Р Е Ш
Е Н И Е
№ 514
гр. Плевен, 06.08.2020 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен съд – Плевен, II-ри състав, в открито съдебно заседание на двадесет и
първи юли две хиляди и двадесета година, в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: НИКОЛАЙ ГОСПОДИНОВ
при
секретаря Бранимира Монова, като разгледа докладваното от съдия Господинов адм. дело № 73 по описа за 2020 г. и за да се произнесе, взе
предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и
сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал.3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Делото е образувано по жалба от д-р М. Д. И. в
качеството му на управител на МБАЛ „Света Параскева“ гр. Плевен, ул. „Даскал
Димо“ № 22, подадена чрез адв. И.Ц. ***, против писмена покана за
възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. № 51-13-38/24.09.2019
г. от РЗОК Плевен, по повод Заповед №
РД-08-1739/23.07.2019 г. на Директора на РЗОК – Плевен. Направено е искане
същата да се отмени изцяло като незаконосъобразна, като се твърди, че не е спазена
процедурата, определена от нормативната уредба. Излагат се съображения, че срещу констатациите против протокола за
неоснователно получени суми е подадено възражение, в следствие на което
административнонаказващият орган е
следвало да изпрати преписката за разрешаване от Арбитражната комисия. Сочи се, че са
дадени
становища от д-р Л. Р. – В., Началник НО – дежурен лекар и гл.м.с. Р. С., че
исканите ИЗ-та не са предоставени поради обективна невъзможност, тъй като се
съхраняват от управителя на МБАЛ „Св. Параскева”, който отсъствал, за което
РЗОК е уведомена, а персоналът нямал достъп до исканите документи. Навеждат се
доводи, че декларираната обективна невъзможност за
представяне на изискани от проверяващите документи не е равностойна на „отказ”, а се дължи на
отсъствието на управителя и ограничения достъп на персонала до съхраняваните
при него документи. Посочва се, че при сравнение
на протокол № 2 от 31.07.2019 г. – 10:30 часа с протокол № 359 и протокол № 2
от 31.07.2019 – 11:00 часа, се установява противоречие. В протокол № 359 се
цитира протокол № 2 от 31.07.2019 г., без да е уточнено от колко часа, с оглед
на това, че сумите за периода на месец май са изплатени, но се пропуска
обстоятелството, че в протокол № 2 от 10.30 ч. на същата
дата е отбелязана констатация, според която исканите ИЗ-та са представени и
проверени и не са установени финансови нарушения. Твърди
се, че изплатените суми са платени на база
резултата от отразената в протокол № 2 /от 10.30 ч./ проверка, при която няма
забележки по отношение на периода за месец май. Навеждат се доводи, че са извършени
две проверки, с аналогични задачи, по различни заповеди, абсолютно припокриващи
една и съща материя, противоречащи помежду си. Сочи се, че до настоящия момент не са получили заповеди
за проверката, а именно: № РД-25-119/19.06.2019 г. на Управителя на НЗОК и №
РД-08-1456/24.06.2019 на директора на РЗОК. Не е фиксирана датата и часа на започване
на проверката и това не е удостоверено с подписи от извършващите я съгласно
чл.387 ал.3 от НРД 2018 г. Твърди се, че
в атакувания протокол като основание за санкция е цитиран Доклад на НЗОК с вх.№
35-00-1031/22.07.2019 г., касаещ резултати от съвместна проверка с НЗОК, с
който доклад жалбоподателят не е запознат. Излагат се доводи,
че със Заповед № РД-08-1456/24.06.2019
г., директорът на РЗОК Плевен назначава съвместна проверка, която да се извърши
от д-р Росен Василев Парашкевов - контрольор при РЗОК и Ж. М. П. - контрольор
при РЗОК, с участието на длъжностни лица - служители на НЗОК д-р Д. Т. - главен
експерт в дирекция КМДПЛ, на основание Заповед № РД-25-119/19.06.2019 г. на
Управителя на НЗОК и д-р Марсел Леви - главен експерт в дирекция КМДПЛ, на
основание същата заповед. Впоследствие тази същата комисия съставя два
протокола - Протокол № 1 от 25.06.2019 г. 14.30 часа и Протокол № 2 от
27.06.2019 г. 14.30 часа. Със Заповед № РД-08-1739/23.07.2019 г. директорът на
РЗОК Плевен нарежда извършване на самостоятелна проверка от 24.07.2019 г. до 31.07.2019 г. на МБАЛ Света Параскева.
Проверката е определена като извънпланова, тематична, първична, самостоятелна.
За извършване на проверката са определени д-р Р. В. П. от РЗОК и д-р А. И. К..
Те също изготвят Протокол № 1 и от 24.07.2019 г. 15.30 часа и Протокол № 2 от
31.07.2019 г. 11 часа. Точно в Протокол № 2 се споменава изрично, че
проверяващият екип от РЗОК следва да се произнесе във връзка с доклад на НЗОК
от 22.07.2019 г., касаещ резултати от съвместна проверка с НЗОК, за изготвяне
на протокол по чл.76 от ЗЗО, тъй като по време на съвместната проверка не са
предоставени ИЗ на ЗОЛ. Точно на база на този протокол се изпраща и писмената
покана за „възстановяване на суми, получени без правно основание”. Той, базиран
на съвместната проверка, която констатира отказ за предоставяне на документи, е
основата на констатацията за такъв отказ и поради това се разпорежда
„Възстановяване”.
Твърди се, че от
протокол № 2 на самостоятелната проверка, се вижда, че нейните констатации са
по доклад и препоръки от съвместната проверка от първата заповед. Докладът е от
двамата главни специалисти от НЗОК, участвали в първата проверка по първата
заповед, но и в
двата протокола отсъстват подписите на главните специалисти, въпреки че това е
задължителен реквизит на такъв документ. Излагат се доводи, че протоколът, въз
основа на който е наложена санкцията, не само, че не е подписан от двама
участници в проверката, но и се издава по една проверка по препоръка от неучастващи
в нея лица, съгласно техен доклад по друга проверка, чиито констатации също са
спорни. Т.е. двамата представители на НЗОК не подписват протокола от
съвместната проверка, но са дали доклад, който се взема предвид при
самостоятелната проверка от РЗОК. Въз основа на този доклад РЗОК издава
протокол, който съобразява препоръките от доклада. С оглед горното се твърди,
че протокол от една проверка се опитва да санира нищожен протокол от друга
проверка, позовавайки се на доклад, който нито е протокол от проверката, нито е
надлежно представен. В заключение е направено искане да бъде отменена
оспорената писмена
покана и се претендира присъждане на разноски.
С Определение № 181/29.01.2020 г. /л. 74/ жалбата е
била оставена без движение за внасяне на държавна такса. В определения от съда
срок същата е била внесена, документът за внасянето ѝ е приобщен на л. 79
от делото.
От ответника не е представен писмен отговор по жалбата
въпреки дадената му с Определение № 311/17.02.2020 г. /л. 80/ възможност.
В съдебно заседание жалбоподателят МБАЛ „Света
Параскева“ ООД редовно призован, се
представлява от адв. И.Ц. /пълномощно на л. 5 от делото/. Процесуалният
представител на жалбоподателя поддържа подадената жалба, като твърди, че
в самата процедура се съдържат множество нарушения, поради което жалбата следва
да бъде уважена. Моли присъждане на
разноски.
Ответникът Директор
на РЗОК – Плевен – редовно призован, се представлява от юрк. В. – Й., която
изразява становище, че жалбата е неоснователна и недоказана, а индивидуалният
административен акт, издаден от директора на РЗОК – Плевен е правилен и
законосъобразен, издаден при съблюдаване на административнопроизводствените
правила. Излага доводи, че основното възражение в жалбата е свързано с
обстоятелството, че срещу констатациите против протокола за неоснователно
получени суми е подадено възражение, в следствие на което
административнонаказващият орган е
следвало да изпрати преписката за разрешаване от Арбитражната комисия. Твърди,
че съгласно Закона за здравното осигуряване и Националния рамков договор,
единствено констатациите на длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 ЗЗО, които са
свързани с констатирани нарушения подлежат на обсъждане и съответно решение от
Арбитражната комисия. Излага съображения, че административнонаказващият орган
обявява съставяне на писмена покана за възстановяване на суми, на основание чл.
76а от ЗЗО, която хипотеза предвижда възможност, при липсата на нарушение да
бъдат възстановени сумите, които са получени без правно основание. Навежда
доводи, че разпоредбата чл. 351в, ал. 2 дава възможност на
административнонаказващият орган, когато клиничните пътеки вече са заплатени,
да приложи разпоредбата на чл. 76а и да поиска възстановяване на сумите. Относно
твърдението, че е извършвана и друга проверка на лечебното заведение счита, че
същото е ирелевантно към спора предвид факта, че там са създадени други
документи, които не са обект на настоящото съдебно производство.
Административен съд-Плевен, втори състав, като обсъди
събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност и съобрази
доводите на страните, намира за установено следното:
Нормата на чл. 76а,
ал. 4 от ЗЗО регламентира, че поканата за възстановяване на сумите по ал. 1
подлежи на обжалване по реда на Административнопроцесуалния
кодекс. Следователно приложим е 14-дневен срок от съобщаването, съгласно
чл.149, ал.1 от АПК. Поканата е връчена на представляващия жалбоподателя на 17.12.2019
г. /л. 6/, а жалбата е подадена чрез органа на 30.12.2019 г., видно от поставения
вх.№ на органа на л. 3, т.е. в регламентирания 14-дневен срок за обжалване,
поради което и като подадена от лице, чиито права и законни интереси са
накърнени е допустима за разглеждане по същество.
Разгледана по същество, жалбата е неоснователна.
От доказателствата по делото, съдът
приема за установено от фактическа страна следното:
Между РЗОК и МБАЛ ”Света Параскева” е сключен договор
№ 151269/11.06.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /ИД -
л.л.41- 71/. Към същия неразделна част са Приложение № 1 /л.72/, със списък на
специалистите, изпълняващи КП по ИД, и Приложение № 1а – списък на лекарите без
специалност и лекарите специализанти, изпълняващи КП по същия договор /л.73/.
Със заповед № РД-08-1739/23.07.2019 г.,
издадена от директора на РЗОК гр. Плевен /л. 39/ е наредено да бъде извършена самостоятелна
проверка от 24.07.2019 г. до 31.07.2019 г. вкл. на изпълнител на медицинска
помощ МБАЛ „Света Параскева“ ООД, представлявано от д-р М. Д. И., във връзка с
изпълнение на индивидуален договор № 151269/11.06.2018 г. за оказване на БМП по
КП и Допълнително споразумение № 12/19.02.2019 г. към него. Посочено е, че
проверката е извънпланова, тематична, първична и самостоятелна. Срокът на проверката
е 8 дни от 24.07.2019 г. до 31.07.2019 г. вкл. Посочени са двама контрольори в
РЗОК, които да извършат проверката, като и двамата са лекари. За проверката на
24.07.2019 г. е съставен протокол № 1 /л.л. 16-18/.
В т. 1 от горния протокол относно изброените
като липсващи в доклада на екипа от НЗОК медицинска апаратура и оборудване,
изискуеми за оказване на БМП по КП е установено, че са налице: кабинет и
апаратура за аудиометрия; система за евокирани потенциали и отоакустични
емисии; операционен микроскоп; ендоскопски набор; юнит с ригидна фиброоптика;
тимпанометър; ЕЕГ апарат; апарат за ФИД. Налична е и вана за водолечение, която
към момента на проверката е празна. Поради отсъствието на представляващия ЛЗ
при предходната проверка гореизброената апаратура и оборудване не са
представени на проверяващия екип.
В т. 2 е отразено, че ЛЗБП не разполага
с централна стерилизационна. Стерилизацията се осъществява с 3 броя операционни
стерилизатора и един автоклав. ЛЗ разполага с четири броя мобилна кислородна
инсталация и четири броя мобилна аспирационна система, а подаването на кислород
се осъществява с кислородни бутилки.
В т. 3 е отразено, че при проверка на
място е установено, че броят на леглата е както следва: на 3 етаж – 6 легла; 4 етаж – 11 легла и 5
етаж – 15 легла, което съответства на описаното в доклада на екипа на НЗОК.
Общият брой налични легла е 32, а не 26 както е отразено в доклада.
За проверката на 31.07.2019 г. е съставен
протокол № 2 /л.л. 19-21/. В него е отразено, че във
връзка с доклад от НЗОК с вх. № 35-00-1031/22.07.2019г., касаещ резултати от
съвместна проверка с НЗОК и на основание т. 2 от препоръките в него проверяващ
екип на РЗОК-Плевен следва да изготви Протокол и ПНПС по чл. 76а от ЗЗО, тъй
като по време на съвместната проверка на проверяващия екип не са предоставени
ИЗ на ЗОЛ хоспитализирани през м. май 2019 г. в ЛЗ. Същите се съхраняват от управителя
и поради отсъствието му в периода на проверката от 25.06.2019 г. до 28.06.2019 г.,
персоналът няма достъп до тях. Това обстоятелство е декларирано с писмени
становища на 25.06.2019 г. от главна медицинска сестра - Сакаджийска и на
28.06.2019 г.от д-р Людмила Резашка - Началник НО - дежурен лекар и от г-жа
Сакаджийска.
Сумата за отчетените и
заплатени от РЗОК-Плевен случаи за дейност м. май 2019 г. подлежи на възстановяване
по реда на чл.76а от ЗЗО и на основание чл.351 в, ал. 2 от НРД 2018 за МД,
както следва:
I.
КП № 29 ИЗ на 9
бр. ЗОЛ.
II.
КП № 56 ИЗ на
16 бр. ЗОЛ.
III.
КП № 139 на 2 бр. ЗОЛ.
IV.
КП № 140 на 1 бр. ЗОЛ
V.
КП № 262 на 2 бр. ЗОЛ
VI.
КП № 263 на 2 бр. ЗОЛ
VII.
КП № 265 на 1 бр. ЗОЛ
Издаден е и протокол за неоснователно получени суми
/л.л. 24-26/, като в същия е посочено за всеки от случаите, че следва да се
възстановят неоснователно получени суми, като за същите пациенти, посочени в изложените
по-горе точки на Протокол № 2, са посочени съответно сумите, както следва:
I.
КП № 29 – 4 680лева
II.
КП № 56 – 8 000 лева.
III.
КП № 139 – 900 лева.
IV.
КП № 140 – 150 лева.
V.
КП № 262 – 964 лева.
VI.
КП № 263 – 660 лева.
VII.
КП № 265 – 330 лева
И двата протокола са връчени на зам.изп.директор на ЛЗ.
Срещу протокола за неоснователно получени суми е
подадено възражение от д-р М. Д. /л.37/, в което същият твърди наличие на
обективна невъзможност да предостави копия от посочените ИЗ, което според него
не е равносилно на отказ. Позовава се на предоставените в хода на проверката
становища от д-р Л. Р.- В., д-р П. Г. Д. и гл.м.с. Р. С., от които е видно, че
ИЗ не могат да бъдат представени, тъй като се съхраняват от управителя на МБАЛ
„Света Параскева“, който отсъства, за което РЗОК е уведомена.
Въз основа на посочените по- горе протоколите е
издадена процесната писмена покана изх. № 51-13-38/24.09.2019 г. на Директора
на РЗОК-Плевен /л.л. 9-11/, като в нейните точки I - VII са посочени
същите случаи, посочени в т. I - VII от Протокол № 2.
При така установената фактическа обстановка, съдът
прави следните правни изводи:
При
преценка на законосъобразността на атакувания административен акт на основание чл. 168
от АПК съдът не се ограничава само с обсъждане на основанията, посочени от
оспорващия, а е длъжен въз основа на представените от страните доказателства да
провери законосъобразността на оспорения административен акт на всички основания
по чл.
146 АПК. Съдът е длъжен да осъществи проверка издаден ли е същият от
компетентен орган и в съответната форма, спазени ли са процесуалноправните и
материалноправните предпоставки за издаването му и съобразен ли е с целта на
закона.
Нормата на чл.
76а, ал.3 ЗЗО, сочи, че след изтичане на срока за възражение по ал. 2 на
чл. 76а управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана
за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на
изпълнителя на медицинска помощ. Процесната покана е издадена от директора на
РЗОК-Плевен и предвид горепосочената разпоредба е издадена в рамките на
неговата териториална и материалноправна компетентност.
Съдът намира, че при издаването ѝ не са
допуснати процесуални нарушения, даващи основание за нейната отмяна.
Не е налице
спор между страните, че между НЗОК и МБАЛ „Света Параскева“ ООД е сключен Индивидуален
договор № 151269/11.06.2018 г. за оказване на БМП по КП, като същият ИД е
приобщен по делото.
За да се
издаде законосъобразно писмена покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание, следва да се извърши проверка, която следва да установи дали
е била извършена хоспитализация по същата КП и за всеки отделен случай дали са
били налице индикации за хоспитализация, дали е спазен ДЛА и дали са спазени
индикациите за дехоспитализация. Тоест за всеки пациент следва да се установи
дали са били налице показания да бъде приет на лечение по съответната КП, дали
са изпълнени изискуемите от нея диагностични и лечебни дейности, и дали
заболяването е повлияно поне в минимално изискуемата степен съгласно
изискванията на КП преди изписването. Следва и установеното заболяване да
попада в хипотезата на съответната КП, което условие се изпълнява при спазване
на съответните индикации за прием, и извършване на предвидените в КП диагностични
и лечебни дейности.
Доколкото всяка КП съдържа правила за поведение, при
отказ от плащане поради нарушение следва да бъде посочено и коя от нормите на
съответната КП не е спазена, за да може ЛЗ да се защити. В конкретния случай в
писмената покана за всяка от отразените в нея КП, респ. фактури, въз основа на
които са получени сумите, предмет на поканата, е посочено като основание за
възстановяването им отказ на ИБП да представи до приключване на проверката
заверени с подпис и печат копия от ИЗ, съгласно чл.351в, ал.2 от НРД 2018 за
МД.
Неоснователни са доводите на жалбоподателя, че след
като е било подадено възражение против протокола за неоснователно получени суми
е следвало преписката да бъде изпратена за разрешаване от Арбитражна комисия,
тъй като единствено констатациите на длъжностните лице по чл.72, ал.2 от ЗЗО,
свързани с констатирани нарушения могат да бъдат разглеждани от такава комисия,
а процесната писмена покана е издадена при наличие основанията на чл.76а от ЗЗО, т.е. за получени суми без правно основание, които не са свързани с
извършване на нарушение по този закон или на НРД.
Съдът намира, че оспореният административен акт е
надлежно мотивиран. В съдебната практика се приема, че няма пречка мотивите да
бъдат изложени както в оспорения адм. акт, така и предходен акт, на който се
позовава, какъвто е настоящият случай. В писмената показа е налице позоваване
на констатациите от Протокол № 2 /л.л. 19-21/, в който е отразено, че във
връзка с доклад от НЗОК с вх. № 35-00-1031/22.07.2019г., касаещ резултати от
съвместна проверка с НЗОК и на основание т. 2 от препоръките в него проверяващ
екип на РЗОК-Плевен следва да изготви Протокол и ПНПС по чл. 76а от ЗЗО, тъй
като по време на съвместната проверка на проверяващия екип не са предоставени
ИЗ на ЗОЛ хоспитализирани през м. май 2019 г. в ЛЗ. Съдът
е изискал и по делото е представена
административната преписка от извършената за периода 25-28.06.2019 г. проверка
/л.96-142/. От приложения към нея Протокол № 3, издаден на основание Заповед №
РД-08-1456/24.06.2019 г. се установява непредставянето на ИЗ по отчетени и
платени хоспитализации на ЗОЛ в периода м.януари - м.май 2019 г.
Между страните не се спори, че отразените в оспорената
писмена покана ИЗ не са представени в хода и до приключване на проверката,
отразена в Протокол № 2 от 31.07.2019 г. Същите обаче не са представени и до
издаване на писмената покана, която е предмет на делото. Протоколът е връчен на
д-р М. И. на 12.09.19 г. На същата дата му е връчен и Протокол за неоснователно
получени суми № 359/2019 г., но до издаване на оспорената покана същият отново
не е представил на ответника посочените по- горе документи, а единствено се е
възползвал от възможността да подаде възражение /л.37/, в което твърди
обективна невъзможност да предостави ИЗ, тъй като не е бил на работа, а
въпросните документи се съхраняват при него. Ето защо дори и да се приеме, че
към момента на проверката, отразена в Протокол № 2 от 31.07.2019 г. изпълнителя
на болничната медицинска помощ е бил в обективна невъзможност да представи
процесните ИЗ, то тази невъзможност не е била налице в периода от 12.09.2019 г.
до издаване на оспорената покана, а именно 24.09.2019 г. Освен това съдът
намира, че отсъствието на управителя не следва да се тълкува като
обстоятелство, водещо до обективна невъзможност да бъдат представени копия от необходимите
документи за осъществяване на проверката. Задължението за предоставяне на тези
документи по смисъла на чл.351в, ал.2 от НРД 2018 за МД е на изпълнителя на
болничната помощ, т.е. на лечебното заведение, което е юридическо лице, а
обективна невъзможност по твърдяните от жалбоподателя обстоятелства би могла да
бъде налична единствено за физически лица. Ето защо съдът намира, че правилно
ответника е приел наличие на отказ на изпълнителя на болничната медицинска
помощ да предостави
до приключване на проверката заверени с подпис и печат копия от необходимите за
осъществяване на проверката документи по смисъла на чл.351в, ал.2 от НРД 2018
за МД, което съставлява основание за приложение разпоредбата на чл.76а ЗЗО.
По тези съображения съдът счита, че оспорената покана съдържа
фактическите и правни основания по смисъла на чл. 59, ал.2, т.4 от АПК, които се
установяват и от събраните по делото доказателства, при издаването ѝ не
са допуснати нарушения на административнопроизводствените правила, поради същата
се явява законосъобразен административен акт и жалбата против него следва да
бъде отхвърлена.
При този изход от производството в полза на ответника
следва да бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лв.
Водим от изложените мотиви и на
основание чл. 172, ал. 2 АПК,
Административен съд-Плевен, ІІ-ри състав
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ
жалба от д-р М. Д. И., управител на МБАЛ „Света Параскева“ ООД гр. Плевен, ЕИК
*********, ул. „Даскал Димо“ № 22, подадена чрез адв. И.Ц., против Писмена
покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. №
51-13-38/24.09.2019 г. на РЗОК Плевен.
ОСЪЖДА МБАЛ „Света Параскева“ ООД гр. Плевен, ЕИК *********,
ул. „Даскал Димо“ № 22, представлявано от д-р Момчил Денев Иванов да заплати в
полза на Регионална здравноосигурителна каса Плевен разноски за юрисконсултско
възнаграждение в размер на 100 /сто/ лева.
Решението може да се оспорва пред Върховен административен
съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
Преписи от решението да се изпратят на
страните.
СЪДИЯ: /П/