Р
Е Ш Е Н И Е
№ 1612
гр. Пловдив, 29.07.2021
година
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИЯТ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, II отделение, Х
състав, в публично съдебно заседание
на двадесет и трети юни през две хиляди и двадесет и първа година в състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЯНКО АНГЕЛОВ
при
секретаря ПОЛИНА ЦВЕТКОВА, като
разгледа докладваното от съдията Янко Ангелов административно дело № 212 по описа за 2021 година на Пловдивския административен съд, за да се произнесе
взе предвид следното:
Производство пред първа инстанция.
Делото е образувано по жалба на Амбулатория за
извънболнична специализирана помощ – Медицински център за очно здраве „Виста”ООД,
с ЕИК *********, чрез пълномощник - адвокат Н.К., срещу Писмена покана за
възстановяване на суми получени без
правно основание №РД-28-15/13.01.2021г., издадена от Директора на РЗОК
Пловдив.
Излагат се съображения за нарушения при приложението
на закона, иска се отмяна на писмената покана.
В съдебно заседание – дружеството – жалбоподател чрез
адв. К. поддържа жалбата, претендира разноски съобразно представен списък на
същите, представя писмени бележки.
Ответникът – Директор на РЗОК Пловдив, чрез юрк. Л. оспорва жалбата и изразява становище в
подкрепа на обжалвания акт. Претендира присъждане на юрисконсултско
възнаграждение.
След като се запозна със становищата на страните и с
приетите по делото доказателства, съдът намира от фактическа и правна страна
следното: Жалбата е подадена
от надлежна страна в законоустановения срок и е допустима, а разгледана по
същество е основателна.
С оспорената писмена покана на основание чл.76 “а“ ал.1 от Закона за
здравното осигуряване /ЗЗО/ директорът на РЗОК Пловдив задължава Медицински
център за очно здраве „Виста”ООД, да възстанови суми в общ размер на 2280 лв.,
за които се претендира, че са неоснователно получени.
За да издаде процесната покана Директорът на РЗОК Пловдив обосновава и неизпълнение на чл.315, ал.2
от НРД 2020-2022 г. за медицински
дейности /МД/ във връзка със Заповед МРД-01-626/27.10.2020г. на Министъра на
здравеопазването и Заповед №РД-01-864/26.10.2020г. на Директора на РЗИ Пловдив за преустановяване
провеждането на планов прием и планова оперативна дейност по отношение на 6 - ма пациенти на лечебното заведение- жалбоподател.
За така
извършената лечебна дейност от страна на Амбулатория за извънболнична
специализирана медицинска помощ - Медицински център за очно здраве „ВИСТА“ ООД,
касаеща извършване на амбулаторни процедури /АПр/ №19- „Оперативно отстраняване
на катаракта“ по отношение на 6 -те случая с посочени истории на заболяванията
- ИЗ №262/2020г., ИЗ №263/ 2020г., ИЗ №264/2020г., ИЗ №265/2020г., ИЗ
№266/2020г. и ИЗ №267/ 2020г. административният орган приема, че е налице
получаване без правно основание на плащания, по сключения между дружеството - жалбоподател
и НЗОК договор №164992/25.02.2020г. /л.44 и сл./
В изпълнение на Заповед № РД-13-1767
от 11.12.2020 г. /23/ на Директора на РЗОК Пловдив е извършена проверка на
дружеството-жалбоподател, със задача на проверката: Контрол по изпълнение на договорения
пакет болнична медицинска помощ, за дейност месец октомври 2020 г. за оказване
на болнична помощ, в съответствие с
общите и специалните условия по НРД 2020-2022г. за МД, изм. и доп. и Приложение
№18 „Амбулаторни процедури“ към НРД 2020-2022г. за МД, изм. и доп.
За резултатите от проверка на процесните
6 броя ИЗ е съставен Протокол №293/14.12.2020 г. /л.37/.
Издаден е и Протокол за
неоснователно получени суми №42/14.12.2020 година, в който са отразени
неоснователно получени суми за отчетените амбулаторни процедури №19 - „Оперативно
отстраняване на катаракта“ по отношение на 6 - те случая с посочени истории на
заболяванията - ИЗ №262/ 2020г., ИЗ №263/2020г., ИЗ №264/2020г., ИЗ
№265/2020г., ИЗ №266/2020г. и ИЗ №267/ 2020г.
Протоколът е връчен на
управителя на лечебното заведение на 14.12.2020г..
Против протокола за
неоснователно получени суми е постъпило становище с вх.№29-00-180/17.12.2020
год., /л.32/, в което дружеството възразило против констатациите отразени в
протокола, а с изрично заявление от 21.12.2020 г. управителят на „Виста“ООД е
оттеглил посоченото становище.
С Доклад вх.№23-00-1082/23.12.2020
год. до директора на РЗОК Пловдив е предложено издаването на писмена покана, като
е приложено становище от 22.12.2020 г. на проверяващите контрольори обобщили
резултатите от извършената проверка на дружеството.
По делото като част от преписката е
представена Заповед №РД-01-626/27.10.2020г. /л.41 и сл./ на Министъра на
здравеопазването, видно от която на основание чл.63, ал.4 и ал.11 от Закона за
здравето / ЗЗ/ са въведени временни противоепидемични мерки за периода от 29.10.2020г.
до 12.11.2020г.
По силата на т.13 и т.14 от
заповедта, за периода от 29.10.2020г. до 30.11.2020г., се преустановява
плановия прием и плановата оперативна дейност в лечебните заведения за болнична
медицинска помощ, находящи се в административните областите със заболеваемост
от Covid-19 към 23.10.2020г. над 120 човека на 100 000
население, съответно за същия период в областите където заболеваемостта е между
60 и 119,9 човека на 100 000 население в лечебните заведения за болнична помощ
се преустановява само плановатата оперативна дейност.
Съгласно т.20 от заповедта дейностите, който
не се преустановени или забранени със заповедта продължават да се изпълняват
при спазване на въведените противоепидемични мерки с предходните заповеди на
министъра.
Със заповед
№РД-01-864/26.10.2020г. /л.76/ Директорът на РЗИ Пловдив, на основание чл.63,
ал.7 от Закона за здравето, за периода от 28.10.2020г. до 30.11.2020г. е наредил на територията на област Пловдив да се
преустанови плановия прием и плановата оперативна дейност в лечебните заведения
за болнична помощ.
Жалбоподателят излага
съображения, че Медицински център за
очно здраве „Виста“ ООД е лечебно заведение за извънболнична медицинска помощ
съгласно чл.8, ал.1, т.1, б,"в" от ЗЛЗ, поради което въведените
ограничения за осъществяване на планов прием и планова оперативна дейност в
т.13 и т.14 /сочещи лечебните заведения за болнична помощ/ от Заповед
№РД-01-626/27.10.2020г. на Министъра на здравеопазването и Заповед
МРД-01-864/26.10.2020г. на Директора на РЗИ Пловдив не го засягат, и се
позовава на т.20 от заповедта на Министъра, посочена по-горе, според която:
„Дейностите, които не се преустановени или забранени с тази заповед, се
провеждат при спазване на всички противоепидемични мерки, въведени със Заповед
№ РД-01-609 от 21.10.2020 г."
В мотивната част на
процесната писмена покана е посочено, че въпреки въведените противоепидемични
мерки със заповедите на министъра на здравеопазването и директора на РЗИ
Пловдив, посочени по-горе, „Виста“ ООД е осъществило планов прием и е извършило
планова оперативна дейност по отношение на горепосочените шестима пациенти, а
от друга страна се посочва, че по отношение на 6-мата пациенти е допуснато
неизпълнение на чл.315, ал.2 от Националния рамков договор 2020-2022г. за
Медицински дейности във вр. с заповедите на Министъра на здравеопазването и
Директора на РЗИ Пловдив. Съвсем хипотетично административният орган приема, че
ще се увеличи броя на заетите легла в ЛЗ изпълняващо КП“Наблюдение до 48 часа в
стационарни условия след проведена амбулаторна процедура“.
При така изложените противоречиви мотиви, се обоснова
извод, че за административният орган, по отношение на шестимата пациенти е
възникнала необходимост от привеждането им за наблюдение до 48 часа в
стационарни условия в лечебно заведение за болнична помощ, което „Виста“ООД не
е сторило поради въведените противоепидемични мерки за спиране на плановия
прием и плановата оперативна дейност.
Оспорената Писмена покана е издадена при съществено нарушение на
административнопроизводствените правила и в противоречие с материалноправните
разпоредби - основания за оспорване по чл.146, т.3 и т.4 от АПК
При съществуващото задължение за административния орган да мотивира безпротиворечиво своя административен акт, се констатира, че по отношение на хипотезата /неспазването/ на чл.315, ал.2 от НРД за МД, не са посочени конкретни факти и обстоятелства.
Съгласно сочената
разпоредба - Чл. 315. (1) Лечебните заведения за болнична помощ, КОЦ и ЦКВЗ,
изпълнители на АПр по приложение № 18, сключват договор и за изпълнение на КП
„Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура“
от приложение № 17. (2) Лечебните заведения за СИМП с разкрити легла за
наблюдение и лечение до 48 часа, изпълнители на АПр по приложение № 18, при
необходимост от наблюдение на пациента до 48 часа в стационарни условия след
проведена амбулаторна процедура съгласно диагностично- лечебния алгоритъм на
АПр задължително превеждат пациента в лечебно заведение за болнична помощ, КОЦ
или ЦКВЗ, сключило договор за изпълнение на КП „Наблюдение до 48 часа в
стационарни условия след проведена амбулаторна процедура“ от приложение № 17.
Следователно при
необходимост по тази клинична пътека се хоспитализират пациенти непосредствено
след извършване на амбулаторната процедура ако се идентифицират определени
клинични признаци-рискове, с оглед наблюдение и лечение с цел недопускане на
развитие на постоперативно усложнение.
По делото бе
назначена и приета съдебномедицинска експертиза, в която вещото лице
категорично даде заключение, че е спазен диагностично лечебния алгоритъм при приключване
и изписване на процесните пациенти, като при никой от тях не се установяват
признаци обуславящи риск от възникване на постоперативни усложнения, които да
доведат до необходимост от привеждане на пациентите за наблюдение в стационарни
условия в лечебно заведение за болнична медицинска помощ.
В съдебно заседание
вещото лице разясни, че от проучената медицинска документация не се установяват
данни, които да сочат към медицински риск от възникване на постоперативни
усложнения.
Вещото лице посочи,
че в медицината не съществуват 100% сигурност от ненастьпване па следоперативни
усложнения, но след като медицинските критерии установени при оперативното
лечение на катаракта са спазени: отстранена катаракта, добре адаптиран
оперативен разрез, липса на възпалителни прояви, налично зрение, добре позиционирана
вътреочна леща и налягане, то адекватно е да се очаква, че никакви усложнения
няма да настъпят.
Възраженията на
ответната страна не се основават на изложената от вещото лице медицинска логика
и на въведените с чл.315, ал.1 и ал.2 от НРД за МД изисквания, които въвеждат
непосредствените наблюдения след оперативната интервенция и преценката за
необходимост, или не се коментират възможните късни следоперативни усложнения.
Съдът кредитира
заключението на вещото лице като обективно, безпристрастно и компетентно
изготвено.
В тази връзка съдът
намира, че не се доказва основанието в
писмената покана, че дружеството - жалбоподател не е спазило чл.315, ал.2 от
НРД за МД 2020-2022г. От събраните по делото доказателства се установява, че посочените
в поканата пациенти са лекувани при стриктно спазване на диагностично-лечебния
алгоритъм на Амбулаторна процедура №19-оперативно отстраняване на катаракта от
Приложение № 18 "Амбулаторни процедури" неразделно приложение към НРД
за 2020-2020г. за МД, като по този начин дружеството - жалбоподател е получило
плащане по договора с НЗОК след проведено надлежно лечение на
здравноосигурените лица съгласно всички изисквания на НРД за МД 2020-2022г.
Съобразно чл.76а, ал.3 от Закона за здравното
осигуряване (ЗЗО), на основание на който е издадена поканата, на възстановяване
подлежат сумите, получени от изпълнителите на медицинска помощ по договори с
НЗОК без правно основание. Тълкуването дадено от съдебната практика е, че
неоснователно получени суми по смисъла на чл.76а, ал.1 от ЗЗО са не само тези
суми, които са платени от НЗОК на лечебното заведение за погрешно, недостатъчно
или излишно болнично лечение, но всички суми, които НЗОК е заплатила на
лечебното заведение при липса на изпълнение на поетото с договора задължение за
болнична медицинска помощ по клинична пътека.
Касае се за договорни отношения между изпълнителя и възложителя за предоставяне на медицински дейности, при които изпълнението трябва да е пълно, като НЗОК заплаща на изпълнител на болнична медицинска помощ за всеки отделен случай по КП, ако са спазени условията за завършеност на диагностично-лечебния алгоритъм по клиничната пътека.
Съгласно /НРД/ Чл.
390. (1) При отчетена и заплатена КП, АПр и КПр, когато не е изпълнен
диагностичнолечебният алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация, както и
при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа
неоснователно платените суми. (2) Директорът на РЗОК удържа неоснователно
платените суми също при: 1. незавършена КП, доказано при последващ контрол; 2.
несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ.
(3) Директорът на РЗОК не заплаща отчетените случаи при неспазване на
изискванията за непрекъснатост на болничните грижи – отсъствие на пациента при
междинен одит.
В настоящия случай не е налице нито една от
тези хипотези, което е довело до противоречие на административния акт с
материалния закон, тъй като административният орган не е доказал при условията
на главно и пълно доказване, и с оглед разпределената му от съда
доказателствена тежест, наличие на хипотезата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО.
Съгласно чл. 81,
ал. 1 от Закона за здравето всеки български гражданин има право на достъпна
медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното
осигуряване. Втората алинея на същия текст сочи, че правото на достъпна
медицинска помощ се осъществява при прилагане на принципите своевременност,
достатъчност и качество на медицинската помощ; равнопоставеност при оказване на
медицинската помощ с приоритет за деца. От събраните по делото доказателства се
установява по несъмнен начин, че лечебното заведение е дължало достъпност на
пациентите при спазване на принципите своевременност, достатъчност и качество
на медицинската помощ. Точно обратното е възприел административният орган, което
съдът не споделя, тъй като изхожда само от формална страна и е несъответен на
целта на закона, което пък е основание за отмяна съгласно чл. 146, т. 5
от АПК. Административният акт е незаконосъобразен с оглед така
изложените мотиви, поради което атакуваната писмената покана ще следва са се
отмени. Оспорената писмена покана е издадена в противоречие с
материално-правните разпоредби, което обуславя нейната незаконосъобразност.
От
страна на дружеството – жалбоподател е направено основателно искане за
присъждане на разноски с представен списък на същите за сумата от 750 лв. за адвокатско
възнаграждение, държавна такса и депозит за вещо лице.
По изложените съображения, съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ Писмена покана за възстановяване на суми
получени без правно основание №РД-28-15/13.01.2021г., издадена от Директор РЗОК – Пловдив.
ОСЪЖДА РЗОК Пловдив да заплати на Амбулатория за
извънболнична специализирана помощ – Медицински център за очно здраве
„Виста”ООД, с ЕИК *********, сумата от 750 лв. (седемстотин и петдесет ) лева
за адвокатско възнаграждение, държавна такса и депозит за вещо лице.
РЕШЕНИЕТО може да бъде обжалвано с касационна жалба, пред
Върховния административен съд на Република България, в 14-дневен срок от
получаването на съобщение за неговото изготвяне с препис за страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: