МОТИВИ ПО НОХД № 5599/2013 Г. ПО ОПИСА НА СГС, 35 С-В
Софийска градска прокуратура е внесла обвинителен акт
срещу М.Б.М. за това, че на 08.12.2010 г., 15.12.2010 г. и 16.12.2010 г. в гр. С., ул. Б.М. № 8 в
УМБАЛ „Ц. ЙоА.- И.“ ЕАД като лекар - преподавател, гл. асистент в клиника по
УНГ болести в условията на независимо съпричинителство с д. Ю. Д.Р., д.И.Н.Т. и
д.И.П.С., причинил смъртта на Г.П.И., ЕГН **********, настъпила на 23.12.2010
г. вследствие на внезапно спиране на сърцето, причинен от хипокалемия,
настъпила на фона на остра кръвозагуба, поради немарливо изпълнение /знаейки
правилата за упражняване на съответната медицинска дейност, но действайки в
разрез с тях/ на занятие, източник на повишена опасност, както следва:
1. На 08.12.2010 г.
в нарушение на правилата на добрата медицинска практика, на чл.53 от Правилник
за устройството, дейността и вътрешния ред в УМБАЛ „Ц. Й.- И.“ ЕАД, на т.9.1.1, т.9.2 и 9.2.1 от Медицински
стандарт „Трансфузионна хематология“, утвърден с Наредба № 9/25.04.2006 г. не е
изискал определяне кръвната група на пациентката по системите АВО и Rh преди
оперативна намеса за отстраняване на небните сливици, въпреки високия риск от
кървене по време и след операцията.
2. на 15.12.2010 г. в нарушение на правилата на добрата медицинска
практика, на чл.53 от Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред в
УМБАЛ „Ц. Й.- И.“ ЕАД, на т.9.1.1, т.9.2
и 9.2.1 от Медицински стандарт „Трансфузионна хематология“, утвърден с Наредба
№ 9/25.04.2006 г. не е изискал определяне кръвната група на пациентката по
системите АВО и Rh.
3. на 16.12.2010 г. в нарушение на правилата на добрата медицинска
практика и на т.8.4.3 от Медицински стандарт „Ушно-носно-гърлени болести“,
утвърден с Наредба № 35/08.07.2009 г., при извършения преглед на И. след
получен кръвоизлив в кабинет на клиника по ДУНГ установил, че кървенето от
оперативното поле /от операцията за отстраняване на трите сливици, проведена на
08.12.2010 г. в същата болница/ е спряло, не поставил адекватна диагноза, не
назначил адекватно и достатъчно по обем лечение и се е задоволил с въвеждането
на еднократна, приета доза раш антибиотик и без да проведе консултации и да извърши
ревизия на оперативната рана изписал И. от болничното заведение за домашно
лечение. Не обсъдил и не се консултирал с началника на клиника УНГ или с друго
хабилитирано лице, което е щяло да предотврати неправилното изписване на Г.И.,
след прегледа й и непълното ио неефективно диагностично проследяване и лечение
на същата§ в нарушение на правилата за добрата медицинска практика и Раздел ІV,
т.13, гр.ІІІ – „средни операции” от МУНСГ, както и КП № 120 за хирургично лечение при хронични
заболявания на сливиците – минимален болничен престой 2 дни и документ № 4
/какви усложнения могат да възникнат след операцията/ не назначил и не извършил
болничен престой на Г.И. след прегледа й на 16.12.2010х г., по време на който престой да бъде извършена
комбинирана антибиотична терапия, терапия с кръвоспиращи медикаменти и други симптоматични
средства, да се дадат препарати, подсилващи имунитета на И., след направена
щателна ревизия да се предотврати повторно обилно кървене и да се преодолее
анемичния синдром; в нарушение на чл.2, т.5 от Закон за здравето се отнесъл
немарливо по отношение на детето, което по закон се ползва с особена здравна
закрила, като посоченото е в пряка причинно-следствена връзка с настъпилата на
23.12.2010 г. в 22.50 ч. смърт на Г.И. - престъпление по чл.123, ал.1, пр.2, алт.1 от НК.
С обвинителния акт е
внесено обвинение и срещу Ю.Д.Р. за
това, че на 23.12.2010 г. в гр. С., в
УМБАЛ „Ц. ЙоА.- И.“ ЕАД, находяща се на ул. Б.М. № 8 като лекар, гл. асистент в
клиника по УНГ болести при независимо съпричинителство с М.Б.М., И.Н.Т. и И.П.С.,
причинил смъртта на Г.П.И., ЕГН **********, настъпила на 23.12.2010 г.
вследствие на внезапно спиране на сърцето, причинено от хипокалемия, настъпила
на фона на остра кръвозагуба, поради немарливо изпълнение /знаейки правилата за
упражняване на съответната медицинска дейност, но действайки в разрез с тях/ на
занятие, източник на повишена опасност, както следва:
на 23.12.2010 г.
нарушил правилата на добрата медицинска практика и чл.53 от Правилник за
устройството, дейността и вътрешния ред в УМБАЛ „Ц. Й.- И.“ ЕАД и на т.9.1.1,
т.9.2 и 9.2.1 от Медицински стандарт „Трансфузионна хематология“, утвърден с
Наредба № 9/25.04.2006 г., не е изискал определяне кръвната група по системите
АВО и Rh на Г.И..
Нарушил правилата на
добрата медицинска практика и в нарушение на раздел VІІІ, чл.40 и чл.41 от
Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред в УМБАЛ „Ц. Й.- И.“ ЕАД и
на чл.22 от Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на УНГ клиника
при УМБАЛ „Ц. Й.- И.“ ЕАД неоправдано
забавил диагностичния процес, като неправилно насочил И. за изследвания и
консултации като амбулаторно болна, която може да бъде изследвана и
консултирана при леглото, и забавил приемането на детето в самото отделение с
приблизително общо шест часа.
В нарушение на чл.2, т.5 от
Закон за здравето се отнесъл немарливо по отношение на детето, което по закон
за ползва с особена здравна закрила, което е в пряка причинно-следствена връзка
с настъпилата на 23.12.2010 г. смърт на Г.И. – престъпление по чл.123, ал.1,
пр.2, алт.1 от НК.
Със същия обвинителен акт е
внесено обвинение и срещу И.Н.Т. за
това, че на 23.12.2010 г. в гр. С., в УМБАЛ „Ц. ЙоА.- И.“ ЕАД, находяща се на ул.
Б.М. № 8 като лекар- ординатор в КАИЛ при независимо съпричинителство с М.Б.М.,
Ю.Д.Р. и И.П. И. причинил смъртта на Г.П.И., ЕГН **********, настъпила на
23.12.2010 г. вследствие на внезапно спиране на сърцето, причинено от
хипокалемия, настъпила на фона на остра кръвозагуба, поради немарливо изпълнение /знаейки
правилата за упражняване на съответната медицинска дейност, но действайки в
разрез с тях/ на занятие, източник на повишена опасност, както следва:
на 23.12.2010 г. в
нарушение на правилата на добрата медицинска практика, на чл.53 от Правилник за
устройството, дейността и вътрешния ред в УМБАЛ „Ц. Й.- И.“ ЕАД и на т.9.1.1,
т.9.2 и 9.2.1 от Медицински стандарт „Трансфузионна хематология“, утвърден с
Наредба № 9/25.04.2006 г. не е изискал определяне кръвната група по системите
АВО и Rh на Г.И..
Нарушил правилата на
добрата медицинска практика и на Раздел ІІ от Медицински стандарт „Анестезия и
интензивно лечение“, утвърден с Наредба № 10 /04.03.2010 г. неправилно преценил
ситуацията и състоянието на И. по време на реанимацията и не е предприел
своевременни действия за компенсиране кръвозагубата на детето, както и не е
включил калий във вливаните обемозаместители, с което се е стигнало до допълнително разреждане на
кръвта и това е довело до спиране на сърцето от хипокалемия, което е в пряка
причинно -следствена връзка с настъпилата смърт на Г.И. – престъпление по
чл.123, ал.1, пр.2, алт.1 от НК.
Внесено е обвинение и срещу
И.П.С. за това, че на 23.12.2010 г.
в гр. С., в УМБАЛ „Ц. ЙоА.- И.“ ЕАД,
находяща се на ул. Б.М. № 8 като лекар – ординатор асистент със специалност
„Специалист по ушно-носно – гърлени болести” в клиника по УНГ болести при
независимо съпричинителство с М.Б.М., И.Н.Т. и Ю.Д.Р., причинила смъртта на Г.П.И.,
ЕГН **********, настъпила на 23.12.2010 г. вследствие на внезапно спиране на
сърцето, причинено от хипокалемия, настъпила на фона на остра кръвозагуба,
поради немарливо изпълнение /знаейки правилата за упражняване на съответната
медицинска дейност, но действайки в разрез с тях/ на занятие, източник на
повишена опасност, както следва:
на 23.12.2010 г.
нарушила правилата на добрата медицинска практика и чл.53 от Правилник за
устройството, дейността и вътрешния ред в УМБАЛ „Ц. Й.- И.“ ЕАД и на т.9.1.1,
т.9.2 и 9.2.1 от Медицински стандарт „Трансфузионна хематология“, утвърден с
Наредба № 9/25.04.2006 г., не е изискала определяне кръвната група по системите
АВО и Rh на Г.И..
Нарушила правилата на
добрата медицинска практика и в нарушение на раздел VІІІ, чл.40 и чл.41 от
Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред в УМБАЛ „Ц. Й.- И.“ ЕАД и
на чл.22 от Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на УНГ клиника
при УМБАЛ „Ц. Й.- И.“ ЕАД неоправдано забавила диагностичния процес, не
преценила ситуацията и се отнесла към И. като амбулаторно болна, а не като
спешно болна – оставена е да се придвижва сама без придружаващ я медицински персонал,
забавила фатално, приблизително шест часа, спешните животоспасяващи действия.
В нарушение на чл.2, т.5 от
Закон за здравето се отнесла немарливо по отношение на детето, което по закон
за ползва с особена здравна закрила, което е в пряка причинно-следствена връзка
с настъпилата на 23.12.2010 г. смърт на Г.И. – престъпление по чл.123, ал.1,
пр.2, алт.1 от НК.
В съдебно заседание прокурорът поддържа обвинението
единствено спрямо подсъдимите М.М. и И.С., като заявява, че с оглед промяна на
фактическата обстановка, установена в хода на съдебното следствие, подсъдимите И.Т.
и Ю.Р. не са извършили вмененото им деяние и не са съпричастни към смъртта на
пострадалата Г.И., за която е установено, че е настъпила от хеморагия и е
различна от твърдяната в обвинителния акт причина - хипокалемия. Отделно от
това не се поддържа и обвинението спрямо подс. М., касаещо деяние, осъществено
на 15.12.2010 г., доколкото към посочения момент той не е бил на работа.
Установената по дело фактическа
обстановка се свежда до това, че на 08.12.2010 г. била извършена оперативна
интервенция по отстраняване сливиците на пострадалата от страна на подс. М.,
като на 09.12. бил извършен контролен преглед, а на 14.12. детето отново било
прегледано от опериралия го лекар по повод повишена температура. На 15.12. било
прието в болничното заведение – И. във връзка с повръщане на кръв, а на 16.12.
след преглед от подс. М. и негово разрешение било изписано, като документално
това било отразено от св. Л.П.. На 23.12.2010 г. Г. отново повърнала кръв,
поради което отново родителите й я завели в спешен кабинет на И., където била
прегледана от подс. С.. Въпреки тежкото състояние на детето, което било бледо и
анемично, то не било прието и хоспитализирано като спешно болен, а е насочено
за изследвания и консултации като амбулаторен такъв. След посещението на
няколко отделения за прегледи и консултации, включително и онкохоматологичен
кабинет, намиращ се на голямо разстояние от спешния такъв по УНГ, пострадалата
била настанена в детското отделение на болницата изморена и отпаднала от
придвижването си пеш, без помощ на медицински персонал. Там била прегледана и й
била включена система, но около 20.30 ч. започнала да повръща обилно кръв и да
колабира. Пристигналият по спешност доц. М. предприел оперативна намеса за
ревизия на оперативната рана, като в тази връзка около 20.45 ч. по спешност бил
извикан и анестезиолог - подс. Т.. Назначени били изследвания и се обсъждала
възможността за кръвопреливане, което обаче се оказало невъзможно поради
липсата на определена кръвна група при нито един от приемите на детето в
болницата. Т. успешно извършил назална интубация, като използвал медикамента
„Тиопентал“. При повторен оглед на поставената тръба в трахеята на детето,
обаче му направило впечатление, че започнало слабо изтичане на кръв от ложите
на липсващите небцови сливици, поради което доц. М. извършил обшиване на
мястото. При изваждане на поставената тръба за интубация било установено, че по
нея и в трахеята няма кръв. Впоследствие Т. пристъпил към орална интубация за
продължаване оперативната интервенция. Поради намаляването на сърдечната
честота и сатурацията на детето поставил медикаментозно „Атропин“ и
„Адреналин“, но това не дало резултат. Заедно с д.С. започнали кардиопулмонална ресусцитация, включваща
непряк сърдечен масаж на детето, продължаващо обдишване с „рийс – система“ за
подаване на кислород, която продължила от 21.30 ч. до 22.50 ч., когато въпреки
положените усилия Г.И. починала.
При тази фактическа обстановка според представителя на
държавното обвинение следва да се възприеме експертният извод, че причината за
смъртта на Г.И. е настъпилата остра кръвозагуба в резултат на възпалителния
процес в ложето на отстранените сливици. Последният е можел да се преодолее
чрез ревизия на оперативната кухина и продължаване хоспитализацията на детето
след 16.12.2010 г. Пряко отговорен за това е подс. М., който не обърнал
внимание на анемичния синдром и не преценил правилно наличните данни за
възпалителен процес и късно кървене, изискващи наблюдение в болнична обстановка
и провеждане на лечение с антибиотици, кръвоспиращи, клиничен и лабораторен
контрол. С поведението си той не е предоставил дължимата медицинска грижа за пострадалата, чието повторно
постъпване с кръвоизлив в болницата и последвалата смърт са щели да се избегнат
в случай на овладяване на възпалителния процес. В нарушение на чл.53 от Правилника
за устройство, дейността и вътрешния ред в УМБАЛ „Ц. ЙоА.– И.“ ЕАД и правилата от медицинския стандарт
„Транфузионна хематология“ подс. М. не е изискал определянето на кръвна група
на пациента преди оперативната намеса на 08.12.2010 г. въпреки високия риск от
кървене по време и след операцията. Това е щяло значително да съкрати времето,
необходимо за животоспасяващото кръвопреливане на 23.12.10 г.
Пропускът за определяне на кръвната група не е бил
отстранен и от подс. С. – приемащ лекар при последната хоспитализация на Г.И.
на 23.12.2010 г., което е изиграло негативна роля при последните реанимационни
мероприятия. При данните за поредно постъпване в болницата по повод изкървяване
и на базата на извършения преглед като лекар специалист по ушно-носно -гърлени
болести С. е била длъжна да поиска определянето на кръвна група, независимо че
към момента на постъпване на детето не е имало необходимост от кръвопреливане,
но такава е можело да се очаква. При излизане на първите лабораторни резултати
в 16.39 ч. е станало ясно, че хемоглобина е спаднал и е налице тежка инфекция,
което е налагало незабавно оставяне на детето под наблюдение и за изследвания
на легло в отделението, а не изпращането му за консултация с педиатър -
хематолог. Последното е забавило спешния
прием в отделението за около пет часа, през което време пациентката се е
придвижвала на собствен ход до различните кабинети. Това време е могло да се
използва за извършване на необходимите изследвания и стабилизиране показателите
на пострадалата, която като дете се ползва от особена закрила съобразно
разпоредбата на чл.2, т.5 от Закона за здравето /ЗЗ/.
След изтичането на 6-часов период от приема на детето
съобразно експертното заключение на практика не би могло да се вземе кръв за
изследване, тъй като с оглед голямата до този момент кръвозагуба е започнало
пренастройване на хемодинамиката и е децентрализирано кръвообращението към
жизнено важни органи, при което венозните източници в периферията на организма
са съвсем слабо кръвоснабдени и това е препятствало вземането на кръв от детето
в отделението след последното изкървяване. Поради това и се обосновава експертния извод, че
състоянието на детето при приема му в болничното заведение още в 16.00 ч. е
налагало вземане на кръвна проба и спешно насТ.ване в клиниката, където след
съответни консултации да се пристъпи към оперативна намеса, когато все още
жизнените показатели са позволявали и предопределяли успешен изход.
Относно подс. Р. и подс. Т. прокурорът изразява
становище, че доказателствата по делото не установяват да имат принос към
настъпилата смърт на пострадалата. Така Р. не е бил приемащ лекар на 23.12. и
не е придобил непосредствени впечатления за състоянието на детето, като не е
присъствал и при снемане на анамнезата от майката. На практика едва към 19.30
ч. го е видял за първи път, а към този момент липсата на взети от С. спешни
мерки вече е преградила възможността
усилията на други лица от медицинския екип да допринесат за благоприятно
развитие. Този извод се прави и по отношение на подс. Т., чийто действия са
били насочени към овладяване животозастрашаващото състояние на детето, но към този момент очевидно не е било възможно
вземането на кръв за изследване на групова принадлежност. Отделно от това в
хода на съдебното следствие е установено, че анестезията, извършена от него е
била правилно изпълнена, като единствено по въпроса за правилността на избрания
препарат „Тиопентал“ не е даден еднозначен експертен отговор. При категоричното
заключение, обаче, че от употребата му не са настъпили усложнения и не е
повлиял негативно, не може да се счете, че с действията си е допринесъл за
настъпване на смъртта. Последната е причинена от хеморагия, която не е свързана
с извършената анестезия, тъй като кървенето от мястото на отстранените
сливиците не е вследствие интубирането на детето, доколкото при тази
манипулация не е разкъсан кръвоносен съд.
Поради това се иска оправдаването на подсъдимите Т. и Р.
по повдигнатото им обвинение и признаването за виновни на подс. М. и подс. С.,
като се отчетат данните за личността им, извършването на непредпазливо деяние,
както и приноса на всеки към съставомерния резултат. По отношение на подс. М. като
справедливо се сочи наказание лишаване от свобода за срок от три години, чието
изтърпяване се отложи по реда на чл.66 НК за срок от пет години, както и
налагането на наказание лишаване от право да упражнява лекарска професия за три
години на основание чл.37, ал.1, т.7 НК.
За подс. С. прокурорът изразява становище, че целите на наказанието
могат да се постигнат с лишаване то свобода за шест месеца и отлагане
изтърпяването му за три години.
Повереникът на частните обвинители и граждански ищци
възразява срещу тезата на държавното обвинение в частта й относно неподдържане
на обвинението спрямо двама от подсъдимите. В тази насока се позовава на
съдебната практика, свеждаща се до това, че дори вменените задължения на
изпълнение на подсъдимите да установяват общи принципи за поведение, все пак те
се основават на нормативен акт и съдържат изискването за добросъвестно
изпълнение на професионалните задължения, като нарушаването им е от значение за
прилагането на чл.123 НК. От фактическа страна повереникът акцентира на
установените по делото обстоятелства относно предприемането на оперативна
намеса по отстраняване на сливиците на пострадалото дете на 08.12.10 г. без
предварително определяне на кръвната група съобразно изискването на чл.53 от
Правилника за устройството и дейността на вътрешния ред на УМБАЛ „Ц. Й.- И.”.
Впоследствие е настъпило усложнение, което не е било овладяно въпреки няколкократното
търсене от страна на родителите на медицински грижи, които обаче са били
извършвА.с нехайство и мудност. Още при преглед на 14.12.10 г. поради висока
температура на детето подс. М. не е извършил необходимия преглед и не е
констатирал недоброто развитие на оздравителния процес, а се е задоволил да
даде обичайния отговор за недостатъчен прием на вода. Най-адекватните действия
за лекар са били предприети от св. Й., който на 15.12.10 г. приел детето по
повод кървене, настанил го веднага в отделението и изразил становище за
необходимост от ревизия на операцията. Въпреки че е бил наясно с посещението от
предния ден, както и че при операцията не е била определена кръвната група на
пациентката, при разпоредения му преглед на 16.12.10 г. в разрез с лекарските
му задължения М. не е продължил престоя на пострадалата в болничното заведение,
за да изясни естеството на възпалителния процес и причината за кървене, като
осигури лекарско наблюдение. Изписването само на антибиотично лечение в домашни
условия е израз на негово немарливо отношение, за което следва да носи
отговорност независимо, че друг лекар е отразил документално изписването на
пациентката. При приема на 23.12.10 г. е било невъзможно да не се възприеме
наличния съсирек от дясната страна на гърлото от подс. С.. Забавеният с близо
шест часа прием в отделението за действия, нямащи общо със спешността, е било
решаващо за живота на детето. На практика приемът е бил амбулаторен, въпреки че
при излизане на лабораторните резултати към 16.30. ч. е установено, че се касае
за сериозен възпалителен процес и е имало информация за извършената на 08.12.10
г. операция и приема на 15.12.10 г. Вместо да се предприеме спешно насТ.ване в
отделението с вземане на необходимите мерки и ревизия на оперативното поле във
възможно най-кратък срок, е изгубено време в ходене по коридорите и чакане пред
кабинетите, без да се отчете възрастта и състоянието на детето. Едва в 19.30 ч.
е постъпването в отделението, но и към този момент не е била определена
кръвната група, съобразно съответния медицински стандарт. При невъзможността да
се вземе кръв от вените след колабирането в 20.30 ч., е следвало това да бъде
сторено през абокат или централен венозен източник от страна на анестезиолога.
Това му задължение следва от чл.5, ал.2 от Инструкция № 5 за прилагане на
методите за диагностика и лечение, които водят до временна промяна на
съзнанието. Последната е действаща към момента на деянието на основание чл.38 и
чл.39 от ЗЗ и не позволява на подс. Т. като специализант да работи без старши
лекар със специалност анестезиология. Независимо, че е бил запознат със
състоянието на детето, не е предприел действия за вземане на кръв през абокат и
определяне на груповата й принадлежност, като е участвал в оперативната
интервенция без да е изпълнено това условие. До настъпването на смъртта е имало
време и обективна възможност да се прелее кръв, дори от група „О”, съвместима с
другите кръвни групи и това е било необходимото за предотвратяване на фаталния
изход. На следващо място подс. Т. не е включил и калий, което е довело до допълнително разреждане на кръвта,
не е изяснил теглото на детето и е предозирал използвания препарат, а
прилагането на медикамента „Тиопентал” не е било подходящо, за разлика от
„Кеталар”, който е бил приложем при шоковото състояние на детето. Той сам се е
поставил в условие да допусне посочените нарушения и на собствен риск е участвал
в операция, тъй като не е възразил, че при сложни и спешни случаи не може да
участва самостоятелно при извършване на анестезия и не се е консултирал с д.С.
като анестезиолог със специалност. Не следва да се кредитират обясненията му
относно начина на използване на райски газ, тъй като подобно твърдение е
направено едва при изслушване на вещите лица и противоречи на отразеното в
анестезиологичния лист. След като са налице отклонения от медицинските
стандарти при извършената от този подсъдим медицинска дейност, то е налице негово съставомерно
поведение. Според частното обвинение тези изводи почиват на събраните по делото
гласни и писмени доказателства, а именно показанията на свидетелите Й., Т., Ц.,
П., Й., Б., Ц., Г., Г., М., Д., както и експертните заключения относно
причината за смъртта и допуснатите пропуски при оказаната медицинска помощ. Въз
основа на установената фактическа обстановка се излага становище, че подс. М. е
допуснал пропуски, изразяващи се в това, че на 08.12.10 г. не е определил
кръвната група на пациентката, на 16.12.10 г. не я е оставил за болнично
лечение и изследване на причините за кървене, с което не е положил всички
усилия, и знания по медицинските стандарти за предотвратяване на фаталния
изход. По отношение на подс. Т. се счита, че също е допринесъл за настъпване
смъртта на детето, тъй като не е имал правото да присъства сам в операционна
без ръководството и надзора на св. С., не е консултирал действията си с него,
не е определил кръвната група, не е
прелял кръв от група „О”, не е определил теглото и не е използвал най-удачните
препарати. Отговорността му следва да се ангажира и с оглед цитирана съдебна
практика на ВКС, според която е без значение колко пъти и в кой етап и за колко
време лекарят е виждал пациента, като от значение е единствено дали е направил
всичко, очертано в правните норми и медицинските стандарти за спасяване на
живота. За подс. С. се излага становище, че нарушенията й се изразяват в
липсата на действия за определяне на кръвната група и забавяне на приема в
отделението независимо, че е имала информация за настъпилото и по-рано
усложнение след операция на сливиците. По отношение на подс. Р. се заявява, че
действията му следва да се преценяват за времевия интервал след 19.30 ч.,
когато детето вече е било настанено в отделението, като се отчете, че до този
момент е търсил информация за него. При определяне на наказанията за всеки от
подсъдимите се акцентира на необходимостта да се отчете опасната тенденция на
зачестили лекарски грешки, като в конкретния случай се касае за четиригодишно
дете на родители, които не са разполагали с възможностите да начин осигурят /с т.нар. „връзки”/ медицинска
помощ, каквато им се е полагала. Поради това се иска определянето на тежки
наказания, които макар да не могат да поправят причинената смърт на детето, да
постигнат възпиращия ефект на генералната превенция.
Вторият повереник на частните обвинители и граждански
ищци /адв. Д./ пледира относно основателността на приетите за разглеждане
граждански искове, като счита, че са налице всички предпоставки за уважаването
им – противоправно поведение на подсъдимите, причинена вреда и причинна връзка
между тях. В резултат на небрежното и немарливо отношение от страна на
четиримата обвинени лекари и техните действия при извършване на отделните
манипулации на 08.12.10 г., 14.12.10 г., 15.12.10 г., 16.12.10 г. и 23.12.10 г.
ищците са претърпели неимуществени вреди от загубата на дъщеря им, която е била
заведена в болничното заведение за планова операция. Болките и страданието на
родителите се установяват от показанията на свидетеля А.И.. Противоправните
действия на подсъдимите се изразявали в описаните от обвинението действия и
бездействия при възникналите усложнения в постоперативния период, а наличието
на причинната връзка с настъпилата смърт и причинените от това вреди е доказана
чрез приетите по делото съдебномедицински експертизи. Прави се позоваване и на
Постановление № 4/1968 г. на Пленума на ВС и Тълкувателно решение № 2 от
06.06.12 г. на ОС на ТК на ВКС, с което е прието че при уважен иск срещу
деликвента по чл.45 ЗЗД е допустим пряк иск на увреденото лице срещу
застрахователя по застраховка „гражданска отговорност”, както и че плащането на
сумата, присъдена на увреденото лице на основание чл.45 ЗЗД няма значение за
допустимостта на прекия иск, но е от евентуално значение за неговата
основателност. В настоящия случай аналогично на застрахователя е и положението
на работодателя на деликвентите, поради което и по аргумент за противното частично
уважения иск на ищцата А.Й. срещу УМБАЛ „Ц. Йонна – И.” ЕАД не е основание за
отхвърляне на предявения от нея иск да разликата в цялост или алтернативно за
разликата до неуважената част. Освен това ищеца П.И. не е предявявал такъв иск
срещу болницата, поради което настоящата му претенция следва да бъде уважена в
цялост.
Защитникът
на подс. М. счита, че доказателствата
по делото очертават фактическа обстановка, при която от значение е успешното
провеждане на оперативната интервенция на 08.12.10 г. без предварително налични
противопоказания за същата, информирането на свидетелката Й. за необходимите
след това грижи за детето и рисковете от настъпване на усложнение, както и установения
при първия преглед нормален следоперативен период. Акцентира се на това, че
напускането на болницата още на 08.1210 г. към 16.00 ч. е било без изричното
разрешение от д.М., че при прегледа на 16.12.10 г. в присъствието на останалите
лекари от отделението не е установено кървене, а нормално за този етап от
операцията състояние на гърлото със започнал процес на възстановяване на
тъканите. Независимо от това, обаче при запознаване с история на заболяването М.
забелязал промените в кръвните показатели и констатирал липсата на извършена
консултация с педиатър в детска онкохематологична клиника, поради което обърнал
внимание на св. Й., че същата следва да се проведе с оглед наличието на
клинична лаборатория, в която резултатите биха станали готови веднага. Твърди
се, че след този момент той не е преглеждал и консултирал детето, не е виждал
резултати от изследвания и не е поставял диагноза, като не и имал подобни
задължения. При тези факти се правят изводи, че към 08.12.10 г. поради липсата
на специфични заболявания, които могат да сочат непредвидими усложнения и нужда
от кръвопреливане, не се изисква установяване на кръвногрупова принадлежност и
това не е било в разрез с обичайната практика в болницата при този вид
операции, видно от свидетелските показания на св. М., К., Ц. и Й.. В този
смисъл според защитника следва да се обсъжда правилото на т.9.1.1. от
Стандарта, приет с Наредба № 9. На следващо място при приема на 16.12.10 г.
подс. М. не е бил лекуващ лекар на детето, независимо от посочването му за
такъв в изготвената от св. П. история на заболяването, доколкото не е бил
дежурен и не разпореждал изписването поради липсата на извършено изследване от
значение за определяне на диагнозата. Показанията на св. Й. в обратната насока
очевидно не са достоверни и не следва да се кредитират, доколкото са повлияни
от формираното отношение към подсъдимия, когото свидетелката счита за отговорен
за случилото се с детето й.
Независимо от това се твърди и, че дори преди
операцията, както и на 16.12.10 г. да е била определена кръвната група, то
съгласно експертните изводи при извършване на кръвопреливане, това е без
значение с оглед изискването за ново изследване на това обстоятелство. Поради
това и установената по делото налична възможност за определяне на кръвната
група на 23.12.10 г. се счита, че липсата на такова изследване в по-ранен
момент не е в причинно-следствена връзка с настъпилата смърт. Следователно не е
налице нарушение на служебните задължения, което да е довело до настъпване на
вредоносния резултат. В допълнение се сочи и че причината за смъртта е вирусна
инфекция, развила се след 16.12.10 г. с източник братчето на пострадалата, както и
дехидратация и прием на течности, влошили състоянието на раната, което не би
могло да се предвиди от д.М. и да се носи отговорност от него. Основани на тези
доводи се правят искания за постановяването на оправдателна присъда и
отхвърляне на предявените граждански искове.
Според обясненията на подс. М.М. за пръв път е видял детето
Г.И. на 26.12.2010 г., когато в поликлиничния детски УНГ кабинет на И. е била
доведена от майката за консултация, препоръчана от личния лекар по повод често
боледуване от възпаление на третата сливица, чести хреми, съпроводени с кашлица
и чести ангини с висока температура, лекувани до този момент с антибиотици,
сиропи за кашлица и капки за нос, довели само до временно подобрение в
състоянието на детето. При извършения преглед установил, че се касае за
уголемена трета сливица, покрита със секрет, както и за уголемени двустранно
сливици, което състояние налагало оперативна интервенция, за да се избегнат
възможните усложнения при неефективното до момента консервативно лечение.
Постигнали съгласие с майката А. Й. за извършване на операция от екип, включващ
него като оператор, анестезиолог, операционна и анестезиологична сестри, като
насрочили такава за 08.12.2010 г. с постъпване в болницата от предния ден.
Изисквали се талон /направление/ за хоспитализация, бележка за липса на контакт
със заразно болен и бележка за направени необходимите за възрастта ваксини.
Необходимо било да са направени
изследвания за кръвна картина и урина, като към този момент не е била възприета
практиката да се изследва предварително кръвната група. На 07.12.10 г. Й.
представила направените изследвания, като кръвните били в норма, а тези на
урина показвали наличие на бактерии, което отклонение било отдадено на липсата
на изследване на стерилна урина. Впоследствие били представени и останалите
изискуеми документи. След приема детето било насочено за консултация при
педиатъра на клиниката д.Т., която също не установила проблеми в здравословното
му състояние и не счела за нужно назначаването на допълнителни изследвания,
като дала заключение за липса на противопоказания за извършване на операцията.
Била направена и консултация с анестезиолог. На 08.12.10 г. успешно извършил
операцията по отстраняване на болестно изменените трета сливица и другите две
небни сливици в операционна зала на детска УНГ клиника в И.. Била извършена
щателна ревизия и обшиване на тонзиларните ложи с лигатури, осигуряващи по-бърз
оздравителен процес, след което детето било оставено под активно наблюдение, а
след пълното излизане от упойката - предадено на майката в съседна на
операционната болнична стая. До 14.00 ч., когато приключило работното му време,
наблюдавал детето и разговарял с майката за необходимия хранителен режим след
операцията, като акцентирал на необходимостта от прием на литър - литър и половина
течности на ден /без газирани и топли напитки/, за да се преодолее вдигането на
температура и кървенето. За напускането на клиниката на детето около 15.30 ч. -
16.00 ч. узнал едва на следващия ден
сутринта от дежурните лекари и самата Й.
при явяването им за контролен преглед. При последния установил, че няма
кървене и започва нормален възстановителен процес. Попълнил история на
заболяване и епикриза, която предоставил на майката. На 16.12.10 г. сутринта на
лекарски рапорт узнал, че Г. е била приета предната вечер от д.Й. по повод
кървене, като през нощта нямало такова. При преглед на съставената медицинска
документация установил, че е назначена, но не е отразено извършването на
консултация с педиатър в детска Онкохематологична клиника. След визитацията
прегледал детето в превързочната и не установил следи от кървене и коагулуми,
но забелязал, че двете тонзиларни ложи са покрити с беледорозова млада
съединителна тъкан и по-бързо от обичайното са се поизчистили фибринозните
налепи, образуващи се след изкървяване от сливиците. Изпратил Й. за извършване
на назначената консултация с педиатър в клиниката по онкохематология, където
имало и клинична лаборатория с оглед евентуалното назначаване на кръвни
изследвания, а във връзка с наличния възпалителен процес и започналото вече
антибиотично лечение, предписал антибиотика „Оспамокс“ за домашен прием в
случай, че изпишат детето от отделението. След това се разделили и отишъл в
приемния кабинет, за да прегледа друг пациент. Впоследствие се интересувал за
детето, но повече не го видял. Документацията му била оформена от лекар ординатор
Л.П., който е попълнил история на заболяването и е отразил отстраняване на
коагулум, предоставил е и епикриза и именно той се е подписал като лекуващ
лекар, независимо, че е посочил името на М..
В последната си дума подс. М. акцентира на натрупания
опит по време на 25-годишната си работа в процесната клиника, през което време
е и обучаващ студенти по медицина и стоматология, като по отношение на
пострадалото дете Г.И. счита, че е предоставил своевременно и достатъчно
медицинско обслужване. Поради това моли да бъде оправдан по повдигнатото му
обвинение.
Защитникът на подс. С. пледира за
оправдаването й, като излага доводи, свеждащи се до това, че причините за
настъпилата смърт на пациентката Г.И. не се дължат на нейно немарливо отношение
към лекарските й задължения. Работата й по дежурство в спешен кабинет на УМБАЛ
„Ц. Й. - И.” ЕАД е осъществявана при условия, описани от свидетелите по делото
/конкретно в показания на св. Ц./, установяващи сериозна натовареност, липсата
на персонал и обезпеченост с нужната за изследвания апаратура, необходимост от
консултация на приетите непълнолетни с педиатър от друга клиника. Фактическата
обстановка по делото сочи, че И. е посетила този кабинет за пореден път след
като преди това е била преглеждана от личния лекар, който не е установил тежко
състояние и не е счел за нужно да се обади за спешна помощ. Именно в състояние,
идентично с това, в което е била изписана при предходния прием в болничното
заведение, пострадалата е била прегледана от д.С.. Придвижването й е било на
собствен ход, придружена от родителите, контактна е била и не е имала признаци
за явна и тежка отпадналост. При консултацията с хематолог е дадена препоръка
за прием в болницата, но също не са отчетени признаци, сочещи за спешност на
случая. Съобразно задължението, произтичащо от чл.41 от Правилника за
устройството и дейността и вътрешния ред в УМБАЛ „Ц. Й. – И.” ЕАД относно
приема въз основа критериите за спешност с незабавно насТ.ване или включване в
листа чакащи за планирана дата на прием д.С., съобразно възможностите си при
посочените условия, е счела, че следва да предприеме пътя на предварително
необходимите консултации преди изпращане на детето в отделението. Несъмнено
изминаването на разстоянията в конкретното болнично заведение е било
затруднително за болно дете, но не следва да се счита, че видимото състояние на
И. е позволявало преценката, че е в невъзможност да се движи на собствен ход,
за което сочи липсата на реакция и от страна на родителите й. Въобще до момента
на поредното повръщане на кръв в съзнанието на всички, възприели детето, не е
имало сигнал за тревога, а оттам и рефлекс за реакция при спешен случай. При липсата на обективни
признаци за явна отпадналост, без съмнение реакцията на С. е щяла да бъде
различна. На нея, обаче й е било известно, че детето е оперирано от утвърден в
болницата лекар, постъпвало е вече в болницата, като се предполага, че му е била оказана адекватна
помощ, които обстоятелства са й дали обоснованото очакване, че вече е била
определена кръвна група. Последната не е могла да се изследва в условията на
спешния кабинет, в който е липсвал дори апарат, приспособен за измерване
кръвното налягане при деца. Показателно за отношението към работата й е това,
че след приключване на дежурството е отишла да провери състоянието на приетите
от нея болни, поради което поведението й при инкриминирания случай не може да
се счете за немарливо, а сочените от обвинението пропуски не биха могли да са
във връзка с причиняването на съставомерния резултат. За последния са налице
редица пропуски на длъжностни лица, които не са положили усилия за промяна на
реда и условията, при които се е осъществявала дейността на лекарите в
процесното отделение на болницата и което бездействие в голяма степен е
допринесло за настъпилия тежък противоправен резултат, но неправилно
обвинението не е насочило усилията си да изясни в пълнота процесната ситуация и
евентуално да поиска ангажиране отговорността и на други лица. Поради това се
иска при преценката за отговорността на подсъдимите да се отчетат и условията,
при които те са упражнявали отговорната си и рискова професия. Относно приетите
за разглеждане граждански искове се изразява становище за отхвърлянето им с
оглед отправеното искане за оневиняване на подс. С..
В
обясненията си подсъдимата С. също
подробно описва случилото се при дежурството й, протекло на 23.12.2010 г. в
спешен УНГ кабинет на И. в екип с д.Р., който като по-старши лекар се намирал в
отделението. Първоначално постъпило дете с глътнато парче мозайка, което не
можело да преглъща и било хоспитализирано по рутинен ред с насочване за кръвни
изследвания, рентгенография и консултация с педиатър. След това последователно
постъпили пациенти с тонзиларен абцес и с кървене от направена трахеостома,
изискваща аспирация и промивка. Впоследствие в кабинета влезли Г. и родители й,
които представили първоначалната епикриза и съобщили за операция по
отстраняване на сливиците на детето на 08.12.10, за прием по повод кървене на
15.12.10, с изписване на следващия ден и назначено антибиотично лечение, както
и за ново кървене, във връзка с което отново търсят спешна помощ. При прегледа
не се установило кървене, нито флегмозно възпаление с оток, а само засъхнала
кръв и малки съсиреци в ложите. Детето било контактно и в стабилно състояние -
ходело само и не било отпаднало, активно съдействало при прегледа като спокойно
и адекватно отговаряло на въпроси, но въпреки това д.С. преценила, че следва да
ги настани в болницата. В тази връзка назначила кръвни изследвания, чийто
резултати й били представени по-късно и сочели намален хемоглобин и покачване
на левкоцитите. След консултация с д.Р., на когото предала снетата анамнеза и
резултатите от изследването, насочила детето за прием в отделението, като преди
това обяснила необходимостта от консултация с педиатър, който в случая бил от Онкохематологичната
клиника, намираща се в близост до детското отделение на УНГ клиниката.
Попълнени били и необходимите за това документи. Не поставила детето на
стационар на легло до кабинета, тъй като счела, че е по-добре насТ.ването в
отделението, където ще се осъществи
лечение. Освен това не отчела затруднение при дишането и не могла да сравни
кръвните показатели при предходни изследвания, с които не разполагала
/предходните ИЗ се намирали в архив на болницата, достъп до който нямало/.
Въпросът за кръвната група на детето не бил коментиран, тъй като нямало как
нито да се определи същата в кабинета, нито да се извърши кръвопреливане, което
е следвало да се случи след насТ.ването в отделението, като се преценят
предпоставките за това - моментно състояние и показанията за нивото на
хемоглобина. При постъпване на кървящ
пациент, първото неотложно действие, което стандартно се извършвало в спешния
кабинет, е да се спре кървенето и евентуално да се назначи обемозаместваща
терапия, а след това да се мисли за кръвопреливане. Само при обилно
изкървяване, се насТ.ва в шокова зала и там на място се събира екип, който
решава как да се овладее спешното състояние. В приемния кабинет не бил на
разположение апарат за измерване кръвно налягане с детски маншет, но това било
възможно да се извърши при рутинната консултация с педиатър. Впоследствие
продължила работата си в кабинета със
следващи пациенти, сред които била и жена със задух поради туморно образувание,
която също била изпратена за насТ.ване в отделението. След приключване на
дежурството й след 20.00 ч. се качила в отделението да види приетите пациенти.
При влизане в детското отделение заварила сестрата, която я уведомила за
повърната от Г.И. кръв. Отишла в стаята и видяла кръв на пода, като състоянието
на детето било рязко променено - изплашено, отпуснато и плачело. Заедно с
майката го сложили да легне на една страна, за да не се задави, но то започнало
да колабира. Съвместно с дошлата д.В. предприели действия, за да не загуби
съзнание, като я пощипвали, хванали долната й челюст, намокрили я с вода.
Измерили кръвното налягане и тогава видяла, че не е определена кръвна група, за
което извикала лаборантка и й казала да вземе кръв за изследване. Това обаче се
оказало невъзможно, тъй като не можел да се хване венозен път. След обаждане от
д.В. дошъл екипът на разположение с доц. М., който преценил, че при острото
кървене и данните за хемоглобина към този момент, детето задължително трябва да
се ревизира. Понеже нямало с какво да помогне, към 21.10 ч. си тръгнала, а
когато към 23.00 ч. се обадила на д.В., узнала за смъртта на детето.
В предоставената й последна дума подс. С. заявява, че
съжалява за случилото се, осъзнава необратимостта на същото, но не се счита за
виновна.
Защитникът
на подс. Р. счита, че по отношение на
него следва да се постанови оправдателна присъда, като се изразява съгласие с
тезата на прокурора за липсата на допуснато нарушение, намиращо се в причинна
връзка с настъпилия резултат. По делото е установено, че до 19.30 ч., когато за
пръв път вижда пострадалото дете, д.Р. се е намирал в отделението и е оказвал
помощ на други приети по спешност пациенти, като няколкократно е проверявал за
пристигането на И., уведомяването за която е било по телефона. Контактът му с
нея е бил в рамките на десет минути и в присъствието на сменящия го нощен
дежурен – д.В., с която установяват липсата на активно кървене. Не е налице
субективната страна на престъплението по чл.123, ал.1 НК, изискваща деецът да е
могъл и да е бил длъжен да съзнава, че при неизпълнение на вменените му
задължения, могат да настъпят предвидените съставомерни последици. В процесния
случай Р. би имал престъпно бездействие, ако е бил уведомен за тежкото
състояние на детето и за необходимостта да отиде, за да го консултира спешно в
приемния кабинет. Въз основа на тези
доводи се пледира за постановяване на оправдателна присъда с отхвърляне на
приетите граждански искове като неоснователни.
Подсъдимият Р. дава обяснения, свеждащи се до това, че на 23.12.2010
г. се намирал в клиника по УНГ на И. през целия ден, като сутринта имал две
операции на дете и възрастен пациент. В 14.00 ч. започнало дежурството му в
клиниката, състояща се от три отделения - онкологично, общо и детско. Заедно с него дежурен на спешен кабинет била д.С.,
с която били екип. Още в 14.00 ч. приели детенце, задавило се с парче мозайка,
което след кръвни изследвания и консултация с детски онкохематолог пристигнало
в клиниката около 16.00 ч., където трябвало да се подготви за екстрахиране на
чуждото тяло. Към 17.00 -17.30 ч. С. се обадила за прием на пациент в тежко
състояние, опериран по повод карцином на ларинкса и с поставена фистула, от
която изтичала кръв. Впоследствие възникнал проблем с опериран преди дни
пациент в отделението, който бил със силно затруднено дишане поради запушена
канюла. Докато обслужвал този пациент се обадила д.С. за прием на Г.И., във
връзка с което съобщила за операцията на детето преди две седмици и снета
анамнеза за повръщане на кръв в къщи, без кървене към момента на прегледа, но с
понижени показатели на хемоглобин. Двамата се разбрали детето да се насочи към
клиниката. Впоследствие му било докладвано и за прием на новодиагностицирана
пациентка с рак на ларинкса, която имала задух. Към 19.00 ч. в отделението
пристигнал пациента с изтичаща кръв от поставена му канюла, когото обслужил,
като му направил превръзка и с оглед лошите му кръвни показатели предприел
действия за кръвопреливане. Междувременно
по телефона се интересувал дали детенцето Г. е пристигнало в отделението, но
дневната дежурна сестра Г. отговорила отрицателно. Едва след оформяне на
документите за кръвопреливане на предходния пациент се обадила нощната дежурна
сестра Г., която уведомила за пристигането на Г.. Веднага отишъл да я прегледа,
като оставил да го изчака в манипулационната пристигналата пациентка със
задух. Запознал се с история на
заболяването и вписаната в нея консултация с детския хематолог. При прегледа да
детето, по време на който присъствала дошлата междувременно за нощно дежурство д.В.,
установил, че двете ложи на гърлото са чисти без данни за кървене. Нямало симптоми
за тежко състояние, тъй като макар да било бледо, детето ходело и било в
стабилно състояние. Д.В. го уведомила за предходния прием на пациентката по
същия повод. Не знаел, че няма определена кръвна група, но и не се налагало
определянето на такава, тъй като към
този момент нивото на хемоглобина не
било критично и не се налагало кръвопреливане. Наредил на сестрата да постави
абокат и предписал кръвоспиращ
медикамент „Дицинон“ и изотоничен обемозаместващ калиевосъдържащ разтвор „Рингер“ /подходящ
при дехидратация и кървене/. След това заедно с д.В. отишли при пациентката със
задух, както и в останалите отделения, за да й предаде приетите болни. Детето
било прието като спешно болно и настанено в болницата, където са му направени
изследванията, като обичайно времето за насТ.ване в отделението след приема в
спешния кабинет е около час и половина - два. В случай, че е имало кървене при
прегледа в спешния кабинет или информация за тежко състояние /кървене или
задух/, би се пристъпило към спешен прием с поставяне на детето на легло и веднага на място би се извършил
преглед от дежурния в отделението лекар, като се изчаква и идването на педиатър
хематолог.
При предоставената му последна дума подс. Р. изразява
съжаление за случилото се с детето Г.И., като счита, че не е виновен и моли да
бъде оправдан.
Защитникът
на подс. Т. /адв. А./ моли за
постановяването на оправдателна присъда по отношение на него. Проследената по
делото фактическа обстановка /възпроизведена от защитата по виждан от нея
начин/ дава основание да се счете, че през времето от 20.45 ч., когато Т. е
видял за първи път детето до 21.05 ч., когато е започнала операцията, не е
имало нито време, нито обективна възможност за определяне кръвната група и
извършване на кръвопреливане. На първо място вените на детето били колабирали,
а изтеглената капка кръв не е била
достатъчна за определяне на кръвната група чрез необходимата първоначална
кръстосана проба. Освен това при идването му д.В. е съобщила за назначената
обемозаместваща терапия и вече изисканото от нея определяне на кръвната група.
Само по себе си последното не би могло да се очаква, че би предотвратило
смъртния изход в период толкова близо до спирането на сърцето, тъй като за
извършване на кръвопреливане се е изисквало време от около 45 минути до един
час според конкретната група и наличието й в кръвния център към болницата, а с
това време Т. не е разполагал. Той не би могъл да отговаря за хипокалемия, тъй
като тази причина за смъртта е отречена с последно назначената и приета
комисионна експертиза. От една страна без изследване не би могло да се установи
нивото на калия, а от друга – дори при необходимост от вливане на калий, това е
следвало да се извърши контролирано и при съответно дозиране, за да не се
стигне именно по тази причина до настъпване на смърт. При установената причина за смъртта –
хеморагия, налична преди 20.45 ч., тя е следвало да се компенсира не с вливане
на биопродукти, а чрез запълване на обема с кръв. Използвания от подс. Т.
препарат „Тиопентал” не е довел до рязко спадане стойностите на кръвното
налягане, какъвто неблагоприятен ефект би могло да има, като извършеният по
този начин увод в анестезията е минал гладко, независимо от превишаване на
дозата с 30 мл. Акцентира се на становището на един от експертите –
анестезиолог, според което соченият като по-удачен препарат „Кеталар” би довел
до по-висок пулс. Относно упрека за неизползване на възможността за преливане
на кръв с група „О” се прави позоваване на експертното заключение отричащо
такъв подход.
Вторият
защитник на подс. Т. /адв. Л./ също
поддържа тезата за предприети от страна на последния всички необходими мерки за
спасяването на пострадалата и обективната невъзможност да се преодолее вече
наличното й тежко състояние. Така използвания препарат „Тиопентал” не е довел
до усложнение и не би могъл да е в причинна връзка с настъпилата смърт, а
посочения от вещите лица „Кеталар” само в теоретичен аспект е бил по-добър
медикамент за увод в анестезията. Вземането на кръв не е могло да се извърши
чрез поставения абокат след като през същия са били вливани разтвори и това би
препятствало достоверното извършване на изследването за кръвна група. По
отношение на кръвопреливането се изразява становището, основано на експертните
заключения, че същото е следвало да започне в значително по-ранен момент,
за да има очаквания положителен ефект.
Въз основа на тези доводи се иска признаването на подс. Т. за невиновен и
оправдаването му.
В
обясненията си подсъдимият Т. твърди,
че на процесната дата е бил дежурен заедно с анестезиолога д.С. и като
специализант знаел, че има право да работи под негово ръководство, но когато му
се обадили за спешна нужда от реаниматор в детското отделение на УНГ клиника,
не се поколебал да се отзове, сам, за което уведомил заетия в този момент в
друга операционна С.. При пристигането си в 20.45 ч. видял Г.И. в стаята,
прегледал я и изслушал анамнестичните данни, предадени му от д.В., която вече
била назначила изследване на кръвна група и пълна кръвна картина. Впоследствие
с оглед взетото от доц. М. решение за спешна операция по витални съображения,
разпитал майката на детето за наличие на алергии, хронични заболявания, както и
за килограмите му, които отразил в анестезиологичния лист. При преценката си за
необходимите препарати за анестезия счел, че най-подходящ с оглед осигуряване
на възможност за безпроблемна интубация, поддържане на добра анестезия и
предотвратяване на обилно изкървяване е препаратът „Тиопентал“. Безпроблемно
извършил назална интубация, за каквато
изразил предпочитание опериращия доц. М.. Впоследствие възприел бавно
изтичане на кръв от дясното тонзиларно
ложе, което обаче не било обилно, а след обшиването на мястото, била извършена
ревизия, която липсата на кръв по трахеята и извадената тръба, която била
отново поставена в трахеята през устата. В първите минути от операцията
показателите за работата на сърцето били добри, но впоследствие към 21.20 ч.
установил, че спада пулсовата честота и насищането на сърцето с кислород. Това
наложило да постави медикаментите атропин и адреналин и да извика за съдействие
д.С.. Независимо от предприетите в пълен обем съвместни действия за
възстановяване на сърдечната честота, това не станало и в 22.50 ч. констатирали
летален изход. По въпроса за евентуална хипокалемия, твърди, че без лабораторен
анализ на нивото на калия в кръвта не би могло да се предприеме вливането му,
което следва да се извърши чрез машинно контролиране и проследяване на
сърдечната дейност. Освен това имал основание да счита, че с оглед състоянието
на детето и съдържанието на обсъждания елемент във вливаните разтвори, нивото
на същия по-скоро би следвало да е високо. Категорично счита, че интубацията е
протекла гладко и не е предизвикала изкървяване, а това се дължало на наличния
възпалителен и некротичен процес в тонзиларните ложи. Вземането на кръв от
наличния източник не е било възможно, тъй като през него влизал поставения
разтвор и кръвта на първото ниво била разредена, което не би позволило коректно
изследване за достоверно установяване на кръвната картина.
В последната си дума подс. Т. изразява съжалението си
за случилото се, като заявява, че заедно с последния лекарски екип е направил
всичко възможно съобразно професионалния си опит за спасяване на детето,
въпреки че е било прекалено късно и това е обусловило неблагоприятния
изход.
Съдът, като обсъди доводите на страните и
прецени събраните по делото писмени и гласни доказателства, при съобразяване
разпоредбите на чл.14 и чл.18 от НПК, намира за установено следното:
ОТ
ФАКТИЧЕСКА СТРАНА:
Подсъдимият
М.Б.М.
е роден на *** ***, живущ ***, българин,
български гражданин, неосъждан, с висше образование, женен, работещ като лекар,
ЕГН **********. Той е назначен с трудов
договор от 01.10.2002 г. като завеждащ сектор – главен асистент в клиника по
УНГ болести в УМБАЛСМ „Ц. Й. – И.“ ЕАД. Същият е с дългогодишна практика като
главен асистент, ползва се с име на много добър специалист със сериозна
професионална подготовка, като редовно и успешно извършвал множество оперативни
интервенции. Към процесния период заедно с подс. С. и св. П. давал дежурства в
приемен кабинет по УНГ на болницата.
Подсъдимият
Ю.Д.Р.
е роден на *** ***, живущ ***, българин, български гражданин, неосъждан, с
висше образование, женен, работещ като лекар, ЕГН **********. Назначен е на
работа в УМБАЛСМ „Ц. Й. – И.“ ЕАД с
трудов договор от 01.10.2002 г. като лекар – старши асистент в клиника по УНГ
болести.
Подсъдимата И.П.С. е родена на *** г. в гр. Г.О., живуща
***, българка, с българско гражданство, неосъждана, с висше образование,
неомъжена, работеща като лекар, ЕГН **********.
С трудов договор от 30.06.2009 г. е
назначена като лекар – ординатор в
клиника по УНГ болести с придобита специалност „Ушно-носно – гърлени болести”
Подсъдимият
И.Н.Т.
е роден на *** г. в гр. Тетевен, живущ ***, българин, с българско гражданство,
неосъждан, с висше образование, женен, работещ като лекар, ЕГН **********. Назначен е като лекар- ординатор с трудов договор от
14.10.2008 г. Според връчената му длъжностна характеристика е длъжен да участва
активно в лечебния процес като анестезиолог – инвазивен терапевт в рамките на
КАИЛ по спешност и в планов порядък, като при призната специалност може да
извършва компетентни преданестезиологични консултации след упълномощаване от
началника на клиниката. Изрично в т.І 8 е отразено да води професионално
анестезията при планови спешни пациенти
в клиниката, а според т.10 да работи в екип по спешност и активно да участва в
плановата оперативна дейност.
Детето Г.И. /родена на *** г./ често
боледувала от гнойни ангини, като основният проблем произтичал от гърлото, тъй
като имала уголемена трета сливица. По съвет на личния й лекар - д.М.Т.,
родителите й П.И. и А. Й. решили да потърсят консултация със специалист
„Ушно-носно - гърлени болести“ в УМБАЛ „Ц.
Й. - И.“ ЕАД. На 26.11.2010 г. детето било прегледано от дежурния в приемен
кабинет М.М.. Той установил, че сливиците й са уголемени и от тях се стича
секрет и предвид предоставените му сведения за чести боледувания и неефективно
до момента лечение, предложил оперативно премахване на сливиците, за да не се
стигне до по-сериозни увреждания. Родителите се съгласили с предложената им
операция, която да се извърши от избран от тях екип с опериращ д.М., за което
впоследствие заплатили и утвърдената такса в касата на болничното заведение.
Насрочената дата за операция била на 08.12.2010 г., като предния ден следвало
да представят резултати от изследвания на кръв и урина, както и необходими за
приема документи - направление за хоспитализация, бележка за липса на контакт
със заразно болен, както и за поставени ваксини. Изследването на урина, обаче
не било много добро и с оглед предположението на личната лекарка за отлагане на
операцията първоначално не било издадено направление за това. След становището
на подс. М., обаче че това би могло да се дължи на обстоятелството, че не е
била взета стерилна урина /след направен тоалет на детето/, както и мнението на
педиатъра в клиниката - д- р Т. за липса
на данни за нефрологично или друго заболяване, било счетено, че липсват противопоказания за оперативната
интервенция. Рано сутринта на 08.12.2010
г. съобразно указаното им от подс. М., Г. била настанена в болницата и
подготвена за операцията, като анестезиолога д.М. обяснила, че интервенцията
при нея ще е по-сложна поради премахването и на трите сливици, което ще наложи
по-дълъг и болезнен възстановителен период. Операцията била успешно извършена
от д.М., който също предупредил за необходимостта от продължително
възстановяване, изискващо хидратация на детето и съобщил, че около 16.30 ч
могат да се приберат вкъщи, но е необходимо да дойдат отново за преглед на
следващия ден сутринта. Поставена била система с назначения от анестезиолога
разтвор, а след 15 часа напуснали болницата. Г. имала болки, като била
отпусната и често заспивала и се събуждала. На следващия ден сутринта М.
извършил преглед в кабинета, изразил мнение, че всичко е наред и предписал за
болката хексалгин или нурофен. Постепенно детето започнало да се възстановява,
хранела се и пила вода и сокове, но оставала бледа, като на 14.12 сутринта се
събудила с висока температура. Свидетелката Т. ги препратила към И., където
отново подс. М. я прегледал и счел, че високата температура се дължи на липсата
на достатъчен прием на течности - по литър и половина - два на ден. На 15.12.
вечерта детето започнало да се храни, но още при първата хапка повърнало кръв.
Веднага родителите го завели в спешния кабинет на И., където дежурен бил свидетеля
д.Й.. При опита да я прегледа, Г. отново повърнала неголямо количество кръв и
хематинни материи, което наложило поставянето й на кушетката в кабинета,
хващане на венозен път и на място дошла лаборантка за вземане на кръв за
изследвания. Веднага били настанени в отделението, поставен бил чрез система
обемозаместващ разтвор, като лекарят предупредил за възможността да се наложи
извършването на ревизия на оперативната рана. През нощта детето било
наблюдавано от следващия дежурен - д.Б. Б., но състоянието му било спокойно и
спяло, което не наложило каквито и да е интервенции. Резултатите от направените
изследвания сочели завишаване на левкоцитите - 25 000, както и хемоглобин 101,
а при прегледа му било установена картина, съответстваща на нормалното за този
ден от операцията състояние на тонзиларното ложе т. е. при започнал процес на изчистване на
обичайните фибринови налепи на гърлото. На сутринта /на 16.12./ д.М. бил
уведомен за случилото се и при визитацията, в която участвал, му било указано
от началника на отделението - доц. Ц.Ц., да прегледа оперираната от него
пациентка съобразно неписаното правило, определящо го и като основен лекуващ
лекар, който най-добре познава собствения си „стил“ на работа. При прегледа той
уверил св. Й., че всичко е наред, макар все още да не са паднали конците, че
вече могат да преминат на по-твърда храна, като им съобщил, че могат да си
тръгват и предписал и антибиотично лечение в къщи с „Оспамокс“, който да се
приема на осем часа. Тази хоспитализация
на детето била отразена в история на заболяването № 22894/15.12.10 г.,
изготвена от свидетеля Л.П., който бил лекар в клиниката с по-малък стаж и
който съобразно съществувалата практика описал в документа проведеното на Г.И.
лечение в отделението и изписването й от същото, независимо, че не е бил неин
лекуващ лекар.
След прибирането в къщи Г. вземала
лекарството, хранела се и приемала течности, но оставала бледа и кашляла. На
23.12.2010 г. сутринта се оплакала, че я боли дясната буза. По този повод към
14.30 ч. св. Й. отново я завела за преглед при личния лекар д.Т., която
забелязала съсирек в дясната страна на гърлото, а в амбулаторен лист № 3927
отбелязала, че детето е в добро общо състояние, храни се, но се оплаква от
болки в областта на дясната буза, поради което е насочено за стоматологична
консултация.
Около
15.00 ч., обаче Г. повърнала кръв и за пореден път с майка й посетили дежурен
кабинет на И., работещ от 14.00 ч. и общ за деца и възрастни пациенти от цялата
страна. При пристигането им изчакали прегледа на пациент вътре, както и на още
едно дете преди тях, след което във времето около 16.10 - 16.30 ч. Г. била прегледана от дежурния по
това време лекар – подсъдимата д.С., съобразно отразено в амбулаторен журнал
под № 16574. Не било установено активно кървене от гърлото, а само зацапване с
кръв с малки съсиреци в тонзиларните ложи, но състоянието на детето не било
оценено като спешно, тъй като било контактно, спокойно и движещо се на собствен
ход. Й. представила намиращата се у нея епикриза за оперативното отстраняване
на сливиците и уведомила за поредно изкървяване след операция на 08.12, както и
за приема в болницата на 15.12., с оглед на което д.С. счела, че Г. следва да
бъде приета за наблюдение в отделението. В тази връзка назначила кръвни
изследвания, за които детето, придружавано от майка си, било изпратено в
лабораторията, намираща се на втория етаж на клиниката. Част резултатите били
готови по-рано, но за друга се наложило изчакване около час и при получаването
им след ново посещение на спешния кабинет и попълване на необходимата
документация в 17.30 ч., детето било хоспитализирано в детско УНГ отделение на
болницата, тъй като хемоглобинът бил намален. Преди фактическото постъпване в
отделението, обаче съобразно установения вътрешен ред подс. С. назначила
преглед от педиатър, който в този момент поради липсата на дежурен такъв лекар
в И. можел да се осъществи единствено в клиника по Онкохематология, намираща се
на втори етаж от основния корпус на сградата. За състоянието на детето при
прегледа, резултатите от изследването и предприетите действия по телефона бил
уведомен подсъдимия д.Р., който по същото време бил дежурен и като по-старши
лекар и шеф на екипа се намирал в отделенията на клиниката. Той се съгласил с
преценката на д.С. и докато изчаквал пристигането на детето в отделението
преглеждал и извършвал манипулации на други спешно болни и приети по-рано в
отделението пациенти, сред които били мъж със запушена канюла, поставена при
операция на ларинкса, и жена също с онкологично заболяване и пристъп на
задух.
Преди насТ.ването на Г. в отделението свидетелката Г.
- дневна медицинска сестра, прегледала документите за прием и забелязала, че е
пропуснато извършването на назначения преглед от детски онкохематолог, поради
което ги върнала към намиращата се в другия край на болницата на втори етаж
клиника по Онкохематология. На място Г. и майка й чакали до към 19.00 ч., след
което били консултирани от свид. Т. Х. -
дежурен лекар – ординатор в Специализирана болница за активно лечение на деца с
онкохематологични заболявания, която констатирала, че детето е контактно и
адекватно, но в увредено състояние /с бледа кожа и лигавици и субфебрилна
температура – около 37.5- 37.6 градуса/ и препоръчала проследяване на
параклиничните изследвания. По време на целия престой в болницата, свързан с
намиране и изчакване пред съответните лаборатория и кабинети за извършване на изследвания, консултация и
прием детето ходело само, водено от Й., като често спирали за почивка, тъй като
било отпаднало и бързо се изморявало.
След като неколкократно подс. Р. се интересувал къде
са майката и детето, в периода 19.15 - 19.30 ч. бил уведомен от свид. Г. за
пристигането им в отделението. На място той извършил преглед в присъствието на д.В.
/дошла към 19.40 ч./, която трябвало да го смени за нощно дежурство. Не било
констатирано активно кървене от оперативната рана, но с оглед данните за
предходно изкървяване, д.Р. назначил вливания на инфузионни разтвори и
кръвоспиращи средства чрез система, включена през поставения абокат. С оглед
отразеното мнение на онкохематолога и показанието за нивото на хемоглобина
счел, че не се налага кръвопреливане и не предприел действия в тази насока,
включително и по определяне на кръвна група на детето.
В стаята на отделението малко след 20.00 ч. Г. отново
повърнала масивно кръв и хематинни материи на пода между двете легла. В този
момент дошла подс. С., чието дежурство било приключило, но се качила в
отделението, за да провери приетите пациенти. При вида на детето, което било
много бледо и започнало да се свлича, изпадайки в безсъзнателно състояние,
извикала д.В.. Заедно положили усилия да свестят Г., като била извикана и
лаборантка, на която било разпоредено да вземе кръв за определяне на кръвна
група, както и за лабораторни изследвания. Така рязко влошилото се състояние на
Г. – бледност до цианоза и проблем с дишането, около 20.30 ч. наложило
аспирирането му и поставяне на кислород, като били извикани реаниматор – подс. Т.
и екипа на разположение, начело с доц. М.. Опитите да се вземе кръв от две
сестри, обаче останали без резултат, тъй като вените на детето били колабирали,
поради което от пръстчето му била взета единствено около капка кръв от свид. И.С. - реанимационна
сестра от извикания по спешност екип. През единствения венозен източник –
поставения абокат, текъл разтвор „Рингер” и от него не можела да се вземе кръв,
като дори това да е било сторено, същата не би била годна за достоверно
изследване на кръвната група.
На повикването
в 20.40 ч. за спешна консултация в детска УНГ за анестезиолог се отзовал подс. Т.,
който към този момент бил специализант и бил дежурен през нощта в екип с
анастезиолога д.С.. Последният обаче бил зает в друга операционна в ортопедична
клиника, поради което Т. го уведомил по телефона за случая и поел същия. Към
20.45 ч. вече се намирал в детското отделение и прегледал Г. в стаята, като
установил адекватно и спонтанно дишане без наличие на кръв в устата и носните
проходи, както и в трахеобронхиалното дърво. Д.В. му предала анамнестичните
данни за извършена тонзилектомия и изкървявания, количеството на последното от
които той лично възприел и преценил като неголямо - от около 90-100 мл. и
следваща от това възможност за заместване с кръвопреливане. Освен вече
назначените от д.В. кръвни изследвания и определяне на кръвна група, разпоредил
вземането на кръв и за пълни лабораторни изследвания на кръвна картина, биохимия
и електролити.
Доц. М.
пристигнал около 20.55 ч., запознат бил със случая и заедно с Т. разпитали
майката, която отговорила на въпросите свързани с килограмите на детето – около
25 кг., за евентуални алергии и придружаващи хронични заболявания. В 21.10 ч. М.
взел решение за спешна оперативна интервенция за ревизия на оперативната рана,
за което понесъл детето на ръце и се отправил към намиращата се на долен етаж
операционната зала в клиниката. Там подс. Т. подготвил наличния
анестезиологичен апарат и поставил детето на мониторен контрол на жизнените му
показатели, като предприел действия за обдишване с кислород чрез „рийс
система“, изискваща манипулации с ръце. През това време анестезиологичната
сестра направила нов опит за включване на втори венозен източник, но отново
безуспешно. Към теклия до този момент препарат Рингер бил прибавен и разтвор „ХЕС”
с оглед по-големите му обемозаместващи функции. Нивото на калия в кръвта към
този момент не било установено, тъй като не било извършвано лабораторно
изследване в тази насока и поради това не било предприето вливане на калий, за
което се изискввало продължително време с проследяване на сърдечната дейност и
използването на перфузор. Впоследствие Т. започнал въвеждане в анестезия на
детето, като използвал препарата „Тиопентал”
и установил, че показателите на кръвно налягане и пулс са в референтни граници.
По молба на опериращия за осигуряване на
по-добра видимост осъществил назална интубация чрез подходящ детски размер на
тръбата № 4, която успешно поставил в трахеята. Непосредствено след това при оглеждане на трахеята, епиглота и
гласните връзки, през които преминава тръбата, установил бавното стичане на
неголямо количество кръв от дясното тонзиларно ложе. Извършено било клампиране и обшиване на кървящ съд с артериален
характер в областта на дясното тонзиларно ложе. Преди приключване на
хириргичната интервенция била извършена ревизия чрез екстубиране /изваждане на
ендотрахеална тръба от трахеята и носните проходи/ и се установило, че няма
натичане на кръв както в трахеята, така и по самата тръба. След това отново се
извършила интубация, но по класически метод чрез въвеждане на тръбата през
устата към трахеята. Независимо от
стабилните жизнени показатели на детето в първите минути от операцията,
впоследствие Т. установил бавно спадане на пулса и сатурацията /т.е насищане на
кръвта с кислород/, което го накарало незабавно да повика д.С. и да постави
атропин и адреналин. Д.С. пристигнал и подпомаган от Т. и М., предприел непряк
сърдечен масаж върху гръдната стена. Извикан бил по спешност и кардиолог /св. С./
, както и екип на спешна помощ за превеждане на детето в Кардиологична клиника
в друга болница след стабилизирането на хемодинамичните му показатели, но въпреки това след спиране на сърдечната
дейност в 21.20 ч. /асистолия/ извършената кардиопулмонална ресусцитация в
пълен обем в продължение на около час и половина не е довела до възстановяване
на сърдечната дейност и в 22.50 ч. настъпила смъртта на детето.
В изготвения аутопсионен журнал като причина за
смъртта е посочена хеморагия след тонзилектомия; хиповолемичен шок; инсуфиенция
кардио-васкулария; мозъчен оток с вклиняване на малкомозъчните тонзили. Намерен
е коагулум на артериален съд в дясното тонзиларно ложе, кръв в хранопровода,
стомаха и в сегменти от тънките и дебели черва.
Първоначално изготвената съдебномедицинска експертиза
от вещите лица, извършили и аутопсия на трупа на пострадалата, посочва като
причина за смъртта обилният кръвоизлив от оперативната рана, разположена в
ложето на дясната сливица, който е бил провокиран от настъпилите усложнения –
кръвоизливи от оперативните рани от извършената по-рано тонзилектомия.
Констатираният при аутопсията и хистологичното изследване възпалителен процес в
трахеята, бронхите и бронхиолите е с най-вероятен вирусен произход, както и
бактериална инфекция, проникнала през оперативните рани /за което говори
наличната на 15.12.10 г. и 23.12.10 г. левкоцитоза/. Приема се, че това е
предизвикало некротични промени в тъканта на сливиците и ерозии на тяхната
артериална съдова мрежа с последвали периодични кръвоизливи и терминално –
фаталния кръвоизлив. Възможността за преодоляване на този процес е била налична
към 15.12.10 г. с по-продължително хоспитализиране с цел наблюдение с ревизия
на оперативните рани и евентуално зашиване на кървящите съдове при
необходимост. Опасността от протрахиране на веднъж започналото кървене не е
била предвидена и не е направена подготовка за преливане на кръв при нужда.
В следваща Комисионна съдебномедицинска експертиза
също е прието, че не е имало противопоказания за извършване на операцията по
отстраняване на сливиците, като в очакван срок от нея е настъпило най-често
срещаното усложнение - кръвоизлив.
Правилно са били назначени изследвания на кръвта, при които е установено
настъпването на анемичен синдром – хемоглобин -101, и остър възпалителен процес
– 25 хил. левкоцити /петкратно увеличение над допустимото/, и СУЕ 60 мм/мин.
Независимо от това, обаче в разрез с приетата практика не е проведена
консултация и не е извършена ревизия на оперативната рана – в условия на
операционна под обща анестезия. Анемичният синдром и възпалителния процес в
съвкупност с късното кървене са налагали наблюдение на детето в болнична обстановка
и провеждането на лечение с комбинирана антибиотична терапия, кръвоспиращи
медикаменти и други симптоматични средства и препарати, подсилващи имунитета,
клиничен и лабораторен контрол на състоянието му. По този ред е можело да се
преодолее възпалителния процес в ложето на отстранените сливици, да се избегне
развитието на втория кръвоизлив и настъпването на причинената от него смърт.
Проведеното лечение с назначен антибиотик за вкъщи е било крайно недостатъчно и
непълноценно. Именно в периода 15- 23.12. се е развил протрахиран
/продължителен/ анемичен синдром. Тези изводи са потвърдени и от деветорна
комплексна СМЕ, експертите в състава на която изрично подчертават, че кървенето
не е от един съд, а от всички кръвоносни съдове в ложето на отстранените сливици,
които са от малък калибър, но много на брой и поради възпалителния процес
кървенето е продължило дни след оперативното лечение.
Според експертите приемането на детето в болницата на
23.12.10 г. е забавено с приблизително шест часа, в рамките на които
състоянието му е било тежко и е изисквало насТ.ването му на легло или
придвижването му на носилка с помощта на болничен персонал. Започването на
реанимационните мероприятия едва при насТ.ването му в стаята без определена
предварително кръвна група е обрекло на неуспех положените от последния екип
усилия. Макар и да е правилна преценката на приемащия лекар за хоспитализация
на детето, на практика това не е сторено с необходимата за случая спешност,
като неправилно то е било насочено за изследвания и консултации като
амбулаторно болен вместо ида е предприето изследване и консултиране при
леглото. Трябвало е да се пристъпи към хоспитализиране веднага, изследване за
кръвна група, кръвопреливане, включване на антибиотик, вливания, ревизия на
оперативното поле с кръвоспиращи мероприятия и обшиване на оперативната кухина.
Основание да се прецени за спешно състоянието на
детето още при прегледа му от приемащия лекар в спешния кабинет е давала
предоставената от майката информация за поредно кървене от оперативната рана и
ранните сигнали за започващо шоково състояние, което при деца е трудно, но не и
невъзможно за диагностициране от специалист. В тази насока е и заключението на допълнително
изслушаната съдебномедицинска експертиза, назначена в рамките на съдебното
следствие, според което кръвопреливане към 16.00 ч. все още не е било
необходимо, но пациентката е трябвало спешно да се хоспитализира, а не да се
разхожда по коридорите. Това е било наложително и поради вече наличното
затруднено дишане и сърдечна дейност, при които придвижването на детето на
големи разстояния е изтощаващо и абсолютно неправилно, тъй като детският
организъм реагира бързо и остро. Опитът на приемащия лекар, преценяващ не само
обективното състояние, но и анамнезата, според вещите лица е от решаващо
значение за преценката на спешността на пациента. В случая майката е съобщила
на д.С. за операция и поредно изкървяване, налагащо трето хоспитализиране,
което е сигнал за по-задълбочен диагностичен процес, включващ спешно
хоспитализиране и назначаване на изследвания. Достатъчен сигнал за хроничен
възпалителен процес в оперативното поле, криещ риск за живота, е описаното от св.
Й. ранно кървене и новото прокървяване в сравнително дълъг период от
операцията. Забавеното лечение непосредствено след първото кървене,
подценяването на антибиотичното лечение и бързото изписване е довело до
възпалителен процес с ангажиране на всички меки тъкани около оперативното поле,
който е бил видим за лекар в специализиран кабинет /в.л. Г. л.412 съд. дело/ и това е било повече от спешно състояние, тъй
като следващата стъпка е сепсис. Значителното забавяне от прегледа до
постъпването в отделението е дало възможност да се премине компенсаторната фаза
на хиповолемичния шок и да се влезе във фазата на декомпенсация, при която
започва пренастройване на хемодинамиката и децентрализация на кръвообращението
към жизнено важни органи, като в периферните съдове кръвта намалява. На
практика детето е било прието не като спешно болно, а като амбулаторно такова /тъй
като е обслужвано амбулаторно/, при което поради липса на животозастрашаващо
състояние на собствен ход пациентът си прави изследванията. При незабавно според
експертите хоспитализиране биха се проследили хемодинамичните показатели – пулс
и артериално налягане, които говорят за хиповолемичен шок и биха се предприели
животоспасяващите мерки.
След излизане на първите резултати приемащия,
лекуващия или наблюдаващия в отделението лекар би следвало да повтори
изследването и да мисли за евентуално кръвопреливане. Много време е минало
между първото изследване в 16.30 ч. и второто в 21.06 ч. – нужно е било
по-интензивно проследяване с разширяване на проверяваните кръвни показатели
включително и факторите на кръвосъсирване и то при леглото с проследяване на
пулс и кръвно налягане. Към 21.06 ч. /според общото становище на всички вещи
лица след консултиране помежду им в с.з. – л.416 съд. дело/ при сравняване на
резултатите за хемоглобин, хематокрит и еритроцити вече категорично е било
необходимо кръвопреливане. То би могло да спечели време и даде възможност да
започне лечение, което да преодолее проблема. При спешно хоспитализиране,
определяне на кръвна група и назначаване на изследвания– за около 40 минути,
може да се преодолее проблема и назначеното лечение да даде благоприятен ефект.
Негативна роля при реанимационните мероприятия на 23.12.10 г., обаче е изиграла
и липсата на определена кръвна група на пациентката, препятствало възможността
за начално кръвопреливане, което да стабилизира състоянието на детето преди оперативната
намеса. Това изследване е било наложително както при първоначалната оперативна
намеса с оглед опасността от кръвоизлив, така и при последващите два болнични
приема, при които са били налични кръвоизливи и е настъпил анемичен синдром
т.е. пропускът за определяне на кръвна група е налице на три пъти при всяка
хоспитализация на детето. Ако е била определена още първия път, то категорично
е щяло да има време за кръвопреливане в условията на крайна необходимост,
защото е можело да се заяви доставянето на кръвта и да започне затоплянето й –
за около 15 мин., а пробата преди самото преливане е кратка и за около 5-7
мин., а не е кръстосаната такава, която се прави при първоначалното определяне
на групата, поради което не изиска много
време и голямо количество кръв т.е. щяла е да стигне малката капка кръв, която все
пак са успели да вземат на края. /в.л. С. л. 416 от съдебното дело/.
Съобразно
заключението допълнителна СМЕ по писмени данни
/изготвена от в.л. Г., С. и Г./ при оперативна интервенция като
процесната по отстраняване на небните сливици, категорично е съществувала
възможността от изкървяване от оперативното поле с оглед анатомичните
особености на кръвоснабдяване в областта на шията и сливиците. Поради това при
подготовката и провеждането на тази оперативна интервенция, а и с оглед
очакваните ранни или късни усложнения от изкървяване, което е
животозастрашаващо състояние, задължително се определя кръвната група.
С отделно назначена съдебномедицинска е установена
възможността за определянето на кръвната група и осигуряването на кръв за
преливане в процесното болнично заведение. Според заключението на вещите лица в
структурата на УМБАЛ „Ц. Й. - И.” има денонощно работеща лаборатория по
имунохематология, в която в пълен обем се извършва имунохематологична
диагностика, подпомагаща диагностично-лечебния процес, включващ пълно
изследване на кръвна група и възможност за експедиция на кръв, кръвни съставки
и плазмени продукти. Времетраенето на процеса по подготовка за извършване на
манипулации и изследвания до изпращане на кръвта и придружаващата документация
до лаборатория е около 30 минути, а изследването по системите АВО и Rh /D/ /по кръстосан
метод/ и подбор на предназначената за кръвопреливане кръв с извършване на
тестове за in vitro съвместимост е около 45 минути, като експедитирането на кръвта е за
около 15 минути. В условията на спешност при опасност за живота на пациента се
допуска бърз епруветъчен тест с центрофугиране /БЕТ/, при което времето за
определяне на груповата принадлежност, за тест за съвместимост и за
експедитиране на кръвта се намалява и може да е около 20-25 минути при
наличието на съвместима по АВО и Rh /D/ кръв за пациента. В условията на процесното болнично
заведение и конкретния спешен случай за извършването на подготовка за
кръвопреливане е бил необходим поне половин час от време.
Относно действията на анестезиолога при предприемане
на реанимационните мероприятия в първоначално изготвените заключения и
обосноваването им в съдебно заседание вещите лица изразяват категоричното
становище, че при извикването му по спешност и при взето решение за операция по
витални обстоятелства възможността да откаже извършването на анестезия е налице
само при запушени дихателни пътища или др. проблем за извършване на интубацията
или спряла сърдечна дейност. Той е ползвал необходимите кръвозаместители,
употребил ги е вярно и в количество съобразено с данните за детето и
продължителността на операцията, като е спазил скоростта на вливането /вл. С. –
л.410 съд. дело/. Според заключението на назначената в рамките на съдебното
следствие комисионна съдебномедицинска експертиза /с в.л. проф. Г., д.С. и д.Г./
и разясненията на експертите в съдебно заседание при шоково състояние
теоретично най-правилният препарат за анестезия е „Кеталар”, независимо, че при
установената хеморагия, употребата му би могла да доведе до по-силно кървене.
Въпреки използването на препарата „Тиопентал” в по-висока дозировка, това не е
дало възможното негативно отражение върху кръвното налягане, поради което не
може да се счита, както че това е в причинна връзка с настъпилата смърт, така и
че последната би се избегнала при използване на теоретично по-правилния
препарат. Последния извод вещите лица обосновават с категоричното си становище
относно причината за сърдечния арест и смъртта на постарадалата, а именно
хеморагия, която е следвало да се преодолее чрез преливане на кръв, а не на
биопродукти. За часовия интервал от 19.30 ч. до 20.45 ч. при определена кръвна
група са могли да изтекат 200 мл. еритроцитна маса и 100 мл. плазма, което
категорично би променило прогнозата на детето. Преливането на кръв при
неизвестна кръвна група крие риск, като при преливане на еритроцитна маса О Rh /универсална за дарителство/ също има риск от възникване
на реакция /аглутиниране еритроцитите на приемателя/, който е по-висок при
по-масивни кръвопреливания поради недостатъчно разреждане на вкарваните в
кръвта аглутинини, какъвто е процесният случай. Именно поради това според
експертите не е допустимо дори и при спешност да се прелИ.кръв от нулева кръвна
група без да е определена кръвната група на приемателя.
Случилото се с детето Г.И. било предмет на обсъждане
от Лекарска контролна комисия към УМБАЛ „Ц. Й. – И.” ЕАД на 11.01.2011 г.,
която е стигнала до заключение, че операцията за отстраняване сливиците е
извършена по правилата, но е подценено постоперативното проследяване. До същия
извод са стигнали и следващите проверяващи съобразно заповед на директора на
Изпълнителна агенция „Медицински одит” - св. И.Г. и К.Г., които наред с това
като пропуск са отчели и неопределянето на кръвна група на детето като готовност за кръвопреливане
при необходимост, възникнала явно на 23.12.10 г. при бързо влошаващото се
състояние на детето до степен на хеморагичен шок, непозволяващ вземането на
венозна кръв за определяне на кръвна група.
С наказателно постановление № 4/14.01.11 г. на
директора на РЦЗ – С. на д.М.М. е било наложено наказание „лишаване от право за
упражняване на медицинска професия” за срок от дванадесет месеца за нарушение
на чл.79 и чл.81, ал.2, т.1 от ЗЗ. Впоследствие постановлението е отменено от
съда.
ПО ДОКАЗАТЕЛСТВАТА:
Изложената фактическа обстановка съдът прие за
установена въз основа на събраните гласни и писмени доказателства: обясненията
на подсъдимите, дадени пред съда в рамките на проведеното съдебно следствие,
показанията на свидетелите А. Й., П.И., А. И., М.Т., Ц.Ц.,
Л.Т.К., М.М., Б. Б., С.Й., И.Т., И.Ц., Л.П., М.Ц., С.В., Н.С., М.М. /прочетени
на основание чл.281, ал.5, вр. ал.1, т.4, пр.1 НПК от досъдебното производство
на л.101, л.102, т.1/, Ц.С., Н.Г., И.С., И. Г., В.М., Д.С.,
Ж.Ч., Е.Г., Д.П., Ц.Д., Т. Х., А.Т. /преди Ш./, С.С.,
И.С. /включително и приобщените чрез прочитане части от показанията й в
досъдебното производство на л.126-129, т.1 дос. пр-во/, Протокол за аутопсия на
труп № 20/2010 – Н№ 521/2010 /заверено копие на л.93- 103, т.4/, заключение на
съдебномедицинска експертиза № 20/10 г., изготвена от в.л. Б.-П., П. и С.
/л.33-42, т.5 досъд. пр-во/, комисионна СМЕ по писмени данни от в.л. Г., Г., Н.,
С., Г. и Д. /л.3-38, т.3/, шесторна допълнителна съдебномедицинска експертиза
от в.л. Г., Г., Д., Г., Н., С. /л.3-9, т.2 досъд. пр-во/, допълнителна съдебномедицинска експертиза по писмени данни
от в.л. Г., С. и Г. /л.56 – 73, т.2/, втора допълнителна СМЕ от в.л. Г., Г., С.
за пациента Д.Г. /л.162 – 165, т.2/, деветорна комплексна съдебномедицинска
експертиза от в.л. Г., Х., Ш., С., Н., Г., Д., Г., Н. /л.27-35, т.7/,
допълнителна съдебномедицинска експертиза по писмени данни от в. л. М., Г., Х.,
Г., С., Д., Н., Ш. и К. /л.29-45, т.8/, комисионна съдебномедицинска експертиза
от в.л. Г., С. и Г. /в съдебното дело/, амбулаторни листове от 22.11.10 г., от
02.12.10 г., от 06.12.10 г., от 07.12.10 г., от 14.12.10 г. и от 23.12.2010 г.,
издадени от д.М.Т. /л.15 – 20, т.5 досъд. пр-во/, История на заболяването на
пациент Д.Г. /т.6 досъд. пр-во/, рапортни тетрадки за УНГ клиника и 6 бр.
история на заболяване за пациенти в УНГ клиника, представени от подс. Р.
/заверени копия на л.43-116, т.9 досъд. пр-во/, История на заболяването №
22335/07.12.10 г. на Г.И. /заверено копие на л.4 – 34, т.4/, История на
заболяването № 22894/15.12.10 г. на Г.П.И. /копие на л.124-151, т.2/, епикриза
от 15.12.10 г. /заверено копие на л.152, т.2/, История на заболяването №
23238/23.12.10 г. /заверено копие на л.59 – 92, т.4/, анестезиологични листове
№ 917/08.12.2010 г. и от 23.12.10 г. /заверени копия на л.202 и 203, т.3/,
изследвания на Г.И. от 02.12, 15.12 и 23.12.10 г. /заверени копия на л.204 –
208, т.3/, протокол от заседание на ЛКК към УМБАЛ „Ц. Й. – И.” ЕАД от 11.01.11
г. /заверено копия на л.140 – 144, т.1 досъд. пр-во/, констативен протокол за
извършена проверка № КП 27-01/11.01.11 г. /в заверени копия на л.145- 150, т.1
и на л.78 – 83, т.2 досъд. пр-во./, доклад на проверяващите Г. и Гърневски от
15.02.11 г. /заверено копие на л.85 – 91, т.2/ акт за установяване на
административни нарушения № А – 27-01/17.01.11 г. спрямо Ц.Ц. /л.л.92 – 96,
т.2/, 2 бр. акт за установяване на административно нарушение № 01-А/20.01.11 г.
и № 01-Б/20.01.11 г. спрямо М.М. /л.98 – 100 и л.102-104, т.2/, решение на СРС, 116 с-в от 06.01.12 г. по
нахд № 1357/11 г. /копие на л.157 – 163, т.1 досъд. пр-во/, трудов договор на
подс. М.М. и длъжностна характеристика на лекар – преподавател в клиника по УНГ
болести /съответно на л.88, т.1 и на л.85-90, т.3 досъд. пр-во/, трудов договор
на подс. Ю. Р. и длъжностна характеристика на лекар – преподавател в клиника по
УНГ болести /съответно на л.89, т.1 и на л.96-101, т.3 досъд. пр-во/, трудов
договор на подс. И.С. и длъжностна характеристика на лекар – ординатор в
клиника по УНГ болести /съответно на л.90, т.1 досъд. пр-во и на л.91 – 95,
т.3/, трудов договор на подс. Т. и длъжностна характеристика на лекар –
ординатор в КАИЛ за /съответно на л.86 и
на л.80-82, т.1 досъд. пр-во/, правилник за устройството, дейността и вътрешния
ред в УМБАЛ „Ц. Й. - И.” ЕАД /л.137-180, т.3/, Правилник за устройството,
дейността и вътрешния ред на Клиниката по УНГ болести в УМБАЛ „Ц. Й. – И.” ЕАД,
действащ към 23.12.10 г. /в заверено копие на л.69-77, т.7 досъд. пр-во/,
извадка от Амбулаторна книга на спешен УНГ кабинет, отразяваща прием на
пациенти на 23.12.2010 г. /копие на л.291-298
от съд. дело/, писмо изх. № 1217/12.11.14 г. на УМБАЛ „Ц. Й. - И.” ЕАД с
приложени извлечение от дневен отчет по сметка и хронологична оборотна ведомост
/съд. дело, т.2/, експертно решение на ТЕЛК № 1669/01.08.13 г. за П.А.И. /съд.
дело, т.2/, справки за съдимост на подсъдимите.
В основата на възприетата по делото фактическа
обстановка съдът постави показанията на свидетелите Й. и И., които обяснимо в
най-пълна степен имат впечатления за времето и последователността на
извършените медицински прегледи и интервенции спрямо пострадалото им дете Г.И..
Несъмнено те са заинтересовани от изхода на делото не само с оглед
конституирането им като страни в процеса, но и предвид емоционалната им
обвързаност със случилото се, но
независимо от това съдебният състав счете, че възпроизведените от тях факти са
обективно, последователно и добросъвестно съобщени. Този извод почива както на
останалите подкрепящи ги свидетелски показания и писмени доказателства, така и
на експертните изводи по делото, които в пълнота изясняват основните значими за
предмета на делото обстоятелства.
Съществен принос за установяване на обстоятелствата,
при които е било преглеждано, хоспитализирано и оперирано пострадалото дете,
имат показанията на свидетелите, работили в болничното заведение и възприели
отделни моменти от случилото се в рамките на инкриминирания период, както и
тези имащи впечатления от организацията по прием и оказване на медицинска помощ
на пациентите. Независимо, че в показанията на някои от тях се съдържа и
оценъчен момент на предприетите спрямо пациентката действия, следва да се
отбележи, че предвид специфичната област, в която свидетелите притежават
познания, казаното от тях в тази насока е особено значимо и за експертните
изводи по делото, като съдът отчете и възможната заинтересованост на част от
лицата, даващи показания, доколкото същите са били съпричастни към
организацията на работата в болничното заведение, както и към обслужване на
пациентката при предхождащите последния прием хоспитализации. Така свидетелите Ц.,
Т., Б., Ц. и М. сочат, че практиката в болницата е била при операция като
процесната за отстраняване на небни сливици да не се изисква предварително
определяне на кръвната група, като именно процесният случай е наложил
издаването на нарочна заповед за обратното. При пристигане на пациент с данни
за загуба на кръв, обаче с оглед очакваното кръвопреливане, се прави изследване
на кръвна група, като независимо от евентуално наличните данни за това, за да
се избегне вероятността за грешка, преди оперативна намеса се прави ново
изследване, както и след пристигане на кръвта от кръвната банка при леглото на
болния. В практиката си посочените свидетели сочат, че към самото
кръвопреливане не се пристъпва при показание на хемоглобина над 100 единици, а
готовност за това следва да е налична при падане на нивото му на 80-90, като
основните усилия се насочват към блокиране източника на кървенето, а до момента
на доставянето на нужната кръв се прелива обемозаместващ разтвор.
Въз основа на казаното от св. Л.П. и Ц.Ц. съдът прие,
че макар в история на заболяването да се посочва лекуващия лекар, на практика
не той приключва същата, а обичайно това се правело от лекарите с по-малък
стаж. Известно е било и обстоятелството, че документално отразените дати за
престой в болничното заведение при операция като вадене на сливици /съобразно
съответната клинична пътека/ не са съответствали на действителния такъв и само
формално пациентът се е регистрирал като хоспитализиран. Установено е също, че
цялата документация за престоя на пациента в болницата заедно с извършените
манипулации и изследвания към инкриминирания период са се съхранявали в архив,
до който достъп не е имало и не са били на разположение на приемащия лекар при
поредното постъпване на пациента в болницата. На следващо място предварителната
консултация на хоспитализираните непълнолетни пациенти с педиатър в
следобедните часове се е извършвала от такъв лекар в отделна в организационно
отношение Онкохематологична клиника, нямаща общо с И. и съобразно възможностите
на тези лекари да окажат съдействие.
Отново въз основа показанията на свидетелите Ц., Й., Т., Б. и Ц., разполагащи с достатъчен практически
опит, съдът прие за установено, че усложнение като процесното след операция по
отстраняване на сливици не е било необичайно, а често срещано /поради
дехидратация или възпалителна реакция/, очаквано и преодолимо. Утвърдената
практика за оказване на медицински грижи се е свеждала до приемане на пациента
за активно наблюдение и медикаментозно лечение в болницата поне 2-3 дни до
овладяване на усложнението т.е. за предотвратяване опасността от последващо
кървене, а при налично в момента кървене, се пристъпва към ревизия на
оперативната рана. Назначаването на антибиотично лечение при тонзилектомия също
се практикува, за да се намали обичайната възпалителна реакция след
отстраняване на сливиците.
Организацията на дейността на спешния кабинет в И.,
работещ след 14.00 ч., и сериозната
натовареност на същия са добре описани от свидетелите Ц., Й., Г., П., Д., Г., Х.,
които установяват обичайна висока посещаемост на пациенти от цялата страна от
всякакви възрастови групи дори и при не дотам спешни случаи, както и липсата на
утвърден ред за прием. Въз основа на казаното от тях става ясно, че този
кабинет се намира на първи етаж в спешен корпус, а отделението е на втория етаж
в основната сграда, което прави трудна връзката между двамата дежурни лекари -
този в кабинета и този в отделението.
При прием на децата, ситуацията е още по-затруднителна от
обстоятелството, че същите следва да бъдат консултирани от педиатър, с какъвто
болницата не разполага в следобедните часове и в почивни дни, поради което се
ползват услугите на такъв от намираща се в сградата, но отдалечена през поне
два коридора и отделна в организационно отношение клиника по Онкохематология
/също значително натоварена/ и произтичащата от това невъзможност за бърз
преглед на пациента. Независимо от това, обаче от показанията на посочените
свидетели може да се правят изводи и за процедирането при действителните спешни
случаи, в които при преценка на приемащия лекар може да се предприеме спешно
насТ.ване на пациента, особено ако е дете, в отделението или на легло в
специално предназначена за целта шокова зала и консултирането му на място от
извикан педиатър. От значение за предмета на делото е и това, че преценката за
подобен подход е на приемащия лекар, но крайното решение за начина на оказване
на помощ е съвместно и принадлежи на него и на дежурния в отделението лекар,
считан за ръководител на екипа. В определени ситуации е допустимо дори
затваряне на спешния кабинет и събиране на двамата дежурни, както и извикването
на екипа на разположение.
За обективното състояние на Г.И. на 23.12.2010 г.
съдът обсъди на първо място свидетелските показания на Й., И., Т., Д., Г., Г., Х.
и В., цялостната преценка на които позволява да се проследи настъпилата видима
промяна у детето до момента на констатираното рязко влошаване непосредствено
преди оперативната намеса. Първоначалното оплакване е било отчетено от майката,
която е завела пострадала при личния лекар Т.. Тя от своя страна не е констатирала спешно, а добро общо
състояние /видно и от изготвения амбулаторен лист/ и е насочила детето за
консултация със стоматолог. Пореден тревожен сигнал за майката е било
повръщането на кръв около 15. 00 ч., което е наложило посещението на спешния
кабинет в И.. Всички свидетели от медицински персонал, начело с подс. С. и
педиатъра Х., които са извършили и преглед на Г., видимо не са установили
тревожните симптоми на започващото шоково състояние. Постепенната умора на
детето в часовете след изпращането му на собствен ход за изследвания и консултация
с педиатър в друга клиника са били отчетени единствено от майката. Впоследствие
реално наличното към този момент увредено общо състояние, налагащо спешни
действия, също не е било оценено достатъчно пълно и е прието за стабилно от
последните преглеждащи – подс. Р. и св. В.. Те са разпоредили вливания чрез включването
на система през абокат, за чието поставяне към този момент св. Г. сочи, че не е
имало проблем. Едва последното обилно изкървяване и настъпилата загуба на
съзнание около 20.30 ч. са провокирали изискване определянето на кръвна група и
извикването на екипа на разположение. Описаното от св. М. състояние на детето е
като много тежко, а наличните към този момент изследвания, сочещи за ускорена
утайка, нисък хемоглобин и левкоцитоза са дали основание за преценката му, че
се налага животоспасяваща операция.
Непосредствено преди планираната оперативната
интервенция на 08.12.2010 г., както и при последващите две хоспитализации на Г.И.
не е било назначавано изследване на кръвногрупова принадлежност, като първите
опити за вземане на кръв за тази цел са били направени към 20.30 ч. на 23.12.10
г. след последното обилно изкървяване. Съдът прие за категорично установено, че
след този момент е била налице обективна невъзможност за вземането на
необходимото количество кръв от вената на детето, доколкото опитите в тази
насока са били правени не само от извиканата лаборантка, но и от анестезиологичната сестра, разполагащи със
съответната рутина, като съобразно експертните изводи причината за това е била
в колабиралите вени при вече наличното шоковото състояние на детето.
Относно случилото се по време на оперативната намеса
съдът взе предвид свидетелските показания на М.М., С.В., И.С. и отчасти на Ц.С.,
имащи непосредствени впечатления за този етап от инкриминирания период. От
същите несъмнено се установява, че непосредствено след интубацията от страна на
подс. Т. е съобщено за кървене от дясното тонзиларно ложе, което е било овладяно.
Въз основа на това, обаче не би могъл да се направи извод за разкъсване на
артериален съд по време на интубацията, както твърди подс. М., още повече, че
никой от присъствалите лица не е установил подобен факт, а точно обратното –
възприето е много лесно и безпроблемно извършване на интубацията. Принципната
възможност за разкъсване на артериален съд в тонзиралното ложе от преминаваща
тръба за интубация е отречена и от свидетелите С. и св. Ц. /проф. и н-к УНГ клиника в И. към
настоящия момент/, който макар да не е присъствал по време на процесния случай
разполага с практически опит в тази насока.
Категорично твърдение, че не действията по време на операцията и
конкретно от страна на анестезиолога са причинили кървенето се съдържа и в показанията
си и св. М., който сочи, че същото е последица от състоянието на детето.
За решаващите си изводите по основните, относими към
предмета на доказване по делото въпроси съдебният състав се позова на
специалните познания в областта на медицинската наука на съответните
професионалисти, чиято компетентност позволява произнасянето им относно това
какъв е механизма на настъпване смъртта на пострадалата и непосредствената
причина за нея с проследяване на здравословното й състояние преди и след оперативната
намеса, както и дали инкриминираното по отношение на всеки от подсъдимите
деяние може да се окачестви като лекарска грешка и налице ли е причинно
-следствена връзка между нея и настъпилата съставомерна последица.
Независимо от многото и в различен състав назначени
експертни изследвания, съдът установи, че между всички е налице единно
становище по съществените и значими за предмета на делото въпроси, касаещи
процесите в организма на пострадалата, довели до настъпване на смъртта /макар и
при известно променливи изводи за непосредствената пряка причина за същата/,
както и относно възможността за избягването й при полагане на конкретно
посочени медицински грижи. Преценени на базата на обективно установените по
делото факти чрез останалите обсъдени доказателства, експертните изводи
позволяват на първо място несъмнено да се приеме, че оперативната интервенция
на 08.12.10 г. е била извършена без налични противопоказания, а ранният
възстановителен период е протекъл гладко. Настъпилото на 15.12.10 г. усложнение
– кървене от оперативното поле е било причинено от възпалителен процес, който
не е бил напълно овладян и е обусловил повторното кървене на 23.12.10 г. За
преодоляването му е било необходимо по-продължително хоспитализиране на 15.12.10,
както и провеждане на лечение и евентуална ревизия в болнични условия, като
основание за това са давали резултатите от лабораторните изследвания, сочещи
намаляване на хемоглобина /т.е. започнал анемичен синдром/ и възпалителния
процес в гърлото поради завишените левкоцити и
ускорена утайка. Липсата на определена кръвна група при отделните приеми
и при доказана инфекция и неизвършената ревизия на оперативното поле преди
изписването на детето на 15.12.10 г. са обусловили подценяване на състоянието
му от последния екип от преглеждащи го лекари. Независимо от това, обаче съдът
възприе за обосновано мнението на всички изслушани по делото експерти, според
които при постъпване на детето на 23.12. 10 г. в спешния кабинет на болницата
състоянието му е налагало спешни мерки, изразяващи се в кръвопреливане, което е
имало смисъл да бъде извършено във всеки един момент преди спиране на сърцето.
Несъмнено кръвоспирането също е било наложително, но преливането на кръв е щяло
да осигури необходимите стабилни жизнени показатели за достатъчно време, в
рамките на което да се извърши ревизия на оперативното поле. Макар и съществено
затруднена както от предходните посочени пропуски, така и от организацията на
работа в спешния кабинет, е била налице възможността да се прецени правилно
състоянието на пациентката и да се предприемат съответните мерки за оказване на
адекватна помощ от приемащия лекар – специалист по УНГ болести, както и от
следващите преглеждащи лекари.
На следващо място въз основа на експертните заключения
съдът прие за установено по делото, че обилното кървене при оперативната
интервенция на 23.12.10 г. е било предизвикано не от разкъсване на артериален
съд по време на интубацията, а е било обусловено от некротичните промени в
тъканта на сливиците и ерозии на тяхната артериална съдова мрежа, довели до
периодични кръвоизливи, последният от които е бил фаталният. Основание за
такова заключение дават според разясненията от вещите лица в съдебно заседание
давността на инфекцията, лабораторните и клинични резултати, както и тези от хистологичните
препарати, изготвени при аутопсията на трупа. Именно въз основа на тях е
изведен категоричен и обоснован извод,
възприет и от съда, че в резултат на наличната към 15.12. и развила се до
23.12. инфекция в гърлото на пациентката се е стигнало до разрушаване на
оперативното поле и последвалата кръвозагуба.
Направеният
краен експертен извод за категорично наличната възможност да се избегне
смъртния изход при предприемане на посочените във всеки от отделните приеми на
15.12 и 23.12. действия също бе възприет от съдебния състав като обоснован и
компетентно даден с оглед специалните познания на вещите лица в съответните
области на медицинската наука. Описаният от тях и от свидетелите ред за
изследване на кръвната група, както и на необходимото време за извършване на
кръвопреливане при условията на спешност в конкретното болнично заведение
позволява и извода за наличието на смисъл и възможност да се пристъпи към това
животоспасяващо действие без провеждане на пълно изследване на необходимото около
5 мл. количество кръв за първоначалното определяне на кръвната група, в случай,
че още преди оперативната намеса на 08.12.10 г. тя е била изяснена.
Съдебният
състав не възприе единствено първоначалния експертен извод за настъпило спиране
на сърцето в резултат на намалялото количество калий, тъй като същият е
направен по-скоро като предположение /”логично обяснение”/ в една от
изготвените в досъд. пр-во експертизи /деветорна експертиза – т.7, л. 30/.
Отделно от това подобен извод не е поддържан и от самите експерти при разпита
им в съдебно заседание, доколкото категоричното установяване нивото на
посочения елемент в кръвта е възможно само чрез лабораторно изследване, каквото
в случая не е било извършвано. В назначената в рамките на съдебното
производство експертиза /изготвена с участието на двама анестезиолози, сред
които и такъв с практически опит в анестезията в детска възраст/, подробно се
обосновава извода за настъпване на смъртта основно поради загуба на кръв, която
е следвало да се преодолее с кръвопреливане до кръвоспиращите мероприятия, като
е отречена възможността при предполагаемо намаляване на калий да се пристъпва
към компенсирането му, което е осъществимо единствено чрез съответна апаратура
и то само при лабораторно доказана необходимост от това. Въз основа на изводите
на тези експерти, доразвити и чрез разясненията им в съдебното заседание,
включително на база допълнително дадените обяснения от подс. Т., съдът счете,
че при извършване на анестезията не е допуснато нарушение на правилата, което да
е в причинно-следствена връзка с настъпилата смърт на Г.И.. Това е така с оглед категорично
отречената възможност за кръвопреливане без определена кръвна група, дори и с
използване на кръв от нулева кръвна група. Съдът не възприе единствено извода
за допусната грешка, изразяваща се в употребата на газова смес от райски газ и
кислород по време на ресусцитацията, тъй като този извод почива изцяло на
неотразеното в анестезиологичния лист обстоятелство по преустановяване
използването на сместа след началото на анестезията, съобразно възприетото
обяснение от подс. Т. и при такова фактическо положение не се поддържа от
експертите.
Приобщената към доказателствения материал по делото съдебномедицинска
експертиза за оперативната интервенция на пациента Д.Г. съдът обсъди като
относима към предмета на настоящото делото единствено с оглед приноса й за
изясняване на обстоятелството, че на 23.12.10 г. в И. е била осъществена
оперативна интервенция на посочения пациент, консултиран от дежурния
анестезиолог С.. Останалите изводи на вещите лица, касаещи необходимостта от
операцията, съдът счете, че нямат пряко значение към предмета на доказване по
делото.
Като важен доказателствен източник съдът прецени
дадените подробни обяснения от страна на подсъдимите, доколкото казаното от
всеки от тях, макар да преследва основната защитна цел, допринася съществено за
фактическото изясняване на делото. В основната им част дадените обяснения не се
опровергават, а се подкрепят от останалия доказателствен материал и позволяват
проследяване на действително случилото се, както и извършването на експертна преценка на действията на всеки от
тях, а оттам и на изводите на съда по съществото на делото.
Единствено част от дадените от подс. М. обяснения съдебният
състав счете, че не следва да бъдат кредитирани и възприе същите само като
основно средство за защитата му в процеса. Този извод е относим на първо място
за твърдението му, че едва на 09.12.2010 г. от рапорта на дежурните е узнал за
факта, че оперираното дете не е прекарало нощта в клиниката, на следващо – че
не е преглеждал детето на 14.12.2010 г., и най-сетне по отношение на основния
му довод, че на 16.12.2010 г. не е бил лекуващ лекар на пострадалата и не е
решавал въпроса за изписването й от болничното заведение. Така съобщените от него обстоятелства са
категорично опровергани от показанията на свидетелите Й. и И., които подробно и
хронологически точно описват прегледите и консултациите, извършени от всеки от лекарите на детето, като очевидно
ръководно и от решаващо за тях значение е било мнението, изразено от опериращия
лекар. Напълно лишено и от житейска логика е след операция като процесната, за
която те са били предупредени, че е по-сложна от обичайното и възстановителният
период е по-дълъг, самоволно и без оглед мнението на опериралия лекар да вземат
сами решение за прибиране в къщи. Отделно от това за разлика от казаното пред
съда за изненадата си от напускане на болницата на детето още на 08.12.2010 г.,
самият М. не споменава в обясненията си в досъдебното производство /приобщени
към доказателствения материал чрез прочитане в с.з./, а точно обратното
акцентира на това, че е узнал от дежурните през нощта за нормално състояние на
детето. Противоречивите твърдения по
този пункт от фактологията очевидно не се дължи на заявеното пред съда узнаване
впоследствие за станалото, а по-скоро на стремежа да се неглижира явно
некоректното документално отразяване на действителната ситуация и осуетяване на
възможността за направата на извод относно обичайната практика. Цялостната
преценка на ситуацията сочи, че и в случая е процедирано по утвърден механизъм
с предварително уведомяване на пациента
за възможността да се прибере вкъщи веднага след операцията и необходимостта от
преглед веднага на следващия ден. Случилото се впоследствие с втората
хоспитализация на детето е продължение на порочната практика само документално
да се удостоверява необходимия болничен престой, без това да е реалност. Именно
с оглед на направения избор на д. Мажунов като опериращ /без значение как точно
е сторено това и с какви финансови последици е било за екипа и болничното
заведение/ е и категорично установеното по делото обстоятелство, че той е
следвало не само да извърши операцията, но и да проследи състоянието на детето
след това, както и да вземе решение за преодоляване на възникналото /независимо
по какви конкретни причини/ очаквано усложнение – късно кървене от оперативното
поле. В потвърждение на казаното от родителите за извършен преглед на
14.12.2010 г. е и съобщеното от свидетеля Й., който е узнал за това още при
приема на детето на 15.12.10 г. Все по същите съображения подс. М. е бил
информиран за състоянието на детето на 16.12 и не случайно на него е разпореден
преглед на пациентката. Качеството му на
лекуващ лекар не отпада само с оглед на фактическото попълване на
документацията от свид. П., който категорично не е преглеждал, лекувал и вземал
решение относно изписването на детето. Самото поведение на М. на обсъжданата
дата сочи, че той е действал в качеството на лекуващ лекар и именно негово е
решението за изписване, тъй като е прегледал детето и е дал препоръки за
продължаване на лечението му в домашни условия. Напълно недопустимо е било при
така ясно възприетото указание за поемане на случая от него, както и при
проведените след това преглед и консултация, свидетелката Й. да търси и получи
друго мнение по въпроса за напускане на болницата, а още по-малко и за
самоволното предприемане на подобно действие. Изписването на детето именно от
този лекар не е останало неизвестно и за останалите лица от медицинския
персонал, сред който са свидетелите Ц. и П., за които преценката на д.М. като
лекуващ е била решаваща и неподлагана на съмнение, поради което и обичайно не
са се ангажирали със становище по отношение на негови пациенти. По тези
съображения съдът счете, че не следва да възприема и отчита при фактологията по
делото обсъдената част от обясненията на подс. М..
Обясненията на подс. С. напълно се подкрепят от
останалите доказателствени източници, като твърдението й, че коректно и в
пълнота е информирала подс. Р. по телефона за случая с Г.И. се установява и от
обясненията на последния. За да приеме, че след насТ.ването на детето в
отделението С. е проявила активност, като е посетила стаята и при възприемане
на рязко влошеното му състояние е предприела описаните действия за свестяването
му, за извикване на нощния дежурен лекар В.,
както и за изискване изследване на кръвната група, съдебният състав
отчете, че нейните обяснения намират потвърждение в показанията на свидетелите Г.,
В. и Й..
Казаното от подс. Р. за натовареността му в процесния
ден и за спешността на случаите, с които е бил ангажиран, както и за краткото
време, през което е успял лично да възприеме състоянието на детето, след като
неколкократно се е обаждал да проверява за постъпването му в отделението,
несъмнено се установява от останалия доказателствен материал /конкретно от
показания на св. Т. /преди Ш./ и Д. и писмените док-ва/, поради което съдът
възприе тези факти, но счете за необходимо да акцентира на прецененото като
значимо за отговорността на Р. обстоятелство, че преди извършване на прегледа,
той е разполагал в пълен обем с информация за състоянието на Г.И., а
възможността при извършения преглед да прецени същото като тежко и изискващо
съответни спешни мерки касае правната оценка на действията му.
При преценката си относно достоверността на казаното
от подс. Т. съдът отчете, че се касае за безспорни по делото факти относно
това, че той не е имал завършена специалност по анестезия, че е бил единствен
на разположение в момента на спешното повикване от детското отделение на УНГ
клиника на болницата, че е информирал д.С. за предприетите действия, както и че
е извършил действията по въвеждане в анестезия с препаратите, посочени в
анестезиологичния лист. По въпроса, касаещ успешното извършване на интубацията
на пациентката, както и възможността за разкъсване на кръвоносен съд по време
на тази манипулация съдът отчете вече обсъдените показания на св. М., на св. Ц.
и св. С., както и експертните изводи, касаещи причината за настъпването на
смъртта, с оглед на които счете за достоверно даденото в тази насока обяснение
от подс. Т.. От значение за преценката относно основния твърдян в обвинителния
акт и отречен от подсъдимия пропуск в дейността му - непредприето вливане на
калий съдът обсъди доказателствата по делото, установяващи несъмнено липсата на
изследване за нивото на калия в кръвта на пациентката, както и показанията на
свидетеля С. и експертните заключения, сочещи
необходимостта от такова изследване и начина за евентуалното
преодоляване на хипокалемия чрез контролирано машинно вливане. В подкрепа на
казаното от Т., че не е имало показания за подобно нарушение е описаното от св.
С. състояние на сърцето на пациентката, при работата на което не са се
наблюдавали обичайните при хипокалемия ритъмни нарушения - първоначален
неравномерен ритъм, а след това камерно трептене и камерно мъждене.
Относно оспореното от частното обвинение обстоятелство
за използването на райски газ по време на анестезията, съдебният състав също
отчете експертното становище за възможността в действителност отразяването в
анастезиологичния лист да е неточно за ползването на посочената смес от
кислород и райски газ през цялото време на операцията. Напълно логично с оглед
създалата се ситуация е даденото в тази насока обяснение на Т. за липсата на
прецизно отразяване спирането на посочения газ и използването му само в
началото на манипулацията, като същото не би могло да се счита за опровергано
от съставения от него самия документ за това, още повече че в даденото в тази
насока обяснение категорично се установява компетентността му относно
обсъждания метод и същата е оценена от експертите като даваща основание да се
счете, че действителното положение е било именно съответстващо на казаното от
него пред съда. Последното не следва да се счита за защитно и недостоверно само
поради факта, че до този момент не е давано, тъй като напълно логично с оглед
спецификата на работата му и очертания от обвинението предмет на доказване по
делото, свеждащ се до вменяването на Т. само на непредприетите действия за
вливане на калий, останалата част от анестезиологичната му дейност не е била
детайлно обсъждана преди назначаването от съда на последната експертиза, като
повод за това е даден именно с поставените за пръв път в съдебно заседание
задачи към експертите, касаещи използваните при анестезията препарати и
евентуалната им връзка с настъпването на смъртта. При това положение първата
възможност на Т. да се защити по евентуално обвинение, касаещо използваните
средства за анестезия са именно обясненията му като подсъдим и даването им по
този ред /в заседанието, в което е и изслушано експертното заключение/ не може
да се приеме за резултат на негов недобросъвестен избор след като по никакъв
начин със същите не се променят, а само се доразширяват вече депозирани
обяснения. Аналогично би било положението във всички случаи на изменение на
обвинението, при което страните разполагат с процесуалната възможност да се
подготвят по същото, включително и с даването на ново обяснение в следващо
съдебно заседание, а не още при обсъждане на експертно заключение и във връзка
с поставените въпроси към вещите лица,
както е в процесния случай. По
тези съображения и преценявайки казаното от Т. за неопровергано и обосновано
оценено от вещите лица като напълно възможно негово поведение, съдебният състав
не възприе изложената от повереника на частните обвинители теза за
недостоверност на обсъжданата част от обясненията на подс. Т..
Посочените писмени доказателства по делото съдът прие,
че допринасят за пълното му изясняване и счете, че същите следва да бъдат
ценени като доказателствени източници. Съдържащите се в т.6 от досъдебното
производство писмени документи, касаещи приема и лечението на пациента Д.Г. в
УМБАЛ „Ц. Й. - И.” ЕАД съдът ползва единствено за извода относно консултирането
на пациента от анестезиолога С. на 23.12.10 г. /според отразеното в лист за
предоперативна анестезиологична консултация – л.21-22, т.6 досъд. пр-во/.
В рамките на проведеното следствие е прието заключение
по съдебно-графическа експертиза /в копие на л.12-15, т.9/, което обаче съдът
изключи от годния доказателствен материал по делото и въз основа на него не
изведе фактическите си изводи, тъй като назначаването на експертизата е сторено
не по настоящото производство, а в рамките на това по нахд №11945/11 г. по
описа на СРС, поради което изводите й макар и относими към предмета и на
настоящото делото, не биха могли да се ползват. От друга страна назначаването
на ново експертно изследване със същия предмет бе счетено за безпредметно и
отказано с оглед установяването на изследваното обстоятелство относно изготвяне
и подписване на история на заболяването № 22894 от 15.12.10 г. от св. П. чрез
вече обсъдените по-горе други доказателствени средства.
ОТ ПРАВНА СТРАНА
При така установената фактическа обстановка съдът
счете, че с деянието си подсъдимите М.М. и Ю.Р. са осъществили състава на
престъплението по чл.123, ал.1, пр.2 НК, подс. И.С. – престъпление по чл.123,
ал.4, вр. ал.1, пр.2 НК, а отговорността на подс. И.Т. не би могла да бъде
ангажирана по повдигнатото му обвинение. От обективна страна вмененото на всеки
от подсъдимите обвинение за посоченото престъпление се осъществява като при
изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на
повишена опасност, деецът не изпълни конкретните задължения при извършване на
дейността и от това настъпи съставомерната последица – смърт. По делото няма
спор, че извършваната от всеки от подсъдимите дейност като лекар е правно
регламентирана и представлява източник на повишена опасност, тъй като съгласно
ППВС № 6/07.10.69 г. /отм., но към което препраща ППВС № 2/79/ под „правно
регламентирана дейност” се разбира такава, за упражняването на която се
изискват специални познания или опитност по силата на нормативен акт, съответно
разрешение, а „източник на повишена опасност” представляват такива дейности,
при които и най-малкото незнание или немарливо изпълнение на дейността създава
опасност за здравето и живота на други лица. В конкретния случай по естеството
и предназначението си, както и начина, по който се упражнява медицинската
дейност е правно регламентирана, тъй като извършването й е подчинено на система
от правила и норми, които да обезпечават максималната й безопасност и
ефективното й упражняване чрез определяне на общ модел за правно дължимо
поведение от лицата, имащи право да я
извършват. Правната регламентация на дейността, извършвана от подсъдимите се
съдържа в съответните нормативни актове, но източници на задълженията им като
лекари са и технологични правила, невключени в правни норми, но представляващи
безспорни положения от категорията на общопризнатите правила от медицинската
теория и практика.
Повдигнатото спрямо подс. М. обвинение се свежда до осъществени от него неправилни
медицински дейности на 08.12.10 г., на 15.12.10 г. и на 16.12.10 г., изразяващи
се съответно в неизискване определянето на кръвната група на пациентката Г.И.
преди оперативната интервенция за отстраняване на сливиците и в неоказването на
достатъчна по обем грижа при настъпилото усложнение в следоперативния период.
Спрямо М. като опериращ лекар не е вменено и не се
констатира неправилност на действията му по вземането на решение за извършване
на операция по отстраняване сливиците на И., както и в самото провеждане на
манипулацията, след която е настъпило усложнение. Несъмнено, обаче се
установява, че преди предприемането й не е изискал определяне кръвната група на пациентката по
системите АВО и Rh преди оперативна намеса за отстраняване на небните
сливици, съобразно изискването на чл.53 от Правилник за устройството, дейността
и вътрешния ред в УМБАЛ „Ц. Й.- И.“ ЕАД и на т.9.1.1, т.9.2 и 9.2.1 от
Медицински стандарт „Трансфузионна хематология“, утвърден с Наредба №
9/25.04.2006 г. и добрата медицинска практика в случаите, при които е налице
висок риск от кървене по време и след операцията. Категоричността на приетите
експертни заключения в тази насока, както и обективно настъпилото след
операцията усложнение от същата в процесния случай позволяват да се направи
извода, че опасността от кървене както при извършване на операцията по
отстраняване на сливиците, така и в известен период след това, е била реална и
именно поради това се е изисквало установяването на посоченото обстоятелство.
Към 08.12.10 г. не е имало нужда от кръвопреливане, доколкото операцията е
протекла гладко и без усложнения, но незнанието на кръвната група на
пациентката не е позволило впоследствие на 23.12.10 г. при настъпилия пореден
кръвоизлив от оперативното поле, в условия на спешност при изпадане на детето в
шоково състояние и невъзможност да се вземе достатъчно количество кръв за
изследване чрез кръстосана проба, въз основа само на проба при леглото да се
извърши финалната проверка, изискваща по-малко време и по-малко кръв, след
което да се предприеме кръвопреливане. Именно това е и вложеният смисъл в
обсъжданото правило, приложимо не само с оглед очакванията от предстоящата
оперативна интервенция, но и в периода след нея. Възможността при спешно
животозастрашаващо състояние, настъпващо при остър хеморагичен шок, да се
пристъпи към кръвопреливане, само въз основа на предварително установената
кръвна група и при улеснението за конкретната болница с оглед наличието на
собствен кръвен център, е установена по делото не само като принципно положение
чрез експертните становища в тази насока, но и въз основа показанията на
анестезилога д.М., която категорично сочи такъв начин на действие при
аналогични ситуации. Това обуславя наличието на причинно-следствена връзка
между неспазеното изискване за предварително определяне на кръвната група и
настъпилата впоследствие смърт на пострадалата.
На следващо място на
16.12.10 г. в нарушение на правилата на добрата медицинска практика и на
т.8.4.3 от Медицински стандарт „Ушно-носно-гърлени болести“, утвърден с Наредба
№ 35/08.07.2009 г., както и на КП № 120 за хирургично лечение при хронични
заболявания на сливиците, при извършения преглед на И. по повод получен
кръвоизлив подс. М. подценил следоперативното наблюдение и необходимостта от
по-продължително хоспитализиране при наличното кървене от оперативното поле с
пълно изясняване на причините за същото и вземане на мерки за предотвратяване
на наличната инфекция и започнал възпалителен процес чрез ревизиране и
включване на достатъчна по обем терапия с кръвоспиращи, антибиотици,
симптоматични средства и засилващи имунитета препарати. Задължението му в тази
насока произтича от качеството му на лекуващ лекар, както и от изричното
изискване на т.8.4.3 от Медицински стандарт „Ушно-носно-гърлени болести“, вменяващ
на оператора да наблюдава и контролира локалния и общ статус на пациенти с
възникнали следопративни усложнения, свързани пряко или индиректно с
извършената оперативна интервенция /в ранния или късния следоперативен период/.
Наред с това минималният болничен престой от два дни е изрично предвиден сред
изискванията и указанията за поведение спрямо категорията пациенти, в която е
била и пострадалата, съобразно Клинична пътека № 120 за хирургично лечение при
хронични заболявания на сливиците. Обективното
състояние на детето действително не е сочело за активен и наличен към момента
на прегледа кръвоизлив, но при данните за предходен такъв е могло да се очаква
рецидив и за преодоляването му и за предотвратяване на последвалия анемичен
синдром според вещите лица категорично е следвало да се спази изискването за
минимален двудневен болничен престой. По вече изложените съображения при
обсъждане на доказателствата съдът прие, че именно подс. М. в качеството на оператор
и лекуващ лекар е бил адресат на обсъжданото задължение и точно в това си
качество той е взел неправилното от медицинска гледна точка решение за
преждевременно изписване на пациентката без предприемане на необходимите и
изрично посочени от вещите лица мерки, при които категорично би се осуетила
опасността от следващо кървене, а оттам и настъпилата в резултат на същото
смърт. При така допуснатото от него нарушение, явяващо се като основна причина
за влошаване състоянието на пострадалата, пропуските в дейността на следващия
медицински екип са без правно значение за неговата отговорност за причиняване
на противоправния резултат. Началото на причинния процес е бил поставено от
деянието на подс. М. и то не се променя от следващите фактори, усложняващи
същия /липсата на своевременна помощ след това/, тъй като без първоначалните
пропуски, въобще не би се стигнало до общественоопасния резултат. Ето защо и
причинно-следствената връзка между посочените медицински грешки, допуснати от
този подсъдим, и настъпването на смъртта, не се прекъсва от наличната
възможност смъртта да се избегне от трети лица чрез адекватни мерки, които не
са били предприети. В тази връзка и всички доводи на подс. М. за фатални
пропуски от страна на опериращия екип, включващ и подс. Т., не са основателни,
тъй като дори твърдяните пропуски да са налице, те изначално не могат да
ползват дееца и да обусловят отпадане на отговорността му.
Както вече бе посочено
обсъдените неправилни действия на подс. М.
на 08.12. и на 16.12. са довели до смъртта на Г.И., като изрично следва
да се подчертае, че последната не е била резултат от случайно стекли се и
невъзможни за предвиждане и преодоляване и при най-добросъвестно изпълнение на
професионалните задължения на лекаря обстоятелства /несъвършенства на
медицинската наука или индивидуални особености на организма/, които да дадат
основание за квалифициране на случая като нещастен. Точно обратното, усложнение
като процесното след операция по отстраняване на сливици е било очаквано и
адекватните за неговото преодоляване действия са нормативно уредени и
практически добре отработени, като именно неспазването им е предопределило
неблагоприятният изход от планово предприетата оперативна интервенция. По тези
съображения съдът прие, че следва да квалифицира деянието на подс. М. за
съставомерно поведение като лекарска грешка.
Въз основа на възприетата
по делото фактология съдът счете, че не е установено допускането от страна на
подс. М. на пропуск в дейността му на 15.12.10 г., изразяващ се също в
неизискване на изследване за кръвна група. Макар да е бил запознат със
състоянието на детето при преглед на 14.12.10 г., обективно към този момент не
е бил налице възприетият за първи път от родителите на 15.12.10 г. симптом на
настъпващо усложнение, а тогава той не се е намирал в болничното заведение.
Узнаването му за случилото се е станало едва на 16.12.10 г., когато му е било и
разпоредено да прегледа детето. Поради това и съдът прие, че за тази част от
обвинението подс. М. не следва да носи отговорност и постанови оправдаването
му.
Относно частта от
обвинението, касаеща неспазването на Раздел ІV, т.13, гр.ІІІ от Медицински
стандарт „Ушно-носно-гърлени болести”, утвърден с Наредба № 35/08.07.2009 г.,
съдът също постанови оправдаването на подс. М., доколкото в посочените
разпоредби не се съдържа конкретно правило за поведение, а само своеобразна
класификация на отделните видове оперативни интервенции в областта на
Ушно-носно-гърлените болести.
На следващо
място цитираното от прокурора нарушение
по чл.2, т.5 от Закон за здравето съдържа общ принцип за особена здравна
закрила на определени социални групи, сред които и децата като средство за
постигане ангажираност на държавата с опазването на здравето на гражданите, без да се визира конкретно правило. При
обсъдените вече нарушения на конкретни правила за лекарско поведение, касаещи
дължимото поведение при извършване операцията на пострадалата и проследяване на
състоянието й след това и намиращи се в пряка причинно-следствена връзка с
настъпилия съставомерен резултат, съдът счете, че на подсъдимия М. не може да
се вмени нарушение и на посоченото общо принципно положение, дерогиращо се от
обсъдените специални правила, поради което го призна за невиновен по така
повдигнатото му обвинение.
Допуснатите от подсъдимата И.С. пропуски от медицинска
гледна точка се свеждат до липсата на назначено от нея изследване кръвната
група на Г.И. и забавения прием в отделението на 23.12.10 г. Обективно
установеното състояние на детето при приема му
в спешния кабинет към 16.30, снетата анамнеза от майката за настъпилото
късно усложнение след операцията по отстраняване на сливиците, както и първите
резултати от направените лабораторни изследвания са давали основание да се
счете не само че е необходимо хоспитализиране, но и че би се наложило
кръвопреливане, подготовката за което изисква на първо място изясняване на
кръвната група. Както в предоставената от св. Й., така и в историята на
заболяването, с която детето е настанено в отделението на 23.12., не е била
отразена информация в тази насока. Няма спор по делото, че този въпрос въобще
не е ангажирал вниманието на С., за която не е съществувала обективна пречка да
назначи такова изследване заедно с останалите кръвни показатели. Дори да се
приеме за вероятно налично у нея обосновано очакване, че кръвната група е била
определена още при оперативната намеса на 08.12.10 г., то с оглед установената
в болничното заведение към инкриминирания период система за съхраняване на
информацията и липсата на достъп до нея, не е могло да се счита, че същата ще
послужи по-късно и е било необходимо отново изследване в тази насока, още
повече че предприемането на действия за кръвопреливане категорично е било обусловено
и от несъмненото и непосредствено изясняване на кръвната група. Утвърдената в процесната
клиника практика за необходимостта от ревизия на оперативното поле при данни за
настъпилото усложнение е била позната и е изисквала предприемането на
подготвителни действия в тази насока, поради което съдът счете, че за С. е била
предвидима възможността и за оперативна намеса по спешност, което несъмнено
изисква вземането на мерките по чл.53 от Правилника на лечебното заведение,
относими за оперативните интервенции и свеждащи се не само до изготвяне на
пълен набор от клинико-лабораторни и функционални диагностични изследвания,
изискуеми за даденото заболяване /т.2 на цитираното правило/, но и задължително
изследване на пациентката за кръвногрупова принадлежност /т.1/. Решаващите
изводи в тази насока се основат не само на свидетелските показания за
практиката в аналогични случаи, но и на еднопосочните експертни изводи, че
достатъчно и категорично основание за определянето на кръвната група още при
приемането е дори само анамнезата, че детето постъпва за втори път в рамките на
една седмица с кървене от орофаринкса с оглед потенциалния риск от оперативна
ревизия. По тези съображения, макар да прие за установено, че в приемния спешен
кабинет действително не е имало условия за определяне на кръвна група, както се
твърди от С., то е било наложително и възможно назначаването на такова
изследване успоредно с проследяване на кръвните показатели в лабораторията на
болницата, поради което от нейна страна също е било допуснато твърдяното от
обвинението неспазване изискването на чл.53, т.1 от Правилник за устройството,
дейността и вътрешния ред в УМБАЛ „Ц. Й.- И.“ ЕАД и на т.9.1.1, т.9.2 и 9.2.1
от Медицински стандарт „Трансфузионна хематология“, утвърден с Наредба №
9/25.04.2006 г.
На следващо място при
правилно оцененото като спешно и изискващо хоспитализиране състояние на детето,
макар формално да е сторила това, С. не е преценила в достатъчна степен
времето, изискващо се за практическата реализация на това действие. При
несъмнено известната й лоша организация на спешния прием в болницата, не е било
невъзможно да предвиди, че придвижването на детето на собствен ход, изчакването
на резултатите от изследванията и извършването на консултация от педиатър, който
не е разположение и в близост до отделението, ще се осъществи в немалък времеви
отрязък и може да окаже крайно неблагоприятно въздействие върху състоянието на
дете, постъпващо по спешност с повторно кървене две седмици след операция и при
очевидно недостатъчна следоперативна грижа за същото. Безспорно преценката за
сериозно влошените към този момент жизнени показатели на Г.И. е била
затруднителна както от невъзможността да се проследи в пълнота развитието на
настъпилото усложнение след първия болничен прием, така и с оглед сериозната
натовареност на спешния кабинет и необезпечеността на същия с всички необходими
инструменти /като например специален апарат за измерване кръвно налягане при
деца или плочки със серум за изследване на кръвна група/, но въз основа на тези
обстоятелства не би могло да се изключи отговорността на приемащия лекар след
като той е имал обективната възможност да процедира по начин, преодоляващ
посочените затруднения, но не го е сторил. Този начин еднозначно е указан от експертите,
категорично считащи, че положените медицински грижи на този етап от
инкриминирания период са били недостатъчни и са предопределили неблагоприятния
изход на предприетите впоследствие животоспасяващи действия. Следвало е
пациентката веднага да бъде настанена в отделението и всички консултации и
изследвания да се извършат при леглото й. Макар правно неточно да се твърди, че
е бил извършен амбулаторен прием, вместо спешна хоспитализация, съдът прие, че
на практика последната се е приравнила на амбулаторна, доколкото при
несъмнената яснота по въпроса, че състоянието на детето е спешно, С. е
подходила рутинно и в нарушение правилата на добрата медицинска практика и на
раздел VІІІ, чл.40 и чл.41 от Правилник за устройството, дейността и вътрешния
ред в УМБАЛ „Ц. Й.- И.“ ЕАД, изискващи приемът на спешни пациенти, осъществяван
в диагностично-консултативния блок да се извършва въз основа на прецизиране,
основаващо се на критериите за спешност, като в т.11.1 на чл.41 е предвидено
това да се извършва незабавно. В процесния случай, макар да не е възприет
другият възможен подход /в т.1.2/, а именно включване в „лист чакащи” с
планирана дата на прием, не може да се счете, че пострадалата е била незабавно
настанена със спешността, налагаща се при установеното й шоково състояние.
Действително тревожните симптоми на последното не са били адекватно преценени
не само от С., но и от останалите лекари, извършили преглед към 23.12.10 г.
/първо Т., а по-късно – Х./, но подс. С. е със специалност в съответната
област, който в най-голяма степен е запознат с рисковете от продължително късно
кървене след операция като процесната и именно заради това от нея се е очаквала
правилната лекарска преценка и тя е била адресат на задължението да осигури в най-пълен обем следващите се грижи
за детето. Първите белези на хиповолемичния шок според експертите са били
налице още при пристигането на детето в приемния кабинет, но за разпознаването
им се е изисквало насочено мислене, тъй като при децата те са трудно
разпознаваеми – в първата фаза на шока могат да са активни, адекватни, на
собствен ход и дори с нормално кръвно налягане, но при измерване на сърдечната
и дихателната честота, би се установило тяхното повишаване. От значение за
преценката за спешно състояние, обаче е именно съобщеното повторно кървене в
рамките на седмица и това е налагало незабавното прилагане на адекватни и
своевременни лечебни мерки за компенсиране на хеморагията. Следвало е да се
мисли за анемичен синдром, а консултацията с анестезиолог да се изтегли
максимално рано. В цитираните като нарушени правила за прием на пациенти не е
детайлно уредена поредността от конкретните действия при спешност на случая, но
с оглед посочената от свидетелите и вещите лица практическа възможност за насТ.ването
в шокова зала или на легло в отделението, както и категоричната необходимост от
предприемане на посочените спешни действия, се налага извода, че при
съкращаване на времето за извършване на изследвания и консултации и пристъпване най –напред към реално
хоспитализиране на детето с насТ.ването му на легло биха се стабилизирали
жизнените му показатели и оперативната интервенция за установяване източника на
кървене би могла да е с успешен изход. В сходна ситуация е бил и лекарят, приел
И. на 15.12.10 г., и макар че и в този случай е налице пропускът за
определянето на кръвната група, различният подход, свързан с бързото насТ.ване
на детето в отделението, сочи за обективно възможна такава своевременна
реакция. Действително не може се отрече, че последната е била мотивирана и от
актуалното кървене на пациентката /в кабинета на 15.12.10 г./, но при
последният прием липсата на такъв симптом в момента в никакъв случай не е
следвало да води до неглижиране на сигурната информация за предходното кървене
и то в по-дълъг период, а е налагало на по-голямо основание предприемане на
вече посочените дължими и възможни за осигуряване медицински грижи. В тази
връзка като ирелевантно за отговорността следва да се прецени възражението от
страна на защитата на подс. С. за липсата на материална обезпеченост в приемния
кабинет и лошата организация на приема в същия, включително и липсата на
педиатър на разположение в болницата и невъзможността да се проследи развитието
на показателите на пациентката. Без да се отрича реалното наличие на посочените
пречки за ефективното изпълнение на лекарската дейност, същите могат и следва
да се отчетат при индивидуализиране на отговорността, но по вече посочените
съображения не биха могли да доведат до отпадането й.
Поради тези съображения
съдебният състав прие, че несвоевременното реагиране от страна на подс. С. с
незабавното насТ.ване на пациентката в отделението и назначаването на
изследване за определянето на кръвна група с оглед предвидимата и налагаща се
оперативна интервенция за ревизия на оперативната рана, съставляват медицински
пропуски в дейността й, които също са допринесли за причиняването на
съставомерния резултат с оглед експертните изводи и обуславят ангажирането на
отговорността й.
От друга страна, обаче
установената по делото фактическата обстановка
ясно очертава и предприетите впоследствие от страна на С. активни
действия, насочени към спасяването на пострадалата. След изтичане на
дежурството й в приемния кабинет напълно добросъвестно е проявила грижа за
състоянието на настанените в отделението пациенти. Именно тя е възприела
поредното кървене на пострадалата, сигнализирала е дежурния лекар в
отделението, непосредствено след което е участвала при действията за свестяване
на детето и е изискала определянето на кръвната група. Напускането на
отделението и оттеглянето й от случая е сторено едва когато е пристигнал екипът
на разположение и вече не е могла да помогне по какъвто и да е начин. Именно
поради това съдебният състав счете, че извършеното от С. следва да се
квалифицира по по-леко наказуемия състав на престъплението, предвиден в ал.4 на
чл.123 НК.
Извън обсъдените
по-горе пропуски в дейността на подс. С., които съдът прие, че са налични и се
намират в причинна връзка с настъпилия съставомерен резултат, не може да се
счете, че тя е допуснала и твърдяното от обвинението нарушение по чл.22 от
Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на клиника по УНГ болести
в болничното заведение. Посоченото правило касае установения режим в клиниката,
който пациентите следва да спазват и не визира правило за поведение, чийто
адресат да е лекар, какъвто е подсъдимата, поради което не само, че обективно
не се установява несъответно нейно поведение в тази връзка, но и изначално
неспазването на подобно правило не би могло да е израз на немарливо изпълнение
на дейността й, за да обуслови отговорност по чл.123 НК. Поради това бе
постановено оправдаването й по тази част на обвинението, както и относно цитираното от прокурора нарушение по чл.2, т.5 от Закон
за здравето по вече изложените по-горе съображения за подс. М., относими и за
подс. С..
Подсъдимият Ю.Р. според съдебния състав също е реализирал състава на престъплението по
чл.123, ал.1 НК, тъй като на 23.12.10 г. при постъпване на пострадалата по
спешност в детското отделение на УНГ клиника на И. в нарушение на правилата на
добрата медицинска практика, на чл.53 от Правилник за устройството, дейността и
вътрешния ред в УМБАЛ „Ц. Й.- И.“ ЕАД и на т.9.1.1, т.9.2 и 9.2.1 от Медицински
стандарт „Трансфузионна хематология“, утвърден с Наредба № 9/25.04.2006 г., не
е изискал определяне кръвната група на пациентката по системите АВО и Rh и
това също е в причинно-следствена връзка с настъпилата смърт на Г.И..
Установената по делото
фактическа обстановка сочи, че в качеството си на дежурен лекар в отделението и
като шеф на екипа с д.С., Р. е бил своевременно уведомен за постъпването на
пострадалата в спешния кабинет, запознат е бил пълно и коректно с възприетото
обективно състояние и анамнезата, снета от майката, а впоследствие е узнал за
резултатите от първите изследвания,
излезли в 16.39 ч. и е участвал при вземане на решението за хоспитализация /към
17.30 ч./ в съгласие с преценката на С. за необходимостта от това. На този етап
единствено не е могъл лично да извърши преглед и въз основа на него да прецени
състоянието на детето, но след като според експертите снетата анамнеза за
поредно кървене в рамките на една седмица е достатъчно основание за
назначаването на изследване на кръвната група с оглед очакваната оперативна
ревизия въпреки липсата на активно кървене в този момент, то следва да се
счете, че и подс. Р. е бил адресат на обсъжданото задължение. Действително за
времето на изчакване появата на детето в отделението той е бил активно
ангажиран с други пациенти и въпреки това се е интересувал за пострадалата, но
това не променя пропускът при вече извършения преглед в 19.30 ч. за назначаване
на кръвногрупово изследване. Всички вече изложени съображения за възможността и
необходимостта да се оцени състоянието на детето като шоково на още по-голямо
основание са относими за отговорността на Р. и е безпредметно преповтарянето
им, но следва да се акцентира на това, че краткият времеви интервал на
извършения от него преглед в съвкупност с получената предварителна информация,
както и продължителното време, през което детето е прекарало не на легло, е
позволявало да се състави правилна преценка за необходимостта от предприемане
на спешните мерки, очертани от вещите лица, а именно определянето на
кръвногрупова принадлежност, повтаряне на изследванията и подготвителни
действия за кръвопреливане. Неоснователно е твърдението, че не е имал
информация за тежкото състояние на детето. В напълно обратния смисъл са
гласните доказателства по делото, включително и обясненията му, че в разговор
по телефона е било описано възприетото обективно състояние, както и снетата от
св. Й. анамнеза, а след това са му съобщени и резултатите от изследванията.
Впоследствие Р. е възприел и отразеното в история на заболяването, както и
извършената консултация в Онкохематологичната клиника и сам сочи, че при осъществения
преглед не е констатирал различно от съобщеното му от С. състояние на детето.
При това положение и като отново се отчете експертното становище, че дори само
анамнезата за поредно изкървяване /макар и не активно в момента/ в период за
една седмица, е достатъчно основание да се счита за тежко състоянието на детето,
налагащо насочено мислене за анемичен синдром и предстояща оперативна
интервенция за ревизия на орофарингса, следва да се приеме, че за преценката си
относно необходимите действия за оказване на помощ подс. Р. не е бил в различна
от тази на д.С. ситуация и времето, за което е извършил личен преглед не е от
съществено значение. Още повече, че в случай, че последното е било
недостатъчно, не е имало пречка за разширяването му, а още по-малко значим
аргумент би могло да е обстоятелството, че дежурството е изтичало и случаят е
можело да се счита за приет от следващият лекар – д.В.. На следващо място не
може да се счита за обвързваща преценката на онкохематолога от друга клиника,
възприета от Р. като решаваща за липса на необходимост от кръвопреливане. Това
е така на първо място поради обстоятелството, че този извод е бил относим за
момента на прегледа и според показателите, видни от резултатите в 16.39 ч. Отделно от това целта на консултацията е била
единствено да се замести отсъстващия по това време в И. педиатър, както и
евентуално да се прецени наличието на проблем в кръвните показатели, но не и да
се указва необходимостта от предприемане на действия за евентуално
кръвопреливане при състоянието на детето. Последното е следвало да се прецени
именно от лекар – специалист по УНГ болести, в чиято компетентност и възможност
е правилно да оцени наличното усложнение от възпалителен процес след операция
по отстраняване на сливици /в този смисъл е и експертното становище – в.л. Г. –
л. и в.л. С. – л.394 от с.д./. Възможността към 19.30 ч. да се извърши
изследване на кръвната група според съда все още е била налице, за което сочи
успешното поставяне на абокат, през който все още не било включено вливане на
обемозаместващи разтвори, които да доведат до неправилно определяне на кръвната
група в случай, че от там се вземе кръв за изследване. Вместо да стори това
подс. Р. е назначил единствено вливания на обемозаместващи разтвори, с което не
е можело да се преодолее хеморагията. При установеното по експертен път
необходимо време за определяне на кръвната група, осигуряване на нужната кръв
/което в неспешни случаи е за около половин час/ и предприемане на
кръвопреливане, се налага извода, че до последното изкървяване в 20.30 ч.,
когато вече е настъпила декомпенсаторната фаза на хиповолемичния шок със
следваща от това невъзможност за вземане на кръв за изследване, обективно е
можело да се предприеме и извърши това сочено от експертите животоспасяващо
действие. Неоснователно е становището, че към 19.30 ч. вече е било твърде късно
за предприемането му и същото е следвало да започне най-късно до 18.00 ч.,
поради което обсъжданият пропуск от страна на д.Р. не е в причинно-следствена
връзка с настъпилата смърт. На първо място подобен извод не се прави от вещите
лица, независимо че всички еднозначно сочат необходимостта от вземане на
обсъжданите мерки в значително по-ранен момент, като от значение е заключението
им, че смисъл от кръвопреливане е имало във всеки един момент до спиране на
сърдечната дейност /в.л. Г./. Именно поради това са правени опити за вземане на
кръв и в 20.30 ч., както и се установява, че дори при наличие на предварително
определена кръвногрупова принадлежност, макар и с липсваща възможност за пълна
кръстосана проба, би се преляла кръв и това е можело да промени изхода от
оперативната намеса. В същия смисъл следва да се преценява и обстоятелството,
че категоричната необходимост от предприемане на кръвопреливане е била налице
при следващите излезли резултати в 21.06 ч., сочещи значително намаляване на
хемоглобина. Следователно необосновано е становището на прокурора и на
защитата, че след като кръвопреливането не е започнало най-късно до 18.00 ч.,
то и при извършването му в периода до оперативната намеса, не би се
предотвратил смъртния изход, а оттам и че това води до отпадане на причинната
връзка между пропуска на Р. да назначи съответното изследване и смъртта на
пострадалата. Точно обратното, след като единствено липсата на кръвногрупова
принадлежност и осигурена кръв за преливане се е оказало от решаващо значение
за непредприемането на това животоспасяващо действие преди оперативната намеса
и подс. Р. е могъл, но не е извършил действия в тази насока, следва да се
счете, че с този си пропуск той също е допринесъл за смъртта на пациентката.
Относно обвинението към
подс. Р. за неспазване на правилата за прием, съдът счете, че за същото той не
би могъл да се счита отговорен, тъй като не е бил приемащ лекар в спешния
кабинет и съответно адресат на посоченото задължение, а и фактическото му
местонахождение в отделението на УНГ клиника и установените там преки
ангажименти с други спешни пациенти обективно са го възпрепятствали да
предприеме каквито и да е действия в тази насока. Поради това, макар че и той е
бил наясно с необходимото време за извършване на изследвания и консултации,
обичайно забавящи значително реалното насТ.ване на приетия пациент в
отделението, не би могло да му бъде
вменено непредприемането на действия по незабавното приемане на детето и
изискване на консултации при леглото му. Затова бе постановено оправдаването на
Р. по тази част от обвинението.
По вече посочените съображения /при обсъждане
отговорността на подс. С. и подс. М./ и подс. Р. бе оправдан за вменените му
нарушения по чл.22 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на
клиника по УНГ болести в болничното заведение и по чл.2, т.5 от Закон за
здравето.
От субективна страна при
извършване на деянието по чл.123, ал.1 НК всеки от подсъдимите М., С. и Р. е
действал непредпазливо под формата на
небрежност, тъй като не е предвиждал настъпването на общественоопасния
резултат, но при несъмнената си професионална подготвеност е бил длъжен и е
могъл да го предвиди. Така подс. М. е бил длъжен и е могъл да прецени както
опасността от късно кървене от оперативното поле на отстранените сливици, така
и от недостатъчното проследяване на пациентката в следоперативния период и
особено при вече наличното на 15.12.10 г. усложнение, като в същото време е могъл
да предприеме както своевременно определяне на кръвната група, така и
по-продължително хоспитализиране на И. с изясняване на причините за
възпалителния процес и вземане на посочените по-горе мерки за преодоляването
му. От своя страна подс. С. е имала задължението и е била в обективна
възможност да прецени началните признаци на хиповолемичния шок при пристигането
на детето в приемния кабинет и при снемане на анамнезата от майката, а още
повече и след излизане на първите лабораторни резултати около 16.39 ч., с оглед
на което да пристъпи към незабавно насТ.ване в отделението за консултации при
леглото и предприемане на необходимите активни действия за лечение. Освен това
и С. и Р. са били длъжни при липсата на информация за кръвногруповата
принадлежност на пациентката и предположението за предстояща оперативна ревизия
и необходимост от кръвопреливане при хеморагиия да назначат изследване в тази
насока, което все още е било възможно да се извърши преди последното обилно
изкървяване около 20.30 ч. и колабиране вените на детето.
По отношение действията на подс. И.Т. съдебният състав счете, че в същите не се откриват
основания за признаването му за виновен по повдигнатото обвинение. Несъмнено
към него като реаниматор също е адресирано обсъденото при останалите подсъдими
правило за изискване определянето на кръвната група на пациентката преди
оперативна намеса, но в конкретния случай е безспорно установено, че при
идването му в отделението действия в тази насока вече са били предприети и
същите не са били успешни с оглед шоковото състояние на детето. Следователно не
само е било безпредметно той лично да полага усилия за това, но и обективно не
е имал възможност да постигне различен резултат.
На следващо място преценените като необходими за
състоянието на Г.И. след 20.30 ч. медицински действия са били насочени към
компенсиране на кръвозагубата и спиране на кръвоизлива. След като
предприемането на кръвопреливане се е оказало невъзможно и по преценка на
извикания по спешност хирург е взето решение за операция, насочена към ревизия
на оперативното поле и овладяване на кръвозагубата, анестезиологът е бил длъжен
единствено да прецени наличието на противопоказания за това и подготовката на
пациентката за операция. Именно такива са били действията му по уточняване
евентуалното наличие на алергии, придружаващи заболявания и теглото на детето
чрез запитване на майката. Детайлно проследени са от експертите и използваните
от него медикаменти за въвод в анестезия и за самото упояване на пациентката,
като независимо от констатациите за принципната възможност да се използва
по-подходящ медикамент „Кеталар” вместо „Тиопентал”, както и известно
завишаване на дозата му, несъмнено според вещите лица, тези пропуски не са
влошили състоянието на детето и не би могло да се твърди, че поради това е
настъпила смъртта или е можело същата да се избегне.
Независимо, че на подс. Т. не е вменено твърдяното от
частното обвинение нарушение на правилата за осъществяване на дейността,
изразяващо се в липсата на правоспособност за самостоятелно участие в
предоставянето на анестезия, което да е в причинно-следствена връзка с
настъпилия противоправен съставомерен резултат, съдът счете че следва да обсъди
същото с оглед установената в обвинителния акт широка рамка на обвинението
спрямо него, свеждащо се до неправилно преценяване на ситуацията и състоянието
на И. по време на реанимацията и непредприемане на своевременни действия за
компенсиране кръвозагубата на детето, като изрично се направи уговорката, че
евентуалното вменяване на конкретно нарушено от страна на подсъдимия правило
едва с произнасянето по същество, би се нарушило правото му на защита, тъй като
би бил изправен да се защитава при неясно и общо обвинение. Действително
принципно би могло да се счете, че при изначална липса на правоспособност за
извършване на обсъжданата дейност по анестезия, то участието в същата
предпоставя допускането на нарушения, които да са допринесли за настъпване на
смъртта на пациентката. В процесния случай, обаче това не е така. Подс. Т. е
имал право съобразно медицински стандарт по анестезия да извършва всички
действия под ръководството на старши анестезиолог т.е. несъмнено е следвало да
уведомява и да се консултира с дежурния в процесния случай д.С., но не и да
откаже участие в проведената оперативна намеса по витални показатели. Именно
такова е било и неговото поведение, като още преди да отиде в детското
отделение на УНГ клиника, той е информирал намиращия се в друга операционна д.С.
за спешното повикване и за отзоваването му на него, а впоследствие е и поискал
съдействие с оглед влошените показатели за сърдечната дейност на детето, като
само обстоятелството, че е започнал сам анестезията, а след това съвместните
усилия със С., не са дали желания резултат, не може да се приеме за нарушение
на соченото от страна на частното обвинение правило. На следващо място в
конкретната ситуация, при която Т. е следвало да прецени да вземе ли участие в
приетата като крайно нужна и спешна оперативна намеса за спасяване живота на
детето, следва да се приеме, че той не е имал избор за възможно друго правомерно
поведение. С далеч по-голяма степен на сигурност би могъл да се направи извода,
че в случай на отказ за участие в операцията за спиране на кървенето като
единствена възможност за спасяване живота на детето, той би бил отговорен за
настъпилата смърт. Именно включването му в предприетите от целия медицински
екип финални и останали единствено възможни действия за спасяване на детето е
израз на дължимото от него поведение в конкретната ситуация, като настъпването
въпреки това на съставомерната последица, не може да се приеме, че се дължи на
тази негова деятелност както по вземане на самостоятелно /без прекия надзор на
старши анестезиолог/ участие в операцията, така и по конкретните предприети
действия при осъществяване на анестезия и реанимация. Сигурността на този извод
произтича от категорично установената по делото липса на допуснато нарушение на
конкретно правило или процедиране в разрез с обичайната медицинска практика в
подобни случаи, което на свой ред да е допринесло за настъпване на смъртта. Не
само изслушаната част от свидетели, разполагащи с компетентността да оценят
действията му, но и експертните становища, ясно сочат, че всички извършени от Т.
действия по въвеждане в анестезия и по реанимиране на детето, не е било
различно и отклоняващо се от това, което е следвало да се предприеме в
процесния случай. Първоначално застъпената от обвинението теза за налична и
непреодоляна от Т. хипокалемия, довела до спиране работата на сърцето, е
отречена по експертен път, доколкото на първо място не е установено по несъмнен
начин именно такава причина за настъпване на смъртта, а на второ – че е било
възможно при предположение в тази насока, преодоляването на хипокалемията чрез вливане на калий. Точно
обратното е становището на експертите, изразено в съдебно заседание и свеждащо
се до категоричност на преценката относно сочената причина за смъртта –
хеморагия, при която не се пристъпва към компенсиране на евентуална
хипокалемия, още повече, че последното практически не е било и осъществимо в
конкретната ситуация.
Поради тези съображения съдът постанови изцяло
оправдаването на подс. Т. по повдигнатото му обвинение.
ПО ВИДА И РАЗМЕРА НА НАКАЗАНИЯТА
При определяне наказанията на подс. М., С. и Р.,
признати за виновни подсъдими за извършеното от всеки от тях престъпление по
чл.123, ал.1 НК /за подс. С. по ал.4 на същата разпоредба/ съдът отчете чистото
съдебно минало и отличните характеристични данни, както и успешната им
професионална реализация като общи и с наличен превес смекчаващи отговорността
обстоятелства.
С най-съществен принос за настъпване на съставомерния
резултат са допуснатите от подс. М.
грешки, реализирани в рамките на сравнително дълъг времеви период и свеждащи се
до пропуските за определяне на кръвна група преди оперативната интервенция,
както и за достатъчно пълно проследяване протичането на следоперативния период.
Укоримоста на извършеното се увеличава с оглед на това, че именно този лекар е
бил избран от родителите на детето за извършване на оперативната интервенция,
като неговото поведение впоследствие е обусловило подценяване на влошеното
състояние на пациентката на 23.12.10 г. и довело в крайна сметка до смъртта й.
Поради това съдът счете, че неговата
отговорност следва да се отмери при условията на чл.54 НК, като определи
наказание от две години и шест месеца лишаване от свобода, което е под средния
законов размер. Неоснователно според съда е искането на частното обвинение за
налагане на наказание в по-висок размер, доколкото същото не би отчело
посочените смекчаващи отговорността обстоятелства и не би способствало в
по-голяма степен за постигане целите на чл.36 НК. Заедно с това съдът отчете и,
че ефективното изтърпяване на наказанието не се налага с оглед личността на
конкретния деец, чието поправяне не е нужно да се постига чрез изолирането му
от обществото и от обичайния му начин на живот. При проследяване конкретиката
на процесния случай се налага да се отбележи, че самата оперативна интервенция
по отстраняване на небните сливици е била наложителна и успешно извършена от д.М.,
който е с призната компетентност, с изявен професионализъм в областта /с
изолираност на процесния случай/, а при ангажирането му със случая е бил
мотивиран не от користна, а високохумА.та цел да окаже медицинска помощ.
Несъмнено е установено също така, че постигането на тежкия противоправен
резултат не се дължи единствено на неговото неправомерно поведение, а и на пропуски
в диагностично-лечебните действия от страна на последния лекарски екип, което
макар да не изключва причинно-следствената връзка на действията му със смъртта,
следва да се отчете при преценяване обществената опасност на деянието в посока
намаляването й. С тези мотиви съдебният състав счете, че отказът да приложи
института на условното осъждане спрямо подс. М. би представлявало проява на
несправедливост, тъй като на практика би означавало да се постави
общопревантивната функция на наказанието над целта за поправяне и превъзпитание
на конкретния осъден. Именно поради това съдът отложи изтърпяването на
наказанието лишаване от свобода за срок от четири години, който е над минимално
допустимия, но е и подходящ с оглед вече отчетените отегчаващи отговорността
обстоятелства.
С по-голяма степен на сигурност от ефективно наказание
лишаване от свобода, и без да е израз на излишна репресия при подс. М. целите
на наказанието и генералната му превенция биха се постигнали с кумулативно
наложеното по чл.160 НК наказание лишаване от право за упражняване на лекарска
професия за срок от две години и шест месеца съобразно чл.37, т.7 НК.
Необходимостта от прилагането му съдът съзря в тежестта на нарушените правила
за дейността, които преценени с оглед цялостната му професионална реализация и
натрупан опит /независимо, че не са проява на престъпна самонадеяност/ сочат за
известно безразличие и незаинтересованост към здравето на едно дете, постъпило
планово в болничното заведение, но превърнало се в спешно болно и починало
поради подценяване на следоперативния период.
За индивидуализиране отговорността на подс. С. за престъплението по чл.123,
ал.4, вр. ал.1 НК съдът отчете като единствено отегчаващо отговорността
обстоятелство броя на допуснатите от нея пропуски в диагностично-лечебен план,
оказали се решаващи за настъпилия летален изход. При липсата на предвиден
законов минимум на наказанието лишаване от свобода и следващата от това
възможност при прилагане разпоредбата на чл.55, ал.1, т.2, б. „б“ да се замени
наказанието лишаване от свобода с пробация, което не би било съответно на
тежестта на деянието, прие че наказанието й също следва да се определи при
условията на чл.54 НК. При анализ на конкретната ситуация, в която тя е
следвало да прецени правилно състоянието на детето и да окаже своевременна
спешна помощ, не би могло да не се отчете, че изпълнението на работата й е
зависело и от фактори, стоящи извън контрола й, и довели до значително
затруднение. Отделно от това независимо от настъпването на най-тежкия възможен
противоправен резултат, конкретната тежест на допуснатите нарушения не е
висока, доколкото се свежда не до напълно погрешна преценка относно
необходимостта от хоспитализация, а единствено до степента на нужната спешност,
за непостигането на която от значение са били и други установени по делото
фактори. Тук е мястото да се отчете и становището на изслушаните по делото
експерти, категорично сочещи, че рискът от подценяване състоянието на детето
при последния му прием, както и от липсата на предварително определена кръвна
група е бил заложен от действията на опериращия и лекуващ лекар. Предвид тези
съображения съдът прие, че напълно достатъчно за постигане на поправителен
ефект спрямо подс. С. е наказание лишаване от свобода в близък до минималния
размер, като отмери същото за срок от шест месеца.
При определяне
наказанието на подсъдимия Р. за
престъплението по чл.123, ал.1 НК съдебният състав не отчете наличието на
отегчаващи отговорността обстоятелства, поради което счете, че за него са
налице условията за прилагане института на смекчената отговорност по смисъла на
чл.55, ал.1 НК, като отмери наказанието лишаване от свобода за срок от шест
месеца, което е под предвидения минимум от една година, но което съответства на
степента на неговата съпричастност към настъпилата смърт на пострадалата.
Обективната оценка на неговите действия на инкриминираната дата несъмнено
изисква да се признае, че той е имал най-малка възможност за пълна преценка
състоянието на детето и време за реакция, които макар да не изключват
отговорността му, следва да се отчетат като значително намаляващи тежестта й.
Именно поради това съдебният състав счете, че и най-лекото предвидено в закона
наказание от една година лишаване от свобода би се явило несъразмерно тежко за
допуснатото от него нарушение.
По отношение на подсъдимите С. и Р. съдът също прие по
съображения, аналогични на изложените за подс. М., че за постигането на
поправителен ефект на наказанието не се налага ефективно изтърпяване на същото,
поради което приложи разпоредбата на чл.66, ал.1 НК за минималния допустим срок
от три години за всеки от тях. Отчитайки вече обсъдените множество смекчаващи
отговорността обстоятелства, включително тези препятствали възможността на С. и
Р. да отреагират възможно най- адекватно на
изискващата се спешна медицинска грижа за пострадалата, съдебният състав
прие, че по отношение на тези подсъдими прилагането на възможността по чл.160 НК за налагане и на наказание лишаване от право по чл.37 НК би било напълно
лишено от смисъл.
ПО ПРЕДЯВЕНИТЕ ГРАЖДАНСКИ ИСКОВЕ
Съдът прецени, че са налице предпоставките за
ангажиране имуществената отговорност на подсъдимите М.М., И.С. и Ю.Р. за
извършеното от тях престъпление по чл.123, ал.1 от НК /по ал.4 на чл.123 НК за
подс. С./. С деянието си всеки от тях е причинил неимуществени вреди на А. Й. и
П.И. – родители на пострадалата Г.И.. Те са били лишени по твърде нелеп начин
от своето дете, което са отглеждали заедно с по-малкото й братче в атмосфера на
обич, разбирателство и взаимна привързаност. Болката и страданието им не само
от загубата на най-голямата им ценност, но и от мъчителния начин, по който се е
стигнало до това, както и от необходимостта да обяснят случилото се другото си дете,
с което да продължат живота си, е несъмнено доказана и не се нуждае от друго
обосноваване, нито житейски може да бъде овъзмездена по адекватен начин, но предопределя
основателността на предявените искове.
Налице са всички предпоставки за солидарното
ангажиране гражданската отговорност на подсъдимите М., С. и Р. за обезщетяване
на посочените вреди, съгласно разпоредбата на чл.45 от ЗЗД, а именно виновно
извършено от всеки от тях противоправно деяние и настъпила неимуществена вреда и
за двамата ищци, представляваща пряка и непосредствена последица от същото. С
оглед преценката за справедливост на
обезщетението, съгласно чл.52 от ЗЗД,
съдът осъди подсъдимите солидарно да заплатят на гражданския ищец П.И. сумата
от 100 000 лева, представляваща обезщетение за претърпените от него
неимуществени вреди в пълния му претендиран от ищеца размер. Присъдено бе и
уважаване на акцесорния иск за заплащане на законна лихва върху претендираната
сума, считано от датата на увреждането – 23.12.10 г. до окончателното плащане.
Независимо от изложените съображения за процесуално
допустимата и принципно обоснована гражданскоправна
претенция на А. Й., съдът счете, че по същество същата е неоснователна с оглед установеното
по делото плащане, извършено на 31.01.14 г. в нейна полза от страна на УМБАЛ „Ц.
Й. – И.” ЕАД на сумата от 277 295.73 лв., представляваща присъдено с
решение на Софийски апелативен съд от 21.12.2013 г. по гр.д. 3814/ 2013 г.
обезщетение. Последното касае същата неимуществена вреда, причинена от
противоправните действия на признатите за виновни подсъдими, макар че е
присъдено по предявен от Й. иск с правно основание чл.49 ЗЗД. Реалното
обезщетяване от страна на работодателя, какъвто се явява болничното заведение, на
вредата, понесена от ищцата в нейния пълен размер има за своя последица, погасяване на
претенцията й с правно основание по чл.45 ЗЗД /по арг. от ТР 2/06.06.12 г. на
ОСТК на ВКС/ . Изплатеното обезщетение в посочения размер според съдебния
състав осигурява справедлива и пълна обезвреда, поради което бе счетено, че не
се налага присъждане на разликата до предявения от ищцата Й. размер от
350 000 лв. По тези съображения приетия иск, изходящ от нея срещу подсъдимите
бе изцяло отхвърлен като
неоснователен.
С оглед липсата на констатирано противоправно деяние,
извършено от подс. Т., което да е в причинно-следствена връзка със смъртта на
пострадалата, съдебният състав счете, че следва да отхвърли исковете срещу него
като неоснователни.
ПО РАЗНОСКИТЕ:
Като взе предвид изхода на делото и на основание
чл.189, ал.3 НПК съдът осъди подсъдимите М.М., Ю.Р. и И.С. да заплатят сумата
от 11 120 лв., представляващи сторени по делото разноски за съдебномедицински експертизи, сумата от 4000
лв. – държавна такса върху размера на уважения гражданския иск, както и сумата
от по 5 лева държавна такса за служебно издаване на изпълнителни листове.
По изложените съображения съдът постанови присъдата
си.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:.