РЕШЕНИЕ
№ 2
гр. Враца, 06.01.2021г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ВРАЦА, шести състав, в
публично заседание на 17.12.2020г. /седемнадесети декември две хиляди и двадесета година/ в състав:
АДМ.СЪДИЯ: ТАТЯНА КОЦЕВА
при секретаря Стела Бобойчева, като разгледа докладваното от съдия
Коцева адм. дело № 558 по описа на АдмС
– Враца за 2020г., и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
по делото е по реда на чл.145 и сл. АПК, във връзка с чл.76а,
ал.4 от Закон за здравното осигуряване
/ЗЗО/.
Образувано
е по жалба на „К.о.ц.-***“ ЕООД ***, ЕИК ********, представлявано от * * Г.Т.Г.
против ПИСМЕНА ПОКАНА за възстановяване
на суми получени без правно основание № 29-02-816/28.09.2020г. на Директора на РЗОК-Враца, в частта по т.2 с
определена за възстановяване сума в размер на 920.00 лева по КП №*** по ИЗ
№6765/2019г. Иска се отмяна на писмената покана, в частта с която е определена
за възстановяване сумата от 920.00 лева,
стойността по КП №*** по ИЗ
№6765/2019г. по изложени в жалбата съображения. Представена е и писмена защита
с изложени съображения по направеното оспорване с жалбата.
Ответникът Директорът на РЗОК– Враца, чрез процесуалния си представител в
с.з. * Р. оспорва жалбата, като неоснователна. Твърди се, че при издаване на
писмената покана са спазени административнопроизводствените правила и
материалноправните разпоредби по издаване на същата. Моли за отхвърляне на
жалбата, като неоснователна. Претендира се юрисконсултско възнаграждение.
Съображения за това са
изложени и в представена по делото
писмена защита.
Съдът, след преценка на събраните по делото
доказателства и във връзка с доводите
на страните, приема за установено от фактическа
страна следното:
Жалбата
е депозирана в законоустановения срок, от надлежна страна и срещу индивидуален
административен акт, подлежащ на съдебен контрол, поради което е процесуално
допустима. Разгледана по същество е
НЕОСНОВАТЕЛНА.
Между НЗОК-София,
представлявана от Директора на РЗОК-Враца /възложител/ и „К.о.ц.-***“ ЕООД ***,
представлявано от * * Г.Т.Г. е сключен договор №060354/25.05.2018г. за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки /стр.54-82/. Към договора е сключено допълнително
споразумение №17 от 05.07.2019г./стр.83/, с което са направени изменения и
допълнения по договора. Към договора е сключено и допълнително споразумение №18
от 29.07.2018г./стр.88/.
На
25.02.2020г. между НЗОК-София, представлявана от Директора на РЗОК-Враца /възложител/
и „К.о.ц.-***“ ЕООД ***, представлявано от * * Г.Т.Г. е сключен и договор
№060354/25.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и
извършване на амбулаторни процедури с НЗОК /стр.90/.Към договора е налице и
сключено допълнително споразумение №02 от 21.04.2020г. за направени изменения и
допълнения по договора/стр.114/.
Със
заповед №РД-09-339/29.07.2020г. на Директора на РЗОК-Враца е наредено
извършване на проверка по документи в РЗОК-Враца и на място в лечебното
заведение на изпълнение на медицинска помощ „К.о.ц.-***“ ЕООД ***,
представлявано от * * Г.Т.Г. по изпълнение на индивидуален договор
№060354/2020г. и договор №060354/2018г., разпоредбите на НРД за МД за
2020-2022г. и ЗЗО, определен е срока за извършване на проверката, задачата на
проверката, както и поименно лицата които да я извършат, като за резултатите да
бъде съставен и връчен протокол/стр.11/. Заповедта е връчена на управителя на
дата 31.07.2020г., видно от направеното отбелязване върху нея. Във вр. със
заповедта с писмо от 31.07.2020г. на
РЗОК до * на „К.о.ц.-***“ ЕООД е
изискано да бъдат представени документи подробно описани в писмото, като същото
е връчено срещу подпис на управителя на дата 31.07.2020г./стр.12/. Документи от
РЗОК са изискани и с писмо от 05.08.2020г., като същите са подробно посочени в
писмото/стр.13/. На основание на горепосочената заповед определените лица в нея
са извършили проверка на „К.о.ц.-***“ ЕООД, представлявано от * Г.Т. за периода
от 31.07.2020г. до 31.08.2020г., за което са съставили Протокол №
РД-13-01-000088/01.09.2020г./стр.14/, в който подробно са отразили направените
констатации по време на проверката и констатираните нарушения.
В
резултат на извършената проверка от проверяващия екип е съставен и Протокол за
неоснователно получени суми/ПНПС/ №РД-13-03-000026/01.09.2020г., връчен на оспорващия
на 01.09.2020г. /стр.16-19/. В т.2 от
протокола с ИЗ на * В.М.В.-М. е
посочено, че е хоспитализирана на 11.12.2019г. и дехоспитализирана на
16.12.2019г. по КП №***„**********“. В декурзуса при дехоспитализацията е
вписано: **********, описан статус, насочва се за продължаване на лечението във
вътрешно отделение-***********. На 16.12.2019г. пациента е приет за лечение в
МБАЛ“Х.Б.“ АД *** по КП №*** с ИЗ №
14087. Прието е, че с така установеното е нарушен чл.343 от НРД за МД за 2018г.
и чл.23 от ИД №060354/2018г., а именно“…. НЗОК заплаща за периода на
хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно
заболяване, придружаващи заболявания и усложнения“. Прието е, че не са спазени
изискванията на чл. 343 и чл.348 от НРД за МД за 2018г. и чл.27 от ИД №
060354/2018г., като стойността на отчетения случай по КП №*** с ИЗ №6765/2019г. от лечебното заведение „К.О.Ц-***“
ЕООД следва да бъде възстановена, като неоснователно получена сума в размер на
920.00 лева на РЗОК-Враца. Неразделна част от протокола са и ИЗ
№6765/2019г. и ИЗ № 14087/2019г. за * В.В.–М., ведно с медицинската
документация/стр20-52/. Протокола е връчен срещу подпис на управителя на
дружеството на дата 01.09.2020г., като от оспорващия не е подадено възражение
срещу протокола за неоснователно
получени суми.
Във
връзка с извършената проверка и резултата от същата е изготвен и доклад от М.А.-*, отдел
„ДИОКИМДПА, сектор „КБПА“ до Директора на РЗОК-Враца вх.№131-9/17.09.2020г./стр.53/,
в който в т.2 е посочено, че стойността по КП №*** с ИЗ № 6765/2019г. следва да
бъде възстановена.
В резултат на извършената проверка и
установените констатации и нарушения, обективирани в горепосочения протокол от Директора на РЗОК-Враца е издадена
оспорената в настоящото производство Писмена покана за възстановяване на суми
получени без правно основание №29-02-816/28.09.2020г. С писмената покана на
дружеството са определени за възстановяване като неоснователно получени седем
броя суми в общ размер на 4 192.00 лева. Поканата е оспорена само в частта
по т.2 с посочена за възстановяване сума в размер на 920.00 лева по КП №*** с ИЗ № 6765/2019г., поради което
предмет на делото е поканата само в тази й част. В останалата част не е
оспорена и не е
предмет на делото. В поканата т.2 е посочено, че от ПНПС №РД-13-03-000026/01.09.2020г. не са
спазени изискванията по чл.343 и чл.348 от НРД за МД 2018г. и чл.27 от ИД №
060354/2018г., поради което стойността на отчетения случай по КП №*** с ИЗ №
6765/2019 от лечебното заведение „К.О.Ц-***“ ЕООД подлежи на възстановяване на
РЗОК-Враца. Поканата е връчена на оспорващия срещу подпис на дата 29.09.2020г.,
а жалбата е подадена на 13.10.2020г.
При
така установената фактическа обстановка, която не се оспорва от страните по делото,
съдът намира от правна страна следното:
Съгласно
разпоредбата на чл.168, ал.1 АПК съдът е
длъжен да провери законосъобразността на
оспорения административен акт на всички основания по чл.146 т.1-5 АПК, като провери издаден ли е актът от
компетентен орган, в предписаната от закона форма, спазени ли са материално
правните разпоредби и административно производствените правила и съответства ли актът на целта на закона.
Оспорената
писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание
№29-02-816/28.09.2020г. на Директора на РЗОК – Враца, в частта по т.2 е издадена от компетентен административен
орган/чл.76а,ал.3 ЗЗО/,
при спазване на
административно производствените правила и правилно приложение на материалния
закон. Издадена е заповед за извършване на проверка от ответника, като резултатите от проверката са обективирани
в Протокол за неоснователно получени суми № РД-13-03-000026/01.09.2020г., в
който в т.2 е констатирана неоснователно получена сума от „К.О.Ц.***“ ЕООД в
размер на 920.00 лева, представляваща стойността по КП №74.1 с ИЗ №6765/2019г.
Протокола е надлежно връчен на оспорващия на 01.09.2020г., видно от
отбелязването върху него. Срещу протокола за неоснователно получени суми в
срока по чл.76а, ал.2 ЗЗО не е постъпило
писмено възражение от оспорващия, вкл. и по отношение на т.2 на същия. С оглед
на горното съдът приема, че е спазена регламентираната процедура по чл.76а ЗЗО и не са налице допуснати
процесуални нарушения на административно производствените правила при издаване
на оспорения акт. Писмената покана в оспорената й част е издадена и в
съответствие с материалния закон.
В
настоящия случай, от съдържащите се в приложената административна преписка
писмени доказателства безспорно се установява, че здравно осигуреното лице В.В.-М.
е хоспитализиран в „К.О.Ц-***“ ЕООД на 11.12.2019г. и дехоспитализирана на 16.12.2019г.
и е извършено болнично лечение по КП №*** с ИЗ №
6765. Също така е безспорно установено, че пациента е приет за лечение в МБАЛ “Х.Б.“
АД *** на 16.12.2019г. по КП №*** с ИЗ №14087.
Съгласно
чл. 343 НРД за 2018г.
и чл.23 от ИД № 060354/2018г. Националната здравноосигурителна каса
заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за
комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и
усложнения. Нормата на чл.343 изисква придружаващите заболявания и усложненията
да се установяват и лекуват комплексно с основното заболяване.
Съгласно чл.348, ал.1 НРД за МД за 2018г.
и чл.27 от ИД
№060354/2018г. в случаите, в които при лечение на
пациент по определена КП, АПр и КПр, която не е завършена, настъпят индикации
за необходимост от лечение по друга КП, АПр и КПр, за която лечебното заведение
няма сключен договор, лечебното заведение е длъжно да преведе пациента в друго
лечебно заведение, сключило договор за съответната КП, АПр и КПр, а съгласно
ал.2 процесът по превеждането включва изписването на пациента от лечебното
заведение за болнична помощ, транспортирането и хоспитализацията му в друго
лечебно заведение за болнична помощ, сключило договор за съответната КП, АПр и
КПр. В този случай дейността се заплаща на лечебното заведение, завършило
лечението.
Съдът счита, с оглед
доказателствата по делото, че оспорващият
е извършил нарушението по т.2 от
поканата, тъй като не е предоставено комплексно лечение на ЗОЛ, което включва
основното заболяване, придружаващите заболявания и усложнения. Всеки един
пациент се хоспитализира в лечебно заведение за болнична медицинска помощ с цел
осъществяване на комплексно лечение, диагностика и извършване на всички
необходими изследвания, като едва след това се дехоспитализира и то при
положение, че са настъпили подобрения. В случая видно от ИЗ №
6765 от деня на изписването 16.12.2019г.
от „К.О.Ц. ***“ ЕООД, записан от * А. в ИЗ в частта на *********.Изписва се и
се насочва за продължаващо лечение във вътрешно отделение********. От ИЗ №6765
е видно, че пациентката е изписана и без промяна. Също така от ИЗ № 14087 епикриза
от хоспитализация на лицето В.В. – М. от 16.12.2019г. до 18.12.2019г. в МБАЛ “Х.Б.“
АД ***, в частта „анамнеза“ е записано, че постъпва за първи път в отделението
по спешност с данни *************************. В епикризата издадена от МБАЛ „Х.Б.“ АД, в
частта „ход на заболяването“ е посочено, че през цялото време на пролежаването
в отделението пациентката е била в ***************. ***************************.
При така отразеното в ИЗ № 6765 и ИЗ №
14087 и доказателствата по делото/които
не се оспорват от страните/ безспорно се установява, че при лечението на пациентката
в „К.О.Ц. ***“ ЕООД по КП №*** са настъпили индикации за лечение по КП №***,
която не е договорена от жалбоподателя. В тези случаи е необходимо да се спазва
от лечебното заведение разписаното правило в чл.348 от НРД за МД за 2018г.,
като се предприемат действия по превеждане на пациента в друго лечебно
заведение, което включва не само изписването му, а и неговото транспортиране и
хоспиталицзацията му в друго лечебно заведение сключило договор за съответната
КП, Апр. и КПр. В такива случай дейността се заплаща на лечебното заведение
завършило лечението. В тази насока е и чл.27 от ИД № 060354/2018г. От данните
по делото е видно, че в деня на изписването на пациентката от „К.О.Ц. ***“ ЕООД
16.12.2019г. пациентката е хоспитализирана в МБАЛ „Х.Б.“ АД с издадено
направление за хоспитализация. В случая пациента е изписан от жалбоподателя,
без да бъдат извършени необходимите действия за неговото транспортиране и
хоспитализиране в другото лечебно заведение за болнична помощ сключило договор
за съответна КП и е отчетен случая с ИЗ № 6765/2018г. от жалбоподателя за
заплащане от НЗОК. При проведено лечение на ЗОЛ на основание чл.343 НРД за
2018г. и съгласно чл.23 от ИД №060354/2018г. НЗОК заплаща за периода на
хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно
заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Установява се, с оглед
доказателствата по делото, че при лечението на ЗОЛ от „К.О.Ц-***“ ЕООД по КП №***
е възникнала необходимост и от лечение по КП №***, която не е била договорена с
РЗОК-Враца, което е в нарушение на изискванията на чл.343 и чл.348 от НРД за МД за 2018г. и
чл.23 и чл.27 от ИД 060354/2018г., поради което и претендираната и получена сума в размер на 920.00 лева /т.2 на
поканата/ от изпълнителя на медицинска помощ е получена без правно основание и
подлежи на възстановяване. В случая тези изисквания не са спазени при лечението
на ЗОЛ, видно от данните о делото и приложената медицинска документация.
Писмената покана е
съобразена и с целта на закона, доколкото дейността по сключените договори по ЗЗО
и в съответствие с НРД се заплаща с
публични средства от бюджета на НЗОК и оказването и отчитането на същата от изпълнителите на медицинска помощ следва
да отговаря на определените в НРД и договора изисквания.
С оглед на изложеното
съдът приема, че обжалваният административен акт е издаден
при спазване на административнопроцесуалните правила и в съответствие с
материалноправните разпоредби. Възраженията на жалбоподателя са неоснователни и
не се подкрепят от доказателствата по делото, поради което и жалбата следва да се остави без уважение.
При този
изход на делото и с оглед направеното искане от
ответника за разноски по делото/юрисконсултско възнаграждение/, на същия
следва да бъдат присъдени такива в
минимален размер от 100.00 лева, на основание чл.143, ал.4 АПК и чл. 78, ал.8 ГПК във вр. чл.37 ЗПП и чл.25, ал.1 от
Наредба за заплащането на правната помощ.
Водим от горното и на
основание чл. 172, ал. 2 АПК, Съдът
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „К.о.ц.-***“ ЕООД ***, ЕИК *********,
представлявано от * * Г.Т.Г. против ПИСМЕНА ПОКАНА за възстановяване на суми получени без правно
основание № 29-02-816/28.09.2020г. на
Директора на РЗОК- Враца, в частта по т.2 с определената за
възстановяване сума в размер на 920.00 лева
по КП №74.1 по ИЗ №6765/2019г.
ОСЪЖДА „К.о.ц.-***“ ЕООД ***, ЕИК *********,
представлявано от * * Г.Т.Г. да заплати на РЗОК-Враца разноски по делото в размер
на 100.00/сто/ лева за юрисконсултско
възнаграждение.
Решението
може да се обжалва с касационна жалба, в 14 - дневен срок от
получаването му от страните, чрез Административен съд Враца, пред Върховния административен съд София.
АДМ.СЪДИЯ :