№ 452
гр. П., 24.10.2024 г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ОКРЪЖЕН СЪД – П. в публично заседание на двадесет и четвърти
септември през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:
Председател:МЕТОДИ Н. ЗДРАВКОВ
при участието на секретаря ЖЕНИ Н. СТОЙЧЕВА
като разгледа докладваното от МЕТОДИ Н. ЗДРАВКОВ Гражданско дело №
20234400100533 по описа за 2023 година
Иск с правно основание чл.49 вр. чл.52 ЗЗД.
Постъпила е искова молба на 27.07.2023г., уточнена с молба от
18.09.2023г., от Е. П. И., ЕГН **********, адрес: гр.С., ул. *** № ***, вх. ***,
ет.***, ап. *** чрез адв.М. Ш. от Адвокатско дружество „Ш. и партньори“,
вписано в регистъра на адвокатските дружества към Окръжен съд-П. по
ф.дело № ***/***., БУЛСТАТ ***, със седалище и адрес на управление: гр.П.,
ул. *** № ***, ет.***, офис ***, против УМБАЛ „***“ ЕАД, гр.П., ЕИК ***,
със седалище и адрес на управление: гр.П., ул. *** № ***, представлявана от
Изп. директор Ц. Х. Л. с правно основание чл.49 вр. чл.51 ЗЗД и цена на
исковете 41 950 лева с искане съдът да осъди Болницата да плати на ищцата
сумата от 40 000 лева, представляваща обезщетение за неимуществени вреди,
причинени в резултат на инфектиране на дясното око с вътреболнична
инфекция, неправилно лечение на настъпилите усложнения и нарушаване на
правото на информация на пациента, ведно със законната лихва върху сумата,
считано от 18.05.2022г. (датата на деликта) до пълното заплащане на сумата;
Сума в размер на 1950 лева, представляваща сбора на направени разходи
за лечението на ищцата, а именно: 1050 лева, представляваща стойността на
лещата, поставена на 18.05.2022г. и отстранена на 21.05.2022г. в резултат на
ендофталмита, както и сума в размер на 900 лева, представляваща разход за
1
извършване на операция в друго лечебно заведение, във връзка с отлепената
ретина, както и законната лихва върху сумата, считано от 18.05.2022г. (датата
на деликта) до пълното заплащане на сумата;
Направените разноски за водене на делото, за които ще представи
Списък, като адвокатския хонорар моли да бъде определен по реда на чл.38,
ал.2 от ЗА, тъй като представлява материално затруднено лице и му оказва
безплатна адвокатска помощ.
Твърди, че постъпва в УМБАЛ „***“ ЕАД, гр.П. на 18.05.2022г. за
операция на катаракта на дясно око. Заплатила е леща, която е поставена в
окото, на стойност 1050 лева. При постъпването си преди операцията
пациентката – ищца е подписала Декларация за информирано съгласие, което
било напълно формално и не съдържа никаква конкретика относно
предстоящата оперативна интервенция, в това число възможните усложнения
и по-конкретно инфекция и необходимост от последващо лечение, както и
риск от влошаване на зрението в резултат на същата. В Информираното
съгласие била дописана информация, която обаче е изписана ръкописно,
нечетлива е и съдържа някакви съкращения и нечетливи съкратени думи, от
които на ищцата не е станало ясно за какво става дума.
Отделно от тази Декларация е подписана и Декларация за информирано
съгласие за провеждане на оперативно лечение на очно заболяване, която
също не съдържа конкретна информация за обстоятелствата, които пациентът
е необходимо да знае с оглед вземане на информирано решение за
предстоящото оперативно лечение. Нещо повече, в тази декларация няма
информация лекуващият или друг лекар да е дал въпросното разяснение, като
на Е. П. И. никой не й е обяснил възможните рискове от операцията.
Единствено са й предоставени тези две Декларации за подпис без да й бъде
разяснено нищо, като в тях се съдържа стандартен текст, който може да се
отнася за всякакви дейности и най-разнообразни оперативни интервенции – от
раждане, до операция в областта на неврохирургията. Операцията, според
думите на лекарите, е протекла нормално и още същия ден тя е изписана с
препоръка за поставяне единствено на капки Сперсадекс и за контролни
прегледи.
Още в деня след изписването ищцата твърди, че получава оплаквания,
които се изразяват в силно зачервяване на окото, секреция, силна болка и най-
2
притеснителното за нея - влошаване на зрението. На 20.05.2022г. се връща в
същото лечебно заведение, където е приета по спешност с диагноза остър и
подостър иридоциклит на дясното око. В последствие диагнозата е променена
на гноен ендофталмит. Както се оказва от извършената микробиология, чиито
резултат излиза на 23.05. 2022г., същият е причинен от бактерията
Псевдомонас аерогиноза - Pseudomonas aeruginosa, изключително опасен
причинител на вътреболнични инфекции - ВБИ.
По време на своя втори престой ищцата се запознава с няколко
пациенти, всички от тях оперирани в един и същ ден с нея, със същите
оплаквания и с диагноза – гноен ендофталмит.
Тъй като изолираният щам е характерен причинител на вътреболнични
инфекции, а наличието на няколко души, заразени с един и същ щам при едни
и същи обстоятелства, създава сериозни съмнения за вътреболничен взрив на
инфекция, депозирала жалба до Регионална здравна инспекция – П. (РЗИ – П.)
и до Изпълнителна агенция „Медицински надзор“ (ИАМН). В тази връзка е
получен отговор от РЗИ – П., че при извършеното по документи
ретроспективно проучване е установено, че на 18.05.2022г. са оперирани общо
11 лица, от които 9 лица в първа операционна зала. При 5 пациенти от тях в
последствие е диагностициран гноен ендофталмит с причинител Псевдомонас
аерогиноза.
Един от тях е с признаци на инфекция на следващия ден след операция
на катаракта.
Другите четири са изписани и рехоспитализирани със симптоми на
инфекция в отделни стаи. Случаите на гноен ендофталмит при тези пациенти
отговарят на критериите за ВБИ. Същите не са регистрирани в книгата за
регистриране на ВБИ, съгласно чл.21 т.1 от Наредба №2/2005г. за
организацията на профилактиката и контрола на вътреболничните инфекции.
В случая е налице необичайно или неочаквано увеличение на ВБИ /повече от
два случая/, при които е вероятно или се предполага епидемиологична връзка,
съгласно чл.20 ал.1 от Наредбата. Не е уведомен Ръководителят на лечебното
заведение, съгласно чл.22 и чл.20 ал.2 от Наредбата.
Същият отговор е получен и от Изпълнителна агенция „Медицински
надзор“, като заключенията на РЗИ – П. са инкорпорирани изцяло в писмото –
отговор на ИАМН. Във връзка с извършената проверка е изготвен и
3
констативен протокол, съставен от длъжностни лица на ИАМН, в който също е
констатирано, че инфекцията отговаря на характеристиките на ВБИ.
Посочените констатации на РЗИ – П. и ИАМН потвърждават изцяло
съмненията на ищцата за наличие на ВБИ, която е причинила гнойният
ендофталмит и е станала причина за последващото й постъпване на лечение.
Изготвила сигнал до Министъра на здравеопазването (МЗ).
След извършена проверка от Инспектората на МЗ, са установени редица
нарушения в действията на контролните органи, в това число разминаване
между информацията, която е била предоставена на ищцата в цитираните
писма и действително установената фактическа обстановка. В резултат на
изводите на Инспектората и дадените препоръки, РЗИ – П. и ИАМН
извършват повторни проверки в лечебното заведение. След повторните
проверки и указанията на Инспектората, ищцата е информирана за следните
допълнителни нарушения:
От РЗИ – П. са констатирали, че няма определен лекар/медицинска
сестра за връзка, който следва да се определи от всяка Клиника или отделение,
изпълняващ функции по над***, профилактиката и контрола на ВБИ и
осъществяващи връзката между отделението/клиниката и екип по контрола на
инфекциите (ЕКИ). Тези функции се включват в длъжностните
характеристики на определените служители. Освен това се посочва и че
УМБАЛ „***“ ЕАД, гр.П. има разработен План за управление на епидемичен
взрив от ВБИ за 2022г., утвърден от Изпълнителния директор, съгласно
медицински стандарт по превенция и контрол ВБИ, но същият не е бил
спазен.
Според РЗИ-П. не е спазен медицински стандарт по превенция и
контрол на ВБИ, раздел VII 1.2. Реактивна фаза при контрола на предполагаем
или потвърден взрив, стъпка 1, стъпка 2, стъпка 3, изразяващи се в
информиране на Ръководителя на ЕКИ и микробиолог, оценка на ситуацията
на базата на наличната информация и решение за създаване на екип по
контрол на взривове, проучване на случая, съобщаване по установения ред при
потвърждаване на епидемичния взрив.
По данни на доц. М., за случаите на гноен ендофталмит са уведомени
Главната медицинска сестра и Началник на Клиника по микробиология,
4
медицински персонал, отговарящ за справките за ВБИ в болницата и
технически персонал за дезинфекция. При проведена среща между
представители на РЗИ и Председателя на екипа по контрол на
инфекциите/началник на лаборатория по микробиология и главната
медицинска сестра, същите съобщават, че случаите не са им съобщени като
ВБИ. Няма писмена документация за конкретното уведомление. Не е
уведомен ръководителя на лечебното заведение за случаите. РЗИ установява
още, че е нарушена т. 1.2.6. стъпка 6 от Медицински стандарт по превенция и
контрол ВБИ - не са изпратени проби за потвърждение и типизиране на
причинителите в референтна лаборатория на Националния център по
заразни и паразитни болести (НЦЗПБ).
В резултат на епидемиологичното проучване се установява, че случаите
на гноен ендофталмит с причинител Псевдомонас аеругиноза, отговарят на
критериите за ВБИ (вътреболнични инфекции), посочени в III 8.4.2.Н2 и са
възникнали в сроковете, по III 7.1.3.А3 на Медицинския стандарт за контрол
на ВБИ.
Същите не са регистрирани в Книгата за регистриране на ВБИ, съгласно
чл.21 т.1 от Наредба №2/2005г. за организацията на профилактиката и
контрола на вътреболничните инфекции. След направени микробиологични
изследвания, са установени повече от два случая на вътреболнични инфекции,
засегнали пациенти на Клиника по очни болести към УМБАЛ „***“ ЕАД,
гр.П., претърпели операция в клиниката на 18.05.2022г., което прави вероятна
епидемиологичната връзка и което увеличение установява наличие на
епидемичен взрив от вътреболнична инфекция (чл.20, ал.1 от Наредба
№2/2005г. за организацията на профилактиката и контрола на
вътреболничните инфекции).
Получен е и отговор от ИАМН във връзка с повторна извършена
проверка, с което се потвърждават изводите на РЗИ – П., като се допълват и
потвърждават със становище на външен консултант – специалист по
микробиология.
Според ищцата описаната по-горе фактическа обстановка говори за
крайно пренебрежително отношение на персонала в лечебното заведение към
хигиенните норми и превенцията на ВБИ, за проява на груба небрежност от
страна на персонала, а не до случайно заразяване на един пациент. Тази груба
5
небрежност е предизвикала взрив на ВБИ, в резултат на което са инфектирани
не само ищцата, но още четирима души, като всеки от тях е следвало да бъде
лекуван с различни по вид антибиотици, кортикостероиди и операции.
Направен опит да се прикрие наличието на взрива на ВБИ.
Ищцата не е била информирана защо се налага повторното тежко
лечение и оперативна интервенция, нито е регистрирана тази инфекция по
съответния ред, нито здравните власти в лицето на РЗИ са били информирани
за наличието на взрив, в това число не е направен опит да се проследи
произхода на инфекцията и нейния източник, като не са изпратени проби за
изследване в НЦСПБ.
Счита, че при нея са допуснати и други нарушения на диагностично –
лечебния процес. След втората й хоспитализация на 20.05.2022 г. е поставена
погрешна диагноза, а именно остър и подостър Иридоциклит, което е забавило
лечението.
При това, въпреки че по данни от писмото на РЗИ, е имало един
пациент, който е бил с признаци на инфекция още в деня след операцията (т.е.
ден преди Е. да постъпи със същите симптоми), служителите не са действали с
необходимата бързина и точност, за да диагностицират навреме настъпилото
усложнение и да осигурят оптималното лечение, нито да уведомят други
пациенти за възможно заразяване с ВБИ с цел предприемане на своевременна
диагностика и лечение.
Въпреки обстоятелството, че гнойният ендофталмит е едно от най-
опасните усложнения в офталмологията и изисква предприемане на спешна
оперативна интервенция (витректомия), такава е извършена едва на
21.05.2022г. вечерта в 19 часа (това са повече от 24 часа след поставяне на
диагнозата).
По време на операцията е отстранена поставената на 18.05.2022г. леща
на стойност 1050 лева. В диагностично-лечебния план, съдържащ се в
История на заболяването от 20.05.2022г. е посочено, че се планира
консервативно лечение без да са ясни мотивите за това.
Във връзка с извършената операция ищцата Е. И. е подписала
Декларация за информирано съгласие, в която липсва поставена диагноза и не
й е разяснено защо и по какви причини се налага повторната операция, какви
6
рискове крие тя, както и дали има риск за зрението на засегнатото око. В нито
един момент на ищцата не е обяснено, че е заразена с ВБИ, както и че
инфекцията създава голям риск от отлепване на ретината и съответно загуба
на зрението на засегнатото око.
Така Е. е изписана на 02.06.2022г. без да бъде обстойно прегледано
състоянието на ретината й, да се констатира има ли увреждане на същата, нито
да бъде направен компютърен томограф, чрез който да се установи дали не е
налице отлепване, при условие, че засягането на тази част на окото е едно от
най-честите последици на гнойния ендофталмит. Не са посочени и конкретни
дати за контролни прегледи, а най-общо е посочено на 7 и 30 ден след
изписването.
Ето защо оспорва Епикризата, издадена на 02.06.2022г. в Частта, в която
е посочено, че ищцата се изписва с подобрение, тъй като липсва информация
за състоянието на ретината, съответно не са дооценени тежестта на
състоянието й, влошеното зрение и причините за това, не са предложени и
мерки за предотвратяване на отлепването на ретината и не е била
предупредена за този риск.
Тъй като зрението на окото не се подобрявало, а напротив, ищцата
решава да потърси второ мнение и на 06.07.2022г. е насочена към консултация
с лекар – офталмолог от Болница в А.-Г., като е установено частично отлепяне
на ретината на дясното око.
След преглед в Специализирана болница за активно лечение по очни
болести „***“ ООД гр.С. на 07.07.2022г. отлепянето на ретината е потвърдено
и е насрочен Планов прием в същата Болница. Е. И. е приета на 26.07.2022г. и
изписана на 28.07.2022г., като е извършена операция и е поставено
силиконово масло с парс плана витректомия. В тази връзка е заплатила сумата
от 900 лева.
След изписването Е. посещава неколкократно Специализирана болница
за активно лечение по очни болести „***“ООД гр.С. за контролни прегледи и
допълнителни манипулации. Към момента, видно от контролните прегледи в
горепосочената Болница, Е. е загубила зрението си на дясното око в голяма
степен, като рискът от пълно отлепване на ретината не е преминал.
Освен това ищцата твърди, че има катаракта на другото око, но се
7
страхува да се подложи на операция, поради страха от усложнения, каквито са
довели до тежка загуба на зрението на дясното й око. В резултат на това тя е с
влошено общо зрение и няколко пъти преживява тежки травми от падане,
поради това обстоятелство. В един от случаите при падането счупва прешлен
на гръбначния стълб, за което се налага лечение в лечебно заведение.
Непрекъснато се страхува, че ретината може да се отлепи изцяло и така да
изгуби напълно зрението на едното око.
Освен това ищцата среща непрекъснати ежедневни трудности – при
четене, гледане на телевизия, ежедневни занимания.
Твърди, че при лечението й са допуснати множество противоправни
действия и бездействия, които са довели пряко и непосредствено до
описаните по-горе вреди, изразяващи се в почти пълна загуба на зрението на
дясното й око, стрес, извършване на повторни оперативни интервенции,
неприятни манипулации като поставяне на множество инжекции в окото,
прием на няколко антибиотици, страх за зрението, драстично намаляване на
зрителните сетива и създаване на общ, непрекъснат ежедневен дискомфорт.
Твърди, че е нарушено правото й на безопасна медицинска помощ,
гарантирано в чл.86 ал.1, т.10 от Закона за здравето (ЗЗ), тъй като по време на
оказаната й медицинска помощ на 18.05.2022г. е била заразена с бактерия от
вътреболнична инфекция, причинила гноен ендофталмит, при лечението от
който е загубила голяма част от зрението на дясното си око.
Съгласно чл.4 ал.1 от Наредба № 2/10.01.2005г. за организацията на
профилактиката и контрола на вътреболнични инфекции (Наредбата)
вътреболнични инфекции са инфекциите, придобити от пациент, във връзка с
медицинско обслужване, по повод на друго заболяване. При постъпване на Е.
П. И. в лечебното заведение не е имало данни за инфекция, видно и от
прегледа на очите, извършен преди оперативната интервенция, което
изключва съществуване на тази инфекция преди това. Не е възможно
ендофталмитът да е причинен и от собствена флора, тъй като причинителят е
типичен вътреболничен щам.
Съгласно чл.5 ал.1, т.3 от спомената Наредба, ВБИ може да се установи
и след изписване на пациента в сроковете, посочени в Наредба № 39/2010г. за
утвърждаване на медицинския стандарт по профилактика и контрол на ВБИ
(Стандартът). Съгласно посочения Стандарт т.8.4 други инфекции на окото,
8
при ищцата са били налице няколко критерия (при необходимост от наличието
на един) за ВБИ, в това число културелно доказан причинител, болка и
нарушаване на зрението, както и поставена диагноза ендофталмит още на
втория ден след дехоспитализацията при проява на симптоми в деня след
изписването.
Нещо повече, причинителят, изолиран при ищцата, е посочен в
Стандарта като един от микроорганизмите с нарастващо епидемиологично
значение, който е множество – резистентен на антибиотично лечение (вж. т.
4.3.3 и т. 2.2.1 от Стандарта).
Твърди, че всеки пациент има право да бъде лекуван съгласно
утвърдените от науката и практиката методи за лечение (чл.79 от ЗЗ) и да му
бъде предоставена възможно най-качествената, своевременна и достатъчна
медицинска помощ (чл.82 ал.1, т.2 от ЗЗ), като нарушаването на тези правила
е противоправно.
Според практиката на ВКС, постановена по реда на чл.290 от ГПК,
съобразно принципа на адекватните очаквания – при наличие на здравословен
проблем във връзка с който пациент се обръща за помощ към лекар,
адекватните очаквания са, че специалистът ще предложи и осъществи
лечение, което е съобразено с медицинските стандарти и добрите практики и
ще съблюдава всички прокламирани в чл.86 от Закона за здравето, права на
пациента, най-съществените от които са правото да бъде информиран за
състоянието си, за възможните усложнения, за методите на лечение, правото
на достъп до най-добрите практики и правото да се избягва ненужното
страдание и болка.
Съгласно т.3.2.3 от Наредба № 5 от 19 септември 2019г. за приемане на
фармако-терапевтично ръководство по очни болести, обн. в ДВ, брой 80 от
11.10.2019г., се препоръчва извършване на своевременна витректомия. В
същото време Е. И. е оперирана едва на следващия ден вечерта или това са
повече от 30 часа (приета е в 11 часа на обяд на 20.05.2022 г. и е оперирана
след 19 часа на 21.05.2022 г.) след поставяне на диагнозата, което се отклонява
от принципите за качествено и своевременно лечение, гарантирани в чл.81
ал.2, т.1 от Закона за здравето.
В отклонение от посочените принципи, не е проследено състоянието на
ретината, в това число не е установено дали не е започнало отлепянето й.
9
Нарушено е и правото на пациента на информация, като съгласно чл.92
от Закона за здравето пациентът следва да бъде информиран за своето
състояние, диагноза, както и всички диагностични и лечебни дейности, които
ще му бъдат или са извършени. Това не е формално задължение, защото
информацията може да е пряко свързана с последващото поведение на
пациента, особено в случай на възможни рискове от настъпване на
усложнения. Отразената в Епикризата информация се счита за вярна, тъй като
нейното предназначение е именно такова – да даде на пациента и неговия
общопрактикуващ лекар (ОПЛ) информация за протеклото лечение. Ако
информацията в епикризата е невярна или непълна, тя се отразява пряко на
лечението на пациента след това. Непълната епикриза или удостоверените
неверни обстоятелства в нея се приравняват на неправилна или неточна
диагноза.
В тази връзка отразеното обстоятелство, че Е. И. е изписана с
подобрение и при липсата на ясно предупреждение за риск от отлепване на
ретината, както и адекватно извършена преценка в какво състояние на
ретината се изписва пациентката, нарушават правото й да получи информация
и да действа според получената информация.
Единствено проявената самоинициатива да посети други специалисти
след изписването си, спасява ищцата от пълно отлепяне на ретината и пълна
загуба на зрението на дясното око.
Тя не е била уведомена и за токсичността на гентамицина, който е
прилаган при лечението й и който също създава риск за зрението на пациента.
Нарушено е и правото на пациента на информирано съгласие, съгласно чл.88 и
сл. от Закона за здравето, според което пациентът следва да бъде информиран
за своето състояние, диагноза, както и всички диагностични и лечебни
дейности, които ще му бъдат или са извършени. По-конкретно Е. П. И. не е
била информирана за обстоятелството, че при посочената операция има риск
от инфекция и причиняване на тежко усложнение, което може да доведе до
слепота.
Това нарушава и правото й на личен живот, гарантирано от чл.8 от
Европейската конвенция за правата на човека. Според практиката на ЕСПЧ
правото на безопасно и сигурно лечение е пряко свързано с прилагането на чл.
8 от ЕКПЧ, тъй като правото на неприкосновеност на личния и семейния
10
живот включва позитивното задължение на държавите да осигурят телесната
и психична неприкосновеност на пациентите. В контекста на задължението за
осигуряване на безопасно и сигурно лечение, Съдът неведнъж е подчертавал
необходимостта от предоставяне на информация на пациентите, касаеща
рисковете от предстоящото лечение. Позитивните задължения на държавите
следователно, включват приемането на конкретно законодателство, което да
гарантира, че лекарите взимат предвид предвидимите рискове, които могат да
настъпят от предстоящото лечение и информират пациентите за тях
предварително, така че последните да изразят информирано съгласие. В
случай, че такива предвидими рискове настъпят в резултат от проведеното
лечение и пациентът не е бил информиран за тях, държавата – страна по
Конвенцията - може да отговаря за нарушаване на материалните аспекти на
позитивните си задължения, произтичащи от чл.8.
Според националната съдебната практика едно от най-съществените
права на пациента по чл. 86 ЗЗ е да бъде информиран за състоянието си, за
възможните усложнения, за методите на лечение, както и правото да се
избягва ненужното страдание и болка. В случаите по чл.89 ал.1 ЗЗ, между
които са хирургична интервенция и обща анестезия на пациента, каквито са
настоящите, на пациента следва да бъде предоставена информация относно:
диагнозата и характера на заболяването, целите и естеството на лечението,
разумните алтернативи, очакваните резултати и прогнозата, за потенциалните
рискове, включително страничните ефекти и нежеланите лекарствени
реакции, болка и други неудобства, вероятността за благоприятно повлияване,
риска за здравето при прилагане на други методи на лечение или отказ от
лечение (чл. 88 ЗЗ), като той следва да даде информирано съгласие в писмена
форма. Касае се до предоставяне на информация за упражняване от пациента
на свободата на избора на лечение (чл. 88, ал. 2 ЗЗ).
С оглед на гореизложеното според ищцата следва да се приеме, че
противоправно е всяко поведение на лекар, което се намира в противоречие с
утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, с
утвърдените по визирания ред медицински стандарти в съответната област и с
визираните основни принципи на правото на медицинската помощ –
своевременност, достатъчност, качество, както и такова, свързано с
нарушаване на визираните в Закона права на пациента.
11
В допълнение следва да се посочи, че от информираното съгласие за
извършване на операцията не може да се установи кой лекар е дал
разясненията и дали е имало такъв, което съставлява допълнително нарушение
на правото на информирано съгласие. Липсата на подпис на лекаря, извършил
уведомяването, е сериозен недостатък на писменото информирано съгласие,
защото на практика липсва удостоверяване от кого пациентът е получил
информацията по чл.88 ЗЗ.
Твърди, че е налице пряка причинна връзка между заразяването с ВБИ и
последващото отлепяне на ретината, като гнойният ендофталмит е
единствената причина за настъпване на това усложнение и значителната
загуба на зрението. Е. И. не е постъпила с увредена ретина в болничното
заведение на 18.05.2022г., нито е постъпила с инфекция или гноен
ендофталмит, като и трите усложнения са причинени в резултат на неспазване
на основни хигиенни норми и правила.
Налице е връзка и между премахването на лещата, която Е. е заплатила
и последващото лечение в друго лечебно заведение, които формират и общата
сума на обезщетението за имуществени вреди, което се претендира.
Налице е причинна връзка между нарушеното право на информация и
състоянието на Е. И., тъй като ако тя е знаела, че може да бъде заразена с ВБИ
по време на операцията, заради което да й бъде причинен гноен ендофталмит
и почти да загуби зрение на дясното око, е нямало да се съгласи на
операцията.
Отделно от това нарушаването на правото да бъде информирана изцяло
за състоянието си, е довело до това Е. да не е наясно с рисковете, следващи
ендофталмита и единствено едноличното й решение да потърси и второ
мнение след липсата на подобрение, е причина да не изгуби изцяло зрението
си.
В резултат на описаните противоправни действия и бездействия Е. И. е
претърпяла допълнителни оперативни интервенции под анестезия, което е
поставило в риск здравето и живота й, като се е наложил допълнителен
престой в лечебни заведения, прием на много лекарствени продукти като
антибиотици и кортикостероиди със странични ефекти, тревога от предстоящи
усложнения и страх да оперира катарактата на лявото си око, за да не се
повтори усложнението.
12
В уточняващата молба твърди, че новия стандарт за профилактика и
контрол на ВБИ, който е следният: Наредба № 3 от 8.05.2013 г. за
утвърждаването на медицински стандарт по превенция и контрол на
вътреболничните инфекции, като не се е позовавала на правни норми от
отменената Наредба № 39/2010 г. (Стандарта).
В този смисъл в исковата молба, там където са цитирани правни норми
от Стандарта, същите са цитирани от актуалната Наредба № 3 от 8.05.2013г. за
утвърждаването на медицински стандарт по превенция и контрол на
вътреболничните инфекции, а не от отменения стандарт, към който реферира
Наредба № 39/2010г.
В конкретния случай предвид данните, че Е. И. е била заразена по време
на оперативно лечение, когато е била под анестезия, няма как да знае кой
точно служител не е спазил правилата за хигиена и профилактика на ВБИ, за
да посочи поименно същият. Освен това предвид установеното в
административно -наказателните производства, лечебното заведение не е
информирало Ръководителя на ЕКИ и микробиолог, не е извършило оценка на
ситуацията на базата на наличната информация и решение за създаване на
екип по контрол на взривове, не е извършило проучване на случая, не е
съобщило по установения ред епидемичния взрив.
Освен това самите контролни органи в лицето на РЗИ - П. и ИАМН не са
извършили качествено първоначалните проверки (видно от заключението на
Инспектората към МЗ), което е препятствало своевременно да се установи
източника на епидемичния взрив - дали той е свързан със замърсени ръце на
персонала, със замърсен инструментариум или повърхност в операционната
зала. Всички тези пропуски са попречили на ищцата да узнае какъв е
конкретният механизъм на пренасяне на заразата върху нея и още четирима
пациенти, за да може да посочи и конкретните служители, които са я заразили
с инфекция.
Ето защо моли съдът да приеме предвид съдебната практика, че не е
длъжна да посочи конкретни служители, които са причинили на ищцата
инфекция, а е достатъчно да се установи, че тази инфекция е настъпила в
лечебното заведение и отговаря на дефинициите за ВБИ.
Моли съдът да приеме, че инфекцията, която й е причинена, е
причинена от персонала в лечебното заведение, отговорен за дезинфекцията
13
на лечебното заведение, в частност операционните зали, както и местата, на
които пациентите се приемат, пролежават и преглеждат; екипът, участвал в
операцията, диагностиката и лечението на Е. И., както и служителите, на
които е възложено да извършват дейности по профилактика и контрол на
ВБИ, в това число Началникът на отделение по очни болести и Ръководителят
на лечебното заведение.
Такива служители са посочени в чл.8 от Наредба № 2/10.01.2005 г., а
именно: Чл. 8. (Изм. - ДВ, бр. 69 от 2010 г.) (1) Дейностите по профилактика
на ВБИ се осъществяват от:
1. всички медицински специалисти, упражняващи профилактична и
лечебно-диагностична дейност;
2. немедицинския персонал, чиято дейност крие риск от възникване и
предаване на вътреболнични инфекции.
(2) Дейностите по надзор и контрол на ВБИ се осъществяват от:
1. ръководителя на лечебното заведение;
2. определени от ръководителя на лечебното заведение лица по чл. 10,
ал. 1;
3. комисиите по ВБИ в лечебните заведения за болнична помощ,
създадени по реда на чл. 74, ал. 1, т. 3 от Закона за лечебните заведения;
4. ръководителите на клиники, отделения и сектори;
5. лабораторията по микробиология, обслужваща лечебното заведение.
Ето защо считат, че всички посочени лица, които имат функции по
профилактика на ВБИ не са изпълнили задълженията си, вменени им с
Наредба № 2/10.01.2005г. и Стандарта и в частност: Чл.9, ал.1, т.5, буква А - не
е изпълнено задължението за извършване на качествено обеззаразяване на
всички подлежащи инструменти, материали, повърхности, бельо, посуда и др.;
извършване на съвременна и достатъчна по обем микробиологична
диагностика; предприема мерки за подобряване материалната база на
лечебното заведение с цел недопускане на условия за възникване и
разпространение на епидемични взривове от ВБИ и организира изпълнението
на предписанията на РИОКОЗ.
Съгласно посочения Стандарт т.1.2.6. Стъпка 6: лечебното заведение е
длъжно да установи източника на инфекция и факторите на предаване. В
14
допълнение към стъпка 4 лекарят/специалистът по контрол на инфекциите
проверява за потенциални източници и фактори за предаване на инфекция,
техническите системи, други конструктивно-функционални и организационни
предпоставки и документира резултатите. На този етап може да се наложи
извършването на нови микробиологични изследвания на: а) непряко засегнати
пациенти, б) медицинския персонал, в) вода, въздух, хранителни продукти,
лекарствени продукти, г) медицинска апаратура и пособия, д) обкръжаващата
среда.
За установяване идентичността на причинителите и проучване на
потенциалните пътища и източници на инфекция доказаните болнични
причинители задължително се съхраняват и изпращат за потвърждение и
типизиране в референтната лаборатория на НЦЗПБ. Това изискване важи
както за произхождащи от пациенти изолати, така и за изолирани от външната
среда микроорганизми. Всичко това не е извършено, което препятства да се
установи точният източник на взрива, но очевидно такъв има, след като са
заразени пет пациента, оперирани в един и същ ден.
Лицата, определени в лечебното заведение да извършват контрол на
ВБИ не са изпълнили това свое задължение, съгласно чл.11, т.2 от Наредба №
2/10.01.2005г., не са изпълнили задълженията си за анализ на ВБИ, не са
изпълнили задълженията за контрол и регистрация на ВБИ.
Ръководителят на Клиника по очни болести не е изпълнила
задълженията си по чл.13 от Наредбата да създаде необходимата организация
за осъществяване на мерките за профилактика и контрол на ВБИ в поверените
им звена и подпомагат дейността на лицата по чл.10, ал.1.
Главната медицинска сестра на лечебното заведение, съответно и
старшата сестра на Клиника по очни болести не са изпълнили задължението
си да следят за спазването на изискванията на противоепидемичния режим на
работа в съответното звено, създават необходимата организация на дейност на
сестринския и санитарския персонал и контролират дейностите по
почистване, дезинфекция и стерилизация. Не са изпълнени и задълженията,
посочени в чл. 16 и 19 от Наредбата.
Всички тези действия и бездействия са довели до разпространяването на
патологичен щам и заразяването на пациенти до степен, че да възникне
епидемичен взрив.
15
Доколкото на този етап разполагат с медицинската документация и с
административно - наказателните преписки на РЗИ - П. и ИАМН, сочат
Ръководителя на лечебното заведение Ц.Л.; Началник на клиника по очни
болести доц. С. М.; Лекуващ лекар доц. С. М. (отбелязана като такава в
Епикризата); Оператор по време на първата операция доц.С. М.; Асистент д-р
Ц. И.; Мед. Сестра В.С. П..
Наред с това молят да се приеме, че съгласно практиката на ВКС по
чл.290 от ГПК гр. (например г.д. № 5554/2013 г. на ВКС, III г. о.), когато е
предявен иск за обезщетение, настъпили в резултат на увреждащо действие на
екип от лекари при извършване на хирургическа операция или други
медицински действия, основанието на иска не се извежда от буквално
съдържание на употребените в исковата молба изрази. Съдът изрично
подчертава, че ищецът не е длъжен да обозначава изложените с иска
обстоятелства нито с езика на закона, за да имат те значение за фактическия
състав, нито с езика на медицината, за да бъдат те годно въведени като спорен
предмет с оглед защитата на ответника.
С оглед на това ищцата няма задължение да посочва конкретните
медицински действия, довели до заразяването с ВБИ - още повече, че не може
да се очаква от нея да знае какъв е бил механизмът на пренасяне на
инфекцията, нито може да го установи. Твърди, че тя е заразена по време на
предоперативните действия, или при извършване на самата операция или при
оказване на медицински грижи и помощ след нея. При всички случаи, ищцата
е заразена по време на медицинското обслужване. Във връзка с лечението на
ендофталмита, в исковата молба е посочено, че е налице неправилна и
несвоевременна диагностика на състоянието, забавено оперативно лечение,
некачествено извършване на операцията и неадекватно постоперативно
наблюдение, като освен това ищцата не е била информирана коректно за риска
от инфектиране на окото при извършената й операция.
Уточняват, че Е. И. е заразена с вътреболнична инфекция поради
липсата на или неправилна дезинфекция на повърхности, инструменти, на
самия персонал, поради неадекватна превенция на ВБИ, позволила
разпространение на патологичен щам и поради неспазване на задълженията за
дезинфекция при извършване на операции и оказване на медицинска помощ.
Както подробно са описали фактическата обстановка в исковата молба,
16
Е. И. е оперирана в лечебното заведение от катаракта на 18.05.2022г., като на
20.05.2022г. е приета отново в лечебното заведение с инфекция на окото,
причинила гноен ендофталмит и е диагностициран причинител pseudomonas
aeruginosa. Наред с това, видно от представените документи за извършени
проверки от РЗИ - П. и ИАМН, в лечебното заведение са приети и лекувани
със същата диагноза още четирима пациенти, оперирани в същия ден -
18.05.2022 г., като констатацията е за наличие на епидемичен взрив.
Епидемичният взрив и въобще причиняването на инфекция на пациент по
време на лечение е противоправно действие, защото нарушава правото на
всеки пациент на безопасно лечение, гарантирано в чл. 86, ал. 1, т. 10 от
Закона за здравето.
Самият факт на заразяване е индикация за неспазване на хигиенни
норми и правила за профилактика и контрол на ВБИ, така че е без значение
дали бактерията е пренесена от замърсени повърхности, инструментариум или
мръсни ръце, доколкото при операция следва да се спазва стерилност и да не
се пренасят патологични щамове в организма на пациента. Съгласно
действащата съдебна практика по чл. 290 от ГПК болничното заведение е
следвало да установи, че са взети необходимите за преодоляване на риска
мерки и за да се освободи от отговорност, то следва да установи своята
практика, изискана и спазена от страна на медицинския или друг служебен
персонал за противодействие на риска, в същата степен, в която всеки
възложител, упражняващ дейност при повишен риск, следва да докаже
наличието на регламент за спазването на конкретни предписания от своите
служители във връзка с безопасността, опазването на живота и здравето на
засегнатите от рисковата дейност лица". Медицинската помощ е правно-
регламентирана дейност като съдът следва да извършва преценка при
решаване на въпроса дали е налице медицински деликт. Той се обосновава с
чл. 80 от Закона за здравето (33), съгласно който медицинската помощ се
основава на утвърдени по съответния ред медицински стандарти за качество
на оказваната помощ и осигуряване на правата на пациента.
По отношение на последващото лечение считат, че лекуващите лекари,
приели Е. И. на 20.05.2022г. не са диагностицирали своевременно
възникналия ендофталмит и не са предприели своевременно лечение,
изразяващо се в извършване на спешна операция, в последствие не са оценили
17
риска от приложената терапия и състоянието на ретината, не са проследили
това състояние и не са направили препоръки за предотвратяване или поне
проследяване на състоянието на ретината, което е довело до нейното частично
отлепяне. Тези действия не съответстват на правилата на науката и
практиката, съгласно чл.79 от ЗЗ, както и на изискванията за предоставяне на
качествена, своевременна и достатъчна медицинска помощ, гарантирани в
чл.82 ал.1, т.2 от 33.
Не могат да уточнят точната загуба на зрението на Е. И., като са
предоставили медицинска документация от извършени прегледи, на базата на
която да се установи това обстоятелство. Загубата на зрение не е пълна, но е в
голяма степен и доколкото им е известно, не може да бъде възстановена.
Ответната Болница оспорват иска, молят съда да го отхвърли като
неоснователен и да им присъди разноските. Твърдят, че описаните в ИМ
писма на РЗИ и на Изпълнителна агенция Медицински надзор, както и
Констативния протокол не са индивидуални административни актове, нито
наказателни постановления, а още по-малко влязла в сила присъда, за да
ангажират съда по реда на чл.300 ГПК.
Изтъкват, че отговорността на лечебното заведение е за виновно чуждо
поведение, но тя не възниква, ако причината за вредата е случайно събитие
или непреодолима сила, или ако ищецът не докаже непозволеното увреждане,
извършено от изпълнителя на възложената работа и по-точно неговите
обективни елементи - деянието (действие или бездействие), вредата
(изразяваща се в неблагоприятно засягане сферата на увредения),
противоправността на деянието (несъответствие между правно дължимото и
фактически осъщественото поведение), причинната връзка между деянието и
вредата, и противоправността, както и вината, независимо от нейната форма -
умисъл или небрежност. С оглед на въведената законова презумпция, че
вината се предполага до доказване на противното (чл. 45, ал. 2 от ЗЗД) считат,
че ответникът следва да обори същата в рамките на процеса.
Твърдят, че в съдебната практика понятието "лекарска грешка" е
изяснено, като всяко неизпълнение на професионалните задължения на лекар
за и при извършване на изследвания, консултации, лечение и други
медицински дейности, което е в противоречие с утвърдените от медицинската
наука и практика методи и технологии медицински стандарти,
18
регламентирани по реда на чл.6 ал.1 от ЗЛЗ и Правилата за добра медицинска
практика, с основните принципи на правото на медицинска помощ -
своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, в резултат
на което е причинено увреждането.
Считат, че в нормата на чл.79 от Закона за здравето (ЗЗ) е предвидено, че
медицинската помощ в Република Б. се осъществява чрез прилагане на
утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии.
Съгласно чл.80 от ЗЗ качеството на медицинската помощ се основава на
медицински стандарти, утвърдени по реда на чл.6, ал.1 от Закона за лечебните
заведения и Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по
реда на чл.5, т.4 от Закона за съсловните организации на лекарите и лекарите
по дентална медицина. Правото на медицинска помощ се осъществява при
прилагането на основни принципи, между които своевременност,,
достатъчност и качество на тази помощ (чл.81 ал.2, т.1 ЗЗ).
От друга страна се позовават на разпоредбата на чл.190 ал.1 от Закона за
здравето, според която „Лицата, упражняващи медицинска професия, имат
право на свобода на действия и решения съобразно своята професионална
квалификация, медицинските стандарти и медицинската етика."
Твърдят, че липсва пряка и непрекъсната причинно-следствена връзка
между твърдяното в исковата молба противоправно поведение на лечебното
заведение и настъпилите вреди, че не са допуснати грешки, нито пропуски в
медицинската помощ било поради некомпетентност, било от действие,
бездействие или небрежност, че лицата, работещи за Болницата като ответник,
са действали правомерно и не са причинили вреда.
Възразяват по твърдението в исковата молба, че по време на оказаната
на ищцата Е. П. И. медицинска помощ на 18.05.2022г., тя е била заразена с
вътреболнична инфекция.
Позовават се на фактите, че на 18.05.2022г. пациент д-р П. Х. Е. от гр.С.
е постъпил в Клиника по очни болести и е опериран в Клиника по Очни
болести по Амбулаторна процедура №19 - „Оперативно отстраняване на
катаракта" (Приложение № 18 на НРД за МД 2020г.-2022г.).
Направени са медико-диагностичните изследвания, осъществена е
консултация с интернист и анестезиолог съгласно медицинската
19
документация по ИЗ №14176/2022г. Процедурата е с кратък престой в
болницата (по-малко от 24 часа). Пациентът е постъпил в Клиниката по очни
болести на Болницата на 18.05.2022г. в 08,30ч. и е изписан в 14,00ч. на същия
ден.
По време на снемането на анамнезата пациентът не е съобщил за
контраиндикации за оперативната интервенция. При изписването е нямало
медицински риск за възпалителни прояви. Пациентът е приет повторно на
23.05.2022г. по повод появила се болка и зачервяване. В снетата анамнеза едва
тогава съобщава за своя хронична ушна инфекция, при което се изолира
бактерия Псевдомонас аерогиноза –Pseudomonas aeruginosa.
На 18.05.2022г. е постъпила и пациентката Е. П. И. на 76г. също от гр.С.,
също с краткотраен престой и е изписана на същия ден, с диагноза Други
старчески катаракти. Осъществени са съответните медико-диагностични
изследвания и консултации. Началото на оперативната интервенция е в
11,00ч., а краят в 11,15ч. Пациентката постъпва повторно на 20.05.2022г.
съгласно ИЗ №14526/2022г. по повод влошаване на зрението, зачервяване и
силна болка. В деня при постъпването е взет очен секрет за микробиологично
изследване и в резултат е изолиран причинител бактерията Pseudomonas
aeruginosa. Дехоспитализирана е на 02.06.2022г.
На 18.05.2022г. са били оперирани 11 пациенти, като не е имало
възпалителен процес, нито съмнения за такъв.
Считат, че от страна на лечебното заведение са спазени всички
превантивни мерки. Пациентите, при които се е проявил възпалителен процес
не са били хоспитализирани, преглеждани или оперирани в последователен
ред. На следващия ден /19.05.2022г./ при оперираните спешни и планови
пациенти /една, от които е трансплантация на роговица/ няма пациенти с
възпалителен процес и белези на възпаление. Независимо, че няма
категорични данни за вътреболнична инфекция (ВБИ), в Клиниката се е
действало, както при съмнение за случай на ВБИ. Предприети са незабавно
всички противоепидемични мерки, извършвана е дезинфекция. Лекарят от
Микробиологична лаборатория изолира микробния причинител, без да
определя дали е колонизация или инфекция. Колонизация или инфекция се
доказват от лекуващия лекар. Лекуващият лекар съвместно с лекаря за връзка
и Началника на клиниката определят дали става въпрос за ВБИ или не.
20
Лекуващият лекар въз основа на клинични и микробиологични данни
преценява наличието или липсата на ВБИ.
Считат, че няма категорични данни за вътреболнична инфекция, поради
което случаите не са регистрирани в Книгата за вътреболничните инфекции,
съгласно чл.21 от Наредба №2/2005г. за организацията на профилактиката и
контрола на ВБИ и не са съобщени в Отчета за второто тримесечие - сведение
3-05А на РЗИ-П..
На 19.05.2022г. на всички пациенти е направен контролен преглед в
„Очна клиника" или при районния офталмолог. Всички са били с подобрение
на зрението. С оплаквания е постъпила повторно на 20.05. 2023г. ищцата Е. П.
И.. Своевременно и адекватно е назначена антибиотична терапия, направени
са допълнително интравитреално „Ванкомицин", според правилата за лечение
на вътреочни инфекции. Взет е материал за микробиологично изследване.
Пациентите са били изолирани в отделни стаи, направено е щателно
обтриване на „Операционен блок". Извършена е дезинфекция. Операционната
е затворена за 24 часа.
На 21.05.2022г. възпалението и болките персистирали. От
микробиологичното изследваше се изолира „Pseudomonas aeruginosa".
В този ден на всички е направена спешна терапевтична „Витректомия".
Коригирана е антибиотичната терапия според изолирания микроорганизъм.
Направено е отново цялостно почистване на „Операционен блок" и
дезинфекция.
На 22.05.2022г. пациентите са се чувствали по-добре, без болка. От
получената антибиограма е установено, че микроорганизма е чувствителен на
приложените антибиотици.
На 23.05.2022г. в Клиниката постъпва и д-р П. Х. Е. - пациент, също
опериран за катаракта на 18.05.2022г. в изключително тежко състояние на
окото. Направена е спешна „Витректомия" в същия ден, взет е материал за
микробиологично изследване и е започната своевременно и адекватно
терапия за Pseudonionas aeruginosa. Отново е направена дезинфекция на
„Операционен блок".
Пациентът, д-р П. Х. Е., е уведомен за вече установената инфекция и
едва тогава той съобщава, че има хроничен отит от 30г. с доказан точно този
21
причинител. Направени са консултация с УНГ специалист - установен е
активен възпалителен процес. Взет е материал от ухото и е изолирана
бактерията „Pseudomonas aeruginosa." Назначено е и допълнително лечение.
При останалите пациенти, оперирани в същия ден на 18.05.2022г. не се е
развила възпалителна реакция и е нямало белези за такава. Пациентите с
възпаление не са били приети, преглеждани или оперирани в последователен
ред според хронологията на болницата.
Терапевтичният и оперативният подход при пациентите с възпаление е
съобразен с утвърдените тенденции в Офталмологията в световен мащаб.
Изходът от лечението при тези пациенти е над средните резултати при
подобни случаи в съвременната офталмология.
Съгласно документ №4 ,,Информация за пациента“ по Амбулаторна
процедира № 19 - „Оперативно отстраняване на катаракта" са описани
усложнения, които могат да възникнат след операцията, макар и много рядко,
а именно експулсивна хеморагия; едем на макулата; разкъсване на задната
капсула; възпаление; отлепване на ретината; увреждане на роговицата;
луксиране на лещен материал; необходимост от реоперации. От страна на
лечебното заведение са спазени всички превантивни мерки. Пациентите, при
които се е проявил възпалителен процес не са били хоспитализирани,
преглеждани или оперирани в последователен ред. На следващия ден
/19.05.2022г./ при оперираните спешни и планови пациенти /една от които е
трансплантация на роговица/ няма пациенти с възпалителен процес и белези
на възпаление.
Съгласно разпоредбата на чл.88 ал.1 от Закона за здравето за получаване
на информирано съгласие лекуващият лекар (лекар по дентална медицина)
уведомява пациента, съответно неговия родител, настойник или попечител,
лицето по чл.87 ал.5, Дирекцията по чл.87 ал. 6, както и лицата по чл.162 ал.3
ЗЗ относно диагнозата и характера на заболяването; описание на целите и
естеството на лечението, разумните алтернативи, очакваните резултати и
прогнозата; потенциалните рискове, свързани с предлаганите диагностично-
лечебни методи, включително страничните ефекти и нежеланите лекарствени
реакции, болка и други неудобства; вероятността за благоприятно повлияване,
риска за здравето при прилагане на други методи на лечение или при
отказ от лечение.
22
При всичките оперирани пациенти в Клиниката по очни болести на
лечебното заведение е спазено правото на своевременна, качествена и
безопасна медицинска помощ, включително правилата за добра медицинска
практика.
Твърдят, че при лечението на ищцата в „УМБАЛ-Д-р ***"ЕАД е
осъществена адекватна медицинска помощ в съответствие с диагностично-
лечебния алгоритъм. Предвид изложеното считат, че липсва основание за
ангажиране на гаранционно-обезпечителната отговорност на лечебното
заведение като възложител на работа за деяние, съставляващо деликт и в
частност няма пряка и непрекъсната причинно-следствена връзка между
твърдяното деяние и резултата.
Съобразно принципа на „адекватните очаквания", при наличие на
здравословен проблем, във връзка с който пациент разчита на помощ от лекар
в болнично заведение за активно лечение, адекватни са очакванията
специалистът да предложи и осъществи лечение във възможния обем.
Съгласно чл.79 ЗЗ медицинската помощ в страната се осъществява чрез
прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и
технологии, а според чл.80 ЗЗ качеството на медицинската помощ се основава
на медицински стандарти, утвърдени по реда на чл.6 ал.1 ЗЛЗ и Правилата за
добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл.5 т.4 от Закона
за съсловните организации на лекарите. Съгласно чл.81 ЗЗ медицинската
помощ се осъществява при прилагане на основни принципи – своевременност,
достатъчност и качество.
Липсва каквато и да е причинно – следствена връзка между твърдяното
като поведение на лекарския екип и настъпилите неимуществени вреди за
ищцата. При лечението й при тях твърдят, че не са допуснати действия или
бездействия от лекарския екип, които да са увредили здравето на ищцата.
Като представят писмена защита молят съда да отхвърли искът като
неоснователен и да им присъди разноски съгласно Списък, от които 3 980лв.
за адвокатско възнаграждение и 50лв. депозит за свидетели.
Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства поотделно и в
съвкупност, и по реда на чл.235 вр. чл.12 ГПК, намира за установено следното
от фактическа страна:
23
Не се спори между страните и това се установява от представената
Епикриза от 18.05.2022г. – л.70 от делото, че ищцата е приета в Клиника по
очни болести при УМБАЛ ЕАД П. на 18.05.2022г. с диагноза Други старчески
катаракти, с лекуващ лекар доц.Сн. М. и извършена оперативна интервенция
Факоемулсификация и аспирация на катаракта на дясно око от оператори
лекуващият лекар и д-р Ц. И., с изход от заболяването след операцията –
здрав.
Не се спори и се установява от Епикриза от 02.06.2022г. – л.33 от делото,
която е оспорена от ищцата като непълна и невярна за изхода от заболяването,
че на 20.05.2022г. ищцата е приета в същата Клиника с диагноза Гноен
ендофталмит, при което на 21.05.2022г. й е направена операция от доц.Сн. М.
и д-р Г. Б., изразяваща се в Друга механична витректомия на дясното око.
Безспорно е също така и се установява от приложеното н.а.х. дело №
2269/2022г. по описа на ПлРС, че с влязло в сила на 23.05.2023г. решение №
81/17.02.2023г. на РС П. по същото дело, е отменено като незаконосъобразно
НП № РД – 05-26/11.11.2022г. на Директор на РЗИ – П., с което на С. В. М. –
Б., ЕГН ********** е наложено административно наказание на осн. чл.229
ал.1 ЗЗ – глоба в размер на 300лв. за извършено нарушение по чл.20 ал.2 от
Наредба № 2/10.01.2005г. за организацията на профилактиката и контрола на
вътреболничните инфекции.
Няма спор и се установява от представената преписка на ИА
Медицински надзор – КП за извършена проверка № КП 664/07.10.2022г. -
л.144 – л.156 от делото, че по жалба на ищцата от 08.08.2022г. е извършена
проверка от Комисия при ИА Медицински надзор на ответната Болница –
УМБАЛ ЕАД гр.П., която е изготвила Доклад до Изп. директор на Агенцията
с констатирани нарушения на чл.21 от Наредба № 2/2005г. и чл.20 ал.2 от
същата – няколко случая на пациенти с гноен ендофталмит през м.май 2022г. в
Клиниката по очни болести с изолиран причинител Псевдомонас аеругиноза
отговарят на критериите за ВБИ, но не са регистрирани в Книгата за това и не
са съобщени на РЗИ П..
Страните не спорят и това се установява от приложения Доклад на
Инспектората на МЗ до Министъра от 13.03.2023г. – л.158 – л.185 от делото,
че по сигнал на ищцата от 12.12.2022г. е извършена извънпланова проверка в
РЗИ П. и ИАМН С., при която са приети за основателни нейните твърдения, че
24
по сигнал на ищцата срещу ответната Болница служители на РЗИ и ИАМН са
допуснали съществени пропуски в извършваните проверки по жалби на
ищцата, като в документите на РЗИ, отразяващи резултата от проверката в
Болницата не се съдържат данни проверяващата Комисия изобщо да е
разгледала въпроса относно установяването на източника на епидемичния
взрив от ВБИ и предприетите от страна на Болницата мерки.
Не се спори и се установява от представения КП № КД-02-
10/06.04.2023г. на РЗИ П. – л.924 – л.935 от том трети от делото, че от
Ръководителя на лечебното заведение не е спазен Медицински стандарт по
превенция и контрол на ВБИ Раздел Трети, 3.4 – към 16.08.2022г. няма
определен лекар за връзка в Клиниката по очни болести; от Ръководителя на
Клиниката по очни болести не са спазени Раздел Седми, т.1.2 – Реактивна фаза
при контрола на предполагаем или потвърден взрив – няма писмена
документация за конкретно уведомяване за случаите на гноен ендофталмит в
Клиниката през м.май 2022г., същите не са вписани в книгата за ВБИ, не е
уведомен Ръководителят на лечебното заведение за случаите. Не са изпратени
проби за потвърждаване и типизиране на причинителите в референтна
лаборатория на НЦЗПБ. Установяването на епидиемичния взрив три месеца
след възникването му и неизпращането на проби води до невъзможност за
определяне източника на инфекцията. Въз основа на изработените
антибиограми от Лаборатория по микробиология при УМБАЛ ЕАД, РЗИ П.
приема, че се касае за един и същ щам Псевдомонас аеругиноза.
При тези данни съобразно твърденията по ИМ, уточненията в молбата
на ищцата от 18.09.2023г. и оспорванията в Отговора, спорни по делото са
въпросите претърпяла ли е ищцата неимуществени вреди и какви, в резултат
на нарушения на принципите на Своевременност, достатъчност и качество на
медицинската помощ, гарантирани от чл.82 ал.1 ЗЗ, както и на безопасна
медицинска помощ, гарантирана от чл.86 ал.1 ЗЗ от страна на доц. д-р Сн. М.
– Началник Клиника по очни болести в УМБАЛ ЕАД П. - ли е станало това –
от инфектиране на дясното око с вътреболнична инфекция, неправилно
лечение на настъпилите усложнения и нарушаване правото на информация на
пациента, причинени ли са й тези вреди от лица, на които ЕАД е възложило
работа, свързана с извършване на медицинска болнична помощ, тези
неимуществени вреди причинени ли са й при и по повод изпълнението на
25
тази работа и в какъв размер възлиза дължимото обезщетение за вредите?
Претърпяла ли е ищцата при лечението си през м.май 2022г. в Клиника по
очни болести П. имуществени вреди и в какъв размер?
Видно от отговорите на въпроси по чл.176 ГПК на ищцата, същата
твърди, че е имала прегледи преди това, от които знаела, че има катаракта и се
подготвяла. Най-напред имала само на едното око – на дясното, а после се
появила и на другото. Първо оперирала дясното.
За гр.П. разбрала от нейната очна лекарка в гр.С., при която
непрекъснато се е преглеждала. Тя й препоръчала да се оперира в гр.П., било и
по-удобно за нея да пътува до гр.П..
Не познава никого от лекарите, доверила се на д-р Д.. Тя й запазила час
и това било в началото на април 2022 година, после й се обадила, че на
18.05.2022г. трябва да бъде и това, което също й допадало било, че тя поела
ангажимента след операцията на другия ден да не идва за смъкване на
превръзката, тя ще я смъкне, тя ще прегледа окото, тя ще изпише лекарства и
това я устройвало нея и затова дойдшла в П..
Два престоя има в Болницата в гр.П.. Първо била на 18.05. 2022г., дошла
така, както било по график, приели я, била извършена операцията същия ден.
При приемането й не чула как точно ще стане операцията. Редът не й
бил обяснен, но те така, както влизали, в една стая били няколко човека, на
които им дали да подписват поредица от листи, но те били така подредени, че
мястото било само да се подпишат, а и няма време в потока от хора да седнеш
да четеш.
Видяла само, че едното било Декларация да даде разрешение, че по
време на нейното лечение могат да присъстват обучаващи се лекари, другите
за информирано съгласие.
Били сестри в стаята, подписали документите. После в болничната стая
дошла лаборантката там, взела й кръв. Били и при лекар интернист. После я
взели и я откарали в операционната.
Едната Декларация била свързана с това, че дава съгласието си (малко
ми се стори странно), да получи информация. Каква информация като не е
медицинско лице, а това, което разгърнала само в листите и видяла, че е пълно
с терминология и тръгнала.
26
Мисли, че три декларации били на първия прием. Не е сигурна. В стаята
никой не се представил. Имало три жени, медицински лица явно, но й се
сторило, че са сестри. Единственото, което много я вълнувало било колко трае
тази операция и каква ще бъде упойката и й отговорили, че упойката ще бъде
местна, операцията не е дълга. Някакви такива подробни описания на самата
операция, съвсем не е имало предупреждения, защото тя може да сравнява с
това, с което я посрещнала в гр.С. след месец проф. П. в Специализирана
клиника по очни болести „***“.
Тя й обяснила абсолютно всичко, без да й спестява дори най-тежките
възможни изходи от лечението. На 18.05.2022г. тя дори не знаела какво може
да пита. Спомня си, че подписала две или три декларации. Операцията й била
на 18.05.2022г., на другия ден отишла да й смъкнат превръзката в гр.С. при д-р
Д..
На 18.05.2022г. я изписали – още същия ден. Не са я викали да идва пак.
Тя останала с впечатление, че се разчита д-р Д. - очната лекарка в гр.С. да
поеме последващи прегледи. Въобще не питала, защото очаквала, че така ще
стане.
Някъде към 14:00 часа вече пътували за гр.С.. На 20.05.2022г. се върнали
в гр.П. след като станало ясно предния ден, болките започнали, огънят
започнал в окото, д-р Д. я пратила да дойде веднага в гр.П., влязла в
отделението, малко след това д-р Б. дошъл и й казал „сега ще направим една
малка операция“. Тя не го очаквала. Операция й казал.
Тя попитала „каква операция, защо операция, какво се случва с окото
ми?“ Второто, което й казал: „Ще видим какво“.
Повторила си молбата, той й отговорил „ще разберем утре“. От сутринта
до вечерта чакали. На 20.05.2022г. от сутринта на всички им казали, че им
предстои операция, да не ядат нищо, да не пият нищо и се започнало едно
много ужасно чакане.
На 20.05.2022г. в 19:00 часа вече я взели за операция. Само д-р Е. дошъл
два дни по-късно - в понеделник и тогава го оперирали и него.
На другия ден пак д-р Б. дошъл и казал за тази бактерия, че е агресивна,
че ще почнат да я лекуват със силни антибиотици. Те си започнали чрез
телефоните да търсят също източници на информация, защото всеки се
27
интересувал в повече. Тя не била чувала за тази бактерия.
След втория прием, била в болницата до 02.05.2022г. Изписали я на
02.05.2022г.
Тя приемала и така било казано, че едва ли не антибиотиците са
спасение и ги приемали всички, било то чрез вливания чрез банки във вената,
било то чрез инжекции в окото, изпълнявала стриктно указания на лекарите.
Казали, че бактерията е поразяваща окото, но какво ще последва, дали
ми го спестиха - не знае, не било казано. За това в единия от първите дни тя
попитала д-р Б. след като тази бактерия се развива обичайно в ушите, носа,
гърлото, това го разбрали, как е влязла в окото. Отговора бил лаконичен –
„през разрез“. След това мира не й давало. При втората операция й било едно
петно. Боляло я много, в момента в който докторът й казал „сега ще направим
една операция“, тя се ужасила, защото само два дни преди това била
оперирана. И на същото око отново операция. Не са й искали съгласие. Не
помни дали е подписвала нещо. Не помни абсолютно нищо.
През цялото време всеки ден се правели прегледи. Този преглед
включвал оглеждане с апаратура и дали вижда пръстите. Всички така били,
това, което тя виждала било през една гъста мъгла, отвреме навреме малко се
разсейвало, но тя виждала контурите на пръстите и това според д-р Б. и д-р М.
било добре. Дори й казвали „ти си най-добре от всички“. За перспективата
казвали „имайте търпение, то не може това изведнъж да стане“. Задавали
въпроси, тя и другите питали - какво става с лещата, която е сменена.
Д-р Б. обикновено общувал с тях, бил раздразнен като го попитала и
казал „даваш ли си сметка, че ако не беше лещата, окото щеше да е
пострадало много повече“, но дали е лещата там тя научава месец по-късно, че
лещата е свалена. Научава го при друг преглед. Когато казали, че ще ги
изписват тя се ужасила, макар че то било нормално вече да ги изпишат след
десет дни, но мислела какво става сега, към кого мога да се обърне, те до
никъде не са със зрението и за това попитала, отишла и при д-р М. и попитала
„Вие сега ни изписвате, ние на кого можем да разчитаме, кой ще следи как
върви нашето оздравяване“, защото все се надявала, че ще има такова. Тя
казала „ще идвате при нас на контролни прегледи“ и определили при
изписването първия контролен преглед - пет дни след изписването. На втория
контролен преглед също определяли след една седмица и след още толкова
28
бил третия преглед.
Тя направила трите прегледа. Повтаряло се едно и също. На първия
преглед били двамата преглеждащи д-р Б. и д-р М. – тя тогава била доцент.
Само говорели за някакво балонче и казвали „добре, ще видим, по-нататък ще
видим“ и пак се повтаряло, че тя е най-добре от всички. Не казали дали
зрението ще се възстанови изцяло. Като че ли трябвало да търпят, защото
думите им били „имайте търпение“ и явно тя го приела, че това
възстановяване е някакъв по-дълъг процес. При тези три прегледа тя не
виждала добре с дясното око и това я накарало да потърси друго мнение. Не
се подобрявала. Тя очаквала, че след първия преглед, след втория, особения
след третия ще има подобрение, почнала да се пита заблуждава ли се, а то
никаква промяна нямало. Както я изписали, така си останало. Попитала д-р Б.
при изписването „до къде тази бактерия ми е поизяла окото?“, защото така се
обяснявало, не може ли да се установи било то чрез някаква образна
диагностика, било то чрез апаратура за да са сигурни, могат ли да кажат жива
ли е тази бактерия след антибиотичното лечение или вече са я овладели поне
до там да я спрат“. Той казал „не може“.
Капките, които били изписани да ги продължи – от преглед до преглед.
След третия преглед не се говорело и тя вече категорично за себе си и с
близките си решили, че има много неизвестни, вече имала съмнение относно
това казва ли й се истината за окото, едно е как го разбира, а как го разбират
специалистите и за това потърсила други специалисти.
Подписите на декларациите от 18.05.2022г. и на четирите документа са
нейни. На двете декларации от 20.05.2022г. подписите са нейни. Нито на един
от шестте документа, които е подписала, ръкописно, написаното не е написано
от нея. Няма нейн собственоръчно изписан текст в нито един от шестте
документа.
За изясняване на обстоятелствата по делото са събрани гласни
доказателства. От показанията на свидетеля Д. Е. И. – син на ищцата – се
установява, че към 26.02.2024г. майка му почти не вижда нищо с дясното си
око; с лявото вече вижда много по-добре, понеже си махнала катарактата
преди няколко месеца – преди два-три месеца, някъде октомври или ноември
се случи. Двамата с баща му живеят в С., сестра му също живее в С. в нейно
собствено жилище, той живее в С..
29
Сестра ми е по-голяма от него с четири години. Тя се грижи за
родителите им – ходи често на гости в тях, гледат се, запозната е със
състоянието им отблизо, в детайли. Майка му в момента е в движение, движи
се и се обслужва сама.
Спомня си за няколко нейни операции.
През май месец 2022г. било уточнено, че има катаракта и на двете очи и
взели решение цялото семейство, че трябва да се оперира докато не е станало
късно. Взели решение операцията да бъде извършена в П.ската болница,
понеже ще бъде по-удобно за майка му, тъй като е близо до С.. Доколкото
разбрали, операцията била рутинна – бързо се прави, изписват те бързо,
възстановяването е бързо, общо взето всичко трябвало да приключи за ден -
два. Майка му дошла в П. в сряда, оперирали я и на същия ден се прибрала в
С..
На следващия ден започнала да се оплаква от силни болки в това око.
Болките се засилвали все повече и все повече. Той не бил в С., водел обаче
постоянна комуникация с нея, с баща му и със сестра си по телефона. След
това тази болка станала нетърпима според нейните думи и те я върнали отново
в П. в петък, тоест - на по-следващия ден след операцията. Още същата вечер,
когато тя дошла, й е било извършено нещо, тя го нарича операция, но не е
било операция – някакво изследване, процедура и са й казали, че трябва
спешно да се оперира отново на следващия ден, изключителна спешност,
защото даже в началото тя не била разбрала точно за какво става дума. Това,
което тя споделила после за времето, което е прекарала в болницата, казала, че
много странно, че е срещнала и други хора, които е видяла още първия път, в
деня на операцията и те били със същите оплаквания – с болка в оперираното
око.
На следващия ден, в събота казали, че спешно ще я оперират, но станало
чак вечерта. С пълна упойка тя претърпяла вече втора операция в П.ската
болница, след което тя престояла може би десетина дни. Решили, че тази
операция е много лека и рутинна, няма да ходи първия път, но след като това
станало и нещата се усложнили, отишъл няколко дни след като я оперирали
втория път да я види как е. Тя била много уплашена, много притеснена,
защото изобщо не се чувствала добре, още усещала някакви болки, нищо не
30
виждала с това око, обаче докторите й обяснявали, как едва ли не всичко е
наред, ще се оправят нещата, трябва търпение. Търпение, търпение, но тя
продължавала да не вижда нищо. Тя била в една стая с още един мъж, който
също бил опериран от катаракта в сряда, но той бил с неговата съпруга, която
била негов придружител, но не може да се сети как се казва – били заедно в
една стая. Тя пиела много тежки лекарства, антибиотици и множество,
десетки инжекции трябвало да се бият постоянно в оперираното око в рамките
на нейния престой в болницата.
Той като бил при нея, окото й било силно зачервено, нищо не виждала
или относително някакви сенки твърдяла, че вижда, но общо взето не. След
като излязла от болницата, имала няколко контролни прегледа, които трябвало
да се извършват в П.. Лекарите са й казвали, че тя била най-добре от всички,
обаче трябва много търпение и все по-добре и по-добре става. Първи, втори
контролен преглед се повтаряло това, третият контролен преглед – абсолютно
едно и също. Това, което й било направило впечатление на нея е, че не се
издават никакви документи от тези прегледи и тя казвала, че не може да
прочете за какво става дума, какво й е състоянието. Постоянно разказвала, как
й обяснявали, че е по-добре, но тя не се усещала, че е по-добре, нямало
никаква промяна в зрението на това око.
След третия контролен преглед и след като нямало никаква промяна, той
решил да потърсят второ мнение в С.. Отишли в ИСУЛ. Прегледал я доктор,
който първият му въпрос бил: „Вие защо идвате чак сега?“ Казали, че чакали
да минат тези контролни прегледи. Той каза, че майка му е с отлепена ретина
на окото, от което те изключително много се изненадали, защото това за първи
път го чували, никъде не присъства, в нито един документ. Той не е
специалист и не е доктор, не знае дори какво означава. Попитали доктора, той
обяснил, че това води ако не се реагира адекватно, до слепота и до физическо
изгубване на окото, което ужасно много го уплашило. Питали какво да правят.
Той казал, че тази операция е много сложна, в Б. дори много рядко се наемат
колеги да я правят, препоръчал им да отидат в Г. и им дал документи да отидат
при някакъв доктор в А.. На него това му се видяло супер сложно като
организация и време. Решили да питат и друг доктор, защото изведнъж много
се напрегнала ситуацията. Свързали се с професор А.О., който работи в А.
болница, отишли при него на следващия ден, той потвърдил диагнозата с
31
отлепената ретина и казал, че трябва да се реагира бързо и ги препратил към
болница „***“ при проф. П., която според него била най-добрата в Б. за
извършване на този тип операции за залепване на ретината. Отишли в „***“,
свързали се с проф. П., тя ги приела понеже д-р А.О. й се бил обадил, тя на
свой ред потвърдила тази диагноза, веднага насрочила операция в болница
„***“ за след седмица или след две, вече не си спомня точно. Те се прибрали в
С. и чакат да дойде време за операцията. Майка му обяснявала, че с дясното
око вижда някакви сенки, вижда кога е светло, кога е тъмно, вижда някакви
обекти, но не може да определи разстоянието между обектите. Тя дава
пример, че не може да види ако слиза по стълби, особено ако се падат от
дясната страна, къде почват и къде свършват.
Паднала на улицата, подхлъзнала се на нещо, паднала на асфалта,
счупила прешлен, подхлъзнала се на плочка или нещо, просто не може да
прецени разстоянията между обектите. Паднала на улицата в С., спукала
прешлен, хайде пак в П., в „***“, гипсирали я нещо. Правили й операция, при
която налели някакъв цимент в прешлена, възстановила се що годе.
После дошло време за операцията в „***“, била извършена, пак с пълна
упойка, много сложно. В крайна сметка проф. П. казала, че е успяла да залепи
ретината, но това, което тя обяснила, че няма да има подобрение на нейното
зрение и общо взето целта на тази операция и последващото лечение с
лекарства и капки е да се запази и дори малкото зрение, което има към този
момент. Тя не дала някакви надежди, че това око ще прогледне както трябва.
И при проф. Оскар, и при проф. П. питал на какво се дължи това
отлепване на ретината и двамата казали, че това отлепване се дължи на тази
бактерия, с която тя се е заразила при първата операция в П.ската болница и
това е следствие на това нещо. Това, което много го изненадало било, че те
дори не знаели за това нещо, което не му се струвало много нормално.
Майка му почнала да идва на безброй прегледи при проф. П. вече за тази
ретина и нямало промяна в нейното зрение с дясното око, но същевременно
трябвало да направи крачка към това да оперира другото око, което също е с
катаракта. Майка му не искала да чуе за тази работа, защото се притеснявала,
че пак ще се случи същото. Казвала, че дори да не вижда с тази катаракта, пак
по-добре, защото ако стане пак такова нещо, ще ослепее тотално. Майка му е
интелигентна, учителка е била цял живот по БЕЛ и колкото да не й се искало
32
да завъртат пак тази въртележка, в един момент разбрала, че трябва да
направят операция ако иска да има шанс да вижда нещо.
Дошло време миналата есен, след поредния контролен преглед,
говорили с проф. П. да назначат операция. В интерес на истината тя при всеки
контролен преглед казвала, че трябва да се оперира лявото око. Назначила й
дата за планова операция, майка му дошла и влязла на операция. Той отишъл
да я прибере след операцията и тогава, година и половина след тази случка,
той за първи път си дал сметка тя какво виждала всъщност с оперираното
дясно око, понеже тя излязла от операцията с превръзка на лявото око и тогава
разбрал, че тя не вижда почти нищо. Тя трябвало да бъде водена постоянно за
ръка и под мишница, тя въобще не можела да види къде има врата, къде има
стълби. Лично той я е водил, на дивана да седне, на тоалетна лично той я е
слагал, защото тя не вижда де факто нищо, като й е затворено лявото око. На
следващия ден й махнали превръзката, тя тогава провидяла след години най-
различни манипулации и операции. Сега с лявото за щастие вижда и няма
инфекция, чудесно е. Носела очила, сега казали, че трябва да изчака известно
време, за да могат да й сложат някакъв точен диоптър за лявото око.
За тази година и половина тя била толкова потънала, че той не я е
виждал никога такава. Постоянно това й било в главата - какво ще прави с
това око, тя била тотално друг човек. Те всички й обяснявали, че ще се оправи.
Тя казвала: „Аз все се напъвам да се оправя и все си повтарям, че виждам
нещо повече, но в следващия момент разбирам, че не виждам нищо повече и
пак потъвам назад.“ Тя била много потисната, но сега като вижда с другото
око, е малко по-добре, поне емоционално се възстанови. Все пак с дясното
продължава нищо да не вижда или да кажем 5 %, 10 %, не мога да се наема с
точен процент.
Не са посещавали Очна клиника в А.. Документът за това е издаден за
консултация на базата на имейл, който е изпратен от Болница ИСУЛ на
образното изследване на ищцата, а не е от личен преглед.
От показанията на свидетелката М. Е. И. – дъщеря на ищцата – се
установява, че през май 2023 година – сряда - докарали ищцата тя и нейн
приятел с кола в гр.П. в отделението на Втора клинична база за операция.
Двете се качили с асансьора и били в едно фоайе пред отделението, там
започнали да се събират хора и ги извикали вътре, тя влязла за някакви
33
документи, върнала се, слезли за преглед при интернист, после пак се върнали
с нея, оставили я в отделението и я чакали пред операционната след
операцията.
Тя била непрекъснато с нея, до входа на отделението, връщането към
интерниста, кабинета на интерниста бил извън сградата на болницата, точно
там, където е портала.
Познава д-р Е. от гр.С. като С.ски лекар. В деня, в който е придружавала
майка си в тези кабинети, лаборатория тя била непрекъснато до нея. С никого
не е разговаряла, включително и с д-р Е.. Ако вътре нещо се е случвало, но във
фоайето, което е доста малко, тя била плътно до нея.
На втория етаж пред операционната чакала да приключи операцията. Тя
си била с нейни дрехи - тениска и клин. Нямала престилка или нещо по-
специфично. Тя си била с нейните дрехи.
След като приключила операцията тя се върнала в отделението и тя
отишла до друга база на Болницата, където трябвало да заплатят стойността
на операцията и като се върнали тя вече можело да бъде изписана и си
тръгнахнали.
Те се чували непрекъснато и тя споделила, че усеща някакъв
дискомфорт. Тя й казала, че все пак е операция, нормално е. На следващия ден,
когато отиде при С.ската лекарка, която трябваше да й махне превръзката, тя й
изписала някакви капки с идея този проблем да бъде редуциран. В четвъртък
вечерта тя й казала, че става по-зле и в петък сутринта по спешност и то даже
беше много рано, когато се отиде при д-р Д., тя каза „спешно заминавайте за
П.“ и пак така с познати, с кола, натоварили се и тръгнали.
В момента в който я завела, тя я придружила до стаята. Било й много
интересно, че в стаята е тя и мъж, който бил със съпругата си. Тогава тя
ходила, трябваше да пазарува храна, вода, защото тръгването от гр.С. стана без
всякаква подготовка. Тя й казала „няма смисъл, казаха й, че трябва да й правят
някаква операция, тръгвай, няма смисъл да стоите тук“. Имало е кратка
интервенция, дошъл момента на съботната операция.
Тя казала „няма смисъл да идваш в събота, от сутринта са ни казали „не
яжте, не пийте, предстои операция, за да се разбере какъв е проблема“.
След непрекъснато чуване вечерта тя буквално не можела да говори,
34
устата й били залепнали, тя не била пила вода, не била се хранила, тя е и с
високо кръвно. Чули се много късно през нощта, вече като е минало всичко и
тя в неделя сутринта била в гр.П..
Не е имала никакъв близък контакт с другите пациенти и д-р Е.. За д-р Е.
разбрала в неделя, когато отишла за да я види след операцията и тя тогава й
казаал „Д-р Е. е тук“.
Във връзка с контролните прегледи не е видяла документи, не са го
коментирали, говорили за по-важните неща, какво е състоянието й в момента.
Разбрала, че има някаква бактерия, тя била много притеснена от тези
инжекции, които се биели в окото и това май не било веднъж на ден,
непрекъснато тя била на системи , антибиотици, инжекции в окото. При
контролния преглед тя не е била с нея. Нейн братовчед я карал към П., тъй
като тя не е шофьор.
Тя казвала „аз не се чувствам по-добре, макар че непрекъснато ми
повтарят, че аз съм най-добре от всички“. Едва ли не тя изпитвала някакво
неудобство от другите мъже пострадали, че при тях нещата може би не се
развиват по този добър начин. На нея й се искало да вярва, че нещата са по-
добре според нея.
След тази интервенция, реално тя невиждайки с едното око, при нея
липсата на зрение довела до там, че тя се притеснява от слизане по стълби.
Като си затвориш едното око можеш да разбереш какво изпитва човек в
нейното състояние. В началото на юли паднала много тежко поради тази
причина, счупила прешлен, нова хоспитализация в „***“, операция.
Проблемът бил, че тя вече имала опредЕ. дата за операция при проф. П. в
гр.С., притеснението било голямо дали тя ще успее да се възстанови след тази
операция за да се случи и било едно непрекъснато надпреварване с времето.
От показанията на свидетелката И. П. Х. - Главна сестра на УМБАЛ от
08.03.2010г., в Болницата са общо 65 клиники, отделения и звена в цялата
Болница. Клиниката може да се състои от две или повече отделения, а
отделението е по-малка структурна единица в лечебното заведение. Може да
бъде само клиника, в зависимост от това кой е началникът. Когато началникът
е хабилитирано лице, тогава може да заеме длъжността началник на клиника,
а когато не е хабилитирано, то трябва да бъде по Закона за лечебните
заведения - отделение и да бъде началник на отделение. Понякога от това се
35
определя, а и от обема на дейност съответно и профилите. Когато Клиниката
се състои от две отделения, примерно те са различна насоченост, но с обща
цел на изпълнение на дейност.
Има т.нар. Клиники с висок риск за ВБИ – това са хирургични клиники,
интензивни структури, „Неонатология“, „Диализа“, където винаги по принцип
трябва много стриктно да се спазват профилактиката и мерките за
предотвратяване на ВБИ. Към момента е имало ВБИ, но не е имало бих казала
някаква сериозна цифра или сериозен обем от ВБИ.
Болницата разполага с документи, които са разработени специално за
спецификата на работа в Болницата – това са Програма за профилактика и
контрол на ВБИ, която касае цялата Болница и въз основа на нея във всяка
клиника е разработен Правилник за профилактика и контрол на ВБИ в
съответната Клиника или отделение.
Отделно разполага с План за епидемичен взрив в случай на такъв,
където се определят организацията, мерките, които са необходими,
засегнатите лица, участващи в подобен случай ако се случи.
Във всяка клиника или отделение има Журнал за ВБИ, където те се
документират. Документирането става на тримесечие, като те се отчитат на
всеки три месеца, като се подава Сведение "3" – 05, което се подава към
органите на РЗИ. В този журнал се документира. Наличието или липсата на
ВБИ се определя от началника на клиниката, лекар за връзка и старшата
медицинска сестра за връзка по Наредба 2/2005г. за организацията за
дейностите по ВБИ.
Преди да стане старша сестра била старша медицинска сестра на
Клиника по неврология до 2010г. По нейно време, когато тя е била старша,
нямало ВЧИ, но имало изолирани микроорганизми и съответно като старша
заедно с лекаря, който отговаря за ВБИ или т.нар. „лекар за връзка“ и
Началника са преценявали, правили са анализ на ситуацията, разглеждали са
документацията, виждали лабораторните изследвания и тогава вече
Началникът на клиниката преценявал дали се касае за ВБИ или не.
Всеки едни от нас носи някаква инфекция – дали е хронична, дали е
болестна, дали е просто изолиран микроорганизъм - това е факт. Оттук
нататък дали тази инфекция ще се развие вече си зависи от лекаря, който
36
наблюдава пациента. Той преценява какво изследване да се направи, кога да се
направи и с кого да го обсъди. Най-често това е с Началника на клиниката и с
лабораторията по микробиология.
Изследванията за такива инфекции се правят в лабораторията по
микробиология, не самостоятелно във всяка клиника, тоест - има едно място в
Болницата, където тези изследвания се провеждат и се взема обратната
информация.
Тя като старша сестра, дори и като главна няма как да взема такива
решения кой случай да бъде ВБИ или не. Прави се анализ, лабораторни
изследвания, допълнителни лабораторни изследвания ако се налага и това се
преценява от лекаря за връзка, началника на клиника и лекуващия лекар.
Достига информация до нея като сведение. Но като цяло тази
информация отива до заместник - изпълнителния директор и вече той й я
предава съответно.
Като цяло подобен проблем имат за първи път в Клиника по очни
болести. Запозната е отчасти със случая през май 2022г. в Клиника по очни
болести. Знае, че имало проблем с дезинфекцията, която когато й се обадила
проф. М. да я пита как трябва се направи крайна дезинфекция, за да извикам
дезинфекторите, които са. И тогава се обадила на разположителния
дезинфектор и направили трикратна крайна дезинфекция, тъй като те са
разположителни, било почивен ден доколкото си спомня и се наложило да ги
извикат който е разположителен. Предварително имат изготвени графици за
дезинфекция, програми, алгоритми, по които се осъществява работата във
всяка една Клиника, не само в Клиниката по очни болести.
След това разбрала, че има проблем, ходили на съвместна проверка с
представители от РЗИ, направили обследване, видели, че се спазват всички
мерки и всички процедури и не е имало други случаи подобни в Клиника по
очни болести за този период. Мерките, които са взети в конкретния случай, са
изключително адекватни, навременни и това е довело до неразпространяване
на инфекция.
Това, което си спомня е, че е имало оперативен ден, в който са направени
операции на няколко пациенти на катаракта. Направени са няколко операции,
като цяло има проблем в двама или трима – не си спомня точно колко
37
пациенти. Те след това са потърсили отново лекарска помощ, оказана им е
такава и това е, което знае. След като се запознахлас документацията,
разбрала, че става въпрос за май месец 2022г.
В журнала за ВБИ на Клиника по очни болести няма нищо описано. Тя
като главна сестра няма как да знае във всяка една Клиника какво се случва.
Това, което са й писали в проверката, е това, което касае нейните задължения
като длъжностна характеристика. Няма как тя определи какво е, защото то се
определя от Началника на клиниката, от Председателя на комисията по ВБИ.
Като цяло във всяка една Клиника има дезинфекционен план, по който
се осъществява текущата дезинфекция. Когато се касае за някакво съмнение за
инфекция, тогава се прави крайна дезинфекция, която е трикратна, от
дежурния дезинфектор, който е. Тя се прави с помощта на пръскачка или
водна мъгла – обливат се всички съмнителни помещения, било то пода,
стените с дезинфектант, който е със спороцидно действие, „Профик СЕ“ се
казва, той се използва за трайна дезинфекция в 1,5 % концентрация. Няма как
апаратурата да се облее, тя е с влажно обтриване. Прави се и дезинфекция на
критичните места или на най-често докосваните обекти, която е текуща –
дръжки, ключове на лампи. Инструментариумът първо се събира отделно,
второ подлежи на миене, след това на дезинфекция (потапяне) и след което
следва стерилизацията, като това е един алгоритъм, който се спазва за всеки
един медицински инструментариум. Всичко е отделно, индивидуално е за
всеки един пациент. Те са отделно пакетирани и отделно има контейнери за
всеки един пациент, в който се поставя инструментариумът.
Очна клиника се намира във Втора клинична база и специално в Очна
клиника и във всяка клиника когато се касае за планов прием, има определен
брой пациенти, които са определени за планов прием, които са записани в
т.нар. „листа на чакащи“, са определени в този ден. Всеки един пациент се
насочва за хоспитализация с бланка № 7 - направление за хоспитализация,
трябва да се приеме в кабинета, след което се изпраща за лабораторни
изследвания, които са извън кабинета по Очна клиника.
Първо пациентът изчаква пред кабинета за приемане, след това отива в
лабораторията за изследване за кръв, където също изчаква, заедно с
останалите пациенти (в зависимост от бързината престоят е различен за всеки
един пациент и необходимите изследвания), след това отива на консултация с
38
интернист, където също се изчаква пред кабинета докато влезе и тогава
обратно се връща в самата очна клиника или в която клиника е определен за
хоспитализация за самата интервенция. Помещенията в Очна клиника са
болнични стаи с по две или три легла, където пациентите изчакват за самата
интервенция.
Всеки един пациент изчаква заедно с останалите пациенти, които са за
приемане. Не знае точната бройка за деня, за който става въпрос, тези
пациенти трябва да минат през кабинет за приемане, лаборатория,
консултация с интернист и тогава пак да се върнат.
Тя се е запознала с това, което касае специалиста по здравни грижи и
санитарите. Това може да обясни. Казва, че са направили проверка по случая,
видели са дезинфекционната програма, видели са алгоритмите - спазени са
точно, дезинфекционните разтвори са в срок на годност.
В конкретния случай пациентът се придружава от санитаря до
операционната, оперира се и се връща обратно в стаята, където е изчаквал
преди операцията. Принципът на работа в Болницата е един и същ във всяка
една структура. При тях отделенията са 65. Те имат над 60 клиники. Тя е една.
Няма как да бъде във всяка една клиника и да знае точно в този момент какво
се случва.
Главната сестра във всяка една Болница, както и в тяхната Болница, е
Председател на съвета по здравни грижи и осъществява регулярни срещи с
всички старши сестри – срещи, които касаят организацията, хигиената,
обучението, контрола и всички тези задължения, които са по Длъжностна
характеристика или по Правилник за вътрешния ред. Спецификата на работа
във всяка една клиника е регламентирана именно в тези документи.
Цялостната организация в Болницата е такава. То не само пише в тези
документи, то така се прави. Това колко време остава пациентът след
процедурата преценява лекуващият или дежурният лекар. Ако се налага нещо
допълнително, се прави главна визитация, на която присъстват освен
дежурният и лекуващият лекар, и началникът на клиниката и те вземат тези
решения. Пациентът се насТ.ва в болничната стая. Болничните стаи в Очна
клиника са с две и три легла, така че той е най-вероятно с още някой, защото в
самата очна клиника работят много по т.нар. еднодневна хирургия, на ден се
приемат много пациенти, които подлежат на интервенция, изписват ги, на
39
следващия ден предстои същият планов прием. Така че всеки един пациент
престоява различен интервал от време в болничната стая с други пациенти. Но
що се касае до самата операционна зала, той отива и се връща. Престоят в
операционната зала е краткотраен - колкото е необходима интервенцията.
Преди и след всеки пациент се осъществява дезинфекция, като най-важна е
дезинфекцията на ръцете, работи се с еднократно облекло за самата
интервенция и се осъществява останалият алгоритъм по самата интервенция.
Доц. М. й се обадила за дезинфекцията. Разположителният
дезинфектатор осъществява крайната дезинфекция. В случая осъществи
дезинфекция на операционната зала, на коридорите, на пътя на пациента, по
който минава – от операционната до болничната стая, прави обливане на
стените и т.нар. водна мъгла, която е под формата на дезинфекция на всички
помещения, в които има съмнения.
По принцип дезинфекцията, която се осъществява като крайна, е
трикратна. Помещението се затваря за минимум два часа. В случая, тъй като
било вечерта, било затворено до следващия ден. След това санитарите правят
основно почистване. Повторна дезинфекция от дежурния дезинфектор, пак
затварят. След това се прави следващата, трета, тоест – трикратна
дезинфекция с дезинфектант на широкоспектърно действие на спороциден
ефект, подходящ за крайна дезинфекция. „Профик-СЕ“ – това е дезинфектант
за крайна дезинфекция със спороцидно действие.
Видно от показанията на свидетеля д-р П. Х. Е. се установява, че при
преглед в гр.С. се установило, че има двустранна катаракта (перде) и му било
препоръчано от С.ския офталмолог да оперира дясното око, като му казали, че
доц. М. също ги прави, както в гр.В., но понеже нямало да кара той превозното
средство, предпочел гр.П., понеже тук губи само един ден. Мисли, че на
15.05.2022г. е постъпил.
Би трябвало да бъде местна упойка, но той не е усетил нищо, може би е
била обща упойката и след това в стаята, дошъл приятеля му, събрали багажа
и си заминал. Операцията била същия ден – на 15.05.2022г. - сряда.
Преди операцията го прегледал кардиолог, понеже има прекаран
инфаркт, направили му кардиограма, не си спомня за белия дроб. След като
направили операцията, същия ден го изписали, защото в сряда било, в
четвъртък отишъл в С.ския кабинет с такси, свалили му марлената превръзка,
40
пак с такси се прибрал и следобед вече с неговата кола, отишли на работа с
жена му.
И двамата работят в С.ската болница. Той е хирург по специалност,
работи още, но вече не може да прави това, което е правил по-рано. Учудил се
колко добро зрение има.
В четвъртък било това и в петък сутринта започнала да се появява
мъглявина пред дясното око, неприятно чувство и вече до вечерта станало
черно и се появила болка, спрял да вижда. За да не притеснява С.ската
лекарка, в понеделник чак се обадил и след като му се скарали защо се е бавил
толкова, веднага го изпратила в гр.П..
В гр.П. същия ден му направили операция, при която нещо е чистено.
После от Епикризите разбрал, че лещата е извадена, махната и започнал
лечение с антибиотични инжекции и капки. Инжекциите били локално в
окото. Десет дни бил там и след това бил изписан с уведомление, че има право
на два контролни прегледа в рамките на един месец.
Единия преглед го осъществил в гр.П., повече не е ходил. След второто
му изписване от Болницата и след първия контролен преглед, ходил на доста
места. Ходил в гр.В. при проф. Г., тя е Началник на очна клиника. След това
ходил при професор в А., неговото име не може да го каже. По телефона
установил контакт с турски професор, дали може да се направи нещо
оперативно или консервативно.
Проф. Г. му казала, че ако се направи операция след това, което се е
случило, най-много да вижда светло и тъмно. Професорът от А. казал, че той
може да му я направи, но няма смисъл да му взема пари за операция, като най-
вероятно и светло и тъмно няма да вижда, а турският професор казал, че нищо
не може.
Английският професор казал, че е закъснял. Какво имал предвид - че
при операция веднага е имало шанс тогава да се почисти и да има някакво
виждане, но сега няма смисъл. Той отишъл след два, три месеца може би.
Работи още, но няма пространствено виждане и не може да бъде оператор.
Може да бъда асистент и другото е дребни операции, но в корема не смее. Той
е коремен хирург.
Хроничният му отит и от бактерияе, когато се възпали, а иначе ушния
41
канал от 3мм., той при него бил някъде на 1мм. и това му пречило и да чува.
За ухото ходих в гр.П. при д-р Н., но не е сигурен за името, той казал, че
може да го оперира. Питал го не може ли първо с антибиотици, той му казал в
петък да отиде. Като отишъл в петък го нямало. Питал сестрите, те казали, че
днес заминава за Франция. Не можа да се поеме някакво лечение там. Сега
периодично, когато се обостри инфекцията, взима най-различни лекарства,
мехлеми, капки.
С ищцата се срещнали в Болницата в гр.П.. Били заедно 14 човека. При
първата операция кой е видял, кой не е, не може да каже за нея. Втория път,
знае, че приказвали и на нея й било казано, че като се появи светлината от там
нататък идва зрението, но и във В. и в А. му казали, че няма никакво зрение да
дойде.
При първата операция от тази група от 14 човека в неговата стая нямало
никой. Имало двама мъже, които били дошли преди това. На един етаж били,
но кой в коя стая е бил няма представа.
Кардиологът бил преди да влезе още, а кръвта в стаята дошли сестрите
да му вземат.
Понеже там му казали, че той е внесъл заразата, след това чул, че един
дядо от с.Ореш я е внесъл.
Мисли, че като се върнал си пуснал посявка, не била същата, както от
окото, била различна. Трудно му е да рови и да търси нещо и не можел да
намери, но ако трябва може да поръча на жена си, предполага, че тя му е
пуснала бележка за посявката, да я потърсят тази посявка, но има спомен, че
била различна от тази в окото. В болницата не му е вземана от ухото.
При първата операция е възможно е да е виждал ищцата, но не е
примерно да е разбрал, че там има от гр.С. жена и да отиде в тази стая да
приказват. Може да са се срещали по коридорите, но нямат ясен контакт и
разговор.
Видно от показанията на свидетелката Д. Й. Х. се установява, че от 38
години работи клинична микробиология. Била е асистент и преподавател в
Медицински университет. Когато става дума за инфекциозни заболявания,
най-добър поглед отношение на лечението има инфекционистът, а по
отношение на диагностиката - микробиологът.
42
Те изследват микробния причинител инвитро, определят неговата
антимикробна чувствителност. Инфекционистът избира кой точно антибиотик
да избере, в какви дозировки, каква продължителност, според тежестта на
клиничната картина и според индивидуалните особености на пациента,
защото може да е алергичен.
Тя ръководи Лаборатория по микробиология към Окръжна болница и
Катедра по микробиология към Медицински университет.
Спомня си за случай на вътреболнична инфекция в Очна клиника в
Окръжна болница през месец май 2002 година. Може конкретно да каже,
защото в Очна клиника били дошли в тяхната лаборатория три материала на
20.05.2022г., което е петък. В събота от единия материал е излязъл
„псевдомонас аеругиноза“, който е типичен бактерий, познава се по вида на
колониите.
„Псевдомонас аеругиноза“ като вид е един. Няма серотипове. Може да
има различни характеристики и известни вариации в пигмента, но има един
вид „псевдомонас аеругиноза“.
Когато ги изолират, те определят вида. Видът „псевдомонас аеругиноза“
при един пациент може да е един щам се нарича, пак да е вид, но е с едни
характеристики, а от друг пациент да е с друг щам. Това е, когато е от
различни хора. Възможно е, както са имали пациенти, защото „псевдомонас
аеругиноза“ изолират всеки ден от пациенти, от рани, от интензивните звена,
той не е необичаен причинител, понякога от „бронхоалвеоларен лаваж“
изолират един щам „псевдомонас“, с една чувствителност, пък от раната -
друг, тъй като понякога се касае за колонизация. Може да е един щам, може да
са различни, в зависимост от характеристиките. В един организъм може да са
различни щамове на „псевдомонас аеругиноза“, от различни места, където са
изолирани, а може и да е един и същ, зависи.
При проверката искали да извадят всички изолати на бактерии от
януари до май 2022 година в Очна клиника на Окръжна болница, тя е извадила
кои пациенти какво са имали, някои са били без растеж, някои без патогенни
микроорганизми, имало е „псевдомонас аеругиноза“ някъде около
25.04.2022г., но пациентката е влязла с инфекция и не се е касаело за
вътреболнична инфекция.
43
Няма регистрирани два вида Псевдомонас. Тя е дошла от друго място.
Случаят за април е единствен случай и тя е дошла с инфекция, което няма как
да е вътреболнична.
Тя така е приета, с такава диагноза.
От май месец 2022г. дали е вътреболнична инфекция е дискутабилен
въпрос, защото според класическото определение за вътреболнична инфекция
е такава инфекция, която се е развила 48 часа след пребиваването в болнично
звено и не е била в инкубационен период, нито е съществувала при
приемането на болния и това е като най-общо определение. Лекуващият лекар
решава дали това е вътреболнична инфекция въз основа на клинични,
лабораторни, микробиологични изследвания.
В някои случаи може да се изолира микроорганизъм и той да не е
причинител на инфекция, може да е колонизация. Така, че няма регистрирани
и не са пролежали 48 часа, те са ги изписали бързо.
Всеки случай на вътреболнична инфекция трябва да се обяви, да се
регистрира в журнала, да се уведоми ръководството и в едно Сведение 305,
което се праща към РЗИ. В случаите, когато има повече от един причинител и
се доказва връзка между тях и т.н., пак по надлежния ред трябва да бъде най-
малкото регистрирано, за да може да има обследване по-нататък.
За тези три случая от 20.05.2022г. били почивни дни. Било събота,
неделя, понеделник бил само работен ден, след това 24.05.2022г., няколко дни
тя не е била дежурна и колегите й са се обадили да информират, че има такъв
причинител. Микробиологичното изследване трае най-малко 48 часа – 24 часа
за да има растеж и още 24 часа за идентификация и антибиограма.
Понеже е било неделя, тези, които са взети на 20.05.2022г., най-рано са
излезли на 23.05.2022г., понеделник. Знам, че те са постъпили повторно в
Клиниката и е направена хирургична интервенция – виктректомия. Без
виктректомия това няма спиране.
Всеки един гнойно възпалителен процес в тази област, може да е в
средно ухо, око, синуси, поради близостта с мозъка, може да доведе до
инфекция на очната ябълка и от там на мозъка - менингит. Менингитите се
лекуват, има средства за лечение, но не винаги успешно, зависи от това кой е
причинителя и какво е състоянието на пациента. Виктректомия е приложена
44
на тримата. Доколкото знае зрението е намалено, но пък е спасено окото и
мозъкът не е засегнат.
Според нея за отговорите на въпросите като диагностика и лечение
следва да участват очен лекар с микробиолог. Инфекционистите имат поглед
върху специфични инфекциозни заболявания. Има Наредба за регистриране на
заразните заболявания, където се регистрират да кажем коремен тип,
салмонела, шигела, хепатити, което се лекува в инфекциозна клиника, а
всички останали микроорганизми като стафилококи, стрептококи,
псевдомонас, ешерихия коли, те са причинители, които се изолират в
Болницата, в хирургични отделения, в интензивни звена, те си причиняват
друг тип инфекции.
По отношение на тези случаи, не са регистрирани като вътреболнична
инфекции и за тях не е проведено специално обследване. По-късно било
проведено обследване, след подаване на жалби, където се направил контрол на
дезинфекцията и дезинфекционните мероприятия в клиниката и
противоепидемичния режим и не били установени някакви пропуски. Самия
„псевдомонас аеругиноза“ като вид го изолират ежедневно в Болницата от
различни материали, най-често от хирургични рани, от материали от
дихателна система и от други секрети. Той си е един причинител на инфекция.
Принципно всяка една инфекция може да се предаде. По всеки един
механизъм може да се предаде - може по въздушно-капков, може да е
контактен механизъм, практически най-често по контактен път. В случая е по
контактен път. Говори на базата на теоретични познания и на базата на това, че
е имало оперативна интервенция и следоперативен период, където е имало
превръзки. Ако са го изолирали от дихателна ще кажем, че е по
въздушнокапков път. В случая е по контактен път предаден.
Винаги източник на инфекция е жив организъм. Може да е човек, който
го носи, за някои заболявания вече и животни могат да са източник, работна
маса, ръце, дрехи, разтвори - това са фактори на предаване на инфекцията и е
възможно и най-вероятно някой от тези фактори да е взел участие в случая.
Много е трудно да се докаже и да се намери кой точно е фактора на предаване
на инфекция, защото много често са правили контрол на болнична среда и са
вземали проби и не могат да хванет къде точно е.
За случая нищо не са изследвали, защото не са предприети такива
45
мерки, които да са както е при регистрация на инфекция, но по анамнестични
данни един от пациентите е бил с хроничен отит и е имал „псевдомонас
аеругиноза“.
В Очна клиника е правен рутинен контрол на дезинфекция с апарат.
Микробиологични изследвания не са правени. Те като лаборатория правят
такива изследвания на добра воля. Те не са контролен орган. РЗИ са тези,
които осъществяват контрол върху дезинфекцията и стерилизацията, но имат
практика да правят контрол на външната среда, когато им се обадят и ги
помолят във връзка с неблагополучие в санитарно-хигиенния режим или ако
се зачести изолирането на щамове.
Още в момента, на следващия ден в почивните дни е направена щателна,
текуща, впоследствие и заключителна дезинфекция и че след това в период до
сега не са изолирали щам „Псевдомонас аеругиноза“ от пациенти на Очна
клиника, което означава, че направените мерки са били своевременни и са
дали резултат.
Според стандарта по микробиология те съхраняват само изолати, които
са с придобита резистентност към антибиотици, които са стафилококи,
ентерококи, множествено резистентен ацинетобактер баумани и ги съхраняват
много дълъг период, изпращат ги в Центъра по заразни и паразитни болести за
типиране. Ако изолират необичаен причинител също го съхраняват. Когато
изолират ешерихияколи, псевдомонас аеругиноза, стафилококус ауреус, който
не е резистентен и други изолати, те не ги съхраняват, защото ежедневно са по
100 щама, нито имат задължение да ги съхраняват, нито имат генетични
методи в диагностичната лаборатория, с които могат да преценят, защото тези
методи са изключително прецизни, скъпи, те се правят само при определени
условия.
Не могат да кажат дали изолирания „псевдомонас аеругиноза“ на
25.04.2022г. и установения на 18.05.2022г. дали са идентични като
причинители, освен ако сравнят данните от антибиограмата, тогава горе-долу
могат да се ориентират дали има нещо общо между щамовете. Ако са с
различна чувствителност със сигурност не е един и същи щам.
Пазят се Историите на заболяванията. В тях има и антибиограмите. При
един преглед на документацията между ИЗ на пациентката от 25.04.2022г. и
тези от 18.05.2022г. може да се разсъждава относно техните антибиограми. Те
46
са в компютърната система.
За да се прецени как е попаднал даден причинител някъде се прави
епидемиологично проучване, което включва кога е постъпил пациентът, с
каква диагноза, кога е направена интервенция и после се сравняват данните на
отделните пациенти и се търси дали има епидемиологична връзка между тях.
Това е начина да се установи дали има нещо общо, дали са оперирани, в една
операционна зала или в различни, от един екип или от различни. Това е метод
за установяване на базата на данни по документи каква е връзката и дали
може да се търси източник на инфекция.
Теоретично две са възможностите за попадане на такава инфекция в
окото - или по време на операция или в следоперативния период по време на
превръзки. Няма друг начин. В случая „псевдомонас аеругиноза“ е причинил
гноен ендофталмит, защото е изолиран, но би могло и друга бактерия да
причини гноен ендофталмит.
По време на интервенция или манипулация става причиняването, не
може да е въздушнокапков път. Пациентите са били здрави, няма как по
кръвен път да е станало. Не са били с данни за инфекция при приемането в
Очна клиника. В тази хипотеза гноен ендофталмит може да се получи или при
пряко въздействие или последващо.
След операцията има предразполагащи фактори и всяко едно неспазване
на стерилни условия или пипане също може да доведе, това също е контактен
път. Ако се смени превръзката, ако се пипне. На здраво око няма как да
проникне.
От показанията на свидетеля Г. Й. Б. се установява, че при първия прием
всички пациенти са били изписани в добро общо състояние. Ако правилно си
спомня за деня били около 14-15 пациента приети, от които хирургичните са
11 или 12. Не е имало за деня никакви притеснения, никакви усложнения,
всички пациенти до обяд са си заминали.
Оперативната интервенция протича строго индивидуално, в зависимост
от състоянието на пациента, дали е в обща или локална анестезия, типа на
катаракта, дали е усложнена или не е усложнена. В случая не може да си
спомни.
При предоперативния процес пациентите биват извиквани един по един,
47
тъй като разполагат с един единствен компютър, вързан за Здравната каса,
влизат един по един, подписват всички съгласия и документи, които трябва да
подпишат и отиват на допълнителна консултация, най-често вътрешен лекар,
нареждат се на опашка при вътрешния лекар и се връщат при тях.
През този период, зависи къде отиват, ако са в тяхната база само ако са
увредени пациентите ги съпровожда някой, ако не са в базата даже и линейка
имат. Повечето изследвания са в тяхната база, вътрешен лекар е необходим
почти при всички.
Пациентите се преглеждат на всички апарати, които са за тази операция,
след което им се правят изчисления за вътреочни лещи.
При операцията на ищцата Е. И. не е знаел имало ли е контакт след
операцията между нея и д-р Е., който им е бил също пациент. Сега като
проследил документите, те също не са спали месеци наред заради този случай.
След като са си анализирали ситуацията те намерили много варианти, в
които те са се срещали, най-малкото преди операцията са се срещнали в
лаборатория в гр.С. и им е извършена кръвна манипулация, има документи с
дата, час.
Едните неща зависят от Болницата, но другите не зависят. Тези, които
зависят и се пресичат потоци на болни, те ги контролират.
Тези, които не зависят, те имат да плащат някакви неща по престоя си,
каса, пари, там не се плаща с карта, там се разменят пари, лафка, всички са я
посетили, мъжете пушели долу, всички опашки на които се редят.
Когато е правена операцията на д-р П. Е., той не е съобщил, че има
такова заболяване. Това го научили по-късно. Те били двама-трима, напълно е
възможно и той да е бил, но не може да си спомни. По отношение на разпита
те имат шаблони и този шаблон ги кара „попитайте това, това и това“. Той е
общомедицински шаблон за сваляне на анамнеза. В „Минали заболявания“
най-често хората съобщават това, което лекуват към дадения момент,
лекарства, които ползват в момента. При втория преглед, там нещата били
абсолютно цЕ.сочени и само за това беше питано докато се изясниха
обстоятелствата около това, че той от 30 години лекува това заболяване,
хронично, влиза в ремисия, излиза от ремисия, той не е ушен лекар, не може
да каже, но имат тази информация.
48
Има оперативен протокол коя по ред е била Е. И. при операциите първия
път.
Превръзката стои 24 часа и не се пипа, сваля се на следващия ден от
офталмолог. Тези, които идват при тях ги свалят те, тези които не идват при
тях, ги сваля офталмологът, който е там на място. В нейния случай д-р Д..
Ако не се лъже всички от С. са ходили да им се свали превръзката.
Втория път всички дошли с тежко възпаление и те са задължени, имат си
Протокол при такова възпаление, да извадят материал за посявка. Общо взето
на 24-ия час излиза вида на микроорганизма, на третия ден излиза на какво е
чувствителен. Още с постъпването според белезите на възпаление вземат
материал и използваме същото убождане за да вкарат антибиотик. Вкаран е
антибиотик, който им е по протокола. Дали е чувствителен или не, в тези
моменти те не знаят. Просто вкарват антибиотик, който им е стратегически -
широкоспектърен и чакат антибиограмата.
На другия ден знаели какъв е микроорганизма.
Отлепва ретината самото заболяване. Всички възпалителни заболявания
отлепват ретината. Кортикостероиди вътре в окото не са прилагани, а извън
окото. Те атакуват възпалението. Инфекцията и възпалението са различни
неща. Самата инфекция предизвиква възпаление. Инфекцията с токсините,
които отделя е достатъчна причина да отлепи ретина. За другите неща, които
се прилагат няма данни за такова нещо. Самата инфекция сама по себе си е
достатъчна, това е нормално усложнение, вероятно сте прочели, че тук първо
целят да спасят живота. След това зрението.
В световен мащаб повече от половината очи не остават на място от тази
бактерия. При нас всички са останали на място, даже са изписани с някакво
процентно зрение, някои от тях са с малко по-добро зрение изписани.
След антибиотика, вече знаят кой е микроорганизма, на 24-ия час
разбрали, че е „Псевдомонас аеругиноза“, при което се прави втора операция,
която изчиства цялото съдържание на окото заедно с микроорганизма и
отново се прилагат антибиотици вече според антибиограмата.
Тази операция сама по себе си също може да доведе до отлепване на
ретината. За да не стане това, те слагат силикон, който да се разпъне и да не
доведе до отлепване на ретината, но увреда на ретина от токсините, така или
49
иначе тя няма как да се държи. Тук целят живота, ретината после някак си се
залепва.
Направено е всичко в абсолютно нормативен разчет, живи и здрави са
хората. На третия ден вече знаели на какво конкретно се повлиява бактерията.
Те се сблъсквали с всякакви организми и знаят кой на какво е чувствителен,
едното от тях от ден едно си било започнато - единия от антибиотиците -
„Аминогликозид“. След това добавили още два и те окончателно приключили
инфекцията.
Възпалението се контролира с кортикостероидите. Кортикостероиди по
терапевтичен план могат да увредят доста неща в целия организъм, ако не са
приложени в точната доза, но те са спазвали дозата.
Псевдомонас е бактерия, която се казва облигатна бактерия, тя може да
си стои там и да не причинява възпаление до момента, до който има рана. В
момента, в който има рана, тя става патогенна и причинява възпаление.
Пациентите може да са се заразили при манипулацията, може да са се
заразили след това при срещи, но са сигурни, че не е в операционната.
Имат метод на дезинфекция, трикратен, който е поне от 20 години.
Очните операции са различни от коремните. Първо се извършва алкохолна
дезинфекция на полето, след това йодни препарати, които за около 60 секунди
могат да убият този микроорганизъм. Това е първата ни част. След като се
изолира полето, след това в самото око се налива този дезинфектант и стои 2,
3, 5, 10 минути, в половината си концентрация е достатъчен да убие почти
всичко, на практика всичко.
Те го прилагат в двойна концентрация за много повече време. Те също са
се събирали и обсъждали, за деня е имало още един ендофталмит от друг
микроорганизъм и нямат възпаление от него, нямат заразени и това, което тях
като лекари най-много ни вдъхва увереност е това, е че са имали
трансплантация на орган в деня. Тези пациенти са на медикаменти, които им
понижават имунитета и при тези пациенти микроорганизъм, който нормално
не причинява инфекции, като намери рана започва да причинява, а и те вече са
със снижен имунитет. При тези пациенти, каквото и да има, то щяло да влезе.
Трансплантираният пациент е жив и здрав, без белези, нито тази, която е
открита при тях, нито другата, която е била в същия ден. В същия ден от тези
50
13 пациента е имало друг гноен ендофталмит, пак е опериран. Той е постъпил
така. Той е бил болен от това и идва при тях. На практика и тези хора са така,
болни са и идват така, първия ден могат само да гадаят.
Първите трима са на 20.05.2022г., на 18.05.2022г. имат пациент, който
знаят, че идва отвън болен и той постъпва за да му бъде махнато окото за да
оживее. При него се маха директно окото, то е пробито окото и тече гной
навън. Не е „псевдомонас аеругиноза“, съвсем друг микроорганизъм е, който
е причинил гноен ендофталмит в неговия случай. След като минава тази
интервенция няма последваща инфекция, както и останалите осем пациенти.
Те на другия ден не знаят и продължават операциите. Там има
оперирани още около 20 човека. Те обслужват спешност, което означава, че и
спешни пациенти са минали. От дата 19.05.2022г. нито един няма заразен с
„псевдомонас аеругиноза“. Проблемът е външен. Самия факт, че е оцеляла
трансплантация в този ден, за него като лекар няма съмнение, че това е извън
операционната.
Заразяването с „псевдомонас аеругиноза“ се е случило извън
операционната. Тези пациенти са в отделението, но си има някаква подялба,
защото те работят с възпалителни пациенти постоянно и си имат подялба на
тези пациенти и дори и този, който е бил от предния ден в отделението,
изолиран, има си протокол как се изолира пациента. Този пациент, който е с
другия причинител, на който се отстранява окото е приет на 17.05.2022г.
Не могат да са категорични от къде е дошло заразяването, за това дал
примера със самолета. Този микроорганизъм е облигат, което означава, че той
може да си живее там и да се активира в някакъв момент, когато има рана. Те
правейки хирургична операция правят една дупка образно казано на окото,
която е вход за всякаква инфекция. Тоест теоретично дори и след като си
отидат вкъщи, все още я има тази дупка въпреки превръзката и мерките, които
вземаме, т.е. ако се срещнат след това, също е било възможно на теория.
Не са поискали от лабораторията по микробиология да сравни
изолираните щамове на петимата, за да се види дали имат един и същ
източник или евентуално да се изключи тази възможност, защото имали едни
хора пред тях, които или ще си загубят живота си или окото.
Да се докладва или не случая, това идва след като се справят с
51
пациентите. Дали го докладват или не, това няма никакво отношение към
изхода от заболяването.
Нямало как да установят причинно – следствената връзка между петте
случая. Те са хирурзи.
Не могат да установят мястото на заразяване. Направили документален
анализ.
Операцията „виктректомия“ на Е. И. била направена в късния следобед -
двама били на работа и са влезли в екип по двама.
Те са 24- часово отделение. Ако стане една катастрофа и 50 човека са за
операция, ще влязат всички. Дават спешност, не връщат никой. Няма
ограничение, това е смисъла на спешността.
Инфекцията не е от операционна. Работят по един и същ протокол от 20
години, средно около 2000 операции годишно, такъв случай като от
18.05.2022г. Клиниката няма, а протокола на работа е един и същ. Ако
пациентът д-р Е. предварително им бил съобщил, че има отит щели да
докажат преди това на какво е чувствителен за да го лекуват по-рано, а да не
чакат три дни антибиограма, след операцията той така или иначе би се
влошил. Щели да започнат по-рано антибиотичната терапия при него. Има
някои катаракти, които са заплашващи, те биват спешни. Инфекцията в ухото
е хронична, не е животозастрашаваща, докато една катаракта, която се
разпадне в окото, до 24 часа трябва да бъде оперирана. Преценката е
медицинска. При втората хоспитализация, когато съобщи за отита, взехме
посявка от ухото и се изолира.
Вземано е, има антибиограма от второто посещение. Предполага, че
спектъра на чувствителност на антибиотиците е един и същ на това от ухото и
на това от окото, но това е предположение.
От показанията на свидетелката П. М.-Б. се установява, че пациентката
Е. И. е прегледана в гр. С. и е установена катаракта, при което е планувана при
нея за операция.
На 18.05.2022г. постъпила, направили операцията, всичко минало гладко
и безпроблемно. Пациентката била изписана веднага след операцията. На
следващия ден контролният преглед е извършен при местния лекар в гр.С. по
лична уговорка. Не са установени някакви проблеми. Не може да каже дали
52
там е свалена превръзката или тя сама си я е свалила преди това. Стоят 24 часа
с превръзка.
Когато идва с усложнения вече била без превръзка. Превръзката се
сваля на следващия ден, т.е. на 19.05.2022г., обследва се зрителна острота,
прави преглед колежката в региона и когато я притесни нещо й се обажда, в
случая не й се обадила, значи всичко е било спокойно.
Пациентите се преглеждат от нея и имат специализант вече - д-р И., така
че и тя го е преглеждала и разпитвала д.р Е.. Той също е бил на преглед при
същата колежка, при която е била и Е., преди да дойде за операция.
След операцията на следващия ден също е прегледан там. Също не е
имало проблеми.
Операцията на Е. И. била на 18.05.2022г. в сряда и в петък на
20.05.2022г. тя се върнала с болки в окото, при което видели белези на
възпаление и направили една инжекция в окото, на широкоспектърен
антибиотик „ванкомицин“, който е препоръчителен в случай на инфекция. Тя
била първата от петимата, които се върнали.
С поставянето на инжекцията „ванкомицин“ взели материал за
изследване и с оглед белезите на инфекцията се обадила на главната сестра и
помолила за пълна дезинфекция. През този период Клиниката не работела.
В този ден петък те приключвали, а в четвъртък имали голяма операция
- трансплантация на роговица.
В Клиниката се извършват рутинно операции, 80% от дейността им е
оперативна и са неотлъчно до дезинфектантите. Операционната се обтрива,
стени, повърхности. Те се измиват преди операция.
Не може да си обясни как от тринадесет пациенти пет от тях са със
същите оплаквания като на ищцата. Направили са анализ на целия път, по
който преминава пациента от постъпването до изписването и тъй като са
оперирани 13 пациента, а само пет имат усложнения, те не са в
последователен ред в нито една от стъпките, нито в приемането, нито в
прегледите, нито в операциите. Между тях има здрави пациенти, които нямат
никакви оплаквания.
Имало е друг пациент с гноен ендофталмит със спонтанна перфорация в
същия ден и от микробиологията се изолирал „стрептококос“. При тях
53
ежедневно постъпват пациенти с възпаление на очите. Очите са в контакт с
околната среда - никой не си мие ръцете преди да си пипне окото. Така че
микроорганизмите са част от средата на окото.
Проверили какъв е реда на постъпването на пациентите, защо единия е
здрав, другия не е, а при всички е извършено едно и също. Няма обяснение.
Виктректомията е единственият способ, единственият терапевтичен
метод да се евакуира микроорганизма, всички токсични отпадни продукти и
средата, в която живее.
Първо се грижат за живота на пациента, в последствие терапията е
насочена е да запазят органа на пациента и да го спасят от болките, защото те
са нечовешки. След това се борят за зрението на последно място.
Направили са щателна дезинфекция на всички помещения, най-вече
операционна, отделението, където е стационара, всичко. Уведомила е главната
сестра, тя говорила с нея да й изпрати дезинфектатори, които да обеззаразят
навсякъде.
Между операциите за катаракта има от 5 до 10 минути между
операциите. Самата операция е 10 минути. Ръководството е уведомено и знае,
че при тях има голям поток пациенти и за това им се предоставят такива
дезинфектанти.
Ако д-р Е. бил съобщил като е дошъл за операция, че има отит нямало
да го оперират въобще, защото трябва да се излекува и тогава, защото и той
пострадал по същия начин.
В събота на 21.05.2022г., след като излязъл резултата от
микробиологията провела разговор с доц. Х. относно поведението по-нататък
и най-вече лечението и какви антибиотици са подходящи в този случай,
защото антибиограмата все още не е излязла.
Не е взела решение дали е вътреболнична инфекция, защото действията
й били насочени към спасяване на пациентите и превенция на други. След
като ги спасили, продължили да ги наблюдават, защото това е един дълъг
процес, те стояли 10 – 15 дни в клиниката, след това още близо месец идваха
на контролни прегледи.
Изолиран е един и същ микроорганизъм и излезли едни и същи
антибиограми. Мисли, че е един и същ микроорганизма, който е изолиран от
54
ухото на д-р Е. с този, който е от окото му и с тези микроорганизми
„псевдомонас аеругиноза“, които са от очите на другите четири случая.
Едни и същи три силни антибиотика, първия от които „Ванкомицин“ са
назначени и за петимата пациенти, за да се спасят очите им.
За нея това не е вътреболнична инфекция. Те стоят при тях 2-3 часа, не
повече и си тръгват. На 18.05.2022г. те напускат отделението. Отиват на
другия ден отново на едно и също място на контролен преглед. Трима са от
гр.С.. Предния ден преди операцията са ходили тримата да им се вземе кръв в
лабораторията в С..
Другите двама, единият е от гр.П., другият е от гр.Враца.
Провеждала е контролните прегледи на Е. след изписването на
02.06.2022г. Дълго време до изчистване на всички токсини и кухината, където
са сложили силикон, очното дъно трудно се оглежда и месец след това, след
изписването на Е. се видяло, че има отлепване на ретината на 6 часа, при което
тя й съобщила и й казала, че ще се наложи още една операция най-вероятно.
Имала изпит със студенти, тя дошла на контролен преглед, извадила я от
изпита и й казала, че има отлепване на ретината на 6 часа и че най-вероятно
ще се наложи още една операция, но да дойде след една седмица за да се
уговарят по нататък за действията. Тъй като има силикон, ретината не може да
се отлепи цялата. Това надигане на 6 часа не повлиява нито на
органосъхраняването, нито влошава състоянието, не се отразява, не влияе на
състоянието, защото окото е като една топка и на 6 часа се вижда ретината,
вече когато се огледа добре, като се изчисти, успокои се организма,
възпалението премине и това е нормално усложнение след една такава
интервенция.
Съдът кредитира показанията на свидетелите при условията на
чл.172 от ГПК, тъй като същите независимо, че са от близки, както и от сина и
дъщерята на ищцата, имат продължителни наблюдения върху състоянието на
същата, които обективно пресъздават, в хармония са с останалите
доказателства по делото, безпротиворечиви са по между си и са житейски
правдоподобни.
Видно от заключението на комплексната СМЕ – л.2353 – л.2377 от
делото – в.л. Д. В. Т. и Д. Г. А. установяват, че според описанието в достъпната
55
документация ищцата е приета в състояние, свързано най-вероятно с
ендофталмит, 16-18 часа след операция за катаракта. Профилът на описаната
клиничната картина корелира с диагноза вътреочно възпаление -
Ендофталмит.
В офталмологичната практика не се прилага „степени на зрение".
Прилагат се различни цифрови изрази на зрителна острота, като десетична
скала, прилагана в Б.. Напр 1,0; 0,9; 0,8; 0,7; 0,6; 0,5; 0,4 ;0,3; 0,2; 0,1..0,05.
Отбелязаните стойности на зрителна острота, посочват понижаване на
зрителната острота. Важно е да се подчертае, че в хода на един
ендофталмит това е динамична величина.
Възстановяване на зрението след операция за катаракта, зависи не само
от заболяването на лещата. Лещата е основен значим, но е един елемент
от оптичната система на окото.
Определящ фактор е също така наличната коморбитност (диабет,
хипертония, глаукома, макулна дегенерация и др.).
При здрави очи най-добрата коригирана зрителна острота преминава
0,5 при 90% от засегнатите пациенти.
В зависимост от тежестта на проявената инфекция при очи, прекарали
ендофталмит, постигнатата зрителната острота от 0,05 до 0,2, след 12м е
35%-45% от наблюдаваните очи, при 10%-15% и по-ниска.
Е. И. е оперирана на 18.05.2022г. между 11 и 11:15 часа. На 20.05.2022 г.
в 12,40 часа, вторият ден след операцията, се връща в Очната клиника, с
оплаквания от болки в окото, зачервяване, силно влошено зрение и установен
при прегледа хипопион. Поставена диагноза от лекар: гноен ендофталмит и
изолиран причинител Псевдомонас аеругиноза.
Източник - ИЗ №14526/2022г. и Епикриза към него.
Това описание отговаря на всички критерии и един признак за ВБИ
/вътреболнични инфекции/, посочени в раздел III 8.4.2.Н2 на НАРЕДБА № 3
от 8.05.2013 г. за утвърждаването на медицински стандарт по превенция и
контрол на ВБИ /други инфекции на окото/, при необходими два критерия и
един признак.
56
Инфекцията е възникнала в рамките на 2 дни /при допускани до 30 дни/,
има вероятна връзка с операцията, засяга манипулираният орган, има гнойна
секреция и културелно доказан причинител. Това отговаря на сроковете и два
броя критерии /при необходим- един критерий/, предвидени в раздел III
7.1.3.АЗ на НАРЕДБА № 3 от 8.05.2013г. за утвърждаването на медицински
стандарт по превенция и контрол на ВБИ.
След направени микробиологични изследвания, са установени повече от
два случая на вътреболнични инфекции. Засегнати са пет пациента на
Клиника по очни болести към УМБАЛ „***" ЕАД, гр. П.. Всичките пет
пациента са претърпели операция в клиниката на 18.05.2022г., което прави
вероятна епидемиологична връзка. С оглед на това се установява наличие на
епидемичен взрив от вътреболнична инфекция /чл.20, ал.1 от Наредба
№2/2005 г. за организацията на профилактиката и контрола на ВБИ/.
Според представените документи може да се приеме за инцидент на
„ВБИ". Споменатата серия от ендофталмити, достъпни от Докладите на
„Медицински надзор", насочва към вероятна епидемиологична връзка.
Времето за проява е около 10-12 часа след оперативна намеса от един
оперативен ден, проява на възпалителните явления само в оперираните очи,
идентична клинична картина, както и изолирането на един причинител.
Не е налична информация за извършено епидемиологично разследване
за наличие на изолирания причинител в операционна зала и болницата за
изясняване на пътя на инфекцията.
Ендофталмитът е възпалително състояние на вътреочните кухини (т.е.
вътреочната течност и/или стъкловидното тяло), обикновено причинено от
инфекция.
Ендофталмитът може да бъде класифициран според източника на
инфекция на ендогенен и екзогенен.
Ендогенният ендофталмит е резултат от хематогенно разпространение
на организми от отдалечен източник на инфекция.
Екзогенният ендофталмит възниква при директно инокулиране на
организъм отвън като усложнение на очни процедури, чужди тела и/или тъпа
или проникваща очна травма.
Усложнението (екзогенен ендофталмит) вероятно е свързано с
57
инокулиран „биофилм" с оглед на изолирания причинител (Pseudomonas
aeraginosa).
Вероятно контакт на инструментите за вътреочна хирургия със
замърсени течни повърхности, включително и разтвори за биологично
почистване преди стерилизация. Възможна хипотеза е да е допуснат пробив в
стерилизацията - недостатъчна или неподходяща за очна хирургия
стерилизация. Климатизацията на очна операционна препоръчва специфично
ламинарно движение в колони на пречистен въздух над операционната маса.
Подготовката на операционния екип - разтвори за подготовка на ръцете и
операционните облекла също заемат своето място.
Въпреки всички мерки и протоколи да се спазят, съществува този риск
от ендафталмит при 0,05% от cлучаитe.
Лечението на ендофталмита започва веднага с неговото подозиране
Необходимо е задълбочен анализ на възможностите за инокулиране,
определяне на входната врата на инфекцията.
Взимане на микробиологични проби за уточнение на причинителя и
адаптиране на предприетата терапията.
Извършване на адекватна оценка на необходимостта от допълнителни
консултации от специалисти.
Преглед на стерилизационните процедури и верификация на
спецификациите на производителите и инструкциите на отговорните за
целта лица.
В насоките и препоръките на Европейското дружество по катарактна и
рефрактивна хирургия (ESCRS) и Американската академия по офталмология
(ААО) се препоръчва възможно ранно извършване на компетентна
витректомия, съпътствана с имплантация силикон във витреалната кухина.
Ендофталмитът уврежда ретината, предимно токсично от причинителя,
микробното му число, неговите токсини, разпада на очните тъкани и
натрупаните метаболити.
Гентамицинът притежава ретинотоксични свойства в дози от 100-1000
мг, приложен интpaвитpeaлнo.
Наблюдаваната токсичност е свързана с проява на оклузивен васкулит,
58
бледа ретина и белези на „черешово петно".
В представените документи не присъства насочено описание на
състоянието на ретината, както и изобразителна диагностика. Увреждането на
ретината в хода на ендофталмита е често срещано явление.
По време на престоя в Клиника по очни болести на УМБАЛ "д-р ***" от
20.05 - 02.06.2022г., няма описания на състоянието на
ретината, поради невъзможност за директен оглед и липса на
прозрачност.
На 07.07.2022 пациентката Е. И. е прегледана в МЦ „***" от д-р К. с
описание за отлепване на ретината и руптура. Насочила е пациентката за
оперативно лечение на отлепената ретина.
На 26.07.2022г. при постъпване в *** „***" ООД е описано състоянието
на отлепена ретина с налична руптура от д-р Я..
На 06.07.2022г. е прегледана от д-р Х.Р. в гр.А., Г., където са направени
OCT изображения, където ретината е видимо отлепена със засягане на
макулата (macula off).
На 07.07.2022г. е прегледана в МЦ"***" от д-р К., поставена е диагноза
отлепване на ретината с разкъсване и е насочена за оперативно лечение.
На 08.07.2022 до 15.07.2022 е постъпила в Клиника по неврохирургия
на МБАЛ „***" по повод счупване на прешлен, след падане.
На 26.07.2022г. е постъпила по клинична пътека 135 за оперативно
лечение на отлепената ретина. Изписана е с подобрение и описание на лежаща
ретина.
На 24.08.2022 е прегледана в *** "***" ООД на контролен преглед от д-р
Й., който е изказал съмнение за надигане в зоната на 5ч.
На 05.09.2022, 08.09.2022 и 15.09.2022 е пациент на МЦ „***" и е
проследявана от проф. П., която отбелязва в амбулаторните документи, че
ретината лежи и е адаптирана локалната терапия.
Проведено е YAG-лазерна терапия в този период.
На 11.11.2022 до 14.11.2022 е била хоспитализирана в Клиника по
неврохирургия на МБАЛ „***" с последвала препоръка за рехабилитационна
59
програма.
Последният документ за състоянието е от преглед на пациентката Е. И.
на 04.05.2023. В него е отразена резюмирана история на състоянието,
вътреочното налягане и зрителната острота. Описаното зрение на дясно око,
означава, че с корекция от +6,0 (поради наличието на силикон в окото) може
да види пръстите на ръката от около два метра.
Увреждането на дясното око на Е. И. вероятно е дефинитивно.
Най-честите източници на заразяване:
Замърсени инструменти за многократна употреба, включително сонди,
микроскоп и др. подобни.
Замърсени дезинфекционни разтвори.
Замърсени офталмологични разтвори - повидон йод, физиологичен р-р,
трипаново синьо, хиалуронова киселина и др.
Импланти, включително контактни лещи.
Климатична система и въздух в операционни зали - трябва да бъдат
вентилирани чрез беден на турбуленции, еднопосочен въздушен поток
(ламинарен поток), преминаващ през високоефективни въздушни филтри
(High Efficiency Particulate Air Filter/HEPA филтри) Нар. 3 - 10.2.1
Най-вероятните източници на заразяване с ВБИ на Е. И. са:
Замърсени инструменти за многократна употреба.
Замърсен дезинфекционен разтвор, използван за обработка на тези
инструменти, между отделните операции на един оперативен ден.
Компрометиране на подготовката на оперативното поле.
Псевдомонас аеругиноза е сапрофит от околна среда. Невзискателен,
предпочитана среда за обитание са влажна почва /включително стайни
растения в саксии/, застояла вода /включително разтвори на водна основа/.
Механизмът на разпространение на посочения микроорганизъм в лечебните
заведения е контактен, въздушно-капков, парентерален, чрез вода
/включително медицински разтвори/ и фекално-орален. Възможностите за
повсеместно разпространение на P. aeruginosa в болничната среда правят
практически невъзможно пълното му ерадикиране от нея.
60
Псевдомонас аеругиноза подлежи на третиране и следва да се премахва
от различните обекти, с различна по степен дезинфекция, съобразно риска от
инфектиране. Високостепенна, средностепенна и нискостепенна дезинфекция
се използва за критични, полукритични и некритични обекти.
Източник: Мед. стандарт по превенция и контрол на ВБИ раздел V 4.2.3
и 4.
Дезинфекцията на повърхности и обзавеждане на операционни, бива
текуща, крайна и незабавна. Текущата дезинфекция се извършва съгласно
плана за почистване и дезинфекция на операционната зала. Изискването на
наредба №3 е всяка сутрин преди започване на работа и след всяка операция
да се извършва почистване и дезинфекция на всички хоризонтални
повърхности. Крайна дезинфекция - след приключване на операциите за деня
или след изписване на пациента и веднъж седмично -цялостно почистване и
дезинфекция на операционния блок и прилежащите помещения. Незабавна -
непосредствено след всяко замърсяване с кръв, секрети, екскрети и телесни
течности.
Източник: Мед. стандарт по превенция и контрол на ВБИ раздел V
4.4.5.3.2. и 7.2.8.3.1-4.
Дезинфекция на ръце се извършва чрез хирургична дезинфекция - само
втора фаза. Тя се допуска между последователни операции в рамките на един
оперативен ден.
Източник: Мед. стандарт по превенция и контрол на ВБИ раздел V
2.2.2.1.
Медицинските изделия трябва да са стерилизирани и опаковани от
производителя. Съхраняват се, използват се и се обработват, като се спазват
указанията на производителя.
Източник: Мед. стандарт по превенция и контрол на ВБИ раздел V
4.4.1.16.1-2.
Дезинфекция на инструментариум: чрез физични и химични методи.
Химични методи се използват при невъзможност да се приложи физичен
метод. При химичните методи се използват дезинфектанти, приготвени и
приложени съгласно указанията на производителя за концентрация,
експозиция и ачин на приложение. Начините на приложение са: втриване,
61
напръскване, забърсване, потапяне, обгазяване и смесване на разтвори с
течности. Източник: Мед. стандарт по превенция и контрол на ВБИ раздел V
4.2.1.
Най-честите причини за възникване на епидемични взривове от
Псевдомонас аеругиноза при оперативни интервенции на пациенти са
неправилна стерилизация и дезинфекция на инструментите и устройствата
използвани по време на очни операции.
В момента има нповече от 139 статии за взрив на ВБИ след очна
операция с причинител Псевдомонас аеругиноза.
Ендофталмитът се класифицира като ендогенен или екзогенен според
пътя на проникване на инфекцията. Екзогенният ендофталмит често се
причинява от вътреочна хирургия, открити наранявания на окото, вътреочни
чужди тела, язви на роговицата и др. Ендогенният ендофталмит се нарича още
метастатичен ендофталмит тъй като патогенът се разпространява в окото чрез
кръвта и навлиза в окото през нарушена кръвно-очната бариера. Според
различни проучвания ендофталмитът, причинен от грам-отрицателни
бактерии, представлява от 10,7% до 29,1% от всички ендофталмити.
Останалите 70,9% д о 89,3%о се причиняват от грам- положителни бактерии.
Сред ендофталмитите, причинени от грам-отрицателни бактерии,
Псевдомонас аеругиноза представлява най-голям дял (23,0% - 54,6%).
Всички проучени статии подчертават значението на стриктното спазване
на протоколите за стерилност по време на вътреочни операции. Небрежността
на простите, но жизнено важни стъпки на стерилността по някаква причина,
като например ограничения във времето или оборудването, може да доведе до
катастрофални събития.
Съобщава се за огнища на следоперативния ендофталмит, причинен от
Псевдомонас аеругиноза вследствие на:
замърсяване на хирургични разтвори
uHcmpyjueumu
или оборудване.
Няколко доклада описват огнища на ендофталмит след други очни
процедури като интравитреално инжектиране на триамцинолон или
бевацизумаб. Други огнища на следоперативния ендофталмит са имали
62
множество причини, включително
Дефектна периоперативна подготовка на очите;
Замърсени хирургически инструменти, офталмологични разтвори и
ВОЛ /вътреочни лещи/;
Замърсяване на атмосферата на операционната зала поради
неподходяща вентилационна система.
Причини в настоящия случай: допуснати нарушения в дезинфекцията.
Факти: 11 броя оперирани за деня /18.05.2022г./. Двама от тях са оперирани
във Втора зала и сред тях няма инфектирани. От останалите девет пациента -
двама са оперирани от друг екип и сред тях няма инфектирани. От останалите
седем пациента, оперирани от един екип - един е с различна диагноза - Афакия
/липса на леща/.
От останалите шест пациента, всички с диагноза катаракта - пет са с
ВБИ с причинител Псевдомонас аеругиноза.
При диагноза Афакия /липса на леща/, лещата на пациента вече е
извадена и предстои само поставяне на нова леща, т.е. не се извършва първата
част от операцията за катаракта. Този пациент не е инфектиран.
От тук, с голяма вероятност, може да се съди, че инфекцията прониква в
окото с някои от инструментите за многократна употреба, с които в лещата се
прониква, или тя се подготвя за изваждане, или се отстранява.
За да са инфектирани петима пациента, то този инструмент не е бил
правилно дезинфекциран между операциите и вероятно не е бил стерилен.
Може да изкажат предположение, че е бил потапян в дезинфекционен
разтвор с недостатъчна концентрация. При потапянето, в разтвора е попаднал
причинителя на инфекцията. Поради ниската концентрация причинителя не е
бил унищожен и дезинфекционният разтвор се е замърсил. Той е станал втори
източник на инфекцията. Така дори да е бил сменен първия инструмент, то
вторият се е замърсил вече от дезинфекционния разтвор и са били
инфектирани и останалите пациенти.
Косвено доказателство за това е факта, че колегите от Очна клиника са
предприели мерки за недопускане на подобен инцидент, чрез:
Смяна на програмата за дезинфекция на операционните.
63
Смяна на дезинфектанта за инструменти с „бързодействащ спрей".
Закупуване на „един или два нови комплекта инструменти". Най-
вероятно колегите в отделението са стигнали до заключение, подобно на
гореописаното.
При последният описан преглед, зрението на ищцата за далече е с
корекция от +6,0 и астигматична корекция от +1,75/80°.
Може да се приеме, че е финалната зрителна острота е достигната на
12м след последната оперативна намеса. Евакуация на поставеният силикон в
СБАЛ „***" 27.07.2022 е въпрос на диагностично уточнение. Наличието на
висок плюсов диоптър след операцията, е свързан с неговата оптична
характеристика.
Намаленото зрение на двете очи може да води затруднено придвижване,
с увеличен риск от спъване и падане. Това е налице и без да има сензорно
нарушение.
На лявото око не се наблюдават абсолютни противопоказания за
оперативно отстраняване на катаракта, с цел намаляване на ограничеността
ежедневните активности.
Вероятният механизъм на заразяване на Е. И. е чрез пряк контакт на
окото със замърсен инструмент за многократна употреба и/или тръби и
вътрешни кухини на инструмента.
Операциите за деня 18.05.2022г. в Клиника по очни болести на УМБАЛ
започват в 10:15 часа, с пациент П. X. Е. Операциите приключват в 16:30 с
пациент Латин М. Ас. Извършени 11 операции.
Инфектирани с Псевдомонас аеругиноза са пациенти от №1 до №3 /Е.
И./, включително и пациенти №5 и №7, оперирани от един екип с интервал от
5 минути. Пациент № 6 е с различна диагноза. Поради липсата на леща при
него не е работено с инструментите за "отстраняване" на леща и той не е
инфектиран. Пациенти №8 и №9 са оперирани след интервал от 15 минути
един от друг екип. При смяната на двата екипа вероятно са се извършили
всички предвидени стъпки по програмата за дезинфекция между операции,
подменени са дезинфекционните разтвори и е използван нов комплект
инструменти. Тези пациенти не са инфектирани, като диагнозата на №8 също
е катаракта. Пациенти №10 и №11 са оперирани от различен екип в друга
64
операционна.
Вероятният механизъм на заразяване на Е. И. е чрез пряк контакт на
окото със замърсен инструмент за многократна употреба, използван за
обработка и/или отстраняване на леща.
Редът за дезинфекция на операционна зала и инструментариум за
многократна употреба е бил сменен през втората половина на 2022г. След
месец юли 2022г. дезинфекционният разтвор, използван за обработка на
инструменти за многократна употреба между операциите е бил сменен с
„бързодействащ спрей". Информация какъв е бил предишният разтвор, в каква
концентрация и при каква експозиция се е използвал, не е представена на
вещите лица.
Данните, които били представени от Клиниката по очни болести, били за
след месец юли 2022г. Информация за предишният ред не е представена на
вещите лица, тъй като не била запазена.
В Клиниката по очни болести е определен умерен риск от възникване на
ВБИ, защото се извършват оперативни интервенции, но те са на малка площ и
с кратка продължителност.
Петимата пациенти, инфектирани с П. аеругиноза, са оперирани на
18.05.2022 г. - сряда, но се връщат с оплаквания и явни признаци за инфекция
на 20.05.2022 г. - петък. До този момент в отделението не се знае, че е имало
проблем в първа операционна на 18.05.2022г.
Извършена е стандартната, за този момент, крайна дезинфекция на
операционните зали.
На 19.05.2022 г. в двете операционни на Очна клиника са оперирани
шест нови пациента, а на 20.05.2022 г. до 13:40 часа са оперирани още шест.
От тях няма нито един инфектиран с П. аеругиноза. Едва след 13:40 на
20.05.2022 г. първа операционна е затворена за допълнителна дезинфекция.
Източник: Книга за хирургически операции на очна клиника започната
на 29.10.2021 г., завършена на 07.07.2022 г.
Извод: при стандартната крайна дезинфекция в операционните на
Клиниката по очни болести, вероятността да възникне взрив от ВБИ е
минимален.
65
Според Разрешение за осъществяване на лечебна дейност № МБ-186,
Министърът на здравеопазването е разрешил на УМБАЛ гр. П. да
осъществява дейност по 46 медицински специалности. От тях 35 са Клиники
и/или отделения с легла, включително Клиника по очни болести /под 29/.
Останалите са Клиники и/или отделения без легла и Клинико-диагностични
структури. В Клиниките и/или отделения с легла само за месец май 2022 г. са
лекувани 3051 пациента, а в Клиника по очни болести за същия период - 207
пациента.
Според изпратените в РЗИ гр. П. тримесечни отчети за регистрирани
ВБИ през второ тримесечие на 2022 г., седемнадесет клиники с легла, са
отчели общо 158 ВБИ. Шестнадесет клиники с легла, включително Клиника
по очни болести, не са отчели ВБИ за този период.
Извод: в лечебното заведение има установена практика за редовно
регистриране и отчет на ВБИ.
Представени са два броя книги обозначени "ОЧНА КЛИНИКА":
КНИГА за вътреболничните инфекции, Уч. Форма №11 одобрена от
МНЗ. Започната на 01.01.20 но точната година не се чете. Завършена: няма
дати. В тази книга се виждат записи от месец януари 2002 г. до 2007 г. без
регистрирани случаи.
КНИГА за регистриране на заразните и др. заболявания (отравяния),
подлежащи на задължително съобщение, 2-121, учетна форма №60. Започната
на 01.01.2000 г. Завършена: няма дати. В тази книга се виждат записи от
първото тримесечие на 2019 г., но не всеки месец, а направо по тримесечия.
Последният запис е за четвъртото тримесечие на 2023 г. Всички записи са -
няма регистрирани ВБИ.
Статистически не е възможно в една Клиника/отделение на Болница да
няма никакви ВБИ в продължение на дълъг период от време.
Извод - В Клиниката по очни болести на УМБАЛ гр. П., не се търсят,
регистрират и отчитат по необходимия ред, възникнали ВБИ.
Изолираните 5+1 щама П. аеругиноза не са запазени в
Микробиологичните лаборатории на УМБАЛ. Щамовете не са изпратени в
референтна НЦЗПБ и съответно не са типизирани.
Изискванията за осъществяване на дейностите по профилактика на ВБИ
66
са описани в раздел V. на НАРЕДБА № 3 от 8.05.2013 г. за утвърждаването на
медицинс1си стандарт по превенция и контрол на вътреболничните инфекции.
А именно:
1. Общи принципи
1.1 Определяне на риска: извършено е - умерен риск.
1.2 Комплексен подход със задължителни елементи: Стандартни
предпазни и изолационни мерки, ограничаване до минимум на
инвазивни манипулации и приложение на подходяща антибиотична
профилактика, защита на персонала от ВБИ.
1.2.2. Основни категории предпазни мерки: - стандартни: хигиена на
ръце, използване на лични предпазни средства, почистване, дезинфекция и
стерилизация, управление на болнични отпадъци, безопасна употреба на
остри предмети.
-допълнителни предпазни мерки: изолационни или други бариерни
мерки, целящи прекъсване на пътя на разпространение. Дейностите за борба с
възникнал взрив са описани в раздел VII. -Изисквания за осъществяване на
дейностите по контрол на ВБИ /НАРЕДБА № 3 от 8.05.2013 г/. А именно:
1.План за управление на взрив от ВБИ- има наличен.
1.1. Подготвителна фаза - Определят се: събитията насочващи
към ВБИ, отговорностите на екипа и комуникацията между тях, видът и
обемът на лабораторните изследвания /включително изпращане в НЦЗПБ за
потвърждаване и типизиране/, ред на информиране и сътрудничество с други
служби, ред на връзки с обществеността.
1.2. Реактивна фаза - следване на алгоритъм от 10 стъпки.
2.1. Примери за инфекции, които дори при единична проява
могат да представляват повод за анализ като ВБИ:
е) епидемичен конюнктивит.
План за управление на взрив от ВБИ има наличен в болницата за 2022 г.
Той е утвърден от Изп. Директор. Но след като не е обявено наличие на ВБИ и
взрив от ВБИ, планът не е приложен.
Извод: не са извършени всички дейности, предвидени в стандартите и
наредбите за предотвратяване на ВБИ и борба с възникнал взрив.
67
И при петимата пациенти възникват инфекции до петия ден след
хирургична операция. Инфекциите не са с различни причинители.
Причинителят и при петимата е П. аеругиноза. Мястото на операциите,
диагнозите за които са извършени /съответно еднакъв тип операция/,
опериращият екип и времето на провеждането им, обединяват и петимата
пациенти - а именно 1-ва операционна зала на Клиниката по очни болести на
УМБАЛ гр.П., по повод на катаракта, оперирани на 18.05.2022г., оперирани от
екипа на Доц. М..
В предоперативните протоколи на петимата пациенти няма отбелязани
признаци на налична инфекция преди започване на операциите.
В журналите на Микробиологичните лаборатории на първа и втора
клинични бази от 01.05.2022г. до 18.05.2022г. включително, няма
регистрирани изследвания на очни секрети или материали взети по време на
очна операция.
Извод - няма клинични или микробиологични данни за инфекция, която
е настъпила преди операциите, при Е. И. и останалите пациенти.
След операциите четирима пациенти, включително и Е. И., са изписани
и са отишли по домовете си. Един пациент е останал в Клиниката по очни
болести, където на следващия ден се появяват първи признаци на инфекция, а
на втория ден се поставя първоначална диагноза Иридоциклит.
Извод - няма обединяващо място където всичките пет пациента, след
напускане на Клиниката, да могат да заразят само оперираните очи.
Трудно може да се намери друго обяснение за възникването на тези
инфекции и вероятността това да се случи клони към нула.
В първа база на УМБАЛ, за периода 18.04.2022г. - 30.05.2022г. има
извършени общо 534 изследвания. Общ брой изолирани от тях
микроорганизми - 179 броя. От тези 179 случая 18 са с причинител
Псевдомонас аеругиноза. От Клиника по очни болести има 11 броя очни
секрети и 1 ушен секрет. Изолирани от тях микроорганизми - 5 Псевдомонас
аеругиноза, по 1 брой Стафилококус ауреус, 1 брой Стрептококус пневмоние и
1 брой Ентерококус фекалис. Един брой ушен секрет е дал растеж на
Псевдомонас аеругиноза. Два броя очни секрети не са дали растеж.
Във втора база на УМБАЛ, са извършени общо 345 изследвания. Общ
68
брой изолирани от тях микроорганизми -12 броя. От Клиника по очни болести
има 1 брой очен секрет /от 18.04.2022 г./ и той е дал растеж на Псевдомонас
аеругиноза.
При лекувани в УМБАЛ 3051 пациента /само за месец май 2022г./ има
879 изследвани материала и 191 от тях са дали растеж на микроорганизми.
По извършените микробиологични изследвания и техните резултати не
могат да са правят изводи относно болничната хигиена, защото в част от
Клиниките с легла в УМБАЛ се лекуват именно пациенти с различни видове
инфекции. Тези пациенти са изследвани в лабораториите, установени са
причинителите на заболяването им и са извършени антибиограми за
подпомагане на лечението.
Информацията за спецификациите на дезинфектантите, използвани в
операционната на Очна клиника - П. на 18.05.2022г. беше представена
непълно. Представени бяха 4 броя документи за дезинфектанти.
Първият е с дата 10.01.2023г. - преработено издание. Вторият е Решение
за представяне на пазара на биоцид № 2536-3/29.07.2022 г. Третият е за
съответствие на химически дезинфектант за медицински изделия, на
Европейските норми от 21.11.2015 г., но това не е спецификация с начин на
приложение, концентрация, експозиция и др. Четвъртият е таблица за
Opasteranios с означено "контактно време 5 min".
След месец юли 2022г. дезинфекционният разтвор използван за
обработка на инструменти за многократна употреба между операциите, е бил
сменен с „бързодействащ спрей". Информация какъв е бил предишния
разтвор, в каква концентрация и при каква експозиция се е използвал, не бе
представена - съответно няма и спецификация.
Между първите седем операции е имало интервали от по 5 минути. При
смяната на екипите, опериращи в I- ва зала /между 7-ма и 8-ма операции/,
интервала е 15 минути. Между последните две операции в I- ва зала е имало
интервал от 1 час. Между 2-те операции във II- ра зала интервала отново е бил
5 минути. Независимо, че на пръв поглед ще се покаже малък интервала от 5
минути, той явно е бил достатъчен по експозиция за използвания към онзи
момент дезинфектант - сочи го интервала във втора зала.
Вероятно в този момент е бил използван някой от "старите класически"
69
дезинфектанти, подходящи за очни операции, използвани и от нашите
преподаватели. С доказани във времето добри показатели, но недостатъчно
надеждни, заради по-лошия начин на приложение /накисване/, субективния
фактор - трудно следене на концентрацията и др. Интензивността на лекарския
труд и грижите за пациента изискват все по-бързо действащи и по надеждни
средства. Именно за това се разработват и въвеждат в практиката нови
подобни препарати.
Да се отговори, едни и същи ли са щамовете, опирайки се само на
антибиограмите им, е невъзможно. Необходимо е типизиране и/или
определяне на генотипно сходство в Лабораториите на НЦЗПБ. Не е възможно
това да се извърши, след като щамовете не са съхранени.
Нормативни изисквания: Наредба №2/10.01.2005г. за организацията на
профилактиката и контрола на ВБИ, Чл. 20 2. (б) (Нова - ДВ, бр. 69 от 2010 г.)
При случай на епидемичен взрив, предизвикан от причинители с нарастващо
епидемично значение, ръководителят на екипа по управление на взрива
информира РЦ - ВБИ и организира съхраняването и изпращането на
съответните изолати в НЦЗПБ.
Определянето на антибиотичната чувствителност на изолатите отразява
техните фенотипни характеристики, по които можем да съдим за наличие или
отсъствие на определен резистотип. Изготвянето на антибиограмите и
интерпретацията на зоните на чувствителност зависят от редица субективни
фактори, поради което получените стойности могат да варират и да не бъдат
правилно интерпретирани (S, I, R). За детерминиране на генетична и
епидемиологична свързаност на изолатите, е необходимо провеждане на
съвременни молекулярни методи за типизиране или секвениране, които биха
ги определили като еднакви или различаващи се.
Право да се произнесе по зададения 27-ми въпрос според Наредба
№2/10.01.2005г. има Референтен център по вътреболнични инфекции - Чл.20
ал.2 (Нова - ДВ, 6р. 69 от 2010 г.) Референтен център по вътреболнични
инфекции извършва идентификация и епидемиологично типизиране на
причинителите, след което издава становище относно наличие на геномно
несвързани изолати, произхождащи от независими източници;
установяване на клонална връзка на микробни изолати, които
произлизат от общ "прародител", като част от същата верига на репликация и
70
предаване;
анализ на механизма на придобиване и предаване на множествената
резистентност; определяне генотипа на множествената резистентност.
При отговорите на въпроси в съдебно заседание вещите лица поддържат
представеното заключение.
Съдът приема заключението на вещите лица по комплексната СМЕ за
вярно, обективно и компетентно.
При преценка на събраните по делото доказателства, съдът приема, че
искът е доказан по основание.
Съгласно чл.49 ЗЗД този, който е възложил на друго лице някаква
работа, отговаря за вредите, причинени от него при или по повод
изпълнението на тази работа.
Съгласно чл.45 от ЗЗД всеки е длъжен да поправи вредите, които
виновно е причинил другиму.
Съвкупната преценка на всички доказателства по делото, заедно и
поотделно, налага извод, че неимуществените вреди и имуществените вреди
на ищцата, изразяващи се изразяващи се в претърпени болки и страдания и
настъпилото необратимо намаление на зрението на дясното око на ищцата – с
корекция от +6,0 /поради наличие на силикон в окото/ може да види пръстите
на ръката от около два метра от непозволено увреждане в следствие на
инфектиране на дясното око от вътреболнична инфекция са причинени от
действията и бездействията на доц. д-р Сн. М., която е била в трудово-правни
отношения с ответното ЕАД.
Видно от представената длъжностна характеристика – л.2048 от делото
– тя планира, организира, контролира и отговаря за цялостната медицинска
дейност в Клиниката, провежда диагностично – лечебните дейност и
съпътстващите ги здравни грижи в Клиниката по очни болести по утвърдени
медицински стандарти и по Правилата на добрите медицински практики.
От Епикризите и показанията на свидетелите се установява, че тя е била
лекуващ лекар на ищцата. Заразяването на ищцата с бактерията, причинила
гнойния ендофталмит е станало в нейната операционна чрез инструмент и
слаб дезинфекционен разтвор.
71
Инфекцията е вътреболнична – отговаря на легалното определение от
чл.4 ал.1 от Наредба № 2/10.01.2005г. При повторната проверка на РЗИ П. са
установени нарушенията на Наредбата.
Дори да се търси приложението на чл.413 НПК досежно отмененото от
съда НП на доц. Сн. М., то й е издадено за нарушение на чл.20 ал.2 от
Наредбата – не е изпълнила задължението си при епидемичен взрив от ВБИ да
уведоми Ръководителя на Болницата, и то е отменено защото тя е Началник на
Клиниката, а не на отделението, а не защото няма взрив от ВБИ в Очна
клиника през месец май 2022г.
По този начин не са спазени медицинските стандарти за качество на
оказваната медицинска помощ и осигуряване защита правата на пациента -
чл.81 ал.2, т.1 ЗЗ – Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява
при прилагане на следните принципи: Своевременност, Достатъчност и
Качество на медицинската помощ. Освен това в нарушение на чл.86 ЗЗ на
ищцата не й е предоставена безопасна медицинска помощ.
Изводите на комплексната СМЕ сочат на пропуски в лечението на
ищцата в Клиниката по очни болести в ответната Болница – заразена е с
бактерията, причинила ендофталмита, довел до увреждане на зрението на
дясното й око.
Неоснователни са възраженията на защитата на ЕАД, че не е доказана
пряка причинно – следствена връзка между установените нарушения и
претърпените от ищцата вреди. Пропуските на лекуващия лекар са установени
от изводите на комплексната СМЕ.
Причинно-следствената връзка между възложената на доц. д-р Сн. М.
работа при ЕАД, допуснатите от нея пропуски и нарушения при и по повод
изпълнението на възложената работа и настъпилите за ищцата вреди – болки
и страдания по време на постоперативния период след операция от катаракта
и частичната загуба на зрението на дясното й око, са несъмнени и произтича
анализа на събраните по делото писмени доказателства, свидетелски
показания и заключение на КСМЕ.
При преценяването на ППВС № 7/29.12.1958г. досежно предпоставките
на обезпечително-гаранционната функция на отговорността на възложителя
на изпълняваната работа спрямо увредената ищца следва да се приеме, че
72
искът с правно осн. чл.49 вр. чл.52 ЗЗД срещу ответното ЕАД следва да се
уважи като основателен –установени са от доказателствата по делото
предпоставките за ангажиране на отговорността на ЕАД на това правно
основание.
Съгласно общото правило на чл.52 ЗЗД, неимуществените вреди се
определят от съда по справедливост, като се вземат предвид характерът и
степента на преживените болки и страдания за всеки конкретен случай.
Според задължителните указания на ППВС № 4/1968г. понятието
"справедливост" по смисъла на чл. 52 ЗЗД не е абстрактно понятие, то е
свързано с преценката на редица конкретни, обективно съществуващи
обстоятелства, които трябва да се имат предвид от съда при определяне на
размера на обезщетението – обема, характера и тежестта на увреждането,
начинът на извършването му, обстоятелствата, при които е извършено,
допълнителното влошаване състоянието на здравето, интензитетът и
продължителността на причинените болки и страдания, преценени адекватно
и в съвкупност, при това в мотивирано изложение на преценката за приноса
им спрямо увреждането.
Размерът на претендираното обезщетение от 40 000лв., респ. обема на
претърпените неимуществени вреди е съответен на горните критерии към
18.05.2022г..
При обезщетяване на вредите следва да се имат предвид на разпитаните
свидетели и заключението на КСМЕ, подробно описани по – горе, които
кореспондират помежду си, съдът приема, за установено по делото, че ищцата
е преживяла интензивни болки и страдания от 18.05.2022г. до 02.06.2022г.,
когато е лекувана на легло, а след това и дискомфорт от намаленото до
описаната от вещите лица степен на зрението на дясното око. Необратимо е
увреждането на зрението.
Съдът приема, че справедливото по смисъла на чл.52 ЗЗД обезщетяване
на понесените неимуществени вреди възлиза на 40 000лв., и тази сума ще
репарира всички неимуществени вреди, които са настъпили като пряка и
непосредствена последица на усложненията в постоперативния период след
операцията от катаракта – заразяването от вътреболнична инфекция на
ищцата на 18.05.2022г. Отчитат се предвидимите и неминуемо настъпващи
вреди, пряка и непосредствена последица от увреждането – необратимо
73
увреждане на зрението на дясното око.
Акцесорната претенция за законната лихва върху сумата на
обезщетението също е основателна – от датата на операцията от катаракта,
защото тогава е причинено заразяването.
Въпросът с имуществените вреди и тяхното обезщетяване стои по
същия начин – искът е основателен. Ищцата претендира заплащане на 1050лв.
– стойността на лещата, която е поставена на 18.05.2022г. и е отстранена на
21.05.2022г., както и сумата от 900лв., която е заплатила за възстановяване на
отлепената ретина на дясното око – преки последици от причиненото
заболяване от бактерията, инфектирала окото от вътреболнична инфекция –
представена е вносна бележка за платена сума от 1 050лв. – л.80 от делото,
квитанция и фактура от *** *** – л.125 – л.126 от делото, но за 790лв.
Ответната Болница следва да заплати на ищцата сумата от 1 840лв.
обезщетение за имуществени вреди ведно със законната лихва върху сумата
считано от 18.05.2022г. до окончателното й изплащане, като за разликата до
1 950лв., или за 110лв. искът следва да се отхвърли.
По разноските:
При този изход на процеса на основание чл. 78, ал. 1 ГПК ищцата има
право на разноски съобразно уважената част от иска. Ищцата е освободена
частично от внасяне на държавна такса и не е освободена от разноски. Дължат
й се 50лв. за д.т. и 2 297лв. за вещи лица, или общо сумата от 2 347лвл
разноски за настоящата инстанция.
Защитавана безплатно от адвокат на основание чл. 38, ал. 1, т. 2 от ЗА
поради което ответникът следва да бъде осъден да заплати адвокатско
възнаграждение на адв. М. Ш. от АК П., определено по реда чл.7, ал.2, т.4 от
Наредбата за минималните размери на адвокатските възнаграждения в размер
на сумата от 3 997,20лв.
Ответникът следва да бъде осъден да заплати в полза на Бюджета на
съдебната власт по сметка на Окръжен съд гр.П. държавна такса в размер на
1 623,60лв.
Ответникът прави искане за присъждане на разноски - внесени суми за
възнаграждения на свидетели в размер на 50лв. и за възнаграждение за
адвокат – в размер на 3 980лв.
74
Неговите разноски следва да останат в негова тежест предвид изхода на
делото.
Водим от горното, П.ски окръжен съд
РЕШИ:
ОСЪЖДА на осн. чл.49 вр. чл.45 и чл.52 ЗЗД УМБАЛ „***“ ЕАД, гр.П.,
ЕИК ***, със седалище и адрес на управление: гр.П., ул. *** № ***,
представлявана от Изп. директор ДА ЗАПЛАТИ на Е. П. И., ЕГН **********,
адрес: гр.С., ул. *** № ***, вх. ***, ет.***, ап. сумата от 40 000лв.
/четиридесет хиляди лева/, представляваща обезщетение за претърпени
неимуществени вреди, изразяващи се в болки и страдания от непозволено
увреждане в следствие на инфектиране на дясното око от вътреболнична
инфекция, ведно със законната лихва върху тази сума, считано от 18.05.2022г.
– датата на деликта - до окончателното й изплащане, както и сумата от
1 840лв., представляваща обезщетение за причинените имуществени вреди,
ведно със законната лихва върху тази сума, считано от 18.05.2022г. – датата на
деликта - до окончателното й изплащане, като за разликата до 1 950лв. или за
сумата от 110лв. ОТХВЪРЛЯ иска за обезщетение на имуществените вреди
КАТО НЕОСНОВАТЕЛЕН.
ОСЪЖДА НА осн. чл.78 ал.1 ГПК УМБАЛ „***“ ЕАД, гр.П., ЕИК ***,
със седалище и адрес на управление: гр.П., ул. *** № ***, представлявана от
Изп. директор ДА ЗАПЛАТИ на Е. П. И., ЕГН **********, адрес: гр.С., ул.
*** № ***, вх. ***, ет.***, ап. сумата от 2 347лв. разноски за настоящата
инстанция.
ОСЪЖДА на осн. чл.38 ал.2 вр. ал.1, т.2 ЗАдв УМБАЛ „***“ ЕАД,
гр.П., ЕИК ***, със седалище и адрес на управление: гр.П., ул. *** № ***,
представлявана от Изп. директор ДА ЗАПЛАТИ адвокатско възнаграждение
на адв.М. Г. Ш. от Адвокатско дружество „Ш. и партньори“, вписано в
регистъра на адвокатските дружества към Окръжен съд-П. по ф.дело №
***/***., БУЛСТАТ ***, със седалище и адрес на управление: гр.П., ул. *** №
***, ет.***, офис *** в размер на сумата от 3 997,20лв. за оказаната й
безплатна правна помощ съобразно уважената Част от иска.
ОСЪЖДА на осн. чл.78 ал. 6 ГПК УМБАЛ „***“ ЕАД, гр.П., ЕИК ***,
75
със седалище и адрес на управление: гр.П., ул. *** № ***, представлявана от
Изп. директор ДА ЗАПЛАТИ на П.ски Окръжен съд ДТ върху уважената част
от иска в размер на 1 623,60лв.
ОТХВЪРЛЯ искането на УМБАЛ „***“ ЕАД, гр.П., ЕИК ***, със
седалище и адрес на управление: гр.П., ул. *** № ***, представлявана от Изп.
директор за присъждане на разноски за настоящото производство като
неоснователно.
Решението може да се обжалва пред Апелативен съд гр.Велико
Търново в двуседмичен срок от съобщението до страните чрез връчване на
препис от същото.
Съдия при Окръжен съд – П.: _______________________
76