РЕШЕНИЕ
№1635 дата 29 октомври 2021г. град Бургас
В ИМЕТО НА НАРОДА
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪД – Бургас, ІХ-ти състав,
в
публично заседание на 11 октомври 2021г., в следния състав:
Съдия: ПАВЛИНА СТОЙЧЕВА
Секретар:
Кристина Линова
Прокурор:
………………….…
разгледа
адм. дело № 1942 по описа за 2021г.
и
за да се произнесе взе предвид следното:
Производството
е по реда на чл.145 и сл. от АПК, във вр. с чл.76а, ал.3 от ЗЗО.
Съдът е сезиран
с жалба, подадена от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение –
Бургас“ АД, гр.Бургас против писмена покана № 02/РД-25-4518/06.07.2021г. на директора
на РЗОК Бургас за възстановяване на неоснователно получени суми в общ размер от
4 200 лева.
Поканата
се обжалва като издадена в нарушение на материалноправните разпоредби, при
съществено процесуално нарушение и в несъответствие с целта на закона. Дружеството
възразява за нарушено право на защита предвид липсата на нарушените законови
разпоредби, които счита, че следва да бъдат посочени в съставения протокол за
проверка и в протокола за неоснователно получени суми. Посочва, че този пропуск е пренесен и в
обжалваната покана, за която твърди, че не съдържа изискуемите реквизити по
чл.57, ал.1 от ЗАНН. Възразява, че диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 104
изисква лабораторно изследване за заболяването Covid-19
с код
U07.1 при отчитане на основната процедура с код **91.92 (92191-00),
в подкрепа на което сочи изменението на НРД 2020-2022г. с договор №
РД-НС-01-4-10 от 01 април 2021г. за изменение и допълнение на НРД за
медицинските дейности по отношение на тази клинична пътека. Счита, че липсва
нарушение, като посочва, че дружеството е изпълнило в пълен обем изискванията
на алгоритъма на КП № 104 и извършеното отчитане с код**91.92 (код 92191-00) на
основна процедура за изпълнение на хоспитализации по КП № 104 през м.март
2021г. е правилно, тъй като този код е бил единствения действащ такъв за
отчитане на заболяване, причинено от COVID-19 с код U07.1. Иска се отмяна на издадената писмена покана, както и присъждане на
разноските по делото.
В съдебно
заседание жалбоподателят се представлява от пълномощник, който поддържа жалбата
на сочените в нея основания. Претендира разноски.
Ответникът –
директор на РЗОК Бургас се представлява от юрисконсулт, който оспорва
основателността на жалбата. Представя писмени бележки. Претендира
юрисконсултско възнаграждение.
Жалбата е
процесуално допустима за разглеждане, като подадена от надлежна страна,
засегната от действието на издадения административен акт и депозирана в
предвидения от закона срок.
Разгледана по
същество е неоснователна.
Данните от
административната преписка сочат, че със Заповед № РД-25-451/02.04.2021г. на
директора на РЗОК Бургас е разпоредено извършването на медицинска проверка на
„Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД, със
задачи конкретно описани.
За извършената
проверка е съставен протокол № 659/07.06.2021г., съдържащ фактическите
констатации на контрольорите по отношение на няколко пациента хоспитализирани
по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални
заболявания – остро протичащи, с усложнения“, за които след проверка в
Национална информационна система за борба с COVID – 19, е установено, че липсват проведени тестове „полимеразна
верижна реакция за доказване на COVID-19“, както следва:
- т.1.5 от протокола – ЗОЛ с И3 № 5655, хоспитализирано на 28.03.2021г. по КП № 104, с диагноза МКБ U07.1 COVID – 19 идентифициран вирус, с проведен на същата дата тест - Коронавирус Антиген /Ковид19/ -
положителен. Пациентът е починал на 30.03.2021г.
- т.1.7 от протокола - ЗОЛ с ИЗ № 4282, хоспитализирано на 07.03.2021г. по КП № 104 с диагноза МКБ U07.1 COVID – 19 идентифициран вирус, с проведен на 05.03.2021г. тест - Коронавирус Антиген /Ковид19/ -
положителен. Пациентът е починал на 08.03.2021г.
- т.1.8 от протокола - ЗОЛ с ИЗ № 5191, хоспитализирано на 20.03.2021г. по КП № 104 с диагноза МКБ U07.1 COVID – 19 идентифициран вирус, с проведен на 20.03.2021г. тест - Коронавирус Антиген /Ковид19/ -
положителен. Пациентът е починал на 21.03.2021г.
- т.1.9 от протокола - ЗОЛ с ИЗ № 4949, хоспитализирано на 16.03.2021г. по КП № 104 с диагноза МКБ U07.1 COVID – 19 идентифициран вирус, с проведен на 17.03.2021г. тест - Коронавирус Антиген /Ковид19/ -
положителен. Пациентът е починал на 16.03.2021г.
- т.1.10 от протокола - ЗОЛ с ИЗ № 4867, хоспитализирано на 15.03.2021г. по КП № 104 с диагноза МКБ U07.1 COVID – 19 идентифициран вирус, с проведен на 15.03.2021г. тест - Коронавирус Антиген /Ковид19/ -
положителен. Пациентът е починал на 19.03.2021г.
- т.1.11 от протокола - ЗОЛ с ИЗ № 4139, хоспитализирано на 04.03.2021г. по КП № 104 с диагноза МКБ U07.1 COVID – 19 идентифициран вирус. Пациентът е починал на 05.03.2021г.
- т.1.12 от протокола - ЗОЛ с ИЗ № 4246, хоспитализирано на 06.03.2021г. по КП № 104 с диагноза МКБ U07.1 COVID – 19 идентифициран вирус, с проведен на 06.03.2021г. тест - Коронавирус Антиген /Ковид19/ -
положителен. Пациентът е починал на 06.03.2021г.
За тези констатации е
съставен протокол за неоснователно получени суми № 660/07.06.2021г.
видно от който неоснователно получените суми поради
неспазване алгоритъма на КП №104: При отчитане на заболяване, причинено от COVID – 19 идентифициран вирус с код U07.1, изпълнителят
задължително отчита и основна процедура с код **91.92(92191-00) независимо в
кое лечебно заведение, определено със заповед на министъра на здравеопазването
и има сключен договор с НЗОК за Високоспециализирано медико-диагностично
изследване „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID – 19“ са общо в размер на 4 200,00лв.
На основание съставения Протокол
за неоснователно получени суми № 660/07.06.2021г. е издадена процесната
Писмена покана изх.№ 02/РД-25-4518/06.07.2021г., изх.№ 29-02-986/06.07.2021г.
на директора на РЗОК – Бургас, с която е
разпоредено възстановяване на неоснователно получена сума в общ размер от 4
200,00лв.
Писмената
покана е законосъобразна.
Издадена е в
хипотезата на чл.76а, ал.1 от Закона за здравното
осигуряване
(прил. ред. ДВ бр.102/2015г.), съгласно който, когато изпълнителят на медицинска
и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани
с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при
проверка от контролните органи по чл.72, ал.2, изпълнителят е длъжен да
възстанови сумите. Съгласно разпоредбата на чл.354, ал.1 от НРД за медицинските
дейности за 2020-2022г. при КП, АПр и КПр, която не е
завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за
дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените
медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се
включва в цената на КП, КПр и АПр. По арг. от
ал.2 изключения се допускат при смърт на пациент в случаите, в които не е спазен
минималният болничен престой, но са извършени всички основни диагностични и
терапевтични/ оперативни процедури съгласно ДЛА на КП, АПр и КПр. Съответно
ал.3 на същата разпоредба от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., на
която се е позовал административния орган, предвижда, че при настъпила в хода
на лечението по определена КП, АПр и КПр смърт на пациент в случаите, в които
не са извършени всички изискуеми основни диагностични и терапевтични/
оперативни процедури, дейността по КП, АПр и КПр, както и вложените медицински
изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в
цената на същите, се заплащат/не се заплащат след извършване на проверка. В
случай на преценка за заплащане на КП, АПр и КПр се заплаща 50 % от стойността
на КП/АПр/КПр.
Не е спорно между
страните, че жалбоподателят е сключил договор с НЗОК за оказване на болнична
медицинска помощ, включително по КП № 104, както и че е проведено болнично
лечение на седем здравноосигурени лица за заболяване, причинено от COVID-19 с
код U07.1. На пациентите са били извършени бързи антигенни тестове с
положителен резултат за COVID-19, като впоследствие всички
хоспитализирани лица са починали. Лечебното заведение не оспорва констатациите, че по отношение
на тези ЗОЛ при изпълнение на КП № 104 не е проведено ВМСДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID – 19, което
обстоятелство е установено от административния орган след проверка в Национална
информационна система за борба с Covid-19“. Въпреки това счита, че въпросните
хоспитализации за м.март 2021г. по КП № 104 са правилно отчетени с код *91.92
(код 92191-00), тъй като задължителното отчитане с код 92191-01 е въведено с
изменение на НРД 2020-2022г. с Договор №РД-НС-01-4-10/ 01.04.2021г., когато е
прието, при отчитане на заболяване, причинено от COVID – 19 с код U07.1, изпълнителят да отчита и основна
процедура с код *91.92: ВМСДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID – 19“ (код 92191-00)
или тест за откриване на антиген SARSCoV-2(код 92191-01).
По аргумент от чл.292, т.6, б.“б“ от НРД за
медицинските дейности за 2020-2022г., диагностично-лечебният алгоритъм, като
основен компонент на клиничната пътека, е съобразен с утвърдените медицински
стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение от лечебните
заведения. Съобразяването
на компонентите на клиничната пътека в т.ч. и диагностично - лечебния
алгоритъм, е условие за точното изпълнение на задължението по чл.1 от сключения
договор за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки и съответно за
заплащане на дейностите по клиничната пътека. Следователно, за да бъде заплатена от НЗОК
медицинската дейност, то същата следва да бъде изпълнена в съответствие с
диагностично-лечебния алгоритъм, респ. в случая, за да отчете КП № 104 с поставена
окончателна диагноза заболяване, причинено от COVID-19 с код U07.1,
идентифициран вирус, е необходимо тази диагноза да бъде доказана чрез ВМСДИ „Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID – 19“ (PCR тест), което изследване може да бъде направено при прием на пациента или в хода
на лечението и престоя му в болничното заведение. Съгласно алгоритъма
на КП № 104 – Диагностика и лечение на
контагиозни вирусни и бактериални заболявания – остро протичащи с усложнения,
кодове за болест по МКБ-10 (международната
класификация на болестите 10-ревизия)
код U07.1 COVID-19 – идентифициран вирус се използва когато COVID-19 е
потвърден чрез лабораторно изследване, независимо от тежестта на клиничните
признаци или симптоми. В основните клинични процедури на пътеката е предвидена
такава с код *91.92 Други лабораторни изследвания, код 92191-00 – изследване на
различни инфекциозни причинители. Съответно, в
изискванията при обявена епидемична обстановка по повод на инфекция с
COVID-19 е записано, че основна процедура
**91.92 92191-00 се осъществява при необходимост и се прилага при
диагностициране на всички инфекциозни причинители, като тази процедура се
извършва и се отчита като допълнителна диагностична процедура към другите
диагностични процедури, посочени във всеки диагностично-лечебен алгоритъм на
съответната клинична пътека. При отчитане на заболяване, причинено от COVID – 19 с код U07.1, изпълнителят е задължен да отчита и основна процедура с код **91.92
(92191-00) независимо в кое лечебно заведение, определено със заповед на
министъра на здравеопазването и има сключен договор с НЗОК за ВМСДИ
„Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID – 19“ е извършено
това изследване. В случая,
правнозначимият факт е, че по отношение на горепосочените пациенти, хоспитализирани в УМБАЛ Бургас по клинична
пътека № 104, в рамките на престоя и лечението им не е проведен и отчетен PCR тест, макар че същият е бил
задължителен елемент от алгоритъма на клиничната пътека. Не е налице законово
основание да се приеме, че наличието на проведен тест – Коронавирус
Антиген/Ковид 19 по отношение на процесните ЗОЛ, с който е диагностицирано
заболяването им към онзи момент, освобождава лечебното заведение от
задължението да спази предвидения в КП ред. След като това е основна процедура/изследване
в алгоритъма на КП и подлежи на отчитане от изпълнителя, то следва да бъде
проведена, съответно преценката за нейната необходимост е извършена със самото й
включване в диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 104. По отношение на тези
пациенти, не само че не е било проведено изискуемото лабораторно изследване PCR тест, обосноваващо
заболяване с код U07.1,
COVID – 19 – идентифициран вирус или да бъде съобразено такова, извършено в друго
лечебно заведение, но впечатление прави и обстоятелството, че ЗОЛ с ИЗ № 4282, хоспитализирано на 07.03.2021г. по КП №
104 с диагноза МКБ U07.1 COVID – 19 идентифициран вирус, е
хоспитализирано с положителен тест Коронавирус Антиген /Ковид19/ проведен на
05.03.2021г., т.е преди постъпването му в лечебното заведение; на ЗОЛ с ИЗ №
4949, хоспитализирано на 16.03.2021г. по
КП № 104 с диагноза МКБ U07.1 COVID – 19 идентифициран
вирус и починало на същата дата, е проведен тест - Коронавирус Антиген /Ковид19/ на
17.03.2021г., т.е. след като пациентът е починал; по отношение на ЗОЛ с ИЗ № 4139, хоспитализирано на 04.03.2021г. по КП № 104 с диагноза МКБ U07.1 COVID – 19 идентифициран вирус и починало на 05.03.2021г. не са
налице данни за провеждане на никакво изследване – нито антигенен тест, нито PCR тест.
Поставянето на диагноза МКБ U07.1 COVID – 19 идентифициран
вирус, като основание за хоспитализиране, доказана чрез
съответното лабораторно изследване, изискуемо съгласно диагностично – лечебния
алгоритъм на КП № 104, е основание за нейното заплащане. Съответно, неизпълнението на
задължението за съобразяването на компонентите на клиничната
пътека от гл.т извършване на всички изискуеми основни
диагностични процедури, в контекста на
настъпила в хода на лечението по определена КП, АПр и КПр смърт на пациент, е възприето в чл.354, ал.3 от НРД за медицинските дейности за 2020 -2022г. като основание за удържане на неоснователно платените суми по
отчетена и заплатена КП, в каквато хипотеза правилно е процедирал
административният орган.
Изменението в НРД 2020-2022г., на което
жалбоподателят се позовава, не обосновава извод, различен от изложения,
доколкото едва с тази промяна от 01.04.2021г. е въведена възможност за
диагностициране на заболяването освен с PCR тест, но и с
бърз антигенен тест, т.е. за хоспитализирани през м.март 2021г. пациенти доказването на
заболяването е било възможно единствено чрез PCR тест, като част от алгоритъма на
клиничната пътека № 104.
На
основание изложените мотиви жалбата следва да бъде отхвърлена като
неоснователна, като съобразно този изход на процеса в полза на ответника следва
да бъдат присъдени разноските по делото в минимален размер от 100 лв. на
основание чл. 24 от НЗПП.
Така
мотивиран и на основание чл. 172, ал.2 от АПК, Бургаският административен
съд,
РЕШИ:
ОТХВЪРЛЯ жалбата
на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД, със
седалище и адрес на управление гр.Бургас, бул. „Стефан Стамболов“ №73, с ЕИК
********* представлявано от управителя д-р Б.М. против Писмена покана изх.№
02/РД-25-4518/06.07.2021г., изх.№ 29-02-986/06.07.2021г. на директора на РЗОК
Бургас.
ОСЪЖДА
„Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Бургас“ АД със
седалище и адрес на управление гр.Бургас, бул. „Стефан Стамболов“ №73, с ЕИК
*********, да заплати на Регионалната здравноосигурителна каса Бургас,
гр.Бургас, Парк "Езеро" сумата от 100 лв. разноски по делото.
Решението може да се обжалва пред
Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.
СЪДИЯ: