Р Е Ш Е Н И Е № 75

 

гр. Търговище, 20.05.2019г.

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

 

Административен съд - Търговище, втори състав, в открито съдебно заседание на двадесет и пети април две хиляди и деветнадесета година, в състав:

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ: РОСИЦА ЦВЕТКОВА

при секретаря Гергана Бачева, като разгледа докладваното от председателя адм. д. № 127 по описа на АдмС – Търговище за 2018г., за да се произнесе, взе предвид следното:

         Производството е по реда на чл. 145 и сл. от АПК.

Образувано е по жалба на медицински център „Солигена 2017“ ООД - Търговище, представлявано от управителя д-р Кр. П. срещу административен акт на Директора на РЗОК – Търговище - писмена покана за възстановяване на суми с изх. № 29.04.381/24.07.2018г. Жалбоподателят твърди, че писмената покана е незаконосъобразна, издадена в нарушение на материалния закон и е резултат на неправилно тълкуване и прилагане на разпоредбите на ЗЗО, НРД за МД за 2018г. и на сключения между страните индивидуален договор. Административният акт не съдържал мотиви защо се приема, че търсената сума е получена без правно основание. Обосновава се, че актът е издаден при неизяснена фактическа обстановка и в нарушение на чл. 35 от АПК. Оспорва, че са били налице основания за извършване на контрол по реда на чл. 76 а и чл. 76б от ЗЗО и конкретно, че е изчерпан определения по съответните параграфи тримесечен бюджет за стойност на ММД на национално ниво, съгласно разпоредбата на чл. 48, ал.3 от сключения индивидуален договор. Липсвали доказателства дали и кога възложените от изпълнителя дейности са изплатени. По изложените съображения моли съдът да отмени обжалвания акт като незаконосъобразен. В съдебно заседание чрез пълномощник жалбата се поддържа. Претендират се разноските по делото.

Ответникът по жалбата изразява становище, че жалбата е неоснователна, тъй като обжалваният акт е издаден от компетентно лице, в законоустановената форма, при спазване на административнопроизводствените правила и в съответствие с материалния закон. Претендира се присъждане на юрисконсултско възнаграждение. 

Съдът, след преценка на събраните по делото доказателства приема от фактическа и правна страна следното:

            Жалбоподателят е изпълнител на медицинска помощ по смисъла на Закона за здравното осигуряване, страна по договори за оказване на медицинска помощ с № 250193 от 05.05.2017г. и от 03.05.2018г. Съгласно ПЗР на договорите, индивидуалните регулативни стандарти за първо тримесечие на 2018г. са предмет на уредба на договора, сключен на 05.05.2017г. С протокол № 4 – 1 от 19.01.2018г. към договора от 2017г. са определени индивидуалните регулативни стандарти за първото тримесечие на 2018г. – видове, брой и стойност на специализираните медицински дейности (СМД) и медико-диагностични дейности (МДД), които изпълнителят може да назначава, респ. извършва. С протокол № 4 – 2 от 09.03.2018г. индивидуалните регулативни стандарти са променени, като са определени допълнителен брой на назначаваните СМД и е повишена стойността на назначаваните МДД, като за първо тримесечие стойността на МДД (бланка МЗ – НЗОК № 4) е 4 517лв.

            Според разпоредбата на чл. 54 от договора за оказване на медицинска помощ, сключен между страните, броят на определените СМД/стойностите на МДД може да бъде преразпределян/и между съответните СМД/отделни МДД и лекари в рамките на чл. 3, ал. 4 от Правилата по чл. 3, ал.3 от ЗБНЗОК за 2017г., като броят на СМД и стойностите на ММД могат да бъдат надхвърляни с до 10 % в рамките на  текущото тримесечие без възможност надвишението да се прехвърля за следващо тримесечие, като изпълнителите не са длъжни да компенсират надвишението. Уредено е още, че всяко тримесечие изпълнителят може да надвишава с 15 % определените им брой назначавани СМД и стойностите на МДД, но са длъжни да компенсират надвишението в следващото тримесечие. Това правило е изключено по отношение четвъртото тримесечие.  

            Със заповед № РД – 09 – 315 от 25.06.2018г.,  издадена по заместване от името на директора на РЗОК – Търговище, е наредено да бъде извършена проверка от служител на РЗОК – Търговище на жалбоподателя със задача – контрол по изпълнение на определените, извършени и отчетени специализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности за първо тримесечие на 2018г. Заповедта е подписана от зам. директорът на РЗОК И. И., заместващ директора на РЗОК – Търговище на основание заповед № РД – 09 – 311 от 22.06.2018г., поради ползван отпуск. В заповедта за възлагане на проверката е определено лицето, което е следвало да извърши проверката – контрольор в отдел „СА“ в РЗОК – Търговище, както и периодът на проверката. Заповедта е връчена на управителя на дружеството жалбоподател на 03.07.2018г. Резултатите от извършената проверка по документи са оформени в протокол от 03.07.2018г. В протокола е посочено, че при извършената проверка по изпълнение на възложените брой специализирани медицински дейности и стойност на медико-диагностични дейности за първо тримесечие на 2018г., се е установило допуснато превишение на определената стойност за МДД (бланка МЗ – НЗОК № 4), извън рамките на допустимите, а именно: за първо тримесечие 2018г. изпълнителят е издал направления за МДД на стойност 6 479.57лв., при определена стойност 4517лв. и допустими надвишения от 451.70лв. (10% от 4517лв) и 677.55 (15% надвишение), т.е надвишението над допустимото е определено в размер на 833.32лв. Протоколът, в който са отразени резултатите от проверката, е официален свидетелстващ документ, който се ползва с обвързваща съда материална доказателствена сила, която не е оборена по делото, поради което съдът приема удостовереното в него от фактическа страна за установено. Протоколът е връчен на 03.07.2018г. На същата дата е съставен и протокол за неоснователно получени суми, който преповтаря констатациите на протокола от проверката. В протокола е указано правото на проверяваното лице да представи писмено възражение пред Директора на РЗОК в седмодневен срок от връчване на протокола. Протоколът е връчен на управителя на МЦ на същата дата. В рамките на срока е подадено възражение, което се свежда до следното: не е установено, че сумата от 833.32лв. действително е получена от МЦ „Солигена 2017“ ООД, тъй като не е изследван въпросът дали специалистите от МЦ са назначили МДД, които са изпълнени от други специалисти, външни за лечебното заведение. Излага се довод, че ако сумите въобще не са получени от МЦ няма как тези суми да са неоснователно получени. На следващо място обосновава, че от МЦ за първо тримесечие 2018г. е поискана допълнителна стойност за МДД в размер на 2800лв., а с протокол № 4 – 2 от 09.03.2018г. са били отпуснати едва 856лв. Третото възражение се свързва с обстоятелството, че по данни на лечебното заведение след приключване на първото тримесечие на 2018г. бил налице остатък от стойност за направления за МД изследване „Ядрено магнитен резонанс“ в размер на 901.64лв., поради което считат, че реално не е извършено превишение на определената сума за МДД и преразход на средства за здравно-осигурителни плащания за МДД в бюджета на НЗОК. Възражението е разгледано от нарочна комисия, определена от директора на РЗОК – Търговище, съставена от служители на РЗОК, която го е обсъдила и описала заключенията си по него в нарочен протокол от 11.07.2018г. Изложени са мотиви по всяко едно от съображенията, като крайното становище на комисията е, че възражението е неоснователно. Директорът на РЗОК е възприел изцяло изложените от комисията мотиви и с писмо от 12.07.2018г. е уведомил управителя на МЦ, че приема за верни и доказани констатациите на проверяващия контрольор, отразени в протокола за неоснователно получени суми, респ. възражението за неоснователно.

            Директорът на РЗОК е издал писмена покана № 29.04.381/24.07.2018г. за възстановяване на суми, получени без правно основание в размер на 833.32, представляващи стойността на назначените ММД над допустимото надвишение, съобразно уговореното между страните.

Поканата е връчена на 31.07.2018г., а жалбата е подадена на 14.08.2018г., т.е. в срок.

От изслушаните по делото заключения на вещо лице по първоначалната, повторната, втората – с нова, различна задача,  и допълващата я експертизи се установява следното: На въпроса изчерпан ли е определеният по съответните параграфи тримесечен бюджет за стойност на МДД на национално ниво, първоначално вещото лице е отговорило (на стр. 50 и сл. от делото), че на база писмо на НЗОК с изх. № 20-25-462 от 01.10.2018г., се установява, че е изчерпан определеният по съответните параграфи тримесечен бюджет за стойност на МДД на национално ниво, като определените средства за МДД за първо тримесечие на 2018г. са в размер на 17 824 867лв., а касовото изпълнение на средствата за здравноосигурителни плащания за МДД за първо тримесечие са в размер на 18 903 766 лв. (с включени трансферни средства за бюджетни предприятия). При повторния отговор на този въпрос, на база допълнително събрани по делото доказателства (погрешно заключението е именувано като допълнително (на стр. 85 и сл. от делото), вещото лице е обосновало, че определеният по съответните параграфи тримесечен бюджет за стойност на МДД на национално ниво не е изчерпан, като към края на първото тримесечие на 2018г. е имало излишък от средства в размер на 987 096лв. Повторното заключение е обосновано и мотивирано, поради което съдът го възприема за основа на своите фактически констатации.

На поставената от съда задача с определение от 25.02.2019г. каква е стойността (сумата), която е платена от бюджета на НЗОК, по повод на издадените за първо тримесечие на 2018г. направления от жалбоподателя на обща стойност 6479.57лв., вещото лице е отговорило, че (на страница 144 от делото), че са извършени преводи  и общо сумата по направления издадени и заплатени от РЗОК – Търговище е 6236.03лв. Остатъкът до 6479.57лв., а именно направления на стойност 243.54лв. са изпълнени на и съответно платени на територията на други РЗОК. От представените банкови извлечения се установява, че сумите са плащани въз основа на издадените фактури от изпълнителите на медицинска помощ, а в самите фактури не са посочени конкретните изпълнени МДД, които формират съответната стойност, т.е вещото лице не се е ангажирало да отговори дали точно процесните МДД са били платени на изпълнителите. Заключението по този въпрос е обосновано и мотивирано, поради което съдът го възприема изцяло.

На допълнително поставен въпрос от процесуалния представител на жалбоподателя, допуснат от съда, вещото лице е отговорило, че независимо от допуснатото превишение на МДД бланка МЗ НЗОК № 4 за първо тримесечие на стойност 833.32лв. по бюджета на РЗОК Търговище има остатък от стойност МДД бланка МЗ – НЗОК № 4 в размер на 22 632лв. за ПИМП и 7474лв. за СИМП. (заключението е на стр. 191 от делото). В тази част заключените също е обосновано и неоспорено от страните, поради което съдът го възприема изцяло.

От представените по делото писмени доказателства, във връзка с плащането на сумите – фактури, удостоверяващи плащания на оказана МДД, справки за платени направления за МДД, издадени от „Медицински център Солигена“ през първото тримесечие на 2018г., подписана от служител на РЗОК – Търговище, както и приетите по делото копия на възложените бланки МЗ – НЗОК № 4 за първо тримесечие на 2018г. от страна на жалбоподателя, се установява, че описаните МДД в справката за платени МДД, издадени от жалбоподателя на обща стойност 6479.57лв., са възложени от жалбоподателя – от една страна, а от друга, че всички изпълнени МДД, назначени от жалбоподателя, са били предявени за плащане пред съответните РЗОК чрез издаване на съответните фактури от изпълнителите и са платени както следва: 6236.03лв. от РЗОК – Търговище, а остатъкът 243.54лв. - чрез плащанията, осъществени от РЗОК – Шумен, РЗОК – Варна и РЗОК и СЗОК към съответните изпълнители. Плащанията не съдържат информация за конкретните МДД, а са съответни на издадените от изпълнителите фактури, които са за изпълнена медицинска дейност на определена стойност. На база тези констатации, въпреки липсата на конкретно посочване при извършване на плащанията от РЗОК/СЗОК на изпълнителите за кои МДД се отнасят те, съдът прави извод, че е платена всичката изпълнена МДД, в частност и възложената от жалбоподателя чрез бланки МЗ – НЗОК № 4 за първо тримесечие на 2018г. на стойност 6479.57лв. С други думи доколкото е платено всичко, което е изпълнено като МДД, съдът приема за доказано, че издадените от жалбоподателя за първо тримесечие 2018г. направления за МДД на стойност 6 479.57лв., които са били изпълнени, в частност също са платени. В подкрепа на този извод е обстоятелството, че начинът по който е била отчетена и съответно заплатена процесните МДД, напълно съответства на уговореното в НРД за 2018г. Съгласно правилата на чл. 208 от НРД, инкорпорирани и в индивидуалния договор, страна по който е жалбоподателят, НЗОК заплаща договорената и извършената медицинска дейност на изпълнителя след представяне на финансово-отчетни документи (фактури или дебитни/кредитни известия към тях) в електронен вид, в утвърден от НЗОК формат. Въпреки направеното оспорване на справката за заплатени направления за МДД, издадени от МЦ „Солигена 2017“, издадена на база данните от електронната система на НЗОК, по делото не се установи тези справки да са направени при наличие на грешки или „некоректни“ (по терминологията на НРД) финансово-отчетни документи. Условие за плащане на ИМП е точното и правилно попълване на документите и пълно и точно изпълнение на дейността – чл. 212 от НРД. Плащанията за отчетената дейност се извършват чрез РЗОК – чл. 214 от НРД.

Доколкото с оспорената покана се претендират суми, представляващи надвишения над допустимото превишение съответно с 10 % по чл. 54, ал.3 и с 15% по чл. 54, ал.4 от индивидуалния договор, е ирелевантно да се установява дали в следващото тримесечие е извършена компенсация на назначените дейности. Независимо от това следва да се посочи, че по делото не се твърди, респ. не се установи, да е налице компенсация от страна на жалбоподателя по отношение на назначените МДД в следващите тримесечия на 2018г.

При така установеното съдът прави следните правни изводи:

Жалбата срещу подлежащия на обжалване на основание чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО административен акт е подадена в срок от надлежна страна, поради което е допустима.

Предвид фактическите констатации, установени по делото съдът приема, че обжалваният акт е издаден от компетентен орган, посочен в нормата на чл. 76а, ал.3 от ЗЗО,  при изпълнение на изискванията за форма - в него е посочено правното основание за издаване на акта и фактическите основания за това, както и материално-правното основание за връщане на сумата, която е клаузата по чл. 56, ал.1 от индивидуалния договор между страните, който има сила за юридическите факти, които са настъпили по време на неговото действие, както и чл. 76а, ал.1 от ЗЗО.

В хода на административното производство не са допуснати съществени нарушения на административно производствените правила. Съгласно чл. 56, ал. 2 от договора между страните контролът по изпълнение на определените СМД и стойностите на назначаваните МДД се осъществява по реда на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО, като за целта се извършва проверка, за резултатите от нея се съставя протокол за неоснователно получени суми“ и се издава писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. Нормата на чл. 56, ал.3 от договора в случая не е приложима, тъй като не е била налице хипотезата на чл. 55 от договора – определените стойности МДД са били достигнати. Въз основа на граматическото, логическото и систематичното тълкуване на чл. 56, ал.3 от индивидуалния договор съдът приема, че изразът „в случаите на чл. 55“ , употребен в чл. 56, ал.3 от договора се отнася до хипотезата, регламентирана в чл. 55, ал. 3 от договора – когато от изпълнителя се реализира „усвояване“ през текущо тримесечие на неусвоени брой за СМД и стойност за МДД от него от предходни тримесечия, с изключение на тези, неусвоени през четвъртото тримесечие. Друго приложно поле на нормата на чл. 56, ал.3 от договора би обезсмислило не само уговореното между страните в чл. 56, ал.2 от договора, но и чл. 76а от ЗЗО, като ограничи контролът по изпълнението на определените СМД и стойностите на назначаваните МДД само в случаите на изчерпване на определения по съответните параграфи тримесечен бюджет за брой СМД и стойност на МДД на национално ниво. На следващо място следва да се посочи, че проверката е започнала по заповед, подписана от зам. директора на РЗОК от името на директора на РЗОК. Заместването е било надлежно упражнено, тъй като директорът е отсъствал поради отпуск.

Писмената покана е издадена и в съответствие с целта на закона – строга финансова дисциплина, гарантираща на здравно-осигурените лица чрез изпълнителите на медицинска помощ определени по вид и количество, заплащани от НЗОК дейности, в рамките на бюджета на НЗОК.

Съдът приема, че обжалваният акт е съобразен с материалния закон, тъй като РЗОК дължи плащане само на договорените регулативни стандарти, увеличени съответно с 10 % и 15 % (по отношение на които 15 % остава задължението за компенсиране през следващото тримесечие). Съгласно чл. 56, ал.1 от договора изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране.

Въпросът с правната допустимост на регулативните стандарти е разрешен с решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г. на Конституционния съд на Република България, което е задължително за всички държавни органи, юридически лица и граждани на основание чл. 14, ал. 6 от Закона за Конституционния съд. Ежегодно Народното събрание със закон определя средствата, които НЗОК има право да разходва за здравно-осигурителни плащания за специализирана извънболнична медицинска помощ и за медико-диагностична дейност. Няма никаква пречка ИМП да назначи специализирани медицински и медико-диагностични дейности над определения му индивидуалните регулативни стандарти брой, но това назначаване не може да бъде с определените бланки МЗ-НЗОК № 4, чрез които се удостоверява дължимо от НЗОК плащане. В цитираното по-горе решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г. на Конституционния съд не е казано изрично, но имплицитно изразената воля в този акт е, че при изчерпан лимит от медицински направления се въвежда ограничение на конституционния принцип за достъпност на медицинската помощ при специализираното извънболнично лечение или при осъществяване на медико-диагностични дейности. От тук и изводът, че при изчерпан лимит от медицински направления ИМП следва да разяснява това на своя пациент /ако той е задължително здравно осигурено лице/ и да предоставя на неговата свободна воля да реши дали ще се откаже или ще поиска да му бъде направен преглед и консултация със специалист, респ. да бъде извършена необходимата МДД. Заплащането в тези случаи - направление за МДД при изчерпан от ИМП лимит от медицински направления за тези дейности - обаче следва да е за сметка на здравноосигуреното лице и затова ИМП ще назначи съответната дейност с друг медицински документ /напр. обикновено направление за преглед или изследване/, а не с бланки образец МЗ-НЗОК № 4.

Неоснователно е възражението на оспорващия, че след като в бюджета на РЗОК Търговище е формиран остатък на предвидените средства за заплащане на МДД за първо тримесечие на 2018 г. – от една страна, а от друга – че и на национално ниво не е изчерпан определеният по съответните параграфи тримесечен бюджет за стойност на МДД, то липсва основание за издаване на оспорената покана. По силата на чл. 56, ал. 1 от индивидуалния договор изпълнителят е поел задължението да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Клаузата е гаранционно-обезпечителна по отношение на бюджета на НЗОК, който не е неограничен и отговорността на лечебното заведение произтича от неправомерното му поведение, изразяващо се в неизпълнение на клаузите на индивидуалния договор. По изложените съображения съдът приема, че обжалваният акт не страда от пороци, които да обуславят извод за неговата незаконосъобразност, поради което жалбата срещу него следва да бъде отхвърлена.

Предвид изхода на делото, претенцията за плащане на разноски в полза на РЗОК – Търговище е основателна. Жалбоподателят следва да бъде осъден да плати на РЗОК – Търговище разноски по делото за юрисконсултско възнаграждение на основание чл. 143, ал.4 от АПК, в размер от 300лв., определен съобразно чл. 8 ал.1, т. 1 от Наредба № 1 за минималните размери на адвокатските възнаграждения.

Предвид изложеното и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, Административен съд – Търговище,

 

РЕШИ:

        

ОТХВЪРЛЯ жалбата на медицински център „Солигена  2017“  ООД - Търговище, представлявано от управителя д-р Кр. П. срещу административен акт на Директора на РЗОК – Търговище - писмена покана за възстановяване на суми с изх. № 29.04.381/24.07.2018г.

ОСЪЖДА Медицински център „Солигена 2017“ ООД – Търговище, представлявано от управителя д-р Кр. П., да плати на РЗОК – Търговище сумата в размер от 300лв., представляваща разноски по делото.

РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване с касационна жалба пред Върховния административен съд в 14 –дневен срок от съобщаването на страните, че решението е изготвено.

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ: