Р Е Ш Е Н И Е
№ ……./…………….2020
год.
В ИМЕТО НА НАРОДА
ВАРНЕНСКИЯТ ОКРЪЖЕН СЪД,
ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ,
в публично заседание на двадесет и седми
февруари две хиляди и двадесета година, в състав:
СЪДИЯ: ЦВЕТА ПАВЛОВА
при
секретар Мая Петрова,
като
разгледа докладваното от съдията
търговско дело № 1545 по описа на ВОС за 2019 год.,
за
да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
се разглежда като ТЪРГОВСКИ СПОР.
Образувано е по предявени от
СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА РЕХАБИЛИТАЦИЯ – ВАРНА АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление гр.Варна
срещу НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК *********, със седалище
и адрес на управление гр.София, чрез РЗОК-Варна, са обективно кумулативно
съединени искове за осъждане на ответника да заплати на ищеца сумата от 33 330 лева, представляваща
оказана за периода от 01.10.2016 г. до 30.10.2016 г., но незаплатена
медицинска помощ на здравноосигурени лица по силата на сключен между страните
договор № 031349/24.02.2015 год., ведно със законната лихва в размер на
9 462.77 лева, считано от датата на падежа 01.12.2016 г. до 18.09.2019 г.
и сумата от 16 830 лева, представляваща оказана за периода от 01.11.2016 г. до 30.11.2016 г.,
но незаплатена медицинска помощ на здравноосигурени лица по силата на сключен
между страните договор № 031349/24.02.2015 год., ведно със законната лихва в
размер на 4 633.30 лева, считано от датата на падежа 01.01.2017 г. до 18.09.2019 г. /след допуснато, на основание чл.214 ГПК, в проведено на 27.02.2020 год. съдебно заседание изменение на иска чрез
неговото намаляване/, както и законната
лихва върху претендираните главници, считано от
датата на депозиране на исковата молба до окончателното заплащане на сумите.
Твърди се в сезиралата съда искова
молба, че въз основа на Твърди се от
ищеца в сезиралата съда искова молба, че по силата на сключен между страните
договор № 031349/24.02.2015 год. се задължил, в качеството си на изпълнител, да
оказва болнична медицинска помощ на здравноосигурени и др. изрично посочени
групи лица по клинични пътеки /КП/ съгласно описания в договора обем, а
ответникът, в качеството на възложител, е поел задължението да заплаща
извършената и отчетена болнична помощ, в съответствие с договорените цени в
срок до 30-то число на месеца, следващ отчетния. Сочи, че сключеният между
страните договор е бил изменян ежемесечно чрез двустранно подписани
допълнителни споразумения в изпълнение на решения на Надзорния Съвет на НЗОК, с
предмет корекция на месечни стойности на дейностите на БМП отразени в
Приложение № 2 „Стойности на дейностите в БМП, медицинските изделия в БМП и
лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на
БМП“, като видно корекции на стойностите били извършени и за процесния период. Излага, че с допълнително споразумение от
03.04.2015 г. били уговорени изменения във връзка с Постановление № 57 на МС от
16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на
медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване, а
поради неприемане на нов НРД за медицинските дейности за 2016 год. и решение №
РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 год. на НС на НЗОК, с което са изменение и
допълнени условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска
помощ, реда за сключване на договори с тях и др.условия е сключено допълнително
споразумение от 25.05.2016 год. С последното, влязло в сила от 01.04.2016 год.
като действуващата до 01.04.2016 год. Методика за
заплащане се заменя с Решението, са изменени отново множество клаузи от
индивидуалния договор. Ищецът твърди, че индивидуалният договор и
допълнителните споразумения към него представляват едностранно изготвени от
орган с властнически правомощия (НЗОК/РЗОК Варна) актове, които не подлежат на
предоговаряне, промяна и/или каквото и да е обсъждане от страна на изпълнителя
на медицинска помощ като болницата имала само една правна възможност – да
подпише представения й от РЗОК Варна анекс или да не й бъде изплатена
изработената и отчетена дейност, посочена в анекса. Ищецът излага подробно
уговорения начин на отчитане и заплащане на оказаната медицинска помощ. За
всеки от процесните периоди – октомври и ноември 2016
г. лечебното заведение получава електронен документ в табличен вид, съдържащ надлимитна дейност.
Сочи, че на
база спецификация за извършена медицинска дейност за периода от 01.10.2016 г.
до 31.10.2016 г. на обща стойност 100 099,00 лв. била изготвена отделна
спецификация и фактура № 1458/04.11.2016 г. за сумата 66 769 лева и
кредитно известие кот 11.11.2016
год. към същата фактура на стойност 595.00 лв., които са внесени в РЗОК Варна
за заплащане заедно с работните графици за съответния месец и направленията за хоспитализация.
Остатъкът, който не е приет, бил на стойност 33 330,00 лева (Месечна справка Над. Мес.
Ст-сти по КП за м.октомври).
Сочи, че на
база спецификация за извършена медицинска дейност за периода от 01.11.2016 г.
до 31.11.2016 г. на обща стойност 85 631,00 лв. била изготвена отделна
спецификация и фактура № 1461/05.12.2016 г. за сумата 68 471 лева, които
са внесени в РЗОК Варна за заплащане заедно с работните графици за
съответния месец и направленията за
хоспитализация. Остатъкът, който не е приет, бил на стойност 17 160,00
лева (Месечна справка Над. Мес. Ст-сти по КП за м ноември).
Ищецът сочи,
че електронната система за отчет към РЗОК технически не позволява на лечебното
заведение да отчете надлимитната дейност, включена в
таблицата. В спецификациите, които изпращат на РЗОК, изпълнителите следвало да
включват само неотхвърлената дейност, което ги лишавало от възможност да отчетат
по адекватен начин надлимитната дейност през
съответния месец и да я включат в спецификациите по чл. 18, ал. 1 от
Методиката. Ищецът твърди, че до настоящия момент НЗОК не била изпълнила изцяло
задължението си да заплати извършената и отчетена болнична медицинска помощ,
обозначена като „надлимитна", в периода м.
октомври– м.ноември 2016 г. на обща стойност: 50 490 лева.
С няколко
писма ищецът уведомил ответника за причините, довели до извършване и отчитане
дейност над утвърдените месечни стойности и направил искане за внасяне за
разглеждане на случаите от НС на НЗОК с оглед нормативната възможност за
заплащането им чрез разрешаване използване на средства от резерва на НЗОК.
Ищецът сочи, че е изпълнил задълженията си да издаде в установените срокове съответните
първични медицински и финансови отчетни документи и същите са били предадени на
НЗОК чрез РЗОК Варна. Въпреки изпълнението на всички задължения от страна на
лечебното заведение, посочените суми не били платени. Излага подробна правна
аргументация по основателността на претенциите и моли исковете да бъдат уважени
като му бъдат заплатени и сторените съдебно-деловодни разноски.
В срока по чл.367 ГПК, ответникът НЗОК, чрез
РЗОК, депозира писмен отговор, с
който изразява становище за допустимост, но неоснователност на предявените
искове. Не оспорва твърдението, че е сключил с ищцовото дружество договор № 031349/24.02.2015 год. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки и допълнителните споразумения към същия. Поддържа, че
ответникът, в качеството на възложител, е поел задължение да заплаща дейностите
в сроковете и по реда, определени в Методиката за заплащане на дейностите в
болничната медицинска помощ в сила от 20.03.2015 г., приета с ПМС №57 от
16.03.2015 г. Излага подробен анализ на нормативната уредба относно начина на
определяне на стойността на дейностите за болнична медицинска помощ съгласно
чл. 20, т. 6 от договора, като поддържа, че заплащането е в рамките на
стойностите, определени по реда на приетите от Надзорния съвет на НЗОК правила
и посочени в приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и
лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на
болнична медицинска помощ“, а изпълнителят не може да отчита с
финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща утвърдената с
приложение № 2 за съответния месец. Поддържа, че съгласно договора между
страните, корекция на стойностите по приложение № 2 се извършва на тримесечие,
за което страните подписват допълнителни споразумения, а съгласно чл. 40, ал. 4
от договора разликата между стойността в приложение № 2 и отчетената стойност
не може да увеличи стойностите за следващите тримесечия. Оспорва дължимостта на претендираните
суми за извършена дейност по КП през м. октоммври и
ноември 2016 г., тъй като същите са извън стойностите за тези месеци,
договорени с подписаните анекси към индивидуален договор № 031349/24.02.2015 г.
с лечебното заведение и заложени в Приложение № 2.
Сочи, че доколкото се
касае за извършени през 2016 год. дейности, за който период нов НРД не е приет,
приложение следва да намери разпоредбата на чл.54, ал.8 от ЗЗО, в частност ал.9
на цитираната разпоредба, предвиждаща, че когато промени в действащото
законодателство налагат изменение или изпълнение на съдържащите се в НРД
изисквания по чл.55, ал.2, те се определят с решение на НС на НЗОК по
предложение на управитела на НЗОК. Сочи, че съгласно
приетото решение НРД за 2015 год. се прилага доколкото не е изменен със самото
решение, като именно възоснова на чл.15 от Решението
са предоговорени условията по индивидуалния договор.
Поддържа, че съгласно
приложимите нормативни разпоредби законодателят е установил задължителни
стойности на бюджета за дейностите за болнична медицинска помощ за всеки
изпълнител на болнична помощ, а НЗОК е орган, който администрира бюджета във
финансовите рамки, установени от закона. Възразява, че за да бъде заплатена
дейността за посочените месеци 2015 г., същата следва освен да е извършена, да
е и договорена, както и да отговаря на определените в Приложение № 2 стойности,
като последното условие в случая не е налице с оглед клаузата на чл. 20, т.6 от
договора, тъй като лечебното заведение е
надвишило определените му /договорени/ стойности на дейностите в БМП в
Приложение № 2. Поддържа, че ищецът като изпълнител би бил неизправна страна,
ако отчете дейности и медицински изделия за БМП над определената месечна
стойност.
Счита, че претендираната сума е извън договорените обеми за заплащане
по сключените договор и се касае за неизпълнение на договорно задължение от
страна на ищеца. Оспорва доводите на ищеца за нищожност на решението на НС на
НЗОК, както и твърди, че евентуалната негова нищожност би довела до нищожност
на отделни клаузи на допълнителното споразумение, но не и изцяло на него.
Не оспорва факта на
оказана медицинска помощ и отчитането на медицинските дейности, както и размера
на претендираната за м.октомври 2016 год. сума.
Оспорва претендирания за м.ноември размер предвид
липсата на доказателства за нейното формиране и доколкото от представените
доказателства е видно, че сумата за м.ноември е в размер на 16 830 лева, а
не 17 160 лева. Моли за отхвърляне на иска и присъждане на
съдебно-деловодни разноски.
В
срока по чл.372 ГПК, ищцата депозира
допълнителна искова молба, с която
поддържа, че е бил изправна страна по договора и през
процесните м. октомври и ноември 2016 г. е оказвал
болнична медицинска помощ на пациентите по КП, осигурил е всички условия за
спазване правата на пациентите и е отчел извършената дейност чрез
Персонализираната Информационна Система /ПИС/ на НЗОК, в договорените срокове и
по договорения ред – електронно и на хартия, което е проверено и потвърдено е
от контролните органи на РЗОК Варна. Поддържа изложеното в исковата молба и
счита, че има право да получи заплащане за цялата извършена по договора
дейност, в т.ч. и т.нар. „надлимитна“, като се
позовава и на нищожност на клаузите от индивидуалния договор, с които се
определят месечни стойности, до които се допуска заплащане на дейността на
болницата.
В
срока по чл.373 ГПК, ответникът
не депозира допълнителен писмен отговор.
В о.с.з., ищецът дружество, чрез процесуалния
си представител, моли за уважаване на иска, ведно с присъждане на разноски.
В о.с.з., ответникът, чрез процесуален
представител, моли за отхвърляне на исковете и присъждане на разноски.
Предварителните въпроси и допустимостта на производството
са разрешени в определение № 356/04.02.2020 год. по чл. 374 ГПК.
Варненският окръжен съд, въз
основа на твърденията и възраженията на страните, с оглед събраните по делото доказателства и по
вътрешно убеждение, формира следните фактически изводи:
Не е спорно между страните, че е с договор
№ 031349/24.02.2015 г. за
оказване болнична помощ по клинични пътеки, сключен между НЗОК в качеството на
възложител и „Специализирана болница за рехабилитация - Варна" АД, като
изпълнител, на основание чл. 59, ал.1 от ЗЗО и в съответствие с Националния
рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и Български лекарски съюз за
2015 г., изпълнителят се задължил да оказва на здравно осигурени лица и на
здравно неосигурени лица по §2, ал.1 от ЗБНЗОК за 2015 г. и на лицата по §7,
ал.1 ЗБНЗОК за 2015 г. болнична медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки /KП/ oт приложение № 5 към член единствен на Наредба № 40 от
24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран
от бюджета на НЗОК /Наредба №40 от 2004 г./ със съдържание посочено съответно в
приложение № 16 "Клинични пътеки".
Видно, съгласно чл. 3, ал.1, т.3
възложителят се е задължил да заплаща определените с Договор №
РД-НС-01-2/29.12.2014 г. между НЗОК и БЛС обеми и цени на извършената и
отчетена болнична медицинска помощ. Чл. 18, ал.1 предвижда възложителят да
заплаща на изпълнителя договорената в чл. 1, ал.1 от договора, извършена и
отчетена от изпълнителя медицинска дейност по КП както и вложените при
изпълнение на определени КП медицински изделия в предвидените случаи. В чл. 19,
ал. 1 са посочени цените на КП. В чл. 20 и сл. са уговорени условията, при
които възложителят заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по КП като в
т. 5 е посочено, че извършената дейност по КП трябва да е отчетена при
условията и по реда на Методиката за заплащане и договора, а в т. 6 е поставено
изискването извършената и отчетена дейност по КП да е в рамките на стойностите,
посочени в приложение № 2 "Стойност на дейностите , медицинските изделия и
лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на
болнична медицинска помощ". Отчетните документи, които се съставят са
хартиена или електронна фактура, спецификация за извършената дейност по КП,
първи екземпляр от направление за хоспитализация. В чл. 32, ал. 13 от договора
са регламентирани и основанията за отхвърляне на заплащане като съгласно т. 6
такова основание е дейност, надвишаваща стойността по чл. 42.
Договорът е изменен с Допълнително
споразумение от 03.04.2015 г. Съгласно допълнителното споразумение член 42 се
заличава. В новата редакция на чл. 40, ал. 6 е предвидено, че изпълнителят не
може да отчита с финансово-отчетни документи, дейности, лекарствени продукти и
медицински изделия на стойност, надвишаваща стойностите за съответния месец в
приложения № 2 към сключените от него договори. Начинът за заплащане на
отчетена над лимит дейност е регламентиран в чл. 40, ал. 8-11. В ал. 8 е
предвидено, че при достигане на съответните месечни стойности, водещи до липса
на капацитет на изпълнителя за хоспитализации, с изключение на случаите на
спешна диагностика и лечение, същият формира листа на чакащите съгласно чл. 22
от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ, а
когато се касае за случаи на спешна диагностика и лечение изпълнителят може да
подаде към възложителя писмено заявление за увеличение на размера на месечната
стойност на разходите за дейностите за сметка на: /1/ стойностите в приложение
№ 2 за следващите месеци от тримесечието, в размер до 5 на сто от стойността за
съответното тримесечие или /2/ до 5 на сто от стойностите за следващото
тримесечие. В чл. 40, ал. 9 е предвидено, че при увеличение размера на
стойността на разходите за дейностите в БМП промените в приложения № 2 по ал. 8
се договарят между изпълнителя и възложителя в срока за представяне на отчетите
за заплащане на дейността за съответния месец. Съгласно ал. 10, изпълнителят
задължително спазва реда на aл. 8. По изключение, при
особено тежки или сложни случаи по медицински показатели, както и случаи,
свързани с форсмажорни обстоятелства, изпълнителят информира незабавно
възложителя с писмо, в което излага мотиви за заплащане. Тези случаи се внасят
за разглеждане от Надзорния съвет на НЗОК и от Управителния съвет на БЛС, като
решение за заплащането им се взема при наличие на бюджетни средства. Съгласно
ал. 11 стойността на заплащането при взето решение по ал. 10, се отразява в
приложение № 2 в месеца, в който се извърши заплащането.
В представената от ищеца справка по
чл. 366 от ГПК са посочени стойностите на извършената и неплатена дейност за
периода от 10-11.2016 г.
Представени са от ответника Правилата
за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал.1,
т.1 и т.2 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал.2, ред 1.4. от
ЗБНЗОК за 2015 г. /Правилата/, приети с решение на Надзорен съвет на НЗОК №
РД-НС-04- 9/27.01.2015 г. на основание чл. 4, ал.4 от ЗБНЗОК за 2015 г. и
измененията им. Съгласно чл.3, ал.2 от Правилата НЗОК чрез Централното си
управление определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите,
разпределена по месеци. Съгласно чл. 4, ал.4 от Правилата тези стойности и месечното
им разпределение се внасят за утвърждаване от НС на НЗОК. НС на НЗОК определя
за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите за болнична медицинска помощ,
разпределена по месеци. Всяка РЗОК определя стойността за дейностите за
болнична медицинска помощ към договорите с ИБМП, разпределени по месеци, в
рамките на утвърдените от НС на НЗОК за съответната РЗОК стойности по чл. 4,
ал.5. В чл. 5, ал.2 от Правилата са определени критериите за изчисляване на
стойностите за ИБМП по ал.1 като при това следва да се отчита относителния дял
на плащанията за ИБМП от размера на общите разходи на РЗОК за дейностите за
2014 г. Разпоредбата на чл. 7, ал.1 от Правилата предвижда, че РЗОК изпращат в
ЦУ на НЗОК информация за определените стойности по чл. 5 и чл. 6 от Правила за
утвърждаване от НС на НЗОК, като към информацията се прилага мотивирано
предложение за направеното разпределение. Съгласно чл. 7, ал.2 от Правилата
утвърдените от НС на НЗОК стойности за ИБМП по месеци и по тримесечия са
задължителни за ИБМП и неразделна част от сключените от тях договори -
Приложение № 2 към индивидуалните договори. В чл. 8, ал.1 от Правилата е
предвидено, че изпълнител на болнична медицинска помощ, който за определен
месец е отчел дейност за случаи на спешна диагностика и лечение над
предварително договорената в Приложение № 2 към индивидуалните договори, може
да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на стойността на
разходите за дейностите в болнична медицинска помощ в приложение № 2 от
индивидуалните договори, за сметка на: 1./ стойностите в приложение № 2 от
индивидуалния договор за следващите месеци от тримесечието в размер до 5% от
съответното тримесечие или 2./ до 5% от утвърдените по чл. 7, ал.2 стойности за
следващото тримесечие. Съгласно чл. 8, ал.4, случаите извън чл. 8, ал.1 се
включват в листата на чакащите. Съгласно чл. 8, ал. 5 изключения от реда на чл.
8, ал.4 не се допускат.
Страните не спорят, че
отчетената дейност, в т.ч. „надлимитна“, е извършена
от изпълнителя, както и че са спазени медицинските стандарти, както и не спорят
по отношение на претендираните от ищеца размери.
Въз основа на горната фактическа установеност, съдът
формира следните правни изводи, формира следните фактически изводи:
Предявените искове черпят правното си
основание в чл.79 ЗЗД вр. чл.59, ал.1 33О вр.чл.29 от НРД, като предмет на настоящия
правен спор е стойността на част от дейностите, извършени от изпълнителя в
периода м.октомври – м.ноември вкл. 2016г. във връзка със задълженията му по
цитирания индивидуален договор за болнична помощ.
Между страните не е спорно, че са
валидно обвързани от индивидуален договор за оказване на болнична помощ по
изрично предвидените в чл.1 клинични пътеки, че изпълнителят по договора е
извършил процесните дейности по КП, че същите попадат
в предмета на договора, не е спорна цената на предоставените заплатени
медицински услуги, както не е спорно и обстоятелството, че претендираните
сега дейности не са заплатени от възложителя НЗОК след надлежно отчитане и
заявяване. Не се спори, че претендираните
суми представляват сумарно надлимитна дейност, т.е.
извън стойностите по приложение №2; не се спори принципно и по размера.
Законът за бюджета на НЗОК
представлява финансов план за разходване на средства, има едногодишно действие,
отразява налични средства и представлява финансов план за тяхното изразходване.
Бюджетът на Касата, съгласно чл.29 ЗЗО е елемент от системата на осигуряването
и здравната помощ. Националната здравноосигурителна каса е единственият орган
на здравното осигуряване, който има монополно
положение в неговото осъществяване. Тя е осигурителният орган в ЗЗО, а НЗОК
организира управлението и разпределението на средствата в рамките на бюджета за
неговото осъществяване. В него /бюджета на НЗОК/ са определени приходите и
разходите на съответните бюджети за съответната година. Уважаването на иска би
довело до необосновано надхвръляне на разходната част
на бюджета. Средствата по бюджета на НЗОК могат да се използват само за
дейностите, включени в предмета на правно регулиране на ЗЗО. Набраните средства
са както от осигурителни вноски, така и от трансфери от републиканския бюджет /чл.23 ЗЗО/. Приходите във бюджета, съгласно чл.23 ЗЗО, се набират освен от
задължителните осигурителни вноски, вкл. и от посочените в закона други
източници, още и от ежегодна субсидия от държавния бюджет. Налице е специфичен
предмет на дейност на касата, насочен към осъществяване на конституционно
гарантираното право на здраве, здравно осигуряване и достъп до медицинска помощ
съгласно чл.52 от Конституцията; публичен характер на вземанията за
осигурителни вноски /чл.162, ал.2 т.1 ДОПК/ и предвидено ежегодно бюджетно
финансиране. Въвеждането на лимити за плащане на дейности от изпълнители на
медицинска помощ е резултат на необходимостта от гарантиране конституционното
право на здравноосигурените лица на медицинска грижа, което няма как да е
неограничено и финансовото планиране на тази специфична дейност е от обществено
значение.
Сред правомощията на НЗОК съгласно чл.
4, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 г. е в рамките на приетите в закона стойности да
определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по
месеци, съответно на РЗОК е да определя стойностите за дейностите по договорите
с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. Предвидено
е също така изпълнението на дейностите да се контролира по месеци и да се
коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК.
Изпълнението на финансовата рамка, очертана от РЗОК, става задължително за
самия изпълнител на болнична помощ след индивидуално договаряне и сключване на
договор, в който тази финансова рамка, става част от договорните клаузи на
сключения договор, имащи характер на административен договор.
В чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО
е въведено правилото, че НЗОК планира, договаря и закупува за
здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на
обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с параметрите
на разходите по бюджета на НЗОК, определени в ЗБНЗОК за съответната година.
Доколкото се касае за плащания на разходи в рамките на предварително определен
по месеци, тримесечия и за годината бюджет, коригиране на месечните стойности е
възможно само в рамките на предварително определения бюджет. Заплащането на
всички извършени дейности от изпълнителите на болнична помощ от страна на
касата би довело до превишаване на разходната част на приетия бюджет.
Отношенията във връзка с разходването на здравноосигурителните средства и
обусловеното с това договаряне и плащане на изпълнителите е подчинено на
финансов механизъм за разпределение на лимитирани
бюджетни средства. Индивидуалното договаряне с изпълнителите е разчетено,
строго регламентирано и се осъществява в рамките на утвърдени, предварително
фиксирани обем и стойности.
Законодателно въведения регулаторен
механизъм в отношенията между НЗОК, РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ е
намерило отражения и в процесния договор между
страните по делото. Същият има за предмет престирането
на болнична помощ, но само в определени стойностни рамки. Изпълнителят не може
да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща
утвърдената в приложение № 2 за съответния месец. Превишението
на стойността на дейностите е основание за отхвърляне на плащането.
Възложителят дължи плащане, но само в рамките на договорно определените
стойности.
Така въведените договорно ограничения
относно обемите на заплащане на болничната помощ, съответстват на законодателните
такива. Финансовата рамка, очертана от ЗБНЗОК, става задължителна за самия
изпълнител на болнична помощ след индивидуално договаряне и сключване на
договора ведно с приложение №2 към него. Съответствието на посоченото
законодателно разрешение с Конституцията на РБългария
е изрично признато в Решение № 2/22 февруари 2007 г. по к. д. № 12/2006 г. (Обн., ДВ, бр. 20 от 6 март 2007 г.)/. Съобразно решение
№2/2007г., пост.по конст.дело №2/2006г. на
Конституционния съд на РБ, задължително за всички държавни органи, юридически
лица и граждани на основание чл.14, ал.6 от ЗКСъд, е
прието, че правата по чл.4, чл.5 т.5 и 10 ЗЗО са от категорията универсални
социални права, което по необходимост налага държавна намеса без да се
нарушават принципите по чл.4, чл.5 т.5 и чл.55, ал.7 т.2, 5, 6 и 7 от ЗЗО за
свободен достъп на задължително здравноосигурените лица до медицинска помощ по
определен вид, обхват и обем. Медицинската помощ, до която осигурените лица
имат право на свободен достъп при условията на равнопоставеност,
не е неограничена и се определя от държавата по вид, обхват и обем. Съобразно
разпоредбата на чл.4, ал.4 от Закона за бюджета на касата за 2015г., НС на НЗОК
разполага с правомощие да приеме правила за условията и реда за определяне и
изменение на годишните общи стойности на разходите за всяка РЗОК както на
разходите на изпълнителите на БМП, но това разпределение следва да се извърши в
рамките на приетите със закона стойности по определени правила.
Доводите за нищожност на определянето
на финансови рамки /лимити/ за дължимото по договора плащане не се споделят от
настоящия състав. Договорното ограничаване на паричната престация
на възложителя е в изрично изпълнение на законовата регулаторна рамка, която
императивно предвижда лимитиране на бюджетното финансиране, разпределение и
плащане. В подкрепа на това е и приетата нова изрична норма на чл.55, ал.2 ЗЗО /в
сила от 01.01.2019 г. и не приложима към процесния период/, съобразно която НЗОК не заплаща за
оказана от лечебните заведения медицинска помощ в нарушение на посочените в
договорите по чл.59, ал.1 ЗЗО обеми и стойности. Налага се извод, че условията
и реда за определяне на годишни общи стойности на разходите на РЗОК за болнична
медицинска помощ и разпределението им по месеци, както и условията и реда за
определяне стойността на дейностите за болнична медицинска помощ към договорите
с изпълнителите на болничната медицинска помощ са извършени съобразно
действащите към процесния период Правила, приети от
НС на НЗОК, които не са обявени за нищожни.
В обобщение, поради спецификите както
в дейността по оказване на болнична помощ на ЗОЛ, така и в държавния орган,
който регулира тези отношения, въпросът относно заплащането на т.н. надлимитна дейност не подлежи на решаване в спор по иск за
реално изпълнение на индивидуалните договори за оказване на болнична помощ.
Клаузите от същите са ясни, точни и недвусмислено, подчинени на лимитирано бюджетно финансиране. Определянето на финансови
рамки /лимити/ за дължимото по договора плащане не противоречи на императивни
законови норми. Обратно, договорното ограничаване на паричната престация на възложителя е в изрично изпълнение на
законовата регулаторна рамка, която императивно предвижда лимитиране на
бюджетното финансиране, разпределение и плащане.
Налага се извод за неоснователност на
предявените искове, които следва да се отхвърлят.
С
оглед изхода от спора и направеното от ответната страна искане, в негова полза
се следват и сторените по делото разноски, в размер на 450 лв., съобразно
размерите в чл.25, ал.2 НЗПП.
Воден от горното, СЪДЪТ
Р
Е Ш И :
ОТХВЪРЛЯ предявените от СПЕЦИАЛИЗИРАНА
БОЛНИЦА ЗА РЕХАБИЛИТАЦИЯ – ВАРНА АД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление гр.Варна срещу НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление
гр.София, чрез РЗОК-Варна, обективно кумулативно съединени искове за осъждане
на ответника да заплати на ищеца сумата от 33 330
лева, представляваща оказана за периода от 01.10.2016 г. до 30.10.2016
г., но незаплатена медицинска помощ на здравноосигурени лица по силата на
сключен между страните договор № 031349/24.02.2015 год., ведно със законната
лихва в размер на 9 462.77 лева, считано от датата на падежа 01.12.2016 г.
до 18.09.2019 г. и сумата от 16 830 лева, представляваща оказана за периода от 01.11.2016 г.
до 30.11.2016 г., но незаплатена медицинска помощ на здравноосигурени лица
по силата на сключен между страните договор № 031349/24.02.2015 год., ведно със
законната лихва в размер на 4 633.30 лева, считано от датата на падежа 01.01.2017 г. до 18.09.2019 г. /след допуснато, на основание чл.214 ГПК, в проведено на 27.02.2020 год. съдебно заседание изменение на иска чрез
неговото намаляване/, както и законната
лихва върху претендираните главници, считано от
датата на депозиране на исковата молба до окончателното заплащане на сумите,
на основание чл.79 ЗЗД вр.чл.59 от ЗЗО и чл.86 ЗЗД,
като неоснователни.
ОСЪЖДА „СПЕЦИАЛИЗИРАНА
БОЛНИЦА ЗА РЕХАБИЛИТАЦИЯ – ВАРНА АД, ЕИК *********, със
седалище и адрес на управление гр.Варна ДА ЗАПЛАТИ на НАЦИОНАЛНА
ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление
гр.София, чрез РЗОК-Варна,
сторените по делото разноски за ю.к.възнаграждение в размер на 450.00 лева, на
основание чл.78, ал.3 вр.ал.8 ГПК.
Решението
подлежи на въззивно обжалване пред Варненски апелативен съд в двуседмичен
срок от връчването на препис на
страните.
ПРЕПИС
от решението да се обяви в регистъра по чл. 235 ал.5 ГПК.
СЪДИЯ
В ОКРЪЖЕН СЪД: