Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

гр.Бургас, № 1276/ 04.07.2019г.

 

 

В     ИМЕТО     НА     НАРОДА

 

            АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД гр.Бургас, в открито заседание на четвърти юни през две хиляди и деветнадесета година, в състав:

 

                                                                               СЪДИЯ:  ЛИЛИЯ АЛЕКСАНДРОВА

 

при секретар М.Вълчева, като разгледа докладваното от съдия Л.Александрова адм.д. № 1004 по описа за 2019 година и за да се произнесе, съобрази:

 

Производството и по реда на чл.145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК) вр. чл.76а, ал.3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Жалбоподателят „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас” („УМБАЛ - Бургас”) АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление в гр.Бургас, бул.„Стефан Стамболов“ №73, представлявано от изпълнителния директор д-р Б.М., е оспорил писмена покана издадена на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО с изх.№ 29-02-436/11.04.2019г. от директора на РЗОК Бургас.

Жалбоподателят твърди, че писмената покана е издадена при нарушения на материалноправните разпоредби и несъответствие с целите на закона. По същество излага твърдения, според които констатациите и изводите направени при извършената на лечебното заведение проверка са неправилни. Посочва, че липсата на извършена проверка на лечебното заведение по първата хоспитализация съставлява съществено нарушение на администартивно-производствените правила, обосноваващо незаконосъобразност на оспорената покана. В съдебно заседание жалбоподателят, чрез представител по пълномощие, поддържа жалбата и пледира за отмяна на обжалвания акт.

Ответникът по жалбата – директор на РЗОК Бургас, чрез процесуалния си представител, оспорва жалбата, иска да бъде оставена без уважение като неоснователна и недоказана и да му бъде присъдено юрисконсултско възнаграждение. Депозира писмени бележки.

ФАКТИ:

В качеството си на възложител НЗОК, представлявана от директора на РЗОК – Бургас е сключила с „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас” АД договор № 020607/17.05.2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (л.109-137) и допълнително споразумение към него № 45/20.02.2019г. (л.93-108). Фактът на сключване на този договор и допълнителното споразумение не е спорен между страните.

Със заповед № РД-25-1765/30.11.2018г. (л.31), директорът на РЗОК – Бургас е наредил да бъде извършена медицинска проверка на жалбоподателя по изпълнението на индивидуален договор № 020607/12.05.2018г., със задача контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ в съответствие с общите и специални условия на НРД за медицинските дейности за 2018г., по отношение на дублирани хоспитализации, самоволно напуснали, медицински изделия, отчетени дейности, извършени по едно и също време от изпълнители на извънболнична и болнична медицинска помощ.

В изпълнение на възложената проверка е съставен протокол № 1491/31.12.2018г. за периода от 05.12.2018г. до 31.12.2018г. (л.35-36), в който в т.2 – Нарушение при дублирани хоспитализации е посочено следното:

2.2. С.Х.- ЗОЛ с ЕГН ********** е с дублирана хоспитализация в „Аджибадем Сити Клиник“ ООД от дата 25.09.18г. до дата 26.09.18г. по КП 17 и от 04.10.18г. до 06.10.18г. в УМБАЛ – Бургас по КП.

С.Х.- ЗОЛ с ЕГН ********** е хоспитализирана в „Аджибадем Сити Клиник“ ООД с диагноза ИБС, Микроваскуларна болест, Хипертрофична обс. Кардиомиопатия, АХ 3 ст. Дислипидемия. Постъпила за планова СКАГ. С достъп а. Радиализ декс. Дехоспитализирана преди изтичане на престоя на КП със спокойно пукционно място.

В УМБАЛ - Бургас е приета на 04.10.2018г. - 10 дни след приема в „Аджибадем Сити Клиник“ ООД с Тромбосис хроника а. Улнарис декстра с липсващи пулсации на а. Улнарис декстра с оток и кръвонасядане на дясна предмишница. След агиографско изследване на горен крайник оставена на консервативно лечение. С.Х.- ЗОЛ с ЕГН ********** е с АХ 3 ст. От всекидневното наблюдение в ИЗ и Темпертурен лист липсвали показателите на сърдечно-съдовата система в това число стойностите на кръвно налягане.

Проверяващите са посочили, че е налице нарушение на чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО и чл.343 от НРД за медицинските дейности за 2018г. (Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения) и неоснователно получената сума от 750 лева следва да бъде възстановена на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО.

Протоколът е връчен на д-р Б.М. – изпълнителен директор на 03.01.2019г.

Въз основа на констатациите в протокол № 1491/31.12.2018г. е съставен протокол за неоснователно получени суми № 1419Б/31.12.2018г. (л.140), съгласно който „УМБАЛ - Бургас“ АД е длъжен да възстанови неоснователно получена сума в размер на 750 лв. Този протокол е връчен лично на изпълнителния директор на дружеството.

Въз основа протокол № 1491/31.12.2018г. е издаден процесният административен акт – писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх.№ 29-02-436/11.04.2019г., издадена от директора на РЗОК – Бургас.

Оспорената писмена покана е връчена на 16.04.2019г. (л.7-8). Жалбата сезирала съда е депозирана на 25.04.2019г.

ПРАВНИ ИЗВОДИ:

Жалбата е процесуално допустима като подадена в срока по чл.149, ал.1 от АПК, от надлежна страна. Разгледана по същество, е основателна.

Процесният административен акт е издаден в предвидената от закона писмена форма от компетентен орган по смисъла на чл.76а, ал.3 от ЗЗО – директора на РЗОК Бургас. Съгласно чл.76а, ал.3 от ЗЗО, след изтичане срока за възражения по ал.2, управителят на НЗОК, съответно директора на РЗОК, издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. 

При постановяване на обжалвания акт е спазена предвидената в чл.76а от ЗЗО процедура. Първо е съставен протокол за неоснователно получени суми, предоставено е право на възражение на лицето - обект на проверка и след изтичане на срока за възражение, директора на РЗОК е издал процесната писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание.

Относно приложение на материалния закон:

Обжалваният административен акт е издаден на основание чл.76а, ал.1 и ал.3 от ЗЗО, според които управителят на НЗОК или директора на РЗОК издават писмена покана за възстановяване на суми в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил тези суми без правно основание, когато не се касае за извършено нарушение по ЗЗО или нарушение на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО. В тези случаи изпълнителят е длъжен да възстанови посочените суми.

Предмет на настоящия спор е дублираната хоспитализация на С.Х.- ЗОЛ с ЕГН ********** в „Аджибадем Сити Клиник“ АД в периода 25.09.2018г.-26.09.2018г. по КП 17 и в УМБАЛ – Бургас по същата КП 17 от 04.10.2018г. до 06.10.2018г. В обжалваната покана обаче административният орган не е посочил основанието, въз основа на което е приел, че сумата в размер на 750 лева е неоснователно получена. От друга страна в протокола за извършена проверка № 1491/31.12.2018г. е посочено, че е налице нарушение по чл.55, ал.2, т.2, т.3 от ЗЗО и чл.343 от НРД за медицинските дейности за 2018г. и същевременно е посочено, че неоснователно получената сума от 750 лева следва да бъде възстановена на основание чл.76а, ал. 2 от ЗЗО. От така изложеното не става ясно дали неоснователно получената сума в размер на 750 лева следва да бъде възстановена поради извършено нарушение по чл.55, ал.2, т.2, т.3 от ЗЗО и чл.343 от НРД за МД за 2018г. (Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения) или поради дублирането на хоспитализациите на С.Х.- ЗОЛ с ЕГН ********** – чл.350, ал.1 от от НРД за МД за 2018г. (Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.).

В настоящият случай както в писмената покана, така и в протокола за извършената проверка е посочено, че неоснователно получената сума в размер на 750 лева следва да бъде възстановена на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО, което предполага, че в случая се касае за нарушение при дублирани хоспитализации по чл.350 от НРД за медицинските дейности за 2018г., а не за нарушение по чл.55, ал.2, т.2, т.3 от ЗЗО и чл.343 от НРД за медицинските дейности за 2018г.

Съгласно разпоредбата на чл.350 от НРД за медицинските дейности за 2018г. когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

Така цитираната разпоредбата не съдържа правило кой от случаите подлежи на заплащане, когато хоспитализациите са в две различни лечебни заведения. Административният орган трябва да извърши проверка и да установи при коя от хоспитализациите в двете болнични лечебни заведения са били допуснати нарушения в медицинските дейности по клиничната пътека. В издадената писмена покана е посочено само, че има втора хоспитализация 10 дни след дехоспитализацията, но липсват мотиви на какво основание е прието, че на възстановяване подлежат сумите по втората хоспитализация. При правилно проведена КП и при двете хоспитализации в лечебното заведение, следва за първата хоспитализация да се заплати сумата, предвидена по КП, а ако се установят нарушения, да се заплати на ЛЗ за втората хоспитализация.

В настоящият случай са налице данни за извършена проверка от РЗОК Бургас само по една от хоспитализациите, а именно в УМБАЛ - Бургас. Не са налице доказателства за извършване на проверка по хоспитализацията в „Аджибадем Сити Клиник“ ООД. Представени са единствено документи от история на заболяването № 1449 по КП 17 в „Аджибадем Сити Клиник“ ООД (л.52-92), но липсва заповед на директора на РЗОК – Бургас за извършване на проверка на това лечебно заведение, както и протокол, отразяващ констатациите от тази проверка. Следвало е за всеки един от случаите да се установи дали са били спазени изискванията на клиничната пътека от лечебното заведение и да бъдат изложени конкретни мотиви, защо именно сумата по втората хоспитализация следва да бъде възстановена като неоснователно получена, както и не са изложени конкретни мотиви относно медицинските причини наложили повторна хоспитализация на ЗОЛ преди изтичане на срок от 30 дни от дехоспитализацията. Тези причини не са изследвани от проверяващите, като мотиви в тази насока липсват в процесната писмена покана.

Неизясняването на съществени факти от значение за правилното прилагане на закона обосновава извода за незаконосъобразност на издадената писмена покана по чл.76а, ал.1 от ЗЗО. След като не са проверени хоспитализациите и в двете лечебни заведения, не е установено, кое от лечебните заведения е извършило нарушения във връзка с дублирането, не може да се приеме за безспорно установено, че по отношение на описания в поканата случай е налице условието по чл. 76а от ЗЗО за възстановяване на неоснователно получени суми за проведено и отчетено болнично лечение по конкретната история на заболяване.

Не без значение е и факта, че в обжалваната покана не е посочено материалноправното основание поради, което административният орган е приел, че сумата от 750 лева е неоснователно получена. Както бе посочено по-горе това не може да бъде установено и от приложения протокол за извършена проверка, в който е посочено едновременно и нарушение на чл.55, ал.2, т.2, т.3 от ЗЗО и чл.343 от НРД за МД за 2018г., което е различно от дублирането.

Изложеното обосновава извод за незаконосъобразност на обжалвания административния акт.

Мотивиран от изложеното и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд гр.Бургас,

 

Р Е Ш И:

 

ОТМЕНЯ по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Бургас” АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление в гр.Бургас, бул.„Стефан Стамболов“ №73, представлявано от изпълнителния директор д-р Б.М., писмена покана за възстановяване на суми изх.№ 29-02-436/11.04.2019г., получени без правно основание, издадена от директора на РЗОК – Бургас.

Решението може да се обжалва пред Върховния административен съд в 14-дневен срок от съобщаването му на страните.

 

 

СЪДИЯ: