Р Е
Ш Е Н
И Е
гр.София, 19.06.2019 год.
В ИМЕТО
НА НАРОДА
СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ГО, ІІІ-Б
въззивен състав, в публичното
съдебно заседание на деветнадесети март през
две хиляди и деветнадесета
година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
Теменужка Симеонова
ЧЛЕНОВЕ: Хрипсиме Мъгърдичян
Пламен Генев
при секретаря Н.Светославова, като разгледа докладваното от съдия Хрипсиме Мъгърдичян в.гр.дело №856 по описа за 2018 год.,
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
е по чл. 258 и сл. от ГПК.
С решение от 10.07.2017 год., постановено
по гр.дело №20190/2015 год. по описа на СРС, ГО, 24 с-в, са отхвърлени като
неоснователни предявените от П.Х.М. срещу УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕАД искове с
правно основание чл. 49 вр. с чл. 45, ал. 1 ЗЗД за сумата от 25 000 лв.,
представляваща обезщетение за неимуществени вреди – болки и страдания от
операция от 14.05.2010 год. и следващи оперативни интервенции /2010, 2011, 2012
год. – юни и септември и 2013 год./, причинени от инфекция и трайна увреда –
инвалидизация, от която търпи неудобства в обслужването си, в бита и като
последица – ограничено социално общуване и сумата от 9 195 лв.,
представляваща обезщетение за имуществени вреди, съставляващи сторени разходи,
от които 6 000 лв. – за медицински
изделия – метални импланти за „транспедикуларна гръбначна стабилизация“,
1 850 лв. – за избор на екип, 700 лв. – за избор на екип, 400 лв. – за
тъканно лепило и 238 лв. – за операционни конци за операцията през 2012 год. и
ищецът П.Х.М. е осъден да заплати на ответника У. „С.И.Р.“ ЕАД на основание чл.
78, ал. 3 ГПК направените разноски по делото за възнаграждение за вещо лице в
размер на 200 лв.
Срещу
решението е подадена в законоустановения срок по чл. 259, ал. 1 ГПК въззивна
жалба от ищеца П.Х.М.. Жалбоподателят поддържа, че СРС бил допуснал нарушение
на диспозитивното начало – бил се произнесъл „свръхпетитум“, тъй като претенциите
за обезщетения не включвали събития преди 14.05.2010 год. Деликтът вследствие
на медицинска дейност можел да е непредумишлен, породен от незнание,
невнимание, самонадеяност или от други субективни дефицити или
свръхдеятелности, които обаче също били укорими, когато били станали причина за
увреждане. Неправилно СРС бил приел, че ищецът бил информиран за всички
възможности и рискове преди всяка операция и кредитирал заключението на вещото
лице д-р М.Г.. Преди операцията на 14.05.2010 год. ищецът не бил имал
секретираща рана върху тялото си, не се придвижвал с помощта на инвалидна
количка и нямал установено по медицински път наличие на „златист стафилокок“ в
организма или оперативната си рана. А след като било прието, че и петте
операции са били планови, то тогава възниквал въпросът дали ищецът не бил
насочван умишлено от ответника към
оперативни интервенции /въпреки знанието за невъзможността физиката му да бъде
повлияна благоприятно от този конвенционален метод/, за да бъдат усвоени
финансови средства по съответната клинична пътека – виж § 3.5 от раздел V на
Наредба №37 от 20.08.2010 год. за утвърждаване на медицински стандарт
„Неврохирургия“ и Кодекс да професионална етика на лекарите в Република
България. Отделно от това в чл. 3.5 от Правила за добра медицинска практика
било записано, че лекарят трябва да информира пациентите по разбираем за тях
начин и се убеди, че пациентът е разбрал ползата или риска от предлаганото
лечение. От представената по делото медицинска документация по никакъв начин не
можело да се констатира, че ответната болница била изпълнила задължението си да
информира ищеца освен за риска, но и за ползата от предложеното на няколко пъти
лечение все на едно и също заболяване. От заключението на вещото лице П. Петров
било видно, че лекуващите екипи на ответната болница не били спазили: 1/ чл.
88, ал. 1 от Закона за здравето /ЗЗ/, особено в частта по т. 4, съобразно която
за получаване на информирано съгласие на пациент е необходимо лекуващият лекар
да го уведоми за вероятността за благоприятно повлияване, риска за здравето при
прилагане на други методи на лечение или при отказ от лечение и 2/ чл. 92, ал.
1, т. 1 – 4 ЗЗ. Установено било, че състоянието на гръбнака на ищеца било
увредено от проведената през 1984 год. лъчетерапия, като било дадено становище,
че всяка следваща оперативна намеса допълнително влошава състоянието на
гръбнака, респ. опорно-двигателния апарат, то необяснимо било как водещи
специалисти били допуснали да се извърши не една, а шест операции. Ответната
болница се ползвала от най-високото първо ниво на компетентност, при което
нямало никакви извинения за допускане на подобни грешки. Съставът на деликтната
отговорност бил налице независимо дали от медицинска гледна точка имало или
нямало противоправно поведение от страна на лекарските екипи. Те освен
компетентна и своевременна медицинска помощ, дължали на пациентите и техните
близки хуманно и добронамерено отношение, проявяване на разбиране и съчувствие
към тяхната болка. Съгласно общите правила на правото на медицината те носели
отговорност не само при допускане на грешка, но и когато вредите били причинени
в резултат на поведение, изразяващо се в незачитане и несъобразяване с етични
правила и норми. Този въпрос въобще не бил разгледан от СРС. Изводът, че по
делото е доказано, че при процесната операция е имало ликворно изтичане, но
това усложнение не можело да се квалифицира като противоправно поведение на
опериращия екип, бил необоснован. За изясняването на този въпрос, който бил
медицински, а не правен, били необходими специални знания, като за него не било
поискано становище от вещите лица. Ето защо моли обжалваното решение да бъде
обезсилено, евентуално отменено, а предявените искове – уважени. Претендира и
присъждането на направените разноски по делото.
Ответникът
по жалбата УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕАД счита, че решението на СРС следва да
бъде потвърдено. Претендира и присъждането на направените разноски по делото.
С
определение на СРС по посоченото дело от 23.10.2017 год., постановено по реда
на чл. 248, ал. 1 ГПК, е допълнено първоинстанционното решение в частта за
разноските, като ищецът П.Х.М. е осъден да заплати на ответника УМБАЛ „Св. Иван
Рилски“ ЕАД на основание чл. 78, ал. 3 ГПК и направените разноски в
първоинстанционното производство за възнаграждение за един адвокат в размер на 1 990
лв.
Срещу
определението е подадена частна жалба от ищеца П.Х.М., който поддържа, че
присъденото на ответника адвокатско възнаграждение все още е прекомерно, въпреки
че СРС е отчел направеното възражение по чл. 78, ал. 5 ГПК
Ответникът
по частната жалба УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ ЕАД не изразява становище по същата.
По подадената въззивна жалба:
Софийски
градски съд, след като прецени събраните по делото доказателства и взе предвид
наведените във въззивната жалба пороци на атакувания съдебен акт и възраженията
на насрещната страна, намира за установено следното:
Предявени
са за разглеждане активно субективно съединени искове с правно основание чл. 49
вр. с чл. 45, ал. 1 ЗЗД.
Съгласно разпоредбата на чл. 269 ГПК въззивният съд се
произнася служебно по валидността на решението, а по допустимостта – в
обжалваната му част, като по останалите въпроси е ограничен от посоченото в
жалбата.
Настоящият съдебен състав приема, че първоинстанционното
решение е валидно и допустимо. Не е допуснато и нарушение на императивни материални норми.
Неоснователно се явява възражението на жалбоподателя за недопустимост на решението.
Първоинстанционният съд се е произнесъл по надлежно предявените претенции за обезщетение
за неимуществени вреди в размер на 25 000 лв. – болки и страдания от операция
от 14.05.2010 год. /която ищецът определя като основната увреждаща го операция
– виж уточняваща молба от 16.12.2015 год./ и следващи оперативни интервенции /извършени
през 2010, 2011, 2012 год., юни и септември 2013 год./ и обезщетение за
имуществени вреди в размер на 9 195 лв. В този смисъл прогласеното в чл.
6, ал. 2 ГПК диспозитивно начало в гражданския процес е било зачетено, като без
значение за така формирания извод е обстоятелството, че СРС е обсъждал
предхождащото твърдените увреждания здравословно състояние на ищеца.
Решението е и правилно, като на основание чл. 272 ГПК въззивният състав препраща към мотивите, изложени от СРС. Независимо от
това и във връзка с доводите във въззивната жалба е необходимо да се добави и следното:
Претендираната от ищеца отговорност по чл. 49 ЗЗД е за
нарушение на основния принцип в хуманната медицина „да не се вреди на
пациента“, който е специфичен израз на общия принцип „да не се вреди другиму“,
обективиран в чл. 45 ЗЗД. Ищецът свързва противоправното
поведение на лекарите, на които ответникът е възложил работа, с неоправдана и
неправилно извършена първа оперативна интервенция, довела до извършване на
останалите операции, за да се преодолеят пропуски и последиците от тях за
здравето му, както и с обстоятелството, че не му била предоставена пълна информация
за очаквания резултат от първата операция и рисковете за здравословното му
състояние /т.е., нарушено било правото му на избор на лечение/.
Отговорност за вреди за нарушение на основния хуманен
принцип за неувреждане на пациента, се носи, само когато той е нарушен поради
противоправно поведение на лекар /лекари/ и наличие на причинна връзка с
увреждането, като вредоносният резултат може да бъде следствие от различни
действия или бездействия на лекарите, както и комбинация от две или повече
действия или бездействия: за диагностициране, за назначаване на изследвания, за
извършване на консултации, за извършване на манипулация/операция, за
постоперативно наблюдение, за предприемане на лечение и др. Отговорност за
вреди на лечебните заведения – възложители възниква само ако се установят лични
виновни действия или бездействия на лекари при и по повод на осъществяване на
възложените дейности, предвидени в Закона за здравето /ЗЗ/, по отношение на
лица, постъпили за лечение или по отношение на които са извършени други
медицински дейности, съответно не възниква притезание за обезщетение, ако се
установи, че обстоятелството, обусловило увреждането и причинната връзка между
него и увреждането, е непредвидимо и неизбежно.
Противоправно е това действие или бездействие на
лекарите, което се намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и
практика методи и технологии – чл. 79, ал. 1 ЗЗ, с медицинските стандарти,
утвърдени в съответната област по реда на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните
заведения и Правилата за добра медицинска практика, прието и утвърдени по реда
на чл. 5, т. 4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите по
дентална медицина /чл. 80 ЗЗ/ и с установените основни принципи на правото на
медицинска помощ в чл. 81, ал. 2 ЗЗ за своевременност, достатъчност и качество,
както и зачитане правата на пациента, в резултат на което е причинени
увреждане.
Правата на пациента са установени в чл. 86 ЗЗ, като
най-съществените от тях са правото му да бъде информиран за състоянието си, за
възможните усложнения, за методите на лечение, включително и иновативни и
алтернативни, правото на достъп до най-добрите практики и правото се избягва
ненужното страдание и болка. Във всички посочени в чл. 89, ал. 1 ЗЗ хипотези –
в т.ч. хирургични интервенции, обща анестезия, пациентът и останалите изброени
в чл. 88 ЗЗ лица следва да бъдат уведомени за: диагнозата и характера на
заболяването, целите и естеството на лечението, разумните алтернативи,
очакваните резултати и прогнозата, за потенциалните рискове, включително
страничните ефекти и нежеланите лекарствени реакции, болка и други неудобства,
вероятността за благоприятно повлияване, риска за здравето при прилагане на
други методи на лечение или отказ от лечение, както и да дадат информирано
съгласие. Изискването за писмена форма е само за информираното съгласие
/изискването за информацията по чл. 88 ЗЗ е да е своевременна и в подходящ обем
и форма/. Предоставеното в писмена форма информирано съгласие на пациента преди
оперативна интервенция не освобождава лекуващия лекар от отговорност, ако се
установи наличие на негово противоправно поведение.
Следователно съобразно правилото на чл. 154, ал. 1 ГПК в
тежест на ищеца е било да установи при условията на пълно и главно доказване:
1/ възлагането на медицински дейности на конкретните лекари; 2/ противоправното
поведение на лекарите при и по повод извършването на възложените медицински
дейности, изразяващи се в твърдените действия и бездействия; 3/ настъпването на
претендираните вреди и 4/ причинна връзка между противоправното поведение и вредите.
Вината се предполага до доказване на противното – чл. 45, ал. 2 ЗЗД. Опровергаването на
законовата презумпция за вината на лекарите и установяването на случаен и
непредвидим характер на вредата и причинната връзка е в тежест на ответника.
Безспорно е по делото, че ответната болница оказва на
задължително здравноосигурените лица болнична медицинска помощ по клинична
пътека №205 „Гръбначни и гръбначно-мозъчни оперативни интервенции, че ищецът е
бил хоспитализиран за първи път в ответната болница на 29.04.2010 год., като
бил подложен на оперативно лечение на 14.05.2010 год., през 2011 год., 2012
год. – юни и септември и 2013 год., както и че лекарите, които са извършили
оперативните интервенции, предоперативните консултации, диагностичната дейност
и образните изследвания, са били в трудово-правни отношения с ответника, като
техните действия съставляват работа, чието извършване им е било възложено в
полза и интерес на болницата.
Спорен между страните е въпросът за конкретното
противоправно поведение на лекарите в болничното заведение при и по повод
диагностиката и оперативното лечение на ищеца.
Установено е въз основа на съвкупната преценка на
писмените доказателства по делото – медицински документи и заключенията на
вещото лице по допуснатите и изслушани в първоинстанционното производство
повторна съдебно-медицинска експертиза и допълнителна съдебно-медицинска
експертиза на вещото лице П. Петров, които при преценката им по реда на чл. 202 ГПК следва да бъдат кредитирани – първото като по-пълно, обективно и
компетентно дадено, като изготвено от специалист неврохирург /в сравнение със
заключението по първоначалната съдебно-медицинска експертиза, изготвено от
специалист по съдебна медицина и деонтология, съдебен лекар/, че ищецът е бил
опериран през 1984 год. от карцином /семином/ на десния тестис/, като му е била
проведена лъчетерапия /телегама терапия/ и химиотерапия с цисплатина –
облъчването е било в рамките на 30 грея и е обхванало тялото от ниво Тн4
/четвърти гръден прешлен/ до Л5 /пети поясен прешлен/. Химиотерапията с
циспластина имала множество странични ефекти, като един от тях бил
невротоксичност – полиневропатия /множествено нервно увреждане/, което се
изразявало в парастезии /мравучкане, изтръпване и парене/ в областта на
ходилата, арефлексия /липсващи рефлекси/ в долни крайници и загуба на моторна
/двигателна/ функция най-вече в мускулите на прасеца /подбедриците/, които
контролират движенията на стъпалата на краката. От 1985 год. започнал за
отслабва десния крак на ищеца, като постепенно слабостта се усилвала, а
по-късно получил слабост и в левия крак. От 1995 год. започнал да се движи с
помощта на един бастун. Поради тези промени с решение на ТЕЛК му била
определена 95 % трайно намалена работоспособност с чужда помощ с тежка долна
парапареза /слабост в долни крайници/ – с дата на инвалидност от 30.11.1994 год. Всички процесни операции били
извършени на променения и увреден терен от проведеното лечение за семинома на
десния тестис /лъче – и химиотерапия/. През 2001 год. ищецът бил опериран
поради стеноза на латералния рецесус в дясно на ниво Л3 – Л4, като била извършена
и дисцектомия – на това ниво излизало четвъртото нервно коренче, което при
притискане давало парастезии по предната страна на бедрото и моторно давало
клонове към четириглавия бедрен мускул, който разгъвал коляното. По данни от
следващи епикризи се установявало, че от проведената оперативна интервенция
ищецът нямал подобрение, като постепенно оплакванията се възобновили и
походката му се влошила още повече. От магнитно-резонансно изследване след
първата операция от 2002 год. се установявало постоперативна нестабилност в
сегмента Л3-4, съпътствана от дегенеративни промени в дисковертебралния
комплекс тип Модик ІІ и ІІІ, както и постоперативна епидурална фиброза
/сраствания/ на това ниво – дегенеративните изменения тип Модик ІІ и ІІІ били
промени в костния мозък на прешлените, който е бил заместен от мастна тъкън
/Модок ІІ/ и реактивна остеосклероза /Модик ІІІ/. През 2006 год. ищецът бил
опериран за стеноза на спиналния канал на ниво Л3 – Л4, като в неврологичния
статус била налице долна вяла парапареза без тазово-резервоарни нарушения –
осъществена била ламинектомия /пемахване на дъгите/ на трети и четвърти поясни
прешлени с декомпресия на коренчетата на това ниво двустранно. Описана била
тежка хипотрофия на бедрена и глутеална мускулатура в епикризата преди
провеждане на операцията. След проведените две оперативни намеси през 2001 год.
и 2006 год. се установявала непрекъсната тенденция към влошаване на състоянието
на ищеца – постепенно започнал да се придвижва с два бастуна, като не настъпило
подобрение в отпадната неврологична симптоматика. Процесните операции,
извършени в ответната болница, били планови. Целта на първата операция – на
14.05.2010 год., била стабилизиране на листезата чрез транспедикулярна фиксация
и премахване на дисковата херния. При второто постъпване ищецът бил приет с цел
провеждане на радиофреквентна аблация за обезболяване на зоната Л3-Л4-Л5 нервни
коренчета в дясно, която му била направена на 25.08.2011 год. При третото
постъпване на 18.06.2012 год. било извършено оперативно лечение /на 03.07.2012
год./ с цел – наличната лумбална стеноза, изразен болков синдром, пареза и
стоежа на левия винт на Л4 прешлен. –
извършена била реламинектомия, декомпресия и екстракция на стабилизацията от
лявата страна с пластика на твърдата мозъчна обвивка с тусикол. При четвъртото
постъпване на 20.09.2012 год. целта на оперативното лечение било декомпресия и
ексцизия /отстраняване/ на срастванията /гранулации/. При петото постъпване на
14.02.2013 год. целта на оперативното лечение била екстракция на стабилизацията
от дясната страна, коренчева декомпресия и пластика на кожата. При първата операция
на 14.05.2010 год. на ищеца била поставената следната окончателна диагноза:
левостранна дискова херния Л3-Л4. Състояние след операция и реоперация.
Приплъзване на прешлените на ниво Л3-Л4. При наличната листеза /приплъзване/ и
сколиоза с пунктум максимум Л3-Л4 и предишните две оперативни интервенции била
показана стабилизация на нивото с премахване на дисковата херния поради
нестабилност на сегмента. Извършената оперативна интервенция /която била
третата подред след 2001 год. и 2006 год./ отговаряла на предварително
поставената цел при постъпването на ищеца за оперативно лечение. Числото на
предишните операции за същите симптоми било обратнопропорционално за успеха на
следващите хирургични ревизии. Повече от две предшестващи операции за същата
патология имали по-малко от 50 % успеваемост. При всяка последваща оперативна
интервенция били неминуеми естествените реакции на организма да образува
сраствания, което довеждало до по-трудното зарастване на оперативната рана и
тъкани. При множествени ревизии степента на епидуралната фиброза нараствала до
60 % и повече. Честотата на усложненията при ревизионната спинална хирургия
били в рамките на 10 – 30 %. Непредвидимото разкъсване на твърдата мозъчна
обвивка при ламинектомия било от 0.3 до 13 %, което се повишавало до 18 % при
реоперация /в случая операцията била трета/. Неправилна позиция на
транспедикуларен винт в поясен отдел се докладвала до 25 % /телата на Л3 и ЛЧ
били остеосклеротично и остеолитично променени – Модик ІІ и ІІІ/. При втората
операция нямало клиника по-различна от тази, описана при предишната операция.
При третото постъпване била установена инфекция от златист стафилокок на
оперативната рана. Този микроорганизъм се намирал нормално в кожата – в
подмишницата, слабините, носа. Податливостта към инфектиране зависело от
състоянието на имунната система. При ищеца след проведеното лъче- и
химиолечение и многократните операции имунитета му значително бил променен и
бил податлив за развитие на инфекция. В неврологичния статус нямало нови
симптоми, различни от предишните приеми. Транспедикулярната стабиизация
подлежала на сваляне след преценка, че е изпълнила предназначението си /две
години след поставянето й/. При изписване от четвъртото постъпване е
констатирана слабост в долни крайници от преди постъпването, без нов дефицит,
персистира долната вяла парапареза, намаление на болката, а при операцията при
петото постъпване е извадена и останалата част от стабилизацията и е
осъществена пластика на атоничната кожа на оперативната рана. Общото и
свързващото всички проведени оперативни интервенции след първата – 14.05.2010
год., е персистиращата болева неврологична
симптоматика, дължаща се на образуваната след всяка една от тях
гранулационна /фиброзна тъкън/. Ищецът не подлежал на по-нататъшно лечение с
цел премахване на здравословния проблем, като не било възможно възстановяване
на самостоятелното придвижване. При инвалидност 95 % с чужда помощ можело да се
шофира, ако колата била приспособена за управление с ръцете. При наличието на
долна вяла пареза /обездвижване на долните крайници/ от 1987 год.
/приблизително/, което представлявало период от над 20 години на съществуващ и
прогресиращ неврологичен дефицит, малка до нищожна била възможността при такава
инвалидност и с тази диагноза пациентът да се излекува до състояние „да не ходи
с бастун“. Определената от ТЕЛК 95 % инвалидност била с чужда помощ, а не с
помощни средства, което определяло степента на самообслужване и начините на
самостоятелно придвижване. При всяко постъпване на ищеца в Клиниката по неврохирургия
на ответната болница били провеждани и приложени в медицинска документация: 1/
всички лабораторни изследвания съгласно клинична пътека; 2/ необходимите
образни изследвания, изисквани от клиничната пътека; 3/ информирано съгласие за
оперативно лечение; 4/ консултация с анестезиолог и интернист предоперативно;
5/предоперативна епикриза с описание на извършените образни изследвания целите на операцията; 6/ оперативен протокол
с описание на извършените хирургични действия и 7/ епикриза, в която
е описано състоянието му преди и след проведеното оперативно лечение.
Предприетите оперативни намеси били съобразени със съобщените оплаквания на
ищеца, неврологичния статус и извършените предоперативно образни изследвания.
Липсвали убедителни данни за непосредствено влошаване на неврологичния статус
на ищеца /който бил обект на промяна в инвалидността/ след проведените
оперативни интервенции, които били имали за цел основно болковите оплаквания.
Всички оперативни интервенции при ищеца били на ниво Л3-Л4, където излизал Л4
корен, като в приложените образни изследвания /компютърна томография и
магнитно-резонансна томография/ нервни корени Л5 и С1 били описани интактни
двустранно /инервират мускулите на подбедриците, които движат стъпалата/.
Най-вероятната причина за прогресиращата слабост в долните крайници на ищеца
било последействието на лъче- и химиотерапията. Установява се също така, че при
находките от проведените изследвания на ищеца и описаната клиника, предложената
и извършена на 14.05.2010 год. оперативна интервенция на ищеца била напълно
подходяща и адекватна на състоянието на ищеца.
Доказано е също така, че преди всяка от процесните
операции ищецът е предоставил в писмена форма информирано съгласие, като са му
били разяснени целта на лечението – подобрение на болковия синдром /за първата
от тях/, очакваните резултати – частично /за първата от тях/, респ. вероятност
за успех – 70 % /за първата и втората/, че операциите са сложни и планови, че
има дегенеративно заболяване, което се лекува по хирургичен път, както и
процентът на евентуалните рискове от допълнителен неврологичен дефицит,
сърдечно-съдови, чернодробни, бъбречни, инфекциозни и белодробни усложнения и
смъртен изход
Настоящият съдебен състав приема на първо място, че самото
извършване на операцията на ищеца на 14.05.2010 год. е било допустимо и
оправдано, тъй като видно от цененото заключение по повторната
съдебно-медицинска експертиза показанията за нейното извършване са били налице
– дискова херния и листеза /приплъзване/ на ниво Л3-Л4 и тенденция към прогресиращ
неврологичен дефицит, като решението на лекарите за прилагането на оперативен начин за
лечение е било напълно подходящо и адекватно на състоянието на ищеца. Извършените
от лекарския екип действия при оперативната интервенция отговарят на предварително
поставената цел при постъпването на ищеца за лечение – стабилизация на нивото
Л3-Л4 с премахване на дисковата херния, т.е. тя е и в рамките на тази, за която
ищецът е дал съгласие и за която е бил информиран. По делото липсват каквито и
да било данни, че ищецът е получил уверение от лекар от ответната болница, че след
операцията болката ще отшуми напълно и че ще може да ходи без бастун – напротив
по делото е установено, че той е бил информиран, че ползата от операцията ще
бъде подобрение на болковия синдром, а вероятността от успех е 70 %, както и че
определената му от ТЕЛК 95 % е с чужда помощ, а не с помощни средства.
Медицинското лечение е дейност с повишен риск, при която
е възможно възникване на определени усложнения, но сам по себе си негативният
резултат не е основание за търсене на отговорност от деликт. В някои случаи
такива усложнения настъпват поради прогресията на заболяването /случайни
събития/, а в други случаи – вследствие на противоправно поведение на
лекарите/медицинските екипи.
Някои усложнения настъпват и в резултат на реализирането
на определени рискове, които не са в пряка и непосредствена връзка с
противоправното поведение на лекаря/медицинските екипи, а са неизменна част от
упражняването на високорискова професия – например: настъпила инфекция след
операция, силни болки след манипулация/операция, тежка алергична реакция след
прием на медикамент. Тези събития са предвидими, но не винаги са предотвратими.
За да е налице противоправно поведение при настъпването на този вид усложнения,
ищецът трябва да докаже, че те са били предвидими, но рискът от настъпването им
не се е прехвърлил върху него.
В частност по делото е доказано е въз основа на ценените
заключения по съдебно-медицинските експертизи, че няма грешки при приложението
на оперативната техника – първата операция на ищеца е извършена по стандарт и
прилагане на изпитана методика, като неврологичният статус на ищеца не е бил
утежнен. Настъпилото ликворно изтичане в резултат на непредвидимо разкъсване на
твърдата мозъчна обвивка при ламинектомия /премахване на дъга даден прешлен/,
наложило ревизия на раната на 28.05.2010 год. и неправилна позиция на
транспедикуларен винт в поясния отдел, поради което същият е изваден при
операцията през м.юни 2012 год., са в резултат на статистически допустимите
усложнения и следва да се отдадат на увредената зона, върху която е била
извършена хирургичната интервенция и предходните операции, след всяка от които
в резултат на естествените реакции на организма се образуват сраствания, водещи
до трудно зарастване на оперативната рана и тъкани. А при множество ревизии
степента на епидуралната фиброза /образуване на съединителна тъкан в близост до
нервно коренче/ нараства до 60 % и повече. Т.е. тези усложнения представляват случайни
събития.
По отношение на инфекцията от Златист стафилокок на
оперативната рана на ищеца при хирургичната интервенция през м.юни 2012 год. е
установено, че податливостта към инфектиране зависи от състоянието на имунната
система на пациента. В резултат на проведеното лъче- и химиолечение и
многократните операции имунитетът на ищеца е бил значително променен и е бил
податлив за развитие на инфекция.
Когато пациентът се е съгласил с определено лечение,
манипулация, процедура, операция, след като е получил информацията, посочена в
чл. 88, ал. 1 ЗЗ, рискът от възникване на конкретни усложнения, присъщи за
предприетите лечебни дейности, преминава върху него – пациентът е бил уведомен
за възможността да настъпят определени неблагоприятни последици и се е съгласил
с тяхното настъпване. След като по делото липсват доказателства, че лекарският
екип е нарушил алгоритъма на извършване на оперативната намеса, респ. за
непрофесионално поведение, то СГС приема, че горепосоченото усложнение е от
кръга на нормативно допустимия риск при подобна оперативна намеса, каквото и
фигурира в подписаната от ищеца декларацията за информирано съгласие от
18.06.2012 год. От последната е видно,
че на ищеца са били обяснени евентуалните рискове, че не би могъл да очаква
пълни гаранции относно резултата от операцията, като усложнения може да
възникнат както по време на оперативната намеса, така и след нея и може да
изискват допълнително лечение, като ищецът е приел като възможно настъпването
на инфекциозни усложнение от 5 до 10 %. Следователно рискът от настъпване на инфекцията
от Златист стафилокок на оперативната рана е преминал в правната му сфера.
Опровергано е и твърдението на ищеца, че прогресиращата
слабост в долните му крайници му се дължи на извършените оперативни интервенции
в нарушение на правилото на хуманната медицина „да не се вреди на пациента“. По
несъмнен начин е установено, че причината за това състояние е последействието
на лъче- и химиотерапията, на които ищецът е бил подложен през 1984 год.
Следователно не е налице фактическият състав на чл. 49 ЗЗД
за ангажиране на отговорността на болницата за тежкото състояние на ищеца, от
което той несъмнено търпи вреди. Не са установени неправилни или небрежни
действия при планирането и извършването на операциите и лечението на ищеца в
следоперативния период. Вредоносният резултат – влошаване на здравословното
състояние на ищеца, не е бил предотвратим, тъй като не е следствие на невзети
мерки /изследвания, консултации, действия по време на операцията/, поради което
е и непреодолим и не може да бъде вменен на лекарите от ответната болница. Релевираните
претенции се явяват неоснователни и подлежат на отхвърляне, както
законосъобразно е приел и първоинстанционният съд.
Ето защо въззивната жалба следва да бъде оставена без
уважение, а решението на СРС – потвърдено, като правилно.
По подадената частната
жалба:
Частната жалба е подадена от надлежна страна, срещу
подлежащ на обжалване съдебен акт и в законоустановения срок, поради което се
явява процесуално допустима.
Разгледана по същество, частната жалба е НЕОСНОВАТЕЛНА.
С първоинстанционното решение в тежест на ищеца са били
възложени на основание чл. 78, ал. 3 ГПК направените от ответника разноски за
възнаграждение за вещо лице в размер на 200 лв.
С обжалваното определение /във връзка със своевременно
направеното от ответника искане – в срока за въззивно обжалване/ е допълнено на
основание чл. 248, ал. 1 ГПК първоинстанционното решение в частта за
разноските, като ищецът е осъден да заплати на ответника на основание чл. 78,
ал. 3 ГПК и разноските за възнаграждение за един адвокат в размер на 1 990
лв., които СРС е определил при отчитане на направеното от ищеца възражение по
чл. 78, ал. 5 ГПК.
Определението е правилно, като на основание чл. 278, ал.
4 вр. с чл. 272 ГПК въззивният състав
препраща към мотивите, изложени от СРС. Независимо от това и във връзка с
доводите в частната жалба е необходимо да се добави и следното:
В разглеждания случай ответникът е предявил своевременно
искане за присъждане на разноски, в т.ч. за възнаграждение за един адвокат – до
приключване на последното заседание в първоинстанционното производство, като по
делото са представени договор за правна защита и съдействие от 25.05.2016 год.
и извлечение от сметка от 01.06.2016 год., от които е видно, че е бил уговорен и
заплатен по банков път от У. „С.И.Р.“ ЕАД адвокатски хонорар в размер на 2 700
лв. /виж Тълкувателно решение № 6/2012 год. на ВКС по тълк. дело № 6/2012 год.,
ОСГТК/.
От своя страна ищецът е релевирал своевременно възражение
за прекомерност по чл. 78, ал. 5 ГПК по отношение на претендираните от ответника
разноски за възнаграждение за един адвокат /до приключването на последното
заседание в първоинстанционното производство/. Според задължителните
разяснения, дадени с т. 3 на ТР №6/2012 год. на ОСГТК на ВКС, при намаляване на
подлежащото на присъждане адвокатско възнаграждение поради прекомерност по реда
на чл. 78, ал. 5 ГПК, съдът не е обвързан от предвиденото в § 2 от Наредба №1
от 09.07.2004 год. за минималните размери на адвокатските възнаграждения
ограничение и е свободен да намали възнаграждението до предвидения в същата
наредба минимален размер.
По делото са предявени
претенции за обезщетения за неимуществени и имуществени вреди, като
материалният интерес възлиза на 34 195 лв., поради което в случая намира
приложение правилото, установено в чл. 7, ал. 2, т. 4 от Наредбата, като минималното
възнаграждение е в размер на 1 555.85 лв. Макар определеният от СРС
адвокатски хонорар от 1 990 лв. да надхвърля минимума, настоящият съдебен
състав приема, че същият съответства на фактическата сложност на делото, която
е над средната, тъй като се касае за защита, наложила събиране на специфични медицински
експертизи, гласни доказателства и участие в четири съдебни заседания, както и на
завишената сложност по приложимото по медицинския деликт право и в този смисъл
няма основание за допълнителното му редуциране.
Ето защо развитите от частния
жалбоподател оплаквания са неоснователни, а частната жалба следва да бъде
оставена без уважение.
По отношение на разноските:
Ответникът по жалбата /ответникът/ претендира разноски,
по което искане, с оглед изхода от настоящия спор, СГС следва да се произнесе
на основание чл. 78, ал. 1 ГПК. В тази връзка, след като взе предвид
своевременно направеното от жалбоподателя възражение по чл. 78, ал. 5 ГПК и задължителните
разяснения, дадени с т. 3 от ТР №6/2012 год. по т.дело №6/2012 на ОСГТК на ВКС,
въззивният съд приема следното:
По делото са ангажирани договор за правна защита и
съдействие от 13.03.2019 год. и платежно нареждане за кредитен превод от 13.03.2019
год., от които е видно, че е уговорен адвокатски хонорар от 2 300 лв., който е
заплатен изцяло по банков път от ответника. Материалният интерес в конкретния
случай възлиза на 34 195 лв., като минималното
възнаграждение е в размер на 1 555.85 лв. съгласно чл. 7, ал. 2, т. 4 от Наредба №1 от
09.07.2004 год. за минималните размери на адвокатските възнаграждения. Настоящият
съдебен състав намира, че действително заплатеният адвокатски хонорар,
съотнесен към действителната фактическа и правна сложност на делото /въззивното
производство се е развило в две съдебни заседания, като не са събирани
доказателства и не е подаван писмен отговор на въззивната жалба/, се явява
прекомерен и следва да бъде намален на 1 555.85 лв., до който и размер
следва да бъде ангажирана отговорността за разноски на жалбоподателя на
основание чл. 78, ал. 3 ГПК.
Предвид изложените съображения, съдът
Р Е Ш И :
ПОТВЪРЖДАВА решението от 10.07.2017 год., постановено по гр.дело
№20190/2015 год. по описа на СРС, ГО, 24 с-в.
ОСТАВЯ БЕЗ УВАЖЕНИЕ частната
жалба на П.Х.М.
срещу определението от 23.10.2017 год., постановено по гр.дело №20190/2015 год.
по описа на СРС, ГО, 24 с-в, с което е допълнено първоинстанционното решение в
частта за разноските на ответника за възнаграждение за един адвокат.
ОСЪЖДА П.Х.М. с ЕГН **********,
с адрес: ***, да заплати на У. „С.И.Р.“ ЕАД, ЕИК *******, със седалище и адрес
на управление:***, на основание чл. 78, ал. 3 ГПК направените разноски във
въззивното производство за възнаграждение за един адвокат в размер на
1 555.85 лв.
Решението,
включително и в частта му с характер на определение, подлежи на обжалване
пред Върховния касационен съд при условията на чл. 280, ал. 1 ГПК в едномесечен срок от връчването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: 1/ 2/