Р Е Ш Е Н И Е № 30
гр. Сливен, 08.03.2019
год.
В И
М Е Т О НА Н А Р О Д А
СЛИВЕНСКИЯТ АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, в публичното заседание на единадесети февруари
през две хиляди
и деветнадесета година в състав:
Административен
съдия: СЛАВ БАКАЛОВ
при секретаря Ваня
Костова и с участието на прокурора като разгледа
докладваното от съдията административно дело № 201 по описа за 2018 година, за да се произнесе съобрази:
Производството е административно и намира
правното си основание в чл. 145 и сл. от АПК във връзка с чл. 76а, ал. 4 от
Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).
Образувано е по жалба от „Д. Г. Б. –
Амбулатория за първична медицинска помощ” с адрес: г. С., у.. „С. К.” № …., ….,
каб. … против Писмена покана Изх. № 29-05-129 от 17.08.2016 г. на Директора на
Районна здравноосигурителна каса – Сливен, с която на основание чл. 76а от ЗЗО,
оспорващото лечебно заведение е поканено в 14-дневен срок от получаване на
поканата да заплати доброволно неправомерно получена сума в размер на 1059,77
лева.
В жалбата оспорващата твърди, че писмената
покана е незаконосъобразна, тъй като е издадена в нарушение на
административнопроизводствените правила и на материалния закон. Излага
съображения, че оспореният акт не съдържа мотиви и е постановен при неизяснена
фактическа обстановка. Счита че, дори да
е допуснатото превишение през първо тримесечие на 2016 г., същото е
компенсирано от други ИМП в рамките на тримесечието и годината, поради което
няма нанесена вреда за НЗОК. Счита, че поканата е преждевременно издадена и е
следвало административния орган да приключи бюджетната година, за да извърши
преценка дали е налице превишение на годишна база. Моли оспорената писмена
покана да бъде отменена. Претендира присъждане на направените по делото
разноски.
В съдебно заседание оспорващото лечебно
заведение, редовно призовано, се представлява от у. п. п. – адв. Ж. Д. - АК Х.,
който поддържа жалбата и моли да бъде уважена. Претендира разноски.
Административният орган, редовно призован,
се представлява в съдебно заседание от у. п. п. – ст. юриск. Х. Д., който
оспорва жалбата, моли да бъде отхвърлена и претендира присъждане на направените
по делото разноски, вкл. за юрисконсултско възнаграждение. В представено писмено
становище излага съображения за законосъобразност на оспорената писмена покана.
Административният съд, след като обсъди и
прецени наведените в жалбата доводи, становищата на страните и събраните по
делото относими към спора доказателства, приема за установено от фактическа страна:
„Д. Г. Б. – Амбулатория за първична
медицинска помощ”– С., е регистрирана като лечебно заведение с Рег. №
**********, видно от Удостоверение за регистрация на лечебно заведение за
извънболнична медицинска помощ № АК-03-03-192 от 15.01.2017 г., издадено от
Директора на Регионален център по здравеопазване – Сливен.
На 13.02.2015 г. в гр. Сливен, между
Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), представлявана от Директора на
РЗОК - Сливен, като възложител и „Д. Г. Б. – Амбулатория за първична медицинска
помощ (АПМП)”, като изпълнител, е сключен Договор № 200236 от 13.02.2015 г. за
оказване на първична извънболнична медицинска помощ, който е със срок на
действие за срока на действие на НРД за медицинските дейности за 2015 г. (чл.
51 от договора) и е в сила от 01.01.2015 г. (§ 2 от ДЗР на договора). Договорът
е сключен, на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с Националния
рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015 г. (НРД за МД
за 2015 г.), в сила от 01.01.2015 г. В договора е предвидено, че: Изпълнителят
може да назначава извършване на специализирани медицински дейности (СМД) и
медико-диагностични дейности (МДД) по брой или стойност на отделните видове
(чл. 38, ал. 1); За всяко тримесечие възложителят определя на изпълнителя брой
на назначаваните СМД и стойност на назначаваните МДД, съобразно Правилата по
чл. 3, ал. 2 от Закона за бюджета на НЗОК (ЗБНЗОК) за 2015 г., утвърдени от НС
на НЗОК (чл. 38, ал. 2); За всяко тримесечие изпълнителят и възложителят
подписват към договора протокол за определяне на броя на назначаваните СМД и
стойността на назначаваните МДД, съгласно чл. 24, ал. 4, т. 1 от НРД за МД за
2015 г. (чл. 38, ал. 3); Броят на СМД и стойностите на МДД могат да бъдат
надхвърляни с до 10 на сто, като надвишението се допуска само за текущото
тримесечие и не може да бъде прехвърляно в следващите (чл. 39, ал. 3); Всяко
тримесечие изпълнителят може да превишава с 15 процента определения брой на
назначаваните СМД и стойностите на МДД, но е длъжен да компенсира надвишението
през следващото тримесечие, като не се допуска превишение през четвъртото
тримесечие (чл. 39, ал. 4); Изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя
заплатените средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените
надвишения и задължението за компенсиране (чл. 41, ал. 1); Контролът по
изпълнение на броя на определените СМД и стойностите на назначаваните МДД се
осъществява по реда на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО, като за целта се извършва проверка,
за резултатите от нея се съставя „Протокол за неоснователно получени суми” и се
издава писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание
(чл. 41, ал. 2).
С Протокол № РС-І 236-1 от 11.01.2016 г. за
определяне броя на назначаваните СМД и стойността на МДД на изпълнител на
първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП) за първо тримесечие на 2016 г.,
със страни: „Д. Г. Б. – АПМП” и РЗОК – Сливен, са определени: брой издавани
„Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение”
(бл.МЗ-НЗОК № 3) - 61 броя, и стойност на назначената с „Направление за
медико-диагностична дейност” (бл. МЗ-НЗОК № 4) в размер на 599,64 лева. С
Протокол № РС-І 236-2 от 17.03.2016 г. , въз основа на подадена молба, са допълнително
определяни броя на назначаваните СМД и стойността на МДД на изпълнител на
първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП) за първо тримесечие на 2016 г.,
със страни: „Д. Г. Б. – АПМП” и РЗОК – Сливен, както следва: брой издавани „Медицинско
направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение” (бл.МЗ-НЗОК
№ 3) - 10 броя, и стойност на назначената с „Направление за медико-диагностична
дейност” (бл. МЗ-НЗОК № 4) в размер на 150,00 лева. С Протокол № РС-І 236-3 от
18.03.2016 г. , въз основа на подадена молба, са допълнително определяни броя
на назначаваните СМД и стойността на МДД на изпълнител на първична
извънболнична медицинска помощ (ПИМП) за първо тримесечие на 2016 г., със
страни: „Д. Г. Б. – АПМП” и РЗОК – Сливен, както следва: брой издавани
„Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение”
(бл.МЗ-НЗОК № 3) - 4 броя.
На 12.07.2016 г. е издадена Заповед №
РД-09-457 по описа на РЗОК-Сливен, на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО във връзка
с чл. 26 от НРД за МД за 2015 г. Със заповедта е наредено да бъде извършена
финансова проверка от 12.07.2016 г. до 12.08.2016 г. на „Д. Г. Б.– АПМП” по
изпълнение на индивидуален договор № 200236 от 13.02.2015 г. със задача:
проверка по изпълнението на определения брой назначени СМД и стойността на
назначаваните МДД от изпълнителя на медицинска помощ (ИМП) за първо тримесечие
на 2016 г. Заповедта е връчена на лечебното заведение на 18.07.2016 г. при
условията на отказ, който е оформен надлежно с подписите на двама свидетели.
Въз основа на горепосочената заповед за
назначаване на проверка, финансовият инспектор е извършил възложената проверка
и е отразил констатациите си в протокол № РД-13-01-32 от 05.08.2016 г., връчен
на лечебното заведение на същата дата. В протокола са направени следните
констатации: Като изпълнител по договор за оказване на ПИМП, „Д. Г. Б. – АПМП”
е подписала Протокол № РС-І 236-1 от 11.01.2016г., с което е поела задължение
през първото тримесечие на 2016 г. за броя на издадените „Медицинско
направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение” (бл.МЗ-НЗОК
№ 3) за сметка на бюджета на НЗОК – 61 броя и за стойността на назначените
„Направление за медико-диагностична дейност” (бл. МЗ-НЗОК № 4) за сметка на
бюджета на НЗОК в размер на 599,64 лева; С Протокол № РС-І 236-2 от 17.03.2016
г., въз основа на подадена молба, са допълнително определяни брой издавани
„Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение”
(бл.МЗ-НЗОК № 3) - 10 броя, и стойност на назначената с „Направление за
медико-диагностична дейност” (бл. МЗ-НЗОК № 4) в размер на 150,00 лева. С
Протокол № РС-І 236-3 от 18.03.2016 г., въз основа на подадена молба, са
допълнително определяни брой издавани „Медицинско направление за консултация
или за провеждане на съвместно лечение” (бл.МЗ-НЗОК № 3) - 4 броя. Общо ИПМП
може да отпусне брой „Медицинско направление за консултация или за провеждане
на съвместно лечение” (бл.МЗ-НЗОК № 3) - 75 броя и да отпусне „Направление за
медико-диагностична дейност” (бл. МЗ-НЗОК № 4) на стойност от 749,64 лева.
Лечебното заведение може да извърши за това тримесечие допустимо превишение от
10 % на броя на възложените СМД – с 8 броя и на определената стойност на
назначаваните МДД – в размер на 74,96 лева, както и превишение от 15 %,
съответно в размер на 11 броя и 112,45 лева, което е длъжно да компенсира през
следващото тримесечие; за първото тримесечие на 2016 г. окончателният брой на
СМД, които лечебното заведение може да изразходва, е 94 броя (75 + 8 + 11 ), а
окончателната сума за извършване на МДД, която може да изразходва, е в размер
на 937,05 лева (749,64 + 74,96 + 112,45 лева); Назначените от ИМП изпълнени и
заплатени от НЗОК за първото тримесечие на 2016 г. брой направления (бл. МЗ-НЗОК
№ 3) са 143 броя, а медицинските направления за извършване на МДД (бл. МЗ-НЗОК
№ 4) са в размер на 1065,82 лева; В протокола за първото тримесечие на 2016 г.
е констатирано превишение на определения брой на СМД - в размер на 931,00 лева
(49 броя х 19,00 лева) и на определените стойности на назначаваните МДД – в
размер на 128,77 лева; Прието е, че е нанесена щета на бюджета на НЗОК-
преразход на бюджетни средства, в общ размер на 1059,77 лева (931 лева + 128,77
лева), която ИМП следва да възстанови като неоснователно изразходвана сума.
Посочено е, че са констатирани нарушения на чл.41, ал.1 във връзка с чл.39,
ал.3 и ал.4 от индивидуалния договор, съгласно чл.24, ал. 4, т. 1 от НРД за МД
за 2015 г.
На лечебното заведение е съставен и Протокол
за неоснователно получени суми № РД-13-01-33 от 05.08.2016 г., връчен на ИМП на
същата дата. Протоколът е съставен от финансовия инспектор, на когото е
възложена финансовата ревизия, с посочено правно основание чл. 72, ал. 2 и чл.
76а от ЗЗО, като в него е възпроизведено съдържанието на горепосочения
Констативен протокол и е указана възможността за писмени възражения по
направените констатации в 7-дневен срок от връчване на протокола.
На 17.08.2016 г. е издадена оспорената в
настоящото производство Писмена покана относно: възстановяване на суми,
получени без правно основание, на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО. В нея е
посочено констатираното при проверката превишение от лечебното заведение на
определения брой на СМД в размер на 931 лева и на определените стойности на
назначаваните МДД в размер на 128,77 лева за първо тримесечие на 2016г.,
представляващо нанесена щета на бюджета на НЗОК(РЗОК (преразход на бюджетни
средства) от „Д. Г. Б.– АПМП” в общ размер на
1059,77 лева и лечебното заведение е поканено, на основание чл.76а от ЗЗО, в 14-дневен срок от получаване на поканата да заплати доброволно тази
неправомерно получена сума.
Към доказателствата по делото са приобщени
Спецификации за извършена медицинска дейност от лечебно заведение за ПИМП към
договор № 200236/2015 год. за период 01.01.2016г. до 31.03.2016г. (л.23);
Протокол № РС- I 236-1/11.01.2016 год. за определяне броя на назначаваните
СМД и стойността на МДД за първото тримесечие на 2016 год., който е
неразделна част от ИД, Протокол № РС- I 236-2/17.03.2016 год. и Протокол № РС-
I 236-3/18.03.2016 год. определяне на допълнителен брой СМД и стойност МДД (л.11 и сл.), писмо на Управителя на НЗОК до
директорите на РЗОК изх.№ 20-00-384/21.12.2015г. (л.98), Вътрешни правила за
прилагане на разпоредбите на Правилата за определяне броя на назначаваните
СМД и стойността на МДД към договорите с ПИМП; допълнително споразумение №
ДС-15-27/23.03.2016г. (л. 62) и болничен лист № Е
20165132394/01.07.2016г.(л.53). По делото е приобщен и отчет за изпълнение на
брой/стойност СМД и МДД през първо тримесечие на 2016 г. на РЗОК – Сливен
(л.100 и сл.)
По делото са приобщени писма изх. №
07-01-89/17.11.2016г. (л.84) и изх.№ 07-01-89/16.01.2017г.(л.130) на Управителя
на НЗОК до Административен съд Сливен,
от които се установява, че през първо тримесечие на 2016г. е останал
неусвоен ресурс на средствата, предвидени за здравноосигурителни плащания за
СМД и МДД от РЗОК Сливен, респ. НЗОК и няма превишения за тримесечието.
Съгласно заключението на в. л. М.С., за
първото тримесечие на 2016 г. на лечебното заведение определеният брой на
назначавани СМД е 94 броя, а определената стойност на МДД е в размер на 937,05
лева - съобразно подписаните протоколи и с допустимите съответно 10 % и 15 %
превишения. В. л. констатира, че за първо тримесечие на 2016 г. назначените от
лечебното заведение, изпълнени и заплатени от НЗОК брой медицински направления
за СМД (бл.МЗ-НЗОК № 3) са 143 броя, като превишението е с 49 броя по 19 лева
или общо 931 лева, а за извършване на МДД (бл. МЗ-НЗОК № 4) са изплатени
медицински направления на стойност
1065,82 лева, като превишението е със 128,77 лева. Според експерта общият
размер на превишението е от 1059,77лева, до каквито констатации е стигнал и
административния орган.
Съгласно заключението на в. л. д. Н.И. през
първото тримесечие на 2016 г. на д. Б. са разпределени с протокол първоначално
61 броя на издадените „Медицинско направление за консултация или за провеждане
на съвместно лечение” (бл.МЗ-НЗОК № 3) за сметка на бюджета на НЗОК, а
стойността на назначените „Направление за медико-диагностична дейност” (бл.
МЗ-НЗОК № 4) за сметка на бюджета на НЗОК в размер на 599,64 лева; С Протокол №
РС-І 236-2 от 17.03.2016 г., въз основа на подадена молба, са допълнително
определяни брой издавани „Медицинско направление за консултация или за
провеждане на съвместно лечение” (бл.МЗ-НЗОК № 3) - 10 броя, и стойност на
назначената с „Направление за медико-диагностична дейност” (бл. МЗ-НЗОК № 4) в
размер на 150,00 лева. С Протокол № РС-І 236-3 от 18.03.2016 г., въз основа на
подадена молба, са допълнително определяни брой издавани „Медицинско
направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение” (бл.МЗ-НЗОК
№ 3) - 4 броя. Общо за ИПМП може да отпусне брой издавани „Медицинско
направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение” (бл.МЗ-НЗОК
№ 3) - 75 броя, а за стойност на назначената с „Направление за
медико-диагностична дейност” (бл. МЗ-НЗОК № 4) в размер на 749,64 лева. Според
в. л. лечебното заведение може да извърши за това тримесечие допустимо
превишение от 10 % на броя на възложените СМД – с 8 броя и на определената
стойност на назначаваните МДД – в размер на 74,96 лева, както и превишение от
15 %, съответно в размер на 11 броя и 112,45 лева, което е длъжно да компенсира
през следващото тримесечие; за първото тримесечие на 2016 г. окончателният брой
на СМД, които лечебното заведение може да изразходва, е 94 броя (75 + 8 + 11 ),
а окончателната сума за извършване на МДД, която може да изразходва, е в размер
на 937,05 лева (749,64 + 74,96 + 112,45 лева); Експертът е установил, че
назначените от ИМП изпълнени и заплатени от НЗОК за първото тримесечие на 2016
г. брой направления (бл. МЗ-НЗОК № 3) са 143 броя, от които 138 в същата РЗОК и
5 броя в други РЗОК, а медицинските направления за извършване на МДД (бл.
МЗ-НЗОК № 4), които са изпълнени и заплатени са 143 бр. на стойност 1 065,82
лева; В. л. сочи, че за първото тримесечие на 2016 г. има превишение на
определения брой на СМД - в размер на 931,00 лева (49 броя х 19,00 лева) и на
определените стойности на назначаваните МДД – в размер на 128,77 лева; В. л. И.
сочи, че няма направления, които да са били неправилно отчетени от РЗОК като
издадени от ПИМП; достигнала е до същите констатации както административния
орган и е категорична, че оспорващата е издала повече направления за СМД и МДД
от определените й със съответните протоколи за първо тримесечие на 2016г.,
които са били изпълнени и отчетени от различни специалисти, респ. лаборатории и
НЗОК, респ. РЗОК Сливен е заплатила за тези направления, тъй като от тези
специалисти е била предоставена съответната медицинска помощ. Въз основа на
отчета на РЗОК Сливен експертът установява, че общо за РЗОК Сливен възложените
МН за СМД по бл. МЗ-НЗОК № 3 за ПИМП са 29 555 бр., остатък от стойност СМД –
1 640 бр., брой СМД за компенсиране – 90 бр., брой за възстановяване – 85
броя на стойност 1 615 лв. В. л. в с.з. на 28.03.2017г. потвърждава, че за
първото тримесечие на 2016г. от бюджета на РЗОК Сливен са останали неизползвани
1 640 броя медицински направления за СМД. По отношение на стойностите за
МДД по бл. МЗ-НЗОК № 4 д. И., въз основа на отчета на РЗОК, е констатирала, че
за първо тримесечие на 2016г. са възложени за ПИМП 251 837 лв., остатък от
стойност МДД – 22 785 лв., стойност МДД за компенсиране – 1 358 лв., за възстановяване
– 4 051 лв. В. л. в с.з. на 28.03.2017г. потвърждава, че за първо
тримесечие на 2016г. от бюджета на РЗОК Сливен са останали неизползвани медицински направления за МДД на стойност 22
785 лв.
По делото е назначена експертиза, която е
изготвена от в. л. М.К., от чието заключение става ясно, че РЗОК-Сливен е
разпределила определения и брой от НЗОК СМД и стойност МДД за първо тримесечие
на 2016г. на СИМП и ПИМП, както следва; брой СМД бл.МЗ-НЗОК № 3 тип 1,2,4,7 -
36 819бр.; брой СМД бл.МЗ-НЗОК № 3А- 7 331 бр. обща стойност МДД
бл.МЗ-НЗОК № 4 - 512 849лв., в т.ч. 40 799лв. за допълнителна стойност за ЯМР.
От отчета за изпълнението става ясно, че изпълнителите на СИМП и ПИМП не са
усвоили изцяло отпуснатите им брой СМД и стойност МДД, както следва: брой СМД
бл.МЗ-НЗОК № 3, тип 1,2,4,7 -1166 бр.; брой СМД бл.МЗ-НЗОК № 3А – 1613 бр. и стойност
МДД бл.МЗ-НЗОК № 4 -20 674лв. РЗОК-Сливен не е преразпределяла
допълнително неусвоените брой СМД и
стойност МДД за първо тримесечие на 2016г. на изпълнители на ПИМП и СИМП,
надвишили определените им брой СМД и стойност МДД за първо тримесечие на 2016г.
В съдебно заседание в. л. уточнява, че РЗОК
е разпределила всички отпуснати от НЗОК направления за МДД и СМД. Остатъкът,
който е формиран е от неусвоени направления за СМД и МДД на изпълнителите на
медицинска помощ. Като изпълнение не е изчерпан бюджетът на РЗОК Сливен за СМД
и МДД, поради неусвояване на направленията, но по документи всички направления
са разпределени.
Съдът възприема заключенията на в. л. по
отношение на констатациите за първо тримесечие, тъй като са изготвени
компетентно и кореспондират със събраните по делото доказателства. Заключенията
са изготвени след анализ на приложените по делото документи и относимата за
спора документация, включително и въз основа на справки и отчети, предоставени
на вещите лица от РЗОК Сливен и от оспорващото лечебно заведение, както и въз основа
на описи издадени направления за СМД и МДД от оспорващото лечебно заведение –
отчетени от специалисти, спецификации за първо тримесечие на 2016 г. и отчет на
изпълнението на издадените от „Д. Г. Б. – АПМП” медицински направления
бл.МЗ-НЗОК № 3 и бл.МЗ-НЗОК № 4 за първо тримесечие на 2016г.
Във връзка с изпълнение на указанията дадени
с Решение № 8022/14.06.2018 г. по административно дело № 7429/2017 г., на Шесто
отделение на ВАС, за установяване дали е налице компенсация от страна на оспорващия в следващите тримесечия на годината, на
извършените превишения на направленията за СМД и МДД, за да може реално да се
прецени дали е нанесена щета на НЗОК от този изпълнител на медицинска помощ,
съдът е изискал доказателства за изпълнението на ИД с НЗОК за следващите
тримесечия на 2016 г.. По делото са представени Писмена покана, издадена от
Директора на РЗОК - Сливен № 29-05-140 от 14.12.2016 г., за нанесена щета на
бюджета на НЗОК/РЗОК (преразход на бюджетни средства) от „Д. Г. Б. - АПМП"
за второто тримесечие на 2016 г., с която същата е поканена да възстанови сума в
размер на 940.38 лева за СМД и МДД. Поканата е обжалвана от ЛЗ и с Решение № 6738/22.05.2018
г. по адм. дело №8591 по описа на ВАС за 2017 г., жалбата е отхвърлена.
С Писмена покана, издадена от Директора на
РЗОК - Сливен № 29-05-6 от 27.03.2017 г., за нанесена щета на бюджета на
НЗОК/РЗОК (преразход на бюджетни средства) от „Д. Г. Б. - АПМП" за трето
тримесечие на 2016 г., същата е поканена да възстанови сума в размер на 1704.43
лева за СМД и МДД. Поканата е обжалвана от ЛЗ, като жалбата е отхвърлена с
Решение № 15214/07.12.2018 г. по адм. дело № 12914/2017 г. по описа на ВАС.
С Писмена покана, издадена от Директора на
РЗОК - Сливен № 29-05-108 от 22.06.2017 г. за нанесена щета на бюджета на
НЗОК/РЗОК (преразход на бюджетни средства) от „Д. Г. Б. - АПМП" за четвърто
тримесечие на 2016 г., същата е поканена да възстанови сума в размер на 2253,17
лева за СМД и МДД. Поканата е обжалвана от ЛЗ, като жалбата е отхвърлена с
Решение № 4/02.02.2018 г. по адм. дело № 203/2017 г. по описа на АдмС - Сливен,
обжалвано от ЛЗ с предстоящо произнасяне на ВАС по адм. дело № 4860/2018 г. по
описа на ВАС.
Въз основа на тази фактическа обстановка
съдът направи следните правни
изводи:
По допустимостта на жалбата.
По своето естество поканата представлява
едностранно властническо волеизявление, което носи белезите на индивидуален
административен акт по смисъла на чл. 21 от АПК.
С нея се създава задължение за плащане и се определя способа за изпълнение на
задължението, като по този начин се засягат законни интереси на адресата и.
Писмената покана по чл.76а, ал.3 от ЗЗО подлежи на обжалване по реда на
Административнопроцесуалния кодекс – чл.76а ал.4 от ЗЗО. Оспорената писмена
покана е получена от лечебното заведение на 18.08.2016 г. Жалбата срещу
писмената покана е входирана в деловодството на административния орган на
30.08.2016 г. с вх.№ 29-05-90/30.08.2016г., от което следва, че е спазен срока
по чл.149 ал.1 от АПК.
Разгледана по същество жалбата е неоснователна.
При
преценката на законосъобразността на оспорения административен акт на основание чл. 168, във
връзка с чл. 146 от АПК съдът е длъжен да осъществи проверка, издаден ли е същия от
компетентен орган и в съответната форма, спазени ли са процесуалноправните и
материалноправните предпоставки за издаването му и съобразен ли е с целта на
закона.
Оспореният
индивидуален административен акт е издаден от компетентен орган и в
законоустановената форма, на основание чл. 76а ал. 3 от ЗЗО. Той е мотивиран,
като изрично са посочени фактическите основания за издаването му -
констатираните с протокол за неоснователно получените суми превишения на
регулативните стандарти. Така конкретизираните факти са отнесени към посочените
правни основания за издаването на акта, а именно - чл. 76а ал. 3
от ЗЗО и Правилата за реда за определяне на броя на специализираните
медицински дейности и стойността на медико - диагностичните дейности за
назначаване от изпълнителите на специализирана извънболнична помощ за 2015 г.. Съгласно чл.38 от индивидуалния договора,
жалбоподателят може да назначава извършването на СМД и МДД по брой или стойност
на отделните видове, определени в протокол за определяне на броя и стойността
им. На основание чл. 41 ал.1 от посочения договор жалбоподателят се е задължил
да възстанови заплатените средства за МДД и СМД, назначени извън разрешените
надвишения и задължението за компенсиране. Съгласно чл.41 ал.2 от ИД контролът
по изпълнението на броя на определените СМД и стойностите на назначаваните МДД
се осъществява по реда на чл. 76а ал. 1 от ЗЗО.
При
издаване на оспорения акт не са допуснати съществени нарушения на приложимите
процесуалноправни разпоредби. Проверката е започнала въз основа на Заповед № РД-09-457
от 12.07.2016 г., подписана от заместник директора на РЗОК Сливен, поради
временна нетрудоспособност към същата дата на титуляра на длъжността. Съгласно
чл.38 от Правилника за устройство и дейността на НЗОК, заместник директора на
РЗОК замества директора при отсъствие. Съгласно чл.72 ал.3 изр.второ ЗЗО и чл.248
ал.3 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29 март 2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а,
ал. 6 от Закона за здравното осигуряване на Надзорния съвет на НЗОК, служителите
на РЗОК – контрольори, могат да извършват проверки на територията на
съответната РЗОК по заповед на нейния директор. В този смисъл заповедта за
започване на проверката е издадена от компетентен орган в кръга на неговите
териториалните и функционални правомощия. Издаването на обжалваната писмена
покана е предшествано от спазване на процедурата по чл. 76а от ЗЗО. Извършена е
проверка от контролни органи по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, съставен е протокол за
неоснователно получени суми, връчен на жалбоподателя. Поканата е издадена след
изтичане на срока за представяне на възражение по чл.76а ал.3 ЗЗО. В оспорения
административен акт са посочени фактическите и правни основания, с оглед
изискванията на чл. 59, ал. 2 от АПК. В поканата е посочено, че е констатирано
превишение на броя на СМД и стойността на МДД извън разрешените надвишения и
задължението за компенсиране, вследствие на което от РЗОК е заплатена
претендираната от оспорващата сума.
Оспореният административен акт е издаден въз
основа на възложена със заповед на изпълняващия длъжността директор на РЗОК -
Сливен проверката от служител, изпълняващ длъжността "контрольор".
Както заповедта за възлагане на проверката, така и съставените документи за
резултатите от нея, са били връчени на проверяваното лице, което е присъствало
по времето на извършването й и е имало възможност да упражни правото си на
защита в пълен обем.
Оспореният административен акт е мотивиран.
Съгласно ТР № 16 от 31.03.1975 г. на ВС, ОСГК, мотивите за издаване на акта
могат да бъдат изложени и отделно от самия акт в друг документ от преписката. В
обстоятелствената част на оспорената писмена покана е отразено, че се издава на
база констативен протокол от и протокол за неоснователно получени суми от 05.08.2016
г., в които подробно са установени фактите относно възложения брой СМД и
стойност на МДД за първото тримесечие на 2016 г.
В обстоятелствената част на оспорената писмена
покана е отразено, че се издава на база констативен протокол от 05.08.2016 г.,
в който подробно са установени фактите относно възложения брой СМД и стойност
МДД за първо тримесечие на 2016 г. В този протокол е посочено, че за същото
тримесечие изпълнителят на ИМП е имал право да издаде направления за СМД 75 бр., но е издал заплатени от РЗОК 143 бр. направления, които като се приспаднат
допустимите превишения, формират превишение от 49 бр. над тези с които е
разполагало ЛЗ. Установено е, че ЛЗ е имало право да издаде направления за МДД
за първо тримесечие на 2016 г. на стойност 749.64 лв., но е издало заплатени от
РЗОК направления на стойност 1065,82 лв., която след приспадане на допустимите
превишения, представлява превишение от 128,77 лв. Посочено е също така, че за изпълнителя на
ИМП, назначил медицински дейности извън разрешените надвишения и задължението
за компенсиране, задължението за възстановяване на сумата е възникнало на
основание ИД за 2015 г..
Констатациите на административния орган за
издадените, изпълнени и заплатени СМД през първото тримесечие от оспорващия, не
са опровергани от събраните по делото доказателства. Това се установява от
назначените по делото съдебни експертизи, които са разгледали в оригинал
направленията, които са в архива на РЗОК
– Сливен, отчетите на изпълнителите на тези направления и финансовите документи
за заплащането им.
По делото е представен опис на издадени
направления СМД от оспорващия, които са отчетени и заплатени на лечебни
заведения по договор с НЗОК за първо тримесечие на 2016 г. Следва да се има
предвид, че надвишението на регулативните стандарти е констатирано на базата на
съпоставка между извършените и отчетените от изпълнителите на специализирана
извънболнична медицинска помощ СМД и МДД, съпоставени с определения PC за
лечебното заведение. От електронните отчети на всички изпълнители на
извънболнична медицинска помощ е видно на кои пациенти какви изследвания са
назначавани през процесния период, въз основа на кои медицински направления
(направления за СМД-бл. МЗ-НЗОК № 3 и направления за МДД-бл. МЗ-НЗОК-4 са
извършени изследванията и дейностите, данни за пациента, лекарите, които са ги
назначили, назначените и извършените изследвания и дейности. Цитираните данни
се представят в РЗОК от изпълнителите на СМД и МДД лечебни заведения за
специализирана извънболнична медицинска помощ на електронен носител и този
отчет е един от финансово-отчетните им документи за заплащане на дейността,
посочен и в договора на жалбоподателя „Д. Г. Б. – АПМП”. Следователно в
извлечението от електронните отчети на лечебните заведения се съдържат данни за
всички реално назначени от лекарите на оспорващия направления, които реално са
извършени и отчетени. Така изготвените извлечения от електронните отчети на
изпълнителите на медицинска помощ представляват официални документи по смисъла
на чл. 179, ал.
1 ГПК. При това положение, след като жалбоподателят оспорва данните
от тези отчети - извлечения, то негова е доказателствената тежест да установи,
че данните, съдържащи се в тези справки, са неверни.( Решение № 8355 от
19.06.2014 г. на ВАС по адм. д. № 5408/2014 г., VI о.) Това обаче не е сторено
успешно от жалбоподателя.
С Решение № РД-НС-04-8/27.01.2015 г. на НС
на НЗОК са приети Правила за реда за определяне на броя на специализираните
медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване
от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ за 2015 г..
Определянето на стойността на издаваните направления за СМД и МДД се извършва
по реда на глава втора, раздел II и IV от цитираните правила. На основание чл.
24, ал.4, т. 1 от НРД МД за 2015 г. протоколите за брой на назначаваните
специализирани медицински дейности и стойност на назначаваните
медико-диагностични дейности - за изпълнителите на ПИМП и СИМП, определени по
реда на ЗБНЗОК за 2016 г. от НС на НЗОК, представляват неразделна част към
договорите с изпълнителите на медицинска помощ.
Назначаването на медицински дейности с
бланки на НЗОК над определения брой и стойност за съответния период причинява
непланирани плащания над разрешените бюджетни средства за НЗОК. Материалноправното
задължение за възстановяване на разходите, които НЗОК е направила извън
определената финансова рамка в резултат от допуснато от изпълнителя на ПИМП
нарушение на бюджетните правила, е възникнало на основание чл.41, ал.1 от
индивидуалния договор № 200236 от 13.02.2015 г. С чл.38, ал.3 от договора
изпълнителят се е задължил да назначава извършване на определен брой СМД и МДД
в определена стойност за съответното тримесечие в съответствие с подписания
протокол. Нарушението на поетото задължение по чл.38 от ИД за 2016 г. поражда
отговорността на изпълнителя на медицинска помощ по чл. 41, ал.1 от ИД за 2016
г. да възстанови на НЗОК заплатените средства за СМД и МДД, назначени от него
извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Сключеният между
страните договор има административноправен, а не облигационен
(гражданскоправен) характер и възникналите административни правоотношения се
регулират от ЗЗО,
Закона за бюджета на НЗОК за 2016 г. (отм.) и НРД МД 2015 г. (отм.).
Провеждането на контролното производство за спазването на регулациите по реда,
предвиден от чл. 76а, ал. 1 - 3 от ЗЗО, към който препраща договорната клауза
на чл.41, ал.2 от ИД за 2015 г.,
трансформира материалноправното задължение на изпълнителя на ПИМП по чл.
41, ал. 1 от ИД за 2015 г. в задължение за възстановяване на неоснователно
разходваните от него суми. Страните са се споразумели контролът по изпълнение
на броя на определените СМД и стойностите на назначаваните МДД да се
осъществява по реда на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО, като за целта се извършва
проверка, за резултатите от нея се съставя "Протокол за неоснователно
получени суми" и се издава писмена покана за възстановяване на суми,
получени без правно основание. (Решение № 4064 от 24.03.2014 г. на ВАС по адм.
д. № 15402/2013 г., VI о.; Решение № 2118 от 21.02.2017 г. на ВАС по адм. д. №
3459/2016 г., VI о.; Решение № 6214 от 18.05.2017 г. на ВАС по адм. д. №
6918/2016 г., VI о.,)
Неоснователно е възражението на оспорващия,
че след като в бюджета на РЗОК Сливен е формиран остатък на предвидените
средства за заплащане на СМД и МДД за първо тримесечие на 2016 г., то липсва
основание за издаване на оспорената покана. По силата на чл.41, ал.1 от
индивидуалния договор изпълнителят е поел задължението да възстанови на
възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени извън разрешените
надвишения и задължението за компенсиране. Клаузата е гаранционно-обезпечителна
по отношение на бюджета на НЗОК, който не е неограничен и отговорността на
лечебното заведение произтича от неправомерното му поведение, изразяващо се в
неизпълнение на клаузите на 38, 39 и 40 от индивидуалния договор, Правилата по
чл. 3, ал. 2 ЗБНЗОК за 2016 г., утвърдени от НС на НЗОК и НРД. Освен това по
делото се установи, че всички направления за СМД и МДД за първо тримесечие на
2016 г. по бюджета на РЗОК Сливен, са били разпределени между изпълнителите на
медицинска помощ, като формираната икономия в бюджета е от неизползвани
направления в края на тримесечието, което обстоятелство обаче може да се
установи едва в началото на следващото тримесечие.
С чл. 15 от Правилата за реда за определяне
на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на
назначаваните медико-диагностични дейности към договорите с изпълнители на
първична и специализирана медицинска помощ - 2015 година, приети от Надзорния
съвет на НЗОК с Решение № РД-НС-04-8/27.01.2015 г. (необн.), е предвидено, че
неусвоените брой за СМД и стойност за МДД от предходно тримесечие могат да се
преразпределят пропорционално на допълнително заявените за отпускане брой СМД и
стойност за МДД между изпълнителите на ПИМП и СИМП, надвишили определените им
брой СМД и стойност за МДД, с допълнителни протоколи за същото това тримесечие.
Създадена е възможност за пропорционално преразпределение, но не и задължение
за РЗОК да увеличава определените по правилата брой СМД и стойност МДД
съобразно искането на всеки изпълнител на извънболнична медицинска помощ. (Решение
№ 14827 от 3.12.2018 г. на ВАС по адм. д. № 10601/2017 г., VI о.,) Тази
възможност е установена не само в дискреционната власт на РЗОК, но и е
обусловена от искане на съответния изпълнител на медицинска помощ и съставяне
на допълнителен протокол, който да определи допълнително предоставените
направления за СМД и МДД. По делото не се установи тази процедура да е
изпълнена в полза на оспорващия.
Неоснователно е и възражението на
оспорващия, че административния орган не е извършил преценка за нанесена щета
на бюджета на НЗОК на база годишен размер предоставени на оспорващия брой СМД.
Съгласно чл.3 ал.1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2016 г., всяко тримесечие
към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ
НЗОК определя броя на СМД и стойността на МДД. Както бе посочено по-горе
съгласно чл.38 ал.2 от ИД за 2015 г. броя на СМД и стойността на МДД се
определя за всяко тримесечие. В чл.39 ал.3 от същия договор е посочено, че
определените брой на СМД и стойност на МДД може да се надвишава с 10%, което е
допустимо само за текущото тримесечие и
не може да бъде прехвърляно в следващите тримесечия. Съгласно чл.39 ал.4 от ИД
за 2015 г. е допустимо и превишаване на определените РС с 15 %, което обаче
следва да се компенсира в следващото тримесечие. От така уговорените задължения
става ясно, кога може да се компенсира допуснато превишение и не може да се
направи извода, че то може да се компенсира на годишна база. (в този смисъл Решение
№ 8749 от 5.07.2017 г. на ВАС по адм. д. № 7268/2016 г., VI о.) От разпоредбите
на чл.10-15 от Правилата за реда за определяне на броя на назначаваните
специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните
медико-диагностични дейности към договорите с изпълнители на първична и
специализирана медицинска помощ - 2015 година, следва, че определянето,
отчитането и предоставянето на допълнителни брой на СМД и стойност на МДД се
извършва по тримесечия, като съгласно чл.15 от тези правила неусвоените брой за
СМД и стойност за МДД от предходно тримесечие могат да се разпределят в полза
на изпълнителите на ПИМП и СИМП надвишили определените им брой СМД и стойност
за МДД, с допълнителни протоколи за същото това тримесечие. Следователно в
случай, че изпълнител на ПИМП е реализирал икономии и не е усвоил определените
му брой СМД и стойност за МДД за съответното тримесечие, то този неусвоен РС
може да се преразпредели в следващото тримесечие в полза на изпълнители, които
са надвишили своите РС и то с допълнителен протокол, като не съществува
възможност реализираната икономия да бъде усвоена до края на съответната
година. Такава възможност би нарушила изискването за планиране, отчетност и
отговорност при изпълнението на бюджета на НЗОК, в противоречие с принципите по
чл.20 от Закона за публичните финанси.
По делото не се установи и че допуснатото
превишение на регулативните стандарти през първото тримесечие на 2016 г. е
компенсирано през следващите тримесечия. От представените по делото
доказателства се установи, че превишения за другите три тримесечия са допуснати
от оспорващия и на същия са издадени покани за възстановяване на сумите в
бюджета на НЗОК.
Оспореният административен акт е съобразен с
целта на закона. В решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г.
на Конституционния съд на Република България, задължително за всички държавни
органи, юридически лица и граждани на основание чл. 14, ал. 6 от Закона за
Конституционния съд, е прието, че правата по чл. 4,
чл. 5, т. 5 и 10 от Закона за здравното осигуряване са от категорията
универсални социални права, което по необходимост налага държавна намеса без да
се нарушават принципите по чл. 4,
чл. 5, т. 5 и чл. 55, ал. 7, т. 2, 5, 6
и 7 от ЗЗО за свободен достъп на задължително здравноосигурените лица до
медицинска помощ по определен вид, обхват и обем. Медицинската помощ, до която
осигурените лица има право на свободен достъп при условията на
равнопоставеност, не е неограничена и се определя от държавата по вид, обхват и
обем. (Решение № 4017 от 24.03.2014 г. на ВАС по адм. д. № 15599/2013 г., VI о.;
Решение № 8764 от 28.06.2018 г. на ВАС по адм. д. № 8277/2017 г., VI о.)
Оспорената писмена покана е издадена при
спазване на административнопроцесуалните правила и в съответствие с
материалноправната клауза на чл. 41 от ИД за 2015 г., ангажираща отговорността
на изпълнителя на ПИМП за изразходваните от НЗОК средства над финансовия лимит.
Ето защо жалбата се явява неоснователна и като такава следва да бъде отхвърлена
Административният орган претендира
присъждане на юрисконсултско възнаграждение, което се явява основателно с оглед
изхода на правния спор и същото следва да бъде присъдено в размер на 200 лв., определен
на основание чл.144 във вр. с чл.78 ал. 8
от ГПК във вр. с чл.37 ал.1 от Закона за правната помощ във вр. с чл.24 от Наредба за заплащането на
правната помощ.. Основателно е искането за присъждане на разноски за
възнаграждение на вещото лице в размер на 200 лв.
Ръководен от изложените съображения, и на основание чл.172 ал.2 от АПК съдът
Р Е
Ш И :
ОТХВЪРЛЯ жалбата на „Д. Г. Б. – Амбулатория за първична
медицинска помощ” с адрес: г. С., у. „С. К.” № …, ДКЦ-…., каб. …. против
Писмена покана Изх. № 29-05-129 от 17.08.2016 г. на Директора на Районна
здравноосигурителна каса – Сливен за възстановяване на суми получени без правно
основание по чл.76а, ал.3 от ЗЗО, като НЕОСНОВАТЕЛНА.
ОСЪЖДА „Д. Г. Б. – Амбулатория за първична медицинска помощ”
с адрес: г. С., у. „С. К.” № …, ДКЦ-…, каб. …, ЕИК ……………., да заплати РЗОК –
Сливен направени по делото разноски в размер на 400 лв. (четиристотин лева.)
Решението подлежи на касационно обжалване в
14- дневен срок от съобщаването му на страните, чрез връчване на препис от
същото, пред Върховния Административен съд.
АДМИНИСТРАТИВЕН СЪДИЯ: