П Р И С Ъ Д А

 

№ 9

 

град Пловдив, 26.01.2015 г.

 

В   И М Е Т О   Н А   Н А Р О Д А

 

ПЛОВДИВСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, НАКАЗАТЕЛНА КОЛЕГИЯ, в публично съдебно заседание на двадесет и шести януари две хиляди и петнадесета година в състав:

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ: СЛАВКА ДИМИТРОВА

СЪДЕБНИ ЗАСЕДАТЕЛИ: СИРМО СИРМОВ

ГЕОРГИ ХРИСТОЗОВ

 

Секретар: Е.К.

Прокурор: ДИМИТЪР МАХМУДИЕВ

 

като разгледа НОХД № 473 по описа за 2014 година, докладвано от съдията Славка Димитрова

 

П Р И С Ъ Д И:

 

ПРИЗНАВА подсъдимия Б.Г.К. - роден на ***г. в гр. София, живущ ***, българин, български гражданин, неженен, с висше образование, лекар - акушер-гинеколог, неосъждан, с ЕГН **********, за ВИНОВЕН, в това, че през времето от 18.09.2009г. до 19.09.2009г. включително, в гр. Пловдив, в качеството си на лекуващ лекар акушер-гинеколог, при независимо извършителство с Х.Р.К., е причинил смъртта на Е.М.В., с ЕГН **********, настъпила на 26.09.2009г., поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - лекарска професия, като е нарушил:  Наредба № 25 от 04.11.1999г. за оказване на спешна медицинска помощ (обн. ДВ бр. 98 от 12.11.1999г., изм. ДВ бр. 69 от 07.08.2001г.) на Министъра на здравеопазването, както следва: чл. 4: „Обект на спешна медицинска помощ са: т. 1 „всички болни и пострадали, намиращи се в състояние, пряко застрашаващо живота им", чл.5: „Качеството на оказаната в лечебните заведения спешна медицинска помощ отговаря на правилата за добра медицинска практика" - след като е взел за биопсично изследване педикулиран възел и така е причинил пробив на маточната стена и разкъсване на тънкото черво, не е провел активно и непрекъснато наблюдение на болната, която е следвало да бъде преведена в отделение за интензивно наблюдение; не е преценил спешността на случая; след като е установил ехографски течност в коремната кухина след фиброхистероскопията не е разширил изследванията - не е назначил лабораторни изследвания на кръвта, не е извършил рентгеново изследване на корема и диагностична и лечебна оперативна интервенция, което е довело до забавянето на спешната диагностична и лечебна коремна операция (лапаратомия) и на единствено правилното лечение - коремната оперативна намеса за възстановяване целостта на матката и тънкото черво, поради което и на основание чл. 123 ал. 1 предл. 2-ро вр. с чл.2 ал.2 вр. ал.1 вр. чл.54 от НК го ОСЪЖДА на ЕДНА ГОДИНА И ШЕСТ МЕСЕЦА лишаване от свобода,  като  го признава за НЕВИНЕН в това да  е нарушил чл. 27 ал. 1 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ „***" ЕООД Пловдив: „непрекъсваемостта на лечебната дейност се осъществява с дежурство от екип по утвърден месечен график за дежурни по смени", и за това да извършил престъплението като е взел за биопсично изследване педикулиран възел неправилно и го ОПРАВДАВА по обвинението в тази му част.

 

На основание чл.66 ал.1 от НК ОТЛАГА изпълнението на така наложеното на подсъдимия Б.Г.К. наказание ЛИШАВАНЕ ОТ СВОБОДА за срок от ТРИ  ГОДИНИ, считано от влизане на присъдата в сила.

 

ПРИЗНАВА подсъдимия Х.Р.К. - роден на ***г***, живущ ***, българин, български гражданин, женен, с висше образование, лекар - акушер-гинеколог, неосъждан, с ЕГН **********, за ВИНОВЕН, в това, че през времето от 18.09.2009г. до 19.09.2009г. включително, в гр. Пловдив, в качеството си на дежурен лекар - акушер-гинеколог, при независимо извършителство с Б.Г.К., е причинил смъртта на Е.М.В., с ЕГН **********, настъпила на 26.09.2009г., поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - лекарска професия, като е нарушил: Наредба № 25 от 04.11.1999г. за оказване на спешна медицинска помощ (обн. ДВ бр. 98 от 12.11.1999г., изм. ДВ бр. 69 от 07.08.2001г.) на Министъра на здравеопазването, както следва: чл. 4: „Обект на спешна медицинска помощ са: т. 1 „всички болни и пострадали, намиращи се в състояние, пряко застрашаващо живота им", чл.5: „Качеството на оказаната в лечебните заведения спешна медицинска помощ отговаря на правилата за добра медицинска практика" - като не е провел активно и непрекъснато наблюдение на болната, която е следвало да бъде приведена в отделение за интензивно наблюдение; не е преценил спешността на случая; не е изискал за изясняване на коремната драма образни изследвания; не е извикал своевременно консултанти при регистрираното от него състояние на корема, което е довело до забавянето на спешната диагностична и лечебна коремна операция (лапаратомия) и на единствено правилното лечение - коремната оперативна намеса за възстановяване целостта на матката и тънкото черво, поради което и на основание чл. 123 ал. 1 предл. 2-ро вр. с чл.2 ал.2 вр. ал.1 вр. чл.54 от НК го ОСЪЖДА на ЕДНА ГОДИНА И ШЕСТ МЕСЕЦА лишаване от свобода,  като  го признава за НЕВИНЕН в това  да е извършил престъплението като е нарушил чл. 27 ал. 1 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ „**" ЕООД Пловдив: „непрекъсваемостта на лечебната дейност се осъществява с дежурство от екип по утвърден месечен график за дежурни по смени и го ОПРАВДАВА по обвинението в тази му част.

 

На основание чл.66 ал.1 от НК ОТЛАГА изпълнението на така  наложеното на подсъдимия Х.Р.К.  наказание лишаване от свобода за срок от ТРИ  ГОДИНИ, считано от влизане на присъдата в сила.

 

ОСЪЖДА подсъдимите Б.Г.К., Х.Р.К. и гражданския ответник СБАЛАГ„***" ЕООД -  Пловдив да заплатят солидарно обезщетение за претърпени неимуществени вреди от престъплението, предмет на настоящото наказателно производство, както следва:  на гражданския ищец и частен обвинител  А.Д.В. сумата от  80 000 лв.,/осемдесет хиляди лева/, а на гражданските  ищци и частни обвинители  Н.А.В. и П.А.В. сумите от по 60 000 лева /от по шестдесет хиляди лева /  на всеки от двамата поотделно, ведно със законните лихви върху тези суми, считано от 26.09.2009г. до окончателното им изплащане, като ОТХВЪРЛЯ предявените граждански искове за разликата от уважените размери до пълно предявените от по 150 000 лева / сто и петдесет хиляди лева/, за всеки един от гражданските ищци и частни обвинители  поотделно, като НЕДОКАЗАНИ.

 

ОСЪЖДА подсъдимите Б.Г.К. и Х.Р.К.  да заплатят в полза на бюджета на съдебната власт по сметка на Окръжен съд- Пловдив направените по делото разноски в размер на 9 057 лева  или по 4 528,50 лева всеки от тях.

ОСЪЖДА подсъдимите Б.Г.К., Х.Р.К. и СБАЛАГ„***" ЕООД Пловдив да заплатят в полза на бюджета на съдебната власт по сметка на Окръжен съд-Пловдив държавна такса върху уважените гражданските искове в размер на 8 000 лева.

ОСЪЖДА подсъдимите Б.Г.К., Х.Р.К. и СБАЛАГ„***" ЕООД Пловдив да заплатят на гражданските ищци и частни обвинители сумите, както следва на А.Д.В.  2 250 лева, на Н.А.В. 2 500 лева и на П.А.В. 1000лева, представляващи направените от тях разноски за адвокатска защита  по водене на делото.

 

ПРИСЪДАТА подлежи на обжалване и протест в 15-дневен срок от днес пред ПЛОВДИВСКИ АПЕЛАТИВЕН СЪД.

 

 

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

 

 

 

СЪДЕБНИ ЗАСЕДАТЕЛИ: 1.

 

 

                                              2.

 

          МОТИВИ към присъда по НОХД№473/14г. по описа на Пловдивския окръжен съд

 

Окръжна прокуратура Пловдив е повдигнала обвинение срещу   подсъдимия Б.Г.К. и същият е предаден на съд за извършено престъпление по чл.123 ал.1 пр.2 вр. чл.2 ал.2 от НК за това,  че през времето от *****г. до ******г. включително, в гр. П., в качеството си на лекуващ лекар акушер-гинеколог, при независимо извършителство с Х.Р.К., е причинил смъртта на Е.М.В., с ЕГН **********, настъпила на *****г., поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - лекарска професия, като е нарушил: чл.27 ал.1 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ „********” *** П. „непрекъсваемостта на лечебната дейност се осъществява с дежурство от екип по утвърден месечен график за дежурни по смени”,    Наредба № 25 от 04.11.1999г. за оказване на спешна медицинска помощ (обн. ДВ бр. 98 от 12.11.1999г., изм. ДВ бр. 69 от 07.08.2001г.) на Министъра на здравеопазването, както следва: чл. 4: „Обект на спешна медицинска помощ са: т. 1 „всички болни и пострадали, намиращи се в състояние, пряко застрашаващо живота им", чл.5: „Качеството на оказаната в лечебните заведения спешна медицинска помощ отговаря на правилата за добра медицинска практика" - след като е взел за биопсично изследване педикулиран възел неправилно  и така е причинил пробив на маточната стена и разкъсване на тънкото черво, не е провел активно и непрекъснато наблюдение на болната, която е следвало да бъде преведена в отделение за интензивно наблюдение; не е преценил спешността на случая; след като е установил ехографски течност в коремната кухина след фиброхистероскопията не е разширил изследванията - не е назначил лабораторни изследвания на кръвта, не е извършил рентгеново изследване на корема и диагностична и лечебна оперативна интервенция, което е довело до забавянето на спешната диагностична и лечебна коремна операция (лапаратомия) и на единствено правилното лечение - коремната оперативна намеса за възстановяване целостта на матката и тънкото черво.

Срещу подсъдимия Х.Р.К. е повдигнато обвинение по чл.123 ал.1 пр.2 вр. чл.2 ал.2 от НК за това , че  през времето от ******г. до ******г. включително, в гр. П., в качеството си на дежурен лекар - акушер-гинеколог, при независимо извършителство с Б.Г.К., е причинил смъртта на Е.М.В., с ЕГН **********, настъпила на ********г., поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - лекарска професия, като е нарушил: чл.27 ал.1 от Правилника за устройството ,дейността и вътрешния ред на МБАЛ „****” **** Пловдив „непрекъсваемостта на лечебната дейност се осъществява с дежурство от екип по утвърден месечен график за дежурни по смени”, Наредба № 25 от 04.11.1999г. за оказване на спешна медицинска помощ (обн. ДВ бр. 98 от 12.11.1999г., изм. ДВ бр. 69 от 07.08.2001г.) на Министъра на здравеопазването, както следва: чл. 4: „Обект на спешна медицинска помощ са: т. 1 „всички болни и пострадали, намиращи се в състояние, пряко застрашаващо живота им", чл.5: „Качеството на оказаната в лечебните заведения спешна медицинска помощ отговаря на правилата за добра медицинска практика" - като не е провел активно и непрекъснато наблюдение на болната, която е следвало да бъде преведена в отделение за интензивно наблюдение; не е преценил спешността на случая; не е изискал за изясняване на коремната драма образни изследвания; не е извикал своевременно консултанти при регистрираното от него състояние на корема, което е довело до забавянето на спешната диагностична и лечебна коремна операция (лапаратомия) и на единствено правилното лечение - коремната оперативна намеса за възстановяване целостта на матката и тънкото черво.

В съдебно заседание представителят  на Окръжна прокуратура Пловдив поддържа повдигнатото обвинение спрямо всеки един от подсъдимите  със същата фактическа обстановка описана в обвинителния акт и квалификация на деянията. Счита , че събраните в рамките на наказателното  производство доказателства обосновават категоричния  извод, че всеки един от подсъдимите – К. като лекуващ лекар, а К. като дежурен, след извършената хистероскопия на пострадалата, е проявил немарливо изпълнение  на упражняваната  лекарска професия, източник на повишена опасност и в резултат на това е настъпила смъртта на Е.В.. Твърди, че нито един от двамата подсъдими  не е преценил спешността на случая,  не е провел активно и непрекъснато  наблюдение , не е назначил необходимите изследвания, което е довело до късно диагностициране на перитонита, получен вследствие на манипулацията и от там до закъсняла оперативна интервенция, която е била единственото правилно животоспасяващо лечение. Развива съображения, че всеки един от подсъдимите, при условията на независимо извършителство, е допринесъл за настъпването на тежкия съставомерен резултат и пледира съдът да се произнесе с осъдителна присъда по повдигнатото им обвинение и им наложи наказание лишаване от свобода в размер между една година и шест месеца и две години, с приложението института  на условното осъждане. Относно вмененото във вина нарушение на чл.27 ал.1 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ „***” – ***”, както и инкриминираното по отношение на К. нарушение,че е взел педикулиран възел неправилно, счита, че присъдата е влязла в законна сила, поради неподаден протест пред въззивния съд срещу постановената  присъда по НОХД№1445/11г. по описа на ПОС,в оправдателната й част.Изразява становище, че подсъдимите не следва да бъдат лишавани от правото да упражняват лекарска професия, тъй като такова наказание не им е било наложено при първото разглеждане на делото, липсва протест в тази насока и не следва да им бъде влошено положението. Относно гражданските искове предлага съдът да ги уважи по справедливост.

За съвместно разглеждане с наказателното производство са приети граждански искове от наследниците на починалата Е.М.В. - А.Д.В. – съпруг, Н.А.В.- син и П.А.В.- дъщеря, в размер от по 150 000 лева, за всеки един от тях поотделно, представляващи обезщетение за претърпени неимуществени вреди от престъплението, предмет на настоящото наказателно производство,  солидарно срещу двамата подсъдими Б.К., Х.К. и МБАЛ „****“, пререгистрирано към момента на разглеждане на делото като СБАЛАГ „****” *П.. Пострадалите А.В., Н.В. и П.В. са конституирани като граждански ищци и частни обвинител в процеса , а СБАЛАГ „ ****“ **** – П. като граждански ответник по делото. Чрез повереника си адв.Ч. в съдебно заседание  частните обвинители поддържат обвинението наред с прокурора. В пледоарията си адв.Ч. счита обвинението, спрямо всеки един от подсъдимите, за доказано, както от гласните доказателства събрани на съдебното следствие, така и от заключенията на съдебномедицинските експертизи назначени на досъдебното производство. Пледира за постановяване на осъдителна присъда, като счита, че приносът на подсъдимия К. е по-незначителен от този на подсъдимия К., в който смисъл се иска при определяне на наказанието да се диференцира отговорността на всеки от тях поотделно.  Предлага, наказанието да бъде определено в размер около средата предвиден в санкцията за това престъпление, като за К.   да се постанови  ефективното му изтърпявано, предвид и приложеното по делото друго наказателно дело, от което е видно, че той е съден за употреба на наркотици. Счита, че подсъдимите следва  да бъдат лишени от правото да упражняват лекарска професия. Предявените граждански искове намира  за доказани, както по основание, така по размер, тъй като загубата на Е.В. се е отразила изключително тежко на цялото семейство. Относно  търсената солидарна отговорност спрямо гражданския ответник се позовава на Постановление №7 на Пленума на Върховния съд от 1958г., 68 и 66 г. Пледира за присъждане на направените по делото разноски.

Гражданският  ищец и частен обвинител А.В. счита обвинението, за което всеки един от подсъдимите е предаден на съд,  за доказано. Заявява , че се е отнесъл с изключително доверие към болницата, в която е била извършена манипулацията на съпругата му  и към всички доктори в нея, защото е вярвал в професионализма им. Твърди, че присъствието му до болничното легло на неговата съпруга е било като придружител, а не като лекар – хирург с дългогодишен опит и стаж в лекарската професия, поради което и не се е намесвал в действията на лекуващия доктор, а по-късно и на дежурния през нощта на *** срещу ***г. Пледира за постановяване  на  справедлив съдебен акт, като съдът вземе  предвид заключенията на съдебномедицинските експертизи назначени  на досъдебното производство. Относно гражданските искове счита, че следва да бъдат уважени, защото животът му се преобърнал след смъртта на неговата съпруга.

Гражданският ответник СБАЛАГ „****„ ****П., чрез процесуалния си представител адв.Н., пледира съдът да се произнесе  с оправдателна присъда, поради недоказаност на обвинението. На първо място  аргументира становището, че обвинението, спрямо всеки един от подсъдимите,  доколкото чл.123 от НК е бланкетна,   не е попълнено с конкретни норми от правилници,наредби или други поднормативни актове, пряко указващи някакво дължимо поведение от двамата подсъдими, които те са нарушили и не са извършили чрез бездействие. Посочените като нарушени специални норми, според адв.Н., са диспозитивни и с тях не може да се запълни съдържанието на бланкетния състав на чл.123 ал.1 от НК, тъй като не съдържат текстове, предписващи определено дължимо поведение от двамата доктори - подсъдими. Твърди се , че описаното в обвинителния акт не се подкрепя от събраните по делото доказателства. Относно заключенията на съдебномедицинските експертизи счита, че тези изготвени на досъдебното производство и изслушани на съдебното следствие не следва да бъдат кредитирани, тъй като след разпита на експертите и установените пропуски в работата им при изготвянето на тези заключения, може да се направи обоснован  извод, че те са некомпетентни и пристрастни. Акцентира на  заявеното от вещите лица  в съдебно заседание, че са се запознали само с 93 стр. от медицинската документация на д.п. и не са обсъждали заедно със съдебния медик  д-р Б.П. експертното заключение, който зае мястото на доц. д-р Г., след отвода й. Счита, че повторната петорна експертиза назначена на съдебното следствие и изготвена от плевенските доктори е компетентна, а експертите-медици са защитили по един обоснован начин направените изводи. Пледира съдът да приеме, че перитонитът на Е.В.  е диагностициран в момента, в който е имало клинична картина за това и оперативната намеса е извършена  в рамките на шест часа от поставяне на диагнозата, което е в пълно съгласие с правилата за добрата медицинска практика. Излага съображения, че  настъпването  на острия респираторен дисстрес синдром е функция и резултат от обстоятелства, които не могат да бъдат вменени във вина на който и да е от двамата подсъдими и съответно не може за тези действия да отговаря и болницата, тъй като подсъдимите са осъществили своите задължения в рамките на добрата медицинска практика. Застъпва тезата, че  пропускът, ако може да се каже , че  има такъв, да се назначат определени изследвания, сам по себе си, не води до ангажирането  на наказателната  отговорност на двамата подсъдими, тъй като предписаното болкоуспокояващо от д-р Д. „таламонал” е замъглило клиничната картина и е нямало ясни симптоми на перитонит нито към момента, в който К.  е бил на работа, нито през времето, когато К. е приел нощното дежурство. Счита, че ясна, разгърната клинична картина на перитонит е имало сутринта на ****г., когато е бил диагностициран и  са взети веднага спешни мерки за сформирането на екип и извършването на операцията. Акцентира на съдебномедицинската експертиза, изготвена от Плевенските доктори, в която като възможен причинител на острия респираторен дисстрес синдром е посочена аспирация на стомашно съдържимо от пострадалата,  за което има обективни данни в медицинската документация отразени  от д-р Д., непосредствено след втората операция. В този смисъл счита, от една страна, че  не са допуснати нарушения от двамата подсъдими, довели до късно поставяне на диагнозата и оттам до закъсняла  операция -  лапаротомия, а от друга, че  не е доказана категорично причината за настъпилата смърт – дали се дължи на сепсиса от развилия  се перитонит, или на аспирация на стомашно съдържимо, довело до развитието  на този остър респираторен  дисстрес синдром при пострадалата, която е била и възрастна жена. Предлага съдът да приеме, че леталният изход на Е.В.  е в резултат на едно нещастно стечение на обстоятелствата, за което подсъдимите нямат вина. Пледира за оправдателна присъда и респективно за отпадане отговорността на гражданския ответник, доколкото тя е вторична , защото произтича от неизпълнение на задължения , които имат подсъдимите, а те ,според адв.Н., не са нарушени. Претендират се и направените по делото разноски по водене на делото  от гр.ответник.

Подсъдимият Б.Г.К. дава обяснения  по повдигнатото му обвинение, като не се признава за виновен. Счита ,че не е нарушил нито едно от вменените му във вина задължения, защото е извършил хистероскопията по правилата, което се доказва от изслушаните в съдебно заседание съдебно-медицински експертизи и като лекуващ лекар на пострадалата е направил всичко необходимо за обгрижването й. Твърди, че смяната му на **** приключвала  в 13.30 часа, но той е  останал да наблюдава болната до 19.30 часа вечерта. Сочи, че е направил две вагинални ехографии, показали наличието на течност в коремната кухина, което било нормално след такова изследване. След втората ехография установил, че течността намалява, т.е. резорбира се от перитонеума, което  изключило всякакво съмнение за наличието на някакъв сериозен проблем. Твърди, че когато той е  преглеждал В. са липсвали симптоми за коремна драма, а вялата перисталтика си обяснил с възрастта й и поради   факта, че е била под пълна анестезия, в които случаи това е нормално. Счита, че е направил всичко необходимо като лекуващ лекар, провел е активно наблюдение над болната , тя по негово настояване е оставена в клиниката, за да бъде проследена  и в следобедните часове не е имало  клинична картина, дори и  съмнения за коремна драма – респективно перитонит. Относно  назначените болкоуспокояващи сочи, че са били предписани от анестезиолога д-р Д., а той е назначил само антибиотик, при съмнение за наличие на възпалителен процес.  Счита, че е невинен,защото е изпълнил лекарските си задължения изцяло  и моли съдът да го оправдае, и  отхвърли предявените спрямо него граждански искове.

Защитникът на подсъдимия К. , адв. Л.,в пледоарията си се присъединява изцяло към казаното от адв.Н.. Счита, че няма пряка причинноследствена връзка между действията на неговия подзащитен и настъпилото усложнение  от перитонита при пострадалата. В деня  на извършената хистероскопия по преценка на К.В. е оставена под наблюдение в болницата, поради това, че е имала оплаквания, самият той е останал след работно време до 19.30 часа вечерта в болницата, за да наблюдава състоянието й , извършил е две ултразвукови ехографии и е нямало никакви основания и клинична картина да счита, че се развива перитонит. Твърди, че диагностицирането на перитонита и направената шест часа след това операция не може по никакъв начин да се вмени във вина на К., още повече, че дадените от анестезиолога  болкоуспокояващи са замъглили клиничната картина. Пледира за постановяване на оправдателна присъда и отхвърляне на гражданските искове, като неоснователни.

 Подсъдимият Х.Р.К. дава обяснения по повдигнатото му обвинение и не се признава за виновен.Твърди, че при застъпването му на смяна не е имало лекар в клиниката, от който да приеме дежурството и да го запознае с положението  на болната В.. След като минал на визитация установил , че състоянието  на пациентката не му харесва, прегледал медицинската документация , след което провел разговор  по телефона последователно с д-р К. и д-р Д.,  от които разбрал , че В. е оставена в болницата след проведена хистероскопия. Било му обяснено,че състоянието й е изяснено, направени са съответните консултации и диагнозата е ясна.Твърди, че нощното му дежурство е преминало спокойно, никой не го е сигнализирал с оплаквания за тази пациентка - нито придружителят А.В., нито дежурната акушерка З.Н.. Сутринта, преди приключване на смяната, около 06.30 часа отишъл в стаята на болната  и разбрал , че е  повърнала обилно зеленикаво-черна течност, видял, че  е с явни признаци на коремна драма и веднага назначил необходимите  изследвания, след което напуснал болницата. Счита, че с поведението си не е допринесъл по никакъв начин за леталния изход на пострадалата  и не е нарушил задълженията си като дежурен лекар в клиниката. В последната си дума моли да бъде оправдан от съда.

Защитниците на подсъдимия К., адв.Д. и адв.К., се присъединяват  към  казаното от адв.Н. и адв.Л. и споделят изцяло аргументите изложени в пледоариите им. Адвокат Д. също намира, че не може да се вмени във вина на подзащитния му случилото се с Е.В., защото той като дежурен лекар се е информирал за състоянието й, прегледал е болната и на сутринта , когато е имало разгърната картина на коремна драма е назначил всички необходими изследвания и е  предприел първите действия по подготовката й за операция. Поради това счита , че от една страна няма нарушение на чл.4 и чл.5 от Наредбата за оказване на спешна медицинска помощ, а от друга , че д-р К. пръв е предприел  действия насочени към диагностициране  състоянието на В. и е изпълнил всичко необходимо, така че операцията да бъде проведена във възможно най-кратки срокове.Адвокат К. акцентира на това,  че дежурният лекар няма задължението да обикаля по стаите на пациентите  през нощта докато спят и никой не е повикал д-р К., нито придружителят на болната ,  който  е също доктор, нито дежурната акушерка същата нощ. Защитата  пледира за  постановяване на оправдателна  присъда и  отхвърляне на предявените  граждански  искове като неоснователни, поради липсата на причинноследствена връзка между поведението на техния подзащитен и настъпилата след втората операция смърт на пострадалата Е.В..

Пловдивският Окръжен съд, след като се запозна със събраните по делото доказателства, обсъди доводите и съображенията на страните, намира за установено следното от фактическа и правна страна :

Подсъдимият Б.Г.К. е роден на ***г***, българин, български гражданин, неженен. Осъждан  впоследствие , работи като лекар – акушер гинеколог, с ЕГН**********. Подсъдимият К. е завършил висше медицинско образование във ВМИ –Пловдив специалност „медицина“ и професионална квалификация „магистър – лекар“ през 1998г./ л.54 т.1 от д.п./ Придобил специалност по акушерство и гинекология в Медицински университет – Пловдив на 03.05.2005г./л.55 т.1 от д.п./В периода от 09.04.2001г. до 20.04.2001г. е провел индивидуален курс по хистероскопия в гинекологична клиника на V МБАЛ гр.София под ръководството на доц. М. П./ л.65 т.4 от д.п./ На 03.09.2004г.  придобил образователна и научна степен доктор по научна специалност  „акушерство и гинекология“,  въз основа на защитена дисертация на тема „ Флексибелна хистероскопия – диагностична стойност и клинично приложение“/ л.66 т.4 от д.п./ На ****г. постъпил на работа като акушер-гинеколог в МБАЛ „****” ****гр.П., за което бил сключен трудово договор №*****г. и му била връчена длъжностна характеристика / л.26 и 27 т.ІІ от д.п./

Подсъдимият Х.Р.К. е роден на ***г*** , живущ ***, българин, български гражданин, женен. Завършил е висше образование във ВМИ-Пловдив, специалност „медицина“  с професионална квалификация „магистър-лекар“ с отличен успех през 1997г. / л.59 т.4 от д.п./ Придобил специалност  „акушерство и гинекология и репродуктивна медицина“  през 2005г. също в МУ- гр.Пловдив /л.58 т.4 от д.п./. От месец октомври на 2009г. е с призната правоспособност по „диагностична лапароскопия в гинекологията „ – 1-во ниво,а през октомври 2010г. и правоспособност по „оперативна лапароскопия в гинекологията „ – 2 ниво / л.60,61 т.4 от д.п./. Работи като акушер-гинеколог, неосъждан , с ЕГН**********. Подсъдимият Х.К. постъпил на работа като акушер гинеколог в МБАЛ  „****” **** - гр.П. на ****г. , по силата на сключен трудов договор №****г. и допълнително споразумение към него /л.56-57 том 4 от д.п./ Била му връчена и длъжностна характеристика /л.62-64 т.4 от д.п./

Подсъдимите К. и К. към 2009г. работили като акушер- гинеколози в МБАЛ „*****” ****/ пререгистрана към настоящия момент като СБАЛАГ „****“ ЕООД гр.П. на трудови договори. Болницата била специализирана но акушерство и гинекология. В нея по това време имало родилно отделение, гинекологично отделение и хирургия.

На ****г. пострадалата Е.М.В., тогава на 77 години, посетила частния лекарски кабинет на д-р В.К., където й бил извършен гинекологичен преглед, по повод оплаквания за наличие на влагалищно кръвотечение. Свидетелката К. обяснила на пострадалата, че е необходимо да й бъде извършено хистероскопско изследване, от което да се установи причината за кръвотечението. Препоръчала й да бъде извършено в МБАЛ „****” **** гр.П.. Доктор К. се обадила по телефона на подсъдимия К., който се съгласил да извърши изследването и записал час  в предиобеда на ****г.

На *****г. пострадалата Е.В., заедно със съпруга си св. А.В., отишла в болница „*****” , находяща се в гр.П. , ул.”Д.Ц.” №*** около 10.00 часа сутринта. Била настанена в гинекологичното отделение, след което й били направени предоперативни изследвания. Били подписани от пострадалата и документи за информирано съгласие. Свидетелят А.В. останал в болницата, като  неин придружител.

Същия ден подсъдимият К. извършил няколко хистероскопии. Около 12.00 часа пристъпил към извършване на манипулацията фиброхистероскопия в операционната зала на болницата на пациентката Е.В.. Като анестезиолог взел участие д-р Г.Д., който тогава бил и управител на МБАЛ”****” и операционната акушерка свидетелката М.Г.. Изследването  било извършено под обща венозна упойка. При огледа на матката подсъдимият К. установил наличието на две полипозни образования по предната маточна стена  и извършил абразио/откъсване/ на парче от единия полип, за да вземе материал за хистологично изследване. Второто полипозно образование не се отдало при направеното абразио, поради което, с помощта на биопсична  ендоскопична щипка и малък абортцанг,  подсъдимият К. захванал полипа, завъртял го по посока на часовниковата стрелка и така го отделил от предната стена на матката. При това действие подсъдимият К. причинил пробив на предната маточна стена и перфорирал тънкото черво на пострадалата. Манипулацията продължила около 30 минути, след което пострадалата Е.В. била изведена от операционната зала и отведена в болничната стая , където непрекъснато при нея бил съпругът й.

След излизане от анестезията и половин час след самото хистероскопско изследване , около 13.30 часа , Е.В. получила силни коремни болки. Това наложило свидетелят А.В. да повика  анестезиолога – д-р Г.Д.  и лекуващия лекар – подсъдимия К.. Двамата взели решение Е.В. да не се изписва от болницата , а да остане под наблюдение , тъй като обичайно при  такива манипулации пациентките се изписвали до 2-3 часа след интервенцията. Подсъдимият К. направил ултразвукова вагинална ехогрфия на Е.В. в леглото и констатирал наличие на течност в коремната кухина зад матката - джоб с течност и големина 15/20мм/ л.75 т.3 от д.п./. Той обяснил на д-р Д. и на св. А.В. , че този излив на дъното на перитониалната кухина се дължи на изтичането на промивната течност използвана при хистресокопията през маточните тръби в свободното перитониално пространство и това е нормално при този вид манипулации. Подсъдимият К. споделил своето виждане за находката пред доктор Д..Доктор Д. също прегледал пациентката, измерил кръвното й налягане и пулса, прегледал корема и перисталтиката и отразил в историята на заболяването  / л.16 т.3 от д.п./ , че пациентката се оплаква от силни болки в корема , при извършения  преглед констатирал липса на перитониално дразнене , болка при дълбока палпация , балониран корем и вяла перисталтика. Последното било обяснено с извършената преди това същия ден хистероскопия  под пълна венозна упойка,  която при пациентки на тази възраст, може да предизвиква вяла перисталтика. Доктор Д. взел решение да постави обезболяващи на пациентката като предписал „перфалган”, „таламонал” и „аналгин”. След тази комбинация от медикаменти в следобедните часове силните болки били притъпени, пострадалата се почувствала по-добре, но останала тъпа болезненост, която обхванала целия корем. Около 15.30 часа подсъдимият К. отново минал да види болната и решил да предпише антибиотик – „роцефин“ / в историята на заболяването  тези медикаменти са отразени , но не и в реанимационния лист от дата ****г. на л.34 т.3 от д.п./  Констатирал, че оплакванията от болките в корема отзвучават, коремът е леко балониран с вяла перисталтика и пациентката се чувства по-добре, поради което било вписано, че се разрешава захранване. Направил и втора вагинална ехография, с която установил, че течността в коремната кухина е намаляла. Във фиша за извършеното ехографско изследване /л. 74 т.3 от д.п./ подсъдимият отразил, че е направил изследване при леглото на болната и виденият джоб с течност зад матката е намалял - 10/10мм. Констатирал и данни за перисталтика.

В следобедните часове пострадалата В. била в сънливо състояние, поради дадените й болкоуспокояващи, но продължавала да изпитва тъпа болезненост в областта на целия корем и някъде към 18.30 часа болките започнали бавно и постепенно да се увеличават.

Междувременно подсъдимият К. , тъй като и работното му време било до 14.00 часа на ****г., си тръгнал от болницата към 19.00 часа без да изчака дежурния лекар по смяна. От 19.30 часа, съобразно утвърдения график за дежурствата за месец септември в „****”, дежурен лекар бил подсъдимият  Х.Р.К.. Следобедната  смяна от 14.00 до 20.00 часа следвало да бъде поета от  свидетелката С. –П.-  акушер-гинеколог, но тъй като по това време ползвала болничен не била на работа същия ден.

Подсъдимият К. застъпил нощното дежурство в клиниката без да приеме пациентите настанена в родилния и гинекологичния сектор от доктор К. или някой друг лекар в отделението. Дежурни акушерки същата нощ били свидетелките М.  Д. и З.Н.. Работното им време започвало от 19.00 часа вечерта до 07.00 часа сутринта на ****г. Тъй като отделението било разделено на два сектора – родилен , който се намирал на втория етаж и гинекологичен на трети и четвърти етаж, свидетелката Д. застъпила дежурството същата вечер в родилното отделение, а св.З.Н., която не била в трудовоправни отношения с болница „****” и стажувала там, тъй като към онзи момент учила в колеж за медицински сестри и акушерки, поела дежурството в гинекологичния сектор, където била настанена пострадалата Е.В..

Подсъдимият К. след като дошъл на работа минал на визитация. Първо в родителното отделение, заедно със свидетелката М.Д. като дежурен акушер там, а след това и в гинекологичния сектор заедно със свидетелката З.Н.. Свидетелят А.В. обяснил на подсъдимия каква манипулация е извършена на съпругата му и какво е било състоянието й в следобедните часове. Подсъдимият К.  прегледал  Е.В. и констатирал, че се оплаква от болки в корема, същият е балониран с умерена разистентност, аускултаторно вяла перисталтика и назначил една банка „рингер“. След като приключил с визитацията д-р К. се запознал и с медицинската документация, касаеща пациентката Е.В. , тъй като състоянието й не му харесало. Отразил в историята на заболяването констатираното от него при извършения преглед по време на визитацията / л.16 т.3 от д.п./ и решил да се обади на д-р Д.. При проведения разговор с него разбрал, че пациентката, след  извършена хистероскопия, е оставена за наблюдение в болницата, поради оплаквания от болки. Посъветвал го да се обади и на оператора – д-р К.. Доктор К. се обадил и на подсъдимия К. , обяснил му състоянието на В., а последният му казал, че то се дължи на промивната течност, която навлиза при това изследване през маточните тръби, че пациентката е уточнена с коремен хирург и няма нищо обезпокоително, но е оставена за всеки случай в болницата. Казал му, че е обезболена, направил е две ехографии и при втората  установил по-малко количество течност в коремната кухина.

Състоянието на пострадалата В. започнало да се влошава през нощта. Болките се учестили, което наложило да й бъде поставена около 22.00 часа още една ампула аналгин /л.34 т.4 от д.п. реанимационен лист/. Доктор К. повече не посетил стаята на болната, нито пък бил потърсен от св.А.В.. Последният установил , че дишането на съпругата му започнало да се ускорява, сърдечната дейност също. Около 04.00 часа сутринта тя имала  24 вдишвания в минута и пулсът й бил около 115. Някъде между  5.30 и 06.00 часа сутринта пострадалата поискала да отиде до тоалетна и придружена от съпруга си направила масивно повръщане на тъмно-зелена черна течност в голямо количество. Свидетелят А.В. повикал дежурната акушерка , за да му помогне да преоблекат съпругата му. Докато я обгрижвали вече станало около 06.15 часа. Пострадалата продължавала да се оплаква от силни болки и тежест  в корема, а на свидетеля В., който бил дългогодишен хирург, му направило впечатление, че коремът на съпругата му е явно балониран. Той решил да изчака пристигането на д-р Д. в болницата, като се осведомил, че  ще дойде към  07.00 часа сутринта. Междувременно подсъдимият К. решил да мине през стаята на Е.В., преди да приключи нощното му дежурство. В коридора срещнал св.З.Н., която го уведомила, че пациентката е направила масивно повръщане. Когато влязъл в стаята на Е.В. подсъдимият К. възприел видимата разлика в състоянието й. Лицето й било хлътнало с изострени черти, а  коремът й  силно балониран. Бил осведомен и  от А.В., че болната е повърнала обилно. Подсъдимият К. преценил, че става въпрос за динамична чревна непроходимост на базата на излялата се течност през маточните тръби и на възпаление, или натрупване на лекарства в организма, които също биха могли да доведат до вяла перисталтика. Доктор К. изключил като възможна диагнозата перитонит. Преди на напусне болницата, той  отразил в историята на заболяването –/ л.16 т.3 от д.п/ , че болната се оплаква от болки в корема , не е пуснала газове, необложен влажен език, пулс 100 удара в минута , афебрилна , кръвно налягане 90/60, балониран корем и почти липсваща перисталтика. Обадил се на д-р Д. и на д-р К., и ги информирал  за състоянието на Е.В.. След това назначил „Перфалган” – 1 флакон венозно, „Нивалин” – 10 мг., който стимулирал чревната перисталтика и „Рингер” – 1 банка , поставяне на газова тръба. Подсъдимият К. назначил диференциална кръвна картина, както  и йонограма и си тръгнал.

Около 07.30 часа доктор Д. вече бил в болницата. Той възприел влошеното състояние на пострадалата В. и решил да повика хирург, за да даде заключение. Малко по-късно пристигнал и подсъдимият К.. Около 09.30 часа в болницата дошъл  доктор Б. – коремен хирург. Той прегледал пострадалата Е.В., установил  наличие на болка в корема предимно в долната част, вдясно от пъпа и наличие на остър перитониален синдром ,т.е. остър перитонит, вследствие на изследването, което е направено предния ден – хистероскопия. Доктор Б. преценил, че се касае за перфорация.В историята на заболяването / л.16 т.3 от д.п./ отразил  състоянието на болната, описал, че коремът е силно балониран, липсва перисталтика,  Блумберг - положителен. Поставил диагнозата „остър перитонит“ със становище за спешна операция /лапаротомия/. Свидетелят Д. предприел действия по сформиране на екип , който да оперира по спешност пострадалата, тъй като след консилиума се установило, че незабавната оперативна намеса е единственото животоспасяващо лечение. По това време в болницата се намирал и д-р Н.И.Н. акушер-гинеколог. Той също бил повикан от д-р Д. да прегледа пострадалата В.. Доктор Н. също установил признаците на остър корем, който бил подут, а при опипване твърд и болезнен, имало ясно изразена мускулна защита /мускулен дефанс/.

Пострадалата Е.В. била подготвена за операция  и в 13.00часа  на ****  била въведена в операционната зала.Причината за това била, че свидетелят Б. имал личен ангажимент и можел да се освободи едва по обяд. Екипът, който бил сформиран, се състоял от доктор Д. – анестезиолог, доктор Б. – хирург , доктор Н.Н.- акушер-гинеколог. В операцията се включил и подсъдимият К., който трябвало да асистира на д-р Н.. Доктор Н. отворил корема на пострадалата и екипът констатирал, че се касае за перфорация на матката и тънкото черво. Установили наличие на зеленикава материя - течност навсякъде в коремната кухина. По червата, перитонеума и вътрешните органи на пострадалата имало образувани фибринови налепи от излива от тънките черва. Перфорацията на матката била с диаметър около 1 см., а на тънкото черво около 1,5 см., предизвикало дифузен перитонит. Доктор Б. пристъпил към зашиване на тънкото черво и промиване на цялата коремна кухина, както и почистване на образуваните фибринови полепи по червата и перитонеума. След почистване на коремната кухина в операцията се включил и д-р Н.. Той установил, че матката и придатъците й са в инфектирано огнище и взел решение да ги премахне. Така били отстранени матката и яйчниците на пострадалата и след промиването им приготвени за хистологично изследване.

Около 16.00 часа на ****г. операцията приключила и пострадалата Е.В. била въведена в стая за интензивно наблюдение и лечение. Преди извършване на операцията  свидетелят Д. направил оглед с ларингоскоп в областта на гласните струни на Е.В. и установил наличие на зелено оцветено рима глотис- съмнение за регоргитация и аспирация- повръщане на стомашно съдържимо и впоследствие вдишване. Непосредствено след  операцията доктор Д. констатирал наличие на затруднено дишане- тахипнея в областта на левия бял дроб на пострадалата, което наложило да  включи кислородотерапия. Приложени били и други реанимационни действия като – интубация и вентилация заедно с белодробен лаваж, въпреки това и кислородотерапията белодробното усложнение при Е.В. се задълбочавало. На третия ден чревният пасаж бил възстановен  и била постигната добра перисталтика. Пострадалата била поставена на командно дишане. На четвъртия следоперативен  ден отново се проявила картината на дихателна недостатъчност и данни за ателектаза на ляв бял дроб. На лекуващите лекари им направило впечатление, че през целия постоперативен период  при пострадалата се отчитало липса на левкоцити и голяма загуба на белтък, което представлявало тежка лимфопения. Това от своя страна  насочило вниманието към протичащ грамнегативен сепсис,  съответно липса на имунен отговор. На **** г. се проявил срив на хемодинамиката и пострадалата в 18.40 часа починала.

От заключението на тройната съдебномедицинска експертиза /т.1 л.65 от д.п./,изготвена от вещите лица проф.И.Д. – съдебен лекар, д-р Р.Т. – акушер гинеколог и д-р С.С. – съдебен лекар, е видно, че  при огледа и аутопсията върху трупа на Е.В. е установено оток на белите дробове и мозъка, наличие на фибрин в белодробните алвеоли, дисателектаза, наличие на трансудат в двете гръдни половини, наличие на сидерофаги в белите дробове, кръвоизливи в белодробния паренхим ,наличие на мътновата течност в бронхите, кръвен застой на вътрешните органи, състояние след оперативна интервенция на коремната кухина с оперативно отстраняване на матката и аднексите и зашиване на тънкото черво след гинекологична инвазивна манипулация, липса на възпаление на органите в коремната кухина, чернодробна стеатоза, коронаросклероза и миокардиофиброза, умерена хипертрофия на сърцето, затлъстяване от втора – трета степен. Смъртта на Е.В. се дължи на остра дихателна и сърдечно-съдова слабост в резултат на развил се ОСТЪР РЕСПИРАТОРЕН ДИССТРЕС СИНДРОМ /ARDS/. Причините и момента на отключване на болестните процеси не могат да бъдат определени от експертите по наличните данни. За отговора на тези въпроси експертите са приели, че следва  задълбочено и пълно проучване на медицинските документи, а също така и на гласните доказателства по делото.

От заключението на петорната съдебномедицинска експертиза  /л.71- 82 т.1 от д.п. / изготвена от д-л Л.Д. – акушер гинеколог, д-р С.С. – анестезиолог - реаниматор, А.Т.Г. – патологоанатом, д-р М.Г.Ж. – хирург и доц. д-р М.Г. , съдебен лекар, заменена впоследствие от съда , поради отвода и по делото от д-р Б.П. – съдебен медик, е видно,че извършената на пострадалата Е.В. фиброхистероскопия е по правилата на установената анестезиологична акушер – гинекологична практика. Признаците на развиващата се драма в коремната кухина на пациентката Е.В. са регистрирани непосредствено след хистероскопията, като жената излизайки от упойка се е оплакала от болки в корема. Два часа по-късно е установено балониране на корема и вяла перисталтика. Неправилно са дадени в този момент болкоуспокояващи и не е била наблюдавана пациентката непрекъснато след тези тревожни симптоми, появили се същия ден след инвазивна манипулация на матката. В 20.00 часа същия ден жената е била с балониран корем и вяла перисталтика.При забавената коремна операция е установено перфорация на тънко черво ,излив на чревно съдържимо в коремната кухина, фибринови налепи по червата и пробив на матката по предната й стена. Болната не е наблюдавана и не оценено своевременно развиващото се тежко усложнение от пробивите на матката и тънкото черво, довели до дифузен перитонит. Единственото лечение при тези усложнения е оперативното, което е забавено с повече от два дни. Развиващите се усложнения след фиброхистероскопията са били ясно изразени , болната е давала едни и същи оплаквания от страна на корема, самите лекари са регистрирали данни за развиващ се остър корем и няма логично обяснение за късно проведената операция. При такъв дифузен перитонит се  е развил ендотоксичен шок, довел до развитието на остър дисстрес синдром при възрастен пациент. По-късно ендотоксичният шок е причинил и полиорганна недостатъчност. Смъртният изход вече е бил неизбежен. Поради развилия се ендотоксичен шок от дифузния перитонит е настъпила полиорганна недостатъчност , която е довела до смъртния изход. Респираторният дисстрес синдорм при възрастни е усложнение от дифузния перитонит и настъпилото интоксикиране на организма на пострадалата.При своевременно оперативно лечение е можело да се избегне смъртния изход от дифузния фекулентен перитонит и ендотоксичния шок.

Няма данни за неправилни действия във връзка с венозната и интубационната общи упойки, които да бъдат считани като довели до развитието на септичното състояние и ендотоксичния шок. Те са единствено последица от забавеното задължително оперативно лечение на перитонита.Според тази експертиза е налице пряка причинноследствена връзка между пробива на матката , разкъсването на тънкото черво, изливът на чревното съдържимо в коремната кухина и забавеното оперативно лечение.  В акушер - гинекологичната практика са известни подобни усложнения при инвазивни манипулации. Диагностицирането им се извършва чрез наблюдение на пациента, вземане под внимание неговите оплаквания за болки в корема,установяване на балониран корем и забавяне на перисталтиката, които са симптоми, задължаващи активно наблюдение , ехографско изследване на корема , рентгеново изследване за търсене нива в корема, които са признаци сочещи настъпването и напредването на остър хирургичен корем от пробив на матката и друг кух орган. По отношение на анестезиологичната подготовка и провеждани двукратно анестезии няма допуснати грешки и пропуски.

Има нарушение на утвърдената медицинска практика и стандарти при болната Е.В.. Налагалите се инструментални изследвания – ехография и рентгеново изследване на коремната кухина са щели да допринесат за по-бързото установяване на развиващата се коремна драма и своевременното провеждане на оперативното лечение ,което е можело да предотврати смъртния изход.В конкретния случай може да се твърди, че е проявено немарливо поведение по отношение на диагностичния план и провеждането на своевременно оперативно лечение на пострадалата, което е довело до смъртта й.

В заключението на допълнителната съдебномедицинска експертиза по писмено данни / л.91- 96 т.1 от д.п./,   изготвена от д-р Л.Д. – акушер - гинеколог, д-р С.С. – анестезиолог- реаниматор, д-р А.Т.Г. – патологоанатом, д-р М.Г.Ж. – хирург и доц. д-р М.Г., съдебен лекар, заменена впоследствие от съда , поради отвода и по делото от д-р П. – съдебен медик, е посочено, че от графика за дежурствата на лекарите в МБАЛ „*****” –Пловдив е видно, че на **** г. дежурен лекар през деня и нощта срещу ***** г. е бил д-р К..На **** г. дежурен лекар е била д-р П.. На ***  срещу ***  от графика личи, че също е дежурна д-р П.. На **** г. дежурен е бил д-р Б.. Д-р К. е лекуващият лекар на пострадалата В.. Непрекъснатостта на лечебната дейност в МБАЛ „**** ” е регламентирана в чл. 27 от Правилника за устройството , дейността и вътрешния ред, чрез утвърден месечен график за дежурства по смени.От тук може да се приеме , че екипното обслужване на пострадалата В. е било немарливо от страна на лекуващия акушер гинеколог и дежурните на ***,***, и **** г. Като административно нарушение експертите са приели неводенето на задължителна медицинска документация /история на заболяването - текущо наблюдение/. Не са били извикани необходимите консултанти , не са били извършени крайно необходимите инструментални и лабораторни изследвания,за което носят вина всички  цитирани лекари. Медицинските лица, ангажирани да участват в лечението на пострадалата и неговото правилно провеждане, на първо място са доктор Б.К., на второ място дежурните в последователност – доктор Х.К. и д-р П.. И тримата не са провели активно наблюдение на болната, която е следвало да бъде приведена в отделение за интензивно лечение, каквото има в конкретната болница. Нито един от тях не е преценил спешността на случая. Не е назначил лабораторни изследвания на кръвта. Не са извършени ехографско и рентгеново изследване на корема, каквото е щяло да установи развиващия се перитонит от пробива на матката и тънкото черво. Това е довело до забавяне на животоспасяващата оперативна намеса и е в пряка и непосредствена причинно-следствена връзка със смъртта на пострадалата Е.В..

От заключението на допълнителната / наименувана като повторна неправилно на д.п. / комплексна съдебно-медицинска експертиза / л.109 – 123 т.1 от д.п./  изготвена от д-л Л.Д. – акушер- гинеколог, д-р С.С. – анестезиолог- реаниматор, д-р А.Т.Г. – патологоанатом, д-р М.Г.Ж. – хирург и доц. д-р М.Г., съдебен лекар, заменена впоследствие от съда , поради отвода и по делото от д-р Б.  П.- съдебен медик , е видно, че диагностичната процедура фиброхистероскопия е била извършена правилно, като е отстранен педикулиран тумор, при което е направен пробив на маточната стена и тънкото черво в съседство на пробива на матката.

Следвало е извършилият фиброхистерскопията незабавно да продължи с интервенция – отваряна на коремната кухина и да отстрани направените перфорации, което е щяло да предотврати развитието на дифузния перитонит. Неправилно са били поставени болкоуспокояващи, които са замъглили клиничната картина.Това е неправилно медицинско наблюдение при извършена инвазивна манипулация и сериозни оплаквания от пациентката след нейното извършване. Забавена  е  била животоспасяващата лапароскопия , която е следвало да се извърши още на *****г. с диагностична и терапевтична цел.

Пострадалата В. е имала сериозни оплаквания непосредствено след извършената фиброхистероскопия и не е следвало да бъде изчаквано развитието на цялата драма от развиващия се дифузен перитонит до следващия ден **** г. 12.30 часа. Жената е имала силни болки, установена е течност в коремната кухина  след извършената манипулация, болките са продължили. И дори след дадените болкоуспокояващи болката е продължавала по целия корем. Това са признаците на развиващ се перитонит след пробив на кух орган, каквито са матката и тънкото черво. Изминалият дълъг период от време е позволил да се развие интоксикационен синдром от перитонита, което е довело до дихателните смущения, сепсис и смърт на Е.В.. Единственото правилно лечение е било да се проведе диагностична, а в случая и лечебна лапаротомия на същия ден след пробива на матката и тънкото черво, което непременно е щяло да предотврати последващите усложнения  и смъртта на Е.В..

Според това заключение  приложени са три истории на заболяване , от които не може да се направи категоричен извод за времето на извършената оперативна намеса. В история на заболяването , в която е вписан № 21497 и с червен химикал №30674 на дата **** в 09.30 часа е вписана консултация с хирург, при която консултация е подписът на д-р Б.. Фактът ,че В. е преживяла достатъчно дълъг период от време след забавената оперативна намеса за отстраняване на дефекта на тънкото черво, промиването на коремната кухина, отстраняване на пробитата матка сочи, че организмът е бил с добри компесаторни възможности да преодолее оперативната намеса след пробива на матката и тънкото черво.

Не са били своевременни и адекватни действията на лекарите с даване на болкоуспокояващи средства при развиващата се коремна драма. След проведената оперативна намеса промените от дифузния и развил се в срок по-дълъг от 14 часа перитонит, реанимационните мероприятия  са се оказали безуспешни.

От медицинската теория и практика е известно, че при пробив на кух орган в коремната кухина – в случая тънкото черво, в коремната кухина се излива чревно съдържимо, причина за развитие на гноен перитонит. Напредването във времето на перитонита  / в случая не по-малко от 24 часа / е напълно достатъчно  да доведе до разпространение на инфекцията по кръвен път /сепсис/ и токсичните вещества отделящи се от микроорганизмите, причинили перитонита и сепсиса да доведат до невъзвратими промени в жизненоважните вътрешни органи. Първият орган мишена при подобни състояния е белият дроб. Развиват се токсични процеси в белия дроб , които водят до увреждането на първо място на повърхностната активна субстанция, която държи разгърнати алвеолите, през които става обмен на кислород. При това нарушение процесите са драматично бързи – в срок не по-дълъг от 6-12 часа, което от своя страна води до развитието на по-дълбоките възпалителни усложнения, дихателна недостатъчност и смърт на пациента.

Установените промени във вътрешните органи са резултат от токсичните вещества отделяни от микроорганизмите, намерили благоприятна среда за развитие в коремната кухина и по-нататъшното проникване чрез кръвното русло в останалите вътрешни органи.        

Настъпването на респираторен дистрес е резултат от разрушаването на сърфактанта / повърхностната активна субстанция/, чиято функция е да не допуска колабирането на белите дробове /алвеолите/ и да осъществява кислородния /газовия/ обмен на организма. При септични състояния, каквото има в конкретния случай, тези процеси са драматично бързи и най-често фатални.

Няма данни за неправилна интубация, която да е причина за увреждане на белия дроб.

Извършилият фиброхистероскопията неправилно е взел за биопсично изследване педикулиран възел, с което е причинил разкъсване на маточната стена. Неправилно не е провел  оперативна диагностика за възникналите оплаквания на пациентката, която единствено е щяла да предотврати смъртта на В.. Неправилно са били поставени болкоуспокояващи.

При Е.В. несвоевременно е проведено оперативното лечение за настъпилите усложнения от фиброхистероскопията и взетия биопсичен материал. За медицинско поведение при настъпилите усложнения няма специален стандарт или указание кое е правилното. Съществува утвърдена акушер-гинекологична практика при настъпване на подобни оплаквания от страна на пациент след инвазивен метод на изследване да се разшири диагностичния арсенал с образно изследване – рентген, пункция на Дъгласовото пространство и макроскопско и лабораторно / вкл. микробиологично/ изследва на установеното съдържимо в тази област. След като е било установена ехографски течност в коремната кухина на В. лекуващият доктор е бил длъжен да разшири изследванията , интензивното и непрекъснато наблюдение на пациентката и да не допуска прилагането на болкоуспокояващи лекарства. Доктор К. е трябвало своевременно да извика консултанти при регистрираното от него състояние на корема – вяла до липсваща перисталтика и балониран корем.

Заключението на допълнителната разширена петорна съдебномедицинска експертиза / л.21-32 т.4 от д.п./ , изготвена от  д-р Л.Д. – акушер - гинеколог, д-р С.С. – анестезиолог - реаниматор, д-р А.Т.Г. – патологоанатом, д-р М.Г.Ж. – хирург и доц. д-р М.Г., съдебен лекар, заменена впоследствие от съда , поради отвода и по делото от д-р Б.П., сочи, че доктор Б.К. изследвал пострадалата Е.В., е лекарят , който носи пряка непосредствена и основна отговорност за забавяне на единствено правилното лечение – коремна оперативна намеса за отстраняване на матката и възстановяване целостта на тънкото черво.Той е имал достатъчно клинични данни , както от страна на пациентката , така и от  страна на известните му усложнения и е следвало да проследи пациентката , да извика консултанти и да сформира екип за провеждане на диагностична и лечебна лапаротомия. Забавянето на оперативното лечение се дължи единствено на подценяване оплакванията на пациентката, неизползването на лапаротомията, като важен диагностичен и лечебен метод, какъвто е следвало да се проведе след фиброхистероскопията и инвазивното получаване на биопсичен материал /откъсване на педикулирания миоматозен възел/.Забавянето на оперативното лечение на Е.В. е поради неправилно диагностично и терапевтично поведение от страна на д–р К. , който е бил дежурен лекар в клиниката, след като я е напуснал д-р К.. Категорично не е наблюдавана пациентката през нощта, което е било задължение на д-р К..

Поради оплакванията на пациентката от силни болки в корема , след извършената манипулация от д-р К. е следвало да предприеме активно наблюдение, рентгеново изследване на корема за търсене на въздух под диафрагмата и хидроаерични нива, и диагностична и лечебна оперативна интервенция, с които е щяло своевременно да се установи пробива на матката и разкъсването на тънкото черво. Д-р К. е трябвало да се усъмни в тези усложнения още по време на извършената манипулация ,тъй като пробивът е засегнал не само маточната стена, но и черво, което е можело да се установи още при изваждането на инструментите. Несъмнено е имало миризма от червото и зацапване на взетия материал с фекални материи. Д-р К. е трябвало да наблюдава проблемната пациентка и да извика д-р К. и да предприемат спешна диагностични и лечебна коремна операция.

Смъртта на пациентката В. се дължи  на посочените в СМЕ от 23.10.2010г. пропуски на лекарите К. и К. в цялост, като са взаимосвързани , тъй като пациентката В. е била поета от д-р К. ,след напускането на болницата от д-р К.. Дежурният лекар през нощта -  д-р К. е трябвало да наблюдава пациентката В., да я прегледа при визитация, да изиска за изясняване на коремната драма образни изследвания. Това е щяло да подпомогне организирането на спешен оперативен екип , или да бъде приведена в звено , където има екипи за спешност и категорично е можело да се избегне фаталния край на Е.В..

Съществува пряка причинно-следствена връзка между лекарството бездействие на К. и К. с настъпилата смърт на В..

От заключението на повторната петорна съдебномедицинска експертиза / л.950 - 980 т.4 съд.дело/ , назначена на съдебното следствие от съда и изготвена от експертите от МУ- гр.Плевен – доц. д-р П.Л. – съдебен медик, доц.д-р Е.М. патолог, д-р П.П. – акушер-гинеколог, д-р С.Б. – анестезиолог и д-р В.Р.-хирург, е видно, че пробивът на матката е трябвало да бъде обсъден след манипулацията, тъй като е имало основание да възникнат обосновани съмнения за това – известно е на всеки оператор , че подобно усложнение е възможно, че се случва и второ, поради персистиращата болка, която би следвало да изчезне наскоро след операцията. Същото съмнение поставя и описанието на перисталтиката /макар да може да се допусне , че перисталтиката при пациентката по начало е била по-вяла, поради забавената моторика във връзка с възрастта/.

Наличието на пробив само на матката представлява усложнение, което може да се овладее консервативно без да доведе до опасни последици. Проблемът в случая е пробивът на тънкото черво, което вероятно да не е било подозирано от лекарите, тъй като то е казуистично по своето естество. При наличието на подобно съмнение забавянето на операцията би било груба грешка.

От голямо значение, което е диагностичен пропуск, тъй като не е извършено, би била рентгенографията на първия ден, когато тя е могла да насочи към диагнозата при наличието на въздушни нива. Провеждането на рентгеново изследване на корема е без значение  на втория ден след хистероскопското изследване при положение, че екипът е взел решение за извършване на операция, като е поставил диагнозата и се е ориентирал за причините за възникналото усложнение. Тези изследвания биха имали значение ,ако поставената диагноза за перитонит се е оказала грешна.

Даването на болкоуспокояващи не е грешка, ако към този момент не е било възникнало съмнение за настъпило усложнение и за остра коремна драма. При съмнение за остър хирургичен корем даването на болкоуспокояващи е грешка, тъй като маскира симптоматиката.В случая, според данните по делото, лекарствата са дадени като лечебни /симптоматични/ във връзка с болките след манипулацията.

Проходимостта на тръбите е без особено значение, тъй като не става въпрос каква е била причината за болката в областта на корема след манипулацията, за това, какво е приел операторът ,което е определяло и характера на неговите действия - а именно,че болката се дължи на навлязла през тръбите течност в коремната кухина. Това съждение е издържано медицински, но продължителността и задълбочаването на клиничните симптоми е трябвало да заострят диагностичното мислене.

Лапаротомията е проведена със закъснение.Макар в границите на първото денонощие, но от началото на възникване на перитонита са изминали над 20 часа, при което възпалението вече е напреднало, с навлизане на токсични продукти в кръвоносната система, като се има предвид и естеството на излива – тънкочревно съдържимо.

Фиброхистероскопията с абразио и вземане на биопсичен материал е инвазивна методика и е възможно възникване на мануални грешки, независимо от квалификацията на лекаря. Своевременното диагностициране на пробив на матката / а в случая и на черво/ е от голямо значение за крайния изход.

Основните причини, допринесли за неблагоприятното протичане на  клиничния случай са : - късна диагноза и оттук закъсняла операция;

-                               неизвършване на рентгеново изследване на първия ден след извършените манипулации в маточната кухина – абразио и вземане на биопсичен материал;

-                               - непровеждане на програмиран лаваж;

-                               - непривеждане на пациентката в по-висококвалифицирано медицинско заведение за провеждане на реанимационни мероприятия / при условие, че в клиниката, където е оперирана пострадалата няма необходимите условия за провеждане на качествена реанимация, което не е известно на експертите/;

-                               Състояние на пациентката – възраст,здравно състояние, бързата загуба на имунитет и съпротива.

Според експертизата при пациент в добро общо състояние изходът при това усложнение би трябвало да е благоприятен. В случая неблагоприятното развитие е било свързано също и с възрастта на пострадалата и нейното здравословно състояние.

Патогенетичната  причинно-следствена връзка е в зависимост от възприетия основен патогенетичен фактор – сепсис или ARDS.

В първата хипотеза съществува пряка патогенетична причинно-следствена връзка между пробива на стената на тънкото черво – излив на чревно съдържимо /богато на бактериална флора/- развитие на тотален перитонит – сепсис –септичен шок- полиорганна недостатъчност /бъбречна,чернодробна,включително и развитие на остър респираторен дисстрес синдром / - дихателна и циркулаторна недостатъчност – смърт.

При втората възможност патогенетичната причинно-следствена връзка е относително, доколкото острият респираторен дистрес синдром може да е провокиран от аспирация на стомашно съдържимо.При втората възможност експертизата приема пробив на тънкочревна стена – излив на чревно съдържимо/богато на бактериална флора/- развитие на тотален перитонит  съчетано с аспирация – развитие на ARDS- полиорганна недостатъчност.

  Експертизата не може да възприеме или отхвърли категорично едната или другата възможност.

От заключението на съдебно-медицинската експертиза изготвена от доц. д-р Е.М. /л.948- л.949 т.4 съд.д./ е видно, че хистологичните препарати от маточните тръби на Е.В. са с дебелина 5 микрона, но д-р Д. не намира микроскопско задебеляване или уплътняване на тръбите, поради това е прието , че описаната хистологична картина е реална и представителна. Описаните атрофични промени на маточните тръби кореспондират с атрофични промени в останалите изследвани органи.Материалите от делото и прегледа на хистологичните препарати не дават основание да се приеме, нарушена проходимост на маточните тръби.

Гореописаната фактическа обстановка съдът прие за установена частично от обясненията  на подсъдимите Б.Г.К. и Х.Р.К., от показанията на свидетеля А.Д.В. дадени на съдебното следствие, тези пред друг състав на ПОС  по НОХД№1445/2011г. от проведеното съдебно заседание на 13.11.2011г. на л.114-121 т.1 от съдебното дело , прочетени на основание чл.281 ал.1 т.2 пр.2 от НПК и на досъдебното производство, прочетени  на основание чл.281 ал.5 вр. ал.1 т.2 от НПК на л.12-15 т.1 от д.п., от показанията на свидетелката В.М.К. дадени на д.п. и прочетени на основание чл.281 ал.5 вр. ал.1 т.4 от НПК на л.17 т.1 от д.п., от показанията на св.К.К.Н. дадени на съдебното следствие, от показанията на Н.А.В., от показанията на св.Н.И.Н., дадени на съдебното следствие и тези пред друг състав на ПОС по НОХД№1445/11г. прочетени на основание чл.281 ал.1 т.2 пр.2 от НПК на л.123 стр.2 т.1 от съд.д. от проведеното с.з. на 13.12.2011г., и тези прочетени на основание чл.281 ал.1 т.2 пр.2 от НПК на л.123 т.1 от съд.д., от показанията на св.Д.Д.Б., дадени на съдебното следствие и тези на досъдебното производство на л.23 стр.2 т.1 от д.п. прочетени на основание чл.281 ал.4 вр. ал.1 т.2 пр.2 от НПК, от показанията на свидетеля Г.В.Д., дадени на съдебното следствие и тези пред друг състав на ПОС по НОХД№1445/11г. на основание чл.281 ал.1 т.2 пр.2 на л.127 стр.2 до л.132 от т.1 от с.д. с.з. 13.12.2011г;  на л.209 – 214 от т.2 от с.д. на проведеното с.з. на 25.01.2012г., както е тези на досъдебното производство прочетени на основание чл.281 ал.5 вр. ал.1 т.2 пр.2 от НПК на л.25 - л.26 т.1 от д.п. , от показанията на св.М.Д.Г., от показанията на св.М.Д.Н., З.И.Н., дадени на съдебното следствие и тези  пред друг състав на ПОС по НОХД№1445/11г. на основание чл.281 ал.1 т.2 пр.2 от НПК на л.396- 397 т.2 от съд.д. на проведеното на 07.05.2012г. с.з., от показанията на св.Т.Б.Т., от показанията на св.Б.Л.А., от показанията на св.В.Х.Д., дадени на съдебното следствие и тези пред друг състав на ПОС по НОХД№1445/11г., прочетени на основание чл.281 ал.1 т.2 пр.2 от НПК на л.443 стр.2 т.2 от съд.д. от проведеното с.з. на 27.06.2012г., и тези на л.444 стр.2 т.2 от съд.д., от показанията на св.Д.А.П. – С., от показанията на св.Е.Д.Н. дадени на съдебното следствие и тези на досъдебното производство, прочетени по реда на чл.281 ал.4 вр. ал.1 т.2 пр.2 от НПК на л.27 и л.46  т.1 от д.п., от показанията на св.А.П.А., от показанията на св. Е.С.З.,от показанията на  свидетелката  Е.Х.В., дадени на съдебното следствие и тези на досъдебното производство прочетени на  основание чл.281 ал.5 вр. ал.1 т.2 пр.2 от НПК на л.39 т.1 от д.п., от показанията на св. М.П.Д. , С.Д.Н., Й.Г.Р., М.Г.В., от заключението на тройната СМЕ на труп /л.56 – 66 т.1 от д.п./, от заключението на петорната съдебномедицинска експертиза / л.71-82  т.1 от д.п./, от заключението на комплексната допълнителна петорна  СМЕ / л.109 – л.123 т.1 от д.п./, от заключението на съдебномедицинската експертиза, назначена на съдебното следствие изготвена от д-р Е.М. / л.948- 949 т.4 от НОХД№1445/11г./, от заключението на повторната петорна комплексна  /комисийна/  СМЕ назначена на съдебното следствие / л.950 -980 т.4 с.д. НОХД№1445/11г., както и от събраните на съдебното следствие и тези на  досъдебното производство писмени доказателства, прочетени на основание чл.281 от НПК и надлежно приобщени към доказателствения материал от съда – епикриза на Е.М.В., амбулаторен лист, допълнително споразумение към трудов договор на Б.К., длъжностна  характеристика на подсъдимия Б.К., допълнително споразумение към трудов договор на Г.В.Д.,  длъжността характеристика на Н.И.Н., допълнително  споразумение към трудов договор на Г.Д., длъжностна характеристика на Д.Б., правилник за устройството, дейността вътрешния ред на МБАЛ „ ****“ ****, диплома за завършено висше образование на Г.В.Д., диплома за завършено висше образование на Б.Г.К. и придобита специалност по акушерство и гинекология, удостоверение на д-р Б.К. за проведен индивидуален курс по хистероскопия в гинекологична клиника на V МБАЛ ГР.София, диплома за образователна и научна степен доктор въз основа на защитена дисертация на тема „ Флексибелна хистероскопия – диагностична стойност и клинично приложение“, служебна характеристика на д-р Б.К.,диплома за завършено висше образование във ВМИ – София и придобита специалност по акушерство и гинекология на д-р Н.И.Н., медицинска документация – т.3 д.п. – история на заболяването, предоперативна епикриза, анестезиологичен лист, резултати от изследвания,  история на заболяването, реанимационни листове – 9 бр. /л.26 - 34 т.3 от д.п./, анестезиологичен лист, медицински изследвания, епикриза на Е.В.,фиш за имунохематологично изследване, медицински изследвания,история на заболяването №21497,  3 бр. фишове за ехографско изследване, резултат от хистологично изследване, информирано съгласие за оперативни корекции, лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка, анестезиологичен лист, предоперативна епикриза, оперативен протокол – 2бр.  от  ****г. и от ****г., копие от трудов договор на д-р. Х.Р.  К., допълнително споразумение към трудов договор на д-р Х.К., диплома за завършено висше образование  от ВМИ – Пловдив на д-р Х.К. специалност „медицина“  и професионална  квалификация „ магистър – лекар“ , свидетелство за призната специалност на д-р Х.К. по акушерство и гинекология, свидетелство за придобита професионална квалификация и правоспособност по „диагностична лапароскопия в гинекологията „ – 1-во ниво , призната правоспособност по „оперативна лапароскопия в гинекологията „ 2-ро ниво, длъжността характеристика на д-р Х.К., рапортна книга, характеристични справки, справки за съдимост и др.      

В обясненията си дадени на съдебното следствие пред настоящата инстанция подсъдимият К. посочи, че е извършил фиброхистероскопията  по стандартния  за това начин. Направил оглед на матката с хистероскопа, установил  две полипозни образования, едното успял да отстрани при направеното абразио, а вторият полип се наложило да захване с ендоскопична щипка  и малък абортцанг , да го завърти по посока на часовниковата стрелка. Отстраняването  на втория полип отнело повече време - около 25 минути. По време  на манипулацията не усетил типичното при перфорациите „хлътване”  на инструмента, с който работил  и не предположил , че може да е настъпил пробив  на матката. Според заявеното от К. след излизане  от упойка пострадалата започнала да се оплаква от силни болки в корема.Около 14.00 часа направил вагинална ехография и установил наличие на течност в коремната кухина, което отдал на проникване на промивна течност от хистероскопията през маточните тръби, която предизвиква перитониално дразнене и е причина за изразения болков синдром. След като споделил виждането си относно причината за болката пред доктор Д. последният назначил болкоуспокояващи – „таламонал“, „аналгин“ и „перфалган“. Подсъдимият предписал „роцефин“ – антибиотик венозно и еднократно. След това болката отшумяла, пострадалата се почувствала по-добре. Направил втора вагинална ехография при леглото й и  установил, че течността намалява. Това потвърдило първоначалните му съмнения за наличие на течност в перитониалната кухина , проникнала през маточните тръби. Останал на работа  до 19.30 часа, за да наблюдава В., макар че работното му време приключило още в 14.00 часа същия ден. По негова препоръка пациентката била оставена за наблюдение в болницата, тъй като искал да се убеди, че всичко е наред. Вяла перисталтика и балониран корем установил непосредствено след хистероскопията, но го отдал на извършената манипулация. Твърди , че в периода от 14.00 до 17.00 часа  обсъдил по телефона състоянието на В. с други колеги гинеколози включително и с хирург, всички  му казали, че най-вероятно се касае за течност проникнала в коремната кухина при хистероскопското изследване. Обясненията на подсъдимия К., в посочената им част, съвпадат и с другите събрани по делото доказателства.

Подсъдимият К.  приел, след извършената вагинална ехография, че се касае за проникване на течност в коремната кухина през маточните тръби и на това се дължи болката в областта на корема. Друга диагноза не е обсъждана, включително и  евентуален пробив на матката при хистероскопското изследване, а още по-малко перфорация на друг кух коремен орган. Това обяснява и  действията на анестезиолога – д-р Д., който се е доверил на оператора и лекуващия лекар – подс. К. и е предписал  силни болкоуспокояващи  -  „таламонал”, „аналгин” и „перфалган”. В своята комбинация тези лекарства са довели до притъпяване на престиращата болка за известно време, но в областта на целия корем и са завоалирали  клиничната картина. Тъй като хистероскопията е инвазивна хирургична интервенция според Наредба №31/30.12.2008г. за утвърждаване на медицински стандарт „Акушерство и гинекология” –„Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или изследване на женските полови органи” минималният болничен престой при този вид интервенции е 24 часа. Предвид на това заявеното от подсъдимия К., че е направил повече от необходимото,решавайки пациентката да остане под активно наблюдение в болничното заведение по негова препоръка, се явява  несъстоятелно предвид цитирания медицински стандарт, който в случая е спазен. Дори да се приеме, че в болница  „****” пациентки след такова изследване се изписват няколко часа след провеждането му и В. е била оставена за наблюдение, по повод тази симптоматика, най-близко до диагностичното мислене усложнение  – пробив на матката, не е било обсъдено като вероятна диагноза от подсъдимия К.. Това се вижда и от обясненията на подсъдимия, който сочи, че не са допускали пробив на матката , та кома ли на тънкото черво, което е казуистика, тъй като при интервенцията той не усетил типичното „хлътване” на инструмента, характерно  при този вид усложнения. Силната болка е била обяснена единствено и само с навлизане на течност в коремната кухина, вследствие на изследването. Това се вижда и от приложената по делото медицинска документация , от предписаните лекарства и начина, по който е била третирана пострадалата до сутринта на ***** г.Причината за силната коремна болка на пациентката подсъдимият К.  обяснил и на анестезиолога д-р Д. и то след извършената вагинална ехография, в резултат на което  били поставени и цитираните по-горе болкоуспокояващи, замъглили впоследствие до късния следобед клиничната картина на развиващия се перитонит. Обстоятелството,че друга причина за острата коремна болка не е търсена,както и че медикаментите са дадени след констатацията на подсъдимия К.,  се подкрепя в пълна степен и от показанията на свидетеля А.В., който също твърди, че болкоуспокояващите са дадени след преценката на К. , че се касае за проникване на течност в коремната кухина през маточните тръби, а също така и от показанията на анестезиолога доктор Д.. Последното обстоятелства  се установява и от обясненията на подсъдимия К. , т.е. относно посочения факт няма противоречия в събраните по делото гласни доказателства, те се еднопосочни, кореспондират и с приложената по делото медицинска документация, както и с факта, че за първи път тази диагноза се споменава едва в епикризата на Е.В. – т.е. след извършената лапаротомия, когато е била ясна и видна перфорацията на матката и на тънкото черво.

Обясненията на  подсъдимия К., че е предприел активно наблюдение над пациентката и целия следобед на осемнадесети септември е следял състоянието й съдът намира  за недостоверни и не намиращи опора в другите събрани по делото доказателства. Подсъдимият К. не е видял нищо обезпокоително при пострадалата и поради това  не е предприел и никакви действия, които да го насочат към диагностициране на проблема.  В тази връзка съдът кредитира заявеното от свидетеля А.В., който е бил неотлъчно до съпругата си като неин придружител и е следял състоянието й непрекъснато.В показанията си, приобщени по реда на чл.281 ал.1 т.2 пр.2 от НПК пред друг състав на ПОС по НОХД№1445/11г./ л.114-121 т.1 с.д., с.з. 13.11.2011г./ , същият е посочил, че до края на деня д-р К. не е влизал в стаята на пациентката и до вечерната визитация в 20.00 часа не са били извършвани други изследвания  на съпругата му.  Съдът приема, че подсъдимият К. е направил и втори ехографски преглед на пострадалата, при който е установил , че течността е намаляла и не кредитира показанията на свидетеля А.В., в частта им, в която сочи, че такова изследване не е извършвано.Вторият ехографски преглед не е отразен подробно в историята на заболяването, като в този медицински документ не са  описани и констатациите от вагиналната ехография. В приложения на л.74 т.3 от д.п. фиш за ехографски преглед е вписано, че е извършен при леглото на болната в 16.15 часа  и виденият  джоб с течност зад матката е намалял 10/10мм. В историята на заболяването л.16 т.3 от д.п. срещу вписаните показатели  в 17.00 часа за измерен пулс и кръвно налагане е отразено, че е направено ултразвуковото изследвате като T.V.S. Този факт  намира опора и в обясненията на подсъдимия К., който застъпвайки нощното дежурство вечерта на **** г., е прегледал  медицинската документация и е видял този втори ехографски преглед,установяващ намаляване на установената преди това течност в коремната кухина. Предвид на изложеното съдът приема обясненията на подсъдимия К., в частта им , в която сочи , че е извършил и втора ехография, за достоверни и подкрепящи се от медицинската документация и от обясненията  на подсъдимия К.. Проведените от подсъдимия К.  две ултразвукови вагинални ехографии нямат диагностична стойност. По този въпрос са единодушни всички експерти участвали в изготвянето на съдебномедицинските експертизи по делото.Заявеното от подсъдимия К. , че е направил консултация по телефона с други лекари гинеколози, както и с хирург , съдът приема за недостоверно. В медицинската документация  липсва отразен преглед от друг лекар същия ден следобед било от акушер-гинеколог или хирург.Обясненията  на подсъдимия К., в тази им част, се опровергават и от тези  на подсъдимия К., който след вечерната визитация се обадил  на К. като лекуващ лекар, за да го информира за състоянието на пациентката. Обяснението, което К. и на него дал било същото -  че се касае за проникване на течност в коремната кухина от извършената инвазивна манипулация. Всичко това очевидно говори, че подсъдимият  К. като лекуващ лекар на Е.В. изобщо не е обсъдил друг диагностичен вариант, а признаците на коремна драма – водеща болка при дълбока палпация с наличие на перитониално дразнене /неубедително/  и балониран корема в следобедните часове - обективни данни отразени в история на заболяването, са били налични.

 Признаците за възможно коремно усложнение са били регистрирани  непосредствено след хистероскопската манипулация,но същите не са били диагностицирани правилно от лекуващия лекар, не са били диагностицирани защото той не е назначил необходимите изследвания. Макар и симптомите да са били вяли и неубедителни  за остра коремна драма от гледна точка на медицинската предпазливост , при условие, че пациентката е оставена за активно наблюдение е било необходимо извършването на ехографско и рентгеново изследване на корема за установяване на нива. Било е необходимо също така дори само при съмнение за перфорация на матката да се направи повторна диагностична хистероскопия, при която би могло да се установи наличието на перфорационно отвърстие, сочат плевенските експерти от повторната петорна съдебномедицинска експертиза, назначена от съда. Погрешно поставената от подсъдимия К. причина за болката в корема, която въпреки дадените болкоуспокояващи не е отзвучала, а е била само притъпена , видно от показанията и на свидетеля А.В., както и възрастта на пациентката, и възможните усложнения във връзка с това, са били пренебрегнати от подсъдимия К.. Заявеното от него, акцентирано и от защитниците му при пренията,  че работното му време приключвало в 14.00 часа , но той направил повече от необходимото,защото останал до вечерта в болницата , за да наблюдава В., не следва да се третира като поведение, което е необичайно в лекарската професия и практика. Отделно от това от приложения  на л.60 т.2 от д.п. график за работното време на лекарите в болница „****” е видно, че втора смяна на **** г. е следвало да бъде на робота доктор П. –С.. От показанията й, както и от другите събрани по делото гласни доказателства, се установи, че тя не е била на работа същия ден и впоследствие, поради ползване на болничен. Не се събраха доказателства за това да е направена  корекция в графика така, че друг лекар – акушер гинеколог да поеме следобедната смяна в отделението по акушерство и гинекология. Съдът намира , че оставайки в болницата до 19.30 часа подсъдимият  не е направил нещо необичайно, защото като лекуващ лекар на пациент с видими усложнения,  дължимото поведение  и съобразно правилата за добрата медицинска практика е било да остане на разположение докато е необходимо, както и при спешност, какъвто е бил настоящият случай, да окаже помощ на всеки нуждаещ се от такава, съобразно възможностите си в момента. Обясненията на К., че е останал в болницата до 19.30 часа , за да наблюдава активно  Е.В. и да следи състоянието й не кореспондират и с другите събрани по делото доказателства. В показанията си свидетелят А.В. е категоричен и абсолютно последователен във всичките си разпити – както тези на досъдебното производство на л.12 и л.14 т.1 от д.п. , приобщени по реда на чл.281 ал.5 вр. ал.1 т.2 пр.2 от НПК  , така и в тези дадени пред друг състав на ПОС по НОХД№1441/11г. на л.114 – л.121 т.1 от съд.д. и приобщени по реда на чл.281 ал.1 т.2 пр.2 от НПК  и тези дадени пред настоящия съдебен състав, с които потвърди прочетените показания, че след извършената ехография и дадените болкоуспокояващи до вечерната визитация в 20.00 часа съпругата му не е била наблюдавана и никой не е влизал в стаята , в която е била настанена. Заявеното от свидетеля А.В. от самото начало на процеса се подкрепя частично и с приложената по делото история на заболяването – л. 16 т.3 от д.п., в която е вписан преглед в 15.30 часа , което не съответства на отразеното във фиша за ехографското изследване – 16.15 часа / л.74 т.3 от д.п./. Заявеното от свидетеля А.В. се допълва до известна степен и от показанията на свидетелката С.Н. – медицинска сестра, която е била на смяна от 13.30 часа до 19.00 часа вечерта в гинекологичния сектор,където е била настанена Е.В.. Според изнесеното  от тази свидетелка в рапортната книга за дневното дежурство няма нейни записвания освен броя на постъпилите и изписани пациенти. При предявяване  на реанимационния лист / л.34 т.3 от д.п./ свидетелката посочи, че е вписала терапията, която й е била продиктувана от лекаря , а тя касае поставянето на „серум глюкозен 500”,  „рингер 500” и „аналгин“ 1 ампула. Свидетелката посочи, че в графа захранване почеркът е неин относно записването, че следва да се даде кисело мляко и хляб ,което впоследствие  е отменено за 20.00 часа. Тя не е захранила пациентката, съобразно отбелязването в реанимационния лист. Други записвания в този медицински документ няма извършени от нея. Не си спомня да е правила някакви конкретни манипулации на пациентката в следобедните часове на *****г. В показанията си свидетелката Й.Р.- акушер посочи, че съобразно изготвения график е била на работа в гинекологичния сектор на отделението на ****г. от 07.30 часа до 19.30часа вечерта. От предявената й рапортна тетрадка ,касаеща дневния рапорт за ****, свидетелката заяви, че е попълнила конкретно за пациентката Е.В. – „състояние след хистрескопия тече реанимация, направен е еднократно антибиотик. Остава в отделението. Назначения по реанимационен лист „ .При предявяване на приложения  на л.34 т.3 от д.п. реанимационен лист , касаещ дата ****  свидетелката Р. заяви, че няма нейни записвания там. Не си спомня кой е обгрижвал пациентката, кой е наблюдавал състоянието й и дали са и назначавани някакви изследвания, а тя като акушерка е изпълнявала назначенията  на доктора. От приложения на л.34 т.3 от д.п. реанимационен лист е видно, че в него няма вписване от свидетелката Р. , а също и така и от свидетелката Н. за целия ден ***** на показателите  като диуреза, газове, дефекация, температура, кръвно налягане, пулс, и др.  Анализът на тези гласни и писмени доказателства е в пълен унисон с казаното от свидетеля В., а именно, че пострадалата не е била наблюдавана и не е било проследявано състоянието й от лекуващия лекар, което се вижда и от показанията на свидетелката Н. и Р. и от приложения по делото реанимационен лист от ****** г.  Т.е. дори да се приеме заявеното от подсъдимия К.,  че е останал в болницата извън работното си време по график, за да наблюдава пациентката Е.В., то в случая такова не е обективирано по никакъв начин. Обстоятелството, че състоянието на В. е било подценено от подсъдимия  К. и не е  проследено дали се подобрява или влошава клиничната картина, се вижда и от обясненията на подсъдимия К., който след извършената визитация вечерта в 20.00 часа същия ден, т.е. половин час след като си е тръгнал подсъдимия К.,  констатирал, че  Е.В. се оплаква от болки в корема, същият е балониран с умерена резистентност  и е налице вяла перисталтика. Той съобщил около 20.30 часа на д-р К. какво е състоянието й , но последният  го уверил, че болката в корема се дължи на промивна ретроградна течност от извършената хистероскопия, че пациентката  е уточнена, обезболена, няма нищо обезпокоително и сериозно и е оставена за всеки случай да се размине симптоматиката. Същото обяснение подсъдимият К.  получил и от анестезиолога – д-р Д.. Обясненията  на подсъдимия К. са в пълно съгласие с изводите на съда, че продължаващата болка, която макар и да е била потисната от силните болкоуспокояващи, балонираният корем и вялата перисталтика, са били налични след хистероскопското изследване и към 20.00 часа вечерта, и  подсъдимият К.  не е  обсъдил варианта за друга диагноза или усложнение.

Съдът намира, че в приложената по делото медицинска документация, касаеща състоянието, наблюдението и предписаната терапия на пострадалата Е.В. са налице съществени несъответствия и непълноти. В историята на заболяването, съобразно медицинските стандарти и изисквания, следва да се отразяват динамиката на заболяването, извършените диагностични процедури и провежданото лечение колегиум по професионални болести към съответното отделение /клиника/. Използваните лекарства задължително трябва да се отбелязват в термометърния лист на пациента и в историята на заболяването. /НРД м/ ВЗОК и БЛС и съюза на стамотолозите в България сключен през 2006г. и в и в сила  до 31.12.2009г./ От приложения на л.34 т.3 от д.п. температурен лист или наречен още реанимационен лист на пациентката Е.В. е видно, че в него не са отразени вписаните на л.16 т.3 от д.п.  от историята на заболяването болкоуспокояващи – „таламанол“, „аналгин“, „перфалган“, а също така и предписаният еднократно антибиотик от К.- „роцефин“. В температурния лист има отразявания за дадената терапия от  доктор К. вечерта след вечерната визитация – 1 банка „рингер“ , а също така и назначените сутринта на *****г. „нивалин“, „рингер“ и „перфалган“. В болничната медицинска документация и по-специално в историята на заболяването следва да бъдат отразени и съответните  образни изследвания, като на л.16 т.3 в същата е отбелязано  само TVS срещу 15.30 часа и срещу 17.00 часа. В температурния лист е посочено, че в 22.00 часа на Е.В. е поставена една ампула аналгин,  а в историята на заболяването това не е вписано и не става ясно  от кой е предписан  болкоуспокояващият медикамент. Констатациите от двата фиша за  извършената вагинална ехография също не фигурират в историята на заболяването и не са описани. Твърдяната от подсъдимия К. вагинална ехография направена на **** в 9.15 часа сутринта– л.73 т.3 от д.п., не е отразена в историята на заболяването. В епикризата е посочено, че след извършената хистероскопия  е демонстриран абдоминален болков синдром. За пръв път в епикризата се сочи, че болката е била отдадена на две възможни причини - пробив на маточната кухина или перитонизъм, вследствие на изтичащата в коремната кухина течност от хистероскопа. Отразеното в епикризата, че през нощта при пациентката не е имало болков синдром не кореспондира с отразеното в другата медицинска документация, а именно дадения аналгин в 22.00 часа на 18 септември с показанията на А.В., а също така и с отразеното в нощния рапорт в рапортната книга от свидетелката З.Н..

В обясненията си доктор К. сочи, че при вечерната визитация, която е била около 20.00 часа на *****  прегледал пострадалата Е.В. и установил, че е с балониран корем, болезненост и вяла перисталтика. Предписал  500 мл. „Рингер“ , което е отразено в историята на заболяването и аналгин, отбелязан само в температурния лист. След това се консултирал по телефона с доктор Д. и доктор К., които му казали, че пациентката е оставена за наблюдение след извършена хистероскопия, установено е наличие на течност в коремната кухина от хистероскопа. Обясненията  на подсъдимия, в частта им, в които сочи ,че е посетил стаята на пациентката около 23.00 часа и придружителят й св.В. му казал, че тя е по-добре и той ги  уведомил къде могат да го намерят при оплаквания, съдът намира за опровергани и израз на защитна негова позиция. Подобен преглед не е отразен в историята на заболяването, нито в температурния лист. Липсват записвания от доктор К. след 20.00 часа за това да е било проследено състоянието на Е.В. или да е била наблюдава от дежурния лекар. В подкрепа на този извод е не само липсата на отразявания в медицинската документация, видно от която е , че на Е.В. дори не е било мерено кръвно налягане, температура и пулс, но и показанията на свидетеля А.В., който е категоричен и последователен  в показанията си, както на досъдебното производство, така и в тези дадени пред друг състав на съд и прочетени по съответния процесуален  ред на съдебното следствие, че след вечерната визитация  никой повече не е посещавал болничната стая и не се е интересувал  от състоянието на съпругата му. Заявеното от К., че в 23. 00 часа Е.В. се е чувствала по-добре противоречи и на отразеното в температурния лист на л.34 т.3 от д.п., че в 22.00часа й е поставен аналгин, т.е. болката в областта на корема е продължавала, независимо от това, че от извършената хистероскопия  са били изминали около десет часа. Подсъдимият К. като дежурен лекар се е доверил изцяло на казаното му от подсъдимия  К.  и не е предприел  никакви действия по отношение на пострадалата. Този извод намира опора  и в показанията на свидетелката З.Н., която е била и единствената дежурна на двата етажа в гинекологичното отделение. От показанията й дадени на съдебното следствие , както и тези приобщени по реда на чл.281 ал.1 т.2 пр.2 от НПК на л.396-397 т.2 от съд.д. по НОХД№1445/11г.  пред друг състав на съда с.з. от 07.05.2012г., е видно, че през нощта е била дежурна в гинекологично отделение, нямала е завършено медицинско образование за акушер, тъй като е стажувала в болница „*****“ и не е била на трудов договор. По принцип е трябвало да бъде прикрепена  към някоя друга акушерка, но през въпросната нощ  била сама, защото от показанията на М.Д. се установи, че тя през цялата нощ се е намирала   в родилното отделение - на втория етаж в болницата. Според показанията на свидетелката З.Н. тя  посещавала пациентката тази нощ, но  не си спомня нещо особено. Помни единствено  визитацията с доктор К. , но след това дали е влизала в стаята по някакъв повод не помни. Не си спомня да е имала някакви оплаквания пациентката. По време на дежурството не е имало нещо необичайно. Нищо особено не е имало в състоянието на пациентката  Е.В., не си спомня някой да я е търсил с конкретни оплаквания или за оказване на някаква помощ. Не си спомня  местонахождението на  доктор К. като дежурен лекар през нощта и къде е можела да го открие при необходимост, тъй като точно в този момент имало някакво разместване на стаите в отделението. Записването в рапортната книга на нощното дежурство за **** срещу **** – „След хистероскопия – изтече 1000 мл. реанимация. Оплаква се от болки и подуване на корема.Показатели в норма.Захранена. Има придружител.” сочи , че е отразено от нея  под диктовката на някой – лекар или акушерка, защото не е имала право да попълва сама рапортната книга. В рапортната книга, в медицинската документация, включително и при отразеното в историята на заболяването сутринта в 08.00 часа на*****г. от доктор К. данната за масивното повръщане  от пострадалата Е.В. не фигурира, която е  показателна  клинична картина за наличието на остър перитонит. Според показанията на  св.А.В. съпругата му е повърнала обилно зеленикаво-черна материя около 5.00 - 5.30часа сутринта.Самата свидетелка З.Н.  не си спомня такова нещо,  както и да е викана  в стаята на тази пациентка и да е оказвала някаква помощ по повод влошеното й състояние. В обясненията си подсъдимият К. заяви, че нощното дежурство е преминало спокойно и никой не го е търсил за нищо нито дежурната З.Н. , нито пък св.А.В., по повод някакви оплаквания. Едва сутринта на *****г., когато му свършвала смяната, решил да обходи пациентите и тогава разбрал от З.Н. , че Е.В. е повърнала обилно. Ядосал се, че не е  повикан  като дежурен лекар за инцидента, прегледал пострадалата, възприел тежкото й състояние, което нямало нищо общо с това от вечерта. В обясненията  си подсъдимият описва, че признаците на коремна драма били явни, защото В. била с изострени черти, хлътнало, халонирано лице, балониран корем и перисталтика почти липсвала. След прегледа той отразил в историята на заболяването с дата 19.09. и час 08.00 часа  - оплаква се от болки в корема , не е пуснала газове, необложен влажен език. Пулс 100 удара в минута , афебрилна , кръвно налягане 90/60, балониран корем, почти липсва перисталтика.” При тези данни , при явните признаци за остра коремна драма и при обилното повръщане ,за което твърди , че е разбрал и което е лош прогностичен белег, неотразен никъде в болничната документация,  подсъдимият К. преценил, че се касае за динамична чревна непроходимост на базата на излятата течност през маточните тръби, на възпаление или натрупване на лекарства в организма, които също можели  да доведат до вяла перисталтика. От изложеното до тук и от обясненията на подсъдимия К. е видно, че и в 6.30 часа сутринта той не е диагностицирал явните признаци на перитонит, които е имала Е.В.. Разбрал от св.А.В., че чака доктор Д., с което преценил, че неговата намеса като доктор в случая не се търси и иска. В подкрепа на извода, че подсъдимият К. и към този момент не е бил наясно с тежкото животозастрашаващо състояние, в което се е намирала пострадалата  са и назначенията   в историята на заболяването – /л.16 т.3 д.п./ сутринта след нощното дежурство, когато е предписал лекарство стимулиращо чревната перисталтика  „Нивалин” и  поставяне  на газова тръба, която има същото действие. Изписал е и  1 литър „рингер“, назначил и съответните  кръвни изследвания и йонограма. Всички тези действия показват ,че подсъдимият К. е неглижирал случая, тъй като изписването на  медикаменти, стимулиращи чревната перисталтика в този момент е било неправилно и опасно, както и самият той посочи в обясненията  си, тъй като стимулацията  на чревната перисталтика, при явни клинични признаци за перитонит, недиагностициран все още и към този момент, е довело до стимулиране на излива на тънкочревно съдържимо в коремната  кухина и респективно влошаване състоянието на пострадалата. Доктор К. не е сметнал за необходимо да повика хирург и да го запознае със случая при съмнения в диагнозата, самият той поясни, че е нямал презумпция за развиващ се перитонит. Предписал е лекарствата, разбрал,че в болницата пристигат доктор Д. и подсъдимият К. и си тръгнал след приключване на нощното дежурство.В обясненията си подсъдимият К. не отрече, че визитацията в 20.00 часа е направена без да се запознае предварително с медицинската документация на пациентката  Е.В.. Извършеният преглед и  проведените телефонни разговори с К. и Д. са му дали основание да счита, че се касае за неразположение от изтичането на промивната течност от хистероскопа в коремната кухина. Подсъдимият К. сочи, че перфорацията на матката може да се установи, чрез лапароскопия /директен оглед на органите в малкия таз и коремната кухина с помощта на лапароскоп/ , но в конкретния случай и той като лекар е изключил подобно диагностично мислене, защото видял, че доктор Д. е предписал силно болкоуспокояващо  „таламонал” ,което води до замаскиране  на клиничната картина и вяла перисталтика и не обсъдил, че състоянието на пациентката не се подобрява, а напротив то е животозастрашаващо .

Диагнозата остър перитонит е била поставена сутринта на ****г. в 09.30 часа след като доктор Д., подсъдимият К. са решили, при явните признаци на коремна драма, че трябва да се направи консултация с хирург. До този час , видно от приложената по делото медицинска документация – история на заболяването и приложения температурен лист освен назначените  от К. кръвни изследвания и йонограма, нищо друго не е било предприето.

 В показанията си доктор Б. – хирург , посочи, че е бил повикан в клиниката около 09.30 часа. След като видял пациентката в леглото му станало ясно, че има остра коремна драма,която била видима,вследствие  на проведената предния ден интервенция на матката, което се потвърдило и от направения преглед. Установил наличие на болезненост в областта на целия корем, при палпация  силно перитониално дразнене , а симптома на Блумберг бил силно положителен, което означавало, че перитонеумът е силно възпален. Отразил установеното в историята на заболяването. Дал мнението си за спешна лапаротомоия – операция, към която пристъпили около 13.00 часа.Според заявеното от доктор  Б. той разбрал ,че предния ден на пациентката е правена хистероскопия и приел, че се касае за перфорация, настъпила тогава. След отваряне на коремната кухина установил наличие на дифузен перитонит и перфорация на матката и тънкото черво, като перфорацията на тънкото черво била около 1,5 см. Перитонитът бил дифузен и фибринозен, като перитонеума и тънките черва били с фибринови налепи. Според показанията му перфорацията била насилствена  – т.е. инструментална и  настъпила предния ден при извършената манипулация. В показанията си доктор Н.И.  Н. – акушер - гинеколог, който по това време се намирал в болницата, за да прегледа своя пациентка , сочи , че е бил помолен от д-р Д. да консултира болната. При прегледа  установил признаците на остър корем , който бил подут , а при опипване твърд и болезнен. Разбрал, че пострадалата имала болки в корема,  повръщане и гадене. Той приел да участва  в операцията заедно с доктор Б. и след отварянето на корема установили наличие на дифузен перитонит, зеленикава материя – течност в цялата коремна кухина, с наличието на  образувани фибринови  налепи по червата. Видял  перфорация по предната стена на матката приблизително около 1 см. и перфорация на тънкото черво. Според показанията и на този свидетел установеното по време на операцията сочело на насилствена, т.е. инструментална перфорация на матката, с лезия на тънкото черво и дифузен перитонит, обхващаш цялата коремна  кухина. От показанията на свидетелите Н., Б. , Д. и от обясненията на К. е видно, че консултацията с коремен хирург, поставил диагнозата на пострадалата, е била  направена едва между 09.30 и 10.00 часа сутринта на ****г. Доктор Б. и д-р И. са категорични в показанията си , че сраствания  на перфорираното черво с матката не е имало, че перфорацията на матката  е била в областта  на предната маточна стена  с размери около 1 см., а на тънкото черво 1,5 см, както и че перфорацията е насилствена , т.е.  настъпила е при работа с инструмента   и се касае  за перфоративен перитонит.

Назначените на досъдебното производство и изслушани на съдебното следствие експертизи     – комплексна съдебно-медицинска експертиза / т.1 л.72-82 от д.п./  така озаглавената повторна комплексна съдебномедицинска експертиза,която по естеството си е допълнителна /т.1 л.107-123 от д.п./   изготвени от  д-р Л.Д. – акушер - гинеколог, д-р С.С. – анестезиолог - реаниматор, д-р А.Т.Г. – патологоанатом, д-р М.Г.Ж. – хирург и доц. д-р М.Г., съдебен лекар, заменена впоследствие от съда , поради отвода и по делото с д-р Б.  П.- съдебен медик  приемат, че е налице пряка причинноследствена връзка между смъртта на пострадалата Е.В. с пробива на матката , разкъсването на тънкото черво, дифузен перитонит , довел до ендотоксичен  шок,  до развитието на остър дисстрес синдром при възрастен и  полиорганна недостатъчност. Единственото лечение при тези усложнения е било оперативното  лечение , а то е било забавено. Напредването във времето на перитонита/  в конкретния случай  според тези експерти не по-малко от 24 часа / е напълно достатъчно да доведе до разпространение на инфекция по кръвен път /сепсис/ и токсичните вещества, отделящи се от микроорганизмите, причинили перитонита и сепсиса да доведат до необратими промени в жизнено важните вътрешни органи, като първият орган – мишена при подобни състояния е белият дроб.

Разпитани в хода на съдебното следствие пред настоящата инстанция експертите / СМЕ т.1 л.72 - л.82 и СМЕ л.109-л 123 т.1 от д.п./ поддържат заключенията с известни корекции и доуточнения изяснени при разпита им. В съдебно заседание експертите заявиха, че начина, по който е взет педикулирания  възел при хистероскопското изследване е по правилата на медицинската практика, но самата манипулация не е извършена под пряк, непосредствен визуален контрол, което зависи от хистероскопа, който в случая и според  обясненията на К. не е позволявал това. В съдебно заседание доктор Ж. – хирург и доктор Д. – акушер - гинеколог  потвърдиха, че хистероскопията е вид  хирургична манипулация и при регистрираните оплаквания  от болки в корема след извършването й  е следвало пациентката да бъде наблюдавана активно - да се проследи кръвната картина, състоянието на корема, оплакванията. Регистрираното подуване на корема и вялата перисталтика е следвало да насочи оператора да помисли дали не се случило нещо чрезвичайно, което е налагало допълнителни изследвания – ехография и рентген, с което е можело да се установи наличие на въздух под диафрагмата. В конкретния  случай рентген не е направен, а вагиналната ехография е показала наличие на течност долу в малкия таз. Според доктор Д. кръвните изследвания биха насочили  вниманието на лекаря към това дали се касае за кървене на матката – евентуално при пробив само на матката или за остър хирургичен корем. Направената обезболяваща терапия е замъглила клиничната картина, защото е успокоила болката , която в случая е важен симптом. Според експертите реаниматорът погрешно е приложил тези болкоуспокояващи и още към 13.30 часа след излизането от упойка Е.В. е имала силна болка и намалена перисталтика, което е следвало да заостри диагностичното мислене. Самото изчакване e трябвало да бъде свързано с активно наблюдение, за да се проследят симптомите – т.е. дали се влошават, задълбочават, дали се появяват нови симптоми. В конкретния случай, според експерта Д., последващите действия от докторите след извършената инвазивна манипулация / разпита му на съдебното следствие л.304 от съд.д./ са били ненавременни, недостатъчно наблюдение, липса на изследвания, наблюдение от дежурния доктор, включително клиничната картина. При липсата на работещ рентген в болницата е могло да се помисли за използването на друг преносим такъв от друго болнично заведение. Не е направен химичен анализ на кръвта, липсва консултация с хирург. Според експертите късно е диагностициран перитонита, а от момента на диагностицирането му до провеждането на операцията  са изминали  също важни часове. Според доктор  Д.  /л.309 стр.2 от съд.д./  ако е бил диагностициран перитонита  още на 18 септември,  до няколко часа между 16.00 и 18.00 часа  операцията би  била навременна. Добрата медицинска практика казва, че при инвазивна хирургична манипулация има риск от две неща – ако нещата не се подобряват - перфорация на матката и кръвоизлив или перфорация на матката и червото. При условие, че динамично е проследена жената и не дава подобрение , а дава влошаване,  логично е било да се мисли за усложнение от самата манипулация. В случая има омаловажаване на ситуацията, като вместо да се проследява болката , тя е била  потискана. Това е логично да замъгли клиничната картина , но тези медикаменти действат определено  време и след като се изчерпи тяхното действие , което би следвало да е към 18.00 часа същия ден,  картината продължава със същата лоша динамика. Според докторите  направената контролна ехография не е меродавно отражение на клиничното състояние на жената. Самата резорбация на течността в коремната кухина  при втората ехография е трябвало да бъде изследвана допълнително. Извършването на рентгеново изследване е решаващо и най-вероятната картина , която ще отрази е обективната , защото ехографът е субективен метод ,тъй като зависи кой какво гледа и вижда. Рентгеновата снимка остава и се описва, тя може да бъде прегледана, с оглед диагностициране и от друг колега – лекар, а при ехографското изследване се описва това, което в момента вижда лекарят. Според д-р Д. / л.311 съд.д./ вагиналният ехограф работи на честота, която дава увеличена картина за матка, пикочен мехур, малък таз. Коремната ехография /абдоминална/ дава възможност да се оцени има ли течност в коремната кухина, изобщо да се види перисталтиката на червата, дали е частично парализирана или напълно, както и да се огледат други органи. Частичното гледане само от едната страна дава по-малък обсег на диагностичните възможности. При вагиналната ехография не може да се види перфорация на матката. Абдоминалната ехография също няма да покаже перфорацията,но чрез нея ще се видят нивата на газове, на течностите от излива на червата и частично ще ориентира, но това , което би дало пълна информация е рентгенът. Не са извършени изследвания в пълен обем, които да дадат отговор какво да бъде лекарското поведение. Оттам нататък извършените манипулации са дали неясна картина относно състоянието на пациентката  и това е причината да не се оперира  навреме.  Относно дадените болкоуспокояващи – „таламонал” в комбинация с „аналгин”-   д-р С. -  анестезиолог , посочи, че действието на таламонала, който е силен болкоуспокояващ  медикамент, може да продължи до шест часа средно и до един час минимално, но от медицинската документация е установено, че болката, въпреки дадените болкоуспокояващи, е продължила. По отношение на регистрираната с вагиналния ехографски преглед намаляване на течността в корема експертите посочиха, че перитонеума има способност да резорбира течност.Вещите лица считат, че вечерта на **** срещу **** ****г. е имало ясни симптоми за усложнение  и наличие на коремна драма, и е  било наложително да се направи консултация с хирург.

Относно причинноследствената връзка между настъпилия  перитонит и смъртта на пострадалата софийските експерти са категорични, че от дифузния перитонит се е развил ендотоксичен шок, довел до развитието на остър респираторен дисстрес синдром при възрастен пациент. Ендотоксичният шок е причинил и полиорганна недостатъчност, довела до смъртния изход. Доктор С. / л.296 съд. д./ при разпита си поясни, че ендотоксичният шок е причинен от перитонита, от излива на чревното съдържимо в коремната кухина, довело до възпаление на обвивката на червата – перитонит. Отслабено дишане в лявата половина на белия дроб е било констатирано непосредствено след втората операция, което, според д-р С., означава, че възпалителният процес вече е започнал. При аспирация на стомашно съдържимо / предвид отразеното в медицинската документация от доктор Д., непосредствено  след втората операция – оцветяване в зелено  на рима глотис съмнение за регоргитация и аспирация - история на заболяването  л. 21 т.3 д.п./ в белия дроб ще се развие аспирационна пневмония, но няма в този вид да се промени клиничната картина. Острият респираторен дисстрес синдром  е тежко състояние  с много усложнения, често с фатален изход също, но развитието на картината при „Синдром на Менделсон” – т.е. при аспирация, е по-различна. Промените в тези случаи са строго локализирани , изразени са в зоната, в която е проникнало това , което е аспирирано, т.е. ще бъдат засегнати определени сигменти от белия дроб, но няма да е засегнат дифузно целия. Целият бял дроб ще се засегне впоследствие, в следващите 2-3 дни, но не и в началото. Изразен фибрилитет при „Синдром на Менделсон“ ще се очаква от 12 до 20 часа след самата аспирация. За сметка на това при този синдром има изразени други рефлекторни механизми - трудна спастична кашлица, дразнене на  трахеята и бронхите чрез съдържимото и ще води до кашлица. Същевременно локалното дразнене от самото съдържимо предизвиква спазъм, което дава характерен вид на кашлицата, със свистене, свиркане. При дисстрес синдром,когато белият дроб е и мишена всичко друго се развива като такъв синдром. Картината ще си върви без да е налице кашлица, постепенно ще се уплътнява, промените в белия дроб ще са симетрично изразени и в двете страни и от ляво и от дясно, ще отслабне дишането, ще се стигне до състояние на дихателна и сърдечна недостатъчност. Картината и засягането ще е  дифузно, т.е изцяло на белия дроб и ще доведе до повишаване на налягането в белодробното кръвообращение, защото се получава съпротивлението в съдовата мрежа на белия дроб,  а това постепенно ,но сравнително бързо във времето, ще доведе до сърдечна недостатъчност, защото при този начин се обременява дясната част при остър дисстрес синдром. Постепенно се развива сърдечна недостатъчност и така картината става полиорганна недостатъчност- бял дроб, сърце, черен дроб. При остър дисстрес синдром и при синдром на Менделсон симптоматиката е различна, при остър дисстрес синдром смъртността е 100 % , а при Синдром на Менделсон – от 60 до 80 %. Експертите считат, че от перитонита се е развил ендотоксичен шок – интоксикация  и полиорганна недостатъчност- недостатъчна качествена функция на всички органи. Първият орган, който реагира при остър респираторен дисстрес синдром е белият дроб. След като веднъж вече е бил атакуван белият дроб и има развитие на остър дисстрес синдром , без значение е факта, че е възстановена  напълно или частично перисталтиката след втората операция, за което има данни в медицинската документация – история на заболяването. Доктор Б.  П. – съдебен медик, при разпита  поясни, че при апсирация на стомашно съдържимо , тя най-често попада в десния бял дроб , защото този бронх е продължение на трахеята, а тя стои под по-малък ъгъл ,което означава , че ако е имало аспирирано – киселина или основа, като стомашното съдържимо обикновено е с характера на киселина, промените ще са по-повърхностно изразени. Киселината изгаря горния слой, но не прониква в дълбочина, докато, ако  е с основен характер аспирираното започва деструкция на тъканите в дълбочина.Отразеното в историята на заболяването от доктор Д. на рима глотидис в горната част на гласните връзки , е възможно да е от аспирирана материя , но тя е била в изключително малки количества. Тя не е дала съответно типичната  клинична картина, описана и от  доктор С. за аспирация, защото  няма поражения , няма данни в друга зона за такова  оцветяване, т.е. на практика ако е било аспирирано, било е в изключително малко количество, установено с ларингоскоп. В случая има други поражения в дълбочина на дихателната система. По трахеята няма оцветяване, има само в областта на гласните струни и то в горната част. Доктор П. поясни, че от медицинска гледна точка няма аспирация.Обоснова се , че на базата на съдебномедицинското изследване на трупа, на база извършената аутопсия и което включва оглед макроскопски на органите и взети хистологични изследвания ,които са фиксирани , за аспирация никъде не се говори, няма и данни. Едно такова изследване се прави така, че се оглеждат  органите, проследява се бронхиалното дърво  и тогава се поставя диагноза. Няма друг начин, по който да бъдат изследвани тези вътрешни органи и щом не е намерена такава находка при аутопсията, автоматически се изключва тази възможност  и затова в заключението на съдебномедицинската експертиза не се говори за аспирация , защото няма такива находки при аутопсията на трупа и поради това не е било предмет на обсъждане от експертите.   

Относно описаната в експертизата дата на операцията – ***** г. експертите поясниха, че и при първоначалното разглеждане на делото този въпрос е бил изяснен и са приели тази дата в писменото заключение , тъй като в медицинската документация, след прегледа на доктор Б., същият е отразил в историята на заболяването  датата ***** г., но всъщност прегледът и операцията са осъществени на ***** г.

Според експертите в случая е налице дифузен фекулентен  перитонит с наличие на налепи без срастване на червата и без наличие на гной. Експертите приемат ,че е налице фекулентен перитонит, защото е смесена чревната флора и има движение на чревно съдържимо. Перитонитът е диагностициран късно, а от тук и операцията е закъсняла. Перитонитът е причинил ендотоскичен шок, който е довел до развитието на остър респираторен дисстрес синдром и полиорганна недостатъчност. Според доктор С. в момента, в който  са установени фибринозните налепи по червата и органите на пострадалата по време на операцията, което е описано и в оперативния протокол, вече е имало ендотоксичен шок.

Назначената повторна петорна съдебномедицинска експертиза , в хода на настоящото съдебно следствие, като цяло преповтори изводите на експертите от предходните експертизи. Експертите изготвили това заключение – доц. д-р П.Л. – съдебен медик, доц. д-р Е.М. патолог, д-р П.П. – акушер-гинеколог, д-р С.Б. – анестезиолог и д-р В.Р. - хирург също  при разпита си в съдебно заседание, потвърдиха че хистероскопията е извършена по правилата за добрата медицинска практика, че пробивът на матката е трябвало да бъде обсъден след манипулацията, тъй като е имало основание да възникнат обосновани съмнения за това – известно е на всеки оператор , че подобно усложнение е възможно, че се случва и второ, поради персистиращата болка, която би следвало да изчезне наскоро след операцията. Същото съмнение поставя и описанието на перисталтиката, която е била вяла. И според тези експерти, наличието на силна болка след извършената хистероскопия, вид хирургична операция, е трябвало да заостри диагностичното мислене у оператора, още повече, че  в случая се касае и за възрастна пациентка на 77 години, с доказана атрофия на матката, при която  рискът от перфорация е по-голям.Според тези експерти, наличието на  пробив  само  на матката представлява усложнение, което може да се овладее консервативно, без да доведе до опасни последици, като поясниха, че при възрастна пациентка, каквато е била пострадалата Е.В., не се пристъпва към операция, а се оставя под активно наблюдение в рамките на 24 часа, следи се състоянието й,  не се предприема оперативна интервенция, защото няма какво опасно да стане от тази перфорация и тя се „залепя” образно казано. При перфорация само на матката не се прави рентгеново изследване , не е необходима и консултация с хирург, но в конкретния  случай е установен и пробив на тънкото черво. Проблемът в случая е пробивът на тънкото черво, което вероятно не е било подозирано от лекарите, тъй като то е казуистично по своето естество. При наличието на подобно съмнение,според вещите лица, забавянето на операцията би било груба грешка. Диагностичен пропуск и според тези експерти, е неизвършването на рентгенографията на първия ден, когато тя е могла да насочи към диагнозата при наличието на въздушни нива. Доктор Р. – хирург посочи, че при перитонит рентгеновото изследване ще покаже 100% газ под диафрагмата.Пак според хирурга Р. основна е клиничната картина на пациента, а другите неща са спомагателни. От медицинската документация няма данни за лапаротомия – т.е. за операция. Ако, според д-р Л., има съмнение , че перфорацията е засегнала и червото, изобщо немислимо е за лекар , който се усъмни , че има перфорирано черво              да остави операцията за другия ден. В случая е имало съмнение  и изчакване. И плевенските експерти- медици са категорични , че е било необходимо рентгеново изследване, защото е имало коремна болка , за да няма съмнение за някакви по-тежки усложнения , но това е въпрос на преценка на лекаря. Поставянето на пациента под активно наблюдение предполага да бъде наблюдавана почасова ,като в началото пострадалата не е предполагала да бъде под активно наблюдение. Даването на болкоуспокояващи не е грешка ,ако към този момент не е било възникнало съмнение за настъпило усложнение и за остра коремна драма. При съмнение за остър хирургичен корем даването на болкоуспокояващи е грешка, тъй като маскира симптоматиката. В случая, според данните по делото, лекарствата са дадени като лечебни /симптоматични/ във връзка с болките след манипулацията.Операторът е приел, че болката се дължи на навлязла през тръбите течност в коремната кухина, което съждение  е издържано медицински, но продължителността и задълбочаването на клиничните симптоми е трябвало да заострят диагностичното мислене.

От разпита и на тези експерти / л.322 съд.д./ в съдебно заседание също се потвърди, че от медицинската документация не става ясно, че се налага оперативно лечение, не става ясно да е поставена такава диагноза, или да е  имало съмнение за перитонит, нямало е основание от записванията на лекарите  да се мисли за перфорация на кух коремен орган. Болшинството от болните  се оперират след шестия час от настъпването на перитонита /д-р П. – л.325 от съд.д./ Експертите поддържат заключението в частта, в която са приели , че лапаротомията е проведена със закъснение. Макар в границите на първото денонощие,  от началото на възникване на перитонита са изминали над 20 часа , при което възпалението вече е напреднало, с навлизане на токсични продукти в кръвоносната система, като се има предвид и естеството на излива – тънкочревно съдържимо. В съдебно заседание вещите лица по принцип казаха, че е възможно при съмнение да бъде наблюдаван един пациент и до едно - две денонощия. Доктор  Р.  посочи / л.324 съд.д./, че в практиката си  имат преживели пациенти и след 48 часа при извършена операция при перитонит и че не е вярно заявеното от другите експерти, че при операция на перитонит  след 24 час от настъпването  му изходът е летален, но  в конкретния случай,  с оглед на това ,че се касае за перфоративен перитонит,  при който има излив  на тънкочревно съдържимо, богато на бактериална флора от перфорирано тънко черво, операцията е проведена със закъснение.

Всички експерти-медици са единодушни и категорични, че признаците на възможно коремно усложнение са регистрирани непосредствено след хистероскопската манипулация , но  от медицинската документация  изобщо не става ясно подобен вариант да е обсъждан. Това не означава , че не е имало клинична картина на развиващ се перитонит,че е нямало симптоми на остър хирургичен корем и коремно усложнение. Тук следва да се посочи и казаното от хирурга  Р., който  при разпита си посочи, че от медицинската документация не става ясно , че се налага оперативно лечение , не става ясно да е поставена такава диагноза  или да има съмнение  за перитонит, защото не е диагностициран, а това не е сторено, според съда, защото и лекуващият лекар и дежурният лекар не са извършили необходимите изследвания, не са наблюдавали активно клиничната картина при пациентката и нейното влошаване и са подценили ситуацията. Направеният извод  е в пълно съгласие и с устните разяснения на  доктор Д. /л.309 от съдебното дело/, според който това, че  клиничната картина не е била проследена, диагностицирана и документирана адекватно в медицинската документация не означава, че не се е  развивал остър хирургичен корем , защото това – последното се застъпва с крайните резултати отразени, както в аутопсионния протокол, така и в оперативния протокол. Не отговаря описаното в медицинската документация с последвалата се развила клинична картина, респективно с крайния резултат. В подкрепа на изложеното е и факта, че за пръв път в епикризата на Е.В.  е записано , че е било налице съмнение след хистероскопията за перфорация на матката. Подобно съмнение никъде не е отразено в историята на заболяването на пациентката  Е.В. или в другата болнична документация. В епикризата е описано, че през нощта пациентката не е имала изразен болков синдром, корема е останал балониран с вяла перисталтика, което не съответства на ясно изразената симптоматика и клинична картина на перитонита  сутринта на ***** г. Тези данни  не кореспондират с развилата се  коремна драма и явните признаци на остър хирургичен корем с всичките му симптоми, регистрираното от св.А.В. обилно повръщане на зеленикаво-черна материя около 05.30 часа сутринта на ***, учестеният пулс, болките и наличието  на твърд и болезнен корем, липса на мускулна защита. Обстоятелството, че  от хирурга Б. едва в  09.30 часа сутринта на ****** г. е диагностициран и документиран в медицинската документация перитонита, с мнение за спешна лапаротомия, не означава, че до този момент, както е отразено в епикризата, клиничната картина е била без промяна.Това записване доказва липсата на наблюдение и извършени прегледи през нощта на *** срещу *** ***** на пациентката. В показанията си доктор Б. също посочи, че като е видял пациентката в леглото му станало ясно, че има остра коремна драма, което се потвърдило  при прегледа. Според него перфорацията е инструментална и е настъпила при извършената хистероскопия, в който случай  след шест часа ще има клинична картина за перитонит и е било необходимо да се  направи консултация с хирург. Кръвните изследвания, според доктор Б., ще покажат повишение на белите кръвни телца , което сочи за наличие на  възпалителен процес. Обзорна рентгенова снимка в право положение ще покаже газ под диафрагмата, което е индикация, че има перфорация. При ехография  на коремната кухина , ще се установи наличието на течност в долната част на таза, което е сигнал , че има проблем и трябва да се направи консултация с хирург. Болкоуспокояващите могат да замъглят симптоматиката , но след няколко часа тяхното действие се изчерпва.    

 Крайното становище  във всички експертизи е , че своевременното диагностициране на пробива на матката / а в случая и на червото/ е от голямо значение за крайния изход, а основните причини, допринесли за неблагоприятното протичане на  клиничния случай са : - късна диагноза и оттук закъсняла операция; неизвършване на рентгеново изследване на първия ден след извършените манипулации в маточната кухина – абразио и вземане на биопсичен материал ; както и състоянието  на пациентката – възраст , здравно състояние , бързата загуба на имунитет и съпротива.

Според заключението на повторната петорна експертиза на плевенските експерти, основните причини допринесли до неблагоприятното протичане на клиничния случай и патогенетичната причинноследствена връзка  на патологичния процес могат да бъдат представени при двете възможности  : пробив на тънкочревна стена, излив на чревно съдържимо -  богато на бактериална флора -  развитие  на тотален перитонит – сепсис – септичен шок – полиорганна недостатъчност /бъбречна, чернодробна, включително и развитие на остър респираторен дисстрес синдром – дихателна и циркулаторна недостатъчност – смърт. Втората , пробив на тънкочревната стена, излив на чревно съдържимо /богато на бактериална флора/ – развитие на тотален перитонит съчетано с аспирация – развитие на  остър респираторен дисстрес синдром - полиорганна недостатъчност. Извършената операция, провежданото лечение и реанимация след нея отговарят на изискванията на медицинската практика. В съдебно заседание експертите  поясниха, че се касае за развие на сепсис в резултат от перитонита, в който смисъл са и заключенията на другите съдебномедицински експертизи, изготвени от софийските експерти. Сепсиса води до остър респираторен дисстрес синдром, съответно до полиорганна недостатъчност. Относно втората хипотеза – аспирация на стомашно съдържимо,за което вещите лица са приели записването в  медицинската документация от доктор Д. – зелено оцветено  в гласните връзки и съмнение за регоргитация и аспирация, приемат,че  аспирацията също може да доведе до този остър респираторен дисстрес синдром – шок на белия дроб и полиорганна недостатъчност, в съчетание с възприетия основен патогенетичен фактор – сепсис, предизвикан от развилия се перитонит. Експертите  са категорични, че е имало развитие на сепсис от перитонита, както и на остър респираторен дисстрес синдром, който може да е вследствие от сепсиса или от аспирация на стомашно съдържимо, в съчетание със сепсиса. И двата процеса водят до един и същ резултат – полиорганна недостатъчност. 

Според доктор Р. и доктор Л.  в конкретния случай посоченото в експертизата, че не е проведен програмиран лаваж, като недостатък в лечението ,  не се поддържа, тъй като програмираният лаваж означава промиване на коремната кухина, той се прилага, когато перитонитът е тежък и болният се остава на лапаротома, като в следващия или по-следващия ден се измива пак корема. Тъй като не се касае за гноен перитонит програмиран лаваж не е било необходимо да се прави.

Съдът не кредитира и не взе в предвид при постановяване на съдебния си акт заключението на допълнителната петорна  съдебно-медицинска експертиза ,находяща се на л.91-96 т.1 от д.п. и заключението на втората допълнителна съдебномедицинска експертиза на л.21-32  т.4 от д.п., изготвени от  д-р Л.Д. – акушер - гинеколог, д-р С.С. – анестезиолог - реаниматор, д-р А.Т.Г. – патологоанатом, д-р М.Г.Ж. – хирург и доц. д-р М.Г., съдебен лекар, заменена впоследствие от съда , поради отвода и по делото с д-р Б.П., тъй като поставените въпроси не са от компетентността на вещите лица – медици. Резонен е упрекът на адв.Н. и защитата на подсъдимите , че поставените на досъдебното производство въпроси  не подлежат на преценка от страна на вещите лица, тъй като за изясняването им не се изискват специални знания в областта на медицината. Наред с това поставените въпроси на досъдебното производство са некоректно и недопустимо формулирани, доколкото се иска от вещите лица - медици да посочат кой от лекуващите лекари следва да носи отговорност за  забавяне на коремната оперативна намеса  и дали има незнание или немарливо поведение на медицинските лица, обслужвали пострадалата В.  и от кого са били допуснати. Очевидно е, че отговорите на  тези въпроси са свързани с   фактически и юридически изводи  от компетентността на  правоприлагащия орган – съда и не могат да бъдат предмет на експертно заключение.

Съдът кредитира заключенията на останалите приети по делото съдебномедицински експертизи като не възприема  становището в софийските експертизи, че се касае за фекулентен перитонит. В тази връзка заявеното и в съдебно заседание при разпита им, че чревното съдържимо е със смесена флора не се кредитира от съда , тъй като  не почива на обективните находки. Съдът приема, че перитонитът е бил дифузен , перфоративен и фибринозен, без гнойни колекции. В подкрепа на този извод са  гласните доказателства – показанията на свидетеля Б. и И., обясненията на К., които кореспондират по между си относно посочения факт,  отразеното в оперативния протокол, обстоятелството, че се касае за излив на тънкочревно съдържимо от перфорация на тънко черво ,  намираща се на 208 см. от Баухиновата клапа, отразено и в първата тройна съдебномедицинска експертиза при аутопсията на трупа на пострадалата и възприето и в повторната петорна експертиза на плевенските експерти.

В пледоарията си  адв.Н. посочи, че пробивът на матката е често срещано явление при извършване на този вид манипулации , но в конкретния случай от показанията на доктор  Д., който е огледал макроскопски матката, се установява наличието на нетипичен ъгъл на сключване на 90 градуса между шийката на матката и тялото на матката. Според показанията на доктор Д. точно необичайността на този ъгъл прави разбираема перфорацията, а от обясненията  на  К. ставало ясно, че инструментът, с който е  работил  не е сгънат на ъгъл под 90 градуса и когато стигне до мястото на сгъвката може да причини един такъв пробив , който не зависи от знанията и уменията на доктора. Същата теза разви и подсъдимият К. в обясненията  си, като разказа неговото виждане за пробива на матката при извършената манипулация и липсата на усещане за „хлътване” на инструмента, което е типично в тези случаи. Изнесената теза съдът намира за несъстоятелна. Извършеният макроскопски оглед на матката от доктор Д. , разпитан  като свидетел на съдебното следствие, е след отстраняването й  с  нейните придатъци от анатомичната им част в организма на пострадалата. При изслушване на съдебномедицинската експертиза, изготвена от плевенските  лекари доктор Л. посочи, че ъгълът на матката е без значение ,както и анатомичните й особености. Този ъгъл е описан при фиксиране на матката, в смисъл, след като е била отстранена при операцията, т.е. след отстраняването й, тя е фиксирана и по този начин е описана. Като е фиксирана може да бъде променена първоначалната й позиция, което означава , че  може би не е била такава в анатомичното си място. Според   доктор Л.  перфорацията  може да е станала защото матката е била по-хипотрофична, с изтънели и лесно раними стени, а може и образованието, което е иззето да е проникнало през цялата дебелина на стената, възможно е и спадане на червата, което е характерно при възрастен човек и има много възможности, при които да се получи едновременно контакт на матката и тънкото черво, което ще доведе до перфорация на едното и на другото. Предвид на изложеното съдът намира тезата на  подсъдимия К., че ъгълът на шийката на матката и  матката е бил по-особен, с което обяснява настъпилата перфорация за несъстоятелна , тъй като огледът на матката и споменатия от  доктор Д. нетипичен  ъгъл, е установен след оперативното й отстраняване,  след фиксирането й, което не означава, че се е намирала в същото положение и под същия ъгъл в анатомичното й място, още повече, че в показанията си доктор Д. поясни, че матката, шийката на матката и яйчниците са  били отделени и оформени като самостоятелни препарати.

От показанията на гинеколога доктор Н.И. се установи, че той е отстранил матката и придатъците  защото е бил инфектиран орган с перфорация и защото се е намирала в инфектирано огнище - след настъпилия дифузен перитонит, който е обхванал цялата коремна кухина. Доктор Н.И. посочи, че лично той е подготвил матката с отстранените й придатъци за хистологичното изследване, като преди това е била направена промивка на всички органи в коремната кухина от доктор Б.,  включително и на матката. След като  е била премахната той отново е направил промивка на органа с физиологичен разтвор и така материалът за хистологично изследване е бил приготвен. При допълнителния си разпит доктор Б. също потвърди, че след отваряне на коремната кухина и установения перитонит  първо се е включил той. Зашил е тънкото черво, след това направил обилен тоалет на цялата коремна кухина на всички органи, включително на матката до малкия таз за отстраняване на фибриновите налепи и излятото тънкочревно съдържимо. Едва след тези манипулации е започнала  гинекологичната оперативна част , в която се    включили доктор Н.И. и доктор К.. Показанията на тези свидетели кореспондират в пълна степен със заявеното от  доктор Б.А. , че при прегледа на хистологичните материали не е установил наличието на фибринови налепи по външната повърхност на матката или маточните тръби. В показанията си доктор Д., който е направил макроскопски оглед и описание на материала, също посочи, че не е установил възпалителен процес в изследваните органи, тъй като не е имало сивкави или сивкаво – зелени налепи по матката. Заявеното от доктор  Д., че материалът пристига в 10% разтвор , който   фиксира  състоянието на органа , каквото е било  и този разтвор не може да отмие следи от възпалителен  процес ако е имало такъв , очевидно не съответства на заявеното от доктор  Н.И. , който подробно описа  как е измил и приготвил  матката  и яйчниците за хистологичното изследване, както и с казаното от  доктор Б., който е направил промиване  на цялата коремна кухина , включително и на матката до малкия таз за отстраняването на излятото тънкочревно съдържимо и образуваните фибринови налепи по червата и другите вътрешни органи на пострадалата.Това добре обяснява липсата на налепи и по отстранените органи от развилия се перитонит и данни за възпалителен процес при огледа на тези органи.

Съдът не възприе тезата на адв.Н.  и защитата на двамата подсъдими, че към **** не е имало ясна симптоматика за поставянето на диагнозата перитонит, в който смисъл се позовават на съдебномедицинските експертизи  изготвени на досъдебното производство и тази на съдебното следствие, които били единодушни по този въпрос. От анализа на всички събрани по делото доказателства, включително и от изслушаните съдебномедицински експертизи става ясно, че няма поставена диагноза за перфорация на матката, а още по-малко за пробив на кух коремен орган. Записванията в медицинската докумeнтация, обсъдени подробно по-горе в мотивите, не  дават основание да се счита, че не е имало клинична картина за развиваща се остра коремна драма още в следобедните часова на *** ***. Макар и да са дадени силни болкоуспокояващи  от доктор Д. и то след поставената от доктор К. причина за болките в корема и вялата перисталтика, клиничната картина не се е подобрявала, болката не е изчезнала, вялата перисталтика е продължавала да бъде налична, а също така и боланирания корем. Според плевенските експерти естеството на болката , видно от медицинската документация , е била по-изразена от обичайната за подобна манипулация. Водеща е била болката при дълбока палпация, с наличие  на перитониално дразнене / неубедително/ и балониране на корема в следобедните часове. При това положение не може да се твърди за липсата на клинична картина при условие, че по отношение на Е.В. не са предприети никакви  изследвания, не е потърсено второ мнение от   друг акушер-гинеколог или хирург, както изисква добрата медицинска практика, не са направени лабораторни изследвания на кръвта, които са щели да покажат начало на остър възпалителен  процес, включително и възможността да се направи повторна диагностична хистероскопия от К. , която е щяла да установи пробива на матката,  а също така и излива на течност в коремната кухина  или  абдоминална ехогафия. Мнението  на експертите  от всички изслушани съдебномедицински експертизи като цяло обективират компетентна преценка за дезориентираност на доктор К. при диагностициране на пациентката , а също така и на доктор К., който се е доверил изцяло на казаното му от К.. Клиничната картина, сочат експертите, не се е подобрявала, защото след изчерпване действието на медикаментите тя е продължавала да бъде лоша, болките в  корема и подуването му не са изчезнали. Обстоятелството , че не е било проследено състоянието на пострадалата В., че не е    изследвана задълбочено от двамата доктори не означава , че не е имало клинична картина на развиващата се с часове коремна драма. Записванията в медицинската документация са непълни и неточни и създават непреодолими  съмнения  в твърдяното от подсъдимия К., че в следобедните часове Е.В. се е чувствала по-добре.В конкретния  случай никой от двамата доктори не е обсъдил някаква алтернативна диференциална диагноза, не е помислил  дори за  друго усложнение след хирургичната интервенция  извън декларираното от К., че болката и видяната течност в корема се дължи на изтичане на промивна течност в коремната кухина. При наличието  на констатираните симптоми , описани и от свидетеля А.В., не може да се каже , че не е имало признаци на влошаване състоянието на пациентката Е.В.. Признаците са били налице, но не е имало лекар , който да ги диагностицира. Ако подсъдимият К. беше изпълнил задълженията си да осигури адекватно наблюдение на пациентката по време на престоя й в болничното заведение , а в последствие и  подсъдимият К. ,то развиващото се усложнение би било констатирано своевременно. Поставянето на диагноза е сериозна лекарска задача, която предопределя лечението и изхода от него, а от обективите данни по делото е видно, че нито един от двамата доктори не е мислил в друг  алтернативен диагностичен план, относно  състоянието на пациентката, при все че и за двамата, като акушер-гинеколози, е било ясно, че се касае за жена на възраст с атрофични изменения на матката, спрямо която е извършена хирургична манипулация.Тези обстоятелства, сами по себе си и вън от всичко останало, е следвало да заострят диагностичното мислене у лекаря оператор , а в последствие  и у дежурния лекар. Няма данни от медицинската документация  да е извършен задълбочен  преглед на пострадалата,за да се проследи клиничната картина – няма информация в историята на заболяването или в температурния лист, след  твърдяния преглед от К. и отразен в историята на заболяването срещу дата 18 септември - 17.00   часа да са описани данни от преглед – пулс, кръвно налагане, температура, прослушване на корем, сърце, бял дроб. Бездействието на докторите не може да се облича в рамката – липса на клинична картина, защото тя не е проследена дори с елементарен физикален  преглед, не е диагностицирана поради тази причина и не е третирана като спешна пострадалата. В този ред на мисли съдът и за разлика от защитата  намира, че признаците на развиващо се коремно усложнение са били налице още в следобедните часове на 18 септември, състоянието на болната е следвало да се третира като животозастрашаващо и тя е следвало да бъде третирана като спешна, защото са имали възможности да направят правилна преценка за състоянието й, да предприемат незабавни действия за единственото животоспасяващо лечение – лапаротомия.

В контекста на изложеното съдът не споделя доводите на защитата, че не е имало клинична картина за диагностицирането на перитонита и не ставало ясно от кой момент е следвало пострадалата бъде третирана като спешна.Той не е диагностициран своевременно защото пациентката не е била  активно наблюдавана и не са проследени симптомите, които не са давали основание да се мисли, че се подобрява. Изчаквателното наблюдение не е грешка при активно наблюдение на пациентката ,казват плевенските лекари в петорната  експертиза, но активното наблюдение е почасово, както посочи при разпита си доктор Р. / л.325 стр.2 от съд д./ като той се определя от лекуващия лекар. В заключение всички съдебномедицински експертизи сочат, че диагнозата е поставена късно, макар и е да била налице вяла симптоматика, а от тук и късно е опериран перитонитът, тъй като вече е имало развитие на сепсис и септичен шок.  

Неоснователни са възраженията  на адв.Н. и защитата на двамата подсъдими, че изготвените на досъдебното производство съдебномедицински експертизи са непълни, защото експертите са работили само с 93 страници медицинска документация, дадените изводи не почиват на фактите, вещите лица са объркали  датата на извършената операция, приложили са към експертизата медицински стандарт по хирургия , който не е бил обнародван и влязъл в законна сила към момента на изготвяне на заключението.Твърди се, че изводите на експертите за наличието на фекулентен перитонит са напълно несъстоятелни  и показват очевидно не познаване  на човешкия организъм, тъй като от данните по делото е установено по несъмнен начин, че перфорацията на тънкото черво е на 208 см. от Баухиновата клапа, т.е. в средата на тънките черва, където няма как да има фекалии. Съдът подробно обсъди по-горе всички  назначени и изслушани по делото съдебномедицински експертизи, като не прие становище на софийските експерти , че се касае за фекулентен перитонит. Заявеното от тях, че тънкочревното съдържимо е със смесена флора и е налице движение - рефлукс, което мнение по принцип  е медицински обосновано  / разпита им в съдебно заседание от 24.09.2014г. стр.300 гръб съд.д./, но не кореспондира с показанията на доктор Б. и доктор Н.И. – участвали  в операцията , с отразеното в оперативния протокол и епикризата, оборва се и от кредитираното заключение на повторната съдебномедицинска експертиза изготвена от плевенските медици. Словно материализираните във всички експертизи научни познания на вещите лица – специалисти в съответните области на медицината в обобщение сочат на едни и същи изводи относно причината  за възникване на перитонита, действията   на двамата доктори, липсата на  необходимия обем от изследвания, чрез  които е можело да се диагностицира тежкото животозастрашаващо състояние на пострадалата, както и причините за смъртта. Повторната съдебномедицинска експертиза изготвена от плевенските експерти не противоречи на другите по тези основни въпроси, включени в предмета на доказване, тя допълва и доразвива заключенията на предходните експертизи, поради което настоящата инстанция  ги кредитира. Становището на адв.Н., че софийските експерти са работили само с 93 страници от медицинската документация,  очевидно не кореспондира с факта, че това е трето поред разглеждане на делото, като те са присъствали при разпита  на всички свидетели при предходното гледане  на делото от други състави на съда и обоснованите от тях изводи, от медицинска гледна точка  в съдебно заседание, почиват на цялостно запознаване със събрания по делото доказателствен материал. От друга страна конкретиката на обвинението свързано с лекарска небрежност естествено  и разбираемо е, предвид спецификата на дейността , да се изискват доказателствени материали и оценки, свързани със специални познания, при това лекарски. Като правораздавателен орган съдът , за да достигне до съответни изводи ,  се нуждае от специализирани познания на лекари, които опредметени в експертни заключения , могат да бъдат възприети от съда или не.Такъв е начинът на попълване на производството по чл.123 от НК с необходим доказателствен материал. Затова не може да се приеме тезата на защитата, че обвинението се базира на субективна преценка на експертите. Преценката на същите е свързана, както с обмисляне на останалите доказателства / сред които и обективните находки/ в контекста на зададените въпроси , чийто отговори изискват специални знания,така и с оценка на дължимото поведение от медицински аспект.

Настоящият съдебен състав не споделя  и основното възражение на защитата за обективна несъставомерност на формулираното обвинение, предвид на това, че разпоредбата на чл.123 от  НК е бланкетна норма, чието съдържание следва да бъде попълнено с нарушени правила на специалното законодателство, което в случая не е изпълнено от обвинението. Основополагащ принцип в наказателното правораздаване при бланкетни норми , каквато е чл.123 от НК,  е   нарушеното правило, стоящо в основата на нормата, предвид бланкетния й характер, да бъде в пряка причинна връзка с настъпилия противоправен  резултат. За да има нарушение ,трябва да е налично някакво задължение , било то за действие или бездействие. За разлика от защитата съдът  намира, че словно цитираните   разпореди на чл.4 и чл.5 от Наредба №25/99г.  в обвинителния акт , са правила свързани с конкретно дължимо поведение от страна на подсъдимия К.  и подсъдимия К..В този смисъл е практиката на ВС на РБ Решение №402 от 29.10.2012г. на ВКС по н.д.№1320/12г. с докладчик съдия Вероника Имова, Решение №310 от 10.06.2011г. на ВКС по н.д.№1598/11г. с докладчик съдия Цветинка Пашкунова,Решение №162 от 26.03.2010г. на ВКС по н.д.№16/2010г. с докладчик Теодора Стамболова, Решение №216 от 14.07.2005г. на ВтАС по ВНОХД№199/06г.  Неспазването им е резултирало като неизвършване на необходимия обем от спешни диагностични изследвания, клинично и инструментално наблюдение на пациентката , провеждането на необходимите лечебни и специфични за диагностицирането изследвания – ехографско и рентгеново изследване на корема за установяване на нива, провеждане на активно наблюдение всичко в светлината на правилата на добрата медицинска практика. Не може да има спор, че  конкретиката на случая е формулирала и дължимото поведение за всеки един от двамата подсъдими и съответно отклонението от него,  описано в обвинителния акт за всеки един от подсъдимите, след посочване на нарушените чл.4 и чл.5 норми от цитираната  наредба.  

Свидетелят А.В. макар и дългогодишен хирург и доктор е бил при съпругата си в качеството на придружител, а не на лекар. Медицинската документация  не е била в стаята  на пациентката, така че да може да се запознае с нея и да се осведоми какво точно се поставя на съпругата му.Това е видно от показанията на всички  разпитани по делото акушерки и медицински сестри. Свидетелят А.В. не е бил насяно за силните болкоуспокояващи, които са били поставени на съпругата му, а оттам и довели до вялата симптоматика. От събраните по делото доказателства категорично се установява, както от медицинската документация , така и от обясненията на двамата подсъдими и от показанията на медицинския персонал, пряко ангажиран с обгрижването на пациентката Е.В., че  през нощта на **** срещу **** ****, по отношение на нея не са били извършвани никакви медицински действия. И двамата подсъдими като акушер-гинеколози са знаели, че дадените медикаменти са силни болкоуспокояващи и не лекуват, а само облекчават симптоматиката.Свидетелят А.В. се е доверил на лекуващия лекар и на дежурния лекар, той не е бил длъжен да се намесва в предприетите лекарски действия, не е бил длъжен да дава указания кой какво да прави , още повече , че медицинската документация, температурният лист не са били в стаята на пациентката, за да може да се запознае с нея и при нередност да алармира, и да изрази недоволството си по друг начин относно лекарските действия. Свидетеля А.В. не е бил задължен да търси лекаря при бавното и влошаващо се положение на пострадалата, то е трябвало да бъде установено от дежурния лекар чрез прегледи и изследвания. В този ред на мисли съдът не възприе и тезата на защитата на подсъдимия К., че той не е бил длъжен и няма вменени задължения да обикаля през нощта пациентите и да ги буди, тъй като конкретиката на случая очевидно не е такава. След като е видял нещо притеснително в състоянието на болната , което се вижда и от собствените му обяснения, не е следвало да чака да бъде повикан от придружителя на пациентката.

При анализа на доказателствената съвкупност съдът изключи от доказателстевния материал и не кредитира прочетените показания на разпитаните по делото свидетели пред друг състав на ПОС - по НОХД№ 1445/11г., тъй като поставената присъда е от незаконен състав и на това основание е отменена с решение на Апелативен съд-Пловдив по ВНОХД№59/14г. Според съдебната практика   и доктрина свидетелските показания са валидни , ако са дадени устно и непосредствено пред съда , разглеждащ делото и решаващ въпросите по същество. Недопустимо е използването на гласни доказателствени средства събрани от незаконен състав на съда.Те са лишени от процесуална стойност, поради което и не подлежат на инкорпориране към материалите по делото и не могат да служат като доказателствена основа на постановената присъда. Очертаната в чл.281 от НПК процедура е приложима само и единствено по отношение  на свидетелски показания , депозирани съгласно чл.105 ал.2 от НПК –при условията и реда , предвидени в кодекса , което сочи на необходимост от ангажиран компетентен орган на досъдебното и съдебното разследване в процесуалната и доказателствена дейност, и на проведен в съответствие с изискванията разпит на посочените участници в наказателното производство. / Решение № 62 от 26.02.2014г. на ВКС по н.д.№30/14г. ІІІ н.о.; Решение № 466 от 10.04.2014г. на ВКС по н.д.№1458/13г. /По изложените съображения съдът не кредитира и не взе предвид при постановяване на съдебния си акт  прочетените на основание чл.281 ал.1 т.2 пр.2 от НПК показания на свидетели по НОХД№1445/11г. пред съдия Добрева, както следва на св.А.В. дадени в с.з. на 07.01.2013г. по НОХД01445/11г. на л.639- 644 т.3 от съд.д., показанията на св.Н.И.Н. от проведеното с.з. на 07.01.2013г. и приложени на л.647 стр.2 т. 3 от съд.д., показанията на св.Д.Д.Б. прочетени на основание чл.281 ал.1 т.1 от НПК на л.653 стр.2, последен обзац и на л.654  т.3 от съд.д. от проведеното с.з. на 07.01.2013г.,  показанията на св.Г.В.Д. на л.661-666 т.3 от съд.д. от проведеното с.з. на 07.01.2013г., тъй като са проведени от незаконен състав на съда и нямат годна процесуална и доказателствена стойност.

При така установената фактическа обстановка по делото съдът намира, че подсъдимият  К.  през времето от **** г. до **** г.  включително, в гр. П., в качеството си на лекуващ лекар акушер-гинеколог, при независимо извършителство с Х.Р.К., е причинил смъртта на Е.М.В., с ЕГН **********, настъпила на **** г., поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - лекарска професия, като  е нарушил Наредба № 25 от 04.11.1999г. за оказване на спешна медицинска помощ (обн. ДВ бр. 98 от 12.11.1999г., изм. ДВ бр. 69 от 07.08.2001г.) на Министъра на здравеопазването, както следва: чл. 4: „Обект на спешна медицинска помощ са: т. 1 „всички болни и пострадали, намиращи се в състояние, пряко застрашаващо живота им", чл.5: „Качеството на оказаната в лечебните заведения спешна медицинска помощ отговаря на правилата за добра медицинска практика" - след като е взел за биопсично изследване педикулиран възел и така е причинил пробив на маточната стена и разкъсване на тънкото черво,той не е провел активно и непрекъснато наблюдение на болната, която е следвало да бъде преведена в отделение за интензивно наблюдение; не е преценил спешността на случая; след като е установил ехографски течност в коремната кухина след фиброхистероскопията не е разширил изследванията - не е назначил лабораторни изследвания на кръвта, не е извършил рентгеново изследване на корема и диагностична и лечебна оперативна интервенция, което е довело до забавянето на спешната диагностична и лечебна коремна операция (лапаратомия) и на единствено правилното лечение - коремната оперативна намеса за възстановяване целостта на матката и тънкото черво. Подсъдимият К. при извършената хистероскопия, вид хирургична интервенция, е причинил пробив на матката и на тънкото черво на пострадалата, като непосредствено след излизането й от пълна анестезия пострадалата се е оплакала от силни болки в областта на корема. Признаците на коремна драма , възрастовите особености на пациентката – жена на 77 години, обстоятелството, че и след дадените силни болкоуспокояващи и изчерпване на действието им ,  болковият синдром не е отзвучал, а балонирането на корема и вялата перисталтика са продължавали да бъдат налични са били източник на най-близкото до диагностичното мислене усложнение – пробив на матката, каквото подсъдимият К. изобщо не  е обсъдил, а е бил длъжен и е могъл – предвид на това, че преди процесната манипулация е направил хиляди подобни. Липсват каквито и да е било данни  в обясненията му, в показанията на Д., или в историята на заболяването подобен диагностичен вариант изобщо  да е обсъждан, защото ако е била разгледана възможността дори  само  за пробив на матката, според плевенските експерти, извършването на повторна диагностична хистероскопия е щяла да установи перфорационното отвърстие , при което се прилага активно наблюдение и антибиотично покритие   и наличието на течност в коремната кухина  е щяло да заостри диагностичното мислене у подсъдимия. Подсъдимият не е провел активно и непрекъснато наблюдение по отношение  на пострадалата,   направената вагинална ехография няма необходимата обзорна и диагностична стойност. Подсъдимият К. не е преценил спешността на случая и пациентката не е била преведена в отделение за интензивно наблюдение, независимо от продължаващата болка  в корема  и признаците на възможно коремно усложнение, които са били регистрирани непосредствено след хистероскопското изследване. Като акушер -гинеколог подсъдимият е трябвало да знае  и предвид опита, който има при подобни интервенции, че естеството на регистрираната болка е било по-изразено от обичайното за подобна манипулация.  След като е установил ехографски течност в коремната кухина след фиброхистероскопията не е разширил изследванията – защото лабораторните изследвания са щели да покажат наличието на възпалителен процес, не е предприел действия да назначи рентгеново изследване на корема ,което е щяло да покаже наличието  на газ под диафрагмата, което е индикация са перфорация на кух коремен орган и развиващ се перитонит - състояние пряко застрашаващо живота, което би ускорило единствено  възможното и правилно животоспасяващо лечение – спешно оперативно лечение за възстановяване  целостта на тънкото черво и матката. Подсъдимият е подценил случая , не е потърсил второ мнение от колега акушер-гинеколог, не е повикал хирург, който да извърши физикален преглед на пострадалата, самият  той не е извършил такъв – няма отразени данни в медицинската документация  след 17.00 часа пострадалата да е преглеждана от доктор К. – да е мерен пулс, кръвно налягане, температура, прослушване на корема, сърцето , белия дроб. Неизвършването на всички тези задължителни действия и нетретирането на пострадалата като спешна от подсъдимия К. са довели до късното поставяне на диагнозата „остър перитонит“ и до забавянето на спешната диагностична и лечебна коремна операция, за възстановяване целостта на матката и тънкото черво.  

От обективна страна подсъдимият  Х.Р.К.   за времето от **** г. до **** г. включително, в гр. П., в качеството си на дежурен лекар - акушер-гинеколог, при независимо извършителство с Б.Г.К., е причинил смъртта на Е.М.В., с ЕГН **********, настъпила на **** г., поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - лекарска професия, като е нарушил  Наредба № 25 от 04.11.1999г. за оказване на спешна медицинска помощ (обн. ДВ бр. 98 от 12.11.1999г., изм. ДВ бр. 69 от 07.08.2001г.) на Министъра на здравеопазването, както следва: чл. 4: „Обект на спешна медицинска помощ са: т. 1 „всички болни и пострадали, намиращи се в състояние, пряко застрашаващо живота им", чл.5: „Качеството на оказаната в лечебните заведения спешна медицинска помощ отговаря на правилата за добра медицинска практика". Посочените разпоредби са нарушени от подсъдимия К., защото застъпвайки нощното дежурство в болницата той не е предприел никакви действия, за да диагностицира проблема при пострадалата. Видимото коремно усложнение  и състоянието й в 20.00 часа, близо осем часа след извършената хистероскопия и възрастта на пациентката, е следвало да заострят диагностичното му мислене.При вечерната визитация той е извършил формален преглед на пострадалата, въпреки явните признаци на остра коремна драма, отразил констатираното в историята на заболяването, осведомил  се  по телефона от подс.К. за причините , поради които пациентката  е останала в болницата и повече не е предприел никакви действия, насочени към установяване на причините за това. По този начин и до сутринта  на **** г., повече от 12 часа, подсъдимият К.  не е провел активно и непрекъснато наблюдение на болната, която е следвало да бъде преведена в отделение за интензивно наблюдение;   не е преценил спешността на случая, като се е доверил изцяло на казаното му от лекуващия лекар – подсъдимия К. ,  не е изискал за изясняване на видимата коремна драма образни изследвания, и предвид възрастта на пациентката ; не е извикал своевременно консултанти при регистрираното от него състояние на корема – който е бил балониран, болезнен , с вяла перисталтика. Подсъдимият К. не е предприел действия и сутринта на ****** г. по диагностициране на болната , защото въпреки очевадните признаци на перитонит, въпреки че се е осведомил , че пациентката е повърнала обилно зеленикаво - черна материя, въпреки вида на болната , който е издавал явни признаци на перитонит , той  е поставил неправилно лекарства и газова тръба, стимулиращи чревната перисталтиката, назначил е изследвания на кръвта и е напуснал болницата, след като е разбрал, че пристигат доктор Д. и подсъдимият К.. Всичко това обективно  сочи, че и той е нарушил чл.4 и ч.5 от цитираната  наредба, защото е подценил състоянието на пострадалата, която е била обект на спешна медицинска помощ,  не е извършил необходимите лечебни и диагностични изследвания , не е потърсил мнението на друг специалист – хирург или акушер- гинеколог , всичко  в разрез с правилата за добрата медицинска практика.Неизпълнението на лекарските му задължения е довело  до забавянето на спешната диагностична и лечебна коремна операция (лапаратомия) и на единствено правилното лечение - коремната оперативна намеса за възстановяване целостта на матката и тънкото черво.

Всеки един от двамата подсъдими допускайки посочените по-горе нарушения и независимо един от друг – подсъдимият К. като лекуващ лекар, а подсъдимият К. като дежурен лекар виновно са станали причина за късното диагностициране на перитонита,състояние пряко застрашаващо живота на пострадалата ,  довело до  късно проведена операция, което е в пряка причинно следствена връзка с развилия се сепсис - разпространение на инфекцията по кръвен път -  септичен шок - развитие на остър респираторен дисстрес синдром и полиорганна недостатъчност,   довели до смъртта на Е.В., настъпила на **** г.

Лекарската професия  , упражнявана от двамата подсъдими, които са  със специалност акушер-гинеколози, е правно регламентирана дейност, изискваща специални знания и опитност , представляваща източник на повишена опасност, тъй като и най-малкото проявено невнимание и нехайство при упражняването й може да стане причина за отнемане живота или увреждане здравето на хората. И двамата подсъдими са били запознати с професионалните си задължения и дължимото поведение при оказване помощ на болните, и двамата са дипломирани лекари със специалност акушерство и гинекология. Всеки един от тях самостоятелно, подсъдимият К. като лекуващ лекар, а подсъдимият К. като дежурен, са проявили немарливо изпълнение на лекарската професия, познавали са правилата и дейността ,която осъществяват, но въпреки това са ги нарушили , като не са извършили задължителни  действия като лекари  защото всеки един от тях е бил длъжен да  диагностицира правилно пострадалата  ,с оглед обективното й състояние, установено по делото и всеки един от тях е допринесъл за влошаване състоянието на Е.В. до степен на необратим инфекциозен процес и многоорганна недостатъчност с летален изход.

От субективна страна немарливото  изпълнение  се дължи на проявена престъпно небрежност - всеки един от подсъдимите  поотделно и независимо един от друг не е предвиждал общественоопасните  последици – смъртта на Е.В.  , но всеки един от тях   е бил  длъжен и е могъл да ги предвиди – всеки от тях като лекар е могъл да разпознае животозастращаващите признаци на развиващия се перитонит  при пострадалата  и  да извърши изискуемите от добрата медицинска практика спешни медицински дейности, да вземе  необходимите мерки за предотвратяването  му , като изпълни  лекарските си задължения.

Предвид гореизложеното съдът намира , че поведението на всеки един от подсъдимите изпълва фактическия състав от обективна  и субективна страна на престъплението по чл.123 ал.1 пр.1 от НК.

С Решение № 191 от 27.04.2014, постановено по ВНОХД№59/14г. Пловдивският Апелативен съд е отменил Присъда от 06.11.2013г. постановена по НОХД№1445/11г. Въззивната инстанция е приела,че е допуснато съществено процесуално нарушение, изразяващо се в това, че съдът е заседавал еднолично, в нарушение с чл.28 ал.1 т.2 от НПК  т.е. в незаконен състав. С решението си ПАС е отменил присъдата на това основание в наказателно осъдителната и гражданско осъдителната част, както и в частта относно разноските и е потвърдил съдебния акт в оправдателната част, поради липса на протест и жалба в тази смисъл. Настоящият съдебен състав прие, че след като присъдата е поставена от незаконен състав и е отменена, по силата на цитираната по-горе практика на ВКС, с които решения указва, че не могат да се кредитират и ценят показанията на свидетели дадени пред незаконен състав на съда, с още по-голяма сила не би следвало да  се цени и крайния съдебен акт като постановен от опорочен съдебен състав в оправдателната му част.При това положение  и спазвайки  принципната  забрана  да се влошава положението на подсъдимия при повторното разглеждане на делото при липса на подаден протест и жалба от частните обвините в оправдателната  част на присъдата, настоящият съдебен състав се произнесе отново с оправдателен диспозитив досежно обвинението в тази му част, като всеки един от подсъдимите бе признат  за невинен и оправдан в това да е нарушил чл.27 ал.1 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на МБАЛ „****” **** П. „непрекъсваемостта на лечебната дейност се осъществява с дежурство от екип по утвърден месечен график за дежурни по смени”, а подсъдимият К. и за това да е извършил деянието, като е взел за биопсично изследване педикулиран възел неправилно и оправда всеки един от тях по обвинението в посочената част.

При индивидуализирането на наложеното спрямо всеки един от подсъдимите поотделно наказание съдът отчете като смекчаващи отговорността обстоятелства  по отношение на подсъдимия  Б.К. – чистото му съдебно минало към момента на извършване на деянието, добрите характеристични данни, подробните му обяснения, изминалия немалък времеви период от извършване на деянието.Като отегчаващо отговорността обстоятелство  съдът отчете  грубото пренебрегване на основни лекарски задължения като лекуващ лекар на пострадалата, надхвърлящи необходимото за съставомерността на деянието, високата степен на обществена опасност на деянието предвид зачестилите случаи на лекарски грешки в обществото ни  и тежките последици от тях, пряко свързани с живота  здравето на хората.

За подсъдимия К. съдът отчете като смекчаващи отговорността обстоятелства също добрите характеристични данни, трудовата му ангажираност като лекар, който продължава да се усъвършенства и да повишава професионалната си квалификация по специалността акушерство и гинекология, семейното му положение, подробните му обяснения,  дадени на съдебното следствие, изминалия времеви период близо шест години от извършване на деянието. Като отегчаващи отговорността обстоятелства съдът отчете също грубото погазване  на  задълженията му като дежурен лекар, пълната му дезинтересираност  от състоянието на пострадалата, която е  била оставена 12 часа без лекарско наблюдение, т.е. по време на  цялото му дежурство . Неговото небрежно отношение също  надхвърля необходимото за съставомерността на деянието.

Като анализира тези индивидуализиращи отговорността обстоятелства, за всеки един от подсъдимите поотделно, като прецени , че приносът за настъпването на вредоносния резултат е равен, тъй като бездействието и неизпълнението на служебните задължения от лекуващия лекар, а след това и от дежурния са във взаимовръзка с последвалия тежък съставомерен резултат съдът прие, че спрямо всеки един от тях следва да се определи наказание в размер над минималния визиран в закона, при превес на смекчаващи отговорността обстоятелства. Престъпленията са извършени на *** срещу *** г., при действието  на редакцията  на чл.123 ал.1 от НК от бр. 26 д.в. от 1968г. до бр.26 от 2010г., според която деянието е наказуемо с лишаване от свобода  до пет години.Последващото изменение в санкцията на чл.123 ал.1 от НК бр.26 от 06.04.2010г.  предвиждащо наказание лишаване от свобода от една до шест години не е по-благоприятно за дейците. С оглед на това съдът намери, че по отношение на двамата подсъдими наказанието следва да се определи в границите на същото в редакцията на чл.123 ал.1 от НК вр. чл.2 ал.2 от НК, а именно без определен минимум и с горна граница до пет години лишаване от свобода,  към датата на извършване на деянията, тъй като последвалата законодателна промяна  не е по-благоприятна за тях.

Отчетените смекчаващи и отегчаващи отговорността обстоятелства обосновават извода за налагане на наказание лишаване от свобода при условията на чл.54 от НК, спрямо всеки един от тях поотделно , при превес на смекчаващи отговорността обстоятелства, в размер от по ЕДНА ГОДИНА И ШЕСТ МЕСЕЦА, за всеки поотделно.Според преценката на настоящата инстанция така определеното по размер наказание, спрямо всеки един от двамата подсъдими, се явява съответно на тежестта на извършеното престъпление и  достатъчно за постигане  целите на личната и генералната превенция.

Така наложеното наказание лишаване от свобода е под три години и с оглед постигане целите визирани в чл.36 от НК не се налага същото да бъде изтърпявано ефективно, както настоява адв.Ч. за подсъдимия К. в пледоарията си. Подсъдимите са млади доктори , в трудоспособна и активна възраст , с възможност за реализация и професионално развитие , а и целите на наказанието,според преценката на съда,  в случая най-успешно биха се реализирали чрез приложението на института на  условното осъждане. Предвид на това съдът приложи разпоредбата  на чл.66 ал.1 от НК, като отложи изтърпяването на наложеното наказание лишаване от свобода, спрямо всеки от подсъдимите, за срок от по ТРИ ГОДИНИ, считано от влизане на присъдата в сила.

Съдът не възприе аргументите изложени в пледоарията на адв.Ч. и не наложи спрямо двамата подсъдими  предвиденото в чл.160 от НК вр. чл.37 т.7 от НК наказание лишаване от право да упражняват лекарска професия,  поради ненарушаване забраната да се влошава положение на подсъдимите, на които не е им е било наложено такова наказание с отменената присъда ,поставена по НОХД№1445/11г. по описа на ПОС и  поради липса на протест с такова искане и жалба на частните  обвинители пред въззивния съд. В жалбата срещу постановената първоинстанционна присъда на адв.Ч., депозирана в срока по чл.319 от НПК, е поискано единствено увеличаване на наложените наказания лишаване от свобода  и постановяване на ефективно им изтърпяване, както и увеличаване на гражданските искове. След срока за обжалване по чл.319 ал.1 от НПК в допълнителните изложения вх.№ 35469 от 27.12.2013г. адв.Ч. е поискал въззивната инстанция да измени атакуваната присъда като лиши и двамата подсъдими от правото да упражняват лекарска професия. За да са в състояния да преодолеят забраната за reformatio in perios  наказателно правната теория и доктрина е приела, че изискванията към протеста и жалбата на частните обвинители  са по-големи, когато оспорването на присъдата е насочено към влошаване положението на подсъдимите. Рамките на искането обвързват въззивния съд и ако в протеста или жалбата на частния обвинител се иска приложението на закон за по-тежко наказуемо престъпление , но не и да бъде увеличено наложеното наказание съдът не може да го увеличи, ако се иска отмяна на приложението на чл.66 , въззивният съд не може да наложи кумулативното наказание, предвидено в закона, но неналожено от първоинстанционния съд. Искането за утежняване положението на подсъдимия следва да е конкретизирано в петнадесет дневния срок по чл.319 ал.1 от НПК – още в първоначално подадения протест, съответно в подадената жалба, или в допълненията  към тях, направени в същия срок.След изтичане на срока за обжалване и протестиране на присъдата прокурорът и  частният обвинител  имат право с писмените изложения само да допълват развитите от тях доводи / чл.320 ал.3 от НПК/ , но не и да правят нови искания във вреда на подсъдимите. Предвид гореизложеното и  спазвайки забраната за влошаване положението на подсъдимите при новото разглеждане  на делото, съдът не наложи поисканото от адв.Ч. при съдебния прения наказание по чл.160 от НК вр. чл.37 т.7 от НК -  лишаване от право да упражняват лекарска професия.    

 За съвместно разглеждане с наказателното производство са приети граждански искове от наследниците на пострадалата Е.В. – нейния съпруг А.Д.В. , Н.А.В. – син и П.А.В. - дъщеря в размер  от по 150 000 лева, за всеки един от тях поотделно, солидарно срещу  подсъдимите Б.Г.К., Х.Р.К. и гр.ответник СБАЛАГ „****“ ****- гр.П.,  представляващи обезщетение за претърпени от тях неимуществени вреди от престъплението, предмет на настоящото наказателно производство, ведно със законната лихва върху тези суми ,считано от ******г. до окончателното им изплащане.  Приетите за съвместно разглеждане граждански искове се явяват доказани по своето основание. От доказателствата по делото се установи, че всеки един от подсъдимите самостоятелно с деянието си  е причинил вреди от неимуществен характер  на пострадалите , поради което и следва да бъде ангажирана деликтната им  отговорност по смисъла на чл.45 и сл. от ЗЗД.По отношение  на гр.ответник СБАЛАГ „***** “*** – гр.П. отговорността  по чл.49 от ЗЗД произтича от изпълнението на възложената по силата на сключените трудови договори между болницата и двамата подсъдими лекарска професия. Тъй като от доказателствата по делото се установи, че  подсъдимите са нарушили лекарски задължения, именно във връзка с възложената им в болничното заведение лекарска дейност  и причинените вреди  са пряко свързани  с изпълняваната от тях професия като лекари, гр.ответник отговаря солидарно с тях за причинените вреди от непозволеното увреждане.  /Постановление №7/58г. на Пленума на ВС, Постановление №9/66г. на Пленума на ВС/ . От доказателствата по делото и най-вече от показанията на свидетелите А.В., Н.В., тези на П.В. приобщени към доказателствата по делото по реда на чл.281 от НПК, се установи, че загубата на Е.В. се е отразила изключително негативно на най-близките й родственици – съпруг, дъщеря и син. Те са изживели  дълбоки морални и душевни терзания от непредвидимата и внезапна загуба на Е.В. , която е постъпила в болницата за рутинно гинекологично изследване. Никой от тях не е очаквал, че близката им след диагностичната фиброхистероскопия ще получи  усложнения с непредвидим фатален  изход за живота й. Връзката между Е.В., като майка и съпруга, с нейните две деца и съпруга й е била силна. Те са изпитвали страдание и неописуема мъка от нелепата загуба  най-близкия им човек.  Шокът   от фаталния край е бил голям, тъй като пострадалата е била в добро здравословно състояние, макар и в напреднала възраст и е постъпила в болницата само  за диагностично изследване.Особено тежки са били страданията за нейния  съпруг – св.А.В., който от постъпването й в болницата на ****г. до датата на смъртта ****г. е бил неотлъчно и денонощно до нея. Той е  бил свидетел на интензивните й  физически болки , наблюдавал е влошаването на състоянието й,  изживял е тежки морални страдания от безсилието  да помогне на съпругата си и да облекчи положението й като дългогодишен лекар-хирург. Установи се по делото, по един несъмнен начин, както от показанията на пострадалите, така и от тези на свидетелките Е.С.З. и А.П.А., че Е.В. е била  изключително добър човек, всеотдайна и  грижовна майка , съпруга и баба на внуците си. Емоционалната  връзка между нея и децата й, отгледани с любов и топлина, е била изключително силна. Е.В.  е била  предана и добра съпруга. Любовта и разбирателството почти 50 години са съпътствали съвместния живот със съпруга й А.В.. Тя е поддържала топлината и уюта в дома, била е опора на децата и мъжа си.  Нелепата смърт на фона на тези близки и топли отношения в семейството на пострадалата сочи, че както съпругът й, така и двете й деца са изживели и продължават да изживяват изключително интензивни душевни страдания и болки. Загубата на толкова близка родственица, уникална и незаменима за тях, в една възраст, в която е можела да се радва още дълги години  на семейството си и да му бъде в помощ, е довела да тежки морални болки.

С оглед на гореизложеното съдът намира, че предявените граждански  искове  от гр.ищци и частни обвинители А.В., Н.В. и П.В., се явяват доказани по своето   основание. При определяне размера на присъденото обезщетение  за обезвреда съдът отчете по отношение на пострадалия А.В. и значителния интензитет на моралните страдания от загубата на съпругата му, той е останал съвсем сам на една преклонна възраст, тъй като децата му са създали свои семейства и живеят извън град П.. Предвид на всичко изложено по-горе съдът уважи гражданскоправната претенция  до сумата от  80 000 лева за гр.ищец  А.В.- като неин съпруг, а  за Н.В. и П.В. до сумата от по 60 000 лева. Присъдените обезщетения следва двамата подсъдими и  гр.ответник СБАЛАГ „ *****“ ***- П. да заплатят солидарно, ведно със законната лихва върху тези суми,  считано от датата на увреждането, а именно ****г. до окончателното им изплащане. Съдът намира, че именно това обезщетение се явява напълно съответно на претърпените от всеки един от пострадалите  морални болки и страдания  и на принципа  за справедливост, залегнал в разпоредбата на чл.52 от ЗЗД. За разликата  от уважените до пълно предявените размери от по 150 000 лева,за всеки един от тях поотделно, съдът отхвърли гражданските искове, като недоказани.

С оглед изхода на делото – осъдителна присъда в тежест на двамата подсъдими  следва да бъдат възложени направените по делото разноски в размер на 9 057 лева. Подсъдимите К., К. и гр.ответник СБАЛАГ „ ****“ *** –П. следва да заплатят в полза на бюджета на съдебната власт по сметка на Окръжен съд- Пловдив държавна такса върху уважените граждански  искове в размер на 8 000 лева , а на гр.ищци и частни обвинители  и направените от тях разноски по водене  на делото, представляващи хонорар за адвокатска защита , както следва : на А.Д.В. сумата от 2 250 лева, на Н.А.В. сумата от 2 500 лева и на П.А.В. сумата от 1 000 лева.

  По изложените съображения съдът постанови присъдата си.

 

                                                                             

                                                             ОКРЪЖЕН СЪДИЯ :