Р Е Ш Е Н И Е
№409 15.11.2021г. Стара Загора
В ИМЕТО НА НАРОДА
СТАРОЗАГОРСКИЯТ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД
На
пети октомври
в
открито заседание в следния състав:
СЪДИЯ: ДАРИНА ДРАГНЕВА
Секретар: Н. Николова
Като разгледа докладваното от съдия
Драгнева административно дело №89 по описа за 2021г. и за да се произнесе взе
предвид следното:
Производството е по реда на чл. 112
ал.1 т.4 от Закона за здравето във връзка с чл.128 от АПК, образувано по
жалба на В.Т.В. против Експертно решение на НЕЛК №3535/19.11.2020г.,
издадено от Специализиран състав по Психични, вътрешни и ССЗ, с председател –
психиатър и членове: един кардиолог и един
специалист вътрешни болести.
С Решение №3535/19.11.2020г НЕЛК
потвърждава ЕР на Втори състав на ТЕЛК към УМБАЛ „Проф. Д-р Стоян Киркович“ АД
с №2201/17.06.2020г за оценка на работоспособността, с което е определена 40%
трайно намалена работоспособност, считано от 15.01.2020г, като срокът на
решението е две години, считано от 01.06.2020г с водеща диагноза
Хипертонично сърце без застойна сърдечна недостатъчност, общо заболяване
Хипертонична болест на сърцето, хипертонично сърце, диастолна
дисфункиця на лява камера, захарен диабет тип ІІ- не инсулино зависима терапия, диабетна полиневропатия за долни
крайници, състояние след имплантация на стент на бадоминална аорта, по повод на аневризма -50.3мм, състояние
след имплантация на стент на лява ренална артерия.
Приложена е нормата на чл. 4 раздел 1 т.2.1 от Наредбата за медицинската
експертиза. НЕЛК потвърждава водещата диагноза Хипертонична болест на сърцето,
общо заболяване АХ ІІІ стадий, сърдечно-съдова форма, умерена степен.
Хипертонично сърце, СН ІІ ФК по НИХА. Захарен диабет тип 2 на перорално
лечение, усложнен с полиневропатия. Състояние след имплантация на стентове на
абдоминална аорта и лява ренална артерия.
Въз основа на приетите водеща диагноза и състояние след имплатнация е прието, че приложима е разпоредбата на т-3а,
раздел VІ, част ІV във връзка с т.2.1 от раздел І, част ІV от НМЕ се определя
40%ТНР, предвид ЛК диастолна дисфункция
при СН и хипертонично сърце със съдови проблеми при артериална хипертония. По
отношение на захарния диабет е налице едно усложнение – полиневропатия, която
се потвърждава от ССС на НЕЛК по нервни, очни и СС болести. В заключение
захарен диабет тип 2 на перорално лечение, усложнение с полиневропатия, без
доказани други усложнения от страна ан останалите
прицелни органи по типа КДС – 30% по чл.9, раздел 1 т.2.1. 1 от НМЕ.
Заключението на НЕЛК по нервни, очни и ССЗ в амбулаторен лист от 12.06.2020г от
невролог е описан полиневритен синдром, но няма ЕМХ и
НЕЛК приема наличие на клинични данни за диабетен полиневропатиен
синдром. Аневризмата на абдоминална арота с д-50.4мм, състояние след имплантация на стентове на
тази аорта и на лява ренална артерия се оценява по т.2.2.1 раздел ІV ч.8 от НМЕ
-20% ТНР. Заключението е 40% ТНР по т.2 и т.3 от Методиката на приложение №2 към
чл.63 ал.3 от 03.08.2018г в сила от 11.06.2018г. Решението на НЕЛК е
постановено след като със свое Решение №0863/29.04.2020г е отменено и върнато
за ново освидетелстване Решеине №0186/15.01.2020г на
ТЕЛК при УМБАЛ Проф Д-р Стоян Киркович АД, с което е
определена ТРН от 80 %. Отмяната е по жалба на НОИ и се основава на не правилно
приложение на НМЕ спрямо установеното състояние след имплантация на стентове на
абдоминална аорта и лява ренална артерия с посочения размер, а именно по
т.2.2.1, р.4 ч.8 от НМЕ/2019г се следват 20% ТРН. Както и предвид на това, че
лицето е с документиран захарен диабет и артериална хипертония, които
заболявания не са обсъждани и оценявани от ТЕЛК, поради което се изисква ново
освидетелстване.
Видно от отмененото Решение на ТЕЛК / стр.
15 по делото/ процента на ТРН 80% е определен само въз основа на състояния след
имплантация на стент на абдоминална аорта по повод
аневризма от 50.3мм, и състояние след имплантация на стент
на лява ренална артерия.
С жалбата и писмената защита се иска от
съда да приеме, че решението на НЕЛК е постановено при неправилно приложение на
материалния закон, тъй като не са обсъдени и взети предвид всички установени
усложнения от захарния диабет, който не е открит и лекуван своевременно, като
се приложи раздел VІ т.3 о НМЕ. Съобразно част 9, раздел І от НМЕ степента на
ТНР при захарен диабет тип две с повече от две усложнения е 60%. Освен това с
изменението на НМЕ от 16.07.2021г / след издаване на оспореното от НЕЛК
решение/, отпада изискването усложнението да е на съответен прицелен орган, а е
достатъчно само усложнение. Процента на ТНР спрямо аневризмите също е определен
неправилно, тъй като аневризмите са с дължина над 7 см след корекция, поради
което не попадат в максималния размер от 50.3мм по т.2.1.1 от раздел VІ НМЕ.
Аневризма от 7 см след корекция води до 30% ТНР, а освен това в решението на
НЕЛК не са обсъдени и документираните неврологични заболявания. От съда се иска
да установи посочените пороци на решението на НЕЛК, включително и други при
извършване на служебната проверка, въз основа на които да го отмени с
присъждане на разноските по делото.
Ответника – Специализиран състав на НЕЛК,
представляван от редовно упълномощен от председателя на състава юрисконсулт в
писмено становище преди съдебно заседание, иска от съда да бъде отхвърлена
жалбата като неоснователна. Твърди се в становище от 13.04.2021г / стр. 49 по
делото/ на което ответника се позовава и иска да се приеме като пледоария по
същество, че са спазени изискванията да се извърши контрол въз основа на
приложената медицинска документация, без преглед на освидетелстваното лице.
Спазена е формата на акта по чл.4 от НМЕ, като са изложени мотиви въз основа на
съдържащите се в преписката документи. Състава на НЕЛК е определен съобразно
водещата диагноза – психични, вътрешни и
съдречно-съдови заболявания, подписано от включените
в този състав лекари с признати специалности при спазване на чл.18 от
ПУОРОМЕРКМЕ. Прави се възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение
в случай, че жалбата се приеме за основателна. Приложени са доказателства за
специалност и стаж по съответната специалност на включените в състава на НЕЛК
лекари, придобили специалности по вътрешни и кардиология съответно на
01.01.1983г за доктор Х., на 01.06.1992г за доктор В. /вътрешни/, и на
22.10.85г за доктор И. – психиатър.
Заинтересованата страна ТЕЛК ІІ състав при
УМБАЛ Проф Д-р Стоян Киркович АД, представлявана от
редовно упълномощен адвокат иска от съда да бъде отхвърлена жалбата като
неоснователна.
Заинтересованите страни ТП НОИ Стара
Загора, РД „Социално подпомагане“ Стара Загора, Агенция за хора с увреждания,
работодателя „Арсенал“ АД гр. Казанлък, редовно призовани, не изпращат
представители и не заявяват становище по жалбата.
Административен съд Стара Загора като
взе предвид становищата на страните, съобразно доказателствата и закона, намира
за установено следното: Решението на НЕЛК е съобщено на жалбоподателя на 30.01.2021г,
видно от известие за доставяне на стр.28 по делото, а жалбата е подадена на в
АС Стара Загора на 12.02.2021г по пощата, поради което е допустима – 14-дневния преклузивен
срок по чл. 112 ал.1 т.4 от Закона за здравето изтича на 15.02.2021г в първия
работен ден след като 14-тия се явява събота, почивен, и от лице, за което
същото е неблагоприятно / налице е право на оспорване/. Разгледана по същество
е неоснователна.
Жалбоподателя се стреми да докаже, че
водещата диагноза следва да бъда захарен диабет тип ІІ, от която следва
артериалната хипертония и всички документирани усложнения на големите съдове –
аневризми на абдоминална и ренална артерии, съответно и полиневропатията,
поради което да се приложат правилата на Приложение №2 Методика за прилагане на
отправните точки за оценка на ТРН/ вид и степен на увреждане.
По делото е изслушано заключението,
изготвено от трима лекари с различни специалности, съответни на установените
заболявания на жалбоподателя – ендокринолог, съдов хирург и специалист
кардиолог. В отговор на първия въпрос дали има причинно следствена връзка между
исхемичната болест на сърцето и захарния диабет в посока диабета да е основа за
нейното възникване, вещите лица отговарят, че диабетът и исхемичната болест на
сърцето имат сходен сърдечно съдов риск. Поради това захарния диабет се приема
за еквивалент на коронарна съдова болест като рисков фактор за исхемичнча болест на сърцето тоест захарния диабет може да
причини исхемична болест на сърцето, но в настоящия случай захарния диабет е
установен почти по едно и също време със съдовите аневризми, а не преди
исхемичната болест на сърцето. Артериалната хипертония датира първа по време
още от 2007г., а документираното усложнение в резултат на ЗД е полиневропатията, която настъпва поне година след
възникване на основното заболяване, което я причинява. Дислипидемията
– промените в състава на мазнините е проява и признак на диабетно-метаболитен
синдром, но то не се приема като усложнение на захарния диабет и основание за
определяне на проценнт ТНР. Увреждането на определена
система или орган е основание за определяне на такъв процент. Дислипидемията е проявление, признак на захарния диабет, а
не увреждане на система или орган. Макроангиопатията
на жалбоподателя е на склеротична основа, но при наличие на захарен диабет и
артериална хипертония, които са рисков фактор за нейното възникване – становище
на съдовия хирург, което съвпада с тезата на вещото лице ендокринолог, че е
налице диабетна макроангиопатия, която се дължи на
натрупване на липиди в артериалната стена, които повишават честотата на
атеросклеротична съдречно съдова болест, хипертония,
периферна артериална и мозъчно съдова болест и дислипдемията,
а те от своя страна, вече налични са в патоетиологичната
основа на формиране на артериални аневризми. Много чести са състоянията на тези
три-четири диагнози и трудно може да се каже коя е първопричината, което зависи
от първия специалист, който ще ги установи. В конкретния случай аневризмите са първоустановената изява, съответно лекувани от съдов
хирург, който установява висока захар, високи показатели на мазнините,
хипертония, въпреки, че жалбоподателя ретроспективно вече е хипертоник. Според
вещото лице Кардиолог по –вероятно е хипертонията де първична с оглед момента
на нейното установяване, след което допълнително възниква и се установява
диабет в настоящия случай. От 2007г е установена артериална хипертония, когато
и пациента е отишъл на съдов хирург по повод на аневризми като е съобщил, че
приема медикаменти. Аневризмите, според кардиолога, са фактите, сочещи на
артериална хипертония като първо възникнало заболяване, поради това, че те са
типични нейни усложнения. Увреждането на аортата, на която е поставен стент, е определило ІІІ степен на АХ, а когато има
хипертрофия на лява камера се приема, че има и хипертонично сърце. Затова е
записано сърдечно съдова форма на АХ ІІІ степен – засягане на сърцето,
увреждане на абдоминална и илиачна аорта, които са
големи съдове, типично увредени от АХ. Размерите на аневризмата
на абдоминалната аорта, съгласно Епикризата от
болница „Тракия“ са дължина 96мм и диаметър 51тмм, в най-широката част, което
означава класификация по т.2.2.1 раздел ІV, част / от НМЕ, тъй като е
коригирана аневризмата със стентграф, и класификацията е точно по т.2.2.1, тъй като
аневризмите са усложнения на хипертонията. Вещото лице еднокринолог
потвърждава заключението на НЕЛК по отношение на ЗД тип 2 с едно усложнение
полиневропатия. В заключението си вещите лица / стр.92/ сочат, че както ЗД може
да доведе до АХ, като обясняват, че това се причинява главно от хиперинсулинемията, която води до задържане на вода и сол,
повишаване обема на течностите и оттук риска от артериална хипертония, макросъдова патология, миокарден
инфаркт, инсулт, сърдечна недостатъчност, нефропатия,
микроваскуларни събития, но и обратно: артериалната
хипертония е рисков фактор и предпоскавка за
инсулинова резистетност /хипернисулинемия
и захарен диабет тип 2 в еволюция. Следователно, след като в настоящия случай
АХ е диагностицирана още през 2007г, а ЗД тип 2 е установен по повод
аневризмите през 2019г, и неговите усложнения изискват поне една година със
заболяването, се налага извода, че първопричина и водеща диагноза в случая
е АХ, чийто проявления са аневризмите на
големите съдове, правилно класифицирани под графата за състояния след
корекцията им. Дори да се приеме, че аневризмите на големите съдове идват на
фона на ЗД заедно с полиневропатията, то съгласно
заключенията на вещото лице, че една година време е необходимо за тяхното
проявление и момента, в който е диагностицирана АХ още през 2007, видно от
етапна епикриза представена в Медицинското досие от личния лекар, се налага
извода, че АХ е възникнала преди ЗД.
Правилно не са приложени и правилата на т.ІІІ
от Методиката за прилагане на отправните точки за оценка на трайно намалената
работоспособност (вида и степента на увреждане) в проценти / ДВ бр. 79/20г,
действаща към датата на оспореното решение/. Когато са налице няколко
увреждания, независимо дали са за заболявания от общ характер, или за
заболявания с причинна връзка /трудови злополуки, професионални заболявания/,
за всяко от които в отправните точки за оценка на трайно намалената
работоспособност/вид и степен на увреждане е посочен отделен процент, оценката
на трайно намалената работоспособност/вид и степен на увреждане се определя,
като се взема най-високият процент по съответната отправна точка на най-тежкото
увреждане. Останалите проценти за съпътстващите увреждания не се вземат предвид
при оценката, но се изписват в мотивната част на експертното решение, както е
процедирано и в настоящия случай. Захарния диабет тип две е с едно усложнение
по силата на Раздел І от Вътрешни болести, т.1.2.1 носи 30% ТРН, но то не
следва да се добавя към процентите 40% ТРН за Артериалната хипертония ІІІ
стадий, сърдечно съдова форма, определена и поради аневризма на абдоминална
аорта и критериите за хипертонично сърце с прояви на СН по типа ляво камерна диастолна дисфункция, което е водещото
увреждане с по-високия процент. Добавяне се извършва в хипотезата на т.ІV от Методиката, когато за поне две увреждания
поотделно е предвидена 50% и повече ТРН.
Независимо от връзката, която съществува между ЗД и АХ досежно аневризмите на
големите артерии, не може да се приеме за приложима т.ІV
на посочената Методика. Дори да се приеме, че аневризмите и полиневропатията
са две усложнения на ЗД тип ІІ то отново процента ще бъде 40% съгласно т.
1.2.2, раздел І, част ІХ от НМЕ в приложимата й редакция. В случая, вещите лица
потвърждават диагнозата, която се подвежда в условията на обвързана
компетентност под Раздел VІ, част ІV т.3 буква А от НРМЕ - При АХ от III стадий
с прояви на симптоми на органно увреждане на един или
повече от прицелните органи (процентът се определя в зависимост от степента на
функционалния дефицит на прицелния/прицелните органи): вр. с раздел І т.2.1 – диастолна дисфункция -40% тоест точно според органното
увреждане.
Решението на НЕЛК е постановено въз основа на медицинската документация,
както изисква чл. 50 от Правилника за устройството и организацията на органите
на медицинската експертиза и от компетентен състав на НЕЛК, включващ
специалисти според водещата диагноза. По аргумент от чл.69 от НМЕ не следва да
се определя пожизнен срок на процента ТРН, тъй като при преосвидетелстване същият
може да бъде определен в по-висока степен. Случаите на пожизнено
освидетелстване са изключително определени в НМЕ и този не попада сред тях.
Спазени са правилата на чл.63 и тези на чл. 69 от НМЕ относно началната и
крайната дата на инвалидизиране, поради което не са налице основания за отмяна
на административния акт. Тук е мястото да се каже, че медицинското становище на
състава на НЕЛК се проверява, чрез специалните знания на вещите лица, а що се
отнася до контрола върху законосъобразност на административния акт, то същият е
обусловен от потвърждаване на диагнозата/уврежданията, към която в условията на
обвързана компетентност се определя процента на ТРН и срокът на действие на
решението.
Воден от тези мотиви,
Административен съд Стара Загора
РЕШИ
ОТХВЪРЛЯ жалбата на В.Т.В.
против Експертно решение №3535/19.11.2020г. на Национална експертна лекарска
комисия.
Решението подлежи на
обжалване пред ВАС на РБ в 14-дневен срок от съобщението до страните, че е
обявено.
Решението да се съобщи,
чрез изпращане на препис до страните.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: