Р Е Ш Е Н И Е
Номер 1238, 05.12.2023г., град Бургас
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД
БУРГАС, ХХІІІ-ти състав, в открито съдебно заседание, проведено на 06.11.2023г.,
в следния състав:
СЪДИЯ
: ЙОВКА БЪЧВАРОВА
като разгледа докладваното от съдията административно
дело № 1125 по описа за 2023 г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК вр.
чл.76, ал.5 от ЗЗО. Образувано е по жалба на „Диагностично – консултативен
център Бургасмед“ ЕООД („ДКЦ Бургасмед“ ЕООД), със седалище и адрес на
управление в град Бургас, срещу Заповед № РД-25-723/23.05.2023г. на Директора
на РЗОК Бургас, в частта относно наложени на дружеството санкции по т.4.1.1, т.4.1.2,
т.4.1.3, т.4.1.4.
Твърди се, че заповедта
била немотивирана и необоснована.
Оспорва и се съответствието на заповедта с материалния
закон:
По точка 4.1.1 – в амбулаторния лист за пациента не било
вписано издаване на направление за хоспитализация, поради изчакване на
решението от страна на пациента.
По точка 4.1.2 - в амбулаторния лист за пациента не било
вписано издаване на направление за хоспитализация, поради изчакване на
решението от страна на пациента. Пациентът не се явил на вторичен преглед.
По точка 4.1.3 – описаните в анамнезата и статуса
обстоятелства били достатъчни за хоспитализация на пациентката в лечебно
заведение.
По точка 4.1.4 – Посоченият по този пункт пациент С.Д.И.не
бил преглеждан от д-р Д. в „ДКЦ Бургасмед“ ЕООД и не е издавано направление за
хоспитализация.
Моли за отмяна на заповедта в частта ù, в която се
оспорва. Заявена е претенция за присъждане на направените по делото разноски.
В срока по чл.163, ал.2 от АПК ответникът по оспорването
не е взел становище по жалбата.
В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован, не
изпраща представител. Жалбата се поддържа с писмено становище. Поддържа се и
искането за присъждане на разноски, съгласно представен списък.
Ответникът по оспорването се представлява по пълномощие
от юрисконсулт Ралица Пейкова, която оспорва жалбата като неоснователна.
Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.
Съдът, след като обсъди събраните доказателства, прие за
установено следното от фактическа страна :
На 10.02.2020г. между НЗОК,
като възложител, и „ДКЦ Бургасмед“ ЕООД, като изпълнител, е сключен на
основание чл.59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор №
РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за медицинските дейности между Националната
здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. (НРД 2020-2022) Договор № 021911/10.02.2020 г. за
оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП) от медицински
център / диагностично
– консултативен център (л.34).
Със заповед № РД-25-314/07.03.2023
г. Директорът на РЗОК Бургас (л. 13) наредил на основание чл.20, ал.1, т.2,
чл.54, ал.8 и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО извършване на проверка на „ДКЦ Бургасмед“
ЕООД, със срок на проверката до 07.04.2023 г., вид и обхват на проверката –
тематична, със задача - контрол по изпълнение на договора в съответствие с
изискванията на НРД
МД 2020-2022 г. и ЗЗО по пакети: Клинична лаборатория, Ушно-носно-гърлени
болести, Пневмология и фтизиатрия, Хирургия и Неврохирургия. Заповедта била
връчена на представител на дружеството 30.03.2023г.
В изпълнение на заповедта,
контрольори от РЗОК Бургас извършили проверката, като резултатите от нея били
обективирани в протокол № 441/03.04.2023 г. (листи 17-18).
Съгласно т. 4.1 от Протокол
№ 441/03.04.2023 г., по пакет Хирургия, при проверка на издадените и отчетени
първични медицински документи през периода м. декември 2022г. - м. февруари
2023г. били установени нарушения
на условията и реда за оказване на СИМП, регламентирани в НРД 2020-2022, като
относими към настоящия спор са следните :
ü т.4.1.1
: Д-р Д. преценил необходимостта от оперативно лечение по клинична пътека (КП)
на Д.Д.Ж.за диагноза по МКБ (международна класификация на болестите) К60.3 след
проведен първичен консултативен преглед, отразен в амбулаторен лист (АЛ)
(МЗ-НЗОК №1) № 223488072824 / 14.12.22г., без да издаде и отрази по указания
ред е-НХ (МЗ-НЗОК №7), което да е налично в медицинския софтуер на изпълнителя.
Посочено е, че нарушението е извършено на 14.12.2022г. за първи път.
ü т.4.1.2
: Д-р Д. преценил необходимостта от оперативно лечение по КП на К.И.Б.за
диагноза по МКБ D17.0 след проведен първичен консултативен преглед, отразен в
АЛ (МЗ-НЗОК №1) № 223557015241 / 19.12.22г., без да издаде и отрази по указания
ред е-НХ (МЗ-НЗОК №7), което да е налично в медицинския софтуер на изпълнителя.
Посочено е, че нарушението е извършено на 19.12.2022г. за първи път.
ü т.4.1.3
: на В.И.К.д-р Д. е издал е-НХ (МЗ-НЗОК
№7) за МКБ К42.9 по АЛ (МЗ-НЗОК №1) № 23016А08ВЗЕА / 16.01.23г., без мотивирано
становище, че лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната
помощ, основаващо се на описани данни от анамнезата и статуса, изчерпване на
възможните диагностично-терапевтични дейности, в т.ч. и обективните
обстоятелства, свързани с медицински риск при отлагане на хоспитализацията. Посочено
е, че нарушението е извършено на 16.01.2023г. за първи път.
ü т.4.1.4
: на С.Д.И.д-р Д. е издал е-НХ (МЗ-НЗОК №7) за МКБ К40.9 по АЛ (мз-нзок №1)
№2305940567DE/28.02.23, без мотивирано становище, че лечебната цел не може да
се постигне в условията на извънболничната помощ, основаващо се на описани
данни от анамнезата и статуса, изчерпване на възможните
диагностично-терапевтични дейности, в т.ч. и обективните обстоятелства,
свързани с медицински риск при отлагане на хоспитализацията. Посочено е, че
нарушението е извършено на 28.02.2023г. за първи път.
Препис от протокола бил
връчен на представител на лечебното заведение на 24.04.2023 г.
На 26.04.2023г. било
подадено възражение от „ДКЦ Бургасмед“ ЕООД, регистрирано с вх.№ 29-04-652 (л.
23).
Във връзка с подаденото
възражение Директорът на РЗОК Бургас изпратил писмо изх. № 62-01-21/27.04.2023
г. (л. 25) до Председателя на БЛС гр. Бургас, с което го уведомил за подаденото
възражение, като поискал да бъдат посочени представители от квотата на РК на
БЛС Бургас, които да участват в арбитражна комисия със съответната специалност
(трима редовни и трима резервни членове). Писмото било получено с известие за
доставяне по пощата на 02.05.2023 г. (л. 26).
Контрольорите, съставили
протокола от 03.04.2023г., изготвили доклад вх.№ 02/РД-25-3142 / 17.05.2023
г. (л.27), с който предложили за всяко от установените нарушения на лечебното
заведение да бъде наложена санкция в размер на 50 лв., съгласно чл. 414, ал. 1
от НРД 2020 – 2022 г.
Въз основа на констатациите
в протокола Директорът на РЗОК-Бургас издал оспорената Заповед за налагане на
санкции № РД-25-723 / 23.05.2023г. (л.10), с която на основание чл.54, ал.8,
чл.76, ал.4 от ЗЗО и чл.423, ал.3 и чл.432, ал.5 от НРД 2020 - 2022 г., на
проверяваното лечебно заведение били наложени санкции "финансова неустойка",
които в оспорената част от заповедта са както следва:
1/50.00 лева на основание чл.414, ал.1 от НРД 2020-2022
за извършено нарушение по чл.55, ал.2, т.2 и 3 от ЗОО, чл.151, ал.2 и ал.5 от
НРД 2020-2022, затова че на 14.12.2022г. д-р Д. преценил необходимостта от
оперативно лечение по клинична пътека на пациента Д.Д.Ж.за диагноза по МКБ
К60.3 след проведен първичен консултативен преглед по АЛ (МЗ-НЗОК № 1) №
223488072824 / 14.12.2022г., без да издаде и отрази по указания ред е-НХ
(МЗ-НЗОК № 7), което да е налично в медицинския софтуер на изпълнителя.
2/50.00 лева на основание чл.414, ал.1 от НРД 2020-2022
за извършено по чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗОО, чл.151, ал.2 и ал.5 от НРД
2020-2022, затова че на 19.12.2022г. д-р Д. преценил необходимостта от
оперативно лечение по клинична пътека на пациента К.И.Б.за диагноза по МКБ D17.0 след проведен първичен консултативен преглед по АЛ
(МЗ-НЗОК № 1) № 223557015241 / 19.12.2022г., без да издаде и отрази по ред е-НХ
(МЗ-НЗОК № 7), което да е налично в медицинския софтуер на изпълнителя.
3/50.00 лева на основание чл.414, ал.1 от НРД 2020-2022
за извършено по чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗОО, чл.151, ал.2 от НРД 2020-2022,
затова че на 16.01.2023г. д-р Д. издал на пациента В.И.К.е-НХ (МЗ-НЗОК № 7) за
МКБ К42.9 по АЛ (МЗ-НЗОК № 1) № 23010А08ВЗЕА / 16.01.2023г., без мотивирано
становище, че лечебната цел не може да се постигне в условията на
извънболничната помощ, основаващо се на описани данни от анамнезата и статуса,
изчерпване на възможните диагностично – терапевтични дейности, в т.ч. и
обективните обстоятелства, свързани с медицински риск при отлагане на
хоспитализацията.
4/50.00 лева на основание чл.414, ал.1 от НРД 2020-2022
за извършено по чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗОО, чл.151, ал.2 от НРД 2020-2022,
затова че 28.02.2023г. д-р Д. издал на пациента С.Д.И.е-НХ (МЗ-НЗОК № 7) за МКБ
К40.9 по АЛ (МЗ-НЗОК № 1) № **********DE / 28.02.2023г., без мотивирано становище,
че лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ,
основаващо се на описани данни от анамнезата и статуса, изчерпване на
възможните диагностично – терапевтични дейности, в т.ч. и обективните
обстоятелства, свързани с медицински риск при отлагане на хоспитализацията.
В мотивите на заповедта
били възприети изцяло констатациите на проверяващите, описани в протокола и
доклада относно установеното нарушение.
Няма данни кога заповедта е
връчена на жалбоподателя, но жалбата е в срок, предвид обстоятелството, че е
подадена на 02.06.2023г.
При така установената
фактическа обстановка се налагат следните правни изводи:
Оспорването
е извършено от лице с надлежна легитимация – адресат на обжалвания административен
акт. Жалбата е подадена в срока по чл.149,
ал.1 от АПК и от външна страна отговаря на изискванията на чл.150 и чл.151
от АПК. Липсват очертаните в
чл.159
от АПК отрицателни предпоставки, поради което жалбата се явява процесуално допустима и подлежи на разглеждане по същество.
Съгласно изискванията на чл.168, ал.1 от АПК, при служебния и цялостен съдебен контрол за
законосъобразност, съдът извършва пълна проверка на обжалвания административен
акт относно валидността му, спазването на процесуалноправните и
материалноправните разпоредби по издаването му и съобразен ли е с целта на
закона.
При извършената служебна проверка, съобразно
установеното в посочената в предходния абзац разпоредба, съдът не установи
оспореният акт да е нищожен. Заповедта е
издадена в писмена форма и съдържа задължителните реквизити - наименование на
органа, който я издава, наименование на акта, адресат, разпоредителна част,
определяща правата и задълженията на адресата, начина и срока на изпълнение,
срокът и реда за обжалване и подпис на физическото лице, персонализиращо
административния орган. В
заповедта се съдържа словесно описание на приетите за установени от
административния орган факти и посочване на правното основание за налагането на
финансовите санкции.
Компетентността на издателя ù –
Директора на РЗОК Бургас, произтича
от чл.76, ал.4 ЗЗО. Предвид оспорването на констатациите в протокола, от РК на
БЛС Бургас е изискано да бъдат посочени членове на арбитражна комисия, която да
се произнесе по реда на чл.75 от ЗЗО. Тъй като в двуседмичен срок от получаване
на поканата за посочване на арбитри, т.е. до 16.05.2023г., не са посочени
поименно арбитри, съгласно искането, Директорът на РЗОК е процедирал по реда на
чл.76, ал.4 от ЗЗО, като издал мотивирана заповед за налагане на санкции.
Следователно заповедта е издадена от компетентен орган и при спазване на
установената форма.
При проверката по чл.146,
т.3 от АПК съдът не установи да са били допуснати съществени нарушения на
административнопроизводствените правила. Проверката била възложена със заповед
на Директора на РЗОК Бургас по реда на чл.72, ал.2 от ЗЗО да се извърши от
длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Тъй като контрольорите установили
нарушения в проверяваното лечебно заведение, съставили протокол по чл.74, ал.3
от ЗЗО, в който описали установените факти, като връчили препис от протокола.
Правото на защита на лечебното заведение било реализирано в пълнота, като е
подадено становище срещу протокола в срока по чл.74, ал.4 от ЗЗО.
Спазена е установената в
чл.75 от ЗЗО процедура да се поиска от БЛС определяне на арбитри за произнасяне
по становището. Според чл.75, ал.6 от ЗЗО, арбитражът по ал. 1 – 4 не е
задължителен, освен ако арбитражната комисия не се е сформирала при условията
на ал. 5 в двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната
РЗОК до съответните лица и организации.
При проверката по чл.146,
т.4 от АПК за съответствие на оспорената заповед с материалния закон съдът
установи следното :
Според чл.55, ал.2, т.2 и
т.3 от ЗЗО, приетите по реда на чл.54 НРД, съответно анексите към тях, влизат в
сила на 01 януари следващата календарна година и трябва да съдържат редица
реквизити, между които отделните видове медицинска помощ по чл. 45 (т.2), както условията и реда за оказване на
помощта по т. 2 (т.3).
Според чл.151, ал.1 от НРД
2020-2022, специалистът
е длъжен да насочва за хоспитализация здравноосигуреното
лице (ЗОЛ), когато лечебната цел не може да се постигне в
условията на извънболничната помощ при наличие на индикации за хоспитализация. Лекарят от лечебно заведение за специализирана
извънболнична медицинска помощ има
задължение да издаде, според ал.5, направление за хоспитализация в случаите по
ал.1. Към направлението се прилага амбулаторния лист от извършения преглед с
посочени данни от анамнезата и обективното състояние на пациента, предприетите
диагностични и терапевтични дейности, в т.ч. и обективните обстоятелства,
мотивиращи становището, че лечебната цел не може да се постигне в условията на
извънболничната помощ, като в амбулаторния
лист специалистът вписва, че е издал направление
за хоспитализация и диагнозата, с която пациентът се насочва за диагностика и
лечение в болнични условия (ал.2). Анализът на посочените текстове, послужили като
основание за издаване на оспорената заповед, сочи, че специалистът е длъжен да
издаде направление за хоспитализация, щом установи, че лечебната цел е
постижима само в болнични условия, но е длъжен и да се мотивира защо е така.
Несподелими са доводите в жалбата, че вложеният в чл.151 от НРД 2020-2020
смисъл бил специалистът да уведоми пациента, че има нужда от оперативно
лечение, като пациентът имал право на преценка дали в определен срок да се яви
на вторичен преглед и да съобщи решението си дали ще се подложи на хигургическа
интервенция или не. Предложената правна интерпретация на разпоредбата на чл.151
от чл.151 от НРД 2020-2022 е невярна, което явства от нормата на ал.3, според
която направление за хоспитализация се издава и в случаите на отказ на
пациента, документиран писмено срещу подпис или друг инициализиращ знак на
пациента и подпис на лекаря, съгласно чл.21, ал.3 и ал.4 от Наредбата за
осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. Текстът на чл.151 от НРД
2020-2022 като цяло пресъздава този на чл.21 от посочената наредба и прочитът
им сочи, че тогава когато специалистът прецени необходимост от лечение в
болнично заведение, е длъжен да издаде направление за хоспитализация, като
желанието на пациента е правно ирелевантно. След като бъдат издадени
необходимите документи, в т.ч. направление за хоспитализация и амбулаторен
лист, пациентът вече има право на преценка дали да постъпи в болнично лечение
или не.
По пунктове 4.1.1 и 4.1.2
жалбоподателят е санкциониран за два отделни случаи, разкриващи една и съща
специфика.
По първия пункт д-р Д.
издал на пациента Ж. амбулаторен лист № 223488072824/14.12.2022г., в който
вписал основна диагноза К603 (анална фистула). Посочено е, че прегледът е бил
първичен в амбулаторни условия. В поле „Анамнеза“ е посочено, че пациентът се
оплаква от кървене след изхождане, болка и сърбеж. В поле „Обективно състояние“
е записано „ректално туше-данни за фистула“, а в поле „Терапия“ – за оперативно
лечение. Останалите полета не са попълнени.
По втория пункт д-р Д.
издал на пациента К. Б. амбулаторен лист № 223557015241/19.12.2022г., в който
записал основна диагноза D170 –
доброкачествено новообразувание на мастната тъкан на кожата и подкожната тъкан
на главата, лицето и шията. В поле „Анамнеза“ е посочено „забелязал подутина в
окосмената част на главата“. В поле „Обективно състояние“ – данни за атером.
Посочено е, че прегледът е бил първичен в амбулаторни условия. Останалите
полета не са попълнени.
От съставените амбулаторни
листи на тези двама пациенти е видно, че не са вписани обективните
обстоятелства, мотивиращи становището, че лечението не би могло да се постигне
в условията на извънболнична помощ, нито е издадено направление за
хоспитализация. Следователно, правилен е изводът на административния орган, че
е било допуснато нарушение на чл.151 от НРД 2020-2022.
По пунктове 4.1.3 и 4.1.4:
На пациентката В. К. д-р Д.
издал амбулаторен лист № 23016А08ВЗЕА/16.01.2023г. в който вписал основна
диагноза К429 (пъпна херния без непроходимост иби гангрена). Посочено е, че
прегледът е бил първичен в амбулаторни условия. В поле „Анамнеза“ е посочено,
че пациентката забелязала преди около 10 дни подуване в областта на пъпа. В
поле „Обективно състояние“ е записано „Корем на нивото на гръдния кош; клинични
данни за умбиликална херния, репонираща са мануално в момента“, а в поле
„Терапия“ – „предложено оперативно лечение“. Чекната е опцията „направление за
КП, КПр, АПр“.
На пациента С.И. д-р Г.
издал амбулаторен лист № **********DE/28.02.2023г. в който вписал основна диагноза К409 (едностранна или неуточнена ингвинална херния без
непроходимост). Посочено е, че прегледът е бил първичен в амбулаторни условия.
В поле „Анамнеза“ е посочено, че пациентът се оплаква от болка в дясната
ингвинална област. В поле „Обективно състояние“ е записано „Данни за ингвинална
херния. НРН 23059А056D38;
2305940575ВЕ“, а в поле „Терапия“ – „за планово оперативно лечение“. Чекната е
опцията „направление за КП, КПр, АПр“. Посочено е, че е издадено направление за
МДД № 23059А056D38.
Както съдът коментира вече
по – горе, при издаване на направление за хоспитализация в амбулаторния лист се
вписват и обективните обстоятелства, мотивиращи становището, че лечебната цел
не може да бъде постигната в условията на извънболнична помощ. Такива
обстоятелства в издадените два амбулаторни листа липсват, поради което
административният орган правилно е приел, че и по тези два пункта е била
нарушена разпоредбата на чл.151, ал.2 от НРД 2020-2022. Неоснователни са
доводите в жалбата, че щом в оспорената заповед д-р Д. бил издател на
амбулаторния лист по пункт 4.1.4, а в действителност издателят е д-р Г., то
нарушение липсва. Производството е санкционно и се реализира отговорността на
лечебното заведение за нарушение на НРД 2020-2022, а не на конкретния лекар. От
значение е, че в заповедта са посочени коректно идентифициращите признаци на
амбулаторния лист и по какви причини, при издаването му, е нарушен чл.151, ал.2
от НРД 2020-2022г.
Финансовата неустойка и по
четирите оспорени пункта е наложена на основание чл.414, ал.1 от НРД 2020-2022,
приложима при нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ по
чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО от страна на изпълнител на извънболнична
медицинска помощ. Санкционната норма
правилно е издирена и приложена и предвид определения размер, който е
минималният предвиден, е недопустимо ревизиране на акта в тази му част.
В оглед гореизложеното,
заповедта в оспорените ù части се явява законосъобразна, поради което
жалбата срещу нея следва да бъде отхвърлена.
По
разноските :
Предвид
неоснователността на жалбата, претенцията на жалбоподателя за присъждане на
разноски се явява неоснователна и следва да бъде отхвърлена.
В открито съдебно заседание главен
юрисконсулт Р.П. е
заявила претенция за присъждане на
юрисконсултско възнаграждение. Според разпоредбата на чл.143, ал.3 от АПК,
когато съдът отхвърли оспорването, ответникът има право на разноски, вкл.
юрисконсултско възнаграждение, определено съгласно чл.37 от ЗПП. Приложима е
Наредбата за заплащане на правната помощ, която, според §2, е приета на
основание чл.37, ал.1 от ЗПП. Според чл.24 от НЗПП, възнаграждението за
административни дела с определен материален интерес е от 100.00 до 360.00 лева. С оглед критериите по чл.1 - вид и количеството на свършената работа, съдът
определя юрисконсултско възнаграждение в размер на минималния от 100.00 лева.
Ръководен от гореизложените съображения, Административен съд
Бургас, ХХІІІ-ти състав,
Р Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата на
„Диагностично-консултативен център Бургасмед“ ЕООД, ЕИК *********, седалище
град Бургас, ж.к. Меден рудник кв.11, зона А, срещу относно наложени на дружеството санкции по
т.4.1.1, т.4.1.2, т.4.1.3, т.4.1.4.
ОТХВЪРЛЯ претенцията на
„Диагностично-консултативен център Бургасмед“ ЕООД, с посочени данни, за
присъждане на разноски.
ОСЪЖДА
на основание чл.143, ал.3
от АПК
„Диагностично-консултативен център Бургасмед“ ЕООД, с посочени данни, да
заплати на Национална здравноосигурителна каса, сумата 100.00 (сто) лева,
представляващи направени по делото разноски.
РЕШЕНИЕТО може да се обжалва пред Върховния административен съд с
касационна жалба в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
С Ъ Д И Я :