РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД ПАЗАРДЖИК
РЕШЕНИЕ
№ 132/24.2.2020г.
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД ПАЗАРДЖИК, ІІ състав в открито заседание на двадесет и трети януари през две хиляди и двадесетата година в
състав:
СЪДИЯ :
ГЕОРГИ ПЕТРОВ
При
секретаря АНТОАНЕТА МЕТАНОВА, като разгледа докладваното от съдия докладчика адм. дело № 1340 по описа на съда за
2019год., за да се произнесе взе предвид следното:
I. За характера на производството, жалбата и
становищата на страните :
1.
Производството е по чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване, във
връзка с чл. 145 и следващите от Административно-процесуалния кодекс.
2.
Образувано е по Жалба на „Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“
ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пещера, ул. „Нешо
Чипев“ № 1, срещу Писмена покана № 29-02-1000 от 16.10.2019г. на Директора на
Районна здравно осигурителна каса, гр. Бургас, с която дружеството е задължено
да възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 3700,00лв.
3. Сочи се, че в случая е подадено
възражение срещу Протокол за неоснователно получени суми № 1063 от
12.09.2019г., но въпреки това, административния орган е отправил процесната
покана до дружеството. В този смисъл се счита, че е допуснато нарушение на
процедурните правила, доколкото спора не е предаден на арбитражна комисия, а е
издадена поканата за възстановяване на суми.
Относно
лечението на здравно осигуреното лице по ИЗ №5924 и №6441 се поддържа, че
пациентът е лекуван на два пъти в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД, като при първата
хоспитализация е с поставена диагноза „ретрофарингеален и парафарингеален
абсцес в дясно“, а при втората хоспитализация поставената диагноза на е „остро
гнойно възпаление на средното ухо в ляво“. Средното ухо е в непосредствена
връзка с лявото парафарингинално пространство. При това положение се счита, че
е налице хипотезата на чл. 350, ал. 2 от Националния рамков договор за
медицинските дейности за 2018г.
Относно
лечението на здравно осигуреното лице по ИЗ №13151 и №5631 се сочи, че при
първата хоспитализация, пациента е лекуван в УМБАЛ Бургас с окончателна
диагноза „флегмона париетис абдоминис“, а при втората хоспитализация, лицето е
лекувано в „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД с окончателна диагноза „флегмона париетис
абдоминис“. В тази насока се поддържа, че хоспитализацията е извършена без
налични данни за предходен прием в рамките на 30 дни в друго лечебно заведение,
доколкото липсва създадена централизирана система за обмен на информация за
хоспитализирани здравноосигурени пациенти между лечебните заведения, поради
което жалбоподателя не е бил информиран, включително и от пациента.
Възразява се
също така, че в протоколите за извършената медицинска проверка, изрично е
записано, че не е констатирано неправилно прилагане на диагностично - лечебния
алгоритъм по КП 198 при лечението на ИЗ 5631, каквото по принцип се явява
предпоставка за неизплащане на клиничната пътека, както и, че в протокола
не се съдържат данни за извършена
проверка по реда на чл.350, ал.1 НРД за 2018 г.
Иска се
оспорения акт да бъде отменен изцяло, като се присъдят сторените разноски по
производството.
4. Директора на Регионална
здравноосигурителна каса Бургас, не взема становище по жалбата.
II. За допустимостта :
5. Жалбата е подадена в рамките на
предвидения за това процесуален срок и при наличието на правен интерес от
оспорване на индивидуалния административен акт.
III. За фактите :
6. Със
Заповед № РД-25-1345 от 05.09.2019г. на Директора на РЗОК, Бургас(л.118 – последващата номерация е по
а.д.№ 2682/2019), е сложена
в ход проверка на Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК
*********, по изпълнение на индивидуални Договори № 021372 от 17.05.2018г. ; №
021710 за оказване на бърза медицинска помощ по АПр и № 021917 за бърза помощ
по КПр, относно контрол по отчетените КП № 50 за дейност м. юни 2019г.; контрол
по справки от РЗОК, Бургас ; контрол по уведомителни писма на управителя
д-р Стоил Георгиев Апостолов.
7. Относно
резултатите от извършената проверка е съставен Протокол №1031 от 12.09.2019г.(л.115), по т. 2.1 от който е описана
констатация за това, че здравно осигуреното лице с ЕГН *********** е
хоспитализирано двукратно по КП № 137 „Оперативно лечение на заболявания в
областта на ушите, носа и гърлото с голям обем и сложност“. Първата
хоспитализация е проведена от 25.06.2019г. до 28.06.2019г. с ИЗ № 5924 и
диагноза: „Ретрофарингеален и парафарингеален абсцес“. По тази хоспитализация
не са установени нарушения.
Втората
хоспитализация е проведена от 12.07.2019г. до 16.07.2019г. с ИЗ №6441 с
окончателна диагноза: „Остро гнойно възпаление на средното ухо“. Тук също не са
констатирани нарушения.
Посочено е
правилото на чл.350, ал. 1 от НРД за медицински дейности за 2018г., според
което, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова
хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно заведение, НЗОК заплаща
само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е
предвидено друго. На това основание е счетено, че лечението по ИЗ № 6441 по КП № 137 не следва
да бъде заплатено, като на основание чл.396 ал.1 от НРД за медицински дейности
за 2018г., следва да се състави покана по чл.76а от ЗЗО за възстановяване на
получената сума без правно основание.
По т.2.2 от
протокола е констатирано, че здравно осигурено лице с ЕГН ********** е хоспитализирано
двукратно по КП № 198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на
меките и костни тъкани“. Първата хоспитализация е в „УМБАЛ Бургас“АД от
31.05.2019г. до 10.06.2019г. с ИЗ № 13151 и окончателна диагноза: „Флегмона
париетис абдоминис“. По тази хоспитализация не са установени нарушения.
Втората
хоспитализация е проведена в „МБАЛ Бургасмед“ЕООД от 17.06.2019г. до
23.06.2019г. с ИЗ№ 5631 с окончателна диагноза: „Флегмона париетис абдоминис“.
По тази хоспитализация също не са установиха нарушения.
В този
случай, отново е посочено правилото на чл.350, ал. 1 от НРД за медицински
дейности за 2018г. и е прието, че ИЗ № 5631 по КП № 198 не следва да бъде
заплатено, като следва да се състави покана по чл.76а от ЗЗО за възстановяване
на получената сума без правно основание.
8. На
основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО е съставен Протокол за неоснователно получени
суми № 1063 от 12.09.2019г., връчен на адресата на 16.09.2019г., в който буквално са възпроизведени
констатациите съдържащи се в предходния нему Протокол №1031 от 12.09.2019г.
Въз основа
на фактическите констатации и правните изводи е посочено, че на основание
чл.76а, ал. 2 от ЗЗО и чл. 396 ал. 1 и ал. 2 от НРД за медицинските дейности за
2018г., за ИЗ № 6441 по КП № 137, неоснователно получената сума в размер на
1500.00, следва да бъде възстановена, също така, за ИЗ № 563 по КП № 198,
неоснователно получената сума в размер на 2200,00лв. следва да бъде
възстановена.
9. Срещу
протокола е подадено Възражение вх. № 29-02-928 от 19.09.2019г., в което са
заявени възражения, идентични с тези, предмет на жалбата с която е сезиран Съда.
По повод
възражението е изготвено Становище № 02/259-32 от 16.08.2019г. на Началник
Отдел „ДКИОД“ до Директора на РЗОК, Бургас, в което е посочено, че са проверени
двете истории на заболяванията относно двете здравно осигурени лица. В двата
отделни случая е констатирано, че са спазени изискванията на алгоритмите и не
са констатирани нарушения или други основания за незаплащани на извършеното
лечение. Отказът да бъде заплатена дейността по двете истории на заболяванията,
по двете клинични пътеки е на основание чл. чл.350, ал. 1 от НРД за медицински
дейности за 2018г. Пояснено е, че в случаи при които и по двете хоспитализации
не са открит основания за незаплащане и не са констатирани нарушения „… логично се сваля втората по време, тъй
като хронологично тя се явява дублирана в рамките на 30 дни от
дехоспитализацията на пациента по първата хоспитализация…“
Изготвена е
докладна записка от Началник Отдел „ДКИОД“ до Директора на РЗОК, Бургас в която
са възпроизведени фактическите констатации и правните изводи обективирани в
протоколите, посочено е, че възражението на дружеството е дадено становище за
неговата неоснователност и е направено заключение, че на основание чл.76а, ал.
2 от ЗЗО и чл. 396 ал. 1 и ал. 2 от НРД за медицинските дейности за 2018г.,
неоснователно получената сума в размер на 1500.00лв. и на 2200,00лв. следва да
бъде възстановена.
10. В
този хронологичен порядък е издадена, процесната Писмена покана № 29-02-1000 от
16.10.2019г. на Директора на Районна здравно осигурителна каса, гр. Бургас, с
която дружеството е задължено да възстанови неоснователно получена сума в общ
размер на 3700,00лв.
11. По делото са приобщени История на
заболяването № 5924 и № 6441 по КП 137.
Според ИЗ №
5924, окончателната диагноза на здравно осигуреното лице е : ретрофарингеален и
парафарингеален абсцес J39.0(по международната класификация
на болестите). Това ще рече, възпалителен процес с натрупване на гной в
пространството, което отделя лигавицата на гълтача и лежащите под нея тъкани от
шийната част на гръбначния стълб и в областта на сливиците или тъканите около
тях.
Според ИЗ №
6441, окончателната диагноза на здравно осигуреното лице е : остро гнойно
възпаление на средното ухо Н66.0(по международната класификация на болестите).
Така
описаните окончателни диагнози, явно изключват истинността на твърдението на
жалбоподателя, че в този конкретен случай става реч за втора хоспитализация въз
основа на настъпили спешни индикации за операция на другия чифтен орган по
същата клинична пътека. Каквито и доказателства или данни в тази насока не се
заявиха и не се установиха по делото.
12.
Приложени са също така ИЗ № 13156 с окончателна диагноза: „Флегмона париетис
абдоминис“ по КП 198 за хоспитализиране на
здравно осигурено лице с ЕГН ********** в „УМБАЛ Бургас“АД от
31.05.2019г. до 10.06.2019г. и ИЗ № 5631
с окончателна диагноза: „Флегмона париетис абдоминис“ по КП 198 за хоспитализиране на същото
здравно осигурено лице в „МБАЛ Бургасмед“ЕООД от 17.06.2019г. до 23.06.2019г.
13. Приет по
делото е Договор № 021372 от 17.05.2018г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, сключен между НЗОК и „МБАЛ Бургасмед“ ЕООД.
IV. За правото :
14. В
случая, спор между страните относно материалната, функционалната и местната
компетентност на административния орган, формата в която е обективирано
властническото волеизявление и спазването на целта на закона, не се формира
между страните. Данните по делото изключват констатации относно допуснати
нарушения на кое да е от изброените изисквания за законосъобразност на
процесния административен акт.
15. Според,
чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или
дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с
извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка
от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови
сумите. Съобразно, чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО, в случаите по ал. 1 се съставя
протокол за неоснователно получени суми. Лицето - обект на проверката, има
право да представи писмено възражение пред управителя на НЗОК, съответно пред
директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола, а според чл. 76а,
ал. 3 от ЗЗО, след изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на
НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на
сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на
медицинска и/или дентална помощ.
Очевидно,
установената в закона административна процедура в случаи като процесния, когато
получените без правно основание суми не са в пряка релация с извършено
нарушение на закона или на НРД, не предвижда провеждане на производство пред
арбитражна комисия подобно на това по чл. 75 от ЗЗО.
При
извършената проверка, контрольорите изрично са констатирали, че по всяко
отделно ИЗ не са установени нерушения, налагащи прилагането на санкции, но са
установени хипотези на получени от изпълнителя на медицинска помощ, парични
суми без основание. Ето защо, правилно е проведена процедурата по чл. 76а от ЗЗО.
16. Що се отнася до съответствието на
индивидуалния административен акт с изискванията на материалния закон, трябва
да се констатира следното :
Според чл. 350, ал. 1 от Националния рамков договор за
медицинските дейности за 2018 г. (отм.), когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента
се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно
заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на
проверка, освен ако в КП е предвидено друго.
В двата процесни случая, фактическите констатации описани в
предходния раздел на решението се субсумират изцяло в хипотезата на чл. 350,
ал. 1 от НРД за МД за 2018г.
Цитираният текст от националния рамков договор, очевидно не
държи сметка, дали изпълнителя на медицинска помощ е знаел или не, че здравно
осигуреното лице е било хоспитализирано по същата КП в друго лечебно заведение
в предходен тридесет дневен срок. Проявлението на фактическия състав, възведен
в чл. 350, ал. 1 от НРД за МД за 2018г. има за пряка последица, право на НЗОК
да откаже плащане по повторно предприетата хоспитализация по същата КП.
17. На следващо място, действително според чл. 350, ал. 2 от
Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г. (отм.), когато
в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациент, при който е опериран един от
чифтните органи по определена КП, настъпят спешни индикации за операция на
другия чифтен орган по същата КП, се заплащат и двете клинични пътеки.
В случая обаче, проявление на фактическия състав предвиден в
цитирания текст не се установи по делото. Съображения за това бяха изложени в
т. 11 от настоящото решение.
Ето защо,
Съдът
Р
Е Ш И
:
ОТХВЪРЛЯ оспорването на
„Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед“ ЕООД, ЕИК
*********, със седалище и адрес на управление гр. Пещера, ул. „Нешо Чипев“ № 1,
срещу Писмена покана № 29-02-1000 от 16.10.2019г. на Директора на Районна
здравно осигурителна каса, гр. Бургас, с която дружеството е задължено да
възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 3700,00лв.
Решението
подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд на
Република България в четиринадесет дневен срок от съобщаването на страните.
Административен
съдия : /п/
РЕШЕНИЕ
№443/14.01.2021 Г. ПО АД №6833/2020 Г. НА ВАС
ОТМЕНЯ решение № 132 / 24.02.2020 година,
постановено по административно дело № 1340 / 2019 година по описа на
Административен съд – Пазарджик, като вместо него ПОСТАНОВЯВА:
ОТМЕНЯ по жалба на "Многопрофилна болница за активно лечение - Бургасмед"
ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр. Пещера, ул.
"Нешо Чипев" № 1, писмена покана № 29-02-1000 от 16.10.2019 г. на
Директора на Районна здравно осигурителна каса, гр. Бургас, с която лечебното
заведение на основание чл. 76а ЗЗО е задължено да възстанови неоснователно
получена сума в общ размер на 3700, 00 лева.
ОСЪЖДА Районна здравноосигурителна каса – Бургас да заплати на
"Многопрофилна болница за активно лечение - Бургасмед" ЕООД, ЕИК
*********, със седалище и адрес на управление гр. Пещера, ул. "Нешо
Чипев" № 1 сумата от 250,00 (двеста и петдесет) лева разноски по делото.
РЕШЕНИЕТО е окончателно.