Р
Е Ш Е Н И Е № 238
гр.Стара Загора, 05.12.2014 год.
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
Старозагорският
административен съд в публичното заседание на единадесети ноември
през две хиляди и четиринадесета
година в състав:
Председател:
БОЙКА ТАБАКОВА
Членове:
при
секретаря С.Х.
и
в присъствието на прокурора , като
разгледа докладваното от БОЙКА
ТАБАКОВА адм.дело № 403 по
описа за 2014 год, за да
се произнесе, съобрази следното:
Производството
е с правно основание чл.145 и сл. от Административно- процесуалния кодекс /АПК/
във връзка с чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ и
чл.227 от Национален рамков договор за медицинските
дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз
2014г /НРД 2014/.
Образувано е по жалба от МБАЛ
„Тракия” ЕООД със
седалище и адрес на управление гр.Стара Загора, бул.”Св.Патриарх Евтимий” № 84 /първоначално
заведена от МБАЛ
„Св.Иван
Рилски” като наименованието е променено в хода на производството
– на 22.10.2014г според данните от Търговския регистър/ против Писмена покана
за възстановяване на суми, получени без правно основание изх.№ 29-02-919/
12.08.2014г на Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ Стара
Загора. В жалбата са изложени доводи за незаконосъобразност на
оспорения акт като постановен при липса на компетентност, при съществено
нарушение на административно-производствените правила, в противоречие с
материалния закон и необоснован. Жалбоподателят поддържа, че не е получил
визираните в поканата суми без основание, а констатациите на длъжностното лице
са неточни непълни и не отговарят на действителната фактическа обстановка.
Направено е искане за отмяна на обжалвания акт.
Ответникът
по жалбата - Директор на РЗОК Стара Загора, чрез процесуалния си представител по делото
юрисконсулт Тодева оспорва жалбата като неоснователна и моли да бъде
отхвърлена.
От събраните по делото доказателства съдът установи
следната фактическа обстановка:
Между НЗОК и
жалбоподателя „МБАЛ Тракия” ЕООД
гр.Стара Загора, представляван от управителя д-р Иван Златков, е сключен
договор № 241104/ 26.02.2014г /ИД/ за
оказване на болнична помощ по клинични пътеки на основание чл.59 ал.1 от ЗЗО и
в съответствие с действащите разпоредби от НРД 2014г. В чл.1 на договора са включени клинична
пътека /КП/ № 1 „Исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза” /л.218-248 от делото/ и
КП № 170 „Лапароскопска холецистектомия без планови операции на деца до 8
годишна възраст”.
Със Заповед № РД–18–625/ 07.07.2014г. на Директора на РЗОК – Стара Загора
на основание чл.72, ал.2 във с ал.3 от ЗЗО, Инструкция № РД-16-6/ 22.02.2010г.
за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2 и ал.3 от ЗЗО и
Заповед № РД-25-235/ 04.07.2014г. на Управителя на НЗОК е наредено да бъде
извършена съвместна, извънпланова, тематична медицинска проверка на
жалбоподателя като изпълнител на медицинска помощ със задачи: 1. Контрол по изпълнение на договорения пакет
болнична помощ в съответствие с общите и специални условия на НРД за
медицинските дейности 2014г; 2. Медицинска и финансова проверка на лечебното
заведение, надвишило утвърдената стойност на дейностите с Решение №
РД-НС-04-39/ 04.04.2014г на НС на НЗОК, приложените медицински изделия и
лекарствена терапия за м.май 2014г и 3.Контрол на медицинската документация на
пациентите по време на хоспитализация. Със заповедта е определено
проверката да се извърши от длъжностно лице от РЗОК – Стара Загора - лекар –
контрольор в отдел ДКИБМП, при участие на служители от НЗОК.
За резултатите от извършената проверка е съставен
Констативен протокол от 01.08.2013г. Съгласно т.6 от протокола, проверяващото
длъжностно лице от РЗОК Стара Загора е установило, че пациентката Зюмбюлка
Делчева Браткова е постъпила в МБАЛ „Св.
Иван Рилски” на 07.05.2014 г. и е лекувана по КП № 1:
„Исхемичен инсулт без тромболиза”, с основна диагноза „Мозъчен инфаркт,
причинен от тромбоза на церебрални артерии – лека степен” с МКБ код 163.3.
Изписана е на 11.05.2014. Приета е в лечебното заведение
със следните оплаквания: в деня преди хоспитализацията с общо неразположение,
нарушено равновесие, неспособност да стои права, гадене, измерени нормални
стойности на АН. Извършени са изследвания и КАТ на главен и малък
мозък /с резултат корова атрофия/.
Прието е, че диагнозата
е поставена само по клинични данни, като КАТ на главен мозък е без патологични
находки и изменения, не е установена с точност топичната диагноза, не е
проведено клинично обсъждане за установяване на етиологичната диагноза, като
хоспитализацията се осъществява на базата на дискоординационен синдром, който
се овладавява в рамките на болничния престой. От тези данни е
направен извод,
че се касае за мениероподобен синдром, а не за исхемечин мозъчен инсулт с
трайни симптоми от страна на ЦНС, следователно липсват данни за наличие на
индикации за хоспитализация по тази КП и сумата за този случай
като получена без правно основание следва да бъде възстановена съгласно чл.227
от НРД 2014 за МД и чл.76а, ал.1 от ЗЗО.
Съгласно т.8 от протокола проверяващото длъжностно лице
от РЗОК Стара Загора е установило, че пациентът Панчо
Господинов Василев е постъпил в МБАЛ „Тракия” на
05.05.2014 г. и е лекуван по клинична пътека № 1: „Исхемичен инсулт без
тромболиза”, с основна диагноза „Мозъчен инфаркт, причинен от неуточнвена
оклузия и стеноза на прецеребралните артерии – лека степен” с МКБ код 163.3.
Изписан е на 09.05.2014 г. Приет е в лечебното
заведение със следните оплаквания: в деня на хоспитализацията с главоболие,
световъртеж, обилно изпотяване, измерено артериално кръвно налягане – 200/120
ммНg. Извършени са изследвания и КАТ на главен и малък
мозък /с резултат нормална нативна КТ находка /.
Прието е, че диагнозата
е поставена само по клинични данни, като КАТ на главен мозък е без патологични
находки и изменения, не е установена с точност топичната диагноза, не е проведено
клинично обсъждане за установяване на етиологичната диагноза, като
хоспитализацията се осъществява на базата на дискоординационен синдром, който
се овладавява в рамките на болничния престой. От
тези данни е направен извод, че се касае за мениероподобен синдром и
хипертонична криза, а не за исхемечин мозъчен инсулт с трайни симптоми от
страна на ЦНС, следователно липсват убедителни данни за
наличие на индикации за хоспитализация по тази КП и
сумата за този случай като получена без правно основание следва да бъде
възстановена съгласно чл.227 от НРД 2014 за МД и чл.76а, ал.1 от ЗЗО.
Съгласно т.11 от протокола, проверяващото длъжностно лице от РЗОК Стара
Загора при прегледа на болничната документация за м.май по КП № 170
„Лапароскопска холецистектомия” е установило, че
пациентката Фани Тянкова Георгиева е хоспитализирана в хирургично
отделение на „МБАЛ Тракия” на
11.05.2014 г. с диагноза „Камъни на жлъчния мехур с друг холецистит” и е
дохоспитализирана на 14.05.2014 г. със същата окончателна диагноза. Приета е за планово оперативно
лечение по повод болева криза преди 2 месеца и амбулаторно доказана калкулоза
на жлъчния мехур от 2-3 години /непотвърдена с медицинска документация/. Извършена
е холецистектомия и изпратен материал за хистопатологично изследване с резултат
„Хроничен холецистит. Холестеролоза /натрупване на хистеоцити в стената на
жлъчния мехур, вследствие на което същата задебелява/, тоест без данни за
наличи на конкремент в жлъчния мехур. Съгласно
медицинската документация по време на болничня престой на пациента не е
проведено образно изследване на коремни органи, което да потвърди окончателната
диагноза при дехосхитализацията на пациента. При тези данни е направен
извод, че липсват
убедителни
данни за наличие на индикации за хоспитализация по тази КП и
сумата за този случай като получена без правно основание следва да бъде
възстановена съгласно чл.227 от НРД 2014 за МД и чл.76а, ал.1 от ЗЗО.
Съставен е
и Протокол за неоснователно получени суми № Р–325/ 01.08.2014г., възпроизвеждащ
съдържанието на т.6, т.8 и т.11 от Констативния протокол, като е прието на
основание чл. 76а, ал.1 от ЗЗО във вр. с чл.23, ал.1 от Инструкция № РД-16-6/
22.02.2010г. че ИМП е длъжен да възстанови получените без правно основание суми
по клинични пътеки общо в размер на 2 120лв. „МБАЛ Св.Иван Рилски”
ЕООД гр.Стара Загора е подало писмено възражение по чл.76а, ал.2 от ЗЗО пред
Директора на РЗОК Стара Загора.
С
оспорената в настоящото съдебно производство Писмена покана изх. № 29-02-919/
12.08.2014г. на Директора на РЗОК Стара
Загора, на основание чл.76а, ал.3 и чл.76а, ал.1 от ЗЗО във вр. с чл. 24, ал.2
и чл.23, ал.1 от Инструкция № РД-16-6/ 22.02.2010г., издадена от Директора на
НЗОК, „МБАЛ
Тракия”
ЕООД гр.Стара Загора е поканено в 14-дневен срок доброволно да възстанови
получена без правно основание сума в общ размер на 2 120лв., ведно със
законната лихва от датата на получаването до датата на заплащането й. От
фактическа страна обжалваният акт се основава на обстоятелството, че при
извършена на основание Заповед № РД–18–625/ 07.07.2014г. на Директора на РЗОК –
Стара Загора проверка на лечебното заведение-жалбоподател е съставен Протокол
за неоснователно получени суми № Р-325/ 01.08.2014г., с който е установено
получаването на суми без правно основание, които не са свързани с извършване на
нарушение по ЗЗО и НРД 2014г като в съдържанието на акта са възпроизведени на
констатациите по протокола. В мотивната част на писмената покана са разгледани
и обсъдени доводите на изпълнителя на медицинска помощ по подаденото писмено
възражение по чл.76а, ал.2 от ЗЗО с изложени съображения защо същите не се
приемат за основателни.
По делото
са приети като доказателства медицинските документации по история на
заболяването /ИЗ/ № 3068/ 07.05.2014г на Зюмбюлка Делчева Браткова, ИЗ № 2996/
05.05.2014г на Панчо Господинов Василев и ИЗ № 3201/ 11.05.2014г на Фани
Тянкова Георгиева.
Заключението
на назначената по делото комплексна съдебно-медицинска експертиза е прието от
съда като компетентно и безпристрастно изготвено без оспорване от страните.
Като прецени допустимостта на жалбата,
наведените в нея основания за оспорване и извърши цялостна проверка на
законосъобразността на административния акт с оглед разпоредбата на чл.168 от АПК съдът направи следните правни изводи:
Жалбата е подадена от надлежна страна, за която оспореният акт е неблагоприятен, в законоустановения срок и е процесуално допустима.
Разгледана по същество, жалбата е частично основателна.
Писмената
покана, предмет на съдебна проверка, е издадена от
оправомощен за това орган и в рамките на неговата териториална и материална
компетентност, определена в чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО.
Съгласно чл.76а, ал.1 от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушения по този закон и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал.2 от ЗЗО, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В разпоредбите на чл.76а, ал.2, 3 и 4 от ЗЗО е регламентирана процедурата за установяване на посочените задължения, както и реда за обжалване. Втората алинея на този текст предвижда съставянето на протокол за неоснователно получени суми. Лицето, обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок от връчване на протокола. След изтичане на срока за възражение по ал. 2, директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска помощ - ал. 3 от същия текст. Така посочените процесуални правила, задължителни за административния орган, са спазени. Налице е заповед за възлагане на съвместна финансова и медицинска проверка на лечебното заведение и протокол за неоснователно получени суми, връчен на ИМП с изрично посочване на възможността за подаване на възражение пред Директора на РЗОК Стара Загора, които предшестват писмена покана изх.№ 29-04-919/ 12.08.2014г на Директора на РЗОК Стара Загора.
Неоснователно е оплакването за формална
незаконосъобразност на оспорения акт, изложено в писменото становище на
ответника. Изрично са посочени правните основания за неговото издаване –
разпоредбите на чл.76а, ал.3 и чл.76а,
ал.1 от ЗЗО във вр. с чл. 24, ал.2 и чл.23, ал.1 от Инструкция № РД-16-6/
22.02.2010г., регламентиращи задължението на ИМП да възстанови
получените от НЗОК суми без правно основание, които не са свързани с нарушение
по ЗЗО и съответно правомощието на Директора на РЗОК да издаде писмена покана
за възстановяване на сумите, получени без правно основание. От фактическа страна
писмената покана е мотивирана с констатациите, обективирани в Констативен
протокол от 01.08.2014г. и Протокол за неоснователно получени суми № Р – 325/
01.08.2014г., за получаването на суми без правно основание, които не са
свързани с извършване на нарушение по ЗЗО и НРД 2012 за МД и въз основа на
които констатации административният орган е приел, че са налице
материалноправните предпоставки за упражняване на предоставената му от закона
компетентност. Обстойно е разгледано и обсъдено подаденото от „МБАЛ Тракия” Стара Загора възражение по
чл.76а, ал.2 от ЗЗО, като в обжалвания акт са изложени подробни мотиви за
обосноваване защо същото е прието за неоснователно. Действително нито в
поканата, нито в предхождащия издаването й Протокол за неоснователно
получени суми № Р – 325/ 01.08.2014г. са разграничени сумите, разпоредени за
връщане, по всяка КП, но този пропуск е несъществен и не може да обуслови
незаконосъобразност на писмената покана само на това основание. Сумите за
заплащане на всяка КП са фиксирани в сключения с НЗОК индивидуален договор и Договор № РД-НС-01-4 от
18.12.2013г. за приемане на обеми и цени на медицинската помощ за 2014 г. между
Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз, затова не
може да се приеме за неизвестно на лечебното заведение как е формиран
претендираният от РЗОК размер за възстановяване.
Не се спори
по делото, че по силата на сключения с НЗОК индивидуален договор жалбоподателят
осъществява болнична помощ по клинични пътеки, сред които е КП № 1, за която му
се заплащат по 620лв за всеки отделен случай, и КП № 170,
за която му се заплащат 880лв за всеки отделен случай /съгласно Договор № РД-НС-01-4 от
18.12.2013г. за приемане на обеми и цени на медицинската
помощ за 2014 г. между Националната здравноосигурителна каса и Българския
лекарски съюз КП № 170 е с наименование „Лапароскопска холецистектомия”/.
Няма спор между страните, че за визираните в писмената покана пациенти е
отчетена и заплатена дейност по двете КП за трите случая.
В чл. 19 от индивидуалния договор са изброени условията, при
наличието на които НЗОК заплаща на изпълнителя на болнична помощ за всеки
отделен случай, като в т.1 е посочено, че това става, когато отчетената/
отчетените КП е включена в предмета му и същата е извършена от посочените в
него специалисти, а по т. 4 и 5 са предвидени изисквания за оказване на
болнична помощ в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната
КП и отчитане на извършената дейност по КП при условията и реда на Методиката за
заплащане. Съгласно чл. 227 от
НРД 2014г, при отчетена и заплатена
КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за
хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация,
директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. По
смисъла на §1, т.2 . б. Б от ДР на НРД 2014г завършена терапевтична КП е налице, когато са извършени основни диагностични и
терапевтични процедури, заложени в нея, и е спазен задължителният минимален
болничен престой, посочен в съответната КП.
По аргумент от разпоредбата на чл.188, т.6, б.”а” от НРД за
медицинските дейности за 2014, един от основните компоненти на всяка клинична
пътека, са индикациите за хоспитализация, включващи задължително обективни
критерии за заболяването, от извършените диагностични
и параклинични изследвания. Съгласно приложената по делото Клинична пътека № 1
„Исхемичен мозъчен инсулт без тормболиза”, раздел ІІ „Индикации за
хоспитализация и лечение”, е предвидено хоспитализиране за своевременно
установяване на видана на острото разстройство на мозъчното кръвообращение, за
определяне на топичната и етиологичната диагноза чрез извършване на редица
специализирани изследвания.
В случая от представената по делото медицинска документация - ИЗ, епикриза и др. е видно, че към момента на издаването на направлението за хоспитализация и извършването на хоспитализацията, пациентката Зюмбюлка Делчева Браткова, която е лекувана по КП № 1, с основна диагноза „Мозъчен инфаркт, причинен от тромбоза на церебрални артерии – лека степен” от предния ден е била с общо неразположение, дискооридинационен синдром, гадене и оплакванията се задълбочили. От доказателствата по делото се установява, а и не се оспорва от ответника са извършването на необходимите основни и терапевтични процедури. Тъй като обаче КАТ на главен мозък е без патологични находки и изменения, според ответника не е установена с точност топичната диагноза, не е проведено клинично обсъждане за установяване на етиологичната диагноза, като хоспитализацията се осъществява на базата на дискоординационен синдром, който се овладавява в рамките на болничния престой. Поради това административният орган приема, че не са налице убедителни индикации за хоспитализация. В заключението на съдебно-медицинската експертиза е посочено, че етиологичната диагноза е поставена от съпътстващите заболявания артериална хипертония и неинсулинозависим захарен деабет, всяко от които води до мозъчна атеросклероза, доказана в случая с наличната корова атрофия на КАТ на главния мозък. Съгласно заключението на експерта, данните от медицинската документация сочат обективно състояние на пациентката, релевиращо индикация за хоспитализация. След извършване на КАТ не е било необходимо извършване на други изследвания и консултации със специалист.
От фактическа страна по делото не е спорно, че на пациента Панчо Господинов Василев, който е лекуван по клинична пътека № 1 „Исхемичен инсулт без тромболиза”, с основна диагноза „Мозъчен инфаркт, причинен от неуточнена оклузия и стеноза на прецеребралните артерии – лека степен” са извършени необходимите основни и терапевтични процедури. От представената по делото медицинска документация - ИЗ, епикриза и др. е видно, че към момента на издаването на направлението за хоспитализация и извършването на хоспитализацията пациентът е с внезапно главоболие, световъртеж, обилно изпотяване, сърцебиене, гадене и повръщане, високо артериално налягане. Тъй като приемната диагноза е поставена само по клинични данни, а КАТ на главен мозък е без патологични находки и изменения, ответникът счита, че не е установена с точност топичната диагноза, не е проведено клинично обсъждане за установяване на етиологичната диагноза, като хоспитализацията е осъществена на базата на дискоординационен синдром, който се овладавява в рамките на болничния престой. Поради това административният орган приема, че не са налице убедителни индикации за хоспитализация. Според вещото лице по отношение на пациента Панчо Господинов Василев индикациите за хоспитализация са неоспорими след като състоянието му не е било овладяно в спешен медицински център. Проведена е консултация с кардиолог, който е уточнил необходимата терапия за артериалната хипертония, явяваща се първопричината за настъпилия инсулт. Консултиран е с отоневролог, който дава заключение за липса на клинични данни за отоневрологичен синдром. Вещото лице е категорично, че не се касае за Мениероподобен синдром, каквато диагноза е възприел ответникът, за да обоснове неоснователно получаване на сумата по КП за този пациент.
С
оглед заключението на вещото лице д-р Владова, което съдът приема за обективно
и обосновано, е доказано съществуването на индикации за хоспитализация по КП №
1 за ИЗ № 3068/ 07.05.2014г на пациентката Зюмбюлка Браткова и за ИЗ № 2996/
05.05.2014г на пациента Панчо Василев. Настоящият
съдебен състав счита, че не е налице възприетото от административния орган
материалноправно основание по чл.227 от НРД „липса на индикации за
хоспитализация” за възстановяване от „МБАЛ Тракия” ЕООД на заплатената от
бюджета на НЗОК на лечебното заведение сума по КП № 1 за двата случая.
Понеже
постановеното възстановяване като получена без правно основание сума от
фактическа страна се основава само на липсата на индикации за хоспитализации по
КП № 1 и КП № 170, наличието на друго несъответно изпълнение на заплатената от
НЗОК клинична пътека /например на предвидения диагностично-лечебен алгоритъм,
проведеното лечение, изпълнените болнични здравни дейности при прилагане на
основните лечебни процедури, заложени в клиничната пътека/ не следва да бъде
разглеждано и обсъждано в настоящото съдебно производство. Обхватът на съдебния
контрол за материална законосъобразност на оспорения административен акт се
определя от фактически и юридически формулираното съдържание на този акт, в
което в случая не са изложени доводи за съществуването на други основания за
възстановяване на заплатената от бюджета по НЗОК сума по КП № 1 по двете ИЗ.
В този
смисъл неправилно
и необосновано административният орган е приел, че е налице материалноправното
основание по чл.227 от НРД за медицинските дейности за 2014г. - „липса
на индикации за хоспитализация”, за възстановяване на получената сума по КП № 1 за ИЗ № 3068/ 07.05.2014г на Зюмбюлка Делчева
Браткова и за ИЗ № 2996/ 05.05.2014г на Панчо Господинов Василев
от
изпълнителя на болничната помощ МБАЛ Тракия” ЕООД. По тези
съображения жалбата на изпълнителя в тази част се явявва основателна, а
процесната писмена покана в частта по т.1 и т.2 относно определената за
възстановяване като получена без правно основание сума в размер на 1
240лв.
по КП № 1 следва да бъде отменена като незаконосъобразна.
Съгласно приложената по делото
Клинична пътека № 170 „Лапароскопска холецистектомия”, раздел ІІ – „Индикации за хоспитализация и
лечение”, са предвидени „Спешни
индикации за хоспитализация” /по т.1.1/ и „Планови индикации за
хоспитализация” /по т.1.2/. Сред посочените по тази КП „планови индикации за
хоспитализация” е и „неусложнен калкулозен холецистит”. В случая от
представената по делото медицинска документация - ИЗ, епикриза и др. е видно,
че към момента на издаването на направлението за хоспитализация и извършването
на хоспитализацията пациентката няма оплаквания, а според отразеното от
приемащия /лекуващ/ лекар в медицинската документация постъпването в лечебното
заведение е по повод установена /доказана/ калкулоза на жлъчния мехур. Не се спори между страните относно факта, че
пациентката Фани Тянкова Георгиева е хоспитализирана в хирургично отделение на
„МБАЛ Тракия” на 11.05.2014 г. за планова операция с диагноза „Камъни на
жлъчния мехур с друг холецистит” и е дехоспитализирана на 14.05.2014 г. със
същата окончателна диагноза по КП № 170 „Лапароскопска холецистектомия”. От
заключението на вещото лице д-р В. се установява, че приемната, работната и
окончателната диагноза е „Камъни на жлъчния мехур без холецистит” като в хода
на изпълнение на КП тази диагноза за хоспитализация не е потвърдена и се
различава от патоморфологичната, която е „Хроничен холецистит, холестеролоза”,
но и двете диагнози попадат в т.ІІ.1.2 от КП № 170. Според експерта по време на
престоя на пациентката в лечебното заведение е спазен диагностично-лечебният
алгоритъм на КП, но не е извършвана абдоминална ехография при хоспитализацията
и след това.
По смисъла на
§1, т.2 . б.а от ДР на НРД 2014г
„Завършена клинична пътека“ за хирургична/интервенционална КП е налице, когато
e извършенa основната хирургическа/интервенционална процедура; спазен е
задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП, и са
извършени задължителните диагностични процедури, с които се отчита хирургичната
пътека, като вид, брой и последователност на извършване, доказващи
окончателната диагноза при дехоспитализация, както и предвидените
следоперативни грижи. Съдът
не възприема така даденото експертно заключение на
д-р В. в частта му относно наличие на индикации за хоспитализация на
пациентката Фани Георгиева, тъй като го намира за необосновано и неотразяващо
обективните факти от приложената медицинска документация. От
досието е видно, че към момента на хоспитализация не са представени документи,
удостоверяващи диагнозата „Камъни на жлъчния мехур без холецистит”,
такива не са създадени и в хода на изпълнение на КП. Предвид констатираното
различие между клиничната и
патоморфологичната диагноза, макар двете да попадат в КП № 170, очевидно
е било необходимо извършване на някаква диагностична процедура, която да
установи необходимостта от планова оперативна
интервенция. Извършеното образно
изследване на бял дроб според съда не достатъчно да докаже
съществуването на индикация по изискването за хоспитализация
по раздел ІІ, т.1.2 „Индикации за хоспитализация” на КП № 170.
Поради това
хоспитализацията на пациента от лечебното заведение е извършено при несъобразяване
на посочения компонент на клиничната пътека.
Правилно и обосновано
административният орган е приел, че е налице материалноправното основание по
чл.227 от НРД за медицинските дейности за 2014г. - „липса
на индикации за хоспитализация”, за възстановяване на получената сума по КП № 170 за ИЗ № 3201/ 11.05.2014г на Фани Тянкова
Георгиева.
По тези съображения процесната писмена покана в частта по т.3 относно
определената за възстановяване като получена без правно основание сума в размер
на 880лв. по КП № 170 се
явява законосъобразна като постановена от компетентен орган, при спазване на
процесуалните правила и при правилно приожение на материалния закон, поради
което подадената срещу нея жалба следва да бъде отхвърлена като неоснователна.
Водим
от горните мотиви и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Старозагорският административен съд
Р Е
Ш И :
ОТМЕНЯ по жалба на „МБАЛ
Тракия” ЕООД със
седалище и адрес на управление гр.Стара Загора, бул.”Св.Патриарх Евтимий” № 84 Писмена покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание, изх.№ 29-02-919/ 12.08.2014г
на Директора на Районна здравноосигурителна каса Стара Загора, В
ЧАСТТА по т.1 и т.2, с които „МБАЛ Тракия” ЕООД гр.Стара Загора е поканено да
възстанови суми по КП № 1 в размер на 620лв за ИЗ № 3068/ 07.05.2014г на
Зюмбюлка Делчева Браткова и по КП № 1 в размер на 620лв за ИЗ № 2996/
05.05.2014г
на Панчо Господинов Василев, като незаконосъобразна.
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „МБАЛ Тракия” ЕООД със
седалище и адрес на управление гр.Стара Загора, бул.”Св.Патриарх Евтимий” № 84,
В ЧАСТТА против т.3 от Писмена покана за възстановяване на суми, получени без
правно основание, изх. № 29-02-919/ 12.08.2014г. на Директора на Районна
здравноосигурителна каса Стара Загора, с която „МБАЛ Тракия” ЕООД гр. Стара
Загора е поканено да възстанови сума в размер на 880лв., получена без правно
основание по КП
№ 170
за за ИЗ № 3201/ 11.05.2014г на Фани Тянкова Георгиева, като неоснователна.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния
административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: