Присъда по дело №312/2016 на Окръжен съд - Сливен

П  Р  И  С  Ъ  Д  А

№      18

 

гр.Сливен , 29.06.2018 г.

 

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

 

 

СЛИВЕНСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД, наказателно отделение, в публично съдебно заседание на  двадесет и девети юни  през две хиляди и осемнадесета година, в състав :

 

                                     ПРЕДСЕДАТЕЛ: М. БЛЕЦОВА

         СЪДЕБНИ ЗАСЕДАТЕЛИ: Р.Б.                           

В.С.               

 

При секретаря Пенка Спасова и в присъствието на зам.окръжен прокурор ДИАНА СТОЕВА, след като разгледа докладваното от съдията Блецова НОХД № 312/2016 г. по описа на СлОС,

 

П Р И С Ъ Д И :

 

 

ПРИЗНАВА подсъдимия С. Н. К. - роден на *** ***, българин, български гражданин, с висше образование, разведен, хирург-ординатор в Хирургично отделение при МБАЛ „Д-р И. ***, неосъждан, ЕГН **********, ЗА НЕВИНОВЕН за това, че на 20.05.2013 г. в гр. Сливен, в МБАЛ „Д-р И. ***, като лекар (хирург-оператор), при независимо съпричиняване с д-р П.Й.П., поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност – упражняване на лекарска професия, представляваща източник на повишена опасност, е нарушил правилата по Раздел ІV, т.2.2.3.3. и т.2.4.2.4. и Раздел Х, т.2, т.2.2. на Медицински стандарт, утвърден с Наредба № 20/23.06.2010 г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия, издадена от Министъра на здравеопазването /обн.ДВ бр.53/13.07.2010 г., отм.ДВ бр.11/10.02.2015 г./, като

– в предоперативния период не е изпълнил задължението си да назначи и проведе биохимични и други лабораторни тестове, консултации със специалисти от други клинични специалности, за да обективира здравословното състояние на пациента Р.К., с оглед на правилната оценка на оперативния риск, като не е изискал по-обстойно изследване на високите стойности на С-реактивния протеин (Раздел ІV, т.2.2.3.3.);

- при извършване на предоперативната подготовка подценил общия здравен статус и не е изпълнил задължението си да подготви за операция пациента Р.К., като не е провел антибактериална профилактика и лечение, саниране на придружаващи заболявания и усложнения с възпалителен характер, профилактика на сепсис, като не е провел периоперативна антимикробна профилактика (Раздел ІV, т.2.4.2.4.),

- осъществил действия, довели до увреда здравето и живота на пациента Р.К., като не се е въздържал, а е провел оперативно лечение на херния без да е имало спешна необходимост от такова (Раздел Х, т.2, т.2.2.), в резултат на което по непредпазливост е причинил смъртта на Р.Р.К., на 77 години, от с. Камен, общ. Сливен, настъпила на 25.05.2013 г., поради което и на основание чл. 304 от НПК го ОПРАВДАВА по повдигнатото му обвинение за престъпление по чл. 123 ал. 1 от НК.

ПРИЗНАВА подсъдимия П.Й.П. - роден на *** г. в гр. Хасково, с постоянен адрес ***, българин, български гражданин, с висше образование, женен, хирург-ординатор в Хирургично отделение при МБАЛ „Д-р Ив. Селимински" - Сливен, неосъждан, ЕГН **********, ЗА НЕВИНОВЕН за това, че за времето от 20.05.2013 г. до 25.05.2013 г., вкл., в гр. Сливен, в МБАЛ „Д-р И. ***, като асистент-оператор и лекуващ лекар, при независимо съпричиняване с д-р С.Н.К., поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност – упражняване на лекарска професия, представляваща източник на повишена опасност, е нарушил правилата по Раздел ІV, т.4.1., т.4.2. и Раздел Х, т.2, т.2.1. и т.2.2. на Медицински стандарт, утвърден с Наредба № 20/23.06.2010 г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия, издадена от Министъра на здравеопазването /обн.ДВ бр.53/13.07.2010 г., отм.ДВ бр.11/10.02.2015 г./, като

- в следоперативния период не е изпълнил задължението си постоянно постоперативно да наблюдава пациента Р.К. (Раздел ІV, т.4.1.);

- не е извършил наблюдение на хирургичната рана и при показания не е определил необходимостта от допълнителни прегледи, консултации и други указания (Раздел ІV, т.4.2.);

- не е оказал своевременно качествена медицинска дейност и чрез бездействие, изразяващо се в неспазване изискванията на добрата медицинска практика - като не е свалил превръзката от оперативната рана, за да се палпират коремните стени, не е ревизирал раната с инструмент, не е отворил кожата и подкожието, за да промие раната с кислородна вода и браунол и не е оставил трайно промивен дренаж, което е довело до увреда здравето и живота на Р.К. (Раздел Х, т.2, т.2.1., т.2.2.), в резултат на което по непредпазливост е причинил смъртта на Р.Р.К., на 77 години, от с. Камен, общ. Сливен, настъпила на 25.05.2013 г., поради което на основание чл. 304 от НПК го ОПРАВДАВА по повдигнатото му обвинение за престъпление по чл. 123 ал. 1 от НК.

 

Направените разноски по делото остават за сметка на държавния бюджет.

 

Съдът обяви, че ще изготви мотивите в законоустановения срок по чл. 308 ал. 2 от НПК.

 

Присъдата подлежи на обжалване и протест в 15-дневен срок от днес пред Бургаския апелативен съд

 

ПРЕДСЕДАТЕЛ :

 

СЪДЕБНИ ЗАСЕДАТЕЛИ :

М О Т И В И

 

 

към ПРИСЪДА № 18/29.06.2018 г.

 

 

по НОХД 312/2016 г.

 

по описа на Сливенския окръжен съд

 

 

 

 

 

Сливенската окръжна прокуратура е обвинила подсъдимия С.Н.К. за извършено престъпление по  чл. 123, ал.1 от НК, за това, че на 20.05.2013 г. в гр. Сливен, в качеството си на хирург в МБАЛ „Д-р И. ***, като лекар-оператор, при независимо съпричиняване с д-р П.Й.П., причинил смъртта на Р.Р.К., на 77 години от *******, настъпила на 25.05.2013 г., поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - лекарска професия, като е нарушил:

-   чл.79 от Закона за здравето - „Медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии" и медицинските стандарти, утвърдени в Раздел IV от Наредба № 20/23.06.2010 г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия, издадена от Министъра на здравеопазването /обн.ДВ бр.53/13.07.2010 г., отм.ДВ бр.11/10.02.2015 г./, както следва:

-   т.2.2.3.3. - „в предоперативния период хирургът извършва клиничен преглед за оценка на оперативния риск /КПООР/, включващ назначаване и провеждане на консултации със специалисти от други клинични специалности, за да се обективизира здравословното състояние на пациента с оглед на правилната оценка на оперативния риск";

-   т.2.4.2.4. - „при извършване на предоперативна подготовка хирургът подготвя за операция пациента, като провежда антибактериална профилактика и лечение, саниране на придружаващи заболявания и усложнения с възпалителен характер, профилактика на сепсис", като е подценил общия здравен статус на пациента К., извършил е оперативната интервенция без да е била проведена назначената предоперативна консултация с ендокринолог и не е включил антибиотик за профилактика на сепсис.

            Сливенската окръжна прокуратура е обвинила подсъдимия П.Й.П. за извършено престъпление по  чл. 123, ал.1 от НК, за това че за времето от 20.05.2013 г. до 25.05.2013 г. вкл., в гр. Сливен, в качеството си на хирург в МБАЛ „Д-р И. ***, като асистент-оператор и лекуващ лекар, при независимо съпричиняване с д-р С.Н.К., причинил смъртта на Р.Р.К., на 77 години от *******, настъпила на 25.05.2013 г., поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност - лекарска професия, като е нарушил:

- чл.79 от Закона за здравето - „Медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии" и медицинските стандарти, утвърдени в Раздел IV от Наредба № 20/23.06.2010 г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия, издадена от Министъра на здравеопазването /обн.ДВ бр.53/13.07.2010 г., отм.ДВ бр.11/10.02.2015 г./, както следва:

-  т.4.1. - „в следоперативния период постоянното постоперативно наблюдение на пациента се осъществява от хирургичния оперативен екип, анестезиологичния екип и лекуващия лекар" и

-    т.4.2. - „лекар-операторът и лекуващият лекар извършват наблюдение на хирургичната рана и определят вида на необходимата превръзка. При показания лекуващият лекар определя необходимостта от допълнителни прегледи, консултации и други указания, които се вписват в епикризата", като след проведено на 20.05.2013 г. оперативно лечение на пациента К.не проследил адекватно неговото общо и локално постоперативно състояние, недооценил е здравния му статус, не е търсил обяснение на хематома и суфизиите в коремната област, не е диагностицирал гнойния инфилтрат в областта на оперативната рана, както и развилия се сепсис.

 

На 17.05.2018 г. на основание чл. 287 от НПК, съдът е допуснал изменение на повдигнатите обвинения против подсъдимите К. и П., както следва :

 

По отношение на подс. С.Н.К., е било повдигнато обвинение за това, че на 20.05.2013 г. в гр. Сливен, в МБАЛ „Д-р И. ***, като лекар (хирург-оператор), при независимо съпричиняване с д-р П.Й.П., поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност – упражняване на лекарска професия, представляваща източник на повишена опасност, е нарушил правилата по Раздел ІV, т.2.2.3.3. и т.2.4.2.4. и Раздел Х, т.2, т.2.2. на Медицински стандарт, утвърден с Наредба № 20/23.06.2010 г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия, издадена от Министъра на здравеопазването /обн.ДВ бр.53/13.07.2010 г., отм.ДВ бр.11/10.02.2015 г./, като

– в предоперативния период не е изпълнил задължението си да назначи и проведе биохимични и други лабораторни тестове, консултации със специалисти от други клинични специалности, за да обективира здравословното състояние на пациента Р.К., с оглед на правилната оценка на оперативния риск, като не е изискал по-обстойно изследване на високите стойности на С-реактивния протеин (Раздел ІV, т.2.2.3.3.);

- при извършване на предоперативната подготовка подценил общия здравен статус и не е изпълнил задължението си да подготви за операция пациента Р.К., като не е провел антибактериална профилактика и лечение, саниране на придружаващи заболявания и усложнения с възпалителен характер, профилактика на сепсис, като не е провел периоперативна антимикробна профилактика (Раздел ІV, т.2.4.2.4.),

 

- осъществил действия, довели до увреда здравето и живота на пациента Р.К., като не се е въздържал, а е провел оперативно лечение на херния без да е имало спешна необходимост от такова (Раздел Х, т.2, т.2.2.), в резултат на което по непредпазливост е причинил смъртта на Р.Р.К., на 77 години, от с. Камен, общ. Сливен, настъпила на 25.05.2013 г. – престъпление по чл.123 ал.1 от НК.;

По отношение на подс. П.Й.П. е било повдигнато обвинение за това, че за времето от 20.05.2013 г. до 25.05.2013г., вкл., в гр.Сливен, в МБАЛ „Д-р И. ***, като асистент-оператор и лекуващ лекар, при независимо съпричиняване с д-р С.Н.К., поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност – упражняване на лекарска професия, представляваща източник на повишена опасност, е нарушил правилата по Раздел ІV, т.4.1., т.4.2. и Раздел Х, т.2, т.2.1. и т.2.2. на Медицински стандарт, утвърден с Наредба № 20/23.06.2010 г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия, издадена от Министъра на здравеопазването /обн.ДВ бр.53/13.07.2010 г., отм.ДВ бр.11/10.02.2015 г./, като

- в следоперативния период не е изпълнил задължението си постоянно постоперативно да наблюдава пациента Р.К. (Раздел ІV, т.4.1.);

- не е извършил наблюдение на хирургичната рана и при показания не е определил необходимостта от допълнителни прегледи, консултации и други указания (Раздел ІV, т.4.2.);

- не е оказал своевременно качествена медицинска дейност и чрез бездействие, изразяващо се в неспазване изискванията на добрата медицинска практика - като не е свалил превръзката от оперативната рана, за да се палпират коремните стени, не е ревизирал раната с инструмент, не е отворил кожата и подкожието, за да промие раната с кислородна вода и браунол и не е оставил трайно промивен дренаж, което е довело до увреда здравето и живота на Р.К. (Раздел Х, т.2, т.2.1., т.2.2.), в резултат на което по непредпазливост е причинил смъртта на Р.Р.К., на 77 години, от с. Камен, общ. Сливен, настъпила на 25.05.2013 г. – престъпление по чл.123 ал.1 от НК.

Прокурорът поддържа обвинението по отношение и на двамата подсъдими съобразно допуснатото изменение по реда на чл. 287 от ПНК и иска и за двамата налагане и на двете предвидени наказания за това престъпление лишаване от свобода при условията на чл. 54 от НК и лишаване от права по чл. 37, ал.1, т.7 във вр. с чл. 160 от НК. Заявява, че предявените обвинения са доказани по несъмнен начин. Посочва, че е безспорно установено обстоятелството, че двамата подсъдими имат завършено висше медицинско образование и са придобили специалност „Хирургия“. Подсъдимите са заемали длъжността „хирург“ в ХО при МБАЛ „Д-р И. Селимински“ към инкриминирания период и понастоящем. В това си качество са годен субект на престъплението по чл.123 от НК и са действали при условията на професионална непредпазливост. Лекарската професия представлявала правно регламентирана дейност представляваща източник на повишена опасност. Подсъдимите били осъществили процесната деятелност в една от алтернативните форми на неговото изпълнително деяние, а именно немарливо изпълнение при осъществяване на медицинската професия. В лекарската професия немарливостта можела да е синоним на редица близки или сродни на небрежността понятия като: липса на старание, невнимание, незаинтересованост, незадълбоченост и т.н. При тази алтернативна форма на изпълнителното деяние, лекарят, както и подсъдимите притежавали необходимите теоретични познания и практически опит, но въпреки това не изпълнявали лекарските си задължения според правилата и изискванията на професията си. Прокуратурата посочи, че при лечението на постр.К.липсвало професионално дължимото поведение от страна на подсъдимите, но не поради невладеене на професията или поради непознаване на правно-регулиращите я правила, а поради тяхното неправилно, неточно и лошо изпълнение. Това се установявало от следните обстоятелства : На първо място подс.К. извършил операцията на постр. К.без да е имало спешна необходимост от това. Второ – в предоперативния период не извършил правилна оценка на оперативния риск, като не изискал по-обстойно изследване на завишените стойности на С-реактивния протеин, което ведно с повишената температура сочело на наличие на възпалителен процес. Трето – подс.К. не провел изискуемата се от медицинския стандарт по хирургия профилактика на сепсис, като не провел антимикробна профилактика.

Прокуратурата посочи по отношение на подс.П., че същият фигурира в хирургичния протокол като асистент-оператор, който заедно с подс. К. са извършили процесната операция. Подс. П. едва в хода на съдебното следствие по настоящото наказателно производство отрекъл това. Прокуратурата посочва, че обясненията му в тази част не следва да бъдат кредитирани. Още по време на извършване на проверката от медицинския ОДИТ, впоследствие в хода на извършената полицейска проверка по ЗСВ, а също и в качеството на свидетел, след като е бил предупреден за наказателната отговорност, която носи, подс. П. бил депозирал обяснения, респ. показания, в които удостоверил, че е участвал при извършване на операцията на постр. К.на 20 май 2013 г. Освен като асистент-оператор, подс. д-р П. бил отговорен за лечението на постр.К.и в качеството си на лекуващ лекар. На стр.16 от обвинителния акт били очертани правилата и задълженията, които той имал в това си качество. Налице било позоваване на Медицинския стандарт по хирургия, въвеждащ изискване в следоперативния период лекуващият лекар и лекарят оператор, а в негово отсъствие асистент-операторът да извършват постоянно постоперативно наблюдение. Това задължение за д-р П. произтичало и от действащите към инкриминирания период вътрешни правила за организацията и дейността на ХО при МБАЛ „Д-р И. Селимински“, съгласно които „При приема пациентът получава информация за определения му от началника на отделението лекуващ лекар, който води случая и лекува, наблюдава и организира необходимите диагностични и лечебни дейности по отношение на пациента през цялото време на престоя му в отделението”. Съобразно установения вътрешен ред за лекуващ лекар на постр. К.е бил определен подс.П., който е извършил и приема му в ХО при МБАЛ „Д-р И. Селимински“. Именно той следвало да проследява състоянието на пациента и да назначава диагностичните и лечебни процедури, да извършва контрол на хирургичната рана и да определя вида на необходимата превръзка.

Посочи се, че при оценката на доказателствената съвкупност, основна доказваща роля следва да бъде отредена на съставения от свидетеля           д-р Д. протокол за аутопсия. Там били отразени всички негови констатации. При аутопсията свид. д-р Д. не бил констатирал извършване на хирургична интервенция върху тънко черво – нямало отваряне на тънко или дебело черво, нямало шевове.

По отношение на изготвените съдебно – медицински експертизи , прокуратурата изрази становище, че те дават отговор на основните въпроси от предмета на доказване. Прокуратурата коментира представените експертни заключения като посочи, че първото заключение е на петорна съдебномедицинска експертиза и е било изготвено от специалисти съдебни лекари, хирурзи и анестезиолог-реаниматор, вкл. хабилитирани лица от гр.София. Според това заключение, основаващо се на доказателствата събрани на досъдебното производство, причината за настъпването на смъртта на постр. К.била острата дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност, развила се на базата на генерализирана инфекция – сепсис. Вещите лица посочват, че в конкретния случай източник на инфекцията е нагноилата оперативна рана, откъдето инфекцията се е разпространила и се е развил сепсис. До същото заключение били достигнали и вещите лица по назначената допълнителна комплексна съдебномедицинска експертиза /СМЕ/, като те били обсъдили и данните от подробния аутопсионен протокол и били уточнили, че непосредствената причина за смъртта на постр. К.е фудроянтната, т.е. обострена и бързо развила се газова гангрена, развила се след операцията за херния на бялата линия. Вещите лица в допълнителната експертиза сочели, че смъртта в тези случаи можела да настъпи бързо, но само в случай, че инфекцията остане неразпозната и нелекувана. Двете експертизи били категорични в изводите си, че усложненията са останали неразпознати от клиницистите и са установени едва при извършената патологоанатомична аутопсия. Нямало спор по въпроса относно установеното несъвпадение между клиничната диагноза за причина за смъртта – остър корем, илиус, и патологоанатомичната диагноза - газова гангрена и сепсис. Вещите лица от двете експертизи били обосновали извод, че при терапевтичното лечение на пациента К.са били допуснати пропуски: липса на отношение към завишените стойности на с-реактивния протеин, непроследяване на показателите на кръвната захар. В експертизите се съдържал извод, че тези пропуски не били свързани с изхода от настъпилото постоперативно усложнение. Този извод можело да е правилен от медицинска гледна точка, но при анализа на доказателствената съвкупност и преди всичко с оглед преценка съставомерността на деяние с правна квалификация по чл.123 от НК, следвало да се възприеме, че именно тези пропуски са поставили началото на причинно-следствения процес, довел до смъртта на постр. К., доколкото именно в резултат на проведената операция са възникнали усложненията, довели до вредоносния резултат. Изслушаните в хода на съдебното следствие вещите лица от допълнителната експертиза заявили, че не е имало никакво спешно състояние, което да е налагало извършването на операцията на 77-годишния пациент точно в този момент, както и че при наличие на повишени стойности на С-реактивен протеин и на кръвната захар е следвало да се въздържат от операция. Безспорно, посредством съдебните експертизи се установявал и първоизточникът на развитие на газовата гангрена – това била оперативната рана, която била заразена с инфекция внесена отвън. Изслушан в съдебното заседание, проведено през м.май 2018 г., д-р Л. заявил, че ако са взети всички хигиенни мерки, оперираният т.е. пострадалият не можел да се самозарази. Прокурорът посочи, че от експертното заключение на допълнителната експертиза бил изяснен въпросът, какво представлява сепсисът и какви медицински дейности се включват в профилактиката му. Сепсисът бил определен от вещите лица като рядко и много сериозно усложнение, като за предотвратяването му се разчитало главно на подготовката на пациента преди оперативната интервенция. Основен фактор за превенция на сепсиса били поведението и техниката на опериращия хирург. Тези изводи на експертите били в съответствие с отговора на въпрос № 5 от писменото експертно заключение депозирано пред съда през м.март 2018 г. От задълбочения анализ на това експертно заключение се обосновавал извод, че е налице пряка връзка между поведението на лекарите и проведеното от тях лечение и настъпилата смърт на постр. К.. При изслушване на вещите лица в съдебното заседание от 17.05.2018 г. същите пояснили, че несъмнено инфекцията е била въведена отвън. Започнала от оперативната рана, която създала предпоставки за развитие на газова гангрена. При изслушване на експертизата по въпрос № 8, вещите лица посочели, че това са правилата за профилактика на сепсис „по учебник” и че те не били относими към конкретния казус, защото не се очаквало развитието на сепсис поначало и че тези правила не важали за всички случаи, а само за по-сложните. Моли се съдът да не възприеме тези изводи на вещите лица. В случая се очертавало едно неглижиране на отношението към постр. К., както от страна на подс.д-р К. при извършване на операцията, така и от страна на подс.д-р П. като лекуващ лекар постоперативно. По делото липсвали данни да е прилаган антибиотик с достатъчно широк спектър на действие, каквото е едно от изискванията за профилактика на сепсис. Експертите са отбелязали, че независимо дали се провежда профилактика, винаги може да настъпи сепсис. Това обаче по никакъв начин не оневинявало подсъдимите, тъй като тяхна основна грижа и грижа на здравеопазването била да се извърши максимално доброто, необходимото и полезното, съобразно правилата на медицинската дейност, и то така, че да не се достига до увреждане на здравето и живота на пациентите. В становището си представителят на прокуратурата посочи, че следва да се открои въпросът за началния момент на настъпване на инфекцията при постр. К.. В писменото заключение на допълнителната експертиза, представено на 23.01.2018г. вкл. било посочено, че това е станало на 24.05.2013 г. Но при изслушването им в съдебно заседание от 17.05.2018 г. ВЛ коригирали отговора си, посочвайки, че още на 23.05.2013 г. е началото на инфекцията и още тогава е могло да бъде установена тя. На 24.05.2013 г. симптоматиката на тази инфекция вече била силно изразена. Вещото лице д-р Л. заявявило в съдебно заседание, че „колкото по-рано започне лечението, толкова шансовете за по-благоприятен изход се увеличават” и тези изводи са съобразени с показанията на дъщерята на постр. К.. Подс.П. е бил на работа дневна смяна на 23.05.2013 г. и именно той е могъл в случай, че е изпълнявал отговорно служебните си задължения, да установи наченатата инфекция на оперативната рана. Сепсисът имал клинични прояви. Диагноза сепсис можела да бъде поставена и сепсисът да бъде разпознат само по клинична картина без да е изолиран причинител по микробиологичен път. Това състояние можело да бъде установено по характерната клинична картина, която била описана от вещите лица и която била налична при постр.К.още на 23.05.2013 г., ако са били спазени изискванията на добрата медицинска практика. Това което е могъл да направи подс.П., съобразно експертните изводи, било да свали превръзката от оперативната рана, да палпира коремните стени, да ревизира раната с инструмент, а при необходимост да свали няколко конеца и при съмнения за особено опасна инфекция да отвори кожата и подкожието, за да промие раната с кислородна вода или да постави трайно промивен дренаж. Неизвършвайки това, подс. П. не оказал своевременна качествена медицинска дейност, което се явявало нарушение на раздел Х т.2 т.2.1 и т.2.2 от медицинския стандарт по хирургия от 2010г.

От фактическа страна по делото било установено времето, мястото, начинът на извършената престъпна дейност. Установено било съдържанието на правните норми, които предписвали на двамата подсъдими като лекари конкретни задължения. Тези правни норми били обнародвани и влезли в сила, представлявали действащо право към инкриминирания период и създавали задължителни правила за поведение. Установено било наличието на пряка причинно-следствена връзка между действията, респ. бездействията на подсъдимите и смъртта на постр.К., което обосновавало и тяхната наказателна отговорност по чл.123 ал.1 от НК. Налице била обективна връзка на деянието на подс.К. с настъпването на общественоопасните последици – имало е индиция за възпалителен процес, предвид установените стойности на СРП, което е било подминато от подс.К. . Той не се е въздържал от операция, а провел лечение на херния без да е имало спешна необходимост от такова. От страна на подс.К. бил подценен общия здравен статус на пациента - не била проведена антибактериална профилактика на сепсис и антимикробна профилактика. Принос за настъпване на смъртта на пострадалия самостоятелно имал и подс.П., който в следоперативния период не изпълнил задълженията си и не спазил изискванията на добрата медицинска практика. Леталния изход за постр. К.не бил настъпил поради случайно стекли се обстоятелства, които двамата подсъдими да не са били в състояние да предвидят при добросъвестно изпълнение на професионалните си задължения като лекари. Смъртта била неизбежна, логична и закономерна последица от немарливото изпълнение на задълженията на всеки един от подсъдимите. Прокурорът заяви, че поддържа изложените аргументи на стр. 17 от обвинителния акт досежно субективната страна на извършеното престъпление. При определяне на вида и размера на наказанията, които следва да бъдат наложени на подсъдимите, следвало да се отчетат всички индивидуализиращи отговорността обстоятелства, като същевременно се отчете, че убийствата като престъпления са считани като такива със завишена опасност, с оглед обекта на защита – обществените отношения, свързани с правото на живот и телесната неприкосновеност на личността, както и с оглед нарастващия брой на подобни деяния, които обстоятелства са отчетени от законодателя с предвидените най-тежки санкции. Степента на обществена опасност на конкретното убийство, поради професионална немарливост била по-висока от характерната за този вид деяния, предвид професионалния опит на подсъдимите и всички онези обстоятелства, за които говорих в началото, свързани с установените данни за съставяне на документи с невярно съдържани, опит за прикриване на обективната истина и категорично неглижиране на грижите за оперирания пациент. Значими за индивидуализация на наказанията са многото на брой сериозни нарушения на нормите на Медицинския стандарт по хирургия, допуснати от подсъдимите и грубото погазване на утвърдените правила на добрата медицинска практика. Като смекчаващи отговорността обстоятелства, следвало да бъдат отчетени чистото съдебно минало на двамата подсъдими, добрите характеристични данни и трайните им трудови навици. При определяне на наказанията следвало да се отчете също така изтеклия период от време от извършване на процесното престъпление до настоящия момент и да се определят наказанията при условията на чл.54 от НК при превес на смекчаващите обстоятелства в размер под средния, а именно две години лишаване от свобода. Моли се да се наложи на подсъдимите наказание по чл.37 ал.1 т.7 от НК, а именно лишаване от право да упражняват лекарска професия за срок от 2 години, тъй като в хода на производството се констатирали грубо нарушение на служебните задължения и добрите медицински практики от страна и на двамата подсъдими. Изложено е становище, че институтът на условното осъждане ще се приложи успешно спрямо двамата подсъдими и че не се налага изолирането им в местата за лишаване от свобода, за да бъдат постигнати целите на генералната и лична превенция. Предлага се изпитателен срок от 4 години. Моли се с присъдата да се осъдят подсъдимите да заплатят солидарно направените по делото разноски.

 

Пълномощникът на частния обвинител М. – адв. П. заяви, че поддържа повдигнатото от ОП- Сливен обвинение . В хода на съдебното следствие се било доказало допуснато от д-р К., в качеството му на хирург-оператор, нарушение на раздел I, § IV, т. 2.2.3.3. на медицински стандарт, утвърден с Наредба № 20/23.06.2010г. Заключенията и на първоначалната и на повторната и допълнителна СМЕ-зи били еднозначни по отношение наличието на значително повишени стойности на показателя С-реактивен протеин от 119, 1 мг/л, при норма от 0 до 10, установени предоперативно при назначените изследвания на 16.05.2013г. Вещите лица изяснили, че това е категоричен показател за инфекция - възпаление протичащо в организма, от който обаче не може да се установи вида и локализацията му. Доц. Л. обяснил повишението на този показател с поставената диагноза в медицинската документация - хроничен пиелонефрит, данни за какъвто д-р Н. не открила, при направеното изследване на парафиновите блокчета и хистологични препарати - обстоятелство, което поставяло под съмнение правилността на поставената диагноза „хроничен пиелонефрит”. Като причина за повишаването на С-реакт. протеин се изтъквало и възможно вирусно заболяване, предвид оплакванията на К.- разстройство и повръщане, или заболяване на гастроентериалния тракт. Причината можело да бъде изяснена предоперативно, но затова е следвало да бъдат назначени допълнителни изследвания. Назначаването на такива, както и извършването на консултации с други специалисти, било вменено в задължение на хирурга - оператор при провеждане на клиничен преглед за оценка на оперативния риск (КПООР), съгласно цитираната разпоредба на Наредба № 20/23.06.2010г., действия каквито д-р К. като хирург-оператор не бил предприел. Вещите лица били категорични, че операцията е можело да бъде отложена, тъй като нее била спешна, а планова. Д-р Н. заявил, че лично той би се въздържал от извършаването й, за да потърси причината за повишението на С-реактивния протеин. Нямало основание неговото виждане, за дължимо в конкретната ситуация поведение от хирурга-оператор, да не бъде кредитирано. Вещите лица били категорични в извода си, че ако не е имало операция не биха настъпили и усложненията - газова гангрена и сепсис, довели до смъртта на Р.К.. От направените изводи в този смисъл се установявала причинно-следствената връзка между настъпилия летален изход и действията на подс. д-рКоларов, изразяващи се в провеждане на оперативно лечение на херния, без да е имало спешна необходимост, вместо въздържането от такова. Т.е. повдигнатото обвинение за нарушение на раздел I, §X, т.2, т.2.2 на МСтандарт, утвърден с Наредба № 20/23.06.2010г, било доказано в хода на съдебното следствие. Адв. П. заяви, че изводите на вещите лица относно липсата на реално извършена, но описана в оперативния протокол и медицинската документация, ентеротомия следва да се кредитират, тъй като са обосновани и съобразени с отразеното в разширения аутопсионен протокол - доказателство, което не е било съобразявано при изготвяне на заключението на първоначалната комплексна СМЕ. След като имало извършена операция, а не само кожен разрез, резонно следвал и въпросът - длъжен ли е бил д-р К. при подготовка на пациента за операция да проведе дейности за профилактика на сепсиса. Такова задължение било предвидено в Раздел I, § IV, т. 2.4.2.4 от Наредбата, за нарушението на което прокуратурата е повдигнала обвинение.

В пледоарията си адв. П. посочи също така, че поддържа  и повдигнатото от ОП-Сливен обвинение срещу д-р П., като асистент-оператор и лекуващ лекар. В медицинската документация, и конкретно в оперативния протокол (изготвен и подписан от д-р К. като оператор), анестезиологичния лист (изготвен и подписан от д-р С. като анестезиолог) и епикризата, подписана от д-р П., името му фигурирало, като асистент - оператор. Страната намира, че показанията на св. д-р Р. в о.с.з. не следва да се кредитират от съда, тъй като противоречат на отразеното в посочените медицински документи и са възникнали така ясно и подробно след като същият е прочел медицинската документация на Р.. Преди това при проведения разпит на досъдебното производство /ДП/ е съобщил, че нищо конкретно не си спомня. Качеството на д-р П. като лекуващ лекар на К.се установявало от положените подписи от него в епикризата и ИЗ-то в графата на лекуващ лекар. Същият бил служебно определен за такъв от началника на отделението - каквото е изискването съгласно чл.21, ал.6 от Наредба № 49/2010г. (за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи). Доказани били допуснатите нарушения от д-р П. в следоперативния период на К., посочени от ОП- Сливен. Първо обаче следвало да се отбележи, че             д-р П. бил на работа на 21, 22. 05. - вторник и сряда, като на 23 - четвъртък е бил първа смяна - от 7.30ч. до 13.30ч., а в петък -24.05. - нощна, от 19.30ч. и поведението му следвало да бъде преценено като нормативно дължимо в тези периоди. Съгласно раздел I, § IV, т.4.1             д-р П. бил длъжен да осъществява постоянно постоперативно наблюдение на пациента като част от хирургичния оперативен екип и като лекуващ лекар на Р., а съгласно т.4.2 - да извършва наблюдение на хирургичната рана и при показания да определя необходимостта от допълнителни прегледи, консултации и други указания. Заключението на допълнителната комплексна СМЕ допълвала, че ежедневно се осъществявал контрол на оперативната рана и задължително поне една превръзка дневно. В отговор на въпрос № 6 от повторната СМЕ било установено, че липсват данни за преглед и ревизия на раната. Експертите допълвали, че не са отразени настъпили промени по оперативната рана и коремната стена. Не били отразени и настъпили промени в общото му здравословно състояние, а видно от показанията на свид. М.М. такива са били налице още на 23.05.-четвъртък. В обедния час за свиждане, който е 11 и 12ч., тя измерила повишена температура от 37,6 градуса. Забелязала , че коремът е леко подут, като плажна топка и при натискане пружинира. В предходното съдебно заседание д-р Н. споделил, че свидетелката добре е наблюдавала ситуацията, тъй като описаното пружиниране на корема вероятно касаело образуването на подкожни були, характерни за газгангрената. Следобед на същия ден болният паднал, защото започнал да развива газова гангрена. Забелязаните симптоми от М. в обедното свиждане, за които от дежурната сестра е съобщено на лекар, е можело да бъдат констатирани и от д-р П., защото той бил на работа до 13.30ч. същия ден и като асистент-оператор и лекуващ лекар е имал задължение да осъществява постоянно наблюдение в следоперативния период на своя пациент. Както посочвали експертите в отговор на въпрос № 6 от повторната СМЕ - при най-малко съмнение за начеваща инфекция - газова гангрена, е било необходимо да се свали превръзката от оперативната рана, да се палпират коремните стени, да са ревизира раната с инструмент, да се промие с кислородна вода и браунол или да се остави трайно промивен дренаж. В случая не са се били породили съмнения за развитие на такава специфична инфекция у д-р П., не само на 23.05., но и на 24.05., когато той е бил нощна смяна и процесът на развитие на инфекцията е невъзвратимо напреднал. Липсата на правилна диагностична преценка била довела и до липса на оказана качествена медицинска помощ и то не само от д-р П., но и от медицинския персонал, който бил на работа на 23.05 и 24.05.

 

Частният обвинител М. заяви, че е възмутена от пренебрежителното отношение към пациентите в Хирургично отделение. Решила да подаде жалба до медицински ОДИТ не за да наклевети и оплюе лекарите. Целта и била това отношението към болните да не е толкова неуважително, защото всеки човек заслужава човешко отношение.

 

Подсъдимият С.Н.К. не се признава за виновен и моли съда да го оправдае по повдигнатото обвинение. В дадените обяснения по реда на чл. 277 ал. 1 от НПК посочва, че е извършил операцията съобразно медицинските стандарти, че не е извършвал ентеретомия и че асистент му е бил св. д-р Р., а не подс. П..

 

Защитникът на подсъдимия К. , адв. К. иска от съда той да бъде признат за невиновен по повдигнатото му обвинение. Посочва, че съдебното следствие е било максимално подробно и в него по безспорен и категоричен начин се било установило, че с действията си неговият подзащитен не бил осъществил състава на престъплението, в което е обвинен. По така формулираното обвинение след неговото изменение на първо място  се визирало, че в предоперативния период д-р К. не бил изпълнил задължението си да назначи и проведе биохимични и други лабораторни тестове, консултации със специалисти, за да обективира състоянието на пострадалия. Посочи, че в материалите по делото се съдържат писмени доказателства, от които било видно, че консултации с други специалисти са били извършени и са били назначени необходимите изследвания. В обвинението се акцентирало върху повишените стойности на С-реактиевн протеин, за който в първоначалната  експертиза  в ДП се твърдяло, че е показател, който дава индиция за съществуването на възпалителен процес. Впоследствие в разпита на вещите лица по първата експертиза от ДП, както и при разпита на вещите лица по допълнителната експертиза се установило, че сам по себе си този показател не можел да даде заключение за наличието на възпалителен процес. Нещо повече,         д-р Н. заявил, че на първо място тази стойност не е висока, а е просто повишена. Отделно от това изброил множество показатели на организма, за нормални нива на левкоцити и други такива характеризиращи възпалителен процес. Всички останали показания, които биха навели медиците към възпалителен процес, били в норма при извършените изследвания и съответно не е било необходимо включването на каквито да е медикаменти само въз основа на този показател. Действително в с.з. по отношение на С-реактивния протеин едно от вещите лица заявило, че би се въздържало от операция и би насочило усилията си в тази насока да установи каква е причината. Дори и това да било така - в отговора на поставените въпроси от двете заключения, както и в двете съдебни заседания /с.з./ вещите лица по допълнителната  СМЕ, в чиято компетентност той нямал основание да се съмнява, заявили категорично, че: „Повишените стойности на С-реактивния проетин не се намират в причинна връзка с настъпилите усложнения и съответния летален изход”. Адв. К. заяви, че при така формулираното обвинение, когато се твърдяло, че не са били извършени определени дейности, настъпилият вредоносен резултат е следвало да се намира в причинно- следствена връзка с бездействието на лицето. В изготвените заключения категорично било заявено, че такава връзка в случая липсва. По отношение на втората част от обвинението, че при извършване на предоперативна подготовка подзащитният му подценил здравния статус на пациента като не провел антибактериална профилактика и лечение, саниране на придружаващи заболявания и усложнения, вкл. и профилактика на сепсис, адв. К. посочи, че още при изслушването на ВЛ от назначената в ДП експертиза хирургът д-р Й., на въпроса при положение, че не е извършвана ентеротомия необходимо ли е прилагането на антибиотик, отговорът му бил категорично – не. Във всички изготвени експертизи вещите лица били категорични, че е в разрез с добрата медицинска практика, докато не е налице изолирана  бактерия лечението да бъде осъществявано чрез прилагането на антибиотик. Третият аспект на обвинението касаело действията на подзащитния му, които били довели до увреда на здравето и живота на пациента, като твърдението било, че д-р К. е следвало да се въздържи от провеждането на оперативно лечение, тъй като не била налице спешна необходимост от това. Адв. К. посочи, че в настоящото производство по категоричен начин е било доказано заболяването на пациента. В заключението не било отразено наличието на причинна връзка на тези придружаващи заболявания с настъпилата инфекция и впоследствие сепсис.  След като такава не била налице, то по отношение на тях не следвало да се извършва каквато и да е профилактика. Още в обвинителния акт и в заключението на първата експертиза се говорило за наличието на захарен диабет, която теза се била изоставила, а и били дадени достатъчно убедителни обяснения от вещите лица в тази насока за причините за повишаването на кръвната захар. Дори в хода на съдебните прения се забелязали и противоречия по отношение на причината за възникналия сепсис. На първо място се говорило  за връзка  между повишени стойности на ЦРП и захар, а в последствие се твърдяло, че инфекцията е възникнала в оперативната рана и инфекцията е въведена отвън. В заключението си вещите лица били посочили, какво представлява сепсис и какви са мерките на профилактика по отношение на него. Както доцент Л. се изразил: „Това е посочено, както е по учебник“. Посочил също, че спрямо всеки пациент се подхождало индивидуално и се прилагали част или всички мерки, които са изброени, но не тези мерки да се вземат по отношение на всеки един пациент. За постр. К.нямало данни и твърдения, да е бил с повишен риск за сепсис, поради което и вещите лица считали, че медиците са били взели всички необходими стандартни мерки за профилактика на това заболяване. Нито в ДП, нито в обвинителния акт, както и в съдебното следствие и в хода по същество нямало дори и твърдения за конкретни мерки, които не са били взети по отношение на този пациент именно за профилактиката на сепсис. Не можело обвинението да бъде общо формулирано с цитати  от нормативни актове и съответно лице да понесе наказателна отговорност. Засегната била темата, че ако пострадалият не е бил опериран, той е нямало да  развие газова гангрена и съответно да се стигне до този неблагоприятен изход. В този ред на мисли можело да се каже, че ако на следващия ден е бил получил перитонит, неговият подзащитен е щял да отговаря за това, че несвоевременно не е предприел мерки за лечение на пострадалия за това заболяване и отново да носи същата отговорност. От приемането на пациента до извършването на операцията, неговият подзащитен бил взел всички необходими към конкретния частен случай мерки. Изпълнил бил в пълен обем своите задължения, а това, че впоследствие се е развил сепсис и изходът е неблагоприятен за пациента, не би могло да му се вмени във вина.

 

Подсъдимият П.Й.П. не се признава за виновен и моли съда да го оправдае по повдигнатото обвинение. В дадените обяснения по реда на чл. 277 ал. 1 от НПК посочва, че не е взел участие във въпросната операция, нито като оператор, нито като асистент, не е имал ангажимент към пострадалия, не е бил определян за негов лекуващ лекар. Не бил подписвал епикриза като лекуващ лекар.

 

Защитникът на подсъдимия П., адв. Б. иска от съда той да бъде признат за невиновен по повдигнатото му обвинение, а в случай, че все пак съдът го осъди да не бъде прилагана хипотезата на чл. 160 от НК. В пледоарията си посочи, че цялото съдебно следствие водило към несъмнения извод за липса на вина у подс. д-р П.. Той бил изненадан от поддържането на обвинението. Намирал това за обвинителен уклон, тъй като прокуратурата за разлика от другите участници в процеса, била длъжна да събира и да манифестира доказателства - както обвиняващи, така и оневиняващи подсъдимите. Нещо, което в този процес, той не бил видял. От тази гледна точка бил длъжен да коментирам нещата двупластово – първо има ли престъпление, второ -  ако има такова – има  ли участие  на подс. П. в него. Вторият пласт касаел въпроса дали неговият доверител е участвал в престъплението по някакъв начин. Според него бил налице един академичен случай на случайно събитие. Чл.15 от НК бил манифестиран в хипотезата на настоящия процес, затова защото между поведението на подсъдимите и престъпния резултат нямало необходима причинно-следствена връзка. Причинно-следствената връзка била случайна. Тяхното поведение не водило по необходимост до този резултат. Няколко пъти в обвинителната реч на прокурора и в пледоарията на частния обвинител се поставял въпроса за това дали операцията е била спешна, поради тая причина и необходима. Не било необходимо една операция да е спешна, за да бъде необходима, животоспасяваща. В масовите случаи операциите и интервенциите били планови. Спешни били само тези, които непосредствено застрашават живота на хората. От тази гледна точка степента на спешност не била никаква квота, част или елемент на фактическата обстановка. Нямало спешност, но това не означавало, че не било имало необходимост от операция. В този случай желанието, виждането  на близките също било абсолютно ирелевантно. Това, че пострадалата и частен обвинител М. не била искала да бъде опериран баща й, с нищо не можело да ангажира волята и професионалната съвест и професионалните действия на лекарите. Те били там не да слушат близките, а за да вземат решения по повод състоянието, здравето и необходимостта, което това здраве налагало по отношение на конкретен пациент. Във връзка със субективното отношение, адв. Б. посочи, че в дадения случай било ясно, видимо, че д-р П. бил подсъдим в този процес само защото притежавал завишен коефициент на колегиалност. Когато бил написан оперативния протокол - което му давало качеството на оператор, от там и на лекуващ лекар, той не възразил, защото трябвало да злепостави свой колега, в дадения случай  началника си д-р А.. Така била минала предварителната проверка, така била минала проверката на  одита – без той да възрази. Не било вярно обаче, че за първи път въпросът за неговото участие  в оперативния екип бил поставен в с. з. на 17.11.2016г.,  когато свидетелят д-р Р. заявил, че лично той е бил оператора. С молба от 13.04.2016 г. - преди написването на обвинителния акт, след приключване на ДП, били помолили изрично прокуратурата да ревизира становището с оглед нови доказателства, които са били събрани - имал предвид  възможните обяснения на подсъдимия в тази  фаза. Тази молба останала без последици, поради което се налагало сега да пледира за неговата невинност. Ако били извършени всички действия още на предварителното производство, той е щял да бъде евентуално свидетел по делото, но никога подсъдим. Обвинителният уклон бил манифестиран и с това, че по делото бил даден превес на формалната истина. Обвинението защитавало тезата си, че д-р П. трябва да отговаря наказателно за това, че е вписан в оперативния протокол и че той не е възразил на това вписване по време на предварителното производство. Свещена крава в процеса била  материалната, а не формалната истина. Нямало как да се заобиколят показанията на свидетеля д-р Р., защото освен , че за него съществувал страх от наказателно преследване за лъжесвидетелстване, той просто се поставял на мястото на д-р П., с ясното съзнание какво може да произтече за него от това, като признае пред вас, че д-р П. не е бил оператор, а е бил той. Обвинението така, както било формулирано в последната му редакция в предното с.з., сочило, че д-р П.П. е привлечен да отговаря като асистент-оператор и лекуващ лекар при независимо съпричиняване и т.н. Обстоятелството асистент-оператор категорично било опровергано като качество на д-р П. в този случай.. Второто обстоятелство, което ангажирало евентуално отговорността му било качеството му на лекуващ лекар, нещо което той нямал. Три били източниците - нормативни и други доказателствени, които евентуално биха наложили извода, че д-р П. има това качество. Първо това било участието му оперативния екип, а той не бил взел участие в него. Що се отнася до правилата – това бил стандарта, който вече бил отменен, но дори да се приемело, че тогава е действал следвало да се приложи разпоредбата на чл.2 ал.2 от НК. Второ - Правилника за вътрешния ред на обвинението и трето - действията на началника на отделението д-р А.. Той бил казал как се определят лекуващите лекари - като оператори и тогава стават автоматично лекуващи лекари, или по негова заповед, когато се давало на някой от хирурзите да води стая. Т.е. всички лежащо болни – хирургично болни, в дадена стая следвало да бъдат при този лекар, в смисъл той да бъде лекуващ лекар, това ставало с отделна заповед обаче. Твърдението на обвинението, че при постъпване в болницата пациентът получавал служебно назначен лекуващ лекар, защото така пишело в правилата на отделението, било вярно, само че не се било персонализирало в лицето на д-р П.. Нямало такъв акт на началника на отделението, нямало такава разпоредба в стандарта, нямало такава разпоредба в Правилника за вътрешния ред на МБАЛ „Д-р Селиминси“,  която да сочи, че д-р П. е лекуващ лекар.  Д-р П. бил част от целия екип на хирургично отделение. Справедливо било, ако той е виновен, да са наредени  всичките 14 лекари, защото той по никакъв начин, по нищо не се различавал в служебното си и професионално качество по повод на този болен от тях. Този болен бил имал нещастието на 24.05. да дежури един млад лекар и нищо друго. Защото никаква 23 дата не би могло да бъде ангажирана. Експертите били заявили многократно, че става дума за анаеробна смесена газова гангрена, която протича мълниеносно, за няколко часа и нещата приключват. Д-р П. за последно бил в болницата на 23.05. до обяд когато болният е бил в добро състояние. Визитациите минали рано сутринта, нищо съмнително не било имало в състоянието на К.. След напускането на болницата от д-р П., се развили нещата, които са довели до този фатален и летален изход. И той едва в нощното си дежурство на 24 срещу 25.05. констатирал необратимостта на това състояние, но това е могло да се случи с всеки един от останалите лекари. Съгласно изискванията на т.4.1 и т.2, наблюдението се осъществявало от хирургичния оперативен екип, анестезиологичния екип и лекуващия лекар, в т.2 – лекарят оператор и лекуващият лекар и т.н. Липсата на тези качества у д-р П. игнорирали възможността срещу него да бъде повдигнато обвинение, защото немарливото изпълнение на правно регламентирана дейност представляваща източник на повишена опасност не било безадресно. То винаги следвало да се персонифицира в определено лице. Това лице трябвало да има  нормативен ангажимент да изпълнява или да не изпълнява определени действия. Простият факт на изписването на името на д-р П. в оперативния протокол и подписването на една епикриза от него или от други хора, не го ангажирала. Било крайно несправедливо, би било вън от закона, на територията на здравия разум, ако това обстоятелство или тези обстоятелства, можели да ангажират и обосноват наказателна отговорност. Нямало нормативен критерий, експониран в този процес, който да може да позволи да се направи извод, че д-р  П. има ангажимент на лекуващ лекар. Нямало такъв критерий, нямало такава административна заповед, нямало такова нормативно положение. Твърдението, че за лекуващ лекар на постр. К.е бил определен              д-р П.П. не било подкрепено с никакви доказателства. Липсата на посочените качества на оператор, асистент и на лекуващ лекар за            д-р П. сочели, че била налице хипотезата на чл.304 предл.3 от НПК. По отношение на неговия доверител обвинението не било доказано по несъмнен и категоричен начин и същият следвало бъде признат за невиновен.

След преценка на събраните по делото доказателства, съдът приема за установена следната фактическа обстановка:

Подсъдимият С.К. притежавал диплома за завършено висше образование серия ТрУ-97 рег.№ 2499/08.11.2001 г. Същият завършил през 2001 г. пълния курс на обучение по специалност медицина и бил придобил образователно-квалификационна степен „магистър" в Тракийски университет - гр. Стара Загора, Медицински факултет (т.Ш от досъдебното производство, л.28). Считано от 01.06.2010 г. обв. д-р К. притежавал и свидетелство за призната специалност „Хирургия", рег.№ 015528/2010 г., издадено от Тракийски университет - гр. Стара Загора. (т.Ш, л.27).

Съгласно трудов договор № 42/2002 г. и допълнително споразумение към него № РД-12-1577/01.09.2012 г., подс.К. изпълнявал в МБАЛ „Д-р Ив. Селимински" длъжността „Хирург" в Хирургично отделение.

Същевременно, подс. К. бил регистриран съгласно Закона за лечебните  заведения  (ЗЛЗ),  като  амбулатория  за  специализирана медицинска помощ „АСМП . _д._р С.К."*** и извършвал прегледи в частен кабинет, разположен в МБАЛ „Д-р Ив. Селимински" - Сливен.

Подс. К. бил спокоен, нераздразнителен и неизбухлив, ползвал се с добро име сред колегите и съседите си. Неосъждан.

Подс. П.П. притежавал диплома за завършено висше образование серия А рег.№ 001167/13.10.1988 г. Същият бил завършил през 1988 г. пълния курс на обучение във Висшия медицински институт - гр.Стара Загора (т.Ш, л.ЗО), а от 01.01.1996 г. бил придобил права по специалност „Хирургия", за което му било издадено свидетелство за призната специалност серия А № 001542/01.02.1996 г.

Съгласно трудов договор № 102/01.09.2009 г. и допълнително споразумение към него № РД-12-1572/01.09.2012 г., обв. д-р П. изпълнявал в МБАЛ „Д-р Ив. Селимински" длъжността „Хирург" в Хирургично отделение.

Подс. П. по характер бил тих и скромен. Интелигентен и ерудиран, ползвал се с добро име сред колегите и съседите си. Нямал регистрации в централния полицейски регистър. Неосъждан.

За времето от 15.04.2013 г. до 30.05.2013 г., подс. К. бил в служебен отпуск, тъй като участвал в курс по Интервенционална гастроинтестинална ендоскопия - второ ниво: „Интервенционална горна и долна гастроинтестинална ендоскопия". Във връзка с това той предварително депозирал молба пред Изпълнителния директор на МБАЛ „Д-р Ив. Селимински" АД - Сливен, която била заведена с вх.№ РД-09-2127/09.04.2013 г. в лечебното заведение. Изпълнителният директор на болницата допуснал подс. К. до участие в курса, като поставил върху молбата резолюция „Да".

На 12.04.2013 г. подс. К. депозирал друга молба, заведена с вх.№ РД-09-2249/12.04.2013 г. до Изпълнителния директор на МБАЛ „Д-р Ив. Селимински" АД - Сливен, с която молел да му бъде разрешено извършването на планова оперативна дейност в периода на провеждане на курса по горна и долна ендоскопия второ ниво за времето от 15.04.2013 г. до 30.05.2013 г. Тази молба била съобразена със затрудненията в графика на Хирургичното отделение, съгласувана с неговия началник -            свид.д-рАнгелов, и същата била удовлетворена от изпълнителния директор на болницата.

Обучителният курс, в който участвал обв. д-р К. заедно със своя колега свид. д-р Е.Р., се провеждал в гр. Пловдив в предиобедните часове, след което той се прибирал в гр. Сливен и извършвал прегледи в частния си кабинет в МБАЛ „Д-р Ив. Селимински" АД - Сливен.

Постр. Р.Р.К., бил на 77 години от с. Камен, общ.Сливен. През 2008 год. бил опериран от херния. Постр.К.бил с личен лекар св. д-р К., според която той не бил лекуван от хронични заболявания – хипертония, диабет. Той от много години бил с пъпна херния и искал да се оперира.

На 15.05.2013 г. постр.К.получил разстройство и повръщане.

На 16.05.2013 г. сутринта бил с видимо влошено здраве, усещал и болка в областта на стомаха и корема. След консултация с личния му лекар, който му издал направление за хирург постр. К.заедно с дъщеря си св.М. отишъл в Окръжна болница. Тъй като било в следобедните часове единственият кабинет, който работел бил кабинетът на подс.К.. Той преценил, че К.следва да се хоспитализира. К.бил приет с диагноза „херния епигастрика инкарцерата“ ( заклещена стомашна херния). При извършените изследвания по приемането на пострадалия повечето констатирани стойности били в норма . Завишени били стойностите на С – реактивния протеин. От нормални стойности  0 – 10 мг/л той бил с показател 119. От извършеното рентгеново изследване се установило ХАН ( сенки въздух) в ингвиналната област и параимбиликарно ( около пъпа). При ехографията на коремните органи се установило, че бъбреците страдат от пиелонефритис хроника без смущение в дренажа.

На 17.05.2013 г. състоянието на К.се подобрило. Той бил без температура, мек корем , намалени оплаквания. Според показанията на св.М. в този ден тя разбрала, че баща и е планиран за операция, която следвало да се извърши на 20.05.2013 г., но не могла да говори с подс.К., тъй като той отсъствал.

На 18 и 19.05.2013 г. ( събота и неделя ) постр. К.се чувствал добре, без съществени оплаквания.

На 20.05.2013 г. при извършената предоперативна косултация бил отчетен висок оперативен риск и било предписано извършването на консултация с ендокринолог, която не била осъществена. При извършената операция била установена и отстранена епигастрална херния с множество сраствания. В операционния протокол било отразено, че е извършена ентеретомия, но такава манипулация не е била извършвана. Операцията била извършена от подс. К. – оператор , св. д-р Р. – асистент и св. д-р Савов - анестизиолог. В същия ден св. М. се срещнала с подс.К. и разбрала от него, че операцията е минала успешно. На постр. К.не бил предписан антибиотик нито преди операцията, нито след нея до 24.05.2013г.

На 21.05.2013 г. в медицинската документация било отразено, че постр. К.е афибрилен и с чиста превръзка. Не са били отразени оплаквания от негова страна. За такива не споменава и св. М..

На 22.05.2013 г. постр. К.се чувствал добре, без температура, с мек , спокоен корем, с оплаквания от лека болка в областта на оперативната рана. Св. М. се срещнала с подс. К., който я уверил, че постр.К.се възстановява нормално.

На 23.05.2013 г. на сутрешната визитация било отразено , че К.е без оплаквания, афибрилен, с първично зарастваща рана. При сутришното си посещение св. М. забелязала, че са му снети дренажите, но не сочи да е забелязала нещо обезпокоително. Когато отишла на обяд и му измерила температурата видяла, че тя е завишена – 37.6 градуса. Съобщила това на дежурната сестра, която след консултация с лекар му сложила инжекция за понижаване на температурата. Св.М. забелязала също, че коремът на пострадалия бил подут като плажна топка и при натиск пружинирал. Вечерта, докато извършвала тоалет на постр. К., св.М. забелязала отстрани на корема зачервяване и подуване. Тя говорила със сестра от отделението и с дежурен лекар, който се разпоредил да се сложи компрес на зачервеното място и да се дадат лекарства за понижаване на температурата.

На 24.05.2013 г. сутринта постр. К.се обадил на св. М. около 5.30 – 6.00 ч. и я помолил да му занесе нещо за температура, тъй като не се повлиявал от дадените му лекарства. Св. М. изчакала да мине визитация и изказала опасенията си на дежурния лекар, че баща и е с повишена температура, кръвонасядания от двете страни на корема и подут корем. Получила уверение, че е нормално след операция да се повиши температурата и да се подуе корема, но че ще му сложат компрес. Св.М. не посочва името на лекаря, с когото е говорила. Около 16.30 ч. св.М. получила обаждане от постр. К., в което той и съобщил, че е преместен в друга стая и му правят изследвания. Когато отишла на свиждане го намерила гол, на системи, вързан, на моменти говорел несвързано. Същия ден в медицинската документация е отразено, че постр.К.е бил намерен в коридора неконтактен, неадекватен, неориентиран за време и място. Били извършени консултации с невролог, който преценил, че не се касае за остър съдов инцидент. В 16.35 ч. било отразено, че пациентът е намерен седнал, в колаптично състояние. Коремът му бил над нивото на гръдния кош, балониран, с тампанизъм. Не се аускултирала перисталтика. Били констатирани кръвонасядания по фланговете на корема с нарастващ хематом по левия фланг. Била извършена консултация с кардиолог, който посочил, че липсват данни за кардиологичен инцидент. Подс. П. застъпил на работа в 19.30 ч. В 20.00ч. било предписано да започне лечение с Арикстра, студени компреси, лед. Появилите се масивни сифузия в ляво и в ингвиналната област били отдадени на падането на болния. В 21.00 ч. било отразено, че болният е в крайно тежко общо състояние, неадекватен, деконтактен, с разрастваща се суфузия, отслабено дишане, С – реактивен протеин 260.

На 25.05.2013 г. в 01.07 ч. постр. К.починал. Била извършена аутопсия.

В следващите дни св. М. отишла да вземе епикризата на постр.К.. Първоначално и била дадена епикриза, в която било отразено, че оператор е бил подс. П.. След като тя възразила и дали епикриза, в която било отразено, че оператор е бил подс. К., а асистент на операцията е бил подс. П..

Свид. М. за първи път се запознала с подс. П., когато отишла на 25.05.2018 г. в отделението за да попита, какво се е случило с баща и ( стр.143).

През 2013 г. бил приет Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на хирургично отделение. Според него главна визитация се провежда от Нач.отделението един път седмично – в понеделник от 07.45ч., визитацията от лекуващите лекари се провежда ежедневно от 08.00ч., а визитациите на дежурните лекари са следобедна от 17.00 ч. и вечерна от 20.00 ч. Оперативният протокол се съставя и подписва от оператора. Хирургичният екип осигурява постоянно следоперативно наблюдение на състоянието на болния. Свижданията са ежедневно от 06.00 ч. до 07.00ч., от 11.00ч. до 12.00 ч. и от 17.00 ч. до 18.00 ч. С правилника е уредено и работното време и почивките на служителите. Според него се осигурява 24часов график, разпределен на трисменен режим. I- ва смяна от 07.30 – 13.30ч., II- ра смяна от 13.30 – 19.30 ч. , дневна смяна 07.30 – 19.30 ч. и нощна смяна 19.30 – 07.30 ч.

За 23.05.2013 г. във ведомостта на отделението е отразено, че I-ва смяна са подс. П. и св. Т., дневна смяна св.Д. и нощна смяна – св. А..

За 24.05.2013 г. във ведомостта на отделението са отразени само нощно и дневно дежурство, съответно за дневно – св. Т. ( от 07.30 – 19.30ч.), а за нощно подс.П. 19.30 – 07.30ч.). На разположение е бил  д-р Д., за когото по делото няма данни да е бил уведомяван или търсен за консултация във връзка с възникналите усложнения у постр.К..

Практиката в хирургично отделение била всяка делнична сутрин пациентът да се преглежда от оператора и от визитиращия лекар. Ако операторът отсъствал, пациентът се преглеждал от визитиращия лекар. Ако визитиращият лекар констатирал усложнение – уведомявал оператора и заедно решавали, какво да се предприеме. В събота и неделя отговорност носели дежурните лекари. В празничните дни дежурели лекари дневна и нощна смяна, а нямало дежурен първа смяна ( стр. 240-241). В отделението се определяли визитиращи лекари по стаи на 3 месечен период. Определянето на стаите, които даден лекар ще визитира не се определяло с нарочен писмен акт, а Началникът на отделението си водел списък. Дежурният лекар следобед и нощна смяна минавал визитация на всички стаи.

 

Въз основа на така установеното от фактическа страна, съдът направи правните си изводи.

По делото са представени първоначално аутопсионен протокол, а в хода на съдебното производство и разширен аутопсионен протокол, който съдържа подробни данни от извършения външен и вътрешен оглед на трупа на постр. К.. От съставения аутопсионен протокол (стр.232 – 234) и от св.показания на св. Д. се установи, че патологоанатомичната диагноза Сепсис – септична слезка, обширни кожни повърхности с булозна епидермолиза, остър гноен инфилтрат… не съвпада с клиничната диагноза – Илеус пер адхезионем, херния епигастрика инкарцерата, раптура аорте абдоминис, БТЕ, ХИБС, генерализирана атеросклероза. Коремът е бил мек, балониран, над нивото на гръдния кош, с пресен оперативен шев по линия алба, с големи синкавочервени участъци с локализация – страничните части на корема, гръб, седалище , ингвинална област и пенис с образувани огромни по размер були изпълнени с газ и кървениста течност. Лигавицата на тънкото и дебелото черво е била гладка, бъбреците са били с намален размер и необичайна форма с множество кисти. От оперативната рана била иззета за хистология мастна тъкан с наличие на остър гноен възпалителноклетъчен инфилтрат. Според св.Д. не е имало отваряне на тънко или дебело черво, не е била констатирана каквато и да е хирургична интервенция върху тънкото черво.

В хода не делото беше назначена съдебно – медицинска експертиза с ВЛ д-рМария Т., която да извърши микробиологична експертиза на парафиновите блокчета иззети при аутопсията на постр.К.с цел установяване на микробиологичния причинител на настъпилия сепсис. В отговора си ВЛ посочи, че такова изследване не може да бъде извършено, тъй като оперативният материал е бил обработен с формалин, кислол и спирт, което го е направило стерилно, поради което не може да бъде изолиран микробиологичен причинител. Съдът не се съмнява нито в компетентността, нито в безпристрастността на ВЛ и изцяло възприема представеното заключение.

По делото бяха извършени и съдебно – почеркова експертиза от ВЛ С.В. и повторна съдебно – почеркова експертиза от ВЛ С.В., Д.П. и П.П.. В заключението си по първоначалната експертиза ВЛ В. посочи, че подписите положени в два броя оригинални епикризи на Р.К. за „Началник отделение“ са положени от св. д-р А., а за „лекуващ лекар“ в епикризата находяща се на лист 313 от делото подписът не е бил положен от подс. П., а на лист 312 е бил положен от него, като същият представлявал съкратен вариант на личния му подпис.

В заключението на повторната почеркова експертиза ВЛ са посочили, че подписът положен срещу „лекуващ лекар“ до „д-р П.“ в оригинална епикриза находяща се на лист 312 от делото е положен от подс. П..

Съдът изцяло кредитира заключенията на вещите лица и по двете експертизи като дадени от компетентни, незаинтересовани лица.

В досъдебното производство е била извършена петорна съдебно – медицинска експертиза от ВЛ , които бяха изслушани в хода на съдебното производство. ВЛ изготвили експертизата са д-р Т. – съдебен лекар, д-р И. – съдебен лекар, д-р К. – специалист хирург, д-рЙ. – специалист хирург и проф. д-р Г.- специалист анестизиолог – реаниматор. ВЛ изготвили експертизата без да разполагат с разширения аутопсионен протокол, от който се установява, че по време на операцията на пост.Р. не е била извършена ентеретомия. Съдът кредитира, както изготвената експертиза, така и дадените обяснения от ВЛ в с.з., тъй като не се съмнява нито в тяхната компетентност, нито в безпристрастността им, но при преценка на заключението им отчита факта, че те не са работили с пълния доказателствен материал касаещ случая ( разширен аутопсионен протокол) и са основали заключението си на погрешното убеждение за извършена ентеретомия.

На поставените им въпроси ВЛ са посочили, че непосредствената причина за смъртта на постр. К.е острата дихателна и сърдечно – съдова недостатъчност, развила се на базата на генерализирана инфекция – сепсис, като източник на инфекцията е била нагноилата оперативна рана. ВЛ са приели, че първоначалната диагноза „Субилеус. Херния епигастрия инкарцерата. Статус пост таксис “ е правилна. Била е поставена на базата на изявени клинични симптоми и е налагала хоспитализацията на постр.К.както и извършването на операция. ВЛ са категорични, че развилите се по – късно симптоми са останали неразпознати от клиницистите и са установени едва по време на аутопсията. Съдът намира, че не следва да взема предвид отговора на поставения трети въпрос на ВЛ – „ Проведено ли е адекватно лечение , по правилата на добрата медицинска практика и медицински стандарти и правилно  и в пълен обем ли е било лечението…“, тъй като видно от изявлението в експертизата, ВЛ са основали съображенията си на хипотезата, че при извършената оперативна интервенция е била направена ентеретомия ( отваряне на тънкото черво), нещо което безспорно се установи по делото, че не е било извършено и не се оспорва от нито една от страните. В отговора си на четвърти въпрос ВЛ са приели, че преди извършване на операцията са били налице данни за увредено общо състояние на пациента и наличието на захарен диабет, което е повлияло на появилите се усложнения. Основна роля за неблагоприятния изход изиграло недиагностицирането на гнойния инфилтрат. Следва да се отбележи, че в хода на производството не се установи по категоричен начин, че постр. К.е бил в общо увредено здравословно състояние или че е страдал от диабет. В този смисъл са и показанията на личния му лекар св. д-р К. и показанията на св.М.. На пети въпрос ВЛ са отговорили, че е налице пряка причинно – следствена връзка между поведението на лекарите и настъпилата смърт на постр.К., тъй като в постоперативната терапия не са били включени антибиотици ( изхождайки от идеята за извършена ентеротомия) и недобро наблюдение на пациента ( нагнояването на раната е било установено едва с извършването на аутопсия), както и предоперативно недооценяване на патологията на пациента. ВЛ са посочили, че основна отговорност за лечението на всеки хирургичен пациент носи неговият оператор и лекуващия му лекар, както и че не е било проследявано общото постоперативно състояние на пострадалия, не е било търсено обяснение на хематома и сифузиите по корема.

Вещите лица по първоначалната петорна съдебно – медицинска експертиза бяха изслушани в с.з. на 22.02.2017 г. ( стр. 195-200). В обясненията си те посочиха, че нагнояването на раната е следвало да бъде забелязано от оператора, при отсъствието му от лекуващия лекар, при неговото отсъствие от дежурния – визитиращ лекар. В момента, в който започнат оплакванията на пациента, следва да се започнат и съответните действия ( д-р Т.). За „Лекуващ лекар“ следвало да се приема този лекар, който според правилата на вътрешния ред полага дежурство за даден период от време при отсъствието на оператора  или приемащия лекар.

Според ВЛ проф. Г. на 24.05.2013 г. постр.К.е бил с клинична картина на декомпенсиран шок. Загубата на съзнание е следвало да се тълкува като настъпило сериозно усложнение. Тя посочва, че именно на 24.05.2013 г. е настъпило рязко влошаване на състоянието на постр.К.. Според нея клиничната изява на сепсиса е била с дебют 24 май и се е развила в рамките на часове.

Според ВЛ д-р Й. при увреден терен, наличие на диабет, увеличен С-реактивен протеин и т.н. е препоръчително да се извърши предоперативна антибиотъчна подготовка, като такава може да се извърши и по време на операцията. Той посочи също така, че при наличието на аеробни и анаеробни бактерии може да протече мълниеносна инфекция, която да се развие в рамките на часове и да доведе до смъртта на пациента дори при перфектно извършена операция. В с.з. ВЛ д-р Й. изрази мнение, че в случая се е развила именно такава мълниеносна инфекция, в рамките на 6 до 8 часа и дори включването на антибиотик или предприемането на каквито и да е други действия не би помогнало. В обяснението си ВЛ разясни, че при извършеното рентгеново изследване на постр.К.са били отбелязани хидроаерични нива на червата, което говорело за смутен чревен пасаж и за което се изисквало активно лечение и евентуално оперативно лечение. Според него изследванията сочели на голяма ендетрация 15/8 см., която нямало възможност да се оправи спонтанно  и единственият начин на лечение се явявал оперативният. ВЛ посочи, че ако не е направена ентеретомия не е било задължително да се включи антибиотик. Във връзка с това ВЛ д-рИ. посочи, че ако медицинските документи не отразяват действително извършените манипулации ( ентеретомия) би било въпрос на друга експертиза, тъй като ВЛ са отговорили съобразно предоставените им документи.

 

В хода на съдебното производство беше допусната и изслушана повторна съдебно – медицинска експертиза, която имаше за задача да съобрази, както доказателствата събрани в хода на досъдебното производство, така и тези събрани в хода на съдебното дирене и в частност променената фактическа обстановка с оглед представения пълен/разширен аутопсионен протокол. Вещите лица следваше да отговорят, както на първоначално поставените въпроси на петорната  съдебно – медицинска експертиза назначена в досъдебното производство, така и на допълнителни формирани от страните и съда въпроси. Експертизата беше изготвена от ВЛ доц. д-р Л., ръководител на Катедра Съдебна медицина при МУ–Плевен, доц.д-рНинов, дм, ръководител Катедра по Хирургични болести към МУ – Плевен, д-рН. , гл.асисетнт към Катедра по патологична анатомия към МУ-Плевен, д-р М., специалист анестизиолог , завеждащ отделение и д-р Д., гл.асистент към Катедра по съдебна медицина.

В отговор на поставените задачи, ВЛ представиха две заключения – първоначално от 23.01.2018 г. и допълващо от 06.03.2018 г. От писмените заключения и от обясненията дадени в с.з. се установи следното:

Непосредствената причина за смъртта на Р. Р. е фудроянтно развила се газова гангрена след операция за херния на бялата линия. Тя е била причина за развитие на сепсис и ендотоксичен шок довели до полиорганна инсуфициенция, включително сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност.

Приемната и оперативна диагноза на постр. К.са били правилно поставени, но между клиничната диагноза за причината за смъртта му (остър хирургичен корем, илеус, мезентериална тромбоза, белодробна тромбемболия) и патологоанатомичната диагноза било налице несъвпадение. В окончателната клинична диагноза липсвали газова гангрена и сепсис.

Хирургичното лечение било адекватно по отношение на диагнозата херния. Правилно  била предприета оперативна намеса на установената херния. ВЛ обясниха, че от данните от аутопсионния протокол се установявало, че ентеретомия не е била извършена, а самата тя представлявала опасна процедура, която в днешно време се избягва, тъй като е много рискова. Между оперативния протокол и аутопсионния имало несъвпадение по отношение състоянието на червата и хирургичните действия, извършвани върху тях, като в оперативния протокол било описано отваряне на лумена на тънкото черво и декомпресия, а в патоанатомичния протокол не били отразени констатации свързани с хирургична интервенция върху тънко черво - отваряне на тънко и дебело черво, шевове. В този смисъл били и показанията на св. Д..

Основното заболяване - херния, заради което било предприето оперативно лечение, не било причина за леталния изход. Същото важило и за извършената операция.

ВЛ са отговорили, че при наличните  резултати за нива на кръвната захар от лабораторните изследвания за различните дни не е наложителна предоперативна консултация с ендокринолог. Болният не е имал анамнеза за диабет, имал е различни стойности на кръвна захар.

В заключението си ВЛ много подробно са разгледали въпроса с повишения С-реактивен протеин.

Нормалното ниво на С-реактивния протеин (CRP) при здрав индивид варирал между 0-10 мг/л., а при постр. К.на 16.05.2013 год. са били установени стойности от 119 мг/л.

Увеличение на С-реактивния протеин се установявало в острата фаза на множество състояния и заболявания, най-често при остри бактериални инфекции, сепсис, хронични възпалителни процеси в стадий на активиране, ревматични заболявания, остеити, разпад на тъкани (напр. при миокарден инфаркт). Той бил неспецифичен маркер за възпаление (не определящ локализацията). При възрастни с множество дегенеративни заболявания възпалителният маркер С-реактивен протеин (CRP) много често бил силно повишен, сочейки наличието на скрита, поддържаща инфекция. Покачването на CRP над 100 mg/L се свързвало с бактериална или микотична инфекция (при отсъствие на други възможни огнища), а при инфекции на уринарния тракт стойности на CRP от порядъка на 100-140 mg/L били съмнителни за пиелонефрит. В конкретния случай, по отношение на постр.К., при извършената предоперативно ехография, е бил установен хроничен пиелонефрит, който бил най-вероятната причина (във фаза на обостряне) за увеличените стойности на протеина.

Високите стойности на ЦРП са изисквали по-обстойно изследване на пациента и евентуално въздържане от планова оперативна намеса, най-малкото поради липса на спешност. Тъй като причините за неговото повишение са най-различни, по-добре било да се изясни, каква е етиологията му. Включването на антибиотик профилактично не било решение в конкретната ситуация, ако е неизвестна причината.

В с.з. ВЛ доц. д-р Н. посочи, че при предприемане на такава операция ( на каквато е бил подложен постр.К.) имало т.н. минимум от изследвания, които следвало да се извършат и изследването на С-реактивения протеин не било сред тях, но при наличните данни, лично той би се въздържал от провеждане на операцията в момента.

По отношение на цялостното терапевтично отношение към пациента можело да бъдат посочени пропуски: липса на отношение към завишените стойности на CRP, непроследени показателите на кръвната захар, но тези пропуски не били определящи за изхода от настъпилото постоперативно усложнение.

Повишените стойности на ЦРП нямали връзка с хернията . Заради операцията от херния не било необходимо да се включва антибиотик, но при повишени стойностите на ЦРП било желателно изясняването на причините за това преди оперативната намеса. Не можело да се посочи причинна връзка между настъпилото усложнение послеоперативно - възпалителен процес и сепсис, със стойностите на С-реактивния протеин преди операцията.

ВЛ обясниха, че газ-гангрената е бързо развиваща се анаеробна инфекция, чиито първи симптоми могат да се появят 6-48 часа след контаминация на раната и ако остане неразпозната и нелекувана, смъртта може да настъпи в първите 12-24 часа. Според доц. д-р Н. за 42 годишния му стаж имал само 5-6 случая на газова гангрена. Заболяването било изключително рядко, статистически много под 1%.

Газ гангрената била рядко и тежко усложнение на хирургична интервенция, чийто леталитет можел да достигне 67-100% и била лечима само ако е хваната в ранен стадий. Тя се предизвиквала най-вече от три вида спорообразуващи анаероби от род Клостридиум. Източник на инфекцията можели да бъдат инструменти, операционно бельо, въздух, ръкавици и ръце на хирурга и др., или - всичко, което е било в контакт с оперативната рана. Патогномоничен симптом при газгангрената било наличието на крепитация при палпация. Това говорило за газ в тъканите.

ВЛ са посочили, че инфекциозният процес е започнал от оперативната рана, но не можело да се свърже с естеството на операцията. Обичайно заразяването с клостридии ставало при силно замърсени рани, тежки травми и др. Оперативната интервенция можела да създаде предпоставка за развитие на газова гангрена, тъй като се травмиранли кожа, подкожие, мускулатура, но инфекцията трябвало да се въведе отвън. От данните по делото не можело да се направи обоснован извод откъде е източникът й.

Тази инфекция при естеството на конкретната операция била казуистична и поставянето на диагнозата било затруднено, изисквало опит и насочено мислене. В с.з. ВЛ уточниха, че за да е била поставена правилната диагноза е било необходимо да е налице опитен лекар и той да е имал причина да мисли насочено за газова гангрена.

От ИЗ било видно извършеното описание на оперативната рана от 23.05.2013 год. като „зарастваща първично", снети били дреновете (по данни на дъщерята). Не са били описани изменения, характерни при анаеробна инфекция - напрегната, едематозна кожа, с бронзово-виолетов цвят, були със серозен ексудат, крепитация при палпация. Подобно описание липсвало и в декурзуса от 24.05.2013 год., където (в 16.35 часа) бил описан „корем над нивото на гръдния кош, балониран, с тимпанизъм".

Диагнозата не била поставена и не били предприети лечебни действия – отваряне на оперативната рана и извършване на т.н. лампазни разрези, не бил включен противогазгангренен серум и антибиотици, но клиничната картина на инфекцията и настъпващия ендогенен шок се била развила бързо, фудроянтно, без шанс за благоприятен изход.

Вероятна възможност за поставяне на диагнозата (или включването й в диференциалнодиагностичен план) е съществувала на 24.05.2013 год. при съответна насоченост, но в този период ендогенният шок вече бил невъзвратимо напреднал.

В с.з. ВЛ доц. д-р Л. и доц. д-р Н. разгледаха показанията на св.М. за повишена температура и балониран корем на 23.05.2013 г. и отбелязаха, че на тази дата раната е била прегледана ( видно от отразеното в ИЗ – зарастваща) и при налични промени около раната същите са щели да бъдат забелязани и отразени в ИЗ. Не било възможно да се свали дрен без да се огледа раната ( доц. д-р Н.). Те посочиха също така, че при газгангренова инфекция балонираният корем не е характерен. Балонираният корем бил признак на перитонит.

ВЛ много подробно в заключението си са се спрели на въпроса, какви медицински мерки се предприемат за предотвратяване на сепсиса. В основни линии те са мерки, свързани с пациента след хоспитализацията на болния, снемане на общ и локален статус, лабораторни изследвания, съкращаване на предопративния престой, лечение на съпътстващите заболявания и др., мерки, свързани с микроорганизмите - микробното замърсяване (контаминация) на мястото на оперативната намеса било важна предпоставка за развитие на инфекция на оперативната рана и сепсис. Източник на патогенни микроорганизми били собствента ендогенна флора на пациента, обитаващ кожа, мукозни мембрани или висцерални кухини, а екзогенните източници на патогенни микроорганизми били хирургичния персонал, средата на операционната зала (включително и въздуха), както и всички инструменти и материали, влизащи в контакт с оперативното поле. От голямо значение в превенцията на сепсиса била т.н. периоперативна антимикробна профилактика. Тя целяла осигуряване на антибиотично ниво в тъканите на мястото на операцията, както и в серума. Периоперативната антимикробна профилактика имала четири основни принципа:

-   да се прилага при всички операции, при които е показана - основно при контаминирани рани.

-   да се прилага венозно безопасен нескъп бактерициден антибиотик с достатъчно широк спектър на действие.

-   времето на локалната инфекция се определя така, че да се достигне бактерицидната концентрация в момента на инцизия.

-   поддържането на терапевтичната доза в серума и тъканите трае до затварянето на оперативната рана. При необходимост се прилага 2-ра и 3-та доза.

Освен това съществували и интраоперативни профилактични мерки срещу сепсис: стремеж за ограничаване продължителността на операцията, атравматична намеса на тъканите и органите, ограничаване на електрохирургичните манипулации за хемостаза, прецизирана употреба на инплантанти и дренажи, внимателна употреба на изкуствени материали (хемостатични гъби и платна), гарниране на оперативното поле, употреба на стерилни инструменти, стерилна екипировка на екипа - ръкавици, престилки, маски, шапки, асептична хирургична техника. От значение било грижливото и внимателно затваряне на оперативната рана.

Постоперативните мерки срещу сепсис включвали контрол на средата и хигиена на болничната стая или реанимация, ежедневно проследяване състоянието на оперирания - самочувствие, температура, пулс, АН, основни жизнени показатели, контрол на оперативната рана и задължително поне една превръзка дневно. От значение било и активното проучване на микробиологичната обстановка в момента.

Вещите лица са категорични, че от данните по делото не може да се направи извод, че описаните по-горе мерки не са били спазвани, както и че независимо, дали профилактиката се провежда, винаги може да настъпи контаминация - тя не може да се предотврати напълно - пациентът не се намира в стерилна среда.

 

В с.з. ВЛ доц. д-р Л. уточни, че посочените по – горе мерки против сепсис представляват теоретичните разработки – по учебник. Мерките се прилагали според необходимостта при всеки случай, а в конкретния случай необходимите мерки са били спазени. При тази операция по принцип не се очаквало настъпването на такова усложнение. Нищо от стандартните изследвания ( с изкл.на С-реактивния протеин) не било тревожно. Левкоцити, утайка, чернодробни ензими, не говорили за наличие на възпалителен процес.

ВЛ посочиха също така, че прилагането на антибиотици без наличие на установено възпаление, неговия вид и причинител, не било проява на добра медицинска практика.

По отношение на необходимите мерки, които е следвало да се предприемат, ВЛ посочиха, че е било необходимо и при най-малкото съмнение за начеваща опасна специфична инфекция - газова гангрена да се свали превръзката от оперативната рана, да се палпират коремните стени, да се ревизира раната с инструмент, ако трябва да се свалят няколко конеца и при съмнение за особено опасна инфекция да се отвори кожа и подкожие, да се промие раната с кислородна вода и браунол. Това трябвало да се извърши няколко пъти в денонощието или да се остави трайно промивен дренаж. Това действие можело да се извърши от всеки хирург, но най-добре било да е от оператора или лекуващия лекар.

Нямало сведения в материалите по делото, от които да е видно, че оперативната рана е била ревизирана, че са били свалени конци, че е бил взет материал за микробиологично изследване.

 

По делото са разпитани свидетелите д-р А., д-р С.,              д-р Р., д-р Т., Д., К., Д., д-р К., С., А., С., А., Б., Т.Т., А.Т., И., К. – В., А..

В по – голямата си част разпитаните свидетели заявяват, че не си спомнят конкретно случая с постр. К.и показанията им не допринасят за изясняването на фактическата обстановка (д-р С., д-р Т., Д., К., Д., С., А., С., А., Б., Т.Т., А.Т., И.).

Показанията на св. д-р А. следва да се ценят най – вече по въпросите за въведената организация за дежурства и отпуски на персонала в Хирургично отделение, както и за реда по който се приемат и наблюдават пациентите, тъй като не си спомня конкретния случай, но като административен ръководител на отделението има преки наблюдения по посочените по – горе въпроси. Въпреки наличието на служебни отношения с подсъдимите, съдът намира, че показанията на св. А. бяха незаинтересовани, логични, последователни и компетентни.

Съдът намира за незаинтересовани и обективни и показанията на свидетелите К. – В., А. и д-р К. и им даде вяра за обстоятелствата, за които се отнасят.

Съдът намира, че следва да даде вяра и на показанията на свидетеля д-р Р., тъй като те са неблагоприятни за него. От тях се установява, че той е бил участник в оперативния екип и като такъв е носел отговорност за постр. К., обстоятелство което не е благоприятно за признаване от свидетеля. С оглед естеството на работата на лекарите в хирургично отделение( многобройните операции, които се извършват ежедневно), както и на обстоятелството, че след операцията д-рРуманецов е бил в служебен отпуск и е пропуснал последните часове, в които се е развило усложнението у постр.К.и е настъпила смъртта му, е нормално при разпита си в досъдебното производство да не може да си спомни случая, но по – късно провокиран от този разпит да си възпроизведе случилото се като се запознае с медицинската документация. При разпита в ДП свидетелят не е знаел предварително, за какво ще бъде разпитван.

В качеството на свидетел е разпитана и ЧО М.М.. Съдът кредитира показанията и, тъй като тя е била пряк, непосредствен очевидец на голяма част от събитията, които са се случили. Нейните показания са последователни, логични, без вътрешни противоречия, но съдът отчита , че тя е лично, силно, емоционално свързана със случая и преценките и за събитията са повлияни от това.

 

Съдът кредитира писмените доказателствени материали, приобщени чрез прочитането им по реда на чл.283 от НПК. Същите не се оспориха от страните по делото, а от друга страна също са относими към предмета на доказване и допринасят за изясняването на отделни обстоятелства от него.

 

Въз основа на така установеното от фактическа страна, съдът направи следните правни изводи:

 

По отношение на подс. К..

 

 

На подс. К. е било повдигнато обвинение по чл. 123 ал.1 от НК за това, че поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност – упражняване на лекарска професия, представляваща източник на повишена опасност, е нарушил редица медицински стандарти, в резултат на което по непредпазливост е причинил смъртта на Р.Р.К., на 77 години, от с. Камен, общ. Сливен, настъпила на 25.05.2013 г.

В обвинението е посочено, че подс. К. е нарушил правилата по Раздел ІV, т.2.2.3.3. и т.2.4.2.4. и Раздел Х, т.2, т.2.2. на Медицински стандарт, утвърден с Наредба № 20/23.06.2010 г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия, издадена от Министъра на здравеопазването /обн.ДВ бр.53/13.07.2010 г., отм.ДВ бр.11/10.02.2015 г./, като

– в предоперативния период не е изпълнил задължението си да назначи и проведе биохимични и други лабораторни тестове, консултации със специалисти от други клинични специалности, за да обективира здравословното състояние на пациента Р.К., с оглед на правилната оценка на оперативния риск, като не е изискал по-обстойно изследване на високите стойности на С-реактивния протеин (Раздел ІV, т.2.2.3.3.);

- при извършване на предоперативната подготовка подценил общия здравен статус и не е изпълнил задължението си да подготви за операция пациента Р.К., като не е провел антибактериална профилактика и лечение, саниране на придружаващи заболявания и усложнения с възпалителен характер, профилактика на сепсис, като не е провел периоперативна антимикробна профилактика (Раздел ІV, т.2.4.2.4.),

- осъществил действия, довели до увреда здравето и живота на пациента Р.К., като не се е въздържал, а е провел оперативно лечение на херния без да е имало спешна необходимост от такова (Раздел Х, т.2, т.2.2.)

 

За да бъде ангажирана наказателната отговорност на подс. К. е необходимо да се установи по безспорен начин, че той е допуснал поради немарливост неизпълнение на задълженията си при лечението на постр.К.и че неговите нарушения са довели до смъртта му. Необходимо е да се установи безспорна причинно – следствена връзка между действията на подс. К. и настъпилата смърт на постр. К.. Действията, с които се твърди че е причинена смъртта на пострадалия следва да са конкретезирани, а не те да са общи, абстрактни, теоретични, за да е възможно да се прецени доколко те реално са могли да бъдат извършени от подсъдимия. По този начин ще се даде отговор на въпросите дали подсъдимият К. е следвало да ги извърши и можел ли е да ги извърши. Така ще се отговори и на въпроса при извършването им от подсъдимия щеше ли да се предотврати настъпването на смъртта на К..

 

Обвинението на първо място повдигна въпроса за това бил ли е длъжен подс. К. да извърши допълнителни изследвания за обективиране здравословното състояние на постр. К., с оглед повишените резултати от С-реактивния протеин, които са били установени при приемането му в болничното заведение.

Следва да се отбележи, че до голяма степен повишените показатели на С-реактивния протеин са били установени случайно, тъй като според показанията на ВЛ доц.д-р Н., този показател обичайно не се включвал в показателите, които се изследвали преди извършването на такъв вид оперативна интервенция. В този смисъл, ако въобще не е бил изследван показателят С-Реактивен протеин, лекуващият лекар е нямало да бъде задължен да предприеме, каквито и да е действия за уточняването му. След като го е установил обаче, той е следвало да си отговори на въпроса , защо показателят е повишен? Действително, ВЛ доц.д-р Н. посочи, че при наличието на така завишени стойности на С-Реактивен протеин, той лично би се въздържал от извършването на операция в момента до изясняване на причината за повишаването му, тъй като операцията не била спешна, а планова. Според ВЛ д-р Й. обаче, при извършеното рентгеново изследване на постр.К.са били отбелязани хидроаерични нива на червата, което говорело за смутен чревен пасаж и за което се изисквало активно лечение и евентуално оперативно лечение. Според него изследванията сочели на голяма ендетрация 15/8 см., която нямало възможност да се оправи спонтанно  и единственият начин на лечение се явявал оперативният. Няма спор, че подс. К. не е назначил допълнителни изследвания на постр. К., но видно от отговора на въпрос 4 от Повторната петорна съдебно – медицинска експертиза, в този случай при извършената ехография на пострадалия е бил установен хроничен пиелонефрит, който се явявал най – вероятната причина за увеличените стойности на CRP. Така или иначе, за да е съставомерно нарушението е необходимо между него и резултата (настъпилата смърт) да е налице причинно – следствена връзка, нещо за което вещите лица категорично твърдят, че липсва . В отговора на въпрос 10 от ДПСМЕ, ВЛ изрично са посочили, че не може да се посочи причинна връзка между настъпилото усложнение ( послеоперативно – възпалителен процес и сепсис) и стойностите на CRP преди операцията (които според обвинението не са били доизяснени, а според съда се обясняват с хроничния пиелонефрит). За пълнота следва де се отбележи, че ВЛ             д-рН., в с.з. уточни, че при аутопсията не е могло да се каже, дали бъбреците са сбръчкани поради пиелонефрит или поради друга причина и че за това се правило друго изследване. Съдът намира, че следва да се вземе предвид извършеното ехографско изследване сочещо, че пациентът страда от пиелонефрит, което е установено от ВЛ и което единствено е можел да вземе предвид преди извършването на операцията подс. К..

На подс. К. са повдигнати и обвинения за това, че предоперативно не е провел антибактериална профилактика и лечение.

Както се изясни от изготвените СМЕ, провеждането на антибактериално лечение „ на сляпо“ освен, че е безсмислено, по същество представлява нарушение на добрата медицинска практика. Лечението с антибиотици следва да е само при необходимост, за да не се допусне развиването на резистентност към тях. Действително при първоначалната СМЕ беше посочено и ВЛ го потвърдиха в с.з., че подс.К. е следвало да назначи преди операцията, по време на операцията или след нея антибиотично лечение, но това становище на ВЛ е обусловено от приетото за безспорно установено към момента на изготвяне на експертизата, че при извършване на операцията е била осъществена ентеретомия – високорискова интервенция, при която възможността да се получат усложнения от бактериална инфекция е силно завишена. В случай обаче, че ентеретомията не е била извършена ( както безспорно се установи впоследствие по делото) не е било необходимо да се назначава антибиотично лечение дори при установените завишени стойности на CRP или с оглед установените стойности на кръвна захар.

Съдът не намира за установено по безспорен начин, че е налице причинно – следствена връзка между настъпилата смърт на постр. К.и поведението на подс. К., за когото се твърди, че не е провел периоперативна антимикробна профилактика.

По отношение на профилактиката на сепсис. На първо място следва да се отбележи, че съдът намира, че повдигнатото обвинение „при извършване на предоперативната подготовка …. не е провел … профилактика на сепсис“ е много общо, неконкретизирано. От ПДСМЕ се установи, че профилактиката на сепсис обхваща много широк диапазон от мерки като предоперативните мерки са :

А) мерки, свързани с пациента след хоспитализацията на болния, снемане на общ и локален статус, съкращаване на предопративния престой, лечение на съпътстващите заболявания, затлъстяване, лошо хранене и диабет, саниране на инфекции отдалечени от мястото на оперативния разрез, отстраняване на окосмяването, поставяне на спиртно-риванолов компрес върху мястото на разреза + елиминиране носителството на стафилококус ауреус, изясняване на вредни навици, пушене, пиене и моментния имунен статус.

Б) мерки, свързани с микроорганизмите - микробното замърсяване (контаминация) на мястото на оперативната намеса е важна предпоставка за развитие на инфекция на оперативната рана и сепсис. Рискът за развитие на сепсис е правопропорционален на дозата на бактериалната контаминация и вирулентност и обратно пропорционална на имунната защита на пациента. Източник на патогенни микроорганизми е собствента ендогенна флора на пациента, обитаващ кожа, мукозни мембрани или висцерални кухини.

Никъде в обвинението не беше посочено, коя точно от мерките по профилактика на сепсиса не е била извършена от подс. К.. Следва да се отбележи, че според ВЛ описаните в заключението на ДПСМЕ мерки за профилактика на сепсис са общи, по принцип, и че те се прилагат в зависимост от естеството на хирургичната интервенция. При наличие на предпоставки за увеличен риск ( силно замърсена предварително рана, тежки травми), мерките се прилагат с по – голямо внимание и диапазон. В случая не е имало предпоставки, които да предполагат завишено внимание, тъй като се е касаело за рутинна, лека операция. В отговор на 9 въпрос от ДПСМЕ, ВЛ са посочили, че от данните по делото липсват данни описаните мерки против сепсис да не са били спазени.

 

По отношение на последното обвинени спрямо подс. К., за това че осъществил действия, довели до увреда здравето и живота на пациента Р.К., като не се е въздържал, а е провел оперативно лечение на херния без да е имало спешна необходимост от такова, съдът намира същото за недоказано. Както посочи по – горе, още с изслушването на ВЛ по първоначалната СМЕ беше даден отговор на въпроса необходимо ли е било в този момент да се извърши операцията на постр. К.. Няма спор, че диагнозата му е била правилно поставена и самото и оперативно лечение е протекло нормално. Отново следва да се посочи казаното от ВЛ               д-рЙ., а именно че при извършеното рентгеново изследване на постр.К.са били отбелязани хидроаерични нива на червата, което говорело за смутен чревен пасаж и за което се изисквало активно лечение и евентуално оперативно лечение. Изследванията сочели на голяма ендетрация 15/8 см., която нямало възможност да се оправи спонтанно  и единственият начин на лечение се явявал оперативният. В случая подс.К. е бил задължен да предприеме хирургично лечение за да се избегнат по – нататъшни усложнения. В този смисъл е и заключението на ДПСМЕ, която в отговор на 3 въпрос е посочила , че хирургичното лечение е било правилно по отношение на диагнозата, както и че правилно е било изпълнението му. Правилно е била предприета оперативна намеса на установената херния. В отговора си на 5 въпрос от ДПСМЕ, ВЛ са посочили, че инфекциозният процес е започнал от оперативната рана, но не може да се свърже с естеството на операцията, тъй като заразяването с клостридии трябвало да се въведе отвън, а по какъв начин е станало това в случая не можело да се установи. Те заявиха също така, че независимо, дали профилактиката се провежда, винаги може да настъпи контаминация - тя не може да се предотврати напълно - пациентът не се намира в стерилна среда.

В заключение ВЛ посочиха, че основното заболяване - херния, заради което е било предприето оперативно лечение извършената операция не са причина за леталния изход, становище което съда също възприе след запознаване с всички материали по делото.

Всичко посочено по - горе мотивира съда да приеме, че поради липсата на безспорно установена причинно - следствена връзка между допуснатите от подсъдимия К. нарушения и настъпилия вредоносен резултат, на основание чл. 304 от НПК следва да признае подс. К. за невинен и да го оправдае по обвинението за извършено престъпление по чл. 123, ал.1 от НК.

 

По отношение на подс. П..

 

На него му е било повдигнато обвинение за извършено престъпление по чл. 123 ал. 1 от НК затова, че като асистент-оператор и лекуващ лекар, поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност – упражняване на лекарска професия, представляваща източник на повишена опасност, е нарушил редица Медицински стандарти в резултат на което по непредпазливост е причинил смъртта на Р.Р.К., на 77 години, от с. Камен, общ. Сливен, настъпила на 25.05.2013 г.

В обвинението е посочено, че подс. П. е нарушил правилата по Медицински стандарт, утвърден с Наредба № 20/23.06.2010г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластично-възстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия, издадена от Министъра на здравеопазването /обн.ДВ бр.53/13.07.2010 г., отм.ДВ бр.11/10.02.2015 г./, като

 

- в следоперативния период не е изпълнил задължението си постоянно постоперативно да наблюдава пациента Р.К. (Раздел ІV, т.4.1.);

- не е извършил наблюдение на хирургичната рана и при показания не е определил необходимостта от допълнителни прегледи, консултации и други указания (Раздел ІV, т.4.2.);

- не е оказал своевременно качествена медицинска дейност и чрез бездействие, изразяващо се в неспазване изискванията на добрата медицинска практика - като не е свалил превръзката от оперативната рана, за да се палпират коремните стени, не е ревизирал раната с инструмент, не е отворил кожата и подкожието, за да промие раната с кислородна вода и браунол и не е оставил трайно промивен дренаж, което е довело до увреда здравето и живота на Р.К. (Раздел Х, т.2, т.2.1., т.2.2.), в резултат на което по непредпазливост е причинил смъртта на Р.Р.К., на 77 години, от с. Камен, общ. Сливен, настъпила на 25.05.2013 г. – престъпление по чл.123 ал.1 от НК.

 

На първо място следва да се отговори на въпроса – от събраните по делото доказателства може ли да се приеме, че подс. П. е бил „асистент – оператор“ по време на извършената операция на постр. К.и на второ място следва да се отговори на въпроса – бил ли е подс. П. „лекуващ лекар“ на К.?

За съжаление в хода на съдебното производство се установи, че в „Хирургично отделение“ на МБАЛ „ Д-р Ив.Селимински“ , гр. Сливен съществуват в организационно отношение много въпроси, които се решават по вътрешни, неписани правила и които в крайна сметка се отразяват негативно на пълноценното лекуване на пациентите. Свидетелят д-р А. - Началник на отделението, посочи в показанията си, че „лекуващият лекар“ се определя от него, по стаи, през няколко месеца . Той си водил бележки кой лекар на коя стая е визитиращ и по този начин се определял и „лекуващият лекар“ на пациентите като „визитиращият стаята лекар“ е и „лекуващ лекар“. Всеки оператор, независимо дали бил в отпуск или не, следял постоперативното състояние на пациента си. При установено влошаване в състоянието на даден пациент се обръщали към неговия оператор и съвместно дежурните лекари и операторът определяли лечението. Макар като идея да е налице рационалност в тези твърдения, на практика се стига до незаинтересованост от страна на дежурните лекари по отношение на пациентите, които „ не са техни“. Тези правила на отношения не са разписани в правилника за вътрешния ред, а дори част от тях влизат в противоречие с него, тъй като там не е посочено напр.задължение на оператора да се грижи за пациента си дори когато е в отпуск ( а и е невъзможно практически). Според правилника на отделението съществуват графици на дежурства, като в делничните дни има първа, дневна, втора и нощна смяна, лекарите по които са разпределени така, че непрекъснато в отделението има поне по двама лекари, а в празничните дни дежурят само двама лекари на 12 часови дежурства – дневна и нощна смяна. В случая на 24.05.2013 г., когато най – ясно се е изразила клиничната картина на заболяването на постр. К., на дежурство дневна смяна е бил единствено св. Т., който към онзи момент е бил млад, неопитен лекар.

Съдът намира, че се доказа и обстоятелството, че част от документите в отделението се изготвят не по правилата. Безспорно се доказа, че в оперативния протокол е било отбелязано извършването на ентеретомия на постр. К., като на практика такава високо рискова, но очевидно и по - добре заплатена от Здравна каса процедура не е била извършена. Доказа се също така, че за смъртта на постр. К.са били изготвени две официални епикризи, като в първата като оператор е бил посочен подс. П., а във втората подс. К.. Като взе предвид всички тези нередности, които очевидно не е проблем да се извършат в отделението поради едни или други съображения, както и показанията на св. д-р Р. ( които съдът цени по – посочените по – горе съображения), съдът намира, че не е доказано по безспорен начин твърдението на обвинението, че подс. П. е взел участие в проведената операция като „асистент – оператор“, съответно не счита , че наказателната му отговорност следва да се търси на това основание. В подкрепа на казаното са и свидетелските показания на св. М. според, която тя се запознала за първи път с подс. П., когато отишла на 25.05.2018 г. в отделението за да попита, какво се е случило с баща и ( стр.143), а не след операцията или по време на визитациите.

 

В тежест на обвинението беше да докаже по безспорен начин, че подс.П. е имал качеството „лекуващ лекар“ – изрично определен като такъвпри постъпването на пациента в отделението. Съдът намира, че твърдението, че подс. П. е бил определен за „лекуващ лекар“ на постр.К.не е доказано в производството. Както посочихме по – горе, „лекуващите лекари“ са били определяни според стаите, които лекарите са визитирали през даден период от време. В коя стая обаче е бил постр.К.и кой е бил визитиращият и лекар, съответно кой по този начин е бил и определеният му „ лекуващ лекар“, е въпрос който не намери отговор в производството. Твърденията на прокуратурата в този смисъл са недоказани.

Все пак, съдът намира, че подс. П. е притежавал качеството „лекуващ лекар“ в по – общ смисъл спрямо постр. К.дотолкова, доколкото такова качество са притежавали всички лекари, които в качеството си на визитиращи или дежурни са имали отговорност да следят развитието на здравословното му състояние и възстановяването му / настъпилите усложнения.

По отношение на повдигнатото обвинение спрямо подс. П. затова, че в следоперативния период не е изпълнил задължението си постоянно постоперативно да наблюдава пациента К.(Раздел ІV, т.4.1.), съдът намира обвинението за недоказано. Очевидно е, че никой не е в състояние 24 часа, 7 дни в седмицата да следи лично възстановяването на даден пациент. Въпросът е дали по време, когато е бил на работа подс.П. е изпълнявал задълженията си.

От данните по делото е видно, че здравословното състояние на постр.К.е започнало да се влошава, макар и с все още неясна клинична картина на 23.05.2013 г. около обяд. По това време подс. П. е бил първа смяна и е бил на работа до 13.30 ч.

След сутрешната визитация в ИЗ било отразено, че К.е без оплаквания, афибрилен, с първично зарастваща рана. При сутришното си посещение св. М. забелязала, че са му снети дренажите, но не сочи да е забелязала нещо обезпокоително. Т.е. към момента, когато е била извършена ежедневната визитация от 08.00- 09.00ч. от дежурния лекар (подс.П.) постр. К.все още не е бил с оплаквания, които да сподели с лекаря и съответно той да вземе предвид. Според ВЛ , раната на постр. К.е била видяна от лекарите на 23.05.2013 г., тъй като било невъзможно да се свалят дреновете без да се прегледа самата рана. В ИЗ не са били описани изменения, характерни при анаеробна инфекция - напрегната, едематозна кожа, с бронзово-виолетов цвят, були със серозен ексудат, крепитация при палпация.

Едва на обяд на 23.05.2013 г., когато св. М. отишла да занесе храна на постр.К.тя констатирала повишение на температурата му, което споделила със сестра от отделението. В колко часа е станало това, коя е била тази сестра и докладвала ли е тя на подс. П. за повишената температура по делото не е установено, съответно не може да се ангажира негова отговорност за непредприети действия, тъй като по същото време, около обяд на работа са били и свидетелите д-р Т. и д-р Д..

Съдът намира, че от събраните доказателства и от изслушаните СМЕ безспорно се установи, че клиничната картина на газ – гангрената е била възможно да бъде установена на 24.05.2013 г. след като пациентът е бил намерен колабирал, с объркано съзнание, повишена температура и насинявания. В този смисъл са показанията на проф.д-р Г., както и заключението на ПДСМЕ ( отговор на въпрос 6).

На подс. П. е било подвигнато и обвинени, затова че не е извършил наблюдение на хирургичната рана и при показания не е определил необходимостта от допълнителни прегледи, консултации и други указания (Раздел ІV, т.4.2.). Така повдигнатото обвинение е неконкретно и общо. Необходимо е да се посочи, при какви точно показания подс. П. не е определил необходимите допълнителни прегледи и консултации за да се прецени неговата вина/ отговорност.

На последно място на подс.П. е търсена отговорност за това, че не е оказал своевременно качествена медицинска дейност и чрез бездействие, изразяващо се в неспазване изискванията на добрата медицинска практика ( като не е свалил превръзката от оперативната рана, за да се палпират коремните стени, не е ревизирал раната с инструмент, не е отворил кожата и подкожието, за да промие раната с кислородна вода и браунол и не е оставил трайно промивен дренаж) е увредил здравето и живота на постр. К..

Действително подс. П., когато е отишъл на работа на 24.05.2013г. в 19.00 ч. е можел да извърши описаните по – горе действия – да свали превръзките на оперативната рана, да палпира коремните стени, да отвори кожата и подкожието, за да промие раната с кислородна вода и браунол и да остави трайно промивен дренаж, но ако е бил разпознал симптомите на заболяването . В случая, както посочиха и ВЛ заболяването – газ гангрена е останало неразпознато като насиняванията по тялото на пациента са били възприети като получени вследстие на падането му. Налице е лекарска грешка. В случая обаче, отговорността на подс. П. не следва да бъде ангажирана, тъй като заболяването на постр. К.към 19.00 ч. на 24.05.2013 г. е било много напреднало и е било невъзвратимо. ВЛ от ДПСМЕ накрая в заключението си са посочили, че настъпилата инфекция е протекла фудроянтно, което не позволявало благоприятен изход, дори при прилагане на лечение. В отговора на 4 въпрос (СМЕ 06.03.2018 г.) ВЛ са категорични, че газ гангрената е лечима само ако е хваната в ранен стадий, а леталитета и може да достигне 67-100%. В случая, при постъпване на нощно дежурство в 19.00 ч. подс. П. не е можел да направи нищо за да спаси постр. К.дори и при правилно поставена диагноза. Включването на антибиотик ( което е извършено от подс.П.) е било обречено да остане без резултат. Не е имало шанс за благоприятен изход( въпрос 5 СМЕ 06.03.2018 г.).

Всичко посочено по - горе мотивира съда да приеме, че поради липсата на безспорно установена причинно - следствена връзка между допуснатото от подсъдимия П. нарушение и настъпилия вредоносен резултат, на основание чл. 304 от НПК следва да признае подс. П. за невинен и да го оправдае по обвинението за извършено престъпление по чл. 123, ал.1 от НК.

 

С оглед оправдателната присъда и на основание чл. 189, ал. 4 от НПК, съдът присъди направените по делото разноски да останат за сметка на държавата.

 

В този смисъл съдът произнесе присъдата си.

 

Мотивите изготвени на 11.07.2018 г.

 

 

                                                        ПРЕДСЕДАТЕЛ:

 

                                                                  /М. БЛЕЦОВА/