Р Е Ш
Е Н И Е
№ 1023
гр.Бургас, 13.07.2018г.
В ИМЕТО НА НАРОДА
БУРГАСКИ РАЙОНЕН СЪД,
XLIII–ти наказателен състав, в публично заседание на петнадесети юни две хиляди и осемнадесета
година в състав:
РАЙОНЕН
СЪДИЯ: ЯНА АТАНАСОВА
при участието на секретаря Гергана Стефанова, като разгледа НАХД №1662 по описа на БРС за 2018г., за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е образувано е по жалба на С.Б.В.,
ЕГН: ********** с постоянен адрес: ***, срещу Наказателно постановление № НП
27-218-1/05.01.2018 г., издадено от проф. д-р Златица Георгиева Петрова, ДМН - Изпълнителен
директор на Изпълнителна агенция „Медицински одит” - гр. София към Министъра на
здравеопазването, с което на жалбоподателката за извършено нарушение по чл.86,
ал.1, т.3, вр. с чл.81,
ал.2, т.1 и т.4,
на основание чл.229,
ал.1 и чл.235
от ЗЗ на жалбоподателката е наложено административно наказание –
„Глоба“ в размер на 300 лева.
С жалбата се моли за
отмяна на обжалваното наказателно постановление като незаконосъобразно. В
провелото се пред настоящата съдебна инстанция съдебно заседание жалбоподателката,
редовно уведомена, не се явява и не се представлява.
За административнонаказващият
орган, редовно призован, се явява юк.Петков, който оспорва жалбата.
Съдът, като прецени доказателствата по делото и
съобрази закона в контекста на правомощията си по съдебния контрол намира за
установено от фактическа страна следното:
На основание Заповед
№ РД 27-218/13.06.2017 г. на Изпълнителния директор на Изпълнителна агенция
„Медицински одит”, в периода от 19.06.2017г. до 23.06.2017г. включително, се
извърши проверка в лечебното заведение „М“ ЕООД („М“). Проверката е по жалба с
вх. № МО 05-212/17.05.2017г. от Д.В.Й., относно съмнения за проявена лекарска
небрежност и неудовлетвореност от качеството на предоставената медицинска помощ
на баща й - В.Т.В., лекуван в Отделение по гръдна хирургия на „М.” ЕООД. В
жалбата се твърди, че при посещение на близките на пациента на 22.04.2017г.
между 17 и 18 часа са установили, че „Цялата му ръка е била синя и в нея стои
абокат, през който те дори са поставили система ...“ На въпрос към
сестрата защо ръката на пациента е синя, близките са получили отговор, че
„ръката е оцветена от препарата“.
В хода на проверката е установено, пациентът В.Т.В.,
на 81 години, е постъпил на лечение в Отделението по гръдна хирургия на
21.04.2017г., в тежко общо състояние, с анамнестични данни за задух и умора при
леки физически усилия, с рентгенови данни за плеврален излив в дясно /хомогенно
засенчена дясна гръдна половина/ и ателектаза на десен горен лоб. В
медицинската документация е отбелязано, че е провеждал лечение по повод на
артериална хипертония, химиотерапия по повод на белодробен карцином,
антибиотична терапия. При прегледа е установено, че болният е контактен,
неадекватен, объркан, заема ортопноично положение в леглото, с периферна цианоза.
Артериално кръвно налягане - 100/70, фреквенция - 150 уд/мин. Тахиаритмична
сърдечна дейност. Дихателна система - тъп перкуторен тон в основата в дясно,
отслабено до липсващо дишане в дясна гръдна половина, изострено дишане с
прибавени влажни хрипове в лява гръдна половина, отоци по долните крайници от
застоен тип, оточна дясна ръка.
По повод на тахиаритмия с високочестотна камерна
честота 152 уд/мин. е осъществена консултация с кардиолог, който е назначил
антиаритмична терапия по схема /Cordaron - 300 мг болус, Cordaron - инфузия през 8 часа и от 22.04. х 1 амп./дневно или
по 1 табл./дневно/ и наблюдение на пациента.
На 21.04.2017г. от 13,00 до 13,30 часа, е извършена
торакоцентеза в дясно от екип в състав д-р Т. С. и д-р И. Т., инструментатор:
м.с. С.В., при което е евакуиран около 300 мл кръвенист екстравазат и е
монтиран гръден дрен.
На 22.04.2017г. в декурзус е отбелязано: „В тежко общо
състояние - терминално. На базата с Кордарон - стабилизирана хемодинамика.
Отслабено дишане в дясно. Дрен 150 мл.“ В ИЗ е отразено: „18.15 часа По
настояване на близките пациента се изписва.“ Поставена е окончателна диагноза:
„Плеврален излив, некласифициран другаде J 90“, TNM - 4 стадии. Придружаващи заболявания: „Са пулмонис. ХСБ ФА“.
Видно от графика на медицинските сестри на 21.04.17г.
дневна дежурна медицинска сестра от 08 до 20 часа, е била старша медицинска
сестра /ст.м.с./ С.В., нощна - от 20 до 08 часа е била м.с. Татяна Костадинова.
На 22.04.2017г. дневни дежурни медицински сестри са били ст.м.с. С.В. и стажант
м. с. Емине Али.
В тетрадка за рапорт на сестри, започната на
09.03.2017 г., на дежурството на 21/22.04.2017 г., с дежурна медицинска сестра
К. е отбелязано: „3/2 В. В. - Дрен 150 мл. Афебрилен. Cordaron - 600 мг. на
перфузор изтече в 05,30 ч. От днес ще започне х1 т. Cordaron - вечер. В
04,30 -тежко дишане, получи О2 назално.
В тетрадката за назначения на Отделението по гръдна
хирургия, започната на 13.03.2017г. е отразена назначената терапия на пациента В.Т.В.,
отбелязана в ИЗ и температурен лист.
В температурния лист на Владислав Велков на дати
21.04. и 22.04.2017г., не са отразени
основните параметри в следоперативния период - пулсова честота, температура,
честота на дишането, диуреза. На дата 21.04.2017г. е отбелязана
стойност на кръвно налягане - 150/80. На дата 22.04.2017г. -150 мл.
Към ИЗ е приложен документ „Запис за i.v. достъп“ на пациента В. В.,
който не е попълнен: липсват дата и час на поставяне, вид на катетъра, мястото
за въвеждане на катетъра за i.v. достъп, липсва името не лекаря/медицинската сестра, въвели катетъра, дата
на отстраняване на катетъра, липсва името не лекаря/медицинската сестра,
отстранили катетъра, както и причините за отстраняването му.
В представеното становище, С.Б.В. - дежурна медицинска
сестра на 22.04.2017 г. е отбелязала, че пациентът е бил мониториран, подаван е
02 през назален катетър. През деня Кордарон не е вървял, тъй като дадените
кардиологични назначения са изпълнени предходната нощ. В становището е
записано: „В 16 часа на следобедна визитация гръдният дрен е отделил около 150
мл. кръвенист екстравазат. Тогава забелязах, че дясната ръка на пациента е
започна да променя цвета си.“ Около 17 часа са дошли близките на пациента и
след като са го видели са влезли в сестринския пост и са се държали агресивно.
Медицинска сестра В. е извикала д-р Стефанов по телефона, който е дошъл в
отделението. Извикала е и охраната на болницата. В 18.15 часа на 22.04.2017 г.
пациентът е бил изписан по настояване на близките.
В медицински стандарт „Общи медицински стандарти по
хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия,
детска хирургия и лицево-челюстна хирургия”, утвърден с Наредба № 3 от 27
януари 2015 г., раздел III. „Структури, в които се осъществява хирургична
дейност“, т.4. „Човешки ресурси“, подточка 4.3.3.2 е регламентирано: „Медицинската
сестра в клиниката/отделението ежедневно наблюдава общото състояние на болния, притежава
компетентност да превързва оперативните рани и да оценява тяхното състояние, да
следи основни параметри в пред- и следоперативния период (пулсова
честота, температура, честота на дишането, диуреза, обем и вид на изтичащите
течности през дренажи, сонда, катетри), регистрира резултатите и уведомява
лекуващия/дежурния лекар“. Това изискване е залегнало и в чл. 14 от Правилник
за устройството, дейността и вътрешния ред /ПУДВР/ на Отделение по гръдна
хирургия към „М.“.
От представената медицинската документация се
установява, че дежурната на 22.04.2017г. медицинска сестра В. не е
„мониторирала“ пациента В.Т.В., както е отбелязала в становището си и не е
изпълнила задължението си, регламентирано в медицинския стандарт „Общи
медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия,и в ПУДВР да наблюдава общото състояние на болния,
да следи основни параметри в следоперативния период /артериално кръвно
налягане, пулсова честота, честота на дишането, диуреза, вид на изтичащите течности
през дренажа и да регистрира резултатите от тях.
По време на своето дежурство, м.с. В. не е
осъществила визуален контрол на периферния венозен път, а когато е
установила /към 16 ч. на 22.04.2017 г./ промяна в цвета на дясната ръка, венозния
източник не е отстранен своевременно от нея.
Като не е следила по време на своето дежурство в
Отделение по гръдна хирургия на 22.04.2017 г. основните жизнени параметри /артериално
кръвно налягане, пулсова честота, честота на дишането, диуреза/ на Владислав Велков,
пациент, в тежко клинично състояние с плеврален излив, ангажиращ дясната гръдна
половина и ателектаза, с установена високочестотна тахиаритмия, при който е
извършена торакоцентеза с евакуация на 300 мл. екстрават и е проведена
антиаритмична терапия, като не е осъществила визуален контрол на периферния
венозния път, а когато е установила промяна в цвета на дясната ръка, не е го е
отсранила своевременно, медицинска сестра С.В. е нарушила правото на
пациента да получи качествена здравна помощ, гарантирано и обезпечено от
спазване и прилагане на принципите на своевременност, достатъчност и качество и
зачитане правата на пациента, което е нарушение на чл. 86, ал. 1, т. 3 от
Закона за здравето, съгласно който: “Като пациент всеки има право
на: 3. достъпна и качествена здравна помощ;“, в частта „качествена“, във
връзка с чл. 81, ал. 2, т. 1 и т. 4 от Закона за здравето,
където е регламентирано: ,Дравото на достъпна медицинска помощ се
осъществява при прилагане на следните принципи: 1. своевременност, достатъчност
и качество на медицинската помощ “ и „4. зачитане правата на пациента.“Нарушението
е извършено в „М” ЕООД в периода от 08,00 часа /начало на дежурството на м.с. В./
до 18,15 часа /час на изписване на пациента/ на 22.04.2017 г.
Нарушението е извършено спрямо пациента Владислав
Велков.
Нарушението е констатирано на 22.06.2017г.,
(предпоследен ден от периода на извършваната проверка) в „Многопрофилна болница
за активно лечение Бургасмед” ЕООД от служители на ИАМО.
Изложената фактическа
обстановка съдът прие за установена въз основа на събраните по делото
доказателства, обективирани в гласните и в писмените доказателствени средства,
които са непротиворечиви и допълващи се. По делото не се събра доказателствен
материал, който да поставя под съмнение така установените факти.
При така установената фактическа
обстановка съдът достигна до следните правни изводи:
Жалбата е депозирана в
рамките на седемдневния срок за обжалване по чл.59, ал.2 ЗАНН, подадена от
легитимирано да обжалва лице срещу подлежащ на обжалване акт, поради което
следва да се приеме, че същата се явява процесуално допустима. Разгледана по същество жалбата е частично основателна по следните съображения:
Съдът счита, че наказателно
постановление е издадено компетентен орган, а АУАН съставен от оправомощено за
това лице по смисъла на чл.235,
вр. с чл.229
от ЗЗ. Административнонаказателното производство е образувано в
срока по чл.34
от ЗАНН, а наказателното постановление е било издадено в
шестмесечния срок. Наказателното постановление е съобразено с нормата на чл.57
от ЗАНН, а при издаването на административния акт е спазена
разпоредбата на чл.42
от ЗАНН. Вмененото нарушение е индивидуализирано в степен,
позволяваща на нарушителя да разбере в какво е обвинен и срещу какво да се
защитава. Правилно са посочени нарушените материалноправни норми, поради което
и не са налице формални предпоставки за отмяна на НП.
По същество следва да се посочи
следното:
Разпоредбата на чл.81,
ал.1 от ЗЗ предвижда, че всеки български гражданин има право на
достъпна медицинска помощ при условията и по реда на този закон и на Закона за здравното осигуряване.
В чл. 81,
ал. 2 от ЗЗ са дефинирани принципите, при които се осъществява
правото на достъпна медицинска помощ: своевременност, достатъчност и качество
на медицинската помощ; равнопоставеност на пациентите; сътрудничество,
последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения;
зачитане правата на пациентите. Посочените разпоредби са във връзка с нормата
на чл. 79
от ЗЗ, съгласно която медицинската помощ в Република България се
осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи
и технологии. Съгласно чл. 80
от ЗЗ качеството на медицинската помощ се основава на медицински
стандарти, утвърдени по реда на чл. 6,
ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра
медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за
съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. В понятието
"качество" на медицинската помощ, посочено в чл. 80
от ЗЗ, се включват и нейната своевременност и достатъчност.
Доколкото в медицинската наука и практика е възможно да съществуват различни, а
понякога и противоположни схващания по едни и същи въпроси, в ЗЗ е посочено, че
следва да се съобразяват медицински стандарти, утвърдени по реда на чл. 6,
ал. 1 от Закона за лечебните заведения, и Правилата за добра
медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл. 5, т. 4 от Закона за
съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина. Съгласно чл. 6,
ал. 1 от ЗЛЗ, дейността на лечебните заведения и на медицинските и
другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на
медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване
защита на правата на пациента. Медицинските стандарти се утвърждават с наредби
на министъра на здравеопазването. Наредбите се обнародват в ДВ съгласно чл. 37,
ал. 1 от Закона за нормативните актове. В настоящия случай, предвид
конкретните оплаквания на пациента, е бил приложим медицинският стандарт и
дейности на НАРЕДБА
№ 3 от 27.01.2015 г. за утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия,
неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска
хирургия и лицево-челюстна хирургия. Въпросната Наредба е била в
сила към месец Април 2017 г., като с Решение № 13199 на ВАС от 5.12.2016 г. -
бр. 40 от 19.05.2017 г., в сила от 19.05.2017 г. е била отменена, считано от
19.05.2017 г. – т.е. към датата на твърдяното нарушение Наредбата е била в сила
и всички адресати на нейните разпоредби е следвало да съблюдават поведението си
с нея. Съгласно въпросния медицински стандарт – Раздел III, т.4.3.3.2.
Медицинската сестра в клиниката/отделението ежедневно наблюдава
общото състояние на болния, притежава компетентност да превързва оперативните
рани и да оценява тяхното състояние, да следи основни параметри в пред- и
следоперативния период (пулсова честота, температура, честота на дишането,
диуреза, обем и вид на изтичащите течности през дренажи, сонда, катетри),
регистрира резултатите и уведомява лекуващия/дежурния лекар.
В конкретния случай няма спор, че в „М” ЕООД в периода от 08,00
часа /начало на дежурството на м.с. В./ до 18,15 часа /час на изписване на
пациента/ на 22.04.2017 г. м.с. В. не е осъществила визуален контрол на
периферния венозен път, а когато е установила /към 16 ч. на 22.04.2017 г./
промяна в цвета на дясната ръка, венозния източник не е отстранен
своевременно от нея.
Във връзка с релевираните
възражения - следва да се посочи, че практиката на касационната инстанция
приема, че нормата на чл. 81,
ал.2, т.1 от Закона за здравето макар и бланкетна и установяваща
общи принципи за поведение, но все пак съдържа онова изискване към лекарят
добросъвестно, качествено и своевременно да изпълнява професионалните си
задължения, с оглед на което следва да се приеме, че всяко поведение на лекар,
което се намира в противоречие с утвърдените от медицинската наука и практика
методи и технологии, с утвърдените по визирания ред медицински стандарти в
съответната област и с визираните основни принципи на правото на медицинската
помощ - своевременност, достатъчност и качество, означава противоречие с
добрата медицинска практика. В този смисъл - съобразно практиката на ВКС и
по-конкретно - Решение № 388/10.11.2011 г. по н.д. № 1903/2011 г., разпоредбите
на чл. 81
от Закона за здравето следва да се тълкуват като съдържащи правила
за поведение, които следва да се спазват от медицинските специалисти - Решение
№ 604 от 30.03.2018 г. на АдмС - Бургас по к. а. н. д. № 400/2018 г.
Дори обаче да се приеме, по-широко
разпространеното схващане, че нормата на чл. 81,
ал.2 ЗЗ не съдържа конкретно правило за поведение, а има изцяло
декларативен характер и указва принципите, които следва да бъдат съблюдавани
при предоставяне на медицинска помощ на всеки български гражданин, без да има
самостоятелно правно значение и без да съдържа конкретен фактически състав на
административно нарушение, то в конкретния случай – актосъставителят и АНО не
са се задоволили само с нейното посочване, а коректно са цитирали и
разпоредбата на горепосочения медицински стандарт, която е била нарушена – т.е.
запълнили са със съдържание бланкетната правна конструкция. По този начин
контролните органи освен всичко друго са посочили и правното задължение за
действие, позволявайки на съдът да направи преценка дали описаната в
наказателното постановление фактическа обстановка съставлява административно
нарушение. Посочването на конкретни нарушени норми в утвърдения медицински
стандарт напълно съответства със задълженията по чл. 42,
ал.1, т.4 и т.5
и чл. 57,
ал.1, т. 5 и т. 6
ЗАНН - в обстоятелствената част на наказателното постановление да
бъдат описаните факти и обстоятелства и конкретни действия, извършени от
жалбоподателя, които да осъществяват състав на конкретно административно
нарушение.
Действително съдът счита, че
Правилникът за устройството, дейността и вътрешния ред на отделение
"Гръдна хирургия" към МБАЛ " Бургасмед "
– гр. Бургас не е нормативен акт по смисъла на чл. 3
- чл. 8
от ЗНА, поради което нарушение от него е ирелевантно за ангажиране
на административнонаказателната отговорност на жалбоподателя. Горното съвсем не
означава, че правилникът не следва да се спазва В този смисъл, същият
представлява вътрешноведомствен организационен акт, като нарушенията по него
може да доведат до налагане на предвидените в КТ наказания. Както стана вече
ясно обаче - в АУАН и НП са посочени не само нарушени разпоредби от Правилника,
но и такива от медицинския стандарт, поради което и не може да се приеме, че
отговорността на жалбоподателя е ангажирана само на база вътрешноведомствен
акт, респективно доводите за допуснато нарушение в тази насока са неоснователи.
В заключение следва да се посочи,
че ирелевантно за ангажиране на административнонаказателната отговорност на
жалбоподателя е дали конкретното нарушение е довело до реално влошаване на
здравето на пациента или не (това обстоятелство трябва да се отчете при
индивидуализацията на наказанието), доколкото това не е елемент от състава на
нарушението. Медицинската дейност е източник на повишена опасност и всяко
отклонение от разписаните правила потенциално застрашава живота и здравето на
пациентите. Това, че в конкретния случай, по благоприятно стечение на
обстоятелствата, тази опасност не се е реализирала - не означава, че не е
налице нарушение, а евентуално сочи на липса на престъпен състав по чл. 123
или чл. 134 НК.
С оглед на горното в случая е
неприложима разпоредбата на чл. 28 ЗАНН. Действително преценката за маловажност на деянието подлежи на
съдебен контрол, в който смисъл е Тълкувателно решение № 1/12.12.2007 г. на
ВКС, ОСНК, по т.д. № 1/2007 г. по описа на ВКС. Съдът намира обаче, че в случая
не е налице маловажност по смисъла на чл. 28
от ЗАНН, тъй като не е налице по-ниска степен на обществена опасност
в сравнение с обикновените случаи на административни нарушения от този вид.
Нормата на чл.
229, ал.1 ЗЗ предвижда за конкретното нарушение наказание
"Глоба" от 100 до 600 лв., а при повторно извършване на същото
нарушение - от 500 до 3000 лв. Наложената в случая санкция в размер 300 лв., се
явява завишена предвид обществената опасност на нарушителя и тежестта на
нарушението, което е първо такова. Предвид изложеното НП следва да се измени в
частта му относно размера на наложената санкция, като според настоящият състав
адекватно на извършеното деяние и степента на обществена опасност на нарушителя
се явява "Глоба" в размер, близък до минималния, предвиден в закона,
а именно 100 лв. Съдът счита, че така индивидуализираното наказание би
способствало за постигане целите на закона по чл. 12 ЗАНН, като ще предупреди и превъзпита нарушителя към спазване на
установения правен ред и същевременно ще въздейства възпитателно и
предупредително върху останалите граждани.
Така мотивиран, на основание чл.63,
ал.1, предл.2 ЗАНН, Бургаският районен съд
Р Е
Ш И :
ИЗМЕНЯ Наказателно постановление № НП 27-218-1/05.01.2018
г., издадено от проф. д-р Златица Георгиева Петрова, ДМН - Изпълнителен
директор на Изпълнителна агенция „Медицински одит” - гр.София към Министъра на
здравеопазването, с което на жалбоподателката - С.Б.В., ЕГН: ********** с
постоянен адрес: *** за извършено нарушение по чл.86,
ал.1, т.3, вр. с чл.81,
ал.2, т.1 и т.4,
на основание чл.229,
ал.1 и чл.235
от ЗЗ на жалбоподателката е наложено административно наказание –
„Глоба“ в размер на 300 лева., като НАМАЛЯВА размера
на наложената глоба от 300 лв. на 100 лв.
Решението подлежи на обжалване с касационна жалба пред Административен съд - Бургас в 14 - дневен срок от съобщаването му на страните.
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
Вярно с оригинала: Г.Ст.