Р Е Ш Е Н И Е
|
Номер ……/02.03. |
Година 2020 |
гр. София |
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
СОФИЙСКИЯТ ГРАДСКИ СЪД, Търговско отделение, VІ-13 състав
|
на пети февруари |
Година 2020 |
в публичното заседание в следния състав:
СЪДИЯ: Владимир Вълков
секретаря Весела Станчева като разгледа докладваното от съдията търговско дело № 1107 по описа за 2020 година, ЗА ДА СЕ ПРОИЗНЕСЕ, ВЗЕ ПРЕДВИД СЛЕДНОТО::
Предмет на разглеждане са обективно съединени искове с правно основание чл. 79 от Закона за задълженията и договорите (ЗЗД) вр. чл.45 ал. 1 т. 3 предл. второ от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Производството е образувано по искане от името на „С.Б.за А.Л.НА О.З.– София област“ ЕООД срещу Н.З.К.(НЗОК). В исковата молба се твъди, че на 03.05.2017 г. ищецът сключил с ответника чрез РЗОК – София област договор № 230484 и допълнително споразумение № 58/16.01.2017 г. с предмет оказване на болнична помощ по клинични пътеки срещу задължението на ответника да закупува отчетените дейностите и да ги заплаща при обем и цени, установени с НРД за МД за 2017 г. Ответникът обаче не заплатил част от извършените и надлежно отчетени според договора дейности за месеците март, юни, юли, август и октомври 2017 г. на обща стойност 54252 лв. Иска се ответникът да бъде осъден да заплати тази сума, както и законната лихва от датата на предявяване на иска до пълното погасяване на главницата.
Ищецът твърди също така да е сключил с ответника договори за оказване на болнична помощ по амбулаторни процедури при идентични задължения за ответника съответно на 15.05.2017 г. и 25.05.2018 г. Сочи се, че в изпълнение на поетите с договора задължения ищецът е предоставял медицински услуги на нуждаещи се здравноосигурени лица при спазване на действащите стандарти и изисквания по специалности като своевременно отчитал дейността си. Ответникът обаче не изплатил изцяло цената на предоставените услуги като за месеците юни и юли 2017 г. септември и октомври 2018 г. останала дължима общо сумата 1750 лв., която се претендира в процеса ведно със законната лихва от датата на предявяване на иска до окончателно изплащане на главницата. Претендират се и разноските по делото.
В отговор по исковата молба от името на ответника застъпва теза, че макар и чл. 52 ал. 1 от Конституцията на Република България да признава право на достъпна здравна помощ чрез института на здравното осигуряване, тя не е пряко приложима. Самата норма предписва отношенията да бъдат уредени със закон, който да определя условията и реда за упражняване на тези права, включително и реда за финансиране на дейността. Позовава се на чл. 24 т. 1 ЗЗО в обосновка на довода, че гарантираното плащане на предоставена медицинска помощ е ограничено до предвидените средства с бюджета. Твърди с решение на НС на НЗОК, относимо към дейностите през месец март 2017 г., да е заложено изискване стойностите на финансовоотчетните документи да не надвишават изрично договорените, което изрично било посочено и в сключените договори – чл. 34 от договор № 230484 и чл. 38 от договор № 231150. За месец март на ниво РЗОК е направено преразпределение на икономиите, довело до заплащане на отчетени като спешни клинични пътеки на стойност 950 лв. Поддържа теза, че поради надвишаване на договорените стойности сумата 3200 лв. е недължима. Същевременно твърди така твърдяните дейности да не са били надлежно отчетени – не са представени изискуемите документи. Досежно останалите претендирани дейности твърди, че считано от 01.04.2017 г. е в сила нов Национален рамков договор (НРД), изрично указващ, че стойностите по финансовоотчетните документи не следва да надвишават размера на определените месечни стойности по приложение № 2 на индивидуалните договори (чл. 355 ал. 11). Сочи, че според действалите правила за месеците юни, юли, август и октомври 2017 г. допълнително разпределение на средства е възможно само при наличие на неусвоени средства на ниво РЗОК, каквито в случая нямало. Поддържа и тези дейности да са били отчетени след договорения срок – осмия работен ден на месеца, следващ този на дейността. Досежно претендираните дейности през 2018 г. твърди и според чл. 357 ал. 4 от НРД за 2018 г. да е установено изискване финансовоотчетните документи да не надвишават размера на определените месечни стойности, изрично посочено и в сключения индивидуален договор 231150 от 25.05.2018 г. – чл. 38 и чл. 42. Изрично било договорено и допустимо превишение до 5 % с възможност за компенсиране през следващия месец за случаи на спешна диагностика и лечение. Оспорва претендираните суми от 330 лв. и 232 лв. да касаят такива случаи. Твърди се и документите да са били подадени извън сроковете за отчитане на дейността, указани в НРД и индивидуалния договор. Застъпва довод, че изпълнителят на медицинска дейност дължи на основата на статистиките от предходни периоди да планира приема и при достигане на договорения лимит да формира листа на чакащи, като подкрепя довода си със съдебна практика. Поддържа и теза, че като първостепенен разпоредител с бюджетни средства управителят на НЗОК дължи подчинение на бюджетната дисциплина като в компетенциите на Министерски съвет остава евентуалната промяна на тази рамка. Сочи, че лечебното заведение е свободно да избере дали да осъществява медицинска дейност при условията на ЗЗО като веднъж сключен, дължи да го изпълнява.
В допълнителната искова молба от името на ищеца се сочи медицинските услуги да са предоставяни на здравноосигурени лица с установени онкологични заболявания или съмнение за такова като застъпва теза, че всяко забавяне съставлява реална заплаха за живота им. Поддържа довод, че сключеният между страните договор е в полза на трети лица и го задължава да спазва правата на здравноосигурените лица, сред които са равнопоставеност на осигурените и свободен избор на изпълнителя на медицинска помощ. Счита, че НЗОК дължи да осигури средствата за лечебното заведение, в което пациентът е избрал да се лекува. Оспорва НРД да утвърждава ограничение в отговорността на възложителя и съответно да възлага в тежест на изпълнителя надлимитните дейности както и такава регламентация да се съдържа в договорите. Позовава се и на нормата на чл. 26 ал. 2 ЗЗО, обуславяща ангажимент за НЗОК да посрещне отклонение от планираните здравноосигурителни плащания.
В съдебно заседание процесуалният представител на ищеца – адв. К. от САК, поддържа теза, че характерът на заболяването предполага спешно установяване какво е то – степен, етап на развитие, за да може да има адекватно и конкретно лечение за всеки случай, което твърди да изключва възможността за разработване на критерии за спешност при онкоболните като оперативната интервенция е наложителна, защото тя може да установи естеството на заболяването. Твърди, че отчетените амбулаторни процедури предотвратяват животозастрашаващо състояние на пациенти с доказано онкологично заболяване. По съществото на спора счита за доказано, че твърдяните услуги са извършени в съответствие с стандарта на Международното онкологично дружество – всяко едно лице, страдащо от онкологично заболяване се нуждае от своевременно оказване на диагностика и лечение, за да не бъде застрашено здравословното му състояние. Застъпва и теза, че наложеният лимит лишава здравноосигуреното лице от възможност да получи здравна помощ като счита, че договорите в тази ум част да противоречат на закона.
Процесуалният представител на ответника юрк. Х. конкретизира, че отказаното плащане касае оперативни пътеки – дейности, изискващи интервенция, които не винаки са свързани с диагностика, стигаща до извод, че се касае за злокачествено заболяване и процедури, които не могат да бъдат определени като спешни. Същевременно сочи, че лечебното заведение определя дали те са спешни, но поддържа довод, че оперативната интервенция може да бъде отложена във времето като не се установява невъзможност лечебното заведение да планира дейностите. По същество застъпва теза, че при изчерпан лимит болният би могъл да избере и друго лечебно заведение, което има възможност да поеме необходимия разход. Оспорва и случаите да са спешни с аргумент, че 99 % от пациентите са насочени от извънболнична помощ, не са минали през спешен център и процедурите са били планирани. Твърди голяма част от служаите периодът от преценката на основанието за хоспитализация до реалната хоспитализация са преминали между 3 и 7 дни, което счита да осуетява извода за нетърпящо отлагане лечение. Застъпва и теза, че лечебното заведение е могло да отложи приема за следващ месец при осигурено финансиране.
С
оглед § 149 ал. 4 ПЗРЗИДАПК (ДВ бр. 77/2018 г.)
настоящият състав приема, че е компетентен да се произнесе по предявените
искове. Като
обсъди доводите на страните и въз основа на събраните по делото доказателства,
преценени при условията на чл. 235 ГПК, от фактическа страна съдът намира
следното:
По
делото не се спори, че към месец март 2017 г. са били обвързани от договор за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен през 2015 г. и изменен
на 16.01.2017 г.
Страните
не спорят, а и от представения договор за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки от 03.05.2017 г. се установява писмено изразено съгласие от
представители на страните, че ищецът, наричан в договора изпълнител, се
задължава да оказва медицинска помощ на здравноосигурени лица, на
здравнонеосигурени лица по § 2 ал. 1 от Закона за бюджета на Националната
здравноосигурителна каса за 2017 г. и на лицата по § 8 ал. 1 от ЗБНЗОК за 2017
г. по клинични пътеки от приложение № 9 към чл. 1 от Наредба № 2 от 2016 г. за определяне
на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и посочени
съответно в приложение № 16 „Клинични пътеки“. Посочено е, че дейността следва
да бъде извършена съгласно изискванията на Закона за лечебните заведения, ЗЗ,
ЗЗО, ЗБНЗОК за 2017 г., подзаконовите нормативни актове по прилагането им,
Кодекса на професионалната етика и НРД за МД за 2017 г. Всяка от страните се е
ангажирала да спазва правата на здравноосигурените лица. Изпълнителят се е
задължил да осигури непрекъснато 24-часово изпълнение на лечбната дейност. Ответникът,
наричан с договора възложител, е поел задължение да заплаща договорената,
извършена и отчетена медицинска помощ по клинични пътеки. Съгласно чл. 29 ал. 5
възложителят не заплаща дейности, които не са били включени в ежедневните
електронни отчети за съответния отчетен период. Отчетената дейност се обработва
в информационната система на НЗОК като след окончателната обработка за
календарен месец в срок до 17,00 ч. на седмия работен ден, следващ отчетния месец,
РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя месечно известие, съдържащо
отхвърлената от заплащане дейност и съответните основяния за отхвърляне в това
число поради надвишаване на стойностите
за съответния месец. Възложителят текущо анализира постъпващата информация и
ежеседмично информира изпълнителя за достигнатото изпълнение на месечните
стойности. Съгласно чл. 33 ал. 2 в
спецификациите се включва само договорена и извършена дейност, отчетена в
ежедневните отчети и неотхвърлена от заплащане в месечното известие. Съгласно
чл. 37 изпълнителят може да отчита с финансово-отчетни документи (указани в
договора като условие за заплащане на извършената дейност при задължение да
бъдат предоставени в РЗОК до осмия работен ден на месеца, следващ месеца на дейността)
дейности на стойност, надвишаваща определената месечна стойност за първите два
месеца на отчетните периоди през второто и третото тримесечие на 2017 г.
съответно за месеците октомври и ноември, което превишение да компенсира в
рамките на тримесечния период като за прилагане на този подход уведомява
възложителя писмено. При установен неизползван лимит се увеличава месечната
стойност за следващия месец в рамките на тримесечието. Договорена е възможност изпълнителят
да използва неусвоена сума в рамките на договорения период до 3 %, а при
надвишаване на определената месечна стойност – писмено и в срок до 17,00 ч. на
седмия работен ден след изтичане на отчетния период писмено да поиска от РЗОК увеличаване
на месечната стойност за конкретните случаи (чл. 39 от договора). Предвидена е
ивъзможност преразпределение да бъде предприето он НЗОК на национално ниво (чл.
40 от договора) Съгласно чл. 46 от договора при неспазване на сроковете за
представяне на отчетните документи не се заплаща отчетената дейност.
От
докладна записка от 13.04.2017 г. (л. 162) се установява поискано от ищеца
плащане на дейности над утвърдените размери като заявлението е депозирано на
10.04.2017 г. и е взето решение за частично посрещане на отчетени суми до 950
лв. при отчетени 4150 лв.
От
представеното и неоспорено писмо, изхождящо от представител на ответника се
установява, че искания за заплащане на средства са депозирани пред РЗОК
съответно за месеците юни и юли 2017 г. на 21.08.2017 г., за месец август – на
12.09.2017 г. и за месец октомври на
10.11.2017 г.
На
15.05.2017 г. страните са подписали и договор за извършване на амбулаторни
процедури по силата на който ищецът, наричан в договора изпълнител, се
задължава да оказва медицинска помощ на здравноосигурени лица, на
здравнонеосигурени лица по § 2 ал. 1 от Закона за бюджета на Националната
здравноосигурителна каса за 2017 г. и на лицата по § 8 ал. 1 от ЗБНЗОК за 2017
г. медицински дейности по приложение № 7 към чл. 1 от Наредба № 2 от 2016 г. за
определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК
и посочени съответно в приложение № 18 „Амбулаторни процедури“. Посочено е, че
дейността следва да бъде извършена съгласно изискванията на Закона за лечебните
заведения, ЗЗ, ЗЗО, ЗБНЗОК за 2017 г., подзаконовите нормативни актове по
прилагането им, Кодекса на професионалната етика и НРД за МД за 2017 г. Всяка
от страните се е ангажирала да спазва правата на здравноосигурените лица.
Изпълнителят се е задължил да осигури непрекъснато 24-часово изпълнение на
лечбната дейност. Ответникът, наричан с договора възложител, е поел задължение
да заплаща договорената, извършена и отчетена медицинска помощ по клинични
пътеки. Съгласно чл. 33 ал. 3 възложителят не заплаща дейности, които не са
били включени в ежедневните електронни отчети за съответния отчетен период.
Отчетената дейност се обработва в информационната система на НЗОК като след
окончателната обработка за календарен месец в срок до 17,00 ч. на седмия
работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път на
изпълнителя месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност и
съответните основяния за отхвърляне в това число поради надвишаване на стойностите за
съответния месец. Възложителят текущо анализира постъпващата информация и
ежеседмично информира изпълнителя за достигнатото изпълнение на месечните
стойности. Съгласно чл. 36 ал. 2 в
спецификациите се включва само договорена и извършена дейност, отчетена в
ежедневните отчети и неотхвърлена от заплащане в месечното известие. Съгласно
чл. 43 изпълнителят може да отчита с финансово-отчетни документи (указани в
договора като условие за заплащане на извършената дейност при задължение да
бъдат предоставени в РЗОК до осмия работен ден на месеца, следващ месеца на
дейността) дейности на стойност, надвишаваща определената месечна стойност за
първите два месеца на отчетните периоди през второто, третото тримесечие на
2017 г., съответно за месеците октомври и ноември, което превишение да
компенсира в рамките на тримесечния период като за прилагане на този подход
уведомява възложителя писмено. При установен неизползван лимит се увеличава
месечната стойност за следващия месец в рамките на тримесечието. При извършени
и отчетени случаи на стойност, надвишаващи определената месечна стойност в срок
до 17,00 ч. на седмия работен ден след изтичане на месеца, за който се отнася
сумата, изпълнителят следва писмено да поиска увеличаване на месечната стойност
за конкретните случаи (чл. 43 от договора). Предвидена е ивъзможност
преразпределение да бъде предприето он НЗОК на национално ниво (чл. 44 от
договора) Съгласно чл. 50 от договора при неспазване на сроковете за
представяне на отчетните документи не се заплаща отчетената дейност.
От
представеното и неоспорено писмо, изхождящо от представител на ответника се
установява, че искания за заплащане на средства за месеците юни и юли 2017 г. са
депозирани пред РЗОК на 21.08.2017 г.
На
25.05.2018 г. страните са подписали нов договор за извършване на амбулаторни
процедури по силата на който ищецът, наричан в договора изпълнител, се
задължава да оказва медицинска помощ на здравноосигурени лица и на лица по § 9
ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2018 г.
медицински дейности по приложение № 7 към чл. 1 от Наредба № 2 от 2016 г. за
определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК
и посочени съответно в приложение № 18а „Амбулаторни процедури“. Посочено е, че
дейността следва да бъде извършена съгласно изискванията на Закона за лечебните
заведения, ЗЗ, ЗЗО, ЗБНЗОК за 2017 г., подзаконовите нормативни актове по
прилагането им, Кодекса на професионалната етика и НРД за медицинските дейности
за 2018 г. при аналогична регламентация на отношението с изключение на
механизма за заплащане надлимитните дейности. Посочено е, че това може да стане
само в рамките на периодите м. април – м. юни 2018 г., м. юли – м. септември
2018 г., октомври-ноември 2018 г. като неползвания ресурс увеличава стойността
за следващ месец от периода (чл. 43 от договора).
От
заключението на вещите лица Ю.Й. и М.Т. се установява, че отчетените, но
отказани за плащане дейности касаят пациенти с доказани или вероятни
онкологични заболявания и насочени къ потвърждаване или отхвърляне на
онкологично страдание. Сочат, че добрата медицинска практика определя като
важно навременната и точна диагноза и стадиране на онкологичното заболяване, за
да бъде предприето своевременно и прецизно лечение. При отлагане и неточност в
диагнозата поставят в риск пациента – прогресия на заболяването и в крайна
сметка невъзможност за адекватното му лечение. При защита на заключението си в
съдебно заседание сочат, че всички установени случаи са спешни като отлагането
за следващия месец намират за неприемливо. Онкологична комисия, която назначава
лечението, заседава периодично и спешността на случая налага да бъде разгледан
в най-близката възможна дата, за да може да му бъде изписано лечение.
По
повод искане на ищеца представител на ответника е посочил, че предпоставка за
взето решение за закупуване на дейности чрез разпределяне на суми е наличие на
неусвоени средства на ниво РЗОК, каквато след обработка на исковете за м. юни
2017 г. не била генерирана. Отречена е и възможност за прехвърляне на средства
за месец юли с аргумент, че е първи месец в тримесечието
При
тези обстоятелства от правна страна съдът намира следното:
Ищецът
основава претенцията си на довод за неизпълнено от страна на ответника
задължение, произтичащо от сключен между тях договор. Договорът е признато от
закона средство за реализация на конкретен интерес, огласен при сключване на
договора. Очертаното в исковата молба съдържание на правоотношението не
разкрива особености в правоотношението между страните, дерогиращи очертания и
типичен за договорното право регулаторен механизъм.
По
делото не се спори, че ищецът е предоставил болнична медицинска помощ за
диагностика и лечение на заболявания на лица, легитимирани да я получат по
предписан от закона ред и условия. Няма спор и досежно стойността на отчетените
медицински дейности. Повдигнатият
спор в процеса е ограничен до прамното значение на договорените суми като
гарантирани с бюджета на НЗОК. Ищецът счита, че предоставена услуга на лице,
легитимирано да я получи при указаните в договора условия ангажира ответника да
заплати стойността на осъществената дейност. Ответникът застъпва теза, че
законоустановената определеност на здравни дейности по вид, обхват и обем касае
и размера на разпределените средства за съответния изпълнител. Така очертаният
спор налага да бъде идентифициран интереса, обусловил сключване на договора, а
съдържанието му да бъде изведено при съблюдаване критериите на чл. 20 ЗЗД.
Както от съдържанието на договора между страните, така и от естеството на
дейността еднозначно следва извод, че правната връзка между страните пряко обслужва
интереси на трети за правоотношението лица – ползващите се от здравни услуги.
Действително
страните са ограничили задължението за плащане до стойностно определен лимит,
очертан от предварително огласен дял за лечебното заведение. Обемът на дела на
ищеца от законоустановения и в този смисъл гарантиран ресурс с бюджета на НЗОК,
е формиран на база предоставени услуги за предходната година. Както всяко
бюджетиране, така и нормативно утвърденото почива на прогноза и осигурява
финансово покритие на очаквани разходи за бъдещия период. Здравното осигуряване
обаче предполага пряк ангажимент на държавата при обезпечаване на основно
човешко право – достъпна медицинска помощ. Възниква въпросът за роля на НЗОК
при така очертаното обществено отношение и пряката отговорност на държавата при
управлението му.
Процесният
договор не е средство за удовлетворяване
на пряк интерес за НЗОК, а за реализация на произтичащия от нормата на чл.
52 ал. 1 от Конституцията ангажимент за
държавата да обезпечи достъпно здравеопазване. Несъмнено на плоскостта на
планирането държавата е в правото си да формира политики и да обезпечава
финансово реализацията им. На тази основа и сключеният договор обезпечава
реализацията на пряко задължение за държавата. Персонализирайки грижата на
държавата НЗОК е овластена да разпредели планирания ресурс и да гарантира
ефективност и ефикасност при усвояването му. Това обаче не изчерпва ангажимента
на държавата, олицетворена от НЗОК в сферата на здравното осигуряване. Следователно, процесният
договор не засяга пряк интерес на НЗОК, а се явява средство за обезпечаване на
обещана от държавата услуга.
В
тази насока и нормата на чл. 52 ал. 2 от Конституцията на Република България
повелява, че здравеопазването на гражданите се финансира при условия и по ред,
определени със закон. Съгласно чл. 6 ал. 1 ЗЗО НЗОК е държавно учреждение със
специфичен предмет на дейност – осъществяване на задължителното здравно
осигуряване. По силата на чл. 1 ал. 2 ЗЗО целево формираните средства се
разходват за закупуване на здравни дейности, услуги и заплащане на стоки,
предвидени в закона, националните рамкови договори и застрахователните
договори. По делото не се спори, че отчетените в случая дейности се включват в
обхвата на задължителното здравно осигуряване.
Съгласно
чл. 2 ал. 1 изречение второ ЗЗО задължителното здравно осигуряване обхваща пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета
на НЗОК. В тази насока и чл. 22 ал. 1 ЗЗО определя бюджета на НЗОК като
основен финансов план за набиране и разходване на паричните средства за осигуряване
на този пакет. Законът гарантира на здравноосигуреното лице право на избор
досежно изпълнителя на медицинска помощ – чл. 4 ал. 1 ЗЗО, а в контекста на
достъпната медицинска помощ пряко ангажира държавата
да финансира медицинската дейност, предоставена и на здравнонеосигурени лица
при нормативно очертани хипотези – чл. 82 от Закона за здравето.
Нормата
на чл. 4 ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за
2017 г. предвижда в рамките на обявените със закона стойности НЗОК да разпредели
финансовия ресурс като определи за всяка районна здравноосигурителна каса
годишна обща стойност на разходите, разпределени по месеци. На тази основа
районните здравноосигурителни каси са ангажирани да определят стойността на
дейностите по договорите с отделните изпълнители на медицинска помощ.
Изпълнението на дейностите се контролира помесечно и се коригира на тримесечие
в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Изпълнението на закона е
възложено на органите на управление на НЗОК, а Надзорният съвет е овластен и да
приеме, съответно да огласи правила за осъществяване на контрол и корекции на
първоначално разпределените стойности. Следователно, ролята на НЗОК е
ограничена до управление на осигурения ресурс и то с оглед удовлетворяване не
на свой корпоративен интерес, а на нуждите на лица, ползващи се от гарантирания
пакет здравни дейности.
Съгласно
чл. 355 ал. 9 от НРД за 2017 г. и чл. 15 ал. 3 от Правилата за условията и реда
за определяне и изменение на стойностите по чл. 4 ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от
Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2017 г. е
предвидена възможност за изменение размера на лимитите на лечебни заведения,
заявили дейност за спешна диагностика и лечение над месечната си стойност.
Предвидено е директорът на РЗОК пропорционално да преразпредели неусвоените средства за отчетния месец.
Както
всяка бюджетно обезпечена функция и закупуването на здравни дейности по смисъла
на ЗЗО предпоставя необходимост от планиране и контрол за ефективно усвояване
на обективно ограничен ресурс. От тази гледна точка финансовият план и
предписаните от закона правила са безусловна предпоставка за извършване на
финансово обезпечените плащания. Повдигнатият в случая спор не касае социалното
право, произтичащо от чл. 52 ал. 1 от Конституцията на Република България и
дефинирано от Конституционния съд с Решение №
2 от 22 февруари 2007 г. по конституционно дело № 12 от 2006 г. Настоящият
състав не поставя под съмнение извода, че реализацията на социалното право по
чл. 52 ал. 1 от Конституцията зависи изключително от потенциала на държавата да
осигури финансово тази дейност. Следва да се отчете и фактът, че така
формираният извод от Конституционния съд е в контекста на поставено под въпрос
съответствие на преценката на Народното събрание с предписаните от
Конституцията правила при разпределяне
на достъпните за държавата средства за нуждите на здравното осигуряване. Конституционният
съд обаче изрично обуславя ограничението до определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности. Изрично
също така е посочено, че становището дали планираните средства са достатъчни е
плод на управленско решение, което предполага преценка по целесъобразност и
следователно остава извън обхвата на съдебния контрол. С други думи, утвърдена
е властта и отговорността на законодателната власт да приоретизира
социалнозначимите въпроси и на тази основа да разпределя публичния финансов
ресурс за обезпечаване решаването им. В рамките на допустимата и осъществена проверка
за съответствие на основния закон обаче Конституционният съд е заложил като неизменен
критерий принципа на равенство,
разбиран като еднакво отношение на закона към едни и същи лица, равни от гледна
точка на действащото право и с оглед целите на правното регулиране. Прието е,
че в контекста на обективно ограничените
средства законът не предвижда правило, игнориращо този принцип.
При така
очертаната регулаторна рамка възниква въпросът дали разпределеният според
правилата планиран ресурс определя границата на отговорност на НЗОК. Самият Закон
за бюджета на НЗОК за 2017 г. не предписва такъв ефект – включително с целево
финансиране по решение на Министерския съвет, а в контекста на
конституционосъобразност настоящият състав не намира основание подобно значение
да бъде извлечено по тълкувателен път. Както е посочено и в цитираното решение на
Конституционния съд принципът на равенство, прогласен с чл. 6 ал. 1 от Конституцията на Република България, предполага да се държи сметка за общата законова рамка, касаеща
конкретна сфера на обществените отношения. В тази насока еднозначно е
идентифициран указаният с чл. 5 т. 5 от Закона за здравното осигуряване принцип
на равенство за здравноосигурените лица при ползването на медицинска помощ.
Това ще рече, че при възникнала необходимост всяко задължително здравноосигурено лице е в правото си да се ползва от определен по вид, обхват и
обем пакет от здравни дейности – чл. 4 ал. 1 ЗЗО. Предвид
ограничения ресурс определеността е неизбежна, но и за да осигурят в пълнота
социалното благо – достъпна медицинска помощ, нормативно очертаните критерии
осигуряват яснота по въпроса на какви
услуги според естеството си (по вид),
при какви заболявания (по обхват) на
кои от необходимите дейности, съответно в каква степен на финансово покритие (по
обем) може да разчита здравноосигуреното
лице. При положение, че законът не признава на здравноосигуреното лице дял от
формирания фонд, а възможност да се
ползва от предварително обявен пакет от услуги, размерът на финансовия
ангажимент за държавата не е меродавен. Стойностно определеният лимит по
необходимост придава значение на правилото първият по време е по-силен по право,
което, обаче противоречи на принципа на равенство при задължителното здравно
осигуряване. Дори нещо повече, самият Закон за бюджета на НЗОК за 2017 г. изрично
овластява Надзорния съвет та НЗОК да използва преизпълнението в приходната част
на бюджета от здравноосигурителни вноски и неданъчни приходи за допълнителни
здравноосигурителни плащания над утвърдените разходи – § 1 от Преходни и
Заключителни разпоредби на ЗБНЗОК за 2017 г. Следователно нито финансовият
план, нито специалният Закон за здравното осигуряване не предписват бюджетната
рамка като предел на отговорността на държавата при обезпечаване достъпа до
покрития от НЗОК пакет от услуги. Ето защо настоящият състав не споделя тезата,
споделяна и в съдебната практика, че разходната част на приетия бюджет определя
лимит за отговорността и на НЗОК – учреждение, персонифициращо държавата в
дейността по управление на целево формирания ресурс, към изпълнителите на болнична
помощ. Предвидената възможност за дофинансиране на здравните дейности
еднозначно окроява приоритетното значение на проявила се необходимост пред
съблюдаването на бюджетното предписание.
Липсата на
изрична норма в ЗБНЗОК, ангажираща държавата спрямо здравноосигурените лица при
изчерпване на планирания ресурс не я освобождава от отговорността, прокламирана
с чл. 52 ал. 1 от Конституцията на Република България. В контекста на дължимото
равенство всеки нуждаещ се от медицинска помощ следва да има равна възможност за достъп до пакета от
здравни дейности и при равни условия –
гарантирано плащане с публични средства или по нормативно предписан друг ред,
осигуряващ достъпност на здравната услуга, основани на избора на пациента (в този смисъл и Решение № 8 от 2 април 1998 г.
по конституционно дело № 3 от 1998 г. на Конституционния съд). При положение,
че за здравнонеосигурените лица достъпът до здравна помощ е гарантиран при все,
че не участват в нормативно предписания механизъм за формиране на целевия фонд,
няма причина от тази възможност да бъдат лишени здравноосигурените лица, чиято
нужда се е проявила след изчерпване на целево предписаните средства.
Показателно в тази насока е и правилото на чл. 23 ал. 2 ЗЗО. Нормата на чл. 91
от Закона за публичните финанси изрично регламентира подход за финансово
обезпечаване при недостиг като нито буквата, нито смисъла на закона позволяват
ограничаване на тази възможност до съставения финансов план. Следователно,
държавата е създала на ниво закон нужната регламентация, гарантираща финансовия
й ангажимент към прогласеното право на равно третиране на здравноосигурените
лица. Оттук логично следва и извод, че отчитайки очертаното от Конституционния
съд разбиране за съотнасяне на закона, очертаващ финансовата рамка за
календарната година с установения в чл. 5 т. 5 от Закона за здравното
осигуряване принцип на равен достъп, незащитим от юридическа гледна точка е
поддържаният от ответника довод за лимитиран ангажимент на НЗОК спрямо
изпълнителите на болнична медицинска помощ до индивидуално договорените средства.
Освен това, според
§ 1 т. 2 ДРЗЗО пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК включва
определени по вид и обхват дейности, по отделни специалности, дейности за
лечение на определени заболявания или на група заболявания, които са достъпни за всички
здравноосигурени лица в обем, при условия и по ред, определени в
Националния рамков договор. Националният рамков договор не е в състояние да регламентира
валидно обществените отношения, насочени към финансиране на здравеопазването, а
съставлява средство за обезпечаване ефективността и ефикасността на бюджетно
финансираната общественозначима дейност. В този смисъл държавата идентифицира
социалнозначимите дейности, осъществяването на които поема да осигури
финансово, а Националният рамков договор детайлизира регламентацията на
отношенията между финансиращата институция и частноправните субекти, ангажиращи
се да предоставят обещаната медицинска помощ. Този документ също нито овластява
изпълнителя на медицинска помощ при изчерпване на договореното финансиране да откаже
да предостави поискана помощ качествено и в пълен обем, нито го ангажира да
поеме финансовата тежест от предоставената услуга без финансово покритие.
С оглед
нормата на 3 ал. 2 от Закона за нормативните актове регулаторният потенциал на
акт, издаден по силата на предписана със закон необходимост, е ограничен до
детайлизиране на обществени отношения, поддаващи се на трайна регламентация. Както
бе посочено вече по изричен текст на чл. 52 ал. 2 от Конституцията огласеното с
предходната алинея достъпно здравеопазване се регламентира със закон. Очевидно
отчитайки това принципно установено задължение за държавата нито законът, нито
издадените от Надзорния съвет на НЗОК правила не дефинират постулат, ангажиращ
изпълнителя на болнична медицинска помощ да финансира услуга от пакета на
здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Още по-малко подобен извод
може да бъде изведен по тълкувателен път.
В контекста на
ангажимента на държавата да обезпечи равнопоставеност при гарантирания от нея
достъп до медицинска помощ и по силата на договора НЗОК е в състояние в реално
време да наблюдава потреблението на услуги, включени в обхвата на
задължителното здравно осигуряване.
Няма разумна
причина утвърденото в частноправните отношения правило, че липсата на пари не
освобождава от отговорност длъжник в разменното правоотношение да плати за
удовлетворения му интерес, а държавата да се освободи, ограничавайки отговорността
си до размера на предвидения бюджет. След като от частноправният субект се
очаква да подходи отговорно при поемане на задължения и да стори необходимото,
за да ги изпълни надлежно, държавата също дължи да стори необходимото, за да
осигури обещаното – достъпна медицинска помощ за всеки нуждаещ се. Няма разумна
причина държавата да се счита освободена от отговорност спрямо изпълнителя, осъществил
обещаната от нея и финансово обезпечена чрез бюджета на НЗОК медицинска помощ. Понеже
законът възлага на държавата да обезпечи финансово определен вид, обхват и обем
пакет от здравни дейности, нормата на чл. 4 ал. 3 ЗБНЗОК за 2017 г. определя за
меродавен именно бюджетът на НЗОК. Бюджетът очертава обещаните средства, без
обаче да лимитира отговорността на НЗОК, опосредяваща отношението между
държавата – пряко ангажирана да обезпечи достъпно здравеопазване и лечебните
заведения – частнотправни субекти, поели задължението да го осигурят
организационно. Несъответствието между очаквания финансов ангажимент и наложилия
се в рамките на изпълнение на бюджета пряко ангажира държавата да осигури
необходимия ресурс.
Бюджетната
дисциплина задължава разпоредителя с публични средства да се съобрази с
предоставения му ресурс без обаче да го освобождава от отговорност към
адресатите на делегираната му държавническа функция. Ето защо адекватното
управление и на публичните средства предполага непосредствен ангажимент на
управляващия ги орган за своевременно посрещане на нуждите, недооценени в
процеса на съставяне на финансовия план. С тази практика именно може да бъде
обяснено и правилото на чл. 4 ал. 3 ЗБНЗОК за 2017 г. изрично ангажиращо
органите на управление на НЗОК (натоварени с изпълнението на закона съгласно §
12 ПЗРЗБНЗОК) периодично да анализират, а при необходимост и да коригират
разпределените суми в рамките на предвидените с бюджета средства за НЗОК при
предварително утвърдени процедурни правила (чл. 4 ал. 4 ЗБНЗОК). Въпрос на
държавна политика остава анализът на причините за явилото се несъответствие и
предприемане на необходимите действия за преодоляването им в разумни срокове.
Делегираните
функции на районните здравноосигурителни каси да разпределят заделената за
всяка от тях част от целево предвидените средства е предпоставка за отчитане на
специфичните нужди и реален способ за непосредствен контрол върху подотчетната
дейност. На плоскостта на планирането и в резултат на предходно констатирано
потребление на услугите РЗОК е в състояние да предположи нуждите за следващ
времеви период. И според Правилата месечните стойности са индикативни, т.е.
ориентировъчни.
Извън
хипотезата на първоначално разпределение оползотворяването на обективно
ограничения финансов ресурс изисква пренасочване на планираните, но неусвоени
средства за закупуване на реално предоставена медицинска помощ, покрита от
системата на задължителното здравно осигуряване. В тази насока и законът визира
тримесечния период като достатъчен за преценка необходимостта от корекция на
разпределения бюджет в рамките на предвидените средства на ниво бюджет на НЗОК
(чл. 4 ал. 3 ЗБНЗОК) и преразпределянето
им. По изложените съображения съдът приема, че установеният от Правилата
механизъм за преразпределение в рамките на РЗОК осигурява оперативност при
разпределение на целево предвидени средства на ниво РЗОК. Изрично е предвидена
възможност, а следователно и задължение за НЗОК да извърши преразпределение на
ресурса на национално ниво.
Както бе
посочено вече договорът е средство за реализация на конкретен, зачетен от
правния ред интерес. Всяка от страните по договора постига желаното при
сключването му, когато удовлетвори заявения интерес на насрещната страна чрез
изпълнение на поетото от своя съществено задължение. Правилото на чл. 20а ал. 1 ЗЗД придава на договора силата на закон за страните, доколкото те са свободни
да преценят дали да встъпят в правната връзка, за да постигнат желания резултат
и съответно при какви условия да се обвържат – какво са готови да направят, за
да получат желаното. Ответникът НЗОК обаче не е свободен в преценката си дали
да сключи договор, а дължи да стори това, когато изпълнителят на болнична
медицинска помощ докаже потенциал да осигури качествена медицинска помощ. Стана
дума също така, че самият договор се сключва, за да бъде осигурен в крайна
сметка интерес на трети на правоотношението лица – нуждаещите се от описана в
договора помощ. Изрично е посочено и че НЗОК се задължава да заплаща
изпълнената при тези условия медицинска дейност при указани по вид, обхват и
обем дейности и единична цена, което задължение произтича и от нормата на чл.
45 ЗЗО. Следователно, сключеният договор се явява предписано от закона средство
за ангажиране на лице, разполагащо с потенциал да осигури услугата и изразило
готовност да обезпечи организационно основното и поради тази причина неотменимо
право на гражданина за достъпно здравеопазване. Поради тази причина и законът
очертава предметните рамки на договора между НЗОК, представлявана от РЗОК и
съответния изпълнител на медицинска помощ (чл. 58-62 ЗЗО). Същевременно
разпределението на целево формираните средства, отредени от държавата за
реализация на законоустановеното благо от една страна ангажира НЗОК да се
увери, че се използват целево, а от друга – обособеният финансов ресурс осигурява
финансово ангажимента на откликналия изпълнител на медицинска помощ на идентифицирана
нужда. Ето защо и съдържанието на сключения договор в контекста на чл. 20 ЗЗД
следва да бъде изяснено при съобразяване на очертаните насрещни интереси. Именно
защото НЗОК участвайки в договорното правоотношение отстоява не свой, а чужди
интереси – обществения като контролира целесъобразното разходване на публични
средства и частния – за обезпечаване качествена медицинска помощ на нуждаещи лица,
ответникът не разполага с правомощие да преурежда нормативно регулираното
обществено отношение при нормативно очертано съдържание.
Освен това
самият договор не съдържа клауза, която да задължава ищеца като изпълнител на
болнична медицинска помощ след изчерпване на лимита да поеме обективно
необходимите разходи за лечение на здравноосигурени лица. Мълчанието по този
въпрос би било меродавно, ако подобен смисъл произтича от вложената в договора
воля, дефинирана според правилата на чл. 20 изр. първо ЗЗД. Възложителят не е
дефинирал това положение като свое изискване към изпълнителя. Въпросът обаче
пряко рефлектира на заявения от изпълнителя негов интерес – да бъде възнаграден
за качествено предоставена услуга. Ето защо невъзможен е извод за съгласувана воля
ищецът да поеме стойността на предоставена медицинска помощ на указани с
договора правоимащи лица. Липсва и указание, че действието на договора е
ограничено до усвояване на предвидените средства. Напротив, изрично е
предвидена възможност за промяна на определените суми и заплащане на дейности,
предходно определени като надлимитни и в този смисъл обуславящи отказ от
плащане. Налага се извод, че връзката
между плащането и наличните бюджетни средства не изключва задължението за
предоставяне на медицинска помощ, а обуславя насрещното задължение от целево
предвиден ресурс. Следователно ясно е изразена волята на ответника, че няма
да извърши плащания извън обещаните, съответно предоговорени лимити. Това
поведение несъмнено е в синхрон с дължимата от ответника бюджетна дисциплина,
но по никакъв начин не следва извод, че отговорността на ответника е лимитирана
от бюджета.
Според описаните
задължения за изпълнителя с процесния договор ищецът като изпълнител на
медицинската помощ по смисъла на Националния рамков договор, дължи да осъществи
здравната дейност в определен обем със съответната клинична пътека. Пак според
сключения между страните договор ищецът оказва помощ по клинична пътека на
здравноосигурено лице, на което е издадено „Направление за хоспитализация“ и се
задължава да осигурява непрекъснатост на болничната помощ по клиничната пътека,
съответно да преведе пациента към друго лечебно, ако в хода на изпълнение на
медицинските дейности констатира дефицити, препятстващи достигане на очаквания
резултат от клиничната пътека. Следователно, самият договор определя като
съществен и за двете страни интересът на нуждаещото се от медицинска помощ
здравноосигурено лице. Това тълкуване удовлетворява и предписаната със закон цел
на договора – постигане на качествено лечение при осигурена възможност за
контрол досежно начина на използване на целевите финансови средства. След като
по силата на договора трети ползващи се от него лица са получили уговорената от
ответника и обещана от ищеца услуга, възниква въпросът за чия сметка това
следва да стане.
На
законоустановеното право на осигуреното лице да избере лечебното заведение – чл.
4 ал. 1 ЗЗО, съответства задължението на изпълнителя на медицинската помощ да
го приеме. В тази насока и чл. 31 т. 1 от Националния рамков договор обвързва
изпълнителя да му осигури необходимата медицинска помощ. При положение, че
законът освобождава осигуреното лице от задължението да заплаща за здравни
дейности, включени в гарантирания от НЗОК медицински пакет, а изпълнителят на
медицинска помощ дължи да приеме потърсилото го лице, осъществената дейност не
почива на свободната преценка и на изпълнителя на медицинска помощ. Меродавна
се явява единствено нуждата на
здравноосигуреното лице. Установените правила и със сключения между
страните договор изискват от ищеца ежедневно да отчита оказаната за денонощие
дейност без оглед на обстоятелството дали се включва в договорения лимит или го
надвишава. Надвишеният лимит предполага различен ред за отчитане. Следователно,
съблюдаването на бюджетната дисциплина овластява РЗОК да вземе решение за
плащане в оперативен порядък в рамките на делегирания й бюджет. Отчетената
медицинска помощ над планираните разходи обаче предполага друг ред за заплащане
– след решение на директора на РЗОК, съответно на Надзорния съвет на НЗОК. Приложението
на този договорен ред се основава на осъществена дейност въпреки изчерпания
лимит. Това решение, предвид и безусловното задължение на изпълнителя да
предостави услуга, поискана от здравноосигурено лице, когато е включена в гарантирания пакет, отдават
определящо значение на нуждата от медицинска помощ, а не на договорената
финансова рамка.
Дори
хипотетично да се приеме, че изпълнителят е бил длъжен да идентифицира усвояването
на планираната сума като възприета от възложителя цел на договора при целено игнориране
нуждата на здравноосигурено лице, потърсило помощ след изчерпване на лимита, това
лишава от предмет договора за периода от време от момента на достигнатия лимит до
началото на следващия календарен месец с осигурено финансиране. Освен, че
подобен тълкувателен подход обезсмисля изрично утвърдено с договора изискване
за непрекъснатост на дейността, влиза в пряко противоречие с целта на закона
задължително здравноосигурените лица да получат достъпна медицинска помощ.
Достъпността е предпоставена от информираност за здравноосигуреното лице за
лечебното заведение, гарантиращо му получаване на дължимата услуга. Този
съществен интерес е предопределен от трайност в отношението между НЗОК и
изпълнителя на болничната медицинска помощ и очевидно не би могъл да бъде
осигурен при отказ поради изчерпан лимит..
Ищецът е
обвързан от договори да предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от
бюджета на НЗОК. Произтичащият от закона ангажимент за НЗОК не е обвързан нито с
броя на лицата, потърсили медицинска помощ, нито с броя на осъществените
процедури през отчетния период. Гарантираният обем, видно и от съдържанието на
договора, е очертан от определени заболявания. Принципът на равнопоставеност,
на който се основава задължителното здравно осигуряване – чл. 5 ал. 5 ЗЗО
изключва възможността от здравноосигурено лице да се изисква плащане за покрита
от пакета медицинска помощ, изрично посочено и в самия договор, а възлагането
на разходите в тежест на изпълнителя противоречи на произтичащата от самия
договор обща воля и на добросъвестността. При тези съображения настоящият
състав счита, че логично произтичащият от договора смисъл, съответстващ в
пълнота и на законовата рамка, се явява гарантирана за лечебното заведение
възможност да разчита и в този смисъл да планира дейностите си при ангажимент
да предостави идентифицираната в договора необходимата медицинска помощ на
всяко нуждаещо се здравноосигурено лице. Следователно, сключеният договор се
явява такъв в полза на трето лице, ангажиращо и по силата на чл. 22 ал. 1 ЗЗД
ищеца да я изпълни, когато е избран от правоимащия. Дори нещо повече,
предлаганото решение – пренасочване на пациента към друг изпълнител на болнична
медицинска помощ би нарушило нормативно утвърденото му право на избор на
лечебно заведение..
По изложените
съображения и в обобщение настоящият състав приема, че правилното разрешаване
на повдигнатия спор налага да се държи сметка за обезпечения от закона и
доразвит в договора интерес – предоставяне на определена по вид, обхват и обем
медицинска помощ на здравноосигурени лица. Конституцията вменява в тежест на
държавата финансовото обезпечаване на достъпно здравеопазване и гарантира равен
достъп до очертания от държавата пакет от дейности за всички нуждаещи се
здравноосигурени лица посредством създаденото със закон учреждение – НЗОК. Държавата
не разполага с правен механизъм да ограничи финансовия си ангажимент при
обезпечаване на конституционно гарантирано право нито пряко, нито косвено,
лимитирайки отговорността на НЗОК. Такова ограничение не произтича и от смисъла
на договора, детайлизиращ законоустановената рамка на правоотношението, насочено
към интереса на трети нему лица. По тези съображения настоящият състав не
споделя съдебната практика, на която ответникът основава позицията си по
съществото на спора.
В контекста на
управление на обективно ограничените средства лечебното заведение дължи да
съобрази подлежащите на планиране дейности с текущите си ангажименти. От тази
гледна точка неоправдано е приемането на пациент, чието състояние не налага
спешна намеса при положение, че за текущия месец лимитът е изчерпан. НЗОК е в
правото си да откаже плащане за отчетените дейности в рамките на съответния
месец в разрез с очертаните правила. Разпределените помесечно средства
обезпечават възможността за изпълнителя на болничната помощ да отложи
медицинските дейности за следващия месец, за да получи плащане при обещаните
условия – до 30-то число на месеца, следващ отчетената дейност. Въпрос на
приоретизиране на интереси от страна на ищеца остава дали ще се възползва от
така договорения механизъм и ще отложи медицинска услуга за следващ момент или
при изчерпан лимит ще предпочете да оползотвори наличния материален и експертен
потенциял като предостави очакваната услуга на поискалото здравноосигурено
лице, разчитайки на последващ ангажимент от страна на държавата да осигури
допълнително финансиране, за заплащане при договорените единични цени. От тази
гледна точка предприетата от ищеца организация по извършване на необходимите
здравни дейности при все, че плащането не му е гарантирано в указаните с
договора срокове за ежемесечни плащания, е израз на споделен от лечебното
заведение ангажимент на държавата да осигури своевременно ефективно
здравеопазване. Възлагането на финансовата тежест за предвиден от закона пакет
от медицинска помощ върху върху частноправният субект – лечебното заведение,
противоречи на чл. 52 от Конституцията на Република България.
От друга
страна според чл. 81 ал. 2 т. 1 от Закона за здравето своевременността на
медицинската помощ обезпечава прокламирания достъп до квалифицираната услуга.
Законът за здравното осигуряване ангажира изпълнителя при преценка за този
критерий да се води от добрата медицинска практика – чл. 46 ал. 3. Видно от
заключението на вещите лица всички отчетени дейности касаят било
диагностицирането, било лечението на онкологични заболявания. Вещите лица са
категорични, че адекватното лечение на онкоболните зависи изключително от
своевременното диагностициране и провеждане на лечението. Адекватното лечение
обективноп предпоставя време за установяване и анализ на състоянието на
пациента, което логично обяснява и отстоянието във времето между приемането и
провеждането на съответните отчетени дейности. Опасността от прогресия на
заболяването и в крайна степен до осуетяването му сама по себе си застрашава
правата на пациента – предписан в договора и нормативно утвърден ангажимент
както за ищеца, така и за ответника да съблюдават правата на пациента. Ето защо
ищецът дължи да предостави поискана от него медицинска помощ независимо дали
разполага със свободни средства, което обуславя и правото му да получи заплащането
й. Фактът, че очакваното плащане надвишава договорените средства обаче обуславя
изрично договорем между страните различен ред за заявяване на плащането.
Изрично са посочени и последиците от пропускане на срока – отказ да бъде
платено. Следователно, правото да бъде изискано и получено плащане е обусловено
от условие по смисъла на чл. 25 ЗЗД, поради което и ангажиментът за НЗОК
възниква само ако и доколкото условието се осъществи.
Данните по
делото позволяват извод, че при договорени между страните условия ищецът е поискал
заплащане стойността на дейности, превишаващи договорения лимит. Дори да се приеме, че предвидените със ЗБНЗОК
за 2017 г. средства за преразпределение
съответно дофинансиране на дейността са изчерпани на национално ниво
(което не се твърди – възражението е ограничено до наличните средства на ниво
РЗОК), предложеното от процесуалния представител на ответника тълкуване, че
Приложение № 2 определя границата на отговорност на НЗОК, не може да бъде
споделено. Като страна по сключения договор НЗОК дължи да опосреди отношенията
между държавата, гарантираща достъпа до медицинска помощ и изпълнителя на тази
специализирана дейност. При положение, че еднозначно произтичащата от договора
цел на процесния договор е финансовото обезпечаване на медицински дейности, а
не усвояването на планираната сума, основание за задължението за плащане се
явява предоставената здравна услуга. Ето защо осъществена медицинска дейност в утвърдения с НРД обем и качество и при
изчерпана финансова обезпеченост ангажира ответника да заплати договорените
единични цени. Следователно на общо основание приложимо е правилото на чл.
81 ал. 2 ЗЗД – ограничените финансови възможности не обосновават отпадане
отговорността на длъжник в правоотношението да плати дължимото за
удовлетворяването на обявения при сключването на договора интерес. Ако
длъжникът в частноправното отношение отговаря макар и да не разполага с
възможност да престира, няма причина ответникът да се счита освободен от
отговорност при реализация на делериганата му от държавата функция по силата на
договора. Още повече, че управителният му орган е и в състояние да допринесе за
формиране на политиката за финансово обезпечаване на дейността.
Държавата не
разполага с правен механизъм да ограничи финансовия си ангажимент при
обезпечаване на конституционно гарантирано право нито пряко, нито косвено,
лимитирайки отговорността на НЗОК. По тези съображения настоящият състав не
споделя съдебната практика, на която ответникът основава позицията си по
съществото на спора. Израз на държавната политика в сферата на здравното
осигуряване са и подбора на модел за финансиране на дейността, съответно
определяне степента на участие на осигурените лица при обезпечаване на
необходимия ресурс. Стана вече дума, че самият ЗБНЗОК за 2015 г. не лимитира
отговорността към изпълнителите на медицинска дейност, Законът за здравното
осигуряване – чл. 23 ал. 2, изрично регламентира ред за преодоляване недостига
на средства при все, че предвижда бюджетното осигуряване.на НЗОК. Законът за
публичните финанси също така предвижда възможност за преразглеждане на
финансовия план и осигуряване на необходимите средства – арг. от чл. 119 ал. 1.
Именно защото държавата дължи да осигури достъпно здравеопазване, а ответникът
– да осъществи държавната политика, управлявайки целево предвидените публични
средства, финансовият план не е в състояние да лимитира отговорността за
плащане.
В конкретния
случай се установява, че ищецът е поискал заплащане на дейности по клинични
пътеки, непокрити от договорения лимит и извършени през месеците юни, юли,
август и октомври 2017 г. и дейности по амбулаторни процедури през месеците юни
и юли 2017 г. след изтичане на договорения срок. Следователно, не е настъпило
договореното условие, за да инициира договорената процедура за разглеждане на
искането, касаещо надлимитна дейност. Съблюдаването на условието изцяло зависи
от изпълнителя, а по силата на чл. 20а ЗЗД договорът има силата на закона.
Налице е и законен интерес – да бъде преценена своевременно възможността за
преразпределение на средства, съответно необходимостта от ангажиране на
допълнителни финансови средства.
По изложените
съображения съдът приема за основателен и доказан иска досежно предоставената
медицинска помощ по договора за клинични пътеки за основателен до сумата от
3200 лв. За разликата до пълния предявен размер следва да бъде отхвърлен.
Поради
непоискано плащане и непредставени отчетни документи в указания срок
неоснователна се явява и претенцията по договора за амбулаторни процедури от
15.05.2017 г. Основателна обаче е претенцията по договора за амбулаторни
процедури от 25.05.2018 г. Липсата на договорен ред за посрещане на хинансовия
ангажимент, възложен в тежест на държавата, олицетворена от НЗОК лишава ищеца
от гарантираното му от закона право да получи стойността на изпълнена услуга. Това
налага и предявеният на това основание иск да бъде отхвърлен.
Възприетият с
договора от 25.05.2018 г. механизъм за компенсиране на неоползотворена сума с
формиран недостиг в рамките на предписан с договора период създава невярната
представа, че отговорността на НЗОК е ограничена. Ето защо основателен и
доказан се явява предявеният на това основание иск за сумата 562,00 лв.
По претенцията за законна
лихва, предявена при условията на чл. 214 ал. 2 ГПК
Нормата
на чл. 214 ал. 2 ГПК не определя нито собствено съдържание за използвания
термин „лихви”, нито предпоставките, при които то възниква, поради което и
предвид систематичното й място тя има изключително процесуалноправен характер.
Ето защо и по тези въпроси приложение следва да намери материалното право.
Утвърденото с тази норма изключение обаче ангажира съда да утвърди вземането по
основание, а неговият размер подлежи на определяне към момента на погасяване на
главницата.
Съгласно
чл. 79 ал. 1 предл. първо ЗЗД закъснялото изпълнение предполага дължимото да
бъде престирано ведно с обезщетение за забава. Законът установява необоримо
предположение, че неизпълненото в срок парично задължение поражда вреда като
утвърждава и механизъм за определяне размера на обезщетението – чл. 86 ЗЗД. Не
се установява и страните да са договорили отклонение от този принцип. Както бе
посочено вече установеното вземане не се включва в детайлизираните правила за обещаното
регулярно плащане, поради което договореният срок за плащане не е меродавен.
Понеже
средство за изпълнение на това задължение са реално обезпечени средства,
обективно е необходимо време за предприемане на предписаните от закона
действия, предпоставящи разходване на публични средства. Възприетият с договора
тримесечен период за преоценка възможностите за преразпределение на средствата
обосновава разумно очакване въз основа на ежедневно получаваната информация за
реално предоставените услуги НЗОК да предприеме необходимите действия било за
преразпределяне на неусвоени средства, било за ангажиране на нормативно
предписаните допълнителни източници при изчерпване на предоставения ресурс.
Следователно, едва изтеклото календарно тримесечие създава предпоставките за
преценка на източниците за осигуряване на необходимите средства за надлимитните
здравни дейности. Настоящият състав счита, че при липса на нормативно
предписано правило пряко приложение следва да намери Директива 2011/7/ЕС на
Европейския парламент и на Съвета от 16 февруари 2011 година относно борбата
със забавяне на плащането по търговски сделки. НЗОК – възложител по силата на
договора, е публичноправен орган по смисъла на чл. 1 б. „а“ от Директива
2004/17/ЕО на Европейския парламент и на Съвета от 31 март 2004 година –
юридическо лице, създадено с цел задоволяване на обществени интереси без
промишлен и търговски характер, финансиран предимно от държавата. Предметът на
договора между страните е търговска сделка по смисъла на чл. 2 – предпоставя
предоставена услуга при договорено възнаграждение. Ето защо и с оглед правилото
на чл. 4 параграф 3 от Директива 2011/7/ЕС – НЗОК не отговаря на критериите,
установени в параграф 4, настоящият състав приема, че срокът за заплащане на
надлимитните здравни дейности е 30 календарни дни. Съдът приема нормативно
установения механизъм за преразпределение на ресурси, съответно за осигуряване
на допълнителни средства за оправдан по смисъла на чл. 4 параграф 5. Ето защо
ответникът е изпаднал в забава след изтичане на 30 дни от приключване на
съответното календарно тримесечие. Този срок е изтекъл преди датата на
предявяване на иска, поради което и установените парични вземания следва да
бъдат присъдени ведно със законната лихва от датата на исковата молба до
окончателното им изплащане.
По разноските
При установения изход от спора ответникът
дължи да възстанови част от направените направените от ищеца и доказани в
процеса разноски, определена пропорционално на уважения размер на претенциите
при отчитане на дължимата и заплатена държавна такса 2267,60 лв., депозит за
вещи лица 537,60 лв. и заплатено възнаграждение за един адвокат 1900 лв.
Мотивиран от изложеното съдът
Р
Е Ш И:
ОСЪЖДА Н.З.К.с адрес по делото:
гр. София, ул. „********да заплати на „С.Б.ЗА А.Л.НА О.З.– СОФИЙ ОБЛАСТ“ ООД
с адрес по делото: гр. София, бул. „********както следва:
1.
на
основание чл. 79 ал. 1 предл. първо ЗЗД вр. чл. 45 ал. 1 т. 3 предл. второ ЗЗО сумата 3200,00 лв.– възнаграждение за оказана болнична медицинска
помощ над договорения лимит за месец март 2017 година по договор № 230484/24.02.2015
г., изменен с допълнително споразумение № 58/16.01.2017 г., ведно със законната
лихва на основание чл. 86 ЗЗД, считано от 17.06.2019 г. до окончателно
изплащане на сумата;
2.
на
основание чл. 79 ал. 1 предл. първо ЗЗД вр. чл. 45 ал. 1 т. 3 предл. второ ЗЗО сумата 562,00 лв.– възнаграждение за оказана болнична медицинска
помощ над договорения лимит за месеците март 2017 година по договор № 231150/25.05.2018
г., ведно със законната лихва на основание чл. 86 ЗЗД, считано от 17.06.2019 г.
до окончателно изплащане на сумата;
3.
на
основание чл. 78 ал. 1 ГПК
сумата 316,08 лв. – разноски в
производството пред Софийски градски съд.
ОТХВЪРЛЯ предявения иск от „С.Б.ЗА А.Л.НА О.З.– СОФИЙ ОБЛАСТ“ ООД
срещу Н.З.К.за сумата 51052,00 лв. –
възраграждение за оканаза болнична мединиска помощ над договорената сума за
месеците юни, юли, август и октомври 2017 г. по договор № 230484/03.05.2017 г.
ОТХВЪРЛЯ предявения иск от „С.Б.ЗА А.Л.НА О.З.– СОФИЙ ОБЛАСТ“ ООД
срещу Н.З.К.за сумата 1188,00 лв. –
възраграждение за оказана болнична мединиска помощ над договорената сума за
месеците юии и юли 2017 г. по договор № 231150/15.05.2017 г.
Решението може да бъде обжалвано с
въззивна жалба пред Апелативен съд –София в двуседмичен срок от връчване на
препис от настоящото, а в частта за разноските – по реда и при условията на чл.
248 ГПК.
СЪДИЯ: