№ 218
гр. Варна , 15.06.2021 г.
РАЙОНЕН СЪД – ВАРНА, 4 СЪСТАВ в закрито заседание на петнадесети
юни, през две хиляди двадесет и първа година в следния състав:
Председател:Атанас Шкодров
като разгледа докладваното от Атанас Шкодров Частно наказателно дело №
20213110202227 по описа за 2021 година
Съдът, за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е образувано на осн. чл. 243 ал.3 от НПК по жалба на Д. ИВ. Д. чрез
повереник срещу постановление на прокурор при ВРП за прекратяване на наказателното
производство по досъдебно производство № 185/2020г.по описа на ОД-МВР - Варна.
Жалбоподателката счита, че обжалваното постановление е незаконосъобразно и
необосновано. Сочи, че в същото не са били обсъдени събраните писмени и гласни
доказателства, както и наличните противоречия в тях. Счита, че разследването не е
проведено обективно, всестранно и пълно. Моли съда да го отвени и върне делото на ВРП.
При проверка на обосноваността и законосъобразността на описаното по-горе
постановление на ВРП, съдът констатира следното:
С постановление от 25.05.2021год. прокурор при ВРП е прекратил наказателното
производство по досъдебно производство № 185/2020г.по описа на ОД-МВР-Варна,
образувано с оглед престъпление по чл. 134 ал.1 от НК за това, че в периода от 10 до
13.03.2019 г. в гр. Варна, в Клиника за интензивно лечение на остри отравяния и
токсоалергии в Многопрофилна болница за активно лечение - Варна към ВМА - София, в
качеството си на лекар, причинил на Д. ИВ. Д. средна телесна повреда, изразяваща се в
перфорация на дебело черво, абсец и фибринозен пертонит, реализирало медико-
биологичния признак -разстройство на здравето, временно опасно за живота, поради
немарливо изпълнение на занятие, представляващо източник на повишена опасност -
упражняване на медицинска професия по смисъла на Закона за здравето и Закона за
съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина, в т.ч. и на добрите
медицински практики.
С постановлението представителя на прокуратурата като фактическа обстановка е
визирал следното:
„На 10.03.2019 г. Д.Д. била приета за лечение в Многопрофилна болница за активно
лечение - Варна към Военномедицинска академия - София в Клиника за интензивно лечение
на остри отравяния и токсикоалергии. Д. била приета с диагноза „алергия, неуточнена". При
1
приемането в клиниката на Д. били назначена всички необходими изследвания и било
назначено лечение. При постъпването на пациентката в болничното заведение същата
съобщила и представила документи за придружаващи заболявания и решение на ТЕЛК. Д.
била повлияна от назначеното й лечение и следвало да бъде изписана на 12.03.2019 год., но
тъй като почувствала болки в областта на корема била оставена в лечебното заведение, като
й били назначени допълнителни изследвания и включена обезболяваща терапия, а
състоянието й било отдадено на бъбречни проблеми /наличие на фрагменти и в двата
бъбрека/,, което се обуславяло от предходните й заболявания, както и на база извършените
на пациентката изследвания в болничното заведение.
На 13.03.2019 г. Д.Д. била изписана от МБАЛ - Варна при ВМА - София, като й
била издадена епикриза от Клиника за интензивно лечение на остри отравяния и
токсикоалергии, а поради проявата на бъбречни колики била насочена към специалист.
Тъй като не се чувствала добре /дискомфорта, болките в коремната област
продължавали/ на 14.03.2019 г. Д. посетила спешен кабинет на УМБАЛ „Св. Марина" ЕАД-
Варна, където след преглед със специалист хирург била приета по спешност в болницата, а в
последствие била' оперирана, като й била поставена диагноза „Дивертикулис сигме
перфоратива. Абсцесус интраабоминалис. Перитонитас дифуза".
При извършената операция бил установен перфориран дивертикул на сигмата с
оформен абсцес. Била отстранена увредената част на дебелото черво след консулт с
началника на Втора клиника по хирургия, където Д. била приета.
На 21.03.2019 г. Д.Д. била изписана от болницата, а на 30.04.2019 г. отново била
приета планово в същата клиника на УМБАЛ „Св. Марина" ЕАД - Варна за възстановяване
на дебелочревния пасаж.
В досъдебната фаза на делото била изискана цялата медицинска документация от
лечебните заведения, чиито пациент е била Д.Д. /МБАЛ - Варна при ВМА - София, Клиника
за интензивно лечение на остри отравяния и токсикоалергии и УМБАЛ „Св. №рина" ЕАД -
Варна, Втора коремна хирургия/ и са били приобщени заверени за вярност копия на
документацията от двете медицински заведения. Било е направено запитване до РЗИ - Варна
за наличието на сигнали от Д. до здравната инспекция за възникнали грешки в лечението й
като пациент на МБАЛ - Варна при ВМА -София, „Клиника за интензивно лечение на остри
отравяния и токсикоалергии“ през периода 10.03.2019 г. - 13.03.2019 г., като в отговор било
получено писмо, че към 24.06.2020 г. в РЗИ - Варна не е постъпвал сигнал от Д..
В хода на разследването в процесуално качество на свидетели са били разпитани
всички медицински лица от двете лечебни заведения, които са имали отношение към
проведеното на Д. лечение.
Била е назначена и изготвена съдебномедицинска експертиза по контретно
поставени въпроси, както следва:
2
Въпрос № 1: Какво представлява диагнозата „Дивертикулитис сигме перфоратива",
поставана на Д. ИВ. Д. в УМБАЛ „ Света Марина " ЕАД - Варна, какви изследвания следва
да бъдат извършени, за да бъде поставена такава диагноза?
Дивертикул озата е доброкачествено заболяване на дебелото черво. Причината за
развитието му е отслабване на чревната стена, при което лигавицата му се „избутва" през
мускулния слой (херниира) и се образува своеобразно „джобче" - дивертикул. При
наличието на много такива образования говорим за дивертикулоза. Дивертикулите се
установяват по цялото дебело черво, но в 97% от случаите се локализират в сигмата.
Заболяването е характерно за старческа възраст, често протича безсимптомно или с
неясна симптоматика, изявява се най-често с кървене (дефекация на кръв). По-рядки
усложнения са възпаление - дивертикулит, водещ след себе си кървене, абсцеси или
перфорация на чревната стена с перитонит.
Дивертикулозата се установява чрез ФКС (фиброколоноскопия) и иригография.
Тези изследвания не са уместни при съмнение за остър хирургичен корем.
Въпрос № 2: При извършените изследвания във Многопрофилна болница за активно
лечение - Варна към Военномедицинска академия на Д.Д. при постъпването й в болничното
заведение, а и впоследствие през време на престоя й там и предвид предоставените от нея
медицински документи (експертно решение на ТЕЛК), адекватно ли е било назначеното й
лечение съгласно добрата медицинска практика и съответните медицински стандарти?
Д.Д. е приета по повод алергични прояви, които много бързо са купирани.
Появилите се на 12.03.2019 година нови оплаквания - болка в лявата половина на корема, са
заострили вниманието на лекарите и затова тя е изписана един ден по-късно от приетия по
клинична пътека срок.
Клиничната картина е тълкувана като левостранна бъбречна криза, което е
медицински издържана диагноза с оглед анамнезата, естеството и локализацията на
болковия синдром, повлияването oт спазмолитици.
В същото време с проведеното лечение със спазмолитици е настъпило, известно
замъгляване на истинските симптоми. Най-вероятно тогава е било налице състояние на
т.нар. „покрита перфорация" - т.е., все още без оформен абсцес и развитие на дифузен
перитонит.
Следователно, поведението на лекарите и проведеното лечение могат да бъдат
преценени като адекватни към клиничната картина за момента.
Въпрос № 3: Било ли е видно от направените изследвания на Д. на 10.03.2019 г. и
впоследствие в МБАЛ - Варна към ВМА наличието ш възпалителен процес?
При проведените лабораторни изследвания в МБАЛ - ВМА - Варна е установено
3
увеличени нива на Ц-реактивен протеин, който е показател за остро възпаление.
Наличието му не е свързано с определено заболяване или състояние, а говори само
за възпалителен процес в организма. По-високо ниво може да се отчете при системни
възпалителни заболявания, при алергии, миокарден инфаркт и много други.
Нормалните (референтни) стойности са от 1-8-10 mg/L, при изследването са
установени 23,3 mg/L. Тази стойност е сравнително ниска, тъй като при бактериални
инфекции нивата достигат до 40-200 mg/L, като при тежките състояния може да достигне и
над 200 mg/L.
Въпрос № 4:При наличието на възпалени дивертикули назначаването на
обезболяващи медикаменти в МБАЛ-Варна към ВМА възможно ли е да е довело до
„пръскане" на този възпален дивертикул а от там впоследствие до перфорация на дебелото
черво?
Категорично перфорацията на дивертикула на сигмата не е резултат от
приложението на обезболяващи медикаменти.
За разгъване на цялата клинична картина, в това число и достигане до перитонит, е
необходимо време. То е различно в отделните случаи, но е в рамките на 6 до 36 часа.
При пациентката диагнозата е поставена своевременно от консултиращите хирурзи
и проведения КАТ.
Недоволни от депозираното експертно заключение, пострадалата и нейният
повереник в протокол по реда на чл.227 от НПК са направили възражения, както и искания
за извършване на допълнителна експертиза по зададени от тях въпроси.
На основание чл.229 ал.З от НПК такава е била допусната, а видно от
заключителната част на същата е, че Д.Д. постъпва в Клиника за интензивно лечение на
остри отравяния и токсиколергии на МБАЛ - ВМА -Варна на 10.03.2019 г. с оплаквания от
дразнене в гърлото, суха кашлица, лек задух, както и от сърбеж и повтарящи се обриви по
тялото и крайниците от един месец, с поставена диагноза „алергия, неуточнена".
Пациентката е с дългогодишна анамнеза за алергии към многобройни причинители
и е придружаващи заболявания: миома, състояние след хистеректомия, хипертонична
болест, хипертонично сърце, сърдечномозъчна форма, бъбречнокаменна болест, двустранна
нефролитиаза (наличие на камъни в бъбреците) с начална хидронефроза.
Проведени са изследвания и назначено лечение.
На 12.03.2019 г. пациентката се оплакала от силни болки в корема отляво, което
било отдадено на бъбречна криза и са били назначени спазмолитипи и болкоуспокояващи.
На 13.03.2019 год. е изписана с указание да извърши консултации с уролог и
4
алерголог.
На 14.03.2019 год. Д.Д. се обръща към СПО наУМБАЛ „Свещта Марина" - Варна,
по повод тежест и болки в лява коремна половина, гадене, без повръщане, втрисане.
Консултиращият хирург поставя диагноза „паралитичен илеус" и насочва пациентката за
спешно хоспитализиране и операция.
При извършената същия ден оперативна интервенция се установява перфорирал
дивертикул на дебелото черво (сигма) с оформяне на абсцес и развитие на дифузен
перитонит. Изведена е стома, а при втора операция ма 03.05.2019 год. е възстановен чревния
пасаж.
Пациентката е изписана в добро състояние.
Въпрос № 1: За времето на болничния престой На Д. във ВМА — Варна назначени
ли са и проведени ли са по отношение на Д. всички изследвания, включително
специализирани, активно наблюдение, консулти със специалисти и правилни и адекватна ли
е била назначената и прилагана терапия?
Пациентката е настанена в клиника, която не е с хирургична насоченост и е
лекувана по повод алергия, като поведението на медицинските лица (диагностично и
лечебно) във връзка с тази приемна диагноза е правилно и адекватно. Тази диагноза не
изисква допълнителни консултации.
За времето от 10.03.2019 год. до 13.03.2019 год. на пациентката в клиниката по
токсикология са извършвани необходимите прегледи, всички хематологични и биохимични
изследвания, включително урея, общ билирубин, CR- протеин, изследване на урина, кръвна
захар, образни и апаратни изследвания - Рьо графия на бял дроб, ехография на коремни
органи и ЕКГ. Те са достатъчни с оглед на основна диагноза и допълнителните оплаквания,
отчетени като бъбречна криза вляво с хидронефроза, като дори обемът на проведените
изследвания е по-голям от този, който се изисква по съответната клинична пътека.
Лечението с натриум хлоратум, дексаметазон, кваматер, алергозан е
етиопатогенетично и ефективно. Много бързо отзвучават сърбежи, кашлицата и
затрудненото дишане. По информация от всички лекари в клиниката при диференциалната
диагностика съмнението за остър хирургичен корем не е възприето и затова няма
консултации с хирург.
Сериозна грешка би било при основателно подозрение за остър корем да не се
проведе консултация с коремен хирург. В делото няма данни да е възникнало подобно
съмнение, независимо, че пациентката е задържана в клиниката по-дълго от
предвиденото в клиничната пътека и е мислено в тази йасока.
Диагнозата „бъбречна криза" също иска изясняване с участието на консултант
уролог. Неизвършването на тези консултации е пропуск в диагностичната работа в
5
клиниката.
Не може, обаче, обективно да се предполага до какво биха довели тези
консултации, но извършването им е било желателно.
Въпрос № 2: Настъпила ли е промяна в клиничното състояние на пациента Д. на
12.03.2019 г. ако „Да" в какво се е изразявало то, налагало ли е преоценка на нейното
лечение, налагало ли е провеждане на допълнителни изследвания, ако „Да" - какви,
включително специализирани, налагало ли е консулти със специалисти ако „Да " в каква
сфера на медицината и назначени и проведени ли са те?
Най-общо може да се посочи, че симптоматиката, съобщавана от пациентката:
„внезапно получила силни болки в корема вляво (по хода на левия уретер) и дразнене във
вагиналната област, прилошаване, студена пот, болки в кръста", при наличие на анамнеза за
двустранна нефролитиаза и начална хидронефроза вляво насочва обективно медицинското
мислене към съмнение за бъбречна криза.
Повлияването със сиптоматични средства също е в подкрепа на подобна диагноза и
прилагането им е обосновано при тази диагноза. Като груба грешка би се преценило
прилагането им при основателно съмнение за остър корем.
Проявената при пациентката симптоматика не покрива картината на остър
хирургичен корем - перфорация на кух коремен орган и развитие на перитонит -липсва
характерната коремна находка. Информацията, вписана в ИЗ на Втора клиника по хирургия
на УМБАЛ „Света Марина" - Варна: „от 3 дни с остри болки в лява коремна половина, които
постепенно станали нетърпими. Съобщава за гадене. От 2 дни спряла да отделя газове и да
дефекира, коремът се подул" не съществува в Историята на заболяване на Клиника за
интензивно лечение на остри отравяния и токсикоалергии на МБАЛ - ВМА - Варна,
независимо, че през тези дни пациентката е лежала в клиниката.
Все пак, при тази промяна на клиничната картина е било уместно да се
направи нова ехография на коремни органи и рентгенография на корем в право
положение за търсене на свободен газ.
По отношение провеждането на консултации обсъждането е направено по-горе.
Въпрос № 3: Проведеното лечение за болничния престой и в частност за периода 12-
13.03.2019 г. на Д. било ли е адекватно, навременно, всеобхватно и качествено, позволявало
ли е състоянието и на 13.03.2019 г изписване от лечебното заведение или не?
Пациентката Д. е била правилно хоспитализирана по отношение :на алергичната
симптоматика. Проведеното лечение с бусколизин, папаверин, деган, адмирал,
физиологичен серум, е било адекватно. Изписването от лечебното заведение на 13.03.2019
год. е извършено след овладяване на съответната симптоматика и подобряване на
състоянието на пациентката.
6
Между двете състояния - алергичната реакция и дивертикулит с перфорация на кух
коремен орган (сигма) няма връзка - те са се развивали паралелно, като второто не е било
подозирано и не е било клинично проявено.
Перфорацията на дивертикула може да се обсъжда в две възможности: да се е
развила след изписването на пациентката от болницата, но не може да се изключи състояние
на т.нар. „покрита перфорация" - т.е., все още без оформен абсцес и развитие на дифузен
перитонит, което може да обясни болковия синдром от 12.03.2019 год. Това може да бележи
и началото на развитие на перитонита, но типичната клинична картина се е проявила на
14.03.2019 год., довело до хоспитализиране в хирургично отделение.
Въпрос № 4: Налице ли са пропуски, респективно неизпълнение на
професионалните задължения, на лекарите от ВМА - Варна ако „Да " е какво се изразяват
те? До какви последици са довели тази пропуски, респективно усложнила ли се е
клиничната картина при Д., и какви биха били последиците ако тя не бе постъпила в МБАЛ,,
Св. Марина "?
От една страна, неизвършването на Рьо графия на корема за свободен газ и липсата
на консултация с хирург може да се приемат като пропуск от колектива на клиниката по
алергология.
От друга страна, цялостното протичане на заболяването
(симптоматиката,протрахирания ход) не навежда на мисълта за наличие на остър
хирургичен корем по време на престоя на пациентката във ВМА - Варна.
Повлияването от проведената терапия, престоя на болната вкъщи през нощта след
изписването и описанието на коремния статус на 14.03.2019 г. дават основание да се
направи заключението, че клиничната картина на острия хирургичен корем се е развила след
изписването от Клиника за интензивно лечение на остри отравяния и токсикоалергии на
МБАЛ - ВМА - Варна. Оценката на давността на процеса от извършилите операцията
хирурзи е в същата насока -давност не повече от 24 часа.
Дори отразеното при извършения преглед в СПО - коремната находка - „на нивото
на гръдния кош, респираторно подвижен, палпаторно мек, болезнен в лява половина с вяла
перисталтика" не е категорична за остър корем. Едва след консултация с проф. М. и
извършване на КАТ е поставена диагнозата.
Не намираме пропуски при изпълнение на служебните задължения на лекарите от
ВМА - Варна по отношение на извършената от тях диагностика и - терапия.
Въпрос № 5: Какъв е характерът и степента на уврежданията при Д., налице ли са
данни при нея за настъпило постоянно общо разстройство на здравето, опасно за живота и
същите (уврежданията) резултат ли са на неизпълнението и/или пропуските при изпълнение
на професионалните задължения на лекарите във ВМА - Варна?
7
Перитонитът представлява общо разстройство на здравето, постоянно опасно за
живота от момента на възникването му до овладяване на процеса, което може да стане
единствено чрез специализирана хирургична медицинска намеса.
Това състояние (перитонит) не е възникнало, причинено или провокирано от
медицинските действия в клиниката на ВМА - Варна.
Дивертикулитът (дивертикулозата) може да се изяви със следните усложнения -
кървене, абсцеси или перфорация на чревната стена, завършващо с перитонит.
Това състояние не е било известно - не е вписано в историята на заболяване при
другите съпътстващи заболявания.
Като пропуск вещите лица посочили неизвършването на консултации от хирург и
уролог, а какъв би бил резултатът от тези консултации към конкретния момент (12.03.2019
г.) не може да се обсъжда обективно“.
При така изложеното като фактическа обстановка представителят на ВРП е визирал,
че „При така изложената фактическа обстановка, установена от приобщената
доказателствена съвкупност, считам, че не са налице доказателства за извършено
престъпление от общ характер, и в частност такова по чл. 134, ал. 1 от НК.
Изпълнителното деяние на чл. 134, ал. 1 от НК е причиняване на тежка или средна
телесна повреда, поради незнание или немарливо изпълнение на занятие или друга правно
регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност. От субективна
страна изискването е деецът да е действал виновно при някоя от двете форми на
непредпазливост. В конкретния случай липсва виновно поведение - действие или
бездействие на друго лице, което да е в пряка причинна връзка с причиняване на резултата“.
На база на лаконично изложеното като фактическа обстановка и без коментар и
подробен анализ на събраните гласни и писмени доказателства прокурорът е приел, че в
хода на разследването не са събрани категорични и безспорни доказателства за извършено
престъпление по чл.134, ал.1 от НК.
Съдът намира така обжалваното постановление за необосновано от една страна и
незаконосъобразно, а жалбата срещу същото за основателна.
На първо място следва да се отбележи, че в съдържанието на обжалваното
постановление, липсва какъвто и да било анализ и коментар на събраните в хода на
разследването многобройни писмени и гласни доказателства.
Видно от материалите е, че в хода на разследването освен жалбоподателката Д. в
качеството на свидетели са били разпитани още 11 лица – медицински специалисти от ВМА
МБАЛ-Варна и УМБАЛ „Св.Марина“-Варна, но в обжалваното постановление липсва
каквото и да било обсъждане и анализ на тези доказателства. С оглед изложеното съдът
намира възраженията в тази насока в жалбата на Д. за основателни.
8
Въпреки назначените и изготвени СМЕ и допълнителна такава на практика не е бил
даден отговор на един основен въпрос, а именно – в случай, че са били предприети
адекватни медицински мерки – извършване на необходимите изследвания / както е посочено
и в изготвената СМЕ „….при тази промяна на клиничната картина е било уместно да се
направи нова ехография на коремни органи и рентгенография на корем в право положение
за търсене на свободен газ….“/ и назначаване на съответното лечение биха ли се избегнали
настъпилите неблагоприятни за здравето на Д. последици - перфорация на дебело черво,
абсец и фибринозен пертонит, реализирало медико- биологичния признак -разстройство на
здравето, временно опасно за живота. Съдът намира, че едва след изясняването и на тези
въпроси следва да се търсят отговорите на въпросите дали са допуснати нарушения или
пропуски при лечението на Д. и намират ли се те в пряка причинно-следствена връзка
настъпилите неблагоприятни за здравето й последици.
В този смисъл настоящата инстанция намира, че е необходимо назначаването на
допълнителна експертиза за изясняване на горевизираните обстоятелства, каквото искане е
било правено многократно от Д. в хода на разследването.
Липсата на приета за установена фактическа обстановка и на обстоен анализ и
обсъждане на събраните в хода на разследването доказателства на практика представлява
липса на мотиви на прокурорския акт, което води до необходимостта от неговата отмяна
като немотивирано и необосновано.
Водим от гореизложеното и на основание чл.243 ал.4 от НПК, съдът
ОПРЕДЕЛИ:
ОТМЕНЯ постановление на РП - Варна от 25.05.2021г.за прекратяване на
наказателното производство по ДП № 185/2020г.по описа на ОД-МВР - Варна.
Определението подлежи на обжалване или протест в седем дневен срок от
съобщаването му.
ПРЕПИС от определението, ведно с досъдебно производство № 185/2020г.по описа на
ОД-МВР - Варна да се изпрати на ВРП след влизане в сила на определението.
Съдия при Районен съд – Варна: _______________________
9