№ 10268
гр. София, 21.05.2024 г.
СОФИЙСКИ РАЙОНЕН СЪД, 116-ТИ СЪСТАВ, в публично
заседание на двадесет и първи май през две хиляди двадесет и четвърта
година в следния състав:
Председател:ПАВЕЛ Г. ПАНОВ
при участието на секретаря ВИОЛЕТА К. ДИНОВА
и прокурора М. Ст. А.
Сложи за разглеждане докладваното от ПАВЕЛ Г. ПАНОВ
Административно наказателно дело № 20241110200039 по описа за 2024
година.
На именното повикване в 09:30 часа се явиха:
ОБВИНЯЕМИЯТ – Д. Д., редовно призован, явява се.
В залата се явява А. с представено по делото пълномощно.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ – А. Х. М., редовно уведомен от предходно съдебно
заседание, явява се.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ – Д. К. К., редовно уведомен от предходно съдебно
заседание, явява се.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ – Е. Г. И., редовно уведомен от предходно съдебно
заседание, явява се.
СРП – редовно призована, изпраща представител.
СЪДЪТ даде възможност на страните да вземат становище по хода на
делото.
АДВ. Н.: Да се даде ход на делото.
СЪДЪТ намира, че не са налице процесуални пречки за даване ход на
делото, с оглед на което
СЪДЪТ
ОПРЕДЕЛИ:
1
ДАВА ХОД НА ДЕЛОТО
СЪДЪТ пристъпи към снемане самоличността на обвиняемия
СНЕМА САМОЛИЧНОСТ НА ОБВИНЯЕМИЯ
Д. Д. ЛНЧ – **********, индиец, индийски гражданин, с висше
образование, женен, неосъждан, адрес: гр. София, ***********
СЪДЪТ разяснява на обвиняемия правата му в настоящото
производство, включително правата му на отводи.
ОБВИНЯЕМИЯТ: Разбирам правата си, няма да правя отвод на
състава на съда и секретаря. Получил съм копие от постановлението на СРП и
разпореждането на съда преди повече от 7 дни. Владея български език
писмено и говоримо не ми е нужен преводач.
СЪДЪТ пристъпи към снемане самоличността на вещите лица
СНЕМА САМОЛИЧНОСТ НА ВЕЩОТО ЛИЦЕ
А. Х. М. – 68 г., без дела и родство със страните, неосъждан.
СНЕМА САМОЛИЧНОСТ НА ВЕЩОТО ЛИЦЕ
Д. К. К. – 66 г., без дела и родство със страните, неосъждан.
СНЕМА САМОЛИЧНОСТ НА ВЕЩОТО ЛИЦЕ
Е. Г. И. – 54 г., без дела и родство със страните, неосъждана.
СЪДЪТ РАЗЯСНИ правата и задълженията на вещите лица, както и
отговорността по чл. 291 НК за съзнателно даване на невярно заключение.
ВЕЩИТЕ ЛИЦА/поотделно/: Разбрахме правата и задълженията си.
Обещаваме да дадем вярно и обективно заключение.
СТРАНИТЕ /поотделно/: Нямам искания по реда на съдебното
следствие
СЪДЪТ, с оглед становището на страните
ОПРЕДЕЛИ:
ДАВА ХОД НА СЪДЕБНОТО СЛЕДСТВИЕ
Съдебното следствие започва с доклад на председателя на съдебния
състав с посочване на фактическите и правни основания за образуване
на съдебното производство, съгласно внесеното от СРП Постановление
на осн. чл. 375 НПК.
СЪДЪТ предостави възможност на прокурора да изложи допълнителни
обстоятелства във връзка с обвинението.
ПРОКУРОРЪТ: Няма какво да допълня. Придържам се към
постановлението.
2
ОБВИНЯЕМИЯТ: Разбирам какво е обвинението срещу мен. Желая да
давам обяснения. Нямам доказателствени искания.
СТРАНИТЕ /поотделно/: Нямаме искания за отвод. Нямаме искания по
доказателствата. Не възразяваме да се изслуша съдебно–медицинската
експертиза с вещите лица, които са я изготвили.
СЪДЪТ намира, че с оглед изразеното становище на страните следва да
бъдат изслушани вещите лица, изготвили съдебно–медицинската експертиза.
СЪДЪТ ПРИСТЪПИ към изслушване на съдебно–медицинска експертиза
изготвена от вещите лица А. Х. М., Д. К. К. и Е. Г. И..
СТРАНИТЕ/поотделно/: Запознати сме със заключението на
експертизата.
/прочете се/
ВЕЩИТЕ ЛИЦА/поотделно/: Поддържаме заключението, няма какво да
добавим.
Вещото лице И. отговори на
НА ВЪПРОСИ НА СЪДА: Работили сме на базата на писмени
материали, които са ни предоставени. Лечението на пациента започва октомври
месец на шестнадесети при обвиняемия, там е правен само физикален преглед,
след това насрочен за хоспитализация, направен е рентген на дясното коляно и
във връзка с установената симптоматика за блокиране на дясното коляно е
насрочен на оперативна интервенция, която от свидетелски показания се отнася
към мини инвазивните процедури – артроскопия.
В епикризата, която е издадена след болничното лечение в МБАЛ
„Люлин“, 21.11.2017 г. – 01.12.20217 г. е отразено, че е направено
рентгенография с данни за стеснена ставна междина. Това е образна находка,
която може да насочи към възпалителни или дегенеративни промени на
колянната става и при описаното обективно състояние, налага допълнителни
изследвания, с които да се установи причината за блокажа на ставата.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ К.: Установената диагноза е гонартроза на дясната
колянна става е хронично заболяване, касаещо всички хора над 50 годишна
възраст. Правилно д–р Д. е започнал с консервативно лечение, след
установяването на тази диагноза на рентген.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ И.: Консервативно медикаментозно лечение, това е
3
нещо, което не изисква инвазивна процедура. Като дегенеративно мога да
добавя, че това са естествени отпадни процеси, които настъпват в организма –
дехидратация, разрушаване на ставни хрущяли. Те са предизвикани от
възрастта, от работата, от това, че колянната става е носеща на целия
организъм.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ И.: Тази дегенерация се изразява във намаляване на
дебелината на ставния хрущял, това, което е видно и на рентгеновата снимка.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ И.: Увреждането на мениска е лезия, която не е
отразено точно в какво се изразява, това е нараняване на задния рог на
вътрешния мениск на дясната колянна става. Мениск е хрущялна структура,
която се намира в колянната става и подобрява нейната функция. Това е
установено при извършената оперативна интервенция, защото преди
оперативна интервенция не са извършени образни изследвания, които могат да
покажат такова нараняване. При данните, които има и при описаните
симптоми, ако се извърши тази мини инвазивна оперативна интервенция –
артроскопия, също може да се приеме, че това е диагностична процедура, която
има директен поглед вътре в колянната става. Това са обем от оперативни
действия, които е следвало да бъдат извършени и са обяснени на пациента.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ К.: Диагнозата увреда на мениска не е отразена в
окончателната диагноза, тя не съществува. Диагнозата е дефект в хрущяла на
вътрешния кондил на дясното коляно и гонартроза, за мениск не се говори
нищо.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ И.: Мениска е описан в интервенцията, но не е изведен в
окончателната диагноза в медицинските документи. Пациентът е подписал
информирано съгласие, че ще се извърши трансплантация на бедрена кост,
поради увреда, това няма нищо общо с поставените диагнози и няма общо с
увреда на мениск. С оглед находките, е следвало да се извършил магнитен
резонанс, за да се види причината за блокажа на ставата или да се извърши
артроскопия и при възможност да се извърши малка оперативна интервенция,
ако има свободно тяло в ставата или голяма лезия, която нарушава нейната
функция, тя може да бъде отстранена при артроскопската интервенция и това
да доведе до оздравяване или овладяване на симптомите на пациента. Обаче се
извършва артротомия, което е отворена оперативна интервенция на ставата.
Така както е описано в оперативния протокол, не е започнато с артроскопската
4
интервенция. Планът е бил да се направи леката интервенция, така както е
отчетена клиничната пътека, така както е обяснено в оперативния протокол е
направена първо голяма оперативна интервенция. Освен това от направените
разрези, е направен само един по вътрешно страничната повърхност, за да
може да се отвори ставата, а не са направени два разреза, като при
артроскопската интервенция. Директно е преминато към отваряне на ставата,
ако беше правено артроскопската операция, щеше да има два разреза. Ние
работим по медицински документи и никъде по – натам в документацията не се
коментира, че има два разреза на колянната става от другите болнични
заведения – МВР–Болница и „Св. София“, навсякъде се говори, че е направена
артротомия.
Дегенеративни промени и дегенеративни процеси, това означава, че
промените са резултат от процесите. По документите, по които сме работили
оплакванията на пациента се дължат на тези дегенеративни промени и
дегенеративни процеси, които той е имал, като те са провокирани от травма –
появила се е болка заради травмата, която малко преди това той е претърпял.
След травмата той е получил болка, но не е получил блокиране на ставата или
по – тежка травма. Той си е имал тези дегенеративни промени от възрастта и от
физическото натоварване, но когато е получил травмата, ние не можем да
кажем какво е станало, тъй като нямаме разонанс, ние имаме данни, че има
нараняване на вътрешния мениск, имаме данни за дегенеративни промени,
които са описани и при рентгенографията, но от оперативния протокол нямаме
данни за наличие на кръв или на излив в ставата. Болката от самата травма е
можело да отшуми сама без медицинска намеса.
Дегенеративните промени са дехидратация на хрущяла, неговото
частично изтъняване и разрушаване, това води до нарушаване на структурата
на ставата, може да е имал така нареченото „ошипяване“ т.е. калциране, което
да пречи вътре в самата става. Дегенеративните промени са описани като
блокаж на ставата, което насочва, че може да има дегенеративна лезия на
мениска, която да води до това нарушаване на движенията, т.е. да не може
свободно да свива и за разгъва коляното.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ К.: Искам само да добавя, че първоначалните
оплаквания не са били основания пострадалият да търси помощ и консулт. Тази
болка е заявена при друг консулт, при кардиолог. Можела е да мине от само
5
себе си.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ И.: Да речем в условия на спешност да потърси помощ
т.е. да има счупване или скъсване на мениск или на връзка.
По оперативен протокол следва да е извършено бориране.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ К.: Цялостното отваряне в случая на коляното е тежка
оперативна интервенция с голям обем, която изяснява какво има под око, това
се е правило преди 30–40 години, когато не е имало ЯМР(ядрено-магнитен
резонанс), когато някой много се оплаква, че му е блокирало коляното, че има
насочващи индикации за скъсване на менискус, за свободни тела и поради
липса на техника, сме нямали друг избор освен да направим такова отваряне на
ставата, наречено „артротомия“. С напредването на техниката първо се появява
артроскопската техника, която е доста по–неинвазивна, по–щадяща, защото
коляното е капризна става и не търпи тежки вмешателства. Всяко отваряне
дори без да се направи нищо и да се затвори, това може да доведе, този
наличен дегенеративен процес, да продължи с по – бързи темпове. Ние имаме
оперативен протокол, според който е извършена хондропластика, това е
интервенция, която борира хрущяла. Борира се с бормашина и със специални
свредла се правят леки дупки в хрущяла, с цел да се предизвика по усилено
кръвообращение и евентуално възстановяване на увредената част от хрущяла.
В смисъл увреждаме го малко, за да може да се възстанови. Този вид
оперативна интервенция – артротомия е неоправдан, особено при положение,
че нямаме ядрено-магнитен резонанс, което е магнитен резонанс на
томография. Не е обяснено точно кое е наложило да се прави това бориране,
защото една гонартроза означава изтънен хрущял, което го имат хиляди хора,
това не значи, че те всичките трябва да бъдат борирани.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ И.: Идеята на операцията е тези дегенеративни промени
да се повлияят положително, но след операцията в случая е настъпило
усложнение, което се изразява във възпаление на ставата, защото артротомията
е голяма оперативна интервенция, която налага провеждане на антибиотично
лечение, което започва още по време или преди оперативната интервенция,
след което следва да се проведе и венозно антибиотично лечение. След това
(след операцията) са направени образни изследвания –магнитен резонанс, от
които се вижда напреднало дегенеративно увреждане на ставата и при
описанието, което е направено при оперативната интервенция и находката от
6
образното изследване, без да казваме, че те са абсолютно сравними, тъй като
нямаме двата образа за сравнение, ни дава основание да приемем, че е
настъпило бързо развитие на дегенеративните процеси. Смисъл не може да се
приеме, че само борирането е довело до това ускорение и възпалението на
ставата, тя е оточна с данни за инфекция, всичко това в цялост води до едно
по–бързо развиване на дегенеративните процеси. Борираето на ставата,
комбинирано с възпалението, което заради самото отваряне и ниска доза
антибиотик води до едно много по–бързо развиване на дегенеративните
процеси.
Винаги при оперативна интервенция има възпаление, то става на мястото
на оперативно причинената рана, в случая обаче има данни за мътна течност в
коляното, има общи интоксикационни синдроми, има повишена температура,
които дават основание да приемем, че тук не говорим само за такова реактивно
възпаление. При един от контролните прегледи в края на декември, също е
описано такова възпаление, което е наложило да се провежда антибиотично
лечение, което е венозно предвид мястото на разположение на възпалителния
процес. Такова лечение има данни да е провеждано след оперативната
интервенция, но то е в неадекватни дози, дадено е в минимални дози, дозовият
режим не е спазен. Това, което ви обясних, че възпалението, борирането всичко
това, и самата оперативна интервенция, неадекватното приложение на
медикаментите, са довели до по–бързо развитие на дегенеративните процеси,
като имаме предвид и описаното в оперативния протокол с едни малки лезии на
хрущяла, след това са се развили процеси, които са наложили смяна на ставата.
Самата операция, борирането, реактивното възпаление, нелекувано с адекватна
доза антибиотик, ускоряват тези процеси, защото при него започват
оплакванията и по свидетелски показания и по медицински документи,
независимо, че той не е лекуван след това във вътрешно отделение, лечението е
провеждано с участието на травматолог. Описаното състояние и резултатите от
образното изследване, дават основание да се приеме, че тези усложнения в
ставата са започнали да се развиват с много по–бърза скорост.
Ставата е сменена след месеци, защото възпалението не е овладяно, ако
това възпаление се лекува адекватно с антибиотици, спазва се постоперативен
период с натоварване на ставата, може и да не се получи. Имаме начални
дегенеративни процеси, които за да можем да кажем, че биха довели до
промяна на ставата, трябва да имаме ЯМР, защото ние виждаме само от
7
вътрешната страна на ставата. Ако беше извършено образно изследване ЯМР,
което да даде основание за по нататъшни големи оперативни интервенции,
можеха да се видят и други дегенеративни процеси, които да наложат
извършването на по–голяма оперативна интервенция, но не и смяна на ставата
на този етап.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ К.: Само да добавя, че малка част от обикновените
дегенеративни изменения в коляното, водят до смяна на ставата. Това трябва да
е човек с наднормено тегло, човек с тежък физически труд с голямо
натоварване на опорно двигателния апарат, което да доведе то такива тежки
промени, че да наложат смяна на ставата. В случая имаме силен тласък на този
дегенеративен процес от необоснованото лечение на този процес и от
неадекватното лечение на самото възпаление, което е в следствие на
операцията.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ И.: Артротомията налага използване на антикоагуланти,
в случая е даван един път „Фраксипарин“ 0.6 мл по време на болничното
лечение, след това се дават за месец антикоагуланти, но през устата.
Оперативната интервенция е налагала постоперативният период да бъде
имобилизиран за известно време. Липсата на кръворазреждане след такава
интервенция би довело до образуване на тромби в дълбоките венозни съдове с
риск от белодробна тромбемболия.
„ПРП“–то само по свидетелски показания е правена около три пъти
мисля, но тя не се прави при остър възпалителен процес, тъй като това е
имунотерапия и има рискове от нея. Тогава е налагало да се прави
антибиотично лечение и е било необходимо при наличието на ексудат
(течността), да се направи микробиологично изследване, което не е правено.
Когато имаме данни за възпаление, можем да вземем проба от мястото на
възпалението и е абсолютно необходимо да се прилага антибиотик, веднага
към момента на диагностициране на възпалението се започва прилагане на
широкоспектърен антибиотик. Преди започването на това лечение се прави
микробиологично изследване на течността от колянната става, това води до
идентификация на микробния причинител, а при идентификация на микробния
причинител винаги се прави проба за чувствителност към антибиотици. По
този начин се прецизира лечението, тъй като особено при оперативни
интервенции съществува риск да се получи заразяване с микроорганизми,
8
които циркулират в болничната среда и в повечето случаи са полирезистентни,
в смисъл нечувствителни към антибиотици и лечение. Ако се спазват
правилата за лечение в болниците, би следвало да има медицинско лице, което
отговоря за търсене на тези микроорганизми и взимане на мерки.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ К.: „ПРП“ не е стандартна техника и се ползва при по –
тежки състояния на колянната става, като целта е да се подтикне
възстановителния процес. „ПРП“ представлява взимане кръв от пациента,
обработка на същата в специална епруветка, извличане на клетки и
инжектирането й обратно в ставата на пациента за бързото му възстановяване.
„ПРП“ също широко се използва и в пластичната хирургия където също има
добри ефекти, значи би следвало да стимулира благоприятни процеси. Това
трябва да се прави при напълно затихнала инфекция, иначе в противен случай
съществува риск от имунна реакция, риск от засилване на възпалителния
процес и от инфекция. В случая е имало инфекция е правена тази процедура.
Остеоартрит е възпаление на оперираната става в случая.
Гоноартрозата са дегенеративните промени на колянната става. Тази
става е трудно да се кажа дали би могла да бъда спасена след артротомията, но
при овладяване на възпалителния процес е имало потенциал.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ М.: Когато се правят такива оперативни интервенции,
при които съществува риск от замърсяване и като това се случи, лечението е
много трудно. Добре е да се направи предоперативна профилактика т.е.
антибиотикът да се вкара преди операцията, за да може да има насищане на
тъканите и когато се човърка там, това замърсяване няма да се развие. Това е
важно, защото когато вече се получи такова заразяване е трудно да се лекува,
особено като става дума за кости, които по трудно се повлияват от
антибиотично лечение, защото няма как са се получи достатъчно високо ниво
на антибиотика.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ И.: Само да допълня, че това е така, защото там
кръвообращението е по слабо, не е богато кръвоснабдено като в белия дроб и
следва да се дават по–големи дози, по – продължително време.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ М.: И самият антибиотик, който трябва са се използва,
трябва да бъде с достатъчен дълъг полуживот и да е такъв, който да има
възможност да прониква в тези тъкани, в които се извършват интервенциите.
9
ВЕЩОТО ЛИЦЕ И.: В случая антибиотикът, който е ползван е
„Цефазолин“, който се дава на 6 /шест/часа и се дава на килограм тегло за 24
/двадесет и четири /часа, за да има определено ниво през цялото денонощие,
трябва да се дава през 6 /шест/часа. Този антибиотик е като покритие при липса
на инфекция в организма, той се дава профилактично, терапевтично също се
ползва, но тогава той не е имал инфекция. В следващия етап вече нещата
следва да се прецизират, този антибиотик не е подходящ в амбулаторни
условия, защото на всеки 6 /шест/часа той трябва да получава доза антибиотик.
Ако този антибиотик ще се дава на шест часа или друг антибиотик ще се дава,
той задължително ще трябва да е хоспитализиран или на всеки 6 /шест/часа да
се яви в болницата, за това е препоръчително да се дава на 12/дванадесет/ часа.
След като вече имаме данни за възпаление, тогава трябва да се направи това
микробиологично изследване с уточняване на антибиотика, което не е
направено.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ М.: Да допълня, че този антибиотик има насоченост към
грам положителни микроорганизми, но тук може да се очакват както грам
положителни, така и грам отрицателни микроорганизми, т.е. ако ще се използва
тази антибиотик, дозата трябва да бъде по–висока 8–10 и нагоре грама за
24/двадесет и четири/часа, същото така би трябвало да бъде съчетан с
антибиотик, който има насоченост към грам отрицателни микроорганизми. Да
се дават два антибиотика не е много удобно и за предпочитане е да се използва
антибиотик, който има насоченост към едните и към другите видове
микроорганизми. Там има условия да се създаде анаеробна среда, има
антибиотик, който да покрива и анаеробната флора.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ К.: Първоначално новата става, замества напълно една
здрава става, правят се всички движения, ако рехабилитацията е сполучлива за
да свикне човека с такава става, която е чуждо тяло. Ограниченията с тази нова
стана са само в тежък физически труд, екстремни спортове, други правила за
поведение на пациента също има, като в началото те са по –строги, след това се
разхлабват и накрая режима е свободен. Изкуствената става не налага
взимането на лекарства до живот, единственото ограничение на пациента е да
няма тежко физическо натоварване в широк смисъл. При чуждите тела във
времето настъпва едно септично разхлабване, често се налага заздравяването на
ставата, ако се е разхлабила или най – лошото, да се смени отново.
10
ВЕЩОТО ЛИЦЕ И.: Обвиняемият не можем да кажем, че е причинил
дегенеративните процеси, можем да кажем, че дегенеративните процеси ги е
имало, те са нормални за възрастта, но заради необоснованата по обем
оперативна интервенция – артротомия, възникналото неовладяно възпаление на
ставата след това, те са се засили, ускорили много, т нар. авансиране. Не може
да се каже, че обвиняемият е причинил дегенеративните процеси и промени,
защото те са били налични преди това, но действията му са ги засили
неколкократно и това е довело до необходимостта от смяна на ставата.
Дегенеративните процеси, които са описани в рентгенографията, която е
направена без да има видими калциеви натрупвания, дефект на костите,
нарушени повърхности, в този си вид тази става не се е налагало тази смяна и
при спазване на консервативно лечение, е можело те да не напреднат. Това
няма как да се каже, това зависи от живота на този човек– дали ще получи
травма. При него няма заболявания, които да са диагностицирани, няма данни
за системно заболяване, което да налага смяна на ставата.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ К.: Освен това се налага медицинският извод, че ако не
беше предприемано никакво лечение не би настъпил такъв тласък на
дегенеративните промени. Ако в самото начало поне за известно време беше
приложено едно отбременяване във вид на бастун, на патерици, на
консервативно лечение, физиотерапия, балнеолечение, този човек и до ден
днешен и можело да си бъде със собственото коляно.
Пациентът има налични нормални дегенеративни промени с болков
синдром, който е провокиран в домашни условия от травмата, болковят
синдром е от травмата и щял да отшуми, Този синдром е отделно от тези
дегенеративни промени, но пациентът заради него е потърсил помощ. Тежката
операция, която не е била необходима в това състояние, бориране на ставния
хрущял, довеждане до възпалителни процеси от оперативната интервенция и
тяхното неадекватно лечение води до тези възпалителни процеси, които
активизират с висока скорост наличните вече дегенеративни промени и водят
до изяждане на ставния хрущял и необходимост неговата смяна. Това е
механизмът на получаване на крайното увреждане. Обвиняемият не е причинил
нови или други дегенеративни промени
ВЕЩОТО ЛИЦЕ К.: Мисля, че дори да не беше имало никаква операция,
а само инфекция това също щеше да е силен фактор за ускоряването на
11
дегенеративните процеси. От описанията преди операцията нямаме отточно
коляно, нямаме данни за наличие на течност в ставата, първите данни са три
дни след операцията. Възпаление преди операцията не е имало, то е следствие
на интервенцията.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ М.: На инфекцията трябва време за да се развие, като
е възможно тази инфекция, която е дала тласък на дегенеративните процеси, да
е получена по време на операцията. Инфекцията е едно от най– неприятните
допълнителни усложнения, което би могло да сполети всяка интервенция в
ставата. Затова се дава тази пред оперативна профилактика, за да не се стига до
това.
НА ВЪПРОСИ НА ПРОКУРОРА
ВЛ К.: Не може да се направи бориране без да се отвори цялата става.
НА ВЪПРОСИ НА АДВ. Н.
ВЛ И.: Всяка интервенция, операция и рентгенография нормативно се
изиска пациентът да бъде запознат с това, което ще се случи и с рисковете от
процедурата. В случая е било задължение на лекаря, който ще извърши
артроскопията, да разясни това на болния, за да може болният да се съгласи
или да се откаже от възможните рискове. Това информирано съгласие, което е
подписал, няма общо с обяснената му процедура артроскопия и е възможно да
е дадено грешно информирано съгласие, което се случва често. Ние виждаме
несъответствията и се вижда, че пациентът очаква да се прави една, а му е
прави друга процедура, това навежда на извода, че той не е очаквал да се случи
това нещо по време на интервенцията с него, но е възможно и да му е обяснено
нещо друго. Пациентът е предупреден, че ще бъде отворена неговата става и
ще бъде почистена. Никъде в документите не се установяват данни, които да
налагат да се прави трансплантация на кост, никъде няма данни, които да
виждат големи костни дефекти, които да бъдат заменени.
Не съм описала да има информирано съгласие, за това което е описано в
медицинските документи, че е извършено или за това, което той си мисли, че
му е обяснено, би следвало да има документ за информирано съгласие за
артротомията артроскопията, за рисковете от оперативната процедура, но в
тези документи, които съм описала, не съм намерила такова информирано
съгласие.
12
В нашата експертиза пише, че по медицинските документи не е отразено
на третия ден да има възпаление. По време на болничния престой така, както е
воден по медицински документи, не е отразено. В документите, които ги има по
делото за първи път това е отразено при контролния преглед в края на
декември, когато му се продължава болничният лист, там се отразени данни за
наличие на течност в дясната колянна става. Ние по документи не виждаме да
е отразено такова възпаление, но такова очевидно е имало и то се е проявило.
Отново по документи от другите болнични заведения вече се вижда
последиците от инфекцията. При проведената томография в МВР – Болница
през януари 2018 г. има голям вътреставен излив. Медицинските документи не
кореспондират помежду си и могат да насочат към кредитиране на показанията
от медицинска гледна точка.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ М.: Възпаление може да има без да има наличие на
инфекция, може да бъде и септично с наличието на инфекциозен причинител
т.е. когато се работи по става или по каквото и да е, самата травма,
нараняването на тъканите дава възпаление. Когато върху това се насложи
бактериален причинител, се получава вече септично възпаление.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ К.: Възпалението е по–широко понятие, а инфекцията е
част от възпалението, като не всяко възпаление се дължи на инфекция, но всяка
инфекция е възпаление. Инфекцията е конкретен бактериален причинител за
възпаление. Значи вируси или бактерии правят инфекция, която инфекция е
частно понятие на родовото понятие възпаление.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ И.: Гласните доказателства са на пострадалия и на
неговата съпруга.
СТРАНИТЕ /поотделно/:Да се приобщи експертизата. Нямаме повече
въпроси.
СЪДЪТ намира, че експертизата е отговорила на поставените задачи
поради което
ОПРЕДЕЛИ:
ПРИЕМА изготвената от вещите лица А. Х. М., Д. К. К. и Е. Г. И.
съдебно –медицинските експертизи.
Вещите лица останаха в залата.
ОБВИНЯЕМИЯТ: Желая да дам обяснения.
13
СЪДЪТ, с оглед желанието на обвиняемия да даде обяснения, пристъпни
към разпита му.
ОБВИНЯЕМИЯТ: Пациентът дойде при мен за преглед с болка в
коляното. Ние направихме рентгенова снимка, на която се виждаше, че той има
износване на става. Тогава той имаше силни болки и лек блокаж в коляното,
което ограничаваше пълния му обем на движение. Аз му обясних какво ще
бъде лечението и той се съгласи. Лечението щеше да бъде артротомия или
артроскопия, защото като има дегенеративни промени в ставата, горната кост
опира в долната кост и става търкане, което причинява дегенеративни промени
на менискуса, изтъняване на менискуса като в следствие на това се скъсва,
влиза зад коляното и причинява блокаж. При него имаше такова нещо. Като
един добър доктор аз преглеждам много пациенти с пипане и със специални
тестове, които аз правя на пациента и виждам, т.е. физикален преглед ми е
достатъчен. ЯМР по медицинския стандарт не е задължителен за този вид
операции, никъде не е описано, че задължително трябва да се прави. Предлагам
на пациентите да направим ЯМР, но той не се покрива от здравната каса и те
сами трябва да плащат, поради което 90% от пациентите отказват да правят
ЯМР, защото казват, че нямат финансовата възможност. След като направихме
операцията, видяхме, че имаше гладък следоперативен период, но някой от
пациентите не спазват режима, който им казва докторът, т.е. да не натоварват
крака, да не пускат крака надолу, защото в резултат на тези неща се получава
отток на коляното. В коляното се събира течност както стана и в този случай,
защото това е защитен механизъм на организма ни, защото мозъкът праща
сигнал, да блокира коляното и да не се движи. Дори като имаме травма се
получава отток, ограничава се обема на движение, това е естествен, натурален
процес на организма ни, защото той е свръх организъм.
Той като дойде за контролен преглед, извадихме синовиална течност,
която блокира ставата, но тя не беше мътна и нямаше никакви признаци за
инфекция. Възпалението е по различно от инфекцията, инфекцията може да е
възпалителен процес, но може да е чисто възпаление, като се случи при него.
Междувременно съпругата на пациента ми се обади няколко пъти по
телефона като започна да ме изнудва за пари. Те даже в полицията са
представили някакъв фалшив документ, в който те бяха писали и са се
подписали от името на Изпълнителния директор на МБАЛ „Люлин“, но
14
експертизата доказа, че това е фалшив документ. По телефона ми каза, че ако
не дам пари, ще ме осъди, че има близки медици и с тяхна помощ ще движи
нещата. Аз ѝ казах да прави каквото иска.
Подадена е жалба, че аз съм причинил животозастрашаваща инфекция.
Никъде в документите, нито е правено микробиология, нито в кръвните
изследвания никъде не е описано, че има инфекция. Той излиза от МВР–
Болница с инфекция на пикочната система и тогава са направени други
изследвания, които показват, че има показатели за инфекция.
Никой няма да сложи изкуствена става когато има възпаление или
инфекция това е тотално противопоказание. Аз сменям стави всеки ден и ако
видя, че пациентът дори да е с хрема или с каквото и да е възпаление, го
връщам обратно.
Ще отговарям на въпроси на страните.
НА ВЪПРОСИ НА СЪДА: Не се налагаше обездвижване на ставата след
операция. Течностите са като защитата на организма, това става, когато ставата
се пренатовари и това ограничава обема на движение. Изтеглил съм
синовиална течност от крака му и тя се праща на изследване само когато има
съмнение за инфекция. След операцията той дойде с подуване на коляното,
преди операцията той правеше ремонт и падна, след операцията той пак
продължи с този ремонт. Изтеглих течност, за да може да се възстанови обема
на движение и му казах да не го натоварва, това съм го правил един или два
пъти. Не помня дали преди операцията съм му предложил да прави ЯМР, може
да съм му предложил, защото такава е практиката, не помня. Реших да направя
артротомия, защото когато пациента е под упойка и е на масата, може да се
прави по – хубав преглед и реших да направя артротомия, а не за артроскопия.
Заради износената става, която той имаше, му предложих преди
операцията, че като правим артротомията, ще направим дупките, които могат
да му помогнат за възстановяване на ставата. Реших да направя две в едно.
Когато беше в болницата по медицински стандарт ние правихме венозни
антибиотици, след операцията имаше противовъзпалителни, антибиотици и
антикоагуланти, които се изписват задължително. За вкъщи съм му изписал
антикоагуланти, които се взимат перорално. Нямам спомен колко време той
стоя в болницата. Той беше на „Фраксипарин“, всеки ден, вечер по една
инжекция, но не помня в каква концентрация. Антибиотици съм му давал,
15
докато лежи и след това следоперативно също, около 7 дни. Това се изписва
профилактично, терапевтично не съм изписвал нищо. Изписвал съм му
„Клиндамицин“ и „Ципрофлоксацин“, но не помня. мисля, че профилактично
съм му изписвал Ципрофлоксацин“.
Не съм променял дозата след прегледа, но каква беше тя не помня.
НА ВЪПРОСИ НА ПРОКУРОРА: При физикалния преглед не може да се
каже дали менискусът е скъсан напълно или частично, но от тестове, от тях
установих, че има увреждане на менискус. По време на артротомията
установих, че задния рог на менискуса беше скъсан.
Пациентът трябваше да е в болница постоянно и аз като съм минавал на
визитациите, съм виждал пациента, не не знам какво е правил през деня.
СТРАНИТЕ /поотделно/: Нямаме повече въпроси.
СЪДЪТ приключи разпита на обвиняемия.
СЪДЪТ пристъпил към разпит на вещите лица
ВЕЩОТО ЛИЦЕ К.: Искам да споделя две неточности:
Първата е, че ЯМР се покрива от здравната каса. Има процедура, която е
малко тромава, тъй като е високо специализирано изследване, ортопедът, който
е специалист, трябва да даде направление за това изследване. Това направление
се изпраща в здравната каса, която в рамките на 7–дни разрешава или не
разрешава да се направи това изследване. Така, че пациентът е имал време и не
е било спешно, да се установи.
Второ по клиничната пътека № 217, която е с голям обем оперативна
дейност, едно от условията за тази клинична пътека е ЯМР или компютърна
томография. Мислим, че е така, но в момента не можем да направим справка,
защото нямаме хубав интернет тук.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ И.: Има още една неточност и това е, че в
амбулаторните листа, които са издадени предоперативно, той каза, че има
блокаж на ставата, само че обективно той не е установен, това е само по данни,
съобщени от пациента. Има ограничение на обема на движение в ставата в
крайните точки, но той не означава блокаж на ставата. Рентгенографията не
дава информация за дегенеративните промени – в каква степен е засегнат
хрущялът, в каква степен има нарушения.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ К.: Не може в днешно време при това развитие на
16
технологиите да се разчита на само на физикалния преглед.
ВЕЩИТЕ ЛИЦА ОТГОВОРИХА:
НА ВЪПРОСИ НА СЪДА: От физикалния преглед колкото и да е опитен
докторът няма как да се установи, че менискукът е скъсан изцяло или
частично, че много са се доближили горната и долната става, това са само
насоки.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ И.: Искам да кажа, че при прегледите, които са
извършени предоперативно, има няколко приома, с които се изследва
колянната става, не е описано те да са били положителни симптоми. Би
следвало да се премине към такова изследване на ставата под упойка когато
има много силен болков синдром, има блокиране на ставата и поради болката
не може да се преодолее. Има достатъчно обективни методи, които не налагат
пациента да бъде обезболяван, за да се извърши физикален преглед.
Фактът, че има течност говори за възпалителен процес, фактът, че има
течност, която се е наложило тя да бъде отстранена, особено след операцията,
налага да се направи такова изследване, което установява причините на
възпалението.
За пациента има данни за два престоя в МВР – Болница, като единият от
престоите е с полиартроза, тогава единствено е обърнато внимание на дясната
колянна става, където са установени следоперативните поражения и след това
са отразени данни за двете тазобедрени стави, че има болки в тях. Направени са
рентгенографии където са установени напреднали дегенеративни процеси и
наличие на отлагане на калции във връзките и независимо, че е поставена
диагноза полиартроза, единствено дясната колянна става е проблемна.
Лечението от този период е насочена само към дясна колянна става, назначени
са антибиотици, които са насочени съм лечението на този възпалителен процес.
След това в търсене на инфекция някъде в тялото, която да обясни
оплакванията, мисля че бяха намерени проблеми с бъбреците.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ К.: В документите пише, че след овладяване на
инфекцията, лечението е продължило в МБАЛ „Св. София“ където е сменена
ставата. Специалист от нашия бранш не би си позволил да смени става по
време на инфекция. Когато е сменяна ставата, изключва в този момент да е
имало инфекция. Имало е време инфекцията от операцията на обвиняемия да
бъде овладяна и тя е овладяна, за да се смени ставата, тъй като това е
17
последния завършващ етап от лечението.
НА ВЪПРОСИ НА ПРОКУРОРА: През февруари 2018 г. след като са
проведени антибиотичните лечения в МВР – Болница, е направена артроскопия
през февруари, тогава вече е установени висока степен на хондорпатия. Преди
голямата операция е направена щадящата операция през 2018 г., след това
прави физиотерапия, след това се сменя ставата към края на 2018 г.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ К.: Има един тънък момент, който може да го схване
само специалист, това заради, което е правено борирането е било откриването
на дефекти в хрущяла. Значи няма никакво обективно доказателство, че е
имало такъв дефект, това е щяло да се види при ЯМР, в случая ние разчитаме,
че това е било видяно под око и е решено да се направи това бориране. Тази
диагноза хондрален дефект на хрущяла не е била известна до момента на
артротомията, а щеше са бъде при ЯМР, щеше да има основание да се направи
това бориране предварително.
НА ВЪПРОСИ НА АДВ. Н.: В „Св. София“ към 08.02.2018 г. е направена
интервенцията и е направен дренаж, и е отделена течност, тъй като има данни
хронично възпаление на ставата. Няма данни, от това което е направено за
генерализирана инфекция към 07.02.2018 г.
ВЕЩОТО ЛИЦЕ К.: За да се работи по тази пътека пред 2018 г. е
трябвало да има скенер или ЯМР, проверих.
СТРАНИТЕ /поотделно/: Нямаме повече въпроси към вещите лица.
ОПРЕДЕЛЯ възнаграждение на вещите лица А. Х. М., Д. К. К. и Е. Г. И. в
размер на 400/четиристотин лева/лв., платими от бюджета на съда.
ДА СЕ ИЗДАДЕ 3 бр. РКО.
ОБВИНЯЕМИЯТ: Искам да дам допълнителни обяснения.
СЪДЪТ, с оглед желанието на обвиняемия да даде допълнителни
обяснения, пристъпни към разпита му.
ОБВИНЯЕМИЯТ: Всичките казват, че е имало инфекция, но никъде не
е правено хемокултура, която доказва инфекцията, в нито една болница. Това
значи, че не е имало инфекция. Това исках да кажа.
СЪДЪТ приключи разпита на обвиняемия.
СТРАНИТЕ /поотделно/ Нямаме други искания.
18
СЪДЪТ след съвещание и провеждане на съдебно следствие в
настоящото производство, констатира, че е налице хипотезата на чл. 378, ал. 3
от НПК, доколкото в производството по реда на глава 28 от НК, съдът е
обвързан от фактическите положения, приети от прокурора в
постановлението, с което предлага обвиняемият да бъде освободен от
наказателна отговорност с налагане на административно наказание.
В случая, видно от постановлението, което делото е внесено за
разглеждане в съда, и приетото в акт Решение от въззивен състав на СГС,
който е дал указания за продължаване на съдопроизводствените действия,
прокуратурата твърди, с деянието си обвиняемият да е причинил
възпалителни и дегенеративни процеси на дясната колянна става,
извършвайки оперативната интервенция артротомия, което е наложило
допълнителни лечения, поради трайно затруднение на движението на десен
долен крайник.
В изпълнение на указанията на въззивния съд, настоящият съдебен
състав е внесъл делото за разглеждане в съдебно заседание и провел
съдебното следствие чрез разпит на вещите лица, изготвили заключенията в
рамките на досъдебното производство. Настоящият съдебен състав е обвързан
от указания на горестоящия съд единствено по приложението на закона и то
само ако не установи нови фактически положения. С акт, наименуван
Решение от 04.04.2024 г. въззивният съд е счел, че обвинението е ясно
формулирано от фактическа страна, в случая обаче са установени нови
фактически положения, които с оглед особената процедура за развитие на
производството, налагат връщането му на прокурора, поради следните
съображения:
Видно от „Решението“ на въззивния съд е прието, че в
постановлението на СРП е посочено, че обвиняемият с действията си е
причинил дегенеративни промени в ставата, като е счел, че
първоинстанционият съд е указал на прокурора, да повтори два пъти едно и
също изявление, с цел яснота на обвинението, което настоящият състав не е
давал като указание.
Изрично е посочено и в Решението на въззивния съд, че се касае за
причинени от обвиняемия дегенеративни процеси в дясната колянна става и
това според контролиращия съд е ясно и разбираемо.
Настоящият състав констатира в хода на съдебното следствие, видно и
от изявлението на вещите лица в днешното съдебно заседание, че всъщност
пострадалият е имал нормални за възрастта си дегенеративни промени –
износване на дясната колянна става следствие на нейното нормално
функциониране, натоварване и използване. Изрично вещото лице ортопед и
вещото лице съдебен лекар на въпрос на съда посочват, че не може да се
твърди Д. Д. да е причинил тези дегенеративни процеси, което е ново
фактическо положение, установено в хода на съдебното следствие. Видно от
изслушването на експертите, вещите лица са категорични, че началните
19
дегенеративни промени, нормални за възрастта и дейността на пострадалия,
са били неблагоприятно повлияни от извършената артротомия, според вещите
лица не необходима с оглед оплакванията. Тези дегенеративни промени са
били повлияни негативно и ускорени многократно и от развилото се след
това и в следствие на интервенцията възпалените, нелекувано според вещите
лица адекватно, както и от направеното бориране и това в съвкупност е
повлияло на вече наличните преди хирургическата интервенция, и преди
пострадалият да потърси медицинската помощ от обвиняемия налични
дегенеративни промени. Посочва се от вещите лица, че те са били
изключително бързо ускорени, даден им е силен тласък, но те не са други
различни още по–малко нови, причинени от обвиняемия, които да са довели
до твърдяното телесно увреждане, а единствено са били активирани налични
от необосновано по обем оперативно лечение, включително и бориране на
ставния хрущял, както и от самото му отваряне и възпляване, но не са
нововъзникнали, както твърди прокурора и не се причинени, а са били
неблагоприятно повлияни от действията на обвиняемия. Касае се за
съществено различие в самия механизъм на причиняване на твърдяната от
СРП увреда и разясненото от вещите лица касае съставомерни факти.
В тази връзка констатираните положения излизат от рамките на така
приетото в обстоятелствената част на постановлението на СРП и с оглед
особеностите на глава 28 от НПК, при невъзможност да бъде изменена
фактическата част на обвинението или съдът да се произнесе по тези нови
фактически положения, указващи пряко влияние върху съставомерността на
деянието и механизма на причиняване на твърдяната телесна увреда, налагат
връщане на делото на прокурора с цял обективно установеното в рамките на
съдебното следствие, да съответства на постановлението на СРП,
Водим от горното и на осн. чл. 378, ал. 3 от НПК
СЪДЪТ
ОПРЕДЕЛИ:
ПРЕКРАТЯВА съдебното производство по НАХД № 39/2024 г., по
описа на СРС, НО, 116-ти състав.
ВРЪЩА делото на прокурора, с оглед установени нови фактически
положения в хода на съдебното следствие.
Определението е окончателно и не подлежи на обжалване и
протестиране.
20
Препис от протокола да се издаде при поискване от страните
ПРОТОКОЛЪТ е изготвен в открито съдебно заседание, което
приключи в 11:34 часа.
Съдия при Софийски районен съд: _______________________
Секретар: _______________________
21