състояние на пациентката и да предприемат съответните мерки. Същевременно следва да се разграничат действията и бездействията на двамата подсъдими, тъй като те касаят различни периоди от денонощието. И накрая, добросъвестността или обратното-немарливостта при изпълнение на задълженията следва да се прецени само в рамките на конкретно установените факти, изложени във фактологичната част, и дали лекарят/медицинската сестра са  действали съгласно утвърдената практика, приета за правилна.  Уместно е тук да се посочи и становището на доктрината, изразено и във виждането на Световната здравна организация относно  това, какво по принцип представлява добрата медицинска практика, дори и да не е уредена в законодателството по изискуемия ред. Така например, според проф.д-р Радойнова: “В миналото наричахме тези медицински действия lege artis, сега ги наричаме добра медицинска практика“ /цитат от сп.Социална медицина,бр.2/2015г./. Пак в същата статия - “Лекарски грешки и деонтология“ е цитирано виждане на СЗО: „Според СЗО добрата медицинска практика е „комплекс от условия, задължения, признаци и свойства на цялостния медицински продукт, който гарантира на осигурените ефективност, ефикасност, ефектност, достъпност, адекватност и качество, а за медицинските специалисти служи като ръководство за действие и оценка на качеството на предоставените от тях услуги. Спазването на добра медицинска практика не винаги довежда до благоприятен изход, т.е. поставяне на правилна диагноза и провеждане на успешно лечение. Възможно е и при спазването ѝ да има усложнения, влошаване или фатален изход.“

1. За подс. В.И..

Обвинена е в нарушение на задълженията си като медицинска сестра по ежедневно наблюдение над пациентката и несвоевременно сигнализиране за състоянието й на УНГ оператор. Това според обвинението съставлява нарушение по Закона за здравето и следните конкретни текстове:

чл. 81, ал. 1 и ал. 2, т. 1 „/1/ Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване. /2/ Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. Своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; ...".

чл. 99, ал. 2, и ал. 3, т. 1 и 2: „/2/ спешно състояние е остро или внезапно възникнала промяна в здравето на човека, която изисква незабавна медицинска помощ. /3/ Медицинската помощ при спешни състояния е насочена към предотвратяване на 1. смърт; 2 .тежки или необратими морфологични и функицонални увреждания на жизнено значими органи и системи";

чл. 100, ал. 2: „Всяко лечебно заведение е длъжно да извърши възможния обем медицински дейности при пациент в спешно състояние".

С поведението си медицинската сестра В.И. не е нарушила изброените  - чл.81 ал.1 и ал.2 т.1 ; чл.99 ал.2 и ал.3 т.1 и 2; чл.100 ал.2 от Закона за здравето. На първо място, тези норми са регулиращи и декларативни - създаващи правила и основни принципи за определен вид обществени отношения, но не съдържат конкретно, задължаващо правило за поведение в различни хипотези. Независимо от тези общи разсъждения, поведението на подсъдимата И. е  било в достатъчен синхрон с тези норми, действията й са били правилни и навременни, с оглед нивото й на компетентност и информацията, с която е разполагала.  И. е медицинска сестра, назначена на трудов договор в медицински център, с определен обем от задължения. Тя няма конкретна специалност, включително и специализация УНГ. Независимо от това обаче, тя притежава голям професионален опит, което в случая  е предопределило и поведението й - да извърши дейности, без да са й били предписани от лекар. Тя е знаела, поради естеството на малките операции, които са се извършвали в центъра, какви са предписанията при тонзилектомия. Така, на нея й е било известно за опасността от поглъщане на кръв и е знаела обичайните назначения и указания към пациентите, към техните придружители /когато има такива/, към персонала от срана на  лекуващите лекари или оператори. Такива именно й е дал и д-р Г.- да следи пациентката да не поглъща, да плюе и да лежи на една страна. Тези указания тя отново е предала на Д. и на майка й.  Следила е до около 01 часа през нощта да се спазват тези указания, като е оставила вратата на стаята си отворена, за да може в случай на нужда да наблюдава или да окаже помощ. Не е била потърсена през цялата нощ, а майката от своя страна твърди че е било възможно да е имало унасяне/заспиване/ от нея или Д.  в рамките на много кратко време/ секунди, минути според показанията й// , като през останалия период на будуване двете са си комуникарали- с бележки или тихо, шепнейки. Д. не е пожелала дори и предписаните обезболяващи.  На сутринта И. е проверила изплютото от Д. количество кръв в кърпичките, които са били осигурени от баща  й, като не е намерила нищо алармиращо - според нея наличното количество по кърпичките е било в рамките на обичайното;  за тревожно кървене не й е било съобщено от  майката или от самата Д., както и за други състояния, за които би следвало да съобщи на лекар, в момента, в който се появи такъв в центъра.    Данните за мелена съдът приема, че не са й били известни, тъй като това е единствено твърдение на майката, и то съобщава че е сторила това към 9 часа -  време, в което И. вече е била приключила смяната си и макар че все още е била в центъра, тя не се е занимавала повече с пациентката. Наличието на голям съсирек, изплют от Д. през нощта, беше и отречен от св. П. пред съда. С други думи, няма установени факти, сочещи  на узнаване от И. за сериозна кръвозагуба или тревожно състояние, което да й е съобщено от майката или пострадалата. Напротив, тя сама е установила такова, след като е измерила кръвното на Д. и е преценила, че е твърде ниско. Това именно е била причината да сложи нов венозен път /абокат/, след като преди това премахнала стария при подготовка за изписване. Тя самата е преценила, че момичето не е добре и трябва да се предприеме нещо за ниското кръвно, като решила да й даде айрян със сол. Междувременно е уведомила за това първия лекар, който е дошъл на работа в центъра с начало на работното време от 08 часа - д-р В..  Предала е на колегата си, приела нейната смяна- медицинската сестра Е.М. за пациентката, откъдето следва да са поети и грижите за нея.  С други думи, на И. не е било съобщено или тя не е установила нито едно алармиращо обстоятелство, от което да направи извод, че състоянието на пациентката налага по-специални грижи. Дали ще бъде прегледана от лекар или не, не може да се вмени отговорност на медицинска сестра. Както е отразено и в двете СМЕ, в медицинския център не е имало ясна организация на работа, която да е в изпълнение на прогласените в чл. 81 от Закона за здравето дължима на пациентите своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ. Описаното по-горе поведение на лекарите в медицинския център, при наличие на пациент, останал за наблюдение през нощта, може да се окачестви не само като пасивно, а именно като инсуфициентно наблюдение, констатирано от вещите лица, за което обаче не следва да носи отговорност дежурната медицинска сестра И.. При тези съображения тя не е нарушила също така и  бланкетните норми съгласно Наредба № 35 от 8 юли 2009 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ушно-носно гърлени болести". Приложение към член единствен, ал. 1:

-              Раздел I,   т.7.1.3 - лекарите и медицинските сестри осигуряват комплексни и цялостни грижи за пациентите по отношение на диагностични         изследвания, медикаментозното и оперативното лечение, предопративните и следоперативни грижи";

т. 7.1.4. медицинската сестра в клиника /отделение по ушно -носно-гърлени болести ежедневно наблюдава общото състояние на болния, притежава компетентност да проследява оперирани болни и оценява тяхното състояние, да следи основни параметри в пред и следоперативния период /пулсова честота, температура, честота на дишането, диуреза, специфични показатели/, да регистрира резултатите и сигнализира лекар при отклонение от нормата.

         Следва да се държи сметка и за обстоятелството, че тя не е била медицинска сестра в отделение УНГ към клиника. Медицинския център "Сити клиник“ Брегалница не е болнично заведение, нито клиника, съгласно неговата регистрация, със забрана за извършване на определен вид дейности и възможност за малки операции и манипулации, като е имало само известен  брой легла, за болни, които по необходимост, след манипулацията и по клинична пътека е следвало да останат за наблюдение там. При това положение не е имало, разбираемо, обособено отделение в този център, предвид обема на дейността и възможните видове хирургически и други интервенции. И.  е нямала специализация УНГ, независимо от това тя е извършила необходимия обем от дейности, като е следила състоянието на пациентката до късен час през нощта- 01часа на 27.01.2012г., като същевременно е и дала ясни указания на придружителя й- С.П., какво трябва да се прави през нощта в случай на нужда. Не е и било възможно през цялата нощ да наблюдава непрекъснато пациентката, а на сутринта тя е проследила изплютото количество кръв, като е видяла торбите със секрет и е преценила, че то не е извън рамките на нормалното при такава операция, обстоятелство, което се съобщава и от майката.  Впрочем, голямо количество според вещите лица не е било възможно да има, тъй като безспорно се касае за поглъщане, просмукало се в стомаха и червата. Едва към момента, когато е повърнала за първи път и после е колабирала, е възникнало при лекарите съмнение за опасност от поглъщане на кръв.  Същото се отнася и до нощното наблюдение да не остава в легнало положение, тъй като според майка й, тя през цялото време е била следила Д. да не ляга по гръб и да изпълнява указанията на д-р Г. – да стои неотклонно в странично положение. Твърди, че е имало унасяне от страна и на двете, но това е било за кратко време. Това нейно твърдение е в противоречие с установеното от СМЕ, установяваща причина за смъртта, както и последващите, като всичките девет вещи лица са категорични, че поглъщането на кръв е осъществено през нощта, в легнало положение, поради което не може да се изключи, че в нито един момент Д. не е била в положение по гръб или че непрекъснато е изплювала течността. Поглъщане е имало и обективно това е установено. Не може да се изтъкнат пропуски в работата на медицинската сестра, нито да се изтъкнат упреци при тези факти за състоянието на пострадалата, както и за вътрешната организация на работа в медицинския център, която тя не е нарушила.   

         За нарушението на Правилата за добра медицинска практика бяха изложени съображения по-горе от гледна точка на коректност на цитирани от прокурора текстове. Що се касае изобщо до действия, извън конкретни задължения, но представляващи израз именно на добра лекарска практика, то поведението на подсъдимата И. съдът счита, че не търпи упрек. Не е възможно медицинската сестра неотклонно да следи през цялата нощ до леглото на пациентите и да наблюдава състоянието им. Макар в конкретния случай да е имало само една пациентка, дори и да е сторила това, според съобщеното от майката през нощта не е имало тревожно състояние, а изплюването на хематинни материи в кърпичките не е било в количества, които да предизвикат тревога. Нуждата от преглед през нощта е трябвало да се осъществи от лекар, и то специалист УНГ, според становището на проф.д-р Ц., като е въпрос на вътрешна организация  и преценка дали да се осигури такъв специалист. Този лекар би трябвало да проследи различни показатели, включително плюенето на кръв, пулс, чувство на жажда и др.

 При това положение съдът прецени, че не е налице немарливо изпълнение на служебни задължение при нарушение на нормативни текстове касателно дейността на подсъдимата, за които тя да понесе наказателна отговорност при форма на вината небрежност. 

2. За подсъдимия Д.  Г..

Бланкетните текстове на обвинението са идентични с тези на подс. В.И., а именно, чл.81 ал.1 и ал.2 т.1 ; чл.99 ал.2 и ал.3 т.1 и 2; чл.100 ал.2 от Закона за здравето; идентично е и виждането на съда, относно вида на нормите -  регулиращи и декларативни.  Наред с това, ако продължим прочита на Закона за здравето и след втората алинея на чл. 100, в ал.3 е указано, че при невъзможност за осигуряване на необходимия обем дейности, то пациентът се настанява в най-близкото лечебно заведение, което разполага с необходимите условия за това. Подобен текст е възпроизведен и в Правилника на медицински център Сити Клиник, който посочва, че задължение е на центъра, при опасност за живота на пациента да осигури и настани в специализирано болнично заведение пациента. 

Кой и кога е следвало да направи преценката за този необходим обем от дейности. На първо място медицинският център е следвало да осигури адекватно следоперативно наблюдение от лекар специалист. Такова е виждането на вещите лица доц. д-р Л. / от основната СМЕ/  и на проф. д-р Ц. / по доп.СМЕ/, нещо повече, следвало е това да е по възможност специалист УНГ.  Центърът не е осигурявал такъв лекар през нощта, а на сутринта, когато са започнали редовните смени на лекарите, никой не е поел отговорност за пациентката, да извърши адекватен преглед и да прецени професионално състоянието й. Нещо повече, първият появил се лекар е подходил към нея без необходимото внимание/ д-р В., която твърди, че е измерила единствено кръвното/ . Това наложило и медицинската сестра И.  сама да предложи палиативна мярка срещу твърде ниското кръвно налягане, като предложи айрян със сол, за което уведомила В.. Последната не предприела нищо. При основателната тревога на С.П. за състоянието на дъщеря й, се наложило да бъде потърсена д-р Н., чрез К.П.. Тя също не прегледала пациентката, макар Д. вече да била повърнала две кофички тъмнокафява течност; накрая пристигнала  специалистката УНГ д-р С., която малко преди десет часа установила коагулума в гърлото й, сигурен признак  за кървене от оперативната рана. Д-р М. не е извършвала медицински преглед, но е била уведомена за тревожното състояние на пострадалата. Едва към този момент, при наличието на четирима лекари, един от които необходимия специалист, се е стигнало до обаждане на оператора Г., който по график в този момент не е бил на работа в този център. 

При това обаждане по телефона на Г., той е дал адекватни и правилни указания- да се влее венозно  една банка глюкозен серум 5% плюс една ампула Дицинон – струйно. Преценил, че това трябва да стане бързо, затова дал и последното указание - за струйно вливане, след което да бъде транспортирана в  МБАЛ „Св.Анна“- Варна, където се намирал и той самият с екипа си. Тези указания са били напълно адекватни и правилни от гледна точка на налични данни  за нужда от кръвоспиране. Правилно е било и решението му, при преценка за неотложност от ревизията, и след като е разбрал, че пострадалата не може да бъде транспортирана, да се оперира на място в центъра, макар и при липса на възможност за кръвопреливане.

Състоянието на Д. не е позволявало да бъде транспортирана, защото при опит това да стане, тя е колабирала и повърнала хематинни материи, и това именно е принудило подсъдимия, заедно с целия му екип – специализант и мед. сестра, да реши да отиде на място, като извърши нужната ревизия в медицинския център, в  движение да осигури анестезиолог и медицинска сестра за анестезията. Предвидил е и вероятността от обемозаместващи кръвта препарати, като се е снабдил по пътя с нужния разтвор ХЕС, след като е узнал, че в центъра кръвопреливане не може да се осъществи.в действията на подсъдимия са били в съгласие с принципите за своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ при възникналото спешно състояние и тя е била насочена към овладяване не кървенето, чрез пристъпване на незабавна ревизия на оперативното поле, без възможност да се узнае точната картина на действителното състояние/значително погълнато количество кръв/. Реоперацията е била необходима, наложителна и правилна като действия. 

За нарушението на Правилата за добра медицинска практика бяха изложени съображения по-горе от гледна точка на коректност на цитирани от прокурора текстове. Що се касае до така нареченото от деонтолозите lege artis, или спазване на правила за добра медицинска практика, действията на Г. са били в синхрон с дължимото поведение, а упрекът на вещите лица, изведен пред скоби в обвинителната теза, че е прехвърлил грижите другиму, макар и лекари, не може да се сподели като проявна форма на небрежност. Принципно не е възможно, а и не се и практикува,  хирурзите след операцията да осъществяват непрекъснато следоперативно наблюдение на оперираните от тях пациентите, това е именно и една от причините за необходимостта от престоя в медицинско заведение, за което се предполага,  че има създадена такава вътрешна организация, че да се осигурява в необходимия обем наблюдение от други лекари- терапевти, специалисти УНГ.

Опасностите при тонзилектомията  са очаквани поради вероятност от кървене. То е три вида-   непосредствено по време на операцията късно кървене- след втория, третия ден и възможно късно кървене след 15-16 ден от операцията. Поради това и вижданията за необходимостта от наблюдение са претърпяли развитие, подробно обяснено от проф. д-р Ц., той и национален консултант УНГ.  Тя е една от най-масовите операции. Първоначално  се е считало, че не е необходимо специално наблюдение, тъй като интервенцията е малка и рутинна, впоследствие е преосмислено това виждане. Стандартите към 2012 г . са били за еднодневна хирургия, но към момента се е преминало към наблюдение от три дни в болнично заведение, предвид изброените по-горе възможни усложнения.

По отношение навременността на предприетата ревизия. След узнаване за наличния коагулум Г. е дал адекватни, навременни назначения. Това е станало, по разбираеми причини  по телефона, доколкото към този момент той по график не е бил в центъра. В експертизата на в. л. Л., Р. и В. се посочва / т.ІІІ л.496, доп. СМЕ, отговор на въпрос № 5.3/ че се касае за забавено отстраняване на усложнено кървене, поради липса на дежурен лекар специалист УНГ, който да поеме отговорността за преглед  на пациентката на сутринта и с компетенции и възможност, след като установи това, да го направи още сутринта. Констатират също, че при това положение ревизията от д-р Г. е започнала късно.

Защо се е пристъпило към ревизия след 12,21ч, а не по- рано както приемат че е следвало да стане успешно, според  тези вещи лица. В.л. Ц., Н., И., без да правят категоричен извод за забавяне от страна на оператора, смятат, че действително е трябвало да се пристъп към ревизия в болница „Св.Ана“ а не в центъра, където не е имало възможност за трансфузия на кръв. Тя също смятат, че е следвало да се реагира адекватно от лекарите в медицинския център, защото при своевременност  на действията там  би могло да се предприеме навременно транспортиране в болница и, така както изисква цитирания по-горе чл. 100 ал.3 от Закона за здравето.   Заключението на д-р И., обобщаващо действията на работещите в центъра, че всеки един от лекарите е предприемал откъслечни действия, без да се вземе решение с дължимата отговорност, и при преценка на обективното състояние на пострадалата  / „…на практика настъпва един тотален хаос и тя се разхожда дори самостоятелно без количка…“ , в.л. д-р И., с.з. от 20.11.2017г/. За времето от 9,54 ч, когато за първи път Г. е уведомен за коагулума, до 11,38 ч, когато е бил уведомен за кръвните изследвания/ от 11,31ч/. както и че не могат да я транспортират до болницата, той сам е решил да отиде в центъра, защото е бил напълно убеден, че състоянието на пациентката му е спешно и налага неотложна ревизия. При това положение, забавяне от негова страна не е имало. Такова е имало в центъра, със забавена констатация за съсирек / първи преглед от специалист след 9,45 ч./ и без да се вземе навременно решение за транспортиране на момичето в болнично заведение.

Всъщност, както отбелязват и вещите лица, нормативната база е позволявала да се извършват хирургични операции  в неболнични заведения, без обособени отделения за специализирано постоперативно наблюдение, без дежурни лекари –специалисти и на последно място, но не по важност- без възможност за кръвопреливане. Същевременно тонзилектомията е оперативна намеса, която може да доведе, в немалко случаи от такава необходимост.

С оглед на тези изложени дотук разсъждения, съдът счете, че подсъдимият не е нарушил нито една от посочените разпоредби  както на Закона за здравето, така и на Наредба № 35 от 8 юли 2009 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ушно-носно-гърлени болести", за това: да не е осигурил комплексни и цялостни грижи за пациентите по отношение на диагностични изследвания, медикаментозното и оперативното лечение, предоперативните и следоперативни грижи, както и че не е осигурил необходимия  следоперативен контрол и наблюдение.  Изпълнил е и задълженията си за наблюдение, изписване на пациента, като е дал указания как да стане това. За възникналите усложнения в следоперативния период, макар и да не е бил на място в медицинския център, бидейки уведомен за статуса на пострадалата, е дал навременни и адекватни указания, от в момента, в който е узнал за тях, при съобщаването  от лекар –специалист, работещ в медицинския център, под чието наблюдение се е намирала пострадалата. В този смисъл няма  нарушения от деонтологично естество, така, както го изисква добрата медицинска практика.

По изложените съображения съдът постанови оправдателната  присъда по отношение  и на двамата подсъдими.

 

 Съдия: