Р Е Ш Е Н И Е № 28
Гр.Сливен, 09.02.2023 г.
В
И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД СЛИВЕН,
в публично заседание на тридесети януари, през две хиляди двадесет и трета година
в състав :
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ :
СВЕТЛАНА ДРАГОМАНСКА
При участието
на секретаря Николинка Йорданова и при участието на прокурора …….., като
разгледа докладваното от административния съдия Светлана Драгоманска адм.д. № 287
по описа за 2022 г. на Административен съд гр.Сливен, за да се произнесе,
съобрази следното :
Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК във връзка с чл. 76, ал. 5 от ЗЗО.
Образувано е по жалба от „Медицински център 1 – Н. З.“ ЕООД, ЕИК *********, п. от д. С.Н.Р., чрез адвокат Ж.Д., против Заповед за налагане на санкция № РД-09-895/13.06.2022 г. на Директора на РЗОК-Сливен, с която на жалбоподателя е наложена санкция „Прекратяване на договор“ № 200371/13.02.2020 год. по пакет „Н. б., д. н." - частично по отношение на д. С.Н.Р., УИН ………….., на основание чл. 59, ал. 11, т. 1, б. "а" от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл. 421, ал. 1, б. "а" от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г.
В жалбата се твърди, че оспорената заповед е незаконосъобразна, издадена в нарушение на материалния закон и в несъответствие с целта на закона. Твърди, че същата е резултат на неправилно тълкуване и прилагане на разпоредбите на ЗЗО, Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022 год. и на сключения между страните индивидуален договор. Посочва, че оспорената заповед е издадена в противоречие с приложимия материален закон, тъй като е налице несъответствие между изложените фактически и правни основания от една страна и диспозитива на заповедта от друга, което е основание за отмяна. Фактическите основания установявали извършено от изпълнителя на специализирана извънболнична медицинска помощ отчитане на дейност, която не е извършена, а констатираното нарушение било по отношение на д. С.Н.Р.. Моли съда да отмени оспорената заповед.
В съдебно заседание оспорващото дружество се представлява от упълномощен представител - адв. Ж.Д. ***, която поддържа жалбата. Моли за отмяна на заповедта. Претендира разноски, съгласно представен списък.
В съдебно заседание ответникът - Директорът на РЗОК Сливен се представлява от гл. юрисконсулт Х. Д., която оспорва жалбата. В писмени бележки развива съображения за неоснователност на същата. Счита заповедта за правилна, мотивирана и законосъобразна, поради което моли съда да потвърди същата. Претендира юрисконсултско възнаграждение.
Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства във връзка с доводите и становищата на страните, и като извърши проверка на законосъобразността на обжалваната заповед, намира за установено следното:
Между НЗОК, представлявана от Директора на РЗОК Сливен и „Медицински център 1 – Н. З.“ ЕООД, п. от д. С.Н.Р. е сключен Договор № 200371/13.02.2020 г. за оказване на специализирана медицинска помощ на здравноосигурени лица/ л. 36 и сл. от делото/.
Административното производство по издаване на оспорвания акт е започнало със Заповед № РД-09-672/04.05.2022 г. на Директора на РЗОК-Сливен / л. 7/, издадена на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, с която Директорът на РЗОК-Сливен е наредил да бъде извършена от 04.05.2022 г. до 31.05.2022 г. проверка на ЛЗ за СМП „Медицински център 1 – Н. З.“ ЕООД по изпълнение на договор № 200371/13.02.2020 г. от Р.С. – к. в о. „ДИОКМДПА“. Вида на проверката е тематична, със задача: Да се осъществи контрол върху извършената от д. С.Р. дейност през м. февруари 2022 г. по отношение на ЗОЛ с ЕГН : **********. Заповедта е връчена на п. дружеството на 19.05.2022 г.
Съставен е Протокол № РД-13-03-113/30.05.2022 г. /л. 8/, с който е констатирано, че при проверка на отчетната документация от представения в РЗОК - Сливен електронен отчет в XML формат за дейността на д. С.Р. - с. н. е установено, че същият е издал амбулаторен лист № 411 от 24.02.2022 г. за извършен консултативен вторичен амбулаторен преглед на ЗОЛ Н. П. К. с ЕГН - **********. По данни от ИИС на НЗОК ЗОЛ Н. П. К. с ЕГН - ********** е п. на 22.02.2022 г., което предполага обективна невъзможност да бъде извършен амбулаторен преглед след д. на с.. Изискан е амбулаторен лист № 411/24.02.2022 г., като заверено копие на същия е предоставен от д. Р.. В частта „подпис на п.", такъв е налице. На 27.05.2022 год. е проведена анкета с б. на п. ЗОЛ в която се твърди, че Н. К. с ЕГН ********** е прегледан с направление издадено от личният л. на 21.02.2022 год. и това е единствения преглед осъществен от д. Р.. На следващия ден 22.02.2022 год. л. е п..
В протокола е прието, че за ЗОЛ Н. П. К. с АЛ № 411 от 24.02.2022 г. д. С.Р. е отчел дейност, която не е извършена, което е нарушение на чл.59, ал.11, т.1, б. А, във връзка с чл. 59, ал. 13, предл. 1 от ЗЗО.
В хода на проверката д. Р. е представил писмено становище /л. 15/, в което е посочил, че „амбулаторния лист е издаден погрешно, като причината е техническа грешка“.
Оспорващото дружество е запознато с констатациите на протокола на 31.05.2022г. Предоставена е възможност на ЛЗ в 7-дневен срок да даде писмено становище пред управителя на НЗОК/директора на РЗОК по направените констатации в протокола. В указания срок не е подадено възражение.
Издадена е Заповед за налагане на санкция № РД-09-895/13.06.2022 г. на Директора на РЗОК-Сливен /л.17/, на основание чл. 74, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване и чл. 408, ал. 1 от НРД за МД за 2020 г. - 2022 г. В същата е описана извършена проверка по заповед с № РД-09-672/04.05.2022 г. на директора на РЗОК - Сливен по изпълнението на договор № 200371/13.02.2020 г. с „Медицински център 1 – Н. З.“ ЕООД. Посочено е, че е установено следното нарушение на условията и реда за предоставяне на медицинска помощ, изразяващо се в отчитане на дейност по пакет „Н. б., д. н.", която не е извършена. През м. март 2022 год., с електронен отчет в XML формат, в РЗОК - Сливен е отчетен амбулаторен лист № 411/24.02.2022 год. за извършен от д. С.Р. с УИН ………… и с. „н.“ вторичен амбулаторен преглед на ЗОЛ Н. П. К. с ЕГН **********. По данни от ИИС на НЗОК ЗОЛ Н. П. К. с ЕГН ********** е п. на 22.02.2022 год., което предполага обективна невъзможност да бъде извършен амбулаторен преглед на п. след д. на с. му. В хода на проверката д. С.Р. е представил писмено обяснение, в което няма аргументирано разяснение по случая. Пак в хода на проверката е проведена анкета с Т. С. Т. - б. на п. л., който твърди, че ЗОЛ Н. П. К. с ЕГН ********** е прегледано от д. С.Р. единствено на 21.02.2022 год., видно от приложената към преписката анкетна карта. От изложеното следва, че ИСИМП е представил неверни данни в отчетите си към РЗОК, като е отчел дейност, която не е извършена, респ. ИСИМП не е изпълнил договорените условия и ред за оказване на медицинска помощ. Горното съставлява нарушение на чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а" от ЗЗО и чл. 421, ал.1, б. „а" от НРД за МД 2020-2022 г. Наложена е за това нарушение санкция - „Прекратяване на договор" № 200371/13.02.2020 год. по пакет „Н. б., д. н." - частично по отношение на д. С.Н.Р., УИН ………….., на основание чл. 59, ал. 13, предл. 1 от ЗЗО и на чл. 422 от НРД за МД 2020 - 2022 г.
Оспорената заповед е връчена на дружеството на 24.06.2022 г., а жалбата против същата е подадена чрез административния орган до Административен съд Сливен, чрез „Български пощи“ ЕАД на 08.07.2022 г. /л. 22/ и е заведена с вх. № 29-04-14/12.07.2022 г-/л.3/.
Разпитана по делото Р.С.С., посочва, че тя и. п. на дружеството, въз основа на заповед на Директора на РЗОК; проверката е извършена по документи, а не на място; в самата система излиза индикация за преглед на п. п.; ЛЗ се уведомява заедно с изпращане на месечното известие, където е отбелязана отпадналата от заплащане дейност и съответно причината; дейността се отчита в месеца, следващ изпълнението; лично д. Р. й е предал АЛ със заверка „Вярно с оригинала“.
По делото са приобщени : заверено копие от месечно известие за амбулаторни листове, отхвърлени от медицински и финансов контрол за отчетен период – м. февруари 2022 г., изпратено електронно на 14.03.2022 г., ведно със заповед за упълномощаване № РД-09-1670/20.12.2021 г. на Директора на РЗОК Сливен; Месечни известия към отчета за дейност м. февруари 2022 г. по редове на бюджетни параграфи, изпратени електронно на 14.03.2022 г. и електронен финансов документ – фактура от 15.03.2022 г. на „Медицински център 1 – Н. З.“ ЕООД /л.62 – 70/.
Съгласно заключението на вещото лице и. Ю.П.Г. по назначената по делото съдебно-почеркова експертиза, подписът, положен в графа „п." - обект на експертизата е копие на подпис, който не е изпълнен от п. Н. К.; Не може да се отговори на въпроса дали копието на подпис в графа „п." - обект на експертизата е положен от д. С.Р.. Вещото лице сочи, че въпреки, че не е открит оригинала на амбулаторния лист, допуска, че д. С.Н.Р. е положил копието на подпис в графа „л.“ - обект на експертизата. Относно ръкописният текст, изписан върху амбулаторният лист „Вярно с оригинала“ и съответно положеният подпис върху него, вещото лице заключава, че д. С.Н.Р. е изпълнил ръкописният текст върху амбулаторният лист „Вярно с оригинала“ - обект на експертизата. Д. С.Н.Р. е положил подписа след „Вярно с оригинала" в амбулаторния лист обект на изследване.
При така установените факти, съдът прави следните правни изводи:
Жалбата е подадена в срок, от надлежна страна - адресат на заповедта, против индивидуален административен акт и пред надлежния съд, поради което се явява допустима за разглеждане по същество.
Разгледана по същество жалбата е неоснователна.
Оспорената заповед е издадена от компетентен орган по смисъла на чл. 74, ал. 5 от ЗЗО - Директорът на РЗОК Сливен и е в предвидената от закона форма, като в хода на административното производство не са допуснати съществени процесуални нарушения. Съгласно нормата на чл. 421, ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г. директорът на РЗОК, налага санкция "прекратяване на договора" при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. Анализът на цитираната разпоредба налага извод, че Заповед № РД-09-895/13.06.2022 год. на Директора на РЗОК - Сливен е издадена от материално и териториално компетентен орган.
Съгласно чл. 72, ал. 2 ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – к.. За резултатите от извършените проверки се съставя протокол, като лицето - обект на проверката, има право на писмено възражение по направените констатации /чл. 74, ал. 3 ЗЗО/. Чл. 72, ал. 10 от ЗЗО определя, че условията и редът за осъществяване на контрола по чл. 72, ал. 2 се определят с инструкция, издадена от управителя на НЗОК. В изпълнение на цитираната разпоредба управителят на НЗОК е издал Инструкция № РД-16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО. В случая са спазени както изискванията на разпоредбите на чл. 72, ал. 2 – 8 от ЗЗО, така и изискванията на разпоредбите на чл. 4, чл. 18 и чл. 19 от Инструкцията. Проверката на лечебното заведение е инициирана със Заповед за възлагане на проверка № РД-09-672/04.05.2022 год. на Директора на РЗОК - Сливен, на конкретно длъжностно лице, притежаващо изискуемата по закон компетентност и правомощия – к. в о. „ДИОКМДПА“ и е приключила по установения в чл.74, ал. 3 от ЗЗО ред - със съставяне на протокол № РД-13-02-113/30.05.2022 г., обективиращ съответните резултати. Протоколът е надлежно връчен на у. на дружеството, дадена му е възможност за депозиране на възражения. Такива не са депозирани.
По приложението на материалния закон, съдът съобрази следното:
Заповедта за налагане на санкция е издадена на изпълнителя на специализирана извънболнична медицинска помощ „Медицински център 1 – Н. З.“ ЕООД, поради отчитане на медицинска дейност, която не е извършена, по отношение дейността на д. С.Н.Р. по пакет „Н. б., д. н.".
В оспорената заповед и във всички документи по административната преписка нарушението по т.1 е описано по следния начин: Извършено нарушение на условията и реда за предоставяне на медицинска помощ, изразяващо се в отчитане на дейност по пакет „Н. б., д. н.", която не е извършена. През м. март 2022 год., с електронен отчет в XML формат, в РЗОК - Сливен е отчетен амбулаторен лист № 411/24.02.2022 год. за извършен от д. С.Р. с УИН ………. и с. „н.“ вторичен амбулаторен преглед на ЗОЛ Н. П. К. с ЕГН **********. По данни от ИИС на НЗОК ЗОЛ Н. П. К. с ЕГН ********** е п. на 22.02.2022 год., което предполага обективна невъзможност да бъде извършен амбулаторен преглед на п. след д. на с. му. В хода на проверката д. С.Р. е представил писмено обяснение, в което няма аргументирано разяснение по случая. Пак в хода на проверката е проведена анкета с Т. С. Т. - б. на п. лице, който твърди, че ЗОЛ Н. П. К. с ЕГН ********** е прегледано от д. С.Р. единствено на 21.02.2022 год., видно от приложената към преписката анкетна карта. Направен е извод, че ИСИМП е представил неверни данни в отчетите си към РЗОК, като е отчел дейност, която не е извършена, респ. ИСИМП не е изпълнил договорените условия и ред за оказване на медицинска помощ и горното съставлява нарушение на чл, 59, ал. 11, т. 1, б. „а" от ЗЗО и чл. 421, ал.1, б. „а" от НРД за МД 2020-2022г.
Видно от събраните в хода на съдебното производство доказателства, че на 13.02.2020 год., на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с НРД за МД 2020 - 2022 год., между НЗОК, представлявана от Директора на РЗОК Сливен и „Медицински център 1 – Н. З.“ ЕООД, п. от д. С.Н.Р. е сключен договор № 200371 за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ от медицински център/ диагностично - консултативен център, като съгласно чл. 2 от същия, те са се съгласили, ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ да извършва съгласно приложение № 2 към чл. 1 на Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (Наредба № 9 от 2019 г.), а ВЪЗЛОЖИТЕЛЯТ да закупува и заплаща съгласно НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. договорената дейност, а съгласно чл. 67, ал. 2, т. 1 - договорът да бъде прекратен частично при отчитане на дейност, която не е извършена. Със сключването на цитирания договор е договорено изпълнението на пакет „Н. б., д. н.". Няма спор между страните, че през месец март 2022 год. е отчетена и заявена за заплащане извършената през месец февруари 2022 год. от „Медицински център 1 – Н. З.“ ЕООД медицинска дейност, една от които е проведен на 24.02.2022 год. вторичен преглед на ЗОЛ Н. П. К. с ЕГН **********, отразен в амбулаторен лист/АЛ/ №000411 от 2022 год., като на 14.03.2022 год. ЛЗ е уведомено, че горецитираният АЛ е отхвърлен от медицински и финансов контрол за отчетен период - месец февруари 2022 год. с основание „Датата на дейността е след д. на с.“.
Основният спор по делото е относно факта на извършване на отчетената дейност с Амбулаторен лист № 000411/24.02.2022 г., оспорен в съдебното производство от пълномощника на ЛЗ. В тази връзка съдът прие следното:
Съгласно чл. 218, ал.2, б. „Б“, предложение първо от НРД за МД 2020-2022 г. екземпляр от амбулаторния лист на хартиен носител, подписан от л. с. и ЗОЛ, се води по ред, определен от лечебното заведение, към него се прилагат всички медицински документи и се съхранява в кабинета на л.. В хода на проверката е изискан АЛ № 000411 от 24.02.2022 год. и заверено копие от същия е предоставено от д. Р. на к., определен да извърши проверката. Това се установява и от показанията на свидетелката Р.С., която посочва, че лично д. Р. й е предоставила копие от АЛ, заверен „Вярно с оригинала“. Същият не е оспорил издаването му, а в изразеното становище е посочил, че АЛ от 24.02.2022 г. на лицето Н. П. К. е издаден погрешно, като причината е техническа грешка. В хода на съдебното производство, след изискване на оригинала на процесния АЛ, у. на ЛЗ заявява, че в досието на ЗЗОЛ Н. П. К. липсва такъв АЛ. /л. 54/. Съгласно заключението на вещото лице по представеното по делото копие от него е, че д. С.Н.Р. е изпълнил ръкописният текст върху амбулаторният лист „Вярно с оригинала" - обект на експертизата и д. С.Н.Р. е положил подписа след „Вярно с оригинала" в амбулаторния лист обект на изследване. От почерковата експертиза се установява, че подписът, положен в графа „п." не е изпълнен от п. Н. К., което е индиция за това, че дейността не е извършена, но същата е отчетена през месец март 2022 год. и заявена за заплащане от „Медицински център 1 – Н. З.“ ЕООД медицинска дейност. Установява се от представените по делото месечни известия към отчета за дейност м. февруари 2022 г. по редове на бюджетни параграфи, изпратени електронно на 14.03.2022 г. и електронен финансов документ – фактура от 15.03.2022 г. на „Медицински център 1 – Н. З.“ ЕООД, както и от месечно известие за амбулаторни листове, отхвърлени от медицински и финансов контрол за отчетен период – м. февруари 2022 г., изпратено електронно на 14.03.2022 г., че АЛ № 000411 от 24.02.2022 г. е отчетен и заявен на заплащане.
Съгласно чл. 59, ал. 13 ЗЗО управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК прекратява изцяло или частично договорите с изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ в случаите по ал. 11, т. 1 и 2, а в случаите по ал. 11, т. 3 и 4 налага финансова санкция съгласно действащия НРД. Случаите по чл. 59, ал. 11, т. 1 касаят отчитане на дейност, която не е извършена, както и извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установено по реда на чл. 72, ал. 2. Приложимата хипотеза на чл. 59, ал. 11, т. 1, предл. първо, б. "а" ЗЗО визира отчитане на дейност, която не е извършена от изпълнител на извънболнична медицинска помощ.
Отчитането на дейност, която не е извършена от изпълнителя на извънболнична медицинска помощ по определен пакет, съставлява основание за прекратяване на договора - частично, по отношение на л., който не е извършил тази дейност, съгласно чл. 59, ал. 11, т. 1, б. "а" от Закона за здравното осигуряване и чл. 421, ал. 1, б. "а" от Националния рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския л.ски съюз за 2020 – 2022 г.
Безспорно е налице хипотезата на чл. 59, ал. 11, т. 1, б. "а" ЗЗО и чл. 421, ал. 1, б. "а" НРД за МД 2020-2022 г. В подаден към НЗОК амбулаторен лист № 000411/24.02.2022 г. е отчетена дейност, която не е извършена от д. Р.. Наложената санкция и правната й квалификация напълно кореспондират с извършеното нарушение.
По изложените съображения съдът приема, че оспорената заповед е законосъобразна, поради което жалбата срещу нея следва да бъде отхвърлена като неоснователна.
При този изход на делото на оспорващото дружество не се дължат разноски. Направеното от ответника искане за присъждане на юрисконсултско възнаграждение на основание чл. 143, ал. 1 от АПК е основателно и оспорващото дружество следва да бъде осъдено да заплати на РЗОК Сливен като юридическо лице, направените съдебно деловодни разноски по делото в размер на 100 /сто/ лева, определени съгласно чл.24 от Наредбата за заплащането на правната помощ.
Водим от
горното и на основание чл. 172, ал. 2, от АПК Административен съд - Сливен
Р Е Ш И:
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Медицински център 1 – Н. З.“ ЕООД, ЕИК *********, п. от д. С.Н.Р., против Заповед за налагане на санкция № РД-09-895/13.06.2022 г. на Директора на РЗОК-Сливен, с която на жалбоподателя е наложена по т. 1 санкция „Прекратяване на договор“ № 200371/13.02.2020 год. по пакет „Н. б., д. н." - частично по отношение на д. С.Н.Р., УИН …………., на основание чл. 59, ал. 11, т. 1, б. "а" от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл. 421, ал. 1, б. "а" от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г., като неоснователна.
ОСЪЖДА „Медицински център 1 – Н. З.“ ЕООД, ЕИК *********, п. от д. С.Н.Р. *** сумата от 100 /сто/ лева, представляващи разноски по делото за юрисконсултско възнаграждение.
Решението подлежи на касационно обжалване в 14- дневен срок от съобщаването му на страните, чрез връчване на препис от същото, пред Върховния Административен съд на РБ.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: