Решение по дело №905/2024 на Административен съд - Бургас

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76a, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария" (УМБАЛ „Дева Мария“) ЕООД, ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица], представлявано от управителя д-р Х. Я., против Писмена покана № РД-25-668/08.05.2024 г., издадена от зам. директор на РЗОК - Бургас в качеството му на заместващ директора на РЗОК на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, с която е определена за възстановяване сума в размер на 4 138.39 лева, получена без правно основание.

В жалбата се твърди, че поканата е незаконосъобразна, като се излагат подробни съображения относно констатациите на административния орган. Претендира се отмяна на оспорената покана и заплащане на извършените по делото разноски.

В съдебно заседание, жалбоподателят "Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария" ЕООД, чрез процесуалния си представител адвокат К., поддържа жалбата на посочените в нея основания и излага допълнителни доводи за отмяна на оспорената писмена покана.

Ответникът по жалбата – директор на РЗОК – Бургас, редовно уведомен, в съдебно заседание се представлява от главен юрисконсулт П., която оспорва жалбата като неоснователна и недоказана. Излага подробни доводи относно законосъобразността на оспорената покана. Моли да се отхвърли жалбата. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Представя писмени бележки с допълнителни доводи по същество на спора.

Административен съд - Бургас, като взе предвид доводите на страните, събраните по делото доказателства и съобрази закона, намира за установено от фактическа страна следното:

Не е спорно по делото, че между Националната здравно осигурителна каса /НЗОК/ и „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария” ЕООД, в качеството им съответно на възложител и изпълнител, е сключен индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК с № 020903/24.10.2023 г. (л. 9).

Със заповед № РД-25-66/15.10.2024 г. (л. 116), на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, глава 20 и 21 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2023-2025 г., директорът на РЗОК-Бургас е разпоредил извършване на проверка на УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД, със срок на проверката до 20.02.2024 г., вид и обхват на проверката – тематична, с поставени пет конкретни задачи:

1. Контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. и ЗЗО по отношение на дейност м. декември 2023 г. извън Приложение № 1;

2. Контрол по отчетените ЛС за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на КП за дейност м. декември 2023 г.;

3. Контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. и ЗЗО по отношение на дейност м. декември 2023 г. с вложените медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на клиничната пътека.

4. Контрол по писма от Управителя на лечебното заведение

5. Контрол по справки от РЗОК-Бургас.

С посочената заповед са определени и лицата които да извършат проверката, като е посочено, че за резултатите от нея следва да бъде съставен и връчен протокол.

В изпълнение на заповедта, контрольори от отдел ДКБМП в РЗОК – Бургас извършили указаната проверка, като резултатите от същата са обективирани в протокол № 238/19.02.2024 г. (л. 72-84 от делото). В протокола е констатирано, че не е изпълнено условието на чл. 351 от НРД за медицинските дейности 2023-2025 г., поради липса на необходимост от наблюдение на съответния пациент в стационарни условия след АПр №11 по отношение на деветнадесет здравно осигурени лица, както следва:

1. ЗОЛ П. Н. Б. с ЕГН 380712**** е хоспитализирано в лечебното заведение на 13.12.2023 г. от16:17 ч. до 16:32 ч. с ИЗ № 13413 по КП № 999 „Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура”;

2. ЗОЛ С. С. А. с ЕГН 410623**** е хоспитализирано в лечебното заведение на 29.12.2023 г. от 12:14 ч. до 17:59 ч. с ИЗ № 14042 по КП № 999 „Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура”;

3. ЗОЛ С. Е. В. с ЕГН 430817**** е хоспитализирано в лечебното заведение на 01.12.2023 г. от 17:42 ч. до 18:52 ч. с ИЗ № 12842 по КП № 999 „Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура”;

4. ЗОЛ Х. И. Х. с ЕГН 471120**** е хоспитализирано в лечебното заведение на 15.12.2023 г. от 18:19 ч. до 19:45 ч. с ИЗ № 13526 по КП № 999 „Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура”;

5. ЗОЛ Т. Г. Д. с ЕГН 520105**** е хоспитализирано в лечебното заведение на 13.12.2023 г. от 15:56 ч. до 16:32 ч. с ИЗ № 13410 по КП № 999 „Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура”;

6. ЗОЛ П. А. В. с ЕГН 520208**** е хоспитализирано в лечебното заведение на 18.12.2023 г. от 17:43 ч. до 21:20 ч. с ИЗ № 13629 по КП № 999 „Наблюдение до 48 часа в условия след проведена амбулаторна процедура”;

7. ЗОЛ А. Д. М. с ЕГН 521117**** е хоспитализирано в лечебното заведение на 14.12.2023 г. от 17:38 ч. до 17:47 ч. с ИЗ № 13479 по КП № 999 „Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура“;

8. ЗОЛ С. Г. Б. с ЕГН 541206**** е хоспитализирано в лечебното заведение на 01.12.2023 г. от 17:54 ч. до 18:53 ч. с ИЗ № 12845 по КП № 999 „Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура”;

9. ЗОЛ Г. Т. Л. с ЕГН 561229**** е хоспитализирано в лечебното заведение на 11.12.2023 г. от 17:18 ч. до 19:28 ч. с ИЗ № 13292 по КП № 999 „Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура“;

10. ЗОЛ А. И. А. с ЕГН 570324**** е хоспитализирано в лечебното заведение на 01.12.2023 г. от 17:40 ч. до 18:51 ч. с ИЗ № 12839 по КП № 999 „Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура“;

11. ЗОЛ С. Н. Д. с ЕГН 570920**** е хоспитализирано в лечебното заведение на 01.12.2023 г. от 17:39 ч. до 18:50 ч. с ИЗ № 12838 по КП № 999 „Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура“;

12. ЗОЛ Д. Н. Д. с ЕГН 580309**** е хоспитализирано в лечебното заведение на 04.12.2023 г. от 17:05 ч. до 17:38 ч. с ИЗ № 12955 по КП № 999 „Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура“;

13. ЗОЛ Н. С. Ш. с ЕГН 591112**** е хоспитализирано в лечебното заведение на 01.12.2023 г. от 17:43 ч. до 18:52 ч. с ИЗ № 12843 по КП № 999 „Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура“;

14. ЗОЛ М. Т. С. с ЕГН 601112**** е хоспитализирано в лечебното заведение на 04.12.2023 г. от 17:04 ч. до 17:38 ч. с ИЗ № 12953 по КП № 999 „Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура“;

15. ЗОЛ И. А. Б. с ЕГН 651001 **** е хоспитализирано в лечебното заведение на 01.12.2023 г. от 17:41 ч. до 18:52 ч. с ИЗ № 12841 по КП № 999 „Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура“;

16. ЗОЛ К. Я. Я. с ЕГН 651001**** е хоспитализирано в лечебното заведение на 01.12.2023 г. от 17:40 ч. до 18:52 ч. с ИЗ № 12840 по КП № 999 „Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура”;

17. ЗОЛ Б. Х. И. с ЕГН 710721**** е хоспитализирано в лечебното заведение на 15.12.2023 г. от 18:19 ч. до 19:45 ч. с ИЗ № 13527 по КП № 999 „Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура”;

18. ЗОЛ К. Н. К. с ЕГН 510427**** е хоспитализирано в лечебното заведение на 04.12.2023 г. от 17:05 ч. до 17:38 ч. с ИЗ № 12954 по КП № 999 „Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура“;

19. ЗОЛ Й. М. П. с ЕГН 730326**** е хоспитализирано в лечебното заведение на 14.12.2023 г. от 17:37 ч. до 17:47 ч. с ИЗ № 13478 по КП № 999 „Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура”.

Прието е, че не е изпълнено условието на чл. 351 от НРД за медицинските дейности 2023-2025 г., поради липса на необходимост от наблюдение на пациента в стационарни условия след АПр №11 по отношение на посочените ЗОЛ, поради което на основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО, чл. 450, ал. 1 и ал. 2 от НРД за М. за 2023-2025 г. сумата за ИЗ № 13413, ИЗ № 14042, ИЗ № 12842, ИЗ № 13526, ИЗ № 13410, ИЗ № 13629, ИЗ № 12845, ИЗ № 13479, ИЗ № 13292, ИЗ № 12839, ИЗ № 12838, № 12955, ИЗ № 12843, ИЗ № 12841, ИЗ № 12953, ИЗ № 12840, ИЗ № 13527, № 12954, ИЗ № 13478, всяка от тях по КП № 999 в размер на 217,81 лева е заплатена неоснователно.

Във връзка с така направените констатации на основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО е съставен протокол за неоснователно получени суми № 240/19.02.2024 г. (л. 85-87 от делото) от лечебното заведение в общ размер на 4 138,39 лева, която подлежи на възстановяване. В протокола е отразено подробно ИЗ и КП, по които са получени неоснователно платени суми и конкретната им стойност. Протоколът за проверка и протоколът за неоснователно получени суми са връчени на жалбоподателя на 08.03.2024 г.

След получаване на протокола за неоснователни получени суми от жалбоподателят е депозирано възражение вх. № 29-02-397/14.03.2024 г. (л.71 от делото), в което изразява несъгласие с констатациите направени от РЗОК при извършената проверка.

По повод постъпилото възражение, на 18.03.2024 г. от началник отдел ДКБМП в РЗОК-Бургас е изготвено становище до директора на РЗОК-Бургас (л. 60), с което са потвърдени констатациите от изготвения протокол за неоснователно получени суми и протокол за проверка, а възраженията на жалбоподателя са приети за неоснователни, като е посочено и правното основание чл. 351 от НРД за М. за 2023-2025 г.

С писмо изх. № 62-01-16/19.03.2024 г. на директора на РЗОК – Бургас, на основание чл. 75, ал. 5 от ЗЗО, във връзка с постъпилото възражение от „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, е поискано от председателя на Български лекарски съюз – [населено място] да посочи представители от [жк], които да участват в арбитражна комисия. Посочено е, че са необходими 3 бр. редовни членове и 3 бр. резервни като същите бъдат със специалност „Анестезиология и интензивно лечение” (л. 58 от делото).

На 19.04.2024 г. е постъпил доклад вх. № РД-25-667 от д-р Й. П. – контрольор в отдел ДКБМП, която е участвала при извършване на проверката. В доклада са описани поставените на проверката задачи, както и всички съставени протоколи по повод на тази проверка. От доклада става ясно, че проверката има и други констатации, които не касаят процесната писмена покана. По отношение на протокол № 240/19.02.2024 г. е направен извод от нуждата от възстановяване на неоснователно получена сума в размер на 4 138, 39 лв.

Въз основа на установените данни в хода на проверката и констатациите в протокол за извършена проверка № 238/19.02.2024 г. и протокол за неоснователно получени суми № 240/19.02.2024 г., зам. директорът на РЗОК – Бургас, в качеството му на заместващ директора на РЗОК, издал процесната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-66₈/08.05.2024 г. (л. 4-6 от делото), описани в протокола за неоснователно получени суми, като жалбоподателят е поканен да заплати неоснователно получена сума в размер на 4 138, 39 лева.

По делото няма данни кога заповедта в била връчена на Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария" ЕООД.

Жалба против нея до Административен съд – Бургас, била подадена от дружеството чрез административния орган с вх.№ 29-02-699₂/23.05.2024 г. (л.3 от делото).

При така установената фактическа обстановка, съдът прави следните правни изводи:

Жалбата е процесуално допустима, като подадена в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК, от надлежна страна, имаща право и интерес от обжалването. Разгледана по същество същата се явява основателна поради следните съображения:

Оспореният административен акт е издаден от зам. директора на РЗОК Бургас, при условията на заместване и въз основа на заповед № РД-09-44/22.07.2023 г. на директора на РЗОК Бургас, който е компетентен орган да издаде поканата за връщане на суми, получени без правно основание по смисъла на чл. 76а ал. 3 от ЗЗО. В тази връзка е приложен и болничен лист, от който се установява, че на датата на издаване на заповедта директорът на РЗОК Бургас е бил в болничен.

Оспорената заповед е издадена в предвидената от закона писмена форма. В заповедта са изложени приетите за установени от административния орган факти и са посочени приложимите правни норми.

При проверката по чл. 146, т. 3 от АПК за допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила съдът установи следното :

Съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В настоящия случай, между дружеството-жалбоподател УМБАЛ Д. М. и НЗОК е бил сключен договор за оказване на болнична помощ - договор № 020903/24.10.2023 г., а производството е започнало със заповед на директора на РЗОК.

Проверката е извършена от компетентни длъжностни лица – контрольори от РЗОК-Бургас, в изпълнение на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО.

Спазено е и изискването на чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО за съставяне на протокол за неоснователно получени суми, срещу който жалбоподателят е подал възражение в срок. В чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО е указано, че след изтичане на срока за възражение по ал. 2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ.

Неоснователни са възраженията, релевирани от процесуалния представител на жалбоподателя в съдебно заседание за необходимост от предварително провеждане на процедура по чл. 76б от ЗЗО, доколкото се касае за две отделни хипотези респ. отделни производства. Хипотезата на чл. 76б ЗЗО е разширена спрямо хипотезата на чл. 76а ЗЗО и съществуват като възможности за органа за издаване на административен акт по чл. 76а или по чл. 76б.

В обобщение на гореизложените доводи, съдът счита, че не са допуснати нарушения на административнопроизводствените правила при издаване на оспорената в това производство писмена покана.

По отношение на материалната законосъобразност на оспорения индивидуален административен акт, настоящият състав приема следното:

Разпоредбата на чл. 351 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. сочи, че в случай, че към момента на приключване на дейностите по АПр по приложение № 18, с изключение на АПр № 5, 30, 31 и 38, се установи от медицински специалист необходимост от наблюдение на пациента в стационарни условия с цел предотвратяване на медицински риск от усложнения в резултат на проведената АПр, той може да бъде хоспитализиран по КП с наименование КП "Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура" и съдържание съгласно приложение № 17, но за период не по-дълъг от 48 часа.

Според чл. 352, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г., в случаите по чл. 351 изпълнителят на АПр превежда пациента от АПр по КП към същото или друго лечебно заведение, изпълняващо КП "Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура" по приложение № 17, като попълва "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7). Ал.2 на същата разпоредба указва, че изпращащият изпълнител на АПр задължително предоставя на приемащия изпълнител на КП "Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура" писмена информация, отразена в амбулаторен лист за клиничното състояние на пациента и оказаните му диагностично-лечебни процедури, както и мотивите за превеждане в приемащото лечебно заведение, изпълняващо КП "Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура" по приложение № 17.

Съгласно чл. 353 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г., клинична пътека "Наблюдение до 48 часа в стационарни условия след проведена амбулаторна процедура" по приложение № 17 се извършва в съответствие с алгоритъма на същото и се отразява в съответните документи.

Анализът на цитираните разпоредби сочи, че за да бъде преведено лицето, на което му е извършена АПр /амбулаторна процедура/ в същото или в друго лечебно заведение за хоспитализация по КП № 999 е необходимо да е налице установена от медицински специалист необходимост от наблюдение на пациента в стационарни условия, попълнено от изпълнителя на АПр направление за хоспитализация, предоставена от изпращащия изпълнител по АПр писмена информация, отразена в амбулаторен лист и мотиви за превеждане в приемащото лечебно заведение.

При издаване на процесната писмена покана административният орган се е позовал от фактическа страна на липсата на индикации за изпълнение на алгоритъма на АПр № 11, с оглед на което е приел, че не е налице и необходимост от наблюдение на пациентите в стационарни условия. Твърди се, че към момента на приключване на дейностите по АПр не е установена от медицински специалист необходимост от наблюдение на пациента в стационарни условия.

В същото време по делото не са представени доказателства, от които да бъдат установени фактическите основания на административния орган. Видно от представената по делото медицинска документация ЗОЛ, посочени в писмената покана, са били насочени от медицински специалист за наблюдение в стационарни условия след извършена амбулаторна процедура т.е. за всеки от пациентите се установява, че след извършената им АПр № 11 има издадена епикриза, като в частта за препоръки при изписването е отразена необходимостта от наблюдение на пациента в стационар. Разпоредбата на чл. 352 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. не указва, къде трябва да бъде отразена установената от медицинския специалист необходимост от наблюдение на пациента.

В тази насока, с определението за насрочване на делото, съдът е дал указания на ответния административен орган, че с оглед правилото на чл. 170, ал. 1 от АПК, негова е тежестта да установи съществуването на фактическите основания, посочени в оспорената заповед, и изпълнението на законовите изисквания при нейното издаване.

Позоваването в представените по делото писмени бележки на процесуалния представител на ответника на издадената заповед за налагане на санкции № РД-25-643/30.04.2024 г., не би могло да обоснове извод, различен от вече изложения. След извършена служебна проверка в деловодната система на Административен съд Бургас се установява, че посочената заповед е била обжалвана, като с Решение № 5858/09.08.2024 г. по описа на АС – Бургас, жалбата е била отхвърлена в частта по отношение на нарушенията във връзка с АПр № 11. Съдебното решение към настоящия момент е обжалвано пред ВАС, с оглед на което същото не е влязло в законна сила.

Гореизложените доводи по отношение възприетия от ответника извод в оспорената писмена покана обосновават извод за нейната незаконосъобразност, поради недоказаност на фактическите основания, довели до постановяването й.

По изложените съображения и с оглед изхода на спора, на основание чл. 143, ал. 1 от АПК, на жалбоподателя следва да се присъдят направените от него разноски по делото, които са своевременно поискани и доказани в размер на 50 лева, представляващи държавна такса за образуване на делото. Съдът намира, че възнаграждение за адвокат не следва да се присъжда, тъй като по делото не са представени доказателства за извършено плащане в брой на договорено възнаграждение за такъв. В представеното по делото пълномощно /л. 172/ се съдържа единствено уговорка между страните, че адвокат К. да представлява УМБАЛ „Дева Мария“ ЕООД пред всички съдебни инстанции, институции, физически и юридически лица. Никъде обаче не е вписано, че е извършено плащане в брой, поради което не може да се приеме, че в тази част договорът има характер на разписка, удостоверяваща получаване на плащане в брой. Не са представени и банкови извлечения, от които да се установи извършено плащане, а по делото като разноски се присъждат само действително направените такива.

Ето защо, на основание чл. 172, ал. 2 АПК, Административен съд- [населено място], XXV състав

РЕШИ:

ОТМЕНЯ Писмена покана № РД-25-668/08.05.2024 г., издадена от зам. директор на РЗОК - Бургас в качеството му на заместващ директора на РЗОК на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, с която е определена за възстановяване сума в размер на 4 138.39 лева, получена без правно основание.

ОСЪЖДА РЗОК-Бургас да заплати на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария" ЕООД, ЕИК: *********, със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица], представлявано от управителя д-р Х. Я., сумата от 50,00 (петдесет) лева, представляваща разноски по делото.

Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България в 14- дневен срок от връчване на съобщението.