Присъда по дело №348/2014 на Софийски градски съд

П Р И С Ъ Д А

 

гр.С., 27.03.2015г.

 

В ИМЕТО НА НАРОДА

 

СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, НК, 7-ми състав, в публичното съдебно заседание на двадесет и седми март през две хиляди и петнадесета година в следния състав:

 

                              ПРЕДСЕДАТЕЛ: ВИОЛЕТА МАГДАЛИНЧЕВА

            СЪДЕБНИ ЗАСЕДАТЕЛИ:1. С.В.

                                                              2. М.Ц.

 

с участието на секретаря И.И. и в присъствието на прокурора Т. Златева, като разгледа докладваното от съдията наказателно дело ОХ № 348 по описа за 2014 год. и въз основа на закона и доказателствата по делото

 

П Р И С Ъ Д И :

 

            ПРИЗНАВА подсъдимата Л.С. Д. - Д., родена на ***г. в гр. И., българка, българска гражданка, с висше образование, вдовица, неосъждана, работи като акушер гинеколог във Втора САГБАЛ „Ш.”, с постоянен адрес ***, с ЕГН ********** за НЕВИНОВНА в това, че на 20.11.2011г. в гр. С. , ул. "Ш." №19, в спешен кабинет № 24 на Втора САГБАЛ "Ш." ЕАД, в качеството си на длъжностно лице - дежурен за деня в спешен кабинет ординатор акушер-гинеколог, поради немарливо изпълнение (знаейки правилата за упражняване на съответната медицинска дейност, но действайки в разрез с тях) на занятие, представляващо източник на повишена опасност и в нарушение на:

            І. Правилата на добрата медицинска практика на лекарите в Република България и по - конкретно:

            -& 3. Правилата за добрата медицинска практика разкриват дължимото поведение на лекаря при зачитане правата и достойнството на гражданите. Те трябва да предоставят възможно най-добрите медицински услуги независимо от пол, възраст, раса, здравословно състояние и инвалидност на пациента";

             & 4. Добрата медицинска практика трябва да включва: Адекватна преценка състоянието на пациента въз основа на история на заболяването; Навременни, достъпни грижи за пациента; Провеждане или планиране на изследвания или лечение, когато е необходимо;

            & 5. В практиката си лекарят трябва: Компетентно да диагностицира, провежда или насочва за лечение; Да води ясна, коректна, четлива, актуална медицинска документация;

            ІІ. Наредба № 32/30.12.2008г. за утвърждаване на Медицински стандарт „Акушерство и гинекология и по-конкретно  чл. 1, приложение 1, глава XXVII - Данни "Вход" т. 1, "Реквизити на болнична документация", вр. с чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения - „Лечебните заведения осъществяват дейността си при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване на правата на пациента;

            ІІІ. чл. 11, т. 1 от Правилник за устройство, дейността и вътрешния ред на родилно отделение на Втора САГБАЛ "Ш." ЕАД - „Служителите са длъжни да оказват качествена медицинска помощ в съответствие с разпоредбите на действащото законодателство и Алгоритъм за работа в спешен кабинет № 24 във Втора САГБАЛ „Ш.” ЕАД - „Задължение на лекаря акушер - гинеколог е да изпълни в пълен обем необходимата медицинска дейност, да регистрира това в електронната система на болницата и да даде информация, както при моментното състояние на пациента, така и евентуалните последици за него при неизпълнение на съответния диагностичен или терапевтичен плана или предложение за хоспитализация; Пациентката не е подписала информирано съгласие за лечение;

            ІV. Алгоритъм на Клинична пътека № 141 в част II, т. 1 "Индикации за хоспитализация и лечение", пункт „Други случаи на бременност с повишен риск, който налага срочно ( до 24 часа от хоспитализацията ) родоразрешение;

            V. Закона за здравето

            -чл. 2, т. 5 Опазването на здравето на гражданите като състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие е национален приоритет и се гарантира от държавата чрез прилагане на принципа на особената здравна закрила на деца, бременни, майки на деца до една година и лица с физически увреждания и психически разстройства" и

            -чл. 81, ал. 1 и ал. 2, т. 1, а именно ал. 1 "Всеки български гражданин има право на достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване и ал. 2 „Правото на достъпна медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ; 2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; 3. сътрудничество, последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; 4. зачитане правата на пациента,

и по непредпазливост е причинила смъртта на повече от едно лице, а именно: смъртта на родилката Н. Д. У., с ЕГН: **********, настъпила в 04.10ч. на 21.11.2011г г. в Операционен блок на Втора САГБАЛ "Ш." ЕАД - гр. С., вследствие на остра дихателна и сърдечно-съдова слабост, довела до спиране на сърдечната дейност, с невъзможност същата да бъде възстановена със съвременните медикаментозни и технически средства, като това се обуславя от възпалителен процес в белите дробове и перикарда, които от своя страна са довели до изостряне на сърдечната недостатъчност и развитие на кардиогенен шок и смъртта на новородената М. Д. У., ЕГН: **********, настъпила в 12.05ч. на 23.11.2011 г. в Клиника по неонатология на Специализирана болница за активно лечение по детски болести - гр. С., вследствие на тежка пренатална (вътреуторбна) асфиксия, причинила хипоксично-исхемична енцефалопатия и аспирация на околоплодни води и мекониум, която е била резултат от увреденото състояние на майката, довело до нарушена плацентарна и фетална кръвна циркулация и постасфиктичен шок на новорденото, поради което и на основание чл. 304 от НПК я ОПРАВДАВА по повдигнатото обвинение за престъпление по чл. 123, ал. 3, пр. 2, вр. с ал. 1, пр. 2 от НК.

            ОТХВЪРЛЯ предявения от гражданския ищец Т.Ш.У. против подсъдимата Л. Д. - Д. граждански иск за заплащане на сумата от 200 000 /двеста хиляди/ лева - неимуществени вреди, причинени от смъртта на пострадалата Н. Димитров У., ведно със законната лихва от датата на смъртта до окончателното изплащане на сумата.

            ОТХВЪРЛЯ предявения от Г.П.Н., чрез законните й представители и осиновители П. К. Н. и Е.Н.Н., против подсъдимата Л.С.Д. граждански иск за заплащане на сумата от 100 000 /сто хиляди/ лева - неимуществени вреди, причинени от смъртта на нейната биологична майка Н. Д. У., ведно със законната лихва от смъртта на пострадалата до окончателното изплащане на сумата.

НА ОСНОВАНИЕ чл. 301, ал. 1, т. 11 от НПК веществените доказателства по делото - парафинови блокчета, иззети при аутопсията на трупа на пострадалата Н. Д. У., следва да останат по делото.

 

ПРИСЪДАТА подлежи на обжалване и протест в 15-дневен срок от днес пред САС.

 

 

                                   ПРЕДСЕДАТЕЛ:

 

 

                 СЪДЕБНИ ЗАСЕДАТЕЛИ: 1.

 

 

                                                                  2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

МОТИВИ по НОХД № 348/2014 г. по описа на СГС, НО, VІІ с-в

 

            Софийска градска прокуратура е внесла обвинителен акт по д.п. № 266/2011г. по описа на СО СГП, пр. пр. № 11299/2011г. по описа на СГП срещу Л.С. Д. - Д. за престъпление по чл. 123, ал. 3, пр. 2, вр. с ал. 1, пр. 2 от НК за това, че на 20.11.2011г. в гр. С. , ул. "Ш." №**, в спешен кабинет № 24 на Втора САГБАЛ "Ш." ЕАД, в качеството си на длъжностно лице - дежурен за деня в спешен кабинет ординатор акушер-гинеколог, поради немарливо изпълнение (знаейки правилата за упражняване на съответната медицинска дейност, но действайки в разрез с тях) на занятие, представляващо източник на повишена опасност и в нарушение на:

            -& 3 от Правилата на добрата медицинска практика на лекарите в Република България;

            - & 4 от Правилата на добрата медицинска практика на лекарите в Република България;

            -& 5 от Правилата на добрата медицинска практика на лекарите в Република;

            - чл. 1, приложение 1, глава XXVII - Данни "Вход" т. 1, "Реквизити на болнична документация" от Наредба № 32/30.12.2008г. за утвърждаване на Медицински стандарт „Акушерство и гинекология, във вр. с чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения;

            - чл. 11, т. 1 от Правилник за устройство, дейността и вътрешния ред на родилно отделение на Втора САГБАЛ "Ш." ЕАД и Алгоритъм за работа в Спешен кабинет № 24 към Втора САГБАЛ „Ш.” ЕАД;

            -Алгоритъм на Клинична пътека № 141 в част II, т. 1 "Индикации за хоспитализация и лечение", пункт „Други случаи на бременност с повишен риск, който налага срочно ( до 24 часа от хоспитализацията ) родоразрешение;

            - чл. 2, т. 5 от Закона за здравето и

            -чл. 81, ал. и ал. 2, т. 1 от Закона за здравето

            по непредпазливост е причинила смъртта на повече от едно лице, а именно: смъртта на родилката Н. Д. У., с ЕГН: **********, настъпила в 04.10 ч. на 21.11.2011г г. в Операционен блок на Втора САГБАЛ "Ш." ЕАД - гр. С., вследствие на остра дихателна и сърдечно-съдова слабост, довела до спиране на сърдечната дейност, с невъзможност същата да бъде възстановена със съвременните медикаментозни и технически средства, като това се обуславя от възпалителен процес в белите дробове и перикарда, които от своя страна са довели до изостряне на сърдечната недостатъчност и развитие на кардиогенен шок и смъртта на новородената М. Д. У., ЕГН: **********, настъпила в 12.05ч. на 23.11.2011 г., в Клиника по неонатология на Специализирана болница за активно лечение по детски болести - гр. С., вследствие на тежка пренатална (вътреуторбна) асфиксия, причинила хипоксично-исхемична енцефалопатия и аспирация на околоплодни води и мекониум, която е била резултат от увреденото състояние на майката и е довела до нарушена плацентарна и фетална кръвна циркулация и постасфиктичен шок на новороденото.

            В съдебно заседание на 07.03.2014г. преди даване ход на съдебното следствие е приет за съвместно разглеждане в наказателния процес граждански иск, предявен от Д.Л.У. против подсъдимата Л.С.Д. за заплащане на сумата от 100 000 лева - обезщетение за неимуществени вреди, причинени от смъртта на Н. Д. У., ведно със законната лихва от датата на смъртта до окончателното изплащане на сумата. С определение от същата дата Д.Л.У. е конституиран като граждански ищец и частен обвинител в производството.

            В същото съдебно заседание е приет за съвместно разглеждане в наказателния процес граждански иск предявен от Т.Ш.У. против подсъдимата Л. Д. - Д. за заплащане на сумата от 200 000 лева - неимуществени вреди, причинени от смъртта на Н. Д. У., ведно със законните лихви от датата на смъртта до окончателното изплащане на сумата. С определение от същата дата Т.Ш.У. е конституирана като граждански ищец и частен обвинител в производството..

            В същото съдебно заседание е приет за съвместно разглеждане в наказателния процес граждански иск на Г.П.Н., предявен чрез законните й представители и осиновители П.К. Н. и Е.Н.Н., срещу подсъдимата Л.С.Д. за заплащане на сумата от 100 000 лева - неимуществени вреди, причинени от смъртта на нейната биологична майка Н. Д. У.. С определение от същата дата Г.П.Н. е конституирана като граждански ищец и частен обвинител в производството в качеството й на пострадала във връзка с този пункт на обвинението.

            В съдебно заседание от 27.03.2015г. гражданският ищец Д.Л.У. е оттеглил иска, въз основа на което по отношение на него в гражданската част производството е било прекратено.

В съдебно заседание представителят на СГП не поддържа обвинението. Смята, че събраните в хода на съдебното следствие доказателства и заключението на седморната лекарска експертиза са установили, че поведението на подсъдимата Д. не се намира в причинно следствена връзка с настъпване на смъртта на Н.У. и новородената й дъщеря М.. Пледира подсъдимата да бъде оправдана.

Повереникът на частния обвинител Д.У. - адв. В.С., отправя идентично по съдържание и насоченост искане към съда. Счита, че доказателствата, събрани и проверени от първия съд, са установили, че леталният изход е настъпил вследствие поведението на други лица, които не са били изправени пред съда. С оглед на това пледира по отношение на подсъдимата Л. Д. - Д. да бъде издадена присъда с оправдателен диспозитив.

Повереникът на гражданската ищца и частен обвинител Т.У. - адв. Л.Н., моли съдът да се съобрази със заключението на първоначалните тройни съдебно медицински експертизи, защото те са изготвени и защитени от вещите лица, извършили аутопсията на трупа на Н.У.. Счита, че залегналите в тези експертни становища изводи са единствено правилните и съдът не бива да изгражда фактически констатации върху заключението на седморната експертиза, в което като причина за смъртта на Н.У. е посочена масивната белодробна тромбоемболия. Смята, че ако действителната причина за леталния изход е посочената от тези експерти, смъртта би настъпила от порядъка на секунди и пострадалата не би преживяла час след първите признаци на задушаване. Определя като смущаващи различията в становищата на експертите от последната седморна експертиза и възприетото като причина за смъртта в тази експертиза и в предишните тройни и шесторни експертизи. Смята, че при данните за регулярни контракции и информацията за рискова бременност подсъдимата е следвало да хоспитализира Н.У. при прегледа на 20.11.2011г. и твърди, че отказът да стори това се намира в причинно следствена връзка със смъртта на родилката и новороденото й дете. Пледира за издаване на осъдителна присъда със следващите се от това последици, свързани с уважаването на гражданския иск и присъждане на дължимите разноски.

Повереникът на малолетната Г.П.Н. - адв. К.Т., намира обвинението за доказано. Твърди, че със своето поведение подсъдимата е допринесла за настъпване на фаталния край на пострадалата Н.У., защото след двата прегледа на 20.11.2011г. е отказала да я хоспитализира. Повереникът счита, че основанията за хоспитализация са били налице, защото към тази дата бременната жена е била в 38 - ма гестационна седмица, имала е изявени болки в коремната област /определяни от нея като контракции/, а в придружаващите медицински документи са били отбелязани редица предходни заболявания, поставящи я в категорията на бременна с повишен степен на риск. Повереникът смята, че специалист с дългогодишния опит на подсъдимата д-р Д. е могъл да оцени адекватно състоянието на бременната жена и да прецени, че в конкретния случай тя се нуждае от своевременна хоспитализация. Акцентира върху това, че пострадалата е доверила живота и здравето си на специалист с призната правоспособност и предаването на това доверие от подсъдимата представлява наказуемо углавно престъпление. Моли подсъдимата да бъде призната за виновна и осъдена за престъплението, за което е предадена на съд, като бъде уважен и гражданският иск на преживялата биологична дъщеря на пострадалата. Иска размерът неимуществените вреди да бъдат определен по справедливост, каквото е изискването на чл. 52 от ЗЗД, и дори съдът да приеме, че подсъдимата не е извършила престъпление да счете, че се касае за деликт, който също подлежи на обезвреда.

Защитникът на подсъдимата - адв. Л.Ц., пледира за издаването на оправдателна присъда. Намира, че с оглед събраните в хода на производството доказателства този изход на делото е единствено правилен. Посочва, че подсъдимата не е имала информация за предходните заболявания на починалата Н.У. и не е имала основание да я постави в категорията "бременна с повишен степен на риск", защото такава оценка не е била направена и от проследяващия бременността лекар в Женска консултация. Отбелязва, че при двата прегледа на 20.11.2011г. в САГБАЛ "Ш." ЕАД бременната Н.У. не е покривала критериите за хоспитализация, защото разкритието на маточната шийка е било 1.5см., а контракциите й нерегулярни. Не отрича, че подсъдимата не е отразила документално втория преглед на пострадалата и отказът на пациентката да бъде хоспитализирана, но счита че този административен пропуск няма връзка със смъртта на родилката. Относно причините за настъпване на леталния изход защитникът се доверява на заключението на седморната медицинска експертиза, която посочва, че Н.У. е починала вследствие на масивна белодробна тромбоемболия, настъпването на която не е могло да бъде предвидено или овладяно с възможностите на медицината. Акцентира върху становището на вещите лица от тази експертиза, които посочват, че при конкретния генезис и етиология на заболяването хоспитализацията на пострадалата Н.У. на 20.11.2011г. не би могла да избегне леталния изход. Поради това защитникът приема, че няма причинна връзка между поведението на подсъдимата д-р Д. и фаталния край на родилката и новороденото й дете.

Подсъдимата Л.С. Д. - Д., моли да бъде оправдана. Смята, че не е извършила нарушение, което да се намира в причинно следствена връзка със смъртта на Н.У. и новороденото й дете. Това становище тя изразява и в последната си дума.

 

Събраните в хода на производството доказателства, позволяват извеждането на следната фактическа обстановка:

Подсъдимата Л.С. Д. - Д. е родена на ***г***, българка, българска гражданка, с висше образование, вдовица, работи като акушер гинеколог във Втора САГБАЛ „Ш.” ЕАД, неосъждана, с постоянен адрес гр. С., ж.к. „М.*”, вх. *, ет. *, ап. *, с ЕГН **********.

Подсъдимата Л. Д. е завършила висше медицинско образование във Висшия медицински институт-С., за което има издадена диплома № 005614/ 05.09.1985г. Впоследствие е придобила специалност "акушерство и гинекология", за което й била издадена диплома № 38533/ 15.01.1992 г. на МЗ - Медицинска Академия. По силата на трудов договор № 509/01.08.2000г. подсъдимата работи в Втора САГБАЛ „Ш.” ЕАД на длъжността „лекар акушер - гинеколог”.

Пострадалата Н. Д. У. /на 35г./ живеела на семейни начала със свидетеля И.А.И.. След една неуспешна бременност, завършила със спонтанен аборт през 2008г., на 29.01.2010г. двамата се сдобили с дете - малолетната Г. И. И.. След смъртта на майката детето било непълно осиновено от П.К. Н. и Е.Н.Н. и в съставения нов акт за раждане било вписано с имената на осиновителите си като Г.П.Н..

В младежките си години пострадалата Н.У. се оплаквала от проблеми с дишането и недостиг на въздух. След преглед при невролог й било обяснено, че тези оплаквания са на неврогенна основа. С течение на времето оплакванията отшумели.

През 2005г. на пострадалата Н.У. бил открит аденом на хипофизата. Образуванието било доброкачествено и с малки размери, поради което не се наложило оперативното му премахване. За регулиране на функцията на хипофизата пострадалата приемала назначен от ендокринолог лекарствен медикамент „парлодел”. Заради възможните рискове върху плода по време на бременността по лекарско предписание приемът на медикамента бил преустановен.

В началото на 2011г. пострадалата Н.У. забременяла за трети път. Както и при предишната бременност, по лекарско назначение спряла приема на лекарствата, предписани й за аденома на хипофизата.

Третата бременност на пострадалата протичала без усложнения и се проследявала от св. д- р Еленора Ц. в Диагностично консултативен център ХІІ С. ООД.

Изследванията за бременност и раждане на Н.У., проведени в МЦ „ЦИБАЛАБ”, не показали отклонения от стандартните норми. Проблеми не били констатирани и при трите скрининг изследвания. Н.У. била стриктна при провеждане на ежемесечните прегледи в Женска консултация и коректна при съобщаване на информация за предходните си заболявания. В издадените по време на прегледите в Женска консултация медицински прегледи фигурирали отбелязвания за прекараните от нея астма /медицински непотвърдена/ и аденом на хипофизата.

Според издадените от д-р Ц. документи в началото на бременността /около 14 гестационна седмица/ теглото на бременната било 98 кг.

На 19.10.2011г. д-р Ц. издала направление на бременна до родилното отделение, в което било отразена вероятната дата на раждане (термин) - ***г. Пострадалата Н.У. взела решение раждането да се извърши без избор на екип във Втора САГБАЛ „Ш.” ЕАД, където родила и първата си дъщеря.

На 19.11.2011г. вечерта, след като отпразнувала 35-тия си рожден ден пострадалата Н.У. установила, че е отпаднала малката слузеста запушалка (тапа), която предпазва утробата и бебето от инфекции отвън.

На следващия ден - 20.11.2011г. сутринта, пострадалата приготвила багажа, необходим за постъпване в болница при раждане, като взела със себе си, подредени в папка, всички резултати от изследванията, проведени по време на бременността. Заедно със свидетелите И.А. и Ю. У. /втора съпруга на баща й/ пострадалата тръгнала към Втора САГБАЛ „Ш.” ЕАД. СвидетЕ.та Т.У. /нейна майка/ останала в дома й, за да се грижи за малката Г.. Към този момент пострадалата имала нерегулярни контракции.

На 20.11.2011г. дежурен лекар в Спешен кабинет 24 във Втора САГБАЛ „Ш.”ЕАД била подсъдимата д-р Л. Д. - Д.. Дежурен акушер по същото време и на същото място била св. Ц.К.М..

На 20.11.2010ч., около 10.00ч. сутринта, Н.У. била прегледана от подсъдимата в 24 кабинет на II СБАЛАГ „Ш.” в присъствието на дежурната акушерка. При влизането в кабинета пострадалата носила със себе си целия набор от документи, отразяващ проследяването на нейната бременност. След гинекологичния преглед пациентката била изпратена за изследване на вътрематочния живот на плода, чрез провеждане на нон-стрест-тест (NST) и токографски запис. След тези изследвания пострадалата се върнала в 24 Спешен кабинет, където на нейно име подсъдимата д-р Д. съставила талон на Министерство на здравеопазването с бланков N 119/98 г., в който отразила следната диагноза: гравидитас м.л. X., ВТР 02.12.2011 г.; статус - маточна шийка скъсена; разкритие 1,5 см.; запазен околоплоден мехур; глава на минус 3 от линеа интерспиналис; глава подвижна във входа на таза; кръвно налягане 125/70; нон- стрес тест - б.о.; токографски запис - добра вариабилност и реактивност на плода.

За същия преглед по делото е наличен и Амбулаторен лист за платен преглед с № 001560 от 21.11.2011г. от 07.45ч., датиран след времето на смъртта на Н.У. и без неин подпис. /т. 5, л. 20 от д.п./

След прегледа подсъдимата д-р Д. преценила, че родовият процес при Н.У. не е започнал. Пациентката била посъветвана да се разходи и да се върне в болницата след учестяване на контракциите.

На 20.11.2011г., между 11.00-14.00ч., пострадалата се разходила около здравното заведение, придружавана от свидетелите Ю. У. и И.И.. След 14.00ч., когато почувствала, че контракциите се засилват, се върнала пред 24 Спешен кабинет, придружавана от своите близки. Н.У. изчакала пред кабинета до около 16.00ч., като през това време родилните контракции се повтаряли по-често и били със засилен интензитет.

Около 16.00ч. пациентката влязла в 24-ти Спешен кабинет, където дежурен лекар и акушер били отново подсъдимата д-р Д. и св. Ц.М.. Около от три до пет минути по-късно пострадалата излязла от кабинета ядосана, обяснила, че очевидно „не я е боляло достатъчно, за да бъде приета” и ги помолила да си тръгват към вкъщи. Прегледът на 20.11.2011г. в 16.00ч. не бил регистриран в амбулаторен журнал или в амбулаторен лист. Не било отразено на пациентката да е предложена хоспитализация, която тя да е отказала.

По пътя за вкъщи контракциите на пострадалата намалели - те били с по-малка повтаряемост и с по-нисък интензитет на болка в сравнение с тези, които имала по-рано същия ден.

На 21.11.2011г., около 02.00ч. през нощта, пострадалата позвънила по телефона на св. Ю. У., споделила, че болките са нетърпими и я помолила да тръгват към болницата.

На 21.11.2011г., около 02.52ч., пострадалата Н.У. и св. Ю. У. влезли във Втора САГБАЛ „Ш.” ЕАД. Нощният дежурен регистратор И.К. позвънила в Родилна зала и уведомила дежурния екип, че постъпва жена за раждане, като междувременно насочила бременната към 15 - ти Приемен кабинет на първия етаж. Пострадалата и нейната придружитЕ.изчакали пред този кабинет, в който нямало дежурен персонал. В този момент първият дежурен акушер-гинеколог д-р Р. К. - Х. (ръководител на екипа), първият дежурен анестезиолог д-р Б.Б. и вторият дежурен акушер гинеколог д-р А.И. били в Родилна зала на втория етаж на болницата, ангажирани с други завършили или в ход раждания.

Около 02.55ч. свидетЕ.та Ю. У. видяла, че пострадалата е посиняла и устните й са морави. Пострадалата извикала, че не й достига въздух и се свлякла в ръцете на своята придружитЕ.. На виковете за помощ на свидетЕ.та У. се отзовала стажант-акушерката А.С., а няколко минути по-късно на място пристигнал и дежурният специализант-д-р Й.Д.. Той установил, че пациентката е в увредено общо състояние - със затруднено дишане, секрет около устата и с видимо изразена цианоза и веднага я вкарал в приемния кабинет, за да провери състоянието на плода. Междувременно свидетЕ.та Ю.У. му предала целият набор от медицински документи на Н.У., с който разполагала, като споделила, че тя е имала оплаквания от астма. Със слушалка и с доплеров апарат свидетелят Д. не доловил сърдечни тонове на плода, след което на седяща количка около 03.08ч. качил родилката в Предродилната зала, където бил целият дежурен лекарски екип. През това време състоянието на родилката се влошило - през повечето време тя била неконтактна, а когато идвала на себе си успявала единствено да каже, че се задушава.

В Предродилна зала дежурният анестезиолог д-р Б. и специализантът д-р Й.Д. подали кислород с назален катетър, мониторирали кръвното налягане и сатурацията с оксиметър, а поради анамнестичните данни за бронхиална астма на пациентката бил направен Урбазон от 80 мг. Към този момент се установила, че кръвното налягане на пациентката е 130/80, а пулсът й е 120 удара в минута. Междувременно дежурният акушер гинеколог д-р К. - Х. извършила гинекологичен преглед, при който установила, че пациентката има изгладена шийка на матката, разкритие от 5 см., като опипала прилежаща главичка на плода на минус 3 на линеа интеспиналис. При мониториране на детската сърдечна дейност с акушерски монитор д-р Хомфман не регистрирала детски сърдечни тонове. Установили се единични сърдечни пулсации едва след утразвуковото изследване на плода.

За случая по телефона бил уведомен д-р А.Н. (началник на АГ отделение и дежурен на разположение), който разпоредил да се извърши спешно цезарово сечение.

            С тази цел в 03.20ч. Н.У. била транспортирана в трета операционна зала на долния етаж, където слязъл и целият дежурен екип. В операционната зала при пренасяне от носилката на масата за операцията пациентката изпаднала в клинична смърт. Незабавно дежурният анестезиолог д-р Б. обдишал пациентката с чист кислород с балон тип „амбу”, а след това я интубирал, като под визуален контрол минал през гласните връзки, раздул маншета и поставил интубационната тръба в трахеята, установявайки, че белите дробове се вентилират еднакво. През това време св. д - р Д. започнал индиректен сърдечен масаж. Междувременно в операционната зала пристигнал и дежурният на повикване старши ординатор анестезиолог д-р Б.К., който също се е включил в реанимацията на Н.У..

            Н.У. била включена на монитор за измерване на пулса, кръвното налягане и сатурацията. При нея било регистрирано кръвно налягане 84/57, без пулс. Бил хванат втори венозен път и във венозния източник била назначена инфузия с Допамин 200мг.; Адреналин 1 мл. и натрий бикарбоници по 2 мл. Вследствие на тези реанимационни мероприятия пациентката възвърнала цвета на лицето си и за кратко възстановила сърдечна дейност. Изпаднала в клинична смърт около 2 минути по-късно.

            След второто спиране на сърдечната дейност в 3.25ч., в 3.30ч., в 3.35ч и в 3.40ч д-р К. извършил четирикратно дефибрилации с 200J, които не дали резултат.

            Междувременно в операционна залата пристигнал св. д-р Р.В. - зам. директор на здравното заведение по лечебната част, който също бил извикан по спешност. Той извършил ехография на плода, установил единични пулсации и предприел спешно оперативно родоразрешение чрез Цезарово сечение при непрекъсната индиректен сърдечен масаж, извършван от лекарите реаниматори и д-р Д.. В 03.38ч. д-р В. екстрахирал плод от женски пол с тегло 3 600 грама и дължина 52 см. в тежко депресивно състояние, Апгар 0. В 03.50ч. св. д-р В. довършил операцията като зашил матката и коремната стена на пациентката.

            Екстрахираният плод бил предаден на дежурния неонатолог д-р С.Д.А.. Установило се, че детето е родено доносено, с бледа кожа, с арефлексия, атония, без спонтанно дишане и аускулаторно недоловима сърдечна дейност. Детето било интубирано, поставено на апаратна вентилация, приложен бил Адреналин интратрахиално и индиректен сърдечен масаж. Включен бил и периферен венозен път и била започната дифузия на глюкозни разтвори, Адреналин интравенозно и корекция на ацидозата двукратно. Детето било постановено под мониторен контрол и възстановило сърдечна дейност при 60 удара в минута. Бил включен и втори венозен път, приложен бил допамин и бил установен пулс от 140 удара в минута. Детето останало под активно наблюдение и интензивно лечение, но в 7.00ч. при него започнали генерализирани гърчове. Добавените към терапията антиконвулсивни медикаменти не дали значим ефект. На 21.11.2011г. в 8.30ч. детето било преведено в Клиниката по неонатология и въпреки проведените медицински мероприятия починало на 23.11.2011г. ва УМБАЛ „Александорвска” ЕАД/

            Междувременно тялото на починалата родилка било транспортирано до УМБАЛ „Александровска” ЕАД. В УМБАЛ „Александровска” ЕАД при огледа и аутопсията на трупа на Н.У. било установено: състояние след родоразрешение чрез Цезарово сечение с напречно разположен оперативен разрез над симфизата; оперативен разрез на матката по предната стена над истмуса с частично обшиване в долните слоеве и липса на шев на горния слой; празна маточна кухина с кръвопропивания по задната стена; дилатация на маточната шийка; наличие на течна кръв в коремната кухина в количество около 400мл; масивни кръвонасядания на меките тъкани около хранопровода; масивно раздуване на стомаха, тънките черва и дебелото черво до сигмата; кръвонасядания в долната трета на трахеята; „пъстри" бели дробове с участъци от ателектаза и емфизем; липса на тромби в белодробната артерия и нейните разклонения до среден калибър; липса на тромби във венозните съдове на тазовото дъно; отрицателна проба за въздушна емболия; единични кръвоизливи под еднокарда по типа на петна на М.; цианоза на лицето и горната част на торса; множество екхимози по повърхността на белите дробове, пристенната плевра, по диафрагмата, епикарда, околосърдечната торбичка, капсулите на бъбреците и бъбречните легенчета; „шокови" бъбреци; трупна морфологична находка на бързо настъпила смърт при липса на данни за налична левкоцитоза; състояние след кардио-пулмонална ресусцитация с включени системи и без налична интубационна тръба.

            По време на аутопсията от трупа за допълнителни изследвания били взети: кръв за определяне на кръвна група и за съхранение за евентуален ДНК - анализ; кръв за химическо изследване за наличие на алкохол, упойващи и наркотични вещества, лекарствени средства и отрови; тъкани от вътрешните органи за хистологично изследване относно установяване на морфологични микроскопски промени или липса на такива в същите с оглед изграждане на пълната съдебномедицинска диагноза.

Отговорни длъжности лица при Министерство на здравеопазването разпоредили извършването на проверки във Втора САГБАЛ „Ш.” ЕАД във връзка със смъртта на родилката Н.У. и новороденото й Столично управление „Социално осигуряване”. Резултатите от тези проверки били обективирани в констативни протоколи, приложени сред материалите от досъдебното производство.

            В двете фази на производството били назначени лекарски експертизи, чиито основни задачи били да установят причините за смъртта на родилката Н.У. и новородената й дъщеря М.. Поради изключителното значение на тези експертни позиции, в тази част от мотивите си съдът изброява становищата на всяко от изготвените заключения, като при обсъждане на доказателства изрично ще посочи на кое от тях, по какви причини и на какво основание се доверява.

            Назначените в хода на досъдебното производство основна и допълнителна съдебно медицински експертизи на труп № 906/2011г. (т. 4, л. 2-12 и т. 4, л. 25- 37), изготвени от вещите лица д-р С.Х., д-р А.А. и д-р М.Г. от експертна гледна точка установили следните релевантни за процеса обстоятелства:

            -непосредствено преди смъртта си Н.У. не е била под въздействието на етилов алкохол, упойващи, наркотични и други психотропни вещества и лекарствени средства;

            - непосредствената причина за смъртта на Н. Д. У. е остро кислородно гладуване (асфиксия), резултат от внезапен срив в хемодинамиката. Състоянието е задълбочено от неправилната интубация на 21.11.2011г., когато родилката е обдишана в хранопровода, вместо в трахеята, като към патогенезата на този срив се включват обострен хроничен възпалителен процес на белите дробове и дихателните пътища, метаболитен синдром (затлъстяването на пациентката от трета степен) и изтощението й от започналото преди поне 17 часа раждане;

-адекватната преценка на състоянието на родилката е налагало тя да бъде хоспитализирана на 20.11.2011г. в 10.00ч. Ненавременната хоспитализация седемнадесет часа по-късно, късното започване на реанимационните мероприятия на 21.11.2011г., неправилната интубация в хранопровода и късната екстракция на плода, са в пряка причинно следствена връзка със смъртта на Н.У..

            След преглед на хистологичните изследвания доц. д-р М.К. дала патолого - медицинско заключение, според което във вътрешните органи на починалата Н.У. са установени патологични промени в сърцето и в белите дробове. /т. 4, л. 42 и сл. / Конкретно в сърцето била установена хипертрофия, почти два пъти над нормалната за жени /410гр./с изразено задебеляване на лявата камера /23мм при норма до 15 мм/ и перикардит - серофибринозен с излив в перикардната торбичка на около 150-170 мл. течност. В белите дробове били установени интерстициална и огнищна алвеоларна пневмония и морфологични белези на кардиогенен шок - оток, ателектази, хиалинни мембрани. Установените от тази експертиза патологични промени в останалите органи са определени като вторични и дължащи се на дегенеративни и циркулаторни нарушения, обусловени от дихателната и сърдечна недостатъчност - шокови бъбреци, мозъчен оток, остър венозен застой в черния дроб, точковидни кръвоизливи по серозата и лигавиците. Перикардитът и възпалителния процес в белите дробове, според морфологичната характеристика, имат вирусна етиология- пневмонията е предимно интерстициална с мононуклеарна инфилтрация и лимфоидна хиперплазия в интерстициума.

            Назначените в хода на досъдебното производство основна и допълнителна шесторни медицински експертизи, изготвени от експертите доц. М.К., доц. Н.Г., д-р Д.М., д-р М.М., д-р В.Н. и д-р Т.Ш. (т. 4, л. 56- 84 и т. 4, л. 87-90 от д.п.) дали отговор на следните въпроси от значение за вярното решаване на делото в следната посока:

            -непосредствената причина за смъртта на Н.У. е остра дихателна и сърдечно-съдова слабост, довела до спиране на сърдечната дейност, с невъзможност същата да бъде възстановена със съвременните медикаментозни и технически средства. Те са обусловени от възпалителния процес в белите дробове и перикарда, които от своя страна са довели до изостряне на сърдечната недостатъчност и развитие на кардиогенен шок;

            - пострадалата Н.У. е била с рискова бременност, заради нейната възраст /35г./, наднорменото тегло, отрицателен Rh  и аденом на хипофизата. По време на бременността хронични заболявания или състояния на пострадалата не са налагали допълнителни медицински грижи. Патологичните изменения във вътрешните органи на пострадалата не са давали клинична изява по време на бременността и не имало как да се диагностицират, за да бъде предприето адекватно лечение спрямо тях.

            - при прегледа на Н.У. на 20.11.2011г., в 10.00ч. не имало медицински основания за хоспитализация, защото контракциите на жената не са били регулярни и плодът е бил в добра вабрилност /жизненост/. Състоянието на пострадалата Н.У. на 20.11.2011г. в 16.00ч. не е било оценено адекватно от подсъдимата д-р Д. и ако тя бе хоспитализирала пациентката в този час с цел активно наблюдение може би е щяло да се предприеме своевременно родоразрешение и избягване на настъпилите усложнения, особено за плода. Внезапното рязко влошаване на състоянието на пострадалата Н.У. на 21.11.2011г. около 03.00ч. се дължи на заболяванията на дихателната и сърдечна област на фона на активен родов процес;

            -действията на медицинския екип от Втора САГБАЛ през нощта на 21.11.2011г. са били своевременни, адекватни и в пълен обем, както по отношение на пострадалата Н.У., така и с оглед спасяване на живота на плода. По-късното пристъпване към родоразрешение чрез Цезарово сечение е било правилно планирано, тъй като действията на лекарския екип преди това са били насочени към реанимацията на родилката и спасяването на нейния живот. Няма данни интубацията по отношение на пострадалата Н.У. да е била проведена неправилно и тубусът да е попаднал в хранопровода, вместо в трахеята, защото: първо - констатираните от експертите от тройните медицински експертизи масивни кръвонасядания в меките части зад хранопровода е възможно да бъдат получени в резултат на продължителния индиректен сърдечен масаж, какъвто е бил извършван почти през цялото време на провеждане на реанимационните мероприятия; второ - наличното количество газ в храносмилателната система би могло да се дълги на високото оксигиниране на пациентката до превеждането й в операционната зала и интубирането й и трето - не е извършено мониториране на издишания въглероден диоксид и интубационната тръба не била оставена на място в тялото на пациентката да извършване на аутопсията.

            В съдебно заседание на 07.11.2014г., след положителното становище на всички страни в производството, е допуснато изслушване на повторна съдебно медицинска експертиза с участието на двама акушер гинеколози, двама съдебни медици, един анестезиолог, един кардиолог и един патолог. Това експертно становище е достигнало до следните отговори на въпросите от значение за главния факт:

            -непосредствената и пряка причина за смъртта на Н.У. е масивна белодробна тромбоемболия, демонстрирана след ревизия на взетите при аутопсията материали за хистологично изследване от белите дробове. Незначителна роля в генезата на смъртта е изиграла и развилата се амниотична емболия (емболия от околоплодна течност) при наложилата се спешна реанимация и извършеното оперативно родоразрешение.

            -въз основа на приложените макроскопски снимки и хистологичната находка тези вещи лица приемат, че има масивен междуклетъчен оток на сърдечния мускул резултат от тежкия венозен застой, поради масивната белодробна тромбоемболия и вливането на голям обем на водно-електролитни разтвори за кратко време при извършената по спешност реанимация, но не и хипертрофия на клетките на сърдечния мускул;

            - състоянието на Н.У. при прегледите на 20.11.2011г. в 10.00ч. и в 16.00ч. е било оценено адекватно от подсъдимата д-р Д.. Тогава не е имало данни за активна родова дейност, налагащо хоспитализация на пострадалата и поставянето й под наблюдение по медицински причини.

            - непоставянето на пострадалата Н.У. под активно наблюдение на 20.11.2011г. в 10ч. сутринта или след обяд от медицинска гледна точка не ce намира в пряка причинно -следствена връзка с настъпване на леталния изход на майката и детето.

            -няма пропуски в дейността на медицинския екип на 21.11.2011 г. след приемането на пострадалата Н.У. във Втора САГБАЛ „Ш." ЕАД по отношение на проведената анестезия и взетото решение за оперативно родоразрешение, а конкретният случай е класически пример за нещастен случай в акушерската практика.

            Съдебно медицинските експертизи за смъртта на М. У., назначени в хода на досъдебното производство и приети в съдебно заседание без възражение от страните, установяват, че причината за смъртта е остра асфиксия в маточната кухина от масивна аспирация на околоплодна течност и мекониум, която независимо от навременно проведената адекватна реанимация, е довела до тежко увреждане на мозъка с постасфиктичен шок и респираторен дистрес синдром. Причината са смъртта е била неизбежна и се дължи настъпилите усложнения и смъртта на майката Н.У..

Така изложената фактическата обстановка по делото е изяснена от събраните от съда гласни доказателства, както следва: обяснения на подсъдимата Л.С. Д. от досъдебното производство - т. 2, л. 27-28, прочетени на основание чл. 279, ал. 2, вр. с ал. 1, т. 4 от НПК; показания на свидетелите И.А.И. /включително и прочетените на основание чл. 281, ал. 5, вр. с ал. 1 - т. 2, л. 34 -37 от д.п./, показания на свидетелите Д.Л.У., Т.Ш.У., Ю. Л.У., Г.И.Ц., Б.А.Б., Р.М. К. - Х., Й.Д. /за последния включително и прочетените на основание чл. 281, ал. 4 от НПК - т. 3, л. 28-32 от д.п./, С.М.И. /прочетени на основание чл. 281, ал. 5 от НПК - т. 3, л. 58-63 от д.п./, П.Т.К. /прочетени изцяло на основание чл. 281, ал. 5 от НПК - т. 3, л. 54 -68 от д.п./, И.В.К. /прочетени изцяло на основание чл. 281, ал. 5 - т. 3, л. 33 -36 от д.п./, Ц.К.М. /включително и прочетените от досъдебното производство със съгласието на всички страни в производството на основание чл. 281, ал. 5 НПК - т. 3, л. 37 - 41 от д.п./, А.И.Т. /прочетени изцяло със съгласие на страните изцяло от досъдебното производство - т. 3, л. 48 - 51 от д.п./, А.С. Т. /прочетени изцяло със съгласие на страните от досъдебното производство - т. 3, л. 52-55 от д.п./, Р.Л.В., Е.Т.Ц. /включително и прочетените от досъдебното производство на основание чл. 281, ал. 5 от НПК със съгласие на страните - т.2, л. 133-135/, Б.К.К., А.Н.Н., А.А.И. /включително и прочетените на основание чл. 281, ал. 5, вр. с ал. 3 от досъдебното производство - т. 3, л. 19 - 21 от д.п./.

            Релевантната фактология се извежда и от анализа и съпоставката на заключенията по наличните по делото експертизи, по чието пълно или частично кредитиране съдът ще вземе отношение при анализ на доказателствата по - долу. Тези експертизи са: предварително заключение на СМЕ на труп № 918/2011г. на М. У. на д-р Г.Г., д-р А.Х. и д-р Е.И. /т. 1, л. 101/; предварително заключение по СМЕ на трупа на Н.У. №906/2011г. на д-р А.А., д-р С.Х., с-р М.Г. /т. 4, л. 38-41/; СМЕ на трупа на Н.У. № 906/2011г. на д-р А.А., д-р С.Х., д-р М.Г. /т. 4, л. 2-12/, допълнителна СМЕ на трупа на Н.У. № 906/2011 на д-р А.А., д-р С.Х., с-р М.Г. / т. 4, л. 25-37 от д.п./, СХЕ № 609/2011г. на Н.У. № на в.л. В.Д. /т. 4, л. 13 от д.п./, СХЕ № 685/2011г. на Н.У. на д-р В.Д. /т. 4, л. 14 от д.п./, Експертиза относно наличието на патологични промени на вътрешните органи при Н.У. на доц. д-р М. К. / т. 4, л. 42-44 от д.п./, шесторна СМЕ за смъртта на Н.У. на вещите лица доц. М.К., доц. д-р Н.Г., д-р Д.Р.М., д-р М.М., д-р В.Н., д-р Т.Ш. /т. 4, л. л. 56-84 от д.п./; допълнителна шесторна съдебно медицинска експертиза за смъртта на Н.У. на доц. М.К., доц. д-р Н.Г., д-р Д.Р. М., д-р М.М., д-р В.Н., д-р Т.Ш. /т. 4, л. 87-90 от д.п./, съдебно медицинска експертиза № 918/2011г. на трупа на М. У. на д-р Г.Г., д-р А.Х., д-р Е.И. /т. 4, л. 94 - 97 от д.п./, СМЕ по писмени данни на трупа на М. У. на д-р Г.Г., д- р А.Х. и д - р Е. И. /т. 4, л. 101 - 108 от д.п./, заключение на повторната седморна комплексна експертиза на вещите лица на доц. д-р М.Г., д-р Ц.Г., д- р В.Н., д-р Л.А.Д., д-р Ц. И. Ш., д-р В.С.И., доц. д-р В.Ц.С. /л. 297-355 от с.д./

            Фактически констатации съдът основа и на писмените доказателствени материали и веществени доказателства: в том 1-ви: Протокол за оглед на труп от 21.11.2011г. -л. 13-14; фотоалбум към него; оперативен протокол с изх. № 10345/21.11.2011г. - л. 33; предаутопсионна епикриза на Н.У. от Втора СБАЛАГ "Ш." - л. 32, л. 35, л. 365; История на бременноста и раждането с общоболничен № 10345 и с номер на отделението 3047 - л. 37-38; Декларация за информирано съгласие при извършване на малки акушерски операции по време на нормално раждане от ***г. /неподписана/- л. 39; Декларация за информирано съгласие за предстояща анестезия от 21.11.2011г. /неподписана/ - л. 40-41; Предхоспитализационен лист - л. 42; Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка -л. 44-46; Направление на бременна до родилно заведение от 19.10.2011г. от д-р Е. Цанкова - л. 47-48; Декларация за информирано съгласие за цезарово сечение от 21.11.2011г. /неподписана/ - л. 51-52; Резултати на Н.У. от МДЛ "Цибалаб" ЕООД от 05.10.2011г. -л. 53-54; Предоперативна епикриза от САГБАЛ "Ш." ЕАД - гр. С. /без дата/ - л. 55; Анестезиологичен лист № 1394/21.11.2011г. от САГБАЛ "Ш." - л. 56-58; Данни за протичане на раждането - л. 59-62; Направление за хоспитализация по Клинична пътека № 141 -  л.63; Температурен лист -л. 64; Извадка от книга - л. 65-68; Медицинско направление с изх. № МЗ 119/98 от 20.11.2011г. - л. 69; Съобщение за смърт на Н.У. - л. 70; Удостоверение за раждане на М. Д. У. -л. 99; Епикриза на Мих.У. от Клиниката - л.103-104; Удостоверение за наследници на Н.У.-л.118, т. 2, л.100, л. 175, л. 183; Удостоверение за наследници на М. У.-л. 119, т. 2, л. 176, л. 182; том 2-ри: Удостоверение за раждане на М. У. с вписан баща неизвестен - л. 54; съобщение за смърт и препис извлечение от акт за смърт № 1084/26.11.2011г. на М. У.- л. 55, л. 56, л. 178; Констативен протокол за извършена проверка № КП 27-303/29.11.2011г. от МЗ - л. 57-63; Доклад от доц. д-р Златица П. до Министъра на здравеопазването - л. 64-71; Болничен лист № 1413237 от 19.10.2011г. на Н.У.-л.78; Медицинско направление от 30.05.2011г., издадено от д-р Ц. -л.79; Искане за микробиологично изследване от 31.05.2011г., издадено от д-р Ц.- л. 80; Резултат от генетична лаборатория СБАЛАГ "Майчин дом" ЕАД от 06.07.2011г. - л. 81; Резултат от МДЛ "ЦИБАЛАБ" ЕООД - л.82-83; медицински документи, удостоверяващи проследяването на аденома на хипофизата при Н.У. през годините - л. 84-93; Копие на лична амбулаторна карта на Н.У. -л. 94-95; съобщение за раждане на М. У. от САГБАЛ "Ш." ЕАД- л. 97; Съобщение за смърт на М. У. от УМБАЛ "Александровска" АД - л. 98; Амбулаторен лист №001321/27.04.2011г. за Н. У.- л. 109; Амбулаторни листа, издадени от д-р Г.Ц. и д-р Петя А.- л. 109-132; Амбулаторни листа, издадени от д-р Е.Ц.-л.136-143; Решение на СГС по гр.д. № 1097/2012г. /влязло в сила на 29.11.2012г./ за непълно осиновяване на Г. И. И. - л .147-150;  Детайлни справки с клетките и проведените повиквания за периода 19.11.2011г. до 10.00ч. на 21.11.2011г. от номера **********; ********** и ********** - л. 164-169;  Удостоверение за раждане на М. У.-л. 177; Препис извлечение от акт за смърт на Н.У. -л. 179; Удостоверение за раждане на Г.Н. след непълното й осиновяване - л. 190; Трудова характеристика - л. 245; трудов договор от 01.08.2000г. на д-р Л. Д.-л. 246; Длъжностна характеристика на длъжността лекар акушер-гинеколог в САГБАЛ "Ш." АД - л. 247-249; Заповед № 213 от 26.03.2012г. за дисципЛ.рно наказание "предупреждение за уволнение" на д-р Л. Д.-л. 250-251; том 4-ти: Протокол от 15.03.2012г. за доброволно предаване на 32 бр. парафинови блокчета, 32 бр. трайни микроскопски препарати, оцветени с Хемалаун Еозин, 32 бр. трайни микроскопски препарати, оцветени със Судан ІІІ, 5 броя трайни микроскопски препарати, оцветени със Судан ІV, 2 бр. трайни микроскопски препарати - л. 49; том 5 - съдържа писмени доказателства, използвани за целите на медицински одит, приложени в останалите томове и подредени, както следва: Заповед № РД-18-1608/25.11.2011г. за медицинска проверка в СБАЛАЛ "Ш."- л. 13; Констативен протокол № 1727/13.12.2011г. от 30.11.2011г. - л. 14-16; Копие от История на бременността и раждането на Н.У. - л. 17; Направление за хоспитализация по Клинична пътека 141 - л. 18; Направление на бременна до родилно заведение - л. 19; Платен преглед № 001560 от 21.11.2011г. в 07.42ч.-л. 20 -22; Предхоспитализационен лист - л. 23 - 24; Изследвания от ЦИБАЛАБ ЕООД - л. 25; Наблюдение на бременната родилка - л. 27-28; Допълнителен лист към История на  заболяването -л. 29; Лист за предоперативно анестезиологична консултация и преценка на Н.У. - л. 30-32;  Предоперативна епикриза - л. 33; Лист за Sectio Caesarea - л. 34 -45; Анестезиологичен лист - л. 36-38; Декларация за информирано съгласие за Цезарово сечение -л.39-40;  Декларация за информирано съгласие за предстояща анестезия - л. 41-42; Декларация за информирано съгласие при извършване на малки акушерски операции по време на нормално раждане - л. 43; Амбулаторен дневник на 24 ти Спешен кабинет -л. 44-48; Медицинско направление от 20.11.2011г. -л. 49; Предаутопсионна епикриза на Н.У.- л. 50; Обяснения на д-р А.И., Л. Д., Б.К., Б.Б., Р. К., Р.В., Й.Д.-л. 51-57, л. 114-138; Протокол от заседание на СД при САГБАЛ "Ш." 24.11.2011г. - л. 58; Заповед РД - 27-303/22.11.2011г. за проверка в САГБАЛ "Ш." - л. 61; Констативен протокол за извършена проверка № КП 27-303/29.11.2011г. - л. 62-68; Доклад от д-р Златица П. относно проверката за изясняване на обстоятелствата във връзка със смъртта на родилката Н.У. - л. 70-82;  Доклад от д-р С.И. и д-р Ц.А. относно проверката за изясняване на обстоятелствата във връзка със смъртта на родилката Н.У. - л. 83-87; Докладна записка № 93-02-328/13.12.2011г. от д-р П. U= - л. 11-12; Заповед № РД-18-1727 от 13.12.2011г. за медицинска проверка в СБАЛ по детски болести ЕАД -л. 7; Констативен протокол № 1727 от 13.12.2011г.-л.8-9; Докладна записка №93-02-339/19.12.2011г. от д-р Г. Хаджиев; дискове - записи от камери № 5, № 15, № 9 от обект КАГБАЛ "Ш." ЕАД за 19, 20, 21.11.2011г. -л. 139, л. 142, л. 143, л. 144, л. 145; том 6 -ти : Правилник за устройството, дейността и вътрешния ред на Родилно отделение на Втора САГБАЛ "Ш." ЕАД - л. 4- 19; Заповед № 105/19.07.2011г. относно въвеждане на актуализирани цени раздел Х - Избор на екип и по раздел ХІІ -Други медицински услуги - л. 20;  Ценоразпис - л. 22-28; Алгоритъм за работа в "Спешен кабинет" - л. 29; Амбулаторен дневник на 15-ти кабинет - л. 30 -34, л. 39-41; Амбулаторен дневник на 24-ти кабинет - л. 35-38; График за работното време на лекарите в родилното отделение за месец ноември 2011г. - л. 42-43; График за акушерки и санитарки в Родилното отделение за месец ноември 2011г- л. 44-48; Справка - извлечение от базата данни в програмен продукт "Гама Кодмастер" относно регистрацията на пациенти на 20-21.11.2011г. в кабинети № 24 и № 25 - л. 50; Справка за извършените регистрации на Н.У. в регистратурата на САГБАЛ "Ш." ЕАД -л. 51; Справка за регистрираните медицински услуги в болничните структури и регистрация на извършените услуги на Н.У. - л.52; Оригинали на медицински документи на Н.У.- л. 53; История на заболяването № 4599/2011г. на М. У.-л. 55-56; Епикриза за М. У. - л. 57; Анамнеза за недоносени деца - л. 58-68; Допълнителен лист към История на заболяването - л. 69-76; Декларации за информирано съгласие за М. У. - л.77-80; резултати от Бактериологичната лаборатория - л. 84; резултат от рентгеновото изследвае - л. 85-86; трансфузионен лист за преливане на кръв и кръвни съставки - л. 88, радиометрични данни - л. 89; резултати от лабораторните изследвания - л. 90-93; том 7-ми: Трудов договор от 01.03.2000г. на д-р Л. Д. - л. 1; Длъжностна характеристика на длъжността "лекар акушер - гинеколог" - л. 2-4; Копие от диплома за завършено висше образование № 005614-л. 5; трудов договор длъжностна характеристика и диплом на д-р Р.К., на д-р А.И., на д-р Б.К., на д-р А.Н., на д-р Б. В.; на д-р Р.В., на д-р Л. Д.; на д-р С.А.; на акушер Ц.М.; на акушер И.К., на акушер А.Т., на акушер А.Т., на акушер В.Д.Е. - л. 6 - 108.

            По отношение на това, че подсъдимата д-р Д. е работила като акушер гинеколог във Втора САГБАЛ "Ш." ЕАД и относно това, че на 20.11.2011г. тя е била дежурен лекар във 24-ти Спешен кабинет доказателствата са напълно еднопосочни. С такава насоченост и в синхрон с останалите доказателствени данни са обясненията на подсъдимата относно това, че на тази дата бременната в 38-ма гестационна седмица Н.У. е посетила два пъти кабинета и е поискала да й бъде извършен гинекологичен преглед, като бъде оценено състоянието и етапа на родовия процес. От обясненията на подсъдимата, от показанията на акушерката Ц.М., от данните на близките на пострадалата е видно, че на 20.11.2011г. в 10.00ч. на покойната Н.У. е бил извършен стандартен гинекологичен преглед, посредством който и въз основа на записа на детските сърдечни тонове е установено, че контракциите са подготвителни, разкритието на маточната шийка е от 1.5см., а жизнените показатели на плода са добри. Фактическа констатация за този извод съдът извежда не само от гласните доказателства по делото, а и от токографския запис на тоновете и от отразяването в официалния документ - медицинско удостоверение с изх. № МЗ119/98, изготвен от самата подсъдима след финализиране на сутрешния преглед.

            Доказателствата по делото са противоречиви по отношение на прегледа на бременната Н.У., извършен в следобедния час около 16.00ч. 20.11.2011г. Според обясненията на подсъдимата д-р Д. от досъдебното производство /прочетени при наличие на процесуалните основания за това/ и показанията на дежурната в Спешния кабинет акушерка св. Ц.М. такъв преглед е бил извършен, той не е показал промяна в акушерския статус на бременната в сравнение със сутринта и след отказа на Н.У. да бъде хоспитализирана тя по своя воля е напуснала здравното заведение.

            Според разказаното от св. Ю. У. преглед на бременната жена в следобедния час на 20.11.2011г. не е бил проведен, пострадалата въобще не е била уведомявана за възможността за хоспитализация и тя е напуснала здравното заведение по указание на самия лекар.

            Съпоставяйки двете групи гласни доказателства едни с други и оценявайки ги на фона на разпита на вещите лица Д. и Н. /специалисти по акушерство и гинекология/ съдът прие за достоверна версията, застъпена в първата категория. Разбира се, при оценка на обясненията на подсъдимата съдът отчете двойнствената им процесуална природа и това, че от една страна те съставляват средство за защита, но от друга имат характер на основно доказателствено средство в процеса, защото изхождат от лице, което стои най-близо до подлежащите на изследване и изясняване факти. Относно следобедния преглед обясненията на подсъдимата влизат в синхрон с разказаното от дежурната акушерка Ц.М., като следва да се има предвид, че при прегледа в кабинета пострадалата не е била придружавана от своите близки, които са я чакали отвън. В този смисъл констатацията на св. Ю. У., че в следобедния час преглед не е бил извършен, защото пострадалата е излязла няколко минути по-късно "просто не е имало време за това", представлява продукт на умозаключение. Пред свидетЕ.та Ю. У. липсата на преглед не е бил потвърден и от самата пострадала, а предположението, че прегледът не е бил проведен в конкретния случай се опровергава от разказаното от двете медицински лица, участващи в реализацията му. Следва да се посочи, че второто посещение на кабинета на Н.У. е станало само няколко часа след сутрешния преглед, че в този момент подсъдимата е била запозната с общото състояние на бременната, т.е. не е било необходимо да снема подробни анамнестични данни, които допълнително отнемат време, и само е проверила разкритието на маточната шийка. Вярно е, че в прочетените от съда показания пред разследващ полицай свидетелят И.И. е казал, че следобяд "Надя излезе от кабинета много ядосана е каза, че не е имало преглед". От тази единична реплика, която не е потвърдена от разказа на другата придружитЕ. на бременната жена св. Ю. У. /демонстрираща иначе значително по-добра последователност в изложението и съхранение на спомена от св. И./ и е опровергана от другите гласни доказателства, съдът не може да приеме, че в следобедния час на 20.11.2011г. подсъдимата не е прегледала пострадалата Н.У.. Обясненията на подсъдимата, че в 16.00ч. на 20.11.2011г. е извършила гинекологичен преглед и е установила, че акушерският статус на Н.У. е без промяна в сравнение със сутринта се потвърждава и от разпита на вещите лица д-р Д. и д - р Н.. В съдебно заседание на 19.03.2015г. двамата са посочили, че предвид това, че на 21.11.2011г. през нощта маточното разкритие при Н.У. е било от 5 см., напълно достоверно от медицинска гледна точка е скъсяването на маточната шийка на бременната жена предния ден в 16.00ч. да е било от 1.5 см., колкото в обясненията си подсъдимата и акушерката Ц.М. посочват. На следващо място - от това, че прегледът в следобедния час на 20.11.2011г. не е отразен в медицинския журнал на болницата също не могат да се правят изводи във вреда на подсъдимата. Вярното, коректно и точно водене на медицинската документация е част от правилата на добрата медицинска практика и няма спор, че всяко посещение в лекарския кабинет, независимо от това колко пъти в рамките на един ден пациентът е посетил кабинета, следва да бъде отразено в здравния журнал. Едновременно с това, от показанията на д- р А.Н. - началник на Гинекологичното отделение във Втора САГБАЛ "Ш." ЕАД, се установява, че поради големия обем работа в болничното заведение, по отношение на пациенти, които посещават неколокократно лекарския кабинет в рамките на един ден, се е случвало последващият преглед да не се отразява документално в журнала, макар такъв преглед реално да е бил извършен. От показанията на същия свидетел и от показанията на д -р Р.В. /зам. главен лекар по медицинската част/ е видно също така, че към процесния период отказът на пациента да бъде хоспитализиран не се е отразявал електронно и не е бил вписван в амбулаторен лист, а без да има издадена административна заповед или това да е било наведено като конкретно задължение за лекаря, в болницата е била създадена практика отказът на пациента да бъде хоспитализиран да се отбележи в амбулаторния журнал. В подкрепа на горното следва да се посочи, че задължението на акушер - гинеколога да регистрира медицинската дейност в електронната система на болницата и препоръчително да отрази отказа му от хоспитализация по подходящ начин, е предвидено в Алгоритъм за работа в "Спешен кабинет", издаден на 15.12.2011г., т.е. след процесните събития - т. 6, л. 29 от д.п. С оглед изложеното съдът прие, че на 20.11.2011г., след обяд, подсъдимата е извършила преглед на бременната Н.У., който обаче не е регистрирала документално.

            С изключение на доказателствата по отношение на прегледа, осъществен на 20.11.2011г. след обяд, останалите гласни и писмени доказателства са непротиворечиви едни с други, поради което не се налага да бъде извършван самостоятелен техен анализ и съпоставка едни с други. Заради изпълнение на задължението да посочи въз основа на какви доказателства се извеждат конкретните фактически положения, съдът прави следните уточнения:

Документите, свързани с извършването на проверка от органите на ИА "Медицински одит" - С. и протоколите, издадени от контролните органи във връзка с тези проверки са удостоверителни документи, които макар и да възпроизвеждат данни от предмета на доказване по делото, са изготвени в други специални производства и по реда на други закони, а не по реда на НПК, и следователно са годни да установят единствено фактите на извършените проверки, но не могат да установят фактите на разглежданото събитие. Това е така, защото тези обстоятелства подлежат на пълно и непосредствено доказване в наказателния процес.

Съвкупният анализ на доказателствените материали показва, че събраните и проверени преки и косвени доказателства по делото за основните обстоятелства са еднопосочни и без съществени противоречия помежду си. Те се извличат от достатъчно надеждни доказателствени способи, както със субективен характер – обяснения на подсъдимата и свидетелски показания, така и с обективен – заключения на експертизи и другите писмени материали.

По отношение на ключовите правно релевантни факти от предмета на доказване по делото във връзка със заеманата от подсъдимата длъжност и добрата й професионална характеристика, обвинението и защитата правят сходни констатации. Обстоятелството, че подсъдимата е работила във Втора САГБАЛ "Ш." ЕАД като акушер гинеколог се установява от трудовия й договор със здравното заведение, сключен на 01.08.2000г., а от графика за работното време на лекарите и акушер - гинеколозите през месец ноември 2011г. е видно, че на 20.11.2011г. подсъдимата и св. Ц.М. са били определени съответно за дежурен лекар и акушер в 24 - ти Спешен кабинет.

Фактическа констатация за предходните бременности и раждане на Н.У., за придружаващите я заболявания, за етапа на бременност при посещението й в САГБАЛ "Ш." ЕАД на 20.11.2011г. се извежда от медицинската документация на пациентката, от показанията на проследяващия последната й бременност акушер - гинеколог д-р Ц., от показанията на общопрактикуващия лекуващ лекар д-р Ц. и от информацията в тази посока, получена от близките на пострадалата - майката Т.У., втората съпруга на баща й св. Ю.У., бащата Д.У. и мъжът, с когото тя е била във фактическо съжителство И.И.. Наличната в медицинските документи информация и данните, получени от лекарите и близките на Н.У. показват, че тя е била отговорна към своето състояние, редовно е провеждала медицински прегледи и е полагала дължимите грижи, за да запази собственото си здраве и здравето на нероденото си дете.

Относно момента, в който пострадалата е усетила първите болки и относно етапите на развитие, регулярност и болезненост на маточните контракции при нея, в доказателствените материали не съществуват никакви противоречия и съдът приема хода на събитията основан на еднопосочни доказателства за значимите детайли. Според свидетелките Ю. У. и Т.У. индикация за начален етап на родовия процес при пострадалата е дало освобождаването на слузестата тапа на 19.11.2011г., като на следващия ден сутринта са започнали нерегулярни контракции, които в следобедните часове на 20.11.2011г. са били учестени и болезнени, но след напускането на здравното заведение са били с удължен интервал една от друга.

Относно действията, предприети от дежурния екип в нощта на 21.11.2011г. доказателствата също са еднопосочни. Те се основават на показанията на свидетелите Б.Б., Р. К. - Х., Й.Д., Р.М., А.Т., А. Т., Р.В., Б.К., А.Н. и А.И., за някои от които при спазване на изискванията на процесуалния закон е приложена техниката по чл. 281 от НПК. Всеки от изброените свидетели, съобразно образованието, специалността и медицинския опит, които е имал, е поел нужната грижа и предприел необходимото за овладяване на състоянието на Н.У.. Приложената по отношение на пациентката медикаментозна терапия, извършеният гинекологичен преглед, предприетите конкретни процедури - за насищане на организма с кислород, за провеждане на индиректен масаж, за интубиране, а накрая и спешното оперативно секцио са отразени в Историята на заболяването и съдът няма основание да откаже да им се довери. При този подход, както предвид преценката на съдържанието им, така и предвид липсата на противоречие с други обективни доказателства, се налага извод, че те следва да бъдат кредитирани с пълно доверие.

Не такава е доказателствената оценка на съда по отношение на назначените на досъдебното производство експертизи. От тях съдът възприе единствено съдебно химическите експертизи № 609 и № 685 на в.л. д-р В.Д., според които в трупа на Н.У. не са открити следи от летливи вещества и алкохол, а също и трите съдебно медицински експертизи на трупа на новородената М. У., според които детето е починало от тежка пренатална /вътреутробна/ асфикция, довела до хипоксично - исхемична енцефалопатия и аспирация на околоплодни води и мекониум, а от тук до тежко увреждане на мозъка на детето с постасфиктичен шок и респираторен дистрес синдром. Изброените пет експертизи съдът определя като незаинтересовани и компетентни, а по отношение на експертните становища, касаещи новородената М. У., и убедително защитени в съдебно заседание. Съдебно медицинските експертизи, касаещи М. У. са категорични, че съществува причинна връзка между изпадането на майката Н.У. в клинична смърт и ефективното снабдяване на тъканите на майката, а от там и на плода с кислород, което води до ясно изразена продължаваща хипоксия, довели до дълбока аспирация на околоплодни води и мекониум и до настъпили трайни и необратими увреждания на мозъка на новороденото.

Останалите експертни заключения от предсъдебната фаза – трите съдебно медицински експертизи на трупа на Н.У., изготвени от в.л. д-р А.А., д-р С.Х. и д-р М.Г.; патологичната експертиза на д-р К., а също и двете /основна и допълнителна/ шесторни експертизи на трупа на Н.У., изготвени от вещите лица д-р К., Г., М., М., Н. и Ш., по убеждение на съда не следва да залегнат във фактическите му констатации.

По правило заключения от вида на обсъжданите и в казус като процесния са от изключително значение за вярното решаване на делото, защото позволяват да се изследва поведението на подсъдимата Д. в светЛ.та на въпроса за медицинската правилност, респ. неправилност на осъществените от нея действия и/ или бездействия. Спорните проблеми за медицинската правилност, респ. неправилност в поведението на подсъдимата д-р Л. Д. Д. не могат да бъдат разрешени без специалните научни знания на съответните професионалисти, в чиято компетентност е да се произнесат относно причините за смъртта на Н.У.; относно това адекватно ли е било оценено състоянието й от подсъдимата при двата прегледа в Спешния кабинет на 20.11.2011г., респ. и относно това дали е налице каузална зависимост между едно такова поведение и настъпилите съставомерни последици. Горните категории въпроси, включени в предмета на доказване по чл. 102 НПК, поради своето естество се обуславят от специални знания в областта на медицината и представляват случаи, когато съгласно чл. 144, ал. 2 НПК назначаването на експертиза е задължително. Подобен законосъобразен подход са възприели разследващите органи при анализа на поведението на подс. Д., но са направили необоснования извод, че експертните заключения от досъдебното производство достатъчно ясно и категорично обосновават извод за нейната вина. Разпитът на вещите лица д-р А., д-р Х. и д-р Г., от една страна като участници в тройните експертизи, и разпитът на експертите д-р К., д-р Г., д-р М., д-р М., д-р Н. и д-р Ш., от друга, като експерти от състава на шесторните експертизи недвусмислено установи, че експертните им констатации не могат да послужат като обективна фактическа основа за изводите на съда. Макар и като неспорно принципно положение, тук следва де се посочи изрично правото на съда по вътрешно убеждение да възприема или елиминира определени доказателствени материали, като прецени дали те се основават само на всестранното и пълно изследване на обективните обстоятелства по делото. Тъкмо затова съдът не е длъжен всякога безусловно да възприема експертните заключения, а следва да ги обсъди като прецени налице ли са факти и обстоятелства, които могат да им се противопоставят, да провери дали вещите лица не са пропуснали да съобразят някои обективни данни и т.н. Следвайки подобен аналитичен подход към експертните заключения, съдът прие, че в тях има редица слабости, които му позволяват да ги елиминира, защото:

          - Сред участвалите в тройните експертизи от досъдебното производство вещи лица няма тесни специалисти на гинекологията. Акцентирайки върху това обстоятелство съдът не оспорва компетентността, познанията, опита и квалификацията на експертите, но счита, че при казуси, в които от експертното заключение зависят основно решаващите изводи на съда за отговорността на привлечената към отговорност, се налага подборът им да бъде изключително прецизен и да се извършва единствено сред тесни специалисти в областта, за която са необходими специални познания. В случая очевидно за целите на процесното изследване е било необходимо да се ангажират поне един /що се отнася до тройната експертиза/ специалист – акушер гинеколог, който да обезпечи с познанията си пълнен и обоснован отговор на въпросите, част от главния факт;

          - Участвалите в шесторните експертизи от досъдебното производство вещи лица не са извършили собствена проверка на иззетите при аутопсията на трупа хистологични материали, а са се доверили на анализа им, направен от експертите, участващи в тройната експертиза;

          - На досъдебното производство не е извършена пробата за тромбоемболия, което предвид проявената клинична картина при пострадалата Н.У., е било абсолютно наложително;

          - При аутопсията на трупа на пострадалата не е описано състоянието на кръвоносната система, на венозната мрежа, на долните крайници и на съдовете, кръвоснабдяващи коремните органи;

          - Относно причината за смъртта експертите от тройните експертизи и експертите от шесторните експертизи изтъкват коренно различни фактори. Така експертите от тройните експертизи посочват, че причината за смъртта на Н.У. е остра кислородна асфикция, дължаща се на несвоевременната й хоспитализация на 20.11.2011г и неправилната интубация на 21.11.2011г., а експертите, участващи в състава на шесторните експертизи коментират като причина за смъртта остра сърдечно съдова слабост, довела до спиране на сърдечната дейност, с невъзможност същата да бъде възстановена със съвременните медикаментозни и технически средства. Експертите от шесторната експертиза смятат, че няма медицински основания да се счете, че интубацията на пациентката е проведена неправилно и тя да е обдишана в хранопровода, вместо в трахеята;

          - Макар в писмения вид заключенията на шесторните експертизи да са подписани без особени мнения от шестимата експерти, в съдебно заседание те проявяват сериозни колебания по въпроси, решителни за вярното решаване на делото въпроси, каквито представляват отговорите на въпросите: попадала ли е Н.У. в категорията "бременна с повишен степен на риск"; на 20.11.2011г. при прегледите в 10.00ч. и в 16.00ч. налице ли са били медицинските критерии за хоспитализацията й и непоставянето на бременната жена под активно наблюдение на тази дата намира ли се в причинна връзка с настъпилия резултат - смъртта на самата Н.У. и на новороденото й дете. В тази насока д-р М. /единственият експерт със специалност "акушер гинеколог"/ неколкократно променя позицията си, като в писмения вариант на допълнителната експертиза поддържа, че Н.У. е рискова бременна, а в съдебно заседание се отрича от тази констатация, като заявява, че тя е била "пациент с повишен риск" /без да уточни каква е разликата между двете групи/ и този риск реално е бил проявен на 20.11.2011г. в 16.00ч., когато пострадалата се е оплакала от болезнени и засилващи се контракции. При изслушването им в съдебно заседание, вещите лица дават неконкретни и необосновани отговори, като твърдят най-напред в общото си становище, че поставянето на Н.У. под активно наблюдение на 20.11.2011г. би предотвратило вероятно смъртта на плода, а за майката не биха могли да бъдат сигурни /гърба на л. 262 от съдебното дело/, в последствие д-р М. уточнява, че своевременната хоспитализация на майката би предотвратила смъртта и на майката, и на детето; д-р К. се обявява против подобна категоричност, защото в медицината "две и две не е четири", макар да твърди, че пациентката е следвало да бъде хоспитализирана на 20.11.2011г. още в 10.00ч, а д-р Г. заявява, че по-ранната хоспитализация поначало е давала по - големи шансове за спасяването на жената, без да може да се каже дали непоставянето й под активно наблюдение се намира в каузална зависимост с настъпилия резултат.

Имайки предвид изложеното, съдът отказа да се довери на изброените вече медицински експертизи от досъдебното производство и изгради фактически констатации въз основа на комплексната повторна седморна медицинска експертиза, назначена и изготвена в съдебната фаза на процеса от експертите д-р Г., д-р Г., д-р Н., д-р Д., д-р И. - Ш., д-р И., д-р С.. Комплексната експертиза бе кредитирана с пълно доверие, защото двама от участващите в нея експерти са тесни специалисти в областта на акушер - гинекологията /а именно за неизпълнение на такъв вид медицински задължения подсъдимата е предадена на съд/, защото експертните констатации са основани на значителни по обем доказателства – гласни, писмени и веществени, събрани и в двете фази на процеса, защото тези вещи лица са извърши допълнителна ревизия на взетото при аутопсията на Н.У. хистологично изследване на белите дробове и защото разпитът на тези вещи лица показа, че без усилие може да бъде проследен пътя, по който те са извели крайните си констатации.

Именно въз основа на тази експертиза съдът прие, че непосредствената причина за смъртта на пострадалата Н.У. е масивната белодробна тромбоемболия. Съдът приема тази медицинска причина за смъртта на пострадалата Н.У. за достоверна, защото множеството тромбемболи са установени ясно при ревизията на хистологичните материали, иззети при аутопсията на трупа и са богато илюстрирани /и видими дори от неспециалист/ на увеличените снимки на белия дроб на починалата, приложени към изготвения от експертите фотоалбум. Освен това, на 21.11.2011г. през нощта в здравното заведение Н.У. е проявила оплаквания, вписващи се напълно в клиничната картина на това заболяване - силен задух с гръдна болка, спадане на артериалното налягане, остра дихателна недостатъчност, изразена цианоза. Безсимптомното протичане на заболяването, прогресиращият процес на недостиг на въздух при жената и бързото настъпване на смъртта й също добре се обясняват с белодробната тромбоемболия, която настъпва внезапно, не може да се предвиди и в над 90 процента от случаите завършва с внезапна смърт. Макар че в подобни случаи леталният изхода за пациента настъпва бързо и от порядъка на минути, пострадалата е преживяла около час след първата клинична изява на споменатите признаци, защото е била активно реанимирана.

Въз основа на заключението на повторната съдебно медицинска експертиза също така съдът прие, че пострадалата Н.У. е била „бременна с повишен степен на риск”, но на 20.11.2011г. при прегледите в 10.00ч. и в 16.00ч. тя не е покривала медицинските критерии за хоспитализация. Към този момент раждането е било в латентна фаза- контракциите са били нерегулярни, а разкритието на маточната шийка е било около 1.5 см., т.е. минимум два пъти под границата от 3-4 см., която според акушерският стандарт поставя началото на активната фаза на раждането. Аргумент в тази насока се явява и фактът, че след напускането на болницата свиването и отпускането на гладката мускулатура на матката при бременната Н.У. е било с намалена интензивност, т.е. силата и честота на контракциите рязко са намалели, а гинекологичният преглед на 21.11.2011г. през нощта е показал, че маточното разкритие е било 5 см. Тези показатели, съотнесени с медицинските данни за начина на напредване на разкритието в различните етапи на раждането, доказват, че при двата прегледа на пострадалата на 20.11.2011г. раждането е било в латентна фаза. При споменатите клинични данни, при липсата на изявена патология в състоянието на пострадалата и неотнасянето й към категорията бременната с повишен риск от д-р Ц. - акушер гинеколога, проследяващ бременността, съдът счита, че подсъдимата д-р Д. не е имала основание на 20.11.2011г. да постави пострадалата под активно болнично наблюдение.

Въз основа на повторната съдебно медицинска експертиза съдът прие още, че хоспитализацията на пострадалата Н.У. на 20.11.2011г. не би предотвратила развитието на масивната белодробна тромбоемболия, а оттук не би избегнала настъпването на леталния изход за родилката и новородената М.. Заболяването не би могло да се предвиди, в общия случай то протича безсимптомно, развива се бързо - понякога в зависимост от големината на излизащия от дясната камера ембол е възможно да се развие за минути, а в значителния процент от случаите завършва със смърт.

                На останалите гореизброени и приети по реда на чл. 283 от НПК писмени доказателства съдът даде вяра.

 

На основа на така изяснената фактическа обстановка съдът намира от правна страна следното:

За съставомерността на деянието по чл. 123, ал. 3, вр. с ал. 1 от НК от обективна страна е необходимо кумулативното наличие на няколко предпоставки: подсъдимата да упражнява правно регламентирана дейност, тя да представлява източник на повишена опасност и най – вече – да съществува пряка и непосредствена причинна връзка между действията и/или бездействията на извършителя и настъпилия обществено опасен резултат – смъртта на Н.У. и новороденото й дете М. У.. Отсъствието, на който и да било от изброените елементи от обективния състав на престъплението води до невъзможност да бъде ангажирана отговорността на дееца за причиняване на смърт поради професионална непредпазливост.

 На първо място, следва да се отбележи, че разпоредбата на чл. 123, ал. 1 от НК е бланкетна. Тя не съдържа конкретно правило за поведение, а съдържанието и следва да бъде запълнено с точно определени, конкретни по своето естество императивни правни норми, които очертават дължимото поведение на подсъдимата и предвиждат за нея задължение за действие, респ. за въздържане от такова. При това съдебната практика все повече налага схващането, че съставът на престъплението може да бъде осъществен и посредством нарушаване изискванията на ненормативен акт /заповед, длъжностна характеристика и др./, стига в нормативен такъв да бъде предвидено задължение за спазването му. Съдържанието на бланкетната разпоредба на чл. 123 от НК не би могло да бъде запълнено от диспозитивни норми, от такива, които уреждат състава и начина на конституиране на определени органи, особено колективни такива, от норми, които по естеството си също са бланкетни или препращат към други разпоредби и поради това не конкретизират съответното правило за поведение, от норми, които очертават приложното поле на действие на съответния акт. При това съдържанието на конкретните задължения на дееца може да бъде запълнено само и единствено с норми, които са действали към момента на деянието, но не и в един по – късен момент, независимо от обстоятелството, че общественоопасните последици са възникнали значително по – късно. И в теорията, и в съдебната практика еднозначно е прието, че правно регламентирана е онази дейност, за чието упражняване се изискват специални знания или опитност по силата на нормативен акт, проверени и удостоверени по съответен ред, за упражняването на които лицето има съответно разрешение. От своя страна източник на повишена опасност представляват само такива занятия или дейности, при които и най-малкото незнание или немарливо изпълнение на занятието или дейността създава опасност за живота или за здравето на други лица. Причинната връзка, най – общо казано, ще е пряка и непосредствена, когато без съответното поведение на дееца не биха настъпили общественоопасните последици.

С оглед на гореизложеното съдът приема, че подсъдимата Л. Д. - Д. е годен субект на престъплението по чл. 123, ал. 1 НК, защото упражнява лекарска професия въз основа на надлежно придобита професионална квалификация. Несъмнено лекарската професия съответства в пълна степен на характеристиките на правно регламентирана дейност (а не на занятие, както е възприето от държавното обвинение в акта му). Тази професия може да се практикува само от лица, притежаващи признати (чрез факта на успешното преминаване и завършване на обучение във висше медицинско учебно заведение, както и – за някои области – придобиване на съответна специалност) знания в областта на медицинската наука. Самото й практикуване е подчинено на правила и норми, целящи, в най-общ план, да дефинират дължимото от практикуващите я поведение, посредством което те да упражняват максимално безопасно и ефективно лекарската си дейност. Тя без съмнение е източник на повишена опасност, защото като цяло е насочена към оценка на здравословното състояние и включва различни въздействия върху човешкия организъм, които сами по себе си (заради използваните м., средства и начини) са високорискови.

Според правната конструкция на обвинението в процесния случай като акушер гинеколог при Втора САГБАЛ "Ш." ЕАД подсъдимата е причинила по непредпазливост смъртта на пострадалите Н. Д. У. и М. Д. У. поради две обобщени групи причини: първо, защото д-р Д. не е водила ясна, коректна, четлива и актуална медицинска документация и второ, защото не е оценила адекватно състоянието на бременната Н. Д. У. и на 20.11.2011г. не я е хоспитализирала, с което е ограничила правото на пациентката на достъпна медицинска помощ и й е предоставила такава в непълен обем.

            На първо място, съдът прие, че съставомерният резултат не е причинен от неизпълнението на задълженията на подсъдимата Д. да води пълна и точна медицинска документация. Очевидно е, подсъдимата не е отразила прегледа на бременната Н.У. на 20.11.2011г. следобяд в съответния амбулаторен журнал, в който не е отбелязала и отказа на пациентката да бъде хоспитализирана. В този смисъл тя е допуснала нарушение на правилата за надлежното водене на медицинска отчетност, посочени в § 5 от Правилата на добрата медицинска практика и в чл. 1, Приложение 1 от Наредба № 32/30.12.2008г. за утвърждаване на медицински стандарт "Акушерство и гинекология" в частта му "Реквизити на болничната документация". Тези нарушения обаче имат административен характер, а съблюдаването им не се явява необходимо условие за отпадане на резултата, сиреч няма причинна връзка между тях и съставомерните последици.

            Втората твърдяна в обвинителния акт група нарушения, довели до причиняване на резултата, според логиката на обвинението е съществувала, защото на 20.11.2011г. подсъдимата е била правно задължена да хоспитализира бременната Н.У., да я постави под активно болнично наблюдение и да й осигури възможност за последващо медицинско изследване и своевременно родоразрешение. Прокурорът е съобразил, че съставът, по който е повдигнал обвинението, е бланкетен и за да може да разбере подсъдимата за какво точно е обвинена, е задължително да се конкретизират нормативните задължения, които не са били изпълнени от нейна страна и чието неизпълнение е в причинна връзка с причинените съставомерни последици. В тази връзка прокурорът е посочил разпоредбите на:

            - §3, § 4 и § 5 от Правилата за добрата медицинска практика,

            - чл. 11, т. 1 от Правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на Родилно отделение на Втора САГБАЛ "Ш." ЕАД;

            - Алгоритъм за работа в Спешен кабинет № 24 във Втора САГБАЛ "Ш." ЕАД, според който ...задължение на лекаря акушер -гинеколог е да изпълни в пълен обем необходимата медицинска дейност и да даде информация, както при моментното състояние на пациента, така и евентуалните последици за него при неизпълнение на съответния диагностичен или терапевтичен плана или предложение за хоспитализация;

            -т. 1 - "Други случаи на бременност с повишен риск" от пункт Втори "Индикации за хоспитализации и лечение" от Алгоритъм на Клинична пътека № 141,

            -чл. 2, т. 5 и чл. 81, ал. 1 и ал. 2, т. 1 от Закона за здравето.

            По отношение на обвинението по този пункт съдът приема на първо място, че правилата на чл. 81, ал. 1 и ал. 2, т. 1 от Закона за здравето и на чл. 11, т. 1 от Правилника за устройство, дейността вътрешния ред на родилно отделение на Втора САГБАЛ "Ш." ЕАД са твърде общи и изискват по – нататъшна детайлизация чрез посочване на конкретно правило за поведение. В този смисъл сами по себе си тези разпоредби не са достатъчни, за да запълнят бланкетната норма на чл. 123 от НК.

            На следващо място съдът отчете, че подсъдимата не е адресат на задължението по чл. 2, т. 5 Закона за здравето, предвиждащ, че опазването на здравето на гражданите е национален приоритет и се гарантира от държавата, поради което изначално несъставомерно се явява деянието по този пункт в нейно лице.

            Алгоритъм за работа в Спешен кабинет № 24 във Втора САГБАЛ "Ш." ЕАД, на който се позовава обвинението, е утвърден от директора на лечебното заведение след инкриминираната дата / т. 6, л. 29 от д.п./ и поради това също не би могъл да въведе задължение за подсъдимата за неговото изпълнение.

            От друга страна, съдът отчете, че подсъдимата д-р Д. е адресат на задълженията, които й възлагат следващите посочени от прокуратурата норми, а именно Правилата за добрата медицинска практика и Алгоритъм на Клинична пътека № 141 в частта му, касаеща приема на родилката, заради спешното - до 24 часа от хоспитализацията разрешение за родоразрешение. Въпреки това, въз основа на събраните и проверени в хода на съдебното следствие доказателства и най - вече въз основа на заключението на повторната комплексна седморна експертиза, съдът прие, че на 20.11.2011г. по време на прегледите на бременната Н.У. подсъдимата е направила адекватна оценка на състоянието й и правилно е преценила, че не са налице медицинските основания за хоспитализация, защото маточните контракции на пациентката са били нерегулярни, скъсяването на маточната шийка е било от 1.5 см., а активната фаза на раждането не е започнала. Ето защо от обективна страна, съдът приема, че след като не е нарушила предписанието на посочените правила подсъдимата не е действала противозаконно и не е осъществила състава на престъплението по чл. 123 от НК.

            Следващият сериозен аргумент на съда да приеме, че деянието на подсъдимата Л. Д. Д. е обективно несъставомерно е свързано с причинната връзка. Неспорно положение в правото е, че причинната връзка между деянието и престъпния резултат представлява необходим обективен признак на престъплението. За това, когато съставът на престъплението предвижда настъпването на определен резултат, както в случая, е задължително да се установи, че деянието на извършителя е причина за настъпването му. В конкретния случай от експертното становище на повторната експертиза се установи, че Н.У. е починала вследствие настъпила внезапно масивна белодробна тромбоемболия, чийто първоначални признаци са дали изява на 21.11.2011г., докато бременната жена е чакала пред 15-ти Приемен кабинет да бъде приета за раждане. Това означава, че дори подсъдимата д-р Д. да е подсигурила поставянето на Н.У. под активно наблюдение в болнично заведение, т.е. да е изпълнила вменените от прокуратурата задължения, между деянието и резултата (смъртта на двете лица) липсва причинна връзка. Щом като соченото от прокуратурата деяние на подсъдимата не е било едно от необходимите условия (conditio sine qua non) за настъпване на общественоопасния резултат и резултатът бил настъпил по този начин, вид, на съответното място, време и пр. не е налице и основание за ангажиране на нейната наказателната отговорност.

            На основата на събраните доказателства съдът прие, че смъртта на родилката и новороденото й дете, са настъпили в резултат на нещастен случай, а не вследствие на деяние (действие или бездействие) на лице с призната лекарска правоспособност. Под нещастен случай (медицинска случайност) в медицинската практика се разбира неблагоприятен изход от лечението, настъпил в резултат на случайно стекли се обстоятелства и фактори, които лекарят не е в състояние да предвиди и при най-добросъвестно изпълнение на професионалните си задължения. Като причина за тях могат да бъдат посочени несъвършенствата на медицинската наука и индивидуалните анатомо-физиологични особености на организма. Към нещастните случаи в медицинската практика се отнася този неблагоприятен изход от лечението, при който съществува медицинска невъзможност да се предвидят последствията от лекарските действия, т.е. когато неблагоприятният изход от лечението не е свързан с каквито и да било пропуски и грешки. Причините и факторите от случаен характер, които опровергават лекарските предвиждания и прогнози, са свързани и произтичат главно от два източника: развитието на болестния процес и индивидуалната реактивност на болния организъм. Предизвиканите от тях усложнения или инциденти не се поддават на предвиждане и оказват негативно влияние върху лечебно-диагностичната дейност на лекаря и на прогнозата му за изхода от нея. Те са свързани с лекарския професионален риск и изключват лекарската грешка. Въз основа на събраните от този съд доказателства се налага категоричната позиция, че дейността на подсъдимата д-р Д. при оценка на състоянието на бременната жена на 20.11.2011г. не е била неправомерна и не е предизвикала съставомерния резултат, който е настъпил поради типичен нещастен случай в медицинската практика.

С оглед на гореизложеното съдът приема, че правилното приложение на материалния закон предполага постановяването на оправдателна присъда.

Въпросът за медицинската правилност/неправилност на цялостната съвкупност от действия на подсъдимата, довели до настъпването на инцидента с бременната Н.У. предполага преценка на редица обстоятелства, отнасящи се до задълженията й като акушер - гинеколог и най-вече, до въпроса кои от тях не са изпълнени или нарушени. Видно от съдържанието на постановлението за привличане на д-р Л. Д. - Д. в качеството й на обвиняемо лице и от съдържанието на обвинителния акт, както разследващият орган, така и прокурорът са посочили конкретно, изчерпателно и ясно като нарушение на задълженията на подсъдимата това, че на 20.11.2011г. тя неправилно е оценила на състоянието на пострадалата Н.У. и не я поставила под активно медицинско наблюдение в болнично заведение, въпреки наличието на показателите за хоспитализация по Алгоритъм на Клинична пътека № 141. При наличието на такава конкретика на обвинението наказателната отговорност на подсъдимата обективно съдът не може да се ангажира за други нарушения, различни от посочените, нито е задължен да изследва естеството и вида на действията, които трето лице е следвало да извърши, а не е извършило и на мерките и обема им, които е следвало да се вземат от специалисти, различни от подсъдимата по време на процеса, предхождащ или съпътстващ същинското раждане. С оглед на изложеното съставът на първоинстанционния съд поначало не коментира възраженията на страните, в които се коментират процесите по интубиране на пострадалата, провеждането на самото спешно оперативно родоразрешение и възможните патологични промени в организма на Н.У., които нямат никакво отношение към онези действия и бездействия на подсъдимата д-р Д., които прокуратурата й е вменила във вина. Единствено с оглед процесуална прецизност съдът посочва, че с оглед установената от повторната експертиза причина за смъртта на пострадалата Н.У., неповдигането от страна на прокуратурата на обвинение и на други лица с призната медицинска компетентност нито е неправилно, нито би могло да промени фактическите констатации на съда за причините, довели до леталния изход.

След оттегляне на гражданския иск от страна на Д.Л.У. в в наказателния процес подлежат на разглеждане приети са съвместно разглеждане от Т.Ш.У. и Г.П.Н. срещу подсъдимата граждански искове с правно основание чл. 45 от ЗЗД за сумата от по 200 000 лева (за първата гражданска ищца) и за сумата от 100 000 лева (за втората) - търсено обезщетение за причинени от смъртта на Н.У. неимуществени вреди.

Разпоредбата на чл. 45 ЗЗД повелява, че всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму. Под “вреди” законът има предвид както имуществени, така и неимуществени. За да е осъществен съставът на непозволеното увреждане е необходимо да е налице виновно и противоправно поведение, което да е в пряка причинна връзка с настъпилите вреди.

С оглед изхода на делото за подсъдимата Л.Д., в частност - възприетото за недоказано нейно поведение, респективно оправдаването й за причиняването на настъпилата смърт на Н.У. в резултат на немарливо изпълнение на дейност, представляваща източник на повишена опасност, се налага извод, че тя не е отговорна и за деликт. Така е, защото не е установено подсъдимата да действала противоправно, в резултат на което да е настъпила смъртта на родилката Н.У.. Тъй като липсва този елемент от обективната страна на непозволеното увреждане е безпредметно обсъждането на останалите, както и на включените в субективната страна. Исковете на Т.Ш.У. и на Г.П.Н. срещу подсъдимата Л. Д. - Д. са неоснователни, поради което и следва да бъдат отхвърлени изцяло.

 На основание чл. 301, т. 11 от НПК веществените доказателства по делото - парафинови блокчета, иззети при аутопсията на трупа на пострадалата Н. Д. У., следва да останат по делото.

С оглед изхода на делото направените разноски не бяха възложени на подсъдимата, а останаха в тежест на държавата.

 

Така мотивиран съдът постанови присъдата си.

                                             

 

                                                          Председател: