Р Е Ш
Е Н И Е
№ 311
гр. Пловдив, 05.03.2020 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД ПЛОВДИВ, ГО, V състав в открито съдебно заседание от десети февруари
две хиляди и двадесета година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: СВЕТЛАНА ИЗЕВА
ЧЛЕНОВЕ: РАДОСТИНА СТЕФАНОВА
ЗОРНИЦА ТУХЧИЕВА
при участието на
секретаря Петя Цонкова, като разгледа докладваното от младши съдия Зорница
Тухчиева въззивно гражданско дело № 9
по описа за 2020 г., за да се произнесе,
взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл. 258 и сл. от ГПК
Образувано е по въззивна жалба вх. №
76958/26.11.2019 г., депозирана от юрк. Т. - пълномощник на Национална
здравноосигурителна каса против решение № 4296 от 12.11.2019 г., постановено по
гр. дело № 13120 по описа за 2019 г. на Районен съд Пловдив, с което Национална
здравноосигурителна каса е осъдена да заплати на МБАЛ „Уро Медикс“ ЕООД,
следните суми: сумата от 1 160 лева - главница, представляваща сума за
болнична медицинска помощ, оказана през м. февруари 2017 г. по клинични пътеки
въз основа на сключен между страните договор № 162167/19.02.2015 г., допълнен и
изменен с допълнителни споразумения № 21/27.05.2016г. и № 36/ 10.02.2017 г.,
ведно със сумата от 276, 17 лева- мораторна лихва върху главницата за периода
01.04.2017 г. - 05.08.2019 г., както и сумата от 900 лева - главница,
представляваща сума за болнична медицинска помощ, оказана през м. март 2017 г.
по клинични пътеки въз основа на сключен между страните договор № 162167/
19.02.2015 г., допълнен и изменен с допълнителни споразумения № 21/ 27.05.2016
г. и № 36/ 10.02.2017 г., ведно със сумата от 206, 77 лева - мораторна лихва върху главницата за периода
01.05.2017 г.- 05.08.2019 г., ведно със законната лихва върху главниците от
подаване на исковата молба - 07.08.2019 г. до окончателното им плащане, както и
направените по делото разноски: внесена държавна такса в размер на 101, 72 лева
и заплатено адвокатско възнаграждение в размер на 406 лева.
Във въззивната жалба са изложени подробни съображения
за неправилност на постановения от първоинстанционния съд акт, поради допуснати
процесуални нарушения и неправилно приложение на материалния закон. Поддържа се
становище, че изводите за основателност на претенцията не кореспондират със
събраните доказателства в първоинстанционното производство, които установяват
наличието на облигационно правоотношение, възникнало от договор за оказване на
болнична помощ по клинични пътеки, както и извършена и отчетена от въззиваемия
медицинска дейност, която надхвърля стойностите, дефинирани в договора.
Посочено, е че задължението на НЗОК да заплаща осъществената от ответника
медицинска дейност е ограничено по обем, определен на месечна база,
конкретизирана по клинични пътеки в приложение № 2 към договора, което
означава, че по силата на тези клаузи извършването на медицинска болнична помощ
от лечебното заведение, която надхвърля уговорените стойности не поражда
договорно задължение на НЗОК за заплащането ѝ.
Предвид изложеното е формулирано искане за отмяна на
атакувания съдебен акт, съответно за постановяване на решение, с което да бъде
отхвърлена изцяло претенцията на лечебното заведение като неоснователна. Претендират
се разноски за юрисконсултско възнаграждение пред двете инстанции в максимален
размер. Идентични съображения и допълнителни такива са изложени в представената
по делото писмена защита.
В срока по чл. 263, ал.1 ГПК е постъпил отговор от
„Многопрофилна болница за активно лечение Уро Медикс“ ЕООД чрез адв. М., с
който въззивната жалба се оспорва като неоснователна и съответно се иска
потвърждаване на решението на първоинстанционния съд, като правилно, обосновано
и законосъобразно. По същество, процесуалният представител на въззиваемата
страна излага доводи, с които се противопоставя на възраженията, изложени във
въззивната жалба. В подкрепа на тезата си цитира практика на Апелативни и
Окръжни съдилища по сходни казуси. Претендира присъждане на направените във
въззивната инстанция разноски. Допълнителни съображения са изложени в представената
по делото писмена защита.
Настоящият
въззивен състав след като прецени събраните по делото доказателства,
становищата на страните и наведените от тях възражения, приема за установено
следното:
Въззивната
жалба е подадена в предвидения от закона срок от лице, имащо право на жалба
срещу акт, подлежащ на инстанционен контрол, поради което се явява процесуално
допустима.
Разгледана
по същество, същата е неоснователна по следните съображения:
Съгласно
разпоредбата на чл. 269 ГПК въззивният съд се произнася служебно по валидността
на решението, а по допустимостта – в обжалваната му част, като по
останалите въпроси е ограничен от посоченото в жалбата.
Първоинстанционното решение е валидно и допустимо -
постановено е в рамките на правораздавателната компетентност на съдилищата по
граждански дела и в съответствие с основанието и петитума на искането за
съдебна защита.
Съгласно
чл. 269 изр. 2 от ГПК по правилността на решението съдът е ограничен от
посоченото в жалбата, доколкото не се засяга приложението на императивна
материалноправна разпоредба, както и не се твърди конкретно нарушение на
процесуалните правила, обосноваващо служебно събиране на доказателства.
По
делото не се спори, а и във въззивната жалба не са наведени конкретни твърдения
за неправилно установени факти от страна на първостепенния съд, поради което и
с оглед разясненията в т. 3 от ТР № 1/ 09.12.2013 г. по тълк. д. № 1/2013 г. на
ОСГТК на ВКС, въззивният съд не може да приеме различни от посочените факти, като
на основание чл. 272 ГПК препраща към мотивите на първостепенния съд.
Страните
по делото не спорят, а и от събраните писмени доказателства се установява, че
между тях е възникнало валидно правоотношение по договор № 162167/ 19.02.2015
г., сключен при условията на чл. 59 ЗЗО, допълван и изменян с общо 21
допълнителни споразумения, включително с ДС № 21/27.05.2016 г. и ДС № 36/
10.02.2017 г. Страните не спорят и, че ищцовото дружество, в качеството му на
изпълнител по този договор е предоставило на здравноосигурени лица през месец
февруари и месец март 2017 г. медицинска помощ по клинични пътеки, включени в
основния пакет от здравни дейности, в размер на 1160 лева за месец февруари и
900 лева за месец март, като посочените суми са незаплатени и са над посочения
лимит.
Съгласно горецитирания договор възложителят се
е задължил да заплаща извършените дейности съгласно действащата нормативна
уредба и процесния договор. В чл. 18, ал. 1, т. 1 е уговорено, че възложителят заплаща на
изпълнителя договорената в чл. 1, ал. 1 от договора, извършена и отчетена от
изпълнителя болнична медицинска помощ по клинична пътека. В чл. 19 са посочени
цените на клиничните пътеки, а в чл. 20 и сл. са
уговорени условията, при които възложителят заплаща
на изпълнителя за всеки отделен случай по
клинична пътека, като в т. 5 е посочено, че извършената дейност по клинична пътека трябва да е отчетена при
условията и по реда на Методиката за заплащане, а в т. 6 е поставено
изискването извършената и отчетена дейност
по клинична пътека да е отчетена в рамките на стойностите,
посочени в приложение № 2 "Стойност на дейностите, медицинските изделия и
лекарствени продукти за лечение на
злокачествени заболявания в условията на
болнична медицинска помощ". Съгласно
чл. 31 възложителят заплаща по реда,
определен в Методика за заплащане в рамките на съответния отчетен период след
извършването ѝ, като съгласно чл. 35 плащанията на
изпълнителя се извършват чрез РЗОК до 30-то число на
месеца, следващ отчетния.
В аспект на
гореизложеното спорът по настоящото дело както пред първата инстанция, така и
пред настоящата се е концентрирал върху правната страна, а именно дали така
предоставената медицинска помощ подлежи на заплащане от ответника – въззивник в
настоящото производство, доколкото стойността на извършената дейност по клинични
пътеки е над утвърдената такава на разходите за месец февруари и месец март
2017 г. по Приложение № 2 към ДС № 36 и № 21 от индивидуалния договор.
Съгласно
разпоредбата на чл. 52 от Конституцията на Република България, гражданите имат
право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и
безплатно ползване на медицинско обслужване при условията и по ред, определени
със закон. Съгласно разпоредбата на чл. 2 ЗЗО, задължителното здравно
осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителни
здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, определени по
вид, обем, цена и съответстващи на критерии за качество и достъпност, в
съответствие с разпоредбите на закона, което се осъществява от НЗОК и от нейните
териториални поделения – Районни здравноосигурителни каси /РЗОК/.
В разпоредбата на
чл. 35, ал. 1 ЗЗО е изрично уредено правото на здравноосигурените лица да
получат медицинска помощ в обхвата на
пакета за здравни дейности, гарантирани
от бюджета на НЗОК. Следователно
болницата, изпълняваща задълженията си да окаже здравна помощ на всички
здравноосигурени или лица, за които се полага здравно осигуряване, изпълнява
основна държавна функция по силата на сключените договори с НЗОК за изпълнители
на болнична помощ. Съгласно ЗБНЗОК за 2015 г. в рамките на годишните стойности за здравнооситурителни плащания
за лекарствени продукти за лечение на
злокачествени заболявания в условията на
болничната медицинска помощ, за медицинските изделия, прилагани в болничната
медицинска помощ и за здравноосигурителните плащания за болничната медицинска
помощ, НЗОК определя за всяка РЗОК обща стойност на
разходите, разпределена по месеци - чл. 4, ал. 1, т. 1, а РЗОК определят
стойностите за тези дейности към
договорите с изпълнителите на
болничната медицинска помощ, също разпределени по месеци – чл. 4, ал. 1, т. 2. Съгласно ал. 3 изпълнението на дейностите
по ал. 1 се контролира по месеци и се коригира на
тримесечие в рамките на утвърдените разходи
по бюджета на НЗОК. Съгласно чл. 4, ал. 2 определените стойности и тяхното изменение
по реда на ал. 3 се утвърждават от Надзорния съвет на
НЗОК. Съгласно чл. 4, ал. 4, НС на НЗОК приема Правила за условията и реда
за определяне и изменение на стойностите по ал.
1, т. 1 и т. 2 и за осъществяване на
контрол и корекции по ал. 3 /т. 1. /, както и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2,
ред 1. 4 за плащане на разходи в случай на значително отклонения от равномерното
разходване на утвърдените/ коригирани средства по
договорите с изпълнителите на
болничната медицинска помощ.
Договорът и ЗЗО
препращат към Националния рамков договор. Националният рамков договор е
нормативен административен акт, който има действие за територията на цялата страна за определен срок и е
задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на
медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите- чл. 4а ЗЗО.
В съответствие с
така дадената нормативна уредба са и разпоредбите на НРД
за 2015 г., съгласно чл. 24 от който, определените в методиката ред, условия и
срокове за заплащане на
извършените и отчетени медицински дейности
са част от съдържанието на индивидуалните
договори с изпълнителите на медицинска помощ.
Съгласно чл. 2, ал. 1, т. 7 от НРД за 2015 г., НЗОК заплаща
извършените и отчетени медицински дейности,
определени съгласно чл. 55д ЗЗО, а съгласно чл. 29, ал. 1 изпълнителите на
медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане на
извършените дейности при условията и по реда на сключения договор, като изпълнителите
предоставят медицинска помощ по вид и обем, съответстваща на договорената, съгласно чл. 31, т. 2.
На всяко
здравноосигурено лице е безусловно признато от закона право на свободен избор
на изпълнител, сключил договор с РЗОК. Стъпвайки на посоченото, районният съд е
аргументирал тезата, че щом правото на избор е гарантирано от задължителното
здравно осигуряване, което се осъществява
от НЗОК, то е недопустимо да се ограничава с лимит дейността на
изпълнител по индивидуален договор. Това е така, защото на правото на
осигурените лица на избор на изпълнител, съответства реципрочното задължение на
НЗОК да изплати на изпълнителя, свободно избран от осигурените лица,
извършената и отчетена дейност от гарантирания пакет от НЗОК за здравни
дейности. На следващо място съдът е посочил, че съгласно нормата на чл. 59, ал. 2 ЗЗО индивидуалните договори за оказване на
медицинска помощ не могат да бъдат сключени при условия, по – неизгодни от
приетите с Националния рамков договор. Действително, в Националния рамков
договор за медицинските дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз – в
глава шестнадесета „болнична помощ“, няма поставено ограничение за заплащане
стойността на клиничните пътеки.
Същевременно
обаче, видно от съдържанието на процесния индивидуален договор сключен между
страните, е договорено в чл. 20, ал. 1, т. 6 и чл. 40, ал. 3 вр. допълнителното
споразумение № 3, че изпълнителят не може да отчита дейности на стойност,
надвишаваща стойността за съответния месец в приложение № 2 към сключените към
него договори т. е. възложителят се задължава да изплаща на изпълнителя само
извършената и отчетена дейност в рамките на стойностите, посочени в приложение
№ 2.
Преценяйки договорената разпоредба, настоящият
съдебен състав, приема същата за нищожна, поради прякото ѝ противоречие с
цитираната по- горе законова разпоредба, доколкото със същата се въвеждат
ограничения, каквито законодателят не е предвидил, като прочитът на въззивника
в обратна насока не се споделя. Затова цитираните договорени между страните
клаузи, не следва да се прилагат, а приложение следва да се намерят общите
разпоредби по ЗЗО. До идентични правни изводи е достигнал и районният съд, като
същият е постановил правилно, обосновано и законосъобразно решение, като на основание чл. 272 ГПК препраща към
мотивите му.
В
аспект на гореизложеното настоящият съдебен състав намира,че осъществените от
въззиваемото болнично заведение надлимитни дейности следва да се възмездят, тъй
като обема на възложената му работа се определя от пациентите, а не от НЗОК.
Болницата е изпълнител на болнична медицинска помощ, за която не съществува
правна възможност в рамките на гарантирания здравен пакет за откаже
предоставянето на медицинска помощ на здравноосигурените лице, поради
изчерпване на средствата от разпределените им лимитирани бюджети.
В договора също не
е предвидена възможност при изчерпване на
предварително определените стойности, лечебното заведение да прекрати
извършването на определените по договора дейности. Напротив с договора, болницата,
в качеството ѝ на изпълнител, е поела
задължението непрекъснато 24 часа да осигурява договорената болнична медицинска
помощ - чл. 5, т. 1, т. 2, т. 8, т. 9, без да ѝ е поставено ограничение на приема съобразно лимита на договорените средства и без да може да
изисква заплащане или доплащане от здравно
осигуреното лице за дейност - предмет на договора.
В обобщение - с установените лимити за
клинични пътеки не може да се ограничава регламентираният с чл. 4 от ЗЗО свободен достъп на здравно осигурените
лица до медицинска помощ, както и до свободен избор на
изпълнител, сключил договор с РЗОК в обхвата на
пакета от здравни дейности, гарантиран
от бюджета на НЗОК - чл. 35 ЗЗО. Следователно НЗОК е длъжен да заплати стойността на извършеното реално лечение от
болничните заведения и над лимитните дейности.
Ответникът дължи сумата на основание чл.
79, ал. 1 от ЗЗД като основание за реално изпълнение на задължението му поето с процесния
договор.
В подкрепа на горните изводи е и обстоятелството, че
определените обеми и стойности на
изпълнителите на болнична медицинска помощ са прогнозни
и е възможно те да бъдат надхвърлени, без изпълнителите на помощта да могат да влияят на това. Самият законодател в ЗЗО е заложил в бюджета на НЗОК резерв, средствата от който следва
да се разходват за заплащане на непредвидени и неотложни разходи в
случай на значителни отклонения от равномерното
разходване на бюджетните средства - чл. 25
и чл.
26, ал. 2 от ЗЗО, в който смисъл е и чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г., като
решенията за корекция на стойностите и
използване на средствата от резерва са изцяло и
единствено в компетенциите на НЗОК
и се вземат от надзорния ѝ съвет съобразно приети от него правила – чл.
4, ал. 4 от ЗБ НК за 2015 г.
Делегираните
бюджети, въведени от закона като задължителен финансов способ и принцип за
финансиране на дейността
в областта на болничната помощ, заплащана чрез системата на задължително здравно осигуряване, нямат
за цел и не могат да прехвърлят финансовата тежест по опазване здравето на гражданите от държавата към
изпълнителите на болнична помощ - търговски дружества, на които е забранено да извършват
търговска дейност извън сферата на медицинско обслужване, както и да
изискват заплащане от осигурените лица за дейности в обхвата на чл. 45 ЗЗО.
По
изложените съображения, атакуваното съдебно решение следва да бъде потвърдено
като правилно и законосъобразно постановено.
По разноските:
Предвид
изхода на спора и с оглед своевременно направеното искане за разноски от
въззиваемата страна, НЗОК следва да бъде осъдена да заплати на „Многопрофилна
болница за активно лечение Уро Медикс“ ЕООД сумата от 406,00 лева,
представляваща договорено и заплатено в брой адвокатско възнаграждение за
процесуално представителство във въззивното производство.
Така мотивиран,
съдът
Р Е Ш И:
ПОТВЪРЖДАВА решение № 4296 от 12.11.2019 г., постановено по гр.
дело № 13120 по описа за 2019 г. на Районен съд Пловдив, XVI – ти граждански състав
ОСЪЖДА Национална здравноосигурителна каса, ЕИК **** да заплати на „Многопрофилна
болница за активно лечение Уро Медикс“ ЕООД, ЕИК ****, сумата от 406 лева, представляваща разноски за адвокатско
възнаграждение за процесуално представителство пред въззивната инстанция.
Решението е окончателно и не подлежи на
обжалване.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ: