Р
Е Ш Е
Н И Е
Номер 1867 Година 2020, 23.10. Град
ПЛОВДИВ
В ИМЕТО НА НАРОДА
ПЛОВДИВСКИ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ІІ отд., ХVI състав
на 23.09.2020 година
в
публичното заседание в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЯВОР
КОЛЕВ
Секретар: СЪБИНА СТОЙКОВА
като
разгледа докладваното от СЪДИЯ ЯВОР КОЛЕВ адм. дело номер 3909 по описа
за 2019 година и като обсъди:
Производство пред първа инстанция.
Постъпила е жалба от УМБАЛ “Еврохоспитал Пловдив“ООД, с
адрес град Пловдив, ул.“Коматевско шосе“ №79,
срещу Писмена покана изх. №29-02-45-54 от 03.12.2019г., издадена от Директор РЗОК
– Пловдив, с която дружеството в качеството му на изпълнител по индивидуален
договор №163173/23.05.2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки,
е приканено да възстанови сумата от общо 4 700 лева, получена без правно
основание.
Недоволен
от така издадения административен акт, жалбоподателят счита същия за
незаконосъобразен, като единствените възражения са свързани с факта, че
отчетената клинична пътека/КП/ във връзка с която е разпоредено връщане на
получената сума, не
попада в периода на действие на проверявания договор, а именно Договор
№163173/23.05.2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Твърди
се и че съгласно разпоредбата на чл.24 ал.10 от Инструкция
№РД-16-31/23.06.2019г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72 ЗЗО, в случаите, в които договорът е прекратен, сумата се събира по съдебен
ред, т.е. по общия исков ред. Иска се поканата да бъде отменена.
Ответникът
Директор РЗОК – Пловдив счита жалбата за неоснователна и настоява за нейното
отхвърляне. Подробни съображения излага в писмена защита. Претендира присъждане
на юрисконсултско възнаграждение.
Пловдивският
административен съд – Второ отделение, XVI състав, след като прецени поотделно и в съвкупност
събраните в настоящото производство доказателства, намира за установено
следното.
Жалбата е подадена в срок и от надлежна страна, имаща право и
интерес от обжалването, поради което e ДОПУСТИМА. Разгледана по същество,
същата е НЕОСНОВАТЕЛНА по следните съображения.
Със
Заповед №IV-РД-13-2711/18.11.2019г./л.7/ ответният директор наредил да
бъде извършена за срок от 18.11.2019г. до 19.11.2019г. извънпланова, тематична,
по документи в РЗОК проверка от служители на РЗОК – Пловдив по изпълнението на
индивидуален договор на лечебното заведение №163173/ 23.05.2018г. за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки, със задача – контрол по изпълнение на
договорената медицинска помощ по КП №217.2 “Оперативни процедури с много голям
обем и сложност на таза, тазобедрената и колянната става“ в съответствие с
общите и специални условия на НРД 2018г. за МД и Приложение №17А, за оказване
на болнична помощ по клинични пътеки, с проверяван период: месец февруари
2018г.
За резултатите от проверката натоварените контрольори са
съставили Протокол за неоснователно получени суми № РД-IV-13-2711 от 19.11.2019г., в който е
констатирано досежно ИЗ №10592/2018г. на Л.П.П., хоспитализирана в периода
16.01.2018г.–05.02.2018г. за лечение по КП №217.2 “Оперативни процедури с много
голям обем и сложност на таза, тазобедрената и колянната става“, че случаят е
отчетен в РЗОК – Пловдив, като оказаната болнична помощ по същата КП с
извършена една основна оперативна процедура с код *79.39 “Открито наместване на
фрактура с вътрешна фиксация – таз“ е заплатена на лечебното заведение с
фактура №**********/12.03.2018г. Установено е също така, че на основание ИД
№163173/12.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен
между дружеството-жалбоподател и РЗОК – Пловдив, лечебното заведение има право
да извършва и отчита, съответно РЗОК – Пловдив да купува дейности по конкретно посочени
в чл.1 ал.1 клинични пътеки, в това число и по КП №217.2 „Оперативни процедури
с много голям обем и сложност на таза, тазобедрената и колянната става“. Но,
съгласно изискванията на „I.Условия за сключване на договор и за изпълнение на
клиничната пътека“ от Приложение №17а „Клинични пътеки“, се установява, че
лечебното заведение е покрило изискванията за сключване на договор и за
изпълнение на цитираната КП без кодове *79.39 и *79.85, включени в „Основни
кодове на процедури по МКБ-9 КМ/АКМП на клиничната пътека“, като това изрично е
посочено в чл.1 ал.1 от договора. В тази връзка и извършената от изпълнителя
дейност по КП №217.2 с код *79.39 е квалифицирана като дейност извън предмета
на сключения и посочен по-горе индивидуален договор, а именно ИД №163173/12.05.2017г.
С оглед на това, заплащането на отчетената от лечебното
заведение дейност по КП №217.2 за посоченото ИЗ е прието, че се явява извършено
при липса на следното условие за заплащане по чл.345 ал.1, т.1 от НРД 2017г. за
МД, а именно: отчетената КП да е включена в предмета на договора между НЗОК и
изпълнителя на БП/л.9-11/.
Въз
основа на така съставения протокол, ответният директор издал и оспорената в настоящото
производство писмена покана с основание в чл.76а ЗЗО/л.4-6/.
Впрочем,
спор по установените факти не се формира между страните. Спорът се концентрира
във въпроса представлява
ли съществено процесуално нарушение посочването в заповедта, с която е наредено
извършване на проверката, че същата е по изпълнение на индивидуален договор
№163173/ 23.05.2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, като
същевременно констатираното извършено плащане по ИЗ №10592/2018г. по КП № 217.2
касае не посочения в заповедта договор, а Договор №163173/12.05.2017г. С други
думи казано, попада ли процесното ИЗ в периода на действие на проверявания
договор. Спорен е също и редът, по който е проведена процедурата по издаване на
оспорения административен акт.
На първо място следва да се посочи, че следваният в
производството пред ответника ред/чл.76а ЗЗО/ предвижда установяване на
нарушението от контролните органи/ал.1/ и съставянето на нарочен протокол за
неоснователно получени суми/ал.2/, като лицето – обект на проверката, има право
да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок, считано
от деня, следващ деня на получаване на протокола. След изтичане на срока за
възражения по ал.1, Директорът на РЗОК издава писмена покана за получаване на
сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя – ал.2 от
същия текст. В настоящия
случай, тази процедура е спазена в развилото се административно производство -
налице е заповед за възлагане на проверка, в съответствие с която е извършена
проверка от определените за целта контролни органи, изготвен е и протокол за
неоснователно получени суми, налице е дадена възможност на изпълнителя за
депозиране на възражение – като такова не е било подадено, поради което и е
последвало издаването на оспорената в настоящото производство писмена покана на
ответния ръководител.
Следователно, в административното производство са
спазени изискванията на специалната процедура на ЗЗО за назначаване на
проверка, за компетентност на контрольорите, за извършване на проверката, за
съставяне на протокол за резултатите от нея, за връчване на протокола, поради
което правото на участие на проверяваното юридическо лице не е било накърнено в
никаква степен. Обстоятелството, че оспорващият не е възразил по констатациите
от протокола, е негова преценка по упражняване правата му в образуваната
административна процедура. При това положение и предвид нормата на чл.76а ал.3 ЗЗО, съгласно която, след
изтичане на срока за възражение по ал.2, Управителят на НЗОК, съответно Директорът
на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно
основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. В
изпълнение на тази норма и на основание чл.76а ал.1 ЗЗО ответната страна е
издала и оспорената писмена покана.
Все в тази насока следва да се посочи, че дори и в
заповедта да е допусната техническа грешка в посочването, че проверката касае
договора от 2018г., в нея се съдържа правилно посочване на проверявания период,
а именно месец февруари 2018г., който няма спор е обхванат от договора от
2017г. Отделно от това, в изготвения протокол за неоснователно получени суми е
посочено, че спорното ИЗ, за което е извършено плащане по КП №217.2, е в
изпълнение на индивидуален договор №163173/12.05.2017г. По идентичен начин стои
въпросът и с оспорената в настоящото производство писмена покана, където е
посочено изрично, че: „…заплащането на
отчетената от лечебното заведение дейност по КП №217.2 за посоченото ИЗ
10592/2018г. на основание ИД №163173/12.05.2017г. се явява извършено при
липса на следното условие за заплащане по чл.345 ал.1,т.1 от НРД 2017г. за МД,
а именно: отчетената КП да е включена в предмета на договора между НЗОК и
изпълнителя на БП.“, съответно: „На
основание чл.76а от ЗЗО УМБАЛ „Еврохоспитал“ООД – Пловдив по изпълнение на индивидуален
договор №163173/12.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични
пътеки за ИЗ №10592/2018г. по КП №217.2 „Оперативни процедури с много голям
обем и сложност на таза, тазобедрената и колянната става“, следва да бъде
възстановена в РЗОК-Пловдив.“. Или иначе казано, правото на защита на лечебното
заведение не е било накърнено по никакъв начин на нито един етап от развилото
се административно производство, доколкото същото е било наясно, че оказаната
болнична помощ по спорното ИЗ е в период, обхванат от договора от 2017г., който
договор самото лечебно заведение е сключило и в който за КП №217.2 не включва
кодове *79.39 и *79.85.
Ето защо, наведените възражения за допуснати
съществени нарушения на адиминстративнопроизводствените правила, съдът намира
за неоснователни.
За пълнота следва да се посочи, че самата покана в
случая е постановена в изискваната от закона форма, съобразно разпоредбата на
чл.59 ал.2 АПК. Както вече се посочи, не се констатират нарушения на
процесуалните правила при осъществяване на действията от страна на органите на
РЗОК. Издадена е от надлежно снабден с правомощията за това материално
компетентен административен орган.
Според
съда, самата писмена покана съдържа достатъчна обосновка във връзка с
формираната разпоредителна част, но от друга страна тя се основава и на
съставения протокол от 19.11.2019г., в който е констатирано относно ИЗ
№10592/2018г., че пациентката е приета и е отчетена от лечебното заведение по
КП №217.2 с една основна оперативна процедура с код *79.39 „Открито наместване на фрактура с вътрешна фиксация – таз“, с
период на хоспитализацията 16.01.2018г. – 05.02.2018г., която дейност е извън
предмета на сключения и посочен по-горе индивидуален договор, който видно от
първи ред на стр.2 от протокола, е именно ИД №163173/12.05.2017г. Посочено е
още в поканата, че се издава на основание чл.76а ал.3 във връзка с чл.76а ал.1 ЗЗО. Или, съдържа фактически и правни основания.
Не
се спори между страните, че дружеството-жалбоподател е отчело дейност по ИД
№163173/12.05.2017г., включваща изпълнена оперативна процедура с код *79.39
„Открито наместване на фрактура с вътрешна фиксация – таз“ по КП №217.2, която
не влиза в предмета на сключения между него и НЗОК договор. Тази неправомерно
отчетена дейност е била заплатена от страна на НЗОК, факт, който също не е
спорен, което обаче представлява именно фактическото основание за издаването на
процесния административен акт по реда на чл.76а ЗЗО, с цел възстановяване от
страна на жалбоподателя на неправомерно получените от него суми.
В
случая следва да се има предвид, че НЗОК заплаща единствено договорена и реално
извършена медицинска дейност, които предпоставки следва да са налице
кумулативно. Ако дейността е договорена, но не е осъществена, плащане не се
дължи, както и ако определена медицинска дейност реално е извършена от
изпълнителя на медицинска помощ, но тя не е договорена, т.е. не е включена в
предмета на индивидуалния договор между НЗОК и този изпълнител на медицинска
помощ, плащане отново не се дължи. Да се приеме, че плащане е дължимо за всяка
дейност, осъществена от изпълнителя на медицинска помощ, би означавало да се
признае правото на този изпълнител по всяко време/едностранно/ да променя предмета
на договора си с НЗОК, като включва в него нови, непредвидени с този договор
медицински дейности.
В
случая следва да се има предвид, че гражданите на Република България имат право
на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на
безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени
със закон - чл.52 ал.1 Конституцията. Този закон е Законът за здравното
осигуряване, а той определя два вида здравно осигуряване на гражданите -
задължително и доброволно. За осъществяването на задължителното здравно
осигуряване е създадена Националната здравноосигурителна каса - юридическо лице
на публичното право със самостоятелен бюджет, който е отделен от бюджета на
държавата. Бюджетът на НЗОК е основен финансов план за набиране и разходване на
паричните средства на задължителното здравно осигуряване/така разпоредбата на
чл.22 ал.1 ЗЗО/ и затова се състои от няколко части, основните от които са
приходната и разходната. Разходната част на бюджета на НЗОК като финансов план
обхваща диференцираните разходи за медицинската помощ, дейности, лекарства,
изделия и диетични храни, посочени най-общо в чл.29 ал.3 ЗЗО. Бюджетът като
финансов план предполага и изисква строга бюджетна дисциплина. Затова чл.24 т.1 ЗЗО гласи: средствата на НЗОК се разходват за заплащане на медицинска помощ,
договорена с НРД и с договорите с изпълнителите. Това правило несъмнено има
императивен характер и според него се заплаща не всяка медицинска помощ, а само
договорената, т.е. тази, която е предвидена с бюджета като финансов план.
Затова всеки изпълнител на медицинска помощ е длъжен да се съобразява със
съдържанието на своя договор с НЗОК. Излизането извън неговите рамки е
допустимо само по един начин - чрез допълнително договаряне. Едностранното
изменение/допълване/ на договора, каквото в случая е направило лечебното
заведение - жалбоподател, е недопустимо.
И
най-сетне, във връзка с възраженията досежно предприетия от РЗОК ред за
събиране на неоснователно получените суми, следва да се посочи, че цитираната в
жалбата разпоредба на чл.24 ал.10 от Инструкция №РД-1631/ 23.06.2016г. за
условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72 ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8
от Закона за здравното осигуряване/отм./, но приложима към спорния момент,
предвижда, че когато ИМП/ИДП не изпълни поканата в срока по ал.9, дължимата
сума се прихваща от следващото плащане по договора, когато договорът е
прекратен и/или не се дължат плащания по него, сумата се събира по съдебен ред.
Т.е. тази разпоредба касае изпълнението на влезлите в сила административни
актове, а не производството по тяхното издаване, какъвто е настоящият случай.
Друг е въпросът, че по преценка на задълженото лице е дали да изпълни или не
предписаното в писмената покана, като тук законодателят е предвидил няколко
начина за събиране на публичните вземания, а именно: чрез прихващане от
следващо плащане по договора, в случай, че такъв е сключен с това лечебно
заведение и по съдебен/исков/ ред в случай, че договорът е прекратен, както и в
случай, че не се дължат плащания по него. Или, наведените в тази връзка
възражения от страна на жалбоподателя съдът също намира за неоснователни.
Консеквентно,
това обосновава и изводите на настоящия състав за неоснователност на жалбата на
изпълнителя, поради което същата следва да бъде отхвърлена.
При
посочения изход на спора, на основание чл.143 ал.3 и ал.4 АПК, във връзка с
чл.144 АПК, чл.78 ал.8 ГПК, чл.37 от Закона за правната помощ и чл.24 от
Наредбата за правната помощ, на НЗОК се дължат разноски за юрисконсултско
възнаграждение в размер на 100 лева.
Ето защо и поради мотивите, изложени по-горе ПЛОВДИВСКИЯТ
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД –
ІІ отд., ХVI
състав:
Р Е
Ш И
ОТХВЪРЛЯ жалбата на УМБАЛ “Еврохоспитал Пловдив“ООД, с
адрес град Пловдив, ул.“Коматевско шосе“ №79
срещу Писмена покана изх. №29-02-45-54 от 03.12.2019г., издадена от Директор
РЗОК – Пловдив, с която дружеството в качеството му на изпълнител по
индивидуален договор №163173/23.05. 2018г. за оказване на болнична помощ по
клинични пътеки, е приканено да възстанови сумата от общо 4 700 лева, получена
без правно основание, като
НЕОСНОВАТЕЛНА.
ОСЪЖДА УМБАЛ “Еврохоспитал Пловдив“ООД, с адрес гр.Пловдив, ул. “Коматевско
шосе“№79 да заплати на Национална здравноосигурителна каса с адрес на призоваване гр.София, ул.„Кричим“№1
сумата от 100/сто/ лева разноски по
делото.
РЕШЕНИЕТО подлежи на обжалване пред ВАС на РБ в 14-дневен
срок от съобщението до страните за постановяването му.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: