Р Е Ш
Е Н И
Е № 260169
гр.
Пловдив, 09.06.2021 год.
В
И М Е Т О Н А Н А Р О Д А
Пловдивският
апелативен съд, първи търговски състав, в открито заседание на дванадесети май две хиляди двадесет и първа година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: НАДЕЖДА
ЖЕЛЯЗКОВА
ЧЛЕНОВЕ: СЛАВЕЙКА КОСТАДИНОВА
КРАСИМИРА ВАНЧЕВА
С участието на секретаря Цветелина Диминова, като разгледа
докладваното от съдията Костадинова в.т.
дело № 200/2021 год. по описа на ПАС, за да се произнесе, взе
предвид следното:
Производство е въззивно - по чл.
258 и сл. ГПК.
С решение № 260017 от 15.01.2021
година, постановено по т. дело № 157/2020 година по описа на Окръжен съд
– Стара Загора, е осъдена Н.з.к. с адрес
***, да заплати на „М. б. за а. л. – М. к. С. И. Р.“ ЕООД, ЕИК.., със седалище
и адрес на управление ***-А, представлявано от управителя Н. С., следните суми,
дължими по договор № 241469 от 22.05.2017г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки със срок срока на действие на НРД за МД за 2017 г. и договор № …
от 23.05.2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки със срок срока
на действие на НРД за МД за 2018г, а именно:
-главница в размер на 5 695 лева
по Дебитно известие № **********/09.06.2017г. към Фактура №
**********/09.06.2017г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки, ведно с
мораторна лихва върху главницата за периода 01.07.2017г. до 25.06.2020г. в
размер на 1 725 лв., заедно със законната лихва върху неплатената главница,
считано от 26.06.2020г. до окончателното й изплащане.
-главница в размер на 661 лв. по
Дебитно известие № **********/09.08.2017г. към Фактура №
**********/09.08.2017г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки, ведно с
мораторна лихва върху главницата за периода 01.09.2017г. до 25.06.2020г. в
размер на 188 лв., заедно със законната лихва върху неплатената главница,
считано от 26.06.2020г. до окончателното й изплащане.
-главница в размер на 14 409 лева
по Дебитно известие № **********/08.09.2017г. към Фактура №
**********/08.09.2017г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки, ведно с
мораторна лихва върху главницата за периода 01.10.2017г. до 25.06.2020г. в
размер на 3 998 лв., заедно със законната лихва върху неплатената главница,
считано от 26.06.2020г. до окончателното й изплащане.
-главница в размер на 604 лева по
Дебитно известие № **********/08.02.2018г. към Фактура №
**********/08.02.2018г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки, ведно с
мораторна лихва върху главницата за периода 01.03.2018г. до 25.06.2020г. в
размер на 142 лв., заедно със законната лихва върху неплатената главница,
считано от 26.06.2020г. до окончателното й изплащане.
-главница в размер на 16 350 лева
по Дебитно известие № **********/23.05.2018г. към Фактура №
**********/23.05.2018г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки, ведно с
мораторна лихва върху главницата за периода 01.06.2018г. до 25.06.2020г. в
размер на 3 433 лв., заедно със законната лихва върху неплатената главница,
считано от 26.06.2020г. до окончателното й изплащане.
-главница в размер на 25 307 лева
по Дебитно известие № **********/11.06.2018г. към Фактура №
**********/11.06.2018г. за извършена болнична помощ по клинични пътеки, ведно с
мораторна лихва върху главницата за периода 01,07.2018г. до 25.06.2020г. в
размер на 5 103 лв., заедно със законната лихва върху неплатената главница,
считано от 26.06.2020г. до окончателното й изплащане,
както и разноските по делото в размер на
3104,60 лв. за държавна такса и 2800 лв. - заплатен адвокатски хонорар.
Срещу така постановеното решение е подадена въззивна жалба от ответника в
първоинстанционното производство Н.чрез
пълномощника И.Ф.П. – В. – главен
юрисконсулт в отдел „Финансово, администативно и правно обслужване на
дейността“ в Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/-С. З..
Решението е
обжалвано изцяло с оплаквания за незаконосъобразност и неправилност. Твърди се,
че при постановяване на решението съдът не е съобразил клаузите на сключените договори, които съгласно чл. 20 а от ЗЗД имали
силата на закон между страните, като е
присъдил суми над уговорените в
Приложение № 2 към договорите от 2017 и 2018 година лимити. Поддържа се, че възложителят Н.не
дължи заплащане на надлимитната дейност, тъй като бюджетът й не е неограничен, а е строго лимитиран.
Разпоредбата на чл. 52, ал. 1 от Конституцията на Република България не била
приложима пряко, а чрез приемането на нормативен акт, определящ условията и
реда за упражняване на посочените в тази разпоредба основни права на
гражданите. В тази връзка жалбоподателят се е позовал на разпоредбите на чл. 2
от Закона за здравното осигуряване и на Закона за бюджета на Н.за 2017 година и на ЗБН.за 2018 година, приложими към спора
по настоящото дело, според които заплащането на стойността на извършената
медицинска дейност не било неограничено, а нарочно регулирано в рамките на
административно разпределените обеми. Според жалбоподателя така не се
нарушавало правото на здравноосигурените лица на достъп до медицински услуги, а
се осигурявало планиране и контрол за ефикасно и ефективно изразходване на
средства, които не били неограничени. Поддържа се, че клаузите на сключените
между страните договори, предвиждащи заплащане на извършените дейности в
рамките на обемите по приложение № 2 към договора не са нищожни като
противоречащи на чл. 52 от Конституцията на Република България и чл. 5 и чл. 35
от ЗЗО, както неправилно било
прието от първоинстанционния съд в
мотивите на обжалваното решение. Според жалбоподателя анализът на императивната разпоредба на чл. 24 т. 1
във връзка с чл. 45 от ЗЗО сочел, че средствата на Н.се разходват
за закупуване на медицинска помощ, посочена в чл. 45, която е договорена с НРД
и с договорите с изпълнителите в съответните обеми и дейности и в рамките на
бюджета на Н., но не и извън договорените рамки, при липса на извършено допълнително договаряне по реда и
условията, предвидени в специалните нормативни актове. Оспорен е и
изводът на първоинстанционния съд, че
чл. 26 ал. 2 от ЗЗД давал право на изпълнителя да получи плащане на
всички извършени здравни услуги при отклонение от договорените стойности.
Според жалбоподателя тази разпоредба не била приложима за всяко превишаване на
договорените месечни стойности от всяка болница, а само при значителни
отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителните
плащания, свързано с кризисни и извънредни здравни ситуации. Във въззивната жалба жалбоподателят се е
позовал на постановените от
Конституционния съд на Република България решение № 2 от 22.02.2007 по
к.д.12/2006 година и решение № 3 от 08.03.2016 година по к.д. № 6/2015 година.
Жалбоподателят твърди също, че първоинстанционният съд не е обсъдил посочени от
ответника правни норми в подкрепа на становището му по предявения иск,
по-конкретно чл. 24 т.1, чл. 55 а, чл. 20 ал. 1 т. 6 от ЗЗО, чл. 4 от ЗБН.за
2017 година и от ЗБН.за 2018 година, чл. 22 от Наредбата за осъществяване
правото на достъп до медицинска помощ, поради което решението му било и
необосновано. По тези съображения е поискана отмяна на първоинстанционното
решение изцяло, включително в частта за разноските и постановяване на ново по
същество, с което да се отхвърлят исковете, като се присъдят на жалбоподателя
направените разноски.
Срещу
въззивната жалба на Н.е подаден писмен отговор от „М. б. за а. л. – М. к. С. И. Р.“
ЕООД с изразено становище за нейната неоснователност и с искане за потвърждаване
на решението на ОС – Стара Загора и за присъждане на разноски за въззивната
инстанция.
Страните не
са направили нови доказателствени
искания пред въззивната инстанция.
Апелативният съд, като се запозна
със събраните по делото доказателства и доводите на страните, намира следното:
Въззивната жалба е
процесуално допустима, подадена е
в срока по чл. 259 ал. 1 от ГПК от лице, имащо правен интерес да обжалва, а именно от
ответника срещу осъдителното първоинстанционно решение.
Първоинстанционното решение е
валидно и допустимо.
Произнасянето на съда по въпроса за правилността на първоинстанционното
решение е в рамките на изложените с въззивната жалба оплаквания, подробно описани по-горе.
Производството по т. дело № 157/2020 година по описа на Окръжен съд – Стара Загора е образувано по осъдителни искове – главни и акцесорни, предявени от „М.
б. за а. л. – М. к. С. И. Р.“ ЕООД против Н.с правно основание чл. 79 ЗЗД във
вр. с чл. 59, ал. 1 ЗЗО и чл. 86, ал. 1 от ЗЗД. Искането е за заплащане на
главница в общ размер на 63026 лева и
мораторни лихви в общ размер на 14589 лева, които са конкретизирани по периоди
и размери в исковата молба. Става дума за
искове за заплащане на извършена
и отчетена болнична медицинска помощ през месеците май, юли и август 2017
година и януари, април и май 2018 година, като претенциите са за сумите по
издадените от ищеца фактури за посочените месеци, за които има издадени дебитни
известия.
Ищецът се позовава на сключен
договор между него и Н.№ 241469 от 22.05.2017 година за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки със срок срока на
действие на НРД за МД за 2017 година и
на договор № 241469 от 23.05.2018 година за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки със срок срока на
действие на НРД за МД за 2018 година. Твърди
се, че съгласно сключените между
страните договори – чл. 3, ал. 1, т. 3, ответникът е поел задължение да заплаща
извършената и отчетена болнична медицинска помощ. Съгласно чл. 45 от договора от 22.05.2017
година плащането следвало да се извършва до 30-то число на месеца, следващ
отчетния, а съгласно чл. 46 от договора от 23.05.2018 година плащането следвало
да става до 25-то число на месеца, следващ отчетния. Въпреки поетото задължение ответникът не
заплатил част от извършената и отчетена медицинска дейност по клинични пътеки,
оказана през посочените месеци – май, юли и август 2017 година и януари, април
и май 2018 година, като размерите за всеки един от месеците са конкретизирани в исковата молба и в диспозитива на
обжалваното решение. Твърди се, че на основание заповеди на директора на РЗОК –
С.З. са извършени извънпланови, вторични,
тематични проверки в ищцовото дружество по изпълнение на договорения пакет
болнична помощ за исковите периоди. При тези проверки било установено, че
медицинската документация е изрядна, че са
извършени съответните
диагностични и лечебни процедури, включени в алгоритъма на клиничните пътеки, че
е изпълнена отчетената по вид и обем медицинска помощ. В исковата молба
е посочено, че установеното при тези
проверки по изключение нарушение,
касаещо история на заболяване 6564, не е включено в съответната месечна спецификация за извършената дейност, за която се
претендира заплащане по настоящото дело. След приключване на тези проверки
ищецът издал следните дебитни
известия: 1.дебитно известие № **********/09.06.2017 година към фактура № **********/09.06.2017
година
и спецификация към нея за извършената болнична помощ по клинични пътеки през месец май 2017 година на стойност 5695 лева, надвишаваща
утвърдената стойност на разходите за
месец май 2017 година по Приложение № 2
на Допълнително споразумение № 3 от 09.06.2017 година към договора от
22.05.2017 година; 2. дебитно известие № **********/09.08.2017 година към фактура № **********/09.08.2017 година и спецификация към нея за извършената
болнична дейност през месец юли 2017 година
на стойност 661 лева, надвишаваща
утвърдената стойност на разходите за
месец юли 2017 година по Приложение № 2 на
Допълнително споразумение № 8 от 28.08.2017 година към посочения по-горе
договор; 3. дебитно известие №
**********/08.09.2017 година към
фактура № **********/08.09.2017 година
и спецификация към нея за извършената болнична дейност през месец август
2017 година на стойност 14409 лева, надвишаваща
утвърдената стойност на разходите за
месец август 2017 година по Приложение № 2 на Допълнително
споразумение № 9 от 28.09.2017 година към посочения по-горе договор; 4. дебитно
известие № **********/08.02.2018 година към фактура № **********/08.02.2018
година и спецификация към нея за
извършената болнична дейност през месец януари 2018 година
на стойност 604 лева, надвишаваща утвърдената стойност на разходите за месец януари 2018 година по Приложение № 2 на Допълнително
споразумение № 20 от 27.02.2018 година
към посочения по-горе договор; 5. дебитно известие № **********/23.05.2018 година
към фактура № **********/23.05.2018 година и спецификация към нея за извършената
болнична дейност през месец април 2018 година
на стойност 16350 лева,
надвишаваща утвърдената стойност на
разходите за месец април 2018 година по
Приложение № 2 на Допълнително споразумение № 1 от 31.05.2018 година към договора, сключен на 23.05.2018
година; 6. дебитно известие №
**********/11.06.2018 година към фактура № **********/11.06.2018 година
и спецификация към нея за извършената болнична дейност през месец май
2018 година на стойност 25307 лева, надвишаваща утвърдената стойност на разходите за месец май 2018 година по Приложение № 2 на Допълнително
споразумение № 2 от 02.07.2018 година
към посочения по-горе договор от 23.05.2018 година.
Твърди се, че описаните по-горе
суми по дебитните известия представляват стойност на оказана болнична помощ по
клинични пътеки, надвишаваща утвърдената стойност на разходите за съответните
месеци по приложение № 2 на съответните допълнителни споразумения към сключените между страните два договора – от 22.05.2017 година и от
23.05.2018 година, за които въпреки
отправеното искане от изпълнителя, няма плащане от страна на Н..
Изложените до тук обстоятелства,
на които се основават предявените от ищеца осъдителни искове – главни и
акцесорни, са безспорни между страните. Те са установени с представените по делото писмени
доказателства. Не се оспорва фактът, че медицинската дейност, чието заплащане е
предмет на спора на настоящото дело, е
отчетена в действащата информационна система на ответника по предвидения в
договора начин и ред и в предвидените там срокове и че стойността на тази дейност е такава, каквато
е претендирана. Безспорно е също, че към датата на предявяване на исковете и
към настоящия момент ответникът Н.не е извършил плащане на исковите суми –
главници, представляващи стойността на т.нар. „надлимитна дейност“ за
процесните месеци в посочените по-горе размери, както и мораторни лихви върху
тези суми за период, чийто начален момент е първо число на месеца, следващ месеца,
до 30-то, респ. до 25-то число на който
е следвало да бъде извършено плащането / следващия след извършването на
дейността/, до датата на исковата молба.
Между страните не са спорни въпросите, свързани с размерите и периодите на
претендираните мораторни лихви.
Очертаните спорни въпроси между
страните са правни и се свеждат до това има ли основание Н.да въвежда лимити
при заплащане на извършената от изпълнителя дейност и дали подлежи на заплащане
т.нар. „надлимитна дейност“, респ. дали лимитите, определени с Приложения № 2 към договорите и анексите, посочени по-горе,
определят границите на отговорността на Н.за заплащане стойността на реално
извършените и отчетени медицински дейности от ищеца на основание индивидуалните договори
по чл. 59 ал. 1 от ЗЗО от 2017 и от 2018 година .
При решаването на тези въпроси
съдът съобрази клаузите на процесните
договори, сключени между страните и допълнителните споразумения към тях,
цитирани по-горе, както и нормативната уредба.
Договори № … година и № … година са сключени между Н. з. к. като възложител и„М. б.
за а. л. – М. к. С. И. Р.“ ЕООД като изпълнител на основание чл. 59 от ЗЗО за оказване
на медицинска помощ на изброените в чл. 1 лица по клинични
пътеки от Приложение 9 към
член 1 от Наредба № 2 от 2016
година за определяне на основния пакет
от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н.и посочени съответно в
приложение № 16 „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за 2017
година и приложение № 17 а „Клинични пътеки“ на НРД за медицинските дейности за
2018 година, като клиничните пътеки, за които се отнасят двата договора, са подробно изброени в чл. 1.
Договорите са изменяни с поредица от анекси. По делото са
представени допълнителните споразумения,
отнасящи се до исковите периоди, а именно анекси № 3, № 8, № 9 и № 20 към
договора от 22.05.2017 година и анекси №
1 от 31.05.2018 година и № 2 от 02.07.2018 година към договора от 23.05.2018
година. С тези анексите са променяни приложения
№ 2 към договорите, в чиято
част А съгласно чл. 35 се вписват закупените от възложителя обеми дейности по
специалност и нива на компетентност на звената в структурата на изпълнителя, а
в част Б се определят месечните стойности за периодите на дейност / чл. 34 ал.
3 от договорите/.
От значение за конкретния правен
спор между страните по делото са следните разпоредби от сключените помежду им
договори от 22.05.2017 година и от 23.05.2018 година:
С клаузата на чл.19 ал.1, т.1 и от двата процесни договора/ чиито клаузи са почти идентични/,
съдържаща се в раздел V – Цени, условия и срокове за отчитане и заплащане, възложителят
Н. з. к. се е задължил да заплаща на изпълнителя договорената в чл. 1
ал. 1, извършена и отчетена медицинска
помощ по клинични пътеки. Необходимите условия, за да бъде извършено плащането,
са изброени в чл. 25 ал. 1 от
договорите, като сред тях са извършената дейност по клинични пътеки да е в
рамките на предмета на сключения договор / т. 1/ и да е отчетена при условията
и по реда на Националния рамков договор за медицински дейности и на
индивидуалния договор, сключен между страните / т. 5/.
Раздел VІ и от двата процесни
договора урежда условията и сроковете за заплащане на дейностите в болничната
медицинска помощ. В чл. 31 ал. 12 от договорите са изброени основанията за
отхвърляне на заплащане. Чл. 31 ал. 12
т. 7 от договорите препраща към основанията за отхвърляне на плащане по чл. 37 / за
договора от 22.05.2017 година/, съответно чл. 38 от договора от 23.05.2018
година.
Чл. 37 от договора от 22.05.2017
година урежда условията, при които
изпълнителят на медицински дейности може да отчита дейност на стойност,
надвишаваща определената месечна стойност с договора. Става дума за превишаване
с до 3% , видно от съдържанието на ал.
1 до
ал. 4. В чл. 37 ал. 5 и ал. 6 от договора от 22.05.2017 година изрично е
посочено, че потвърдените за заплащане дейности в месечния отчет по чл. 31 ал.
10 са в рамките на стойностите за съответния месец в приложение № 2 от договора
и че с известията се посочват дейностите, чието заплащане се отхвърля заради
надвишаване на стойностите по приложение № 2. В чл. 40 ал. 1 от договора са
възложени функции на НД на Н.да утвърждава корекции по стойностите на разходите за БМП на РЗОК в съответствие с параметрите
на средствата по бюджета на Н.за здравноосигурителни плащания за
БМП на национално ниво. В чл. 40 ал. 2
от договора е предвидено, че при достигане или надвишаване на средствата на Н.за
здравноосигурителни плащания за БМП на национално ниво и след верификация на
дейностите, надвишаващи месечните стойности на изпълнителя на БМП, дейностите
не се отчитат за заплащане. В изречение второ е предвидено, че при осигурена
възможност на средства през следващите месеци в рамките на средствата на Н.за
здравноосигурителни плащания за БМП на национално ниво, НС на Н.взема решение
за извършване на корекция на месечните стойности и закупуване на потвърдените
дейности, частично или напълно.
В чл. 38 ал. 4 и ал. 7 от
договора от 23.05.2018 година е посочено, че при надвишаване на стойностите за
съответния месец в приложение № 2 към договора възложителят отхвърля
заплащането на медицински дейности, като го посочва в месечните известия по чл.
31 и че изпълнителят не може да предяви за закупуване от възложителя дейности и
медицински изделия, отхвърлени от заплащане поради надвишаване на стойностите
за съответния месец в приложение № 2 към договора.
Цитираните клаузи от договорите ограничават правото на изпълнителя да отчете и да получи заплащане за дейност, надвишаваща рамките на стойностите,
определени в Приложение №2.
В НРД за медицинските дейности между Н.и БЛС за
2017г., в Раздел ІХ -„Условия и срокове
за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ“ /чл.336, чл.355/ е
уредена процедура по
обосноваване и заявяване за плащане от
изпълнителя на извършени медицински дейности по КП на стойност над договорените
лимити . Разпоредбата на чл.16 ал.2 от Правилата за условията и реда за
прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от Закона за бюджета на Н.за 2017г.,
приетите от Надзорния съвет на Н.с
решение № РД-НС-04-29 от 27.03.2017г., в сила от 01.04.2017г. урежда начина и предоставя компетентност на Н.да утвърждава корекции по
стойностите на разходите за болнична медицинска помощ в съответствие с
параметрите на средствата по бюджета при извършени и отчетени от изпълнител на
БМП случаи на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение
№2 към договорите с Н.. В този смисъл разпоредбата на чл.355 ал.11 от НРД за МД
за 2017г., съгласно която, стойностите по финансовоотчетните документи не
следва да надвишават размера на определените месечни стойности по приложение № 2
на индивидуалните договори на изпълнителите, на която се позовава
жалбоподателят, не може да се тълкува и прилага самостоятелно и изолирано от
горецитираните разпоредби.
Аналогични разпоредби в
нормативните актове има и по отношение на претенциите за заплащане на извършената медицинска дейност
през 2018 година. Става дума за Правилата за условията и реда за
прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от Закона за бюджета на Н. з. к. за
2018 г., приети от Надзорния съвет на Н.с решение № РД-НС-04-6 от 26.01.2018
г., в сила от 1.01.2018 г., където в глава ІІІ- Условия и ред за закупуване от изпълнителите
на болнична медицинска помощ на здравни дейности от пакета по чл. 2, ал. 1 от ЗЗО, в чл. 12 до 14 е уредена процедура по промяна на месечните
стойности, определяни с приложение № 2 към договора, като е предоставена
възможност на НЗ на Н.по предложение на Директора на РЗОК и по мотивирано
предложение на конкретен изпълнител да променя тези стойности. В контекста на тези разпоредби, осигуряващи
възможност за промяна на стойностите по Приложение № 2 към договора следва да
се тълкуват и разпоредбите на чл. 352 ал. 12 т. 7 във връзка с чл. 356 ал. 7 от Националния рамков договор за
медицински дейности между Н.и БЛД за 2018 година, които предвиждат, че Н.не
закупува дейности и медицински изделия, чиято стойност надвишава месечните
стойности, определени по реда на правила по чл. 4 от ЗБН.за 2018 година. В ал. 6 на чл. 356 от НРД за 2018 година има
изрично препращане към цитираните по-горе правила на НС на Н.по чл. 4 от ЗБН.за 2018 година за
регламентиране на условията и реда за определяне на стойностите на разходите по
ал. 1 и 3, предвиждащи възможност за увеличаване на договорените в приложение №
2 стойности.
Обществените отношения, свързани
със здравното осигуряване, са уредени в Закона за здравното осигуряване. Според
чл. 2 от този закон задължителното здравно осигуряване е дейност по управление
и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за
закупуване на здравни дейности, което се осъществява от Н.и от нейните
териториални поделения- районни здравноосигурителни каси (РЗОК). Задължителното
здравно осигуряване предоставя пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета
на Н.. Този пакет от здравни дейности, определени по вид, обем, цена и изискванията
за качество и достъпност, е уреден в закона. Той се предоставя от
изпълнителите на медицински дейности и се закупува от Н..
Бюджетът на Н.е основния финансов
план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно
осигуряване и е отделен от държавния бюджет – чл. 22 от ЗЗО, като се състои се
от приходна, разходна част и задължителен резерв /чл. 25 от ЗЗО/, със
средствата от който задължителен резерв се заплащат и разходи в случаи на
значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за
здравноосигурителни плащания - чл. 26, ал. 2 от ЗЗО.
Съгласно чл. 4, ал. 1 от ЗБН.за
2017 г. и за 2018 , в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.5.2,
ред 1.1.3.6 и ред 1.1.3.7 за прилагане
на чл. 55 а от ЗЗО и на съответния НРД за медицинските дейности, Н.определя за всяка районна
здравноосигурителна каса годишна обща стойност на разходите за
здравноосигурителни плащания, разпределена по месеци и по предложение на директорите на РЗОК по
изпълнители на болнична медицинска помощ, разпределена по месеци. С ал. 2 и 3 са възложени функции по
анализиране, наблюдение и контролиране на разходите за здравноосигурителни
плащания. С ал. 4 е предвидено, че Надзорният съвет на Н.приема правила за условията и реда за прилагане на
ал. 1,2 и 3, а в ал. 5 е посочен, че условията и редът за наблюдение, анализ и
контрол по изпълнението на обемите по чл. 55 а от ЗЗО и на стойностите по ал.
1 от изпълнителите на болнична
медицинска помощ се определят в НРД за медицинските дейности за 2017 и 2018
година. В чл. 55 а от ЗЗО, приложим към
настоящия спор в редакцията, обнародвана в ДВ бр. 98/2016 година, в сила от
01.01.2017 година, са възложени на Н.функции
да планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по
чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови
договори и в съответствие с бюджета на Н.за съответната година. Неприложима към спора по делото, с оглед на исковия
период, е разпоредбата на ал. 2 на чл.
55 а от ЗЗО /ДВ бр. 102/2018 година, в сила от 01.01.2019 година/, според която
Н.не заплаща за оказана от лечебните заведения медицинска и дентална помощ в
нарушение на посочените в техните договори по чл. 59 ал. 1 обеми и стойности.
Съгласно чл.59 ал.1 от ЗЗО договорите по чл. 20 ал. 1
т. 4 за оказване на медицинска помощ по този закон се сключват между директора
на РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ в съответствие с НРД с анексите към
тях, с решението по чл. 54, ал. 9 и в съответствие със закона.
Съгласно чл.35 ал.1 от ЗЗО,
задължително осигурените имат право да получават медицинска помощ в обхвата на
пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н.; да избират лекар от
лечебно заведение за първична медицинска помощ, сключило договор с РЗОК; на
спешна помощ там, където попаднат.
Според императивната разпоредба на чл.55 ал.3 от ЗЗО,
Националните рамкови договори не могат да установяват изисквания за минимален
брой на регистрираните здравноосигурени лица от изпълнител на първична
извънболнична помощ, както и условия, възпрепятстващи свободния избор от
осигурения на изпълнители на медицинска помощ, сключили договор с РЗОК.
В чл.45 от ЗЗО е регламентирано
задължението на Н. з. к. да заплаща оказването на изброените видове медицинска
помощ, като това задължение не е обвързано с определени от самия осигурител
лимити. С нормата на чл.47 от ЗЗО е предвидено заплащането на оказаната на
осигурено лице медицинска помощ да се извършва с пари от бюджета на Н.от РЗОК
на изпълнителя на медицинска помощ, като съобразно чл.51 от ЗЗО не се заплаща
само медицинска помощ извън обхвата на чл. 45 от ЗЗО и договореното в
Националния рамков договор.
Бюджетът на Н.съобразно даденото в чл.22 ал.1 от ЗЗО
определение е основен финансов план за набиране и разходване на парични
средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет.
Приходите на Н.съобразно чл.23 от ЗЗО се набират от осигурителни вноски, лихви
и други законови приходи на Н., целеви субсидии от държавния бюджет за
изпълнение на задължения, които произтичат от прилагането на правилата за
координация на системите за социална сигурност, както и трансфери от държавния
бюджет, в това число и чрез бюджета на Министерство на здравеопазването. Съгласно
разпоредбата на чл. 29 ЗЗО със Закона за бюджета на Н., който се приема
ежегодно от Народното събрание, задължително се определят и размерът на
задължителната здравноосигурителна вноска, приходите и разходите по бюджетна
класификация, както и диференцираните разходи по здравноосигурителните плащания
за различните видове медицинска помощ, медицински дейности, лекарствени
продукти и пр.С разпоредбата на чл.23 ал.2 от ЗЗО е предвидена възможността при
недостиг на средства да се ползват краткосрочни безлихвени заеми от държавния
бюджет. Законът предвижда задължително в бюджета на Н.да бъде заделен резерв за
непредвидени и неотложни разходи – чл.25 от ЗЗО, средствата от който се
разходват за заплащане на разходи в случай на значителни отклонения от
равномерното разходване на бюджетните средства - чл. 25 и чл. 26, ал. 2 ЗЗО.
В съответствие с тези законови
разпоредби са възможностите, визирани в разпоредбите на Правилата за условията
и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от Закона за бюджета на Н.за
2017г. и ЗБН.за 2018 година, обсъдени по-горе.
Разпоредбите на чл.4 и чл.35 от ЗЗО не предвиждат възможност за отказ от заплащане на оказаната надлимитна
медицинска дейност от страна на Н.на изпълнителите по индивидуалните договори,
сключени при условието на НРД за МД. Напротив, законодателната уредба
предоставя на Н.всички възможности да
планира, организира и пренасочва предоставения й финансов ресурс в рамките
на своя бюджет така, че да изпълни
надлежно законово вменените задължения по гарантиране на свободен достъп на
здравноосигурените лица до своевременна и качествена медицинска помощ в избрано
от тях на територията на страната лечебно заведение, както и да заплати на
последното предоставената медицинска помощ за гарантираните медицински дейности
по чл.45 от ЗЗО. За да се отговори на тези законови изисквания с Правилата за
условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от Закона за
бюджета на Н.за 2017г. и за 2018 година, е предвидена изрично възможност Н.да
утвърждава корекции по стойностите на разходите за болнична медицинска помощ
при извършени и отчетени от изпълнител на БМП случаи на стойност, надвишаваща
определената месечна стойност в приложение №2 към договорите с Н., т.е. –
такава „надлимитна дейност“ да бъде възмездена. Това е и в съответствие с
основните принципи за уреждане обществените отношения, свързани с опазване
здравето на гражданите, прокламиран в чл.2 от Закона за здравето.
Съпоставката на клаузите на
индивидуалните договори със законовата уредба, относима към спорните по делото
отношения между ищеца като изпълнител на медицинска помощ от пакета, гарантиран
с бюджета на Н.по чл.45 от ЗЗО и ответника сочи, че въпреки наличието на
посочените в двата договора изисквания, с които се лимитира стойността на
извършваните от болницата медицински дейности за съответните месеци в рамките
на определения от Н.бюджет, действително извършените от ищеца през процесния
период медицински дейности, надвишаващи определения лимит, също подлежат на заплащане. Произтичащите от законовите разпоредби и от клаузите на
индивидуалния договор задължения на изпълнителя на болнична медицинска
помощ изключват възможността същият да
откаже предоставянето на помощ в рамките на гарантирания пакет на избралите ги
здравноосигурени лица, на каквото и да е основание, в това число и поради
изчерпване на средствата от разпределения лимитиран бюджет. Съгласно чл. 2, чл. 4, чл. 35 ЗЗО, на
задължително здравноосигурените лица, които не са страна по договорите,
сключени между Н.и съответното лечебно заведение, не само е предоставен пакет
от здравни дейности, но е предвиден и свободен избор на изпълнител на тези
дейности. Достигането на лимитните стойности от изпълнителя на БМП не лишава
зравноосигурените лица от правото им да ползват гарантирания от закона, чрез
бюджета на Н., пакет болнична медицинска дейност чрез обявен свободен избор на
болница изпълнител, нито е основание, освобождаващо изпълнителя от задължението
му да оказва тази помощ.
Напротив, в чл. 5, т. 1, т. 3, т.
5, т. 8 и от двата процесни договора
изрично е въведено изискване, ищецът, в качеството му на изпълнител, постоянно
да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравно осигурени лица;
разпоредбата по т. 9 изисква „непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната
дейност по медицински специалности, съгласно разрешението за осъществяване на
лечебна дейност“, а от друга страна нормата по т. 10 забранява искането на
допълнително заплащане от посочените лица, независимо от това, дали
определените от Н.месечни стойности са достигнати или не.
Н.е длъжна да заплаща всички
дейности в обхвата на този пакет на избрания от здравно осигуреното лице
изпълнител в случай, че общата стойност
на извършените от всички изпълнители дейности не надхвърля бюджета на Н.за
съответната година, включително резерва, предвиден в него. Доколкото по делото
не се твърди и не се установява да е надхвърлен бюджета на Н.за двете години,
касаещи исковия период, липсва основание да се откаже плащане на надлимитната дейност на контретен
изпълнител за съответния месец. След
като извършването и отчитането на медицинските дейности от страна на ищцовото
дружество съответства на предмета и
условията на договора, не би могло да се приеме, че превишаването на
определените с Приложение № 2 към договора месечни стойности на дейностите в
БМП съставлява такова неизпълнение на индивидуалния договор, което да
освобождава възложителя от задължението за заплащането им над определения
лимит. С превишаването на тези стойности
лечебното заведение не е надхвърлило
обема на възложената му работа,
доколкото не Н., а здравноосигуреното лице е с безусловно признато му от закона
право да ползва пакета от здравни дейности, както и свободно да избира изпълнител на тези
дейности. Надлежно оказаната от
изпълнителя болнична медицинска помощ не може да остане неразплатена. Напротив,
за нейното заплащане са осигурени по обсъдения по-горе ред необходимите
средства в бюджета на Н., включително и в резерва за непредвидени и неотложни разходи /чл.
1, ал. 2, т. 1.3. ЗБН.за 2017 и 2018 г./, като НС
на Н.е приел и обсъдените по-горе
правила за условията и реда за прилагане на чл. 4 от
ЗБН.за 2017 и 2018 г., според
които Н.е могла да вземе решение за
корекция на месечните стойности, като това е уредено и в клаузите, съдържащи се в
НРД за 2017 и 2018 година и
процесните индивидуални договори, които бяха обсъдени по-горе. Оказаната
медицинска дейност е била от категорията на гарантираните и за нея задължително
е следвало да има бюджетно предвиждане за плащане, при това в рамките на
финансовата 2017, съответно 2018 г.
Съдът не споделя поддържаните във
въззивната жалба доводи, свързани с чл. 22 от Наредбата за осъществяване
правото на достъп до медицинска помощ.
Тази разпоредба урежда плановия прием в лечебните заведения. Невключването
на пациентите в листа за планов прием не
обосновава извод за недължимост на плащането. Включването на пациенти в листата на чакащите
поради ограничение в броя на извършваните хоспитализации би довело до
нарушаване на правата им за своевременно
и качествено лечение / чл. 81, ал. 2, т. 1 от ЗЗ или до накърняване на свободата за избор на изпълнител на
медицинска помощ / чл. 4, ал. 1 от ЗЗО/.
Нуждаещите се здравноосигурени лица биха получили медицинска помощ през
същия месец в случай на избор на друго
болнично заведение, ненадхвърлило лимита за хоспитализации или в съответния
по-късен момент в рамките на съответната година. И в двата случая обаче се
дължи плащане от бюджета на Н.за съответната година, доколкото извършените от изпълнителя дейности са били в
обхвата на гарантирания на здравноосигурените лица пакет здравни дейности.
Съобразявайки гореизложеното, настоящият съдебен състав счита, че
предявените искове по чл. 79 ЗЗД следва да бъдат уважени, до
който правилен извод е достигнал и първоинстанционният съд, чието решение
следва да бъде потвърдено. Става дума за договорена и извършена дейност по клинични пътеки, за
която са представени пред РЗОК необходимите отчетни документи, като по делото
не се твърди и не е установено основание да бъде отказано заплащането й. Сам
по себе си безспорният факт, че става дума за дейности над лимитите по
приложение № 2 към договора не е основание да се откаже нейното заплащане. В тази връзка следва да се посочи, че клаузите
на договорите, установяващи определени лимити, не са нищожни, те са прогнозни и
са съобразени с извършеното първоначално разпределение на средствата от
задължителното обществено осигуряване между отделните РЗОК и отделните
изпълнители на медицинска помощ. Посочените
по-горе клаузи обаче, с които не се разрешава на изпълнителя да отчита
медицински дейности, надвишаващи стойностите, посочени в Приложение № 2 и
даващи право на възложителя да не заплаща
т. нар. „надлимитни дейности“ по Приложение № 2 към договорите, са
нищожни на основание чл. 26, ал. 1, пр. 1 от ЗЗД като противоречащи на
императивни правни норми – чл. 4, ал. 1, чл. 35 т. 1 във връзка с чл. 26, ал. 2
и чл. 25 от ЗЗО. Изпълнителят има право
да получи и стойността на извършените и отчетени надлимитни дейности, в каквато
насока съдът изложи мотиви по-горе.
Цитираните във въззивната жалба
решения на Конституционния съд не дават основание да други изводи, различни от
изложените до тук.
Решение № 2 от 22.02.2007
година на Конституционния съд по к.д.
12/2006 година предвижда, че правото по
чл. 52 ал. 1 от Конституцията на здравно осигуряване, гарантиращо на гражданите достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване
при условия и по ред, определени със закон, е социално право, изискващо
държавна намеса и определяне със закон. Това разрешение не противоречи на
изложените по-горе мотиви, свързани с нормативната уредба в ЗЗО и НРД, която според съда не съдържа
количествени ограничения за заплащане
на договорените медицинските дейности, а
договорените лимити представляват само план за разходване на средствата,
подлежащ на изменения.
Второто цитирано от жалбоподателя
решение на Конституционния съд № 3 от
08.03.2016 година по к.д. 6/2015 година не съдържа произнасяне по относими към
настоящия спор въпроси, свързани с
лимитите на дейността, а с вида и обема на медицинските дейности и определянето
им от законодателя като основен и допълнителен пакет в редакцията на чл. 45 ал.
2 от ЗЗО с изменението с § 10 т. 2 от ЗИД на ЗЗО, обнародван в ДВ бр. 48/2015 година.
По изложените съображения съдът
намира, че следва да потвърди първоинстанционното решение като правилно и
законосъобразно.
Жалбоподателят Н.следва да бъде
осъден да заплати на ответника направените пред въззивната инстанция разноски в
размер на 1500 лева заплатено адвокатско възнаграждение. Направеното възражение
за прекомерност на това адвокатско възнаграждение е неоснователно. При обща
цена на исковете от 77615 лева, минималният размер на адвокатското
възнаграждение, определен съгласно чл. 7 ал. 2 т. 4 от Наредба № 1 за
минималните размери на адвокатските възнаграждения, е 2858,45 лева, т.е. надвишава претендирания размер.
По изложените съображения
Пловдивският апелативен съд
Р Е Ш
И:
ПОТВЪРЖДАВА решение № решение № 260017 от
15.01.2021 година, постановено по
т. дело № 157/2020 година по описа на Окръжен съд – Стара Загора.
ОСЪЖДА Н.з.к.
със седалище и адрес на управление ***,
БУЛСТАТ .. да заплати на „М. б. за а. л.
– М. к. С. И. Р.“ ЕООД, ЕИК …, със седалище
и адрес на управление ***-А, представлявано от Н. Н. С. разноски за производството пред въззивната
инстанция в размер на 1500 лева заплатено адвокатско възнаграждение.
Решението подлежи на обжалване с
касационна жалба пред ВКС в едномесечен срок от връчването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
ЧЛЕНОВЕ:1.
2.