Р  Е  Ш  Е  Н  И  Е

гр.Бургас, № 861 / 11.06.2021г.

 

 

В     ИМЕТО     НА     НАРОДА

 

            АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД гр.Бургас, в открито заседание на единадесети май през две хиляди двадесет и първа година, в състав:

 

                                                                               СЪДИЯ:  ЛИЛИЯ АЛЕКСАНДРОВА

 

при секретар С.Атанасова, като разгледа докладваното от съдия Л.Александрова адм.д. № 2230 по описа за 2020 година и за да се произнесе, съобрази:

 

Производството и по реда на чл.145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК) вр. чл.76а, ал.3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Жалбоподателят „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария” („УМБАЛ – Дева Мария”) ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление в гр.Бургас, ул.„Възраждане“ №13 и място на извършване на дейността в гр.Бургас, кв. Ветрен, ул. „Ал. Стамболийски“ № 32, представлявано от управителя д-р Х.К.Я., е оспорил писмена покана писмена покана изх.№ 29-02-724/01.10.2020г. (№ 02-РД-25-1525₃/01.10.2020г.) за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на РЗОК - Бургас.

Жалбоподателят твърди, че писмената покана е издадена при съществени нарушения на материалния и процесуалния закон. Сочи, че не става ясно колко пролежавания е констатирал органа две или едно или е констатирал две пролежвания сумарно изчислени като едно. Не споделя извода на проверяващия орган, че се касае за непрекъснат период на хоспитализация. Излага доводи, че при хоспитализацията на пациента е имало данни да оточен синдром, което е резултат на декомпресираната сърдечна недостатъчност, като не е имало клинични данни за флегмон на подбедрицата. Посочва, че след дехоспитализацията клиниката е прогресирала остро, което е довело пациента обратно в болницата за хоспитализация в ХО на следващия ден. Иска отмяна на оспорения акт. Претендира разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят, чрез представител по пълномощие, уточни индивидуализиращият номер на писмената покана, която обжалва - изх.№ 29-02-724/01.10.2020г. (№ 02-РД-25-1525₃/01.10.2020г.), с оглед допусната в жалбата техническа грешка, заяви, че поддържа жалбата и пледира за отмяна на обжалвания акт. Депозира писмени бележки.

Ответникът по жалбата – Районна здравноосигурителна каса - Бургас, чрез процесуалния си представител, оспорва жалбата, иска да бъде отхвърлена като неоснователна и недоказана. Претендира юрисконсултско възнаграждение. Депозира писмени бележки.

ФАКТИ:

В качеството си на възложител НЗОК, представлявана от директора на РЗОК – Бургас е сключила с „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария” ЕООД договор № 020903/17.05.2018г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (л.87-111). Към договор № 020903/17.05.2018г. е сключено допълнително споразумение № 3/23.05.2018г. (л.112) и №8/25.06.2018г. (л.113). Фактът на сключване на тези договори не е спорен между страните.

Със заповед № РД-25-1525/07.10.2019г. (л.8), директорът на РЗОК е наредил да бъде извършена тематична проверка на жалбоподателя, със следните задачи:

- контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2018г. по отношение на дейност месец септември 2019г. за вложените ЛС за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП, които НЗОК заплаща извън стойността на КП;

- контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2018г. и ЗЗО по отношение на дейности месец септември 2019г. по Приложение № 1 от Правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2019г.;

-  контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2018г. и ЗЗО по отношение на дейности месец септември 2019г. по Приложение № 2 от Правила за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2019г.;

- контрол относно спазване на изискванията на НРД за медицинските дейности за 2018г. и ЗЗО по справки от РЗОК – Бургас;

- контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности за 2018г. и ЗЗО по отношение на вложените медицински изделия за месец септември 2019г., заплащани от НЗОК извън цената на договорените клинични пътеки;

- контрол на обстоятелствата в писма на управителя на лечебното заведение, постъпили в РЗОК – Бургас.

В изпълнение на възложената проверка е съставен протокол № 1223/07.11.2019г., в който е посочено, че при извършената от 09.10. – 07.11.2019г. тематична проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД са констатирани осем нарушения, като в т.3 ЗОЛ с ЕГН ********** е хоспитализирано в лечебното заведение „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД както следва:

- от 15.08.2019г.-18.08.2019г. с ИЗ № 9771 по клинична пътека (КП) № 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация“ с окончателна диагноза: Хронична сърдечна недостатъчност І ФК, Тежка левокамерна дисфункция, Исхемична дилатативна кардиомиопатия, ИБС, Коронарна атросклероза, Трисъдова коронарна болест, Състояние след АКБ, Митрално клапно протезиране, РОВА на LCX и PCІ на LAD с DES, ХБ ІІІ стадий;

- от 19.08.2019г.-24.08.2019г. с ИЗ № 9922 по КП № 198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костните тъкани“ с окончателна диагноза: Флегмонапедис ет крурис екстра.

Според органа от медицинската документация на ИЗ № 9922 е видно, че пациентът постъпва на 19.08.2019г. за лечение с данни за зачервяване и оток на дясна подбедрица от няколко дни, с незарастваща рана на дясна пета от 12 месеца. Според локалния статус при приема на пациента налице са клинични и обективни данни за възпалителен процес, ангажиращ кожа и подкожие с области на демолиза.

Сочи се, че така описаното състояние на пациента е било налице още преди и по време на първата хоспитализация с ИЗ № 9771 по КП № 29. В медицинската документация на ИЗ № 9771 няма отразени данни  за флегмон на ходилото и подбедрицата, но той неизбежно е бил налице с оглед естеството на заболяването на пациента и хронологията на анамнезата. Според административният орган очевидно е била налице и необходимост от хирургично лечение, след като такова е предприето. При двете пролежавания в лечебното заведение се каса за една хоспитализация, отчетена по две клинични пътеки, сумарно от 15.08.2019г.–24.08.2019г., тъй като в този период няма ден, в който пациентът да не е бил хоспитализиран в „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД.

Посочено е, че НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване , придружаващи заболявания и усложнения, поради което на основание чл.343 от НРД за медицинските дейности за 2018г. ИЗ № 9771 по КП № 29 е заплатено неоснователно (л.19-21).

Протоколът е връчен на д-р Даниела Г.а на 14.11.2019г.

На основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО е съставен и протокол за неоснователно получени суми № 1287/07.11.2019г. за ИЗ № 9771 по КП № 29. В протокола е посочено, че неоснователно платената сума представлява заплатена 1 брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 9771 по КП № 29 на стойност 572 лева (л.24).

Този протокол е връчен лично на д-р Даниела Г.а на 14.11.2019г.

На 22.11.2019г. „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД е подала писмено становище до директора на РЗОК против протокол с № 1223 от 07.11.2019г. за извършена проверка и протокол с № 1287 от 07.11.2019г. за неоснователно получени суми (л.31-32). В становището е посочено, че по т.3 от протокола периодите на хоспитализация са два по две различни КП, като при първоначалната хоспитализация не е имало клинични данни за флегмон на подбедрицата, а след дехоспитализацията клиниката е прогресирало остро, което не е типично за пациенти със ЗД и компроментиран имунитет от хроничния хиподебитен синдром и това е довело пациента обратно в болницата за хоспитализация в ХО на следващия ден.

Във връзка с подаденото становище от „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД на 27.01.2020г. до директора на РЗОК – Бургас е депозирано становище от началник отдел „ДКИОД“ в РЗОК – Бургас (л.35), съгласно което протокол за неоснователно получени суми № 1287/07.11.2019г. е правилен и законосъобразен. Пациентът не е лекуван комплексно още при първата си хоспитализация, поради което на основание чл.343 от НРД за медицинските дейности за 2018г. неоснователно получената сума следва да бъде възстановена на основание чл.76а от ЗЗО.

Въз основа протокол № 1223 от 07.11.2019г. е издаден процесният административен акт – писмена покана № 02-РД-25-1525₃/01.10.2020г. за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх.№ 29-02-724/01.10.2020г., издадена от директора на РЗОК - Бургас.

Ответникът не е представил доказателства за датата на връчване на поканата. Жалбата сезирала съда е депозирана на 16.10.2020г.

По делото е допусната съдебно-медицинска експертиза, от заключението по която се установява, че оток на подбедрицата влиза в големите критерии за диагностика на обострена хронична левостранна, остра и хронична десностранна и тотална сърдечнанедостатъчност. Според вещото лице това е типична форма на заболяването. Когато сърдечния мускул е отслабен, сърцето декомпресира в изтласването на кръв, като в следствие на това, кръвта се задържа в големия кръг на кръвообръщение, част от плазмата, лимфа и някои формени елементи преминават през съдовата стена в междусъдовото пространство и се задържат. Тази задръжка е предпоставка за натрупване на токсични елементи, лошо снабдяване с кислород и бавно очистване на въглероден диоксит и отпадни продукти на локалните тъкани. Посочва, че този патофизиологичен процес се обективизира основно с подуване и зачервяване.

От експертното заключение се установява още, че при хоспитализацията по КП 29 на посоченото ЗЗОЛ категорично са съществували клинични данни за флегмон на подбедрицата. Посочено е, че флегмонът представлява дифузно гнойно възпаление на рехавата съединителна тъкан на подкожието, като най – често се причинява от бета-хемолитичния стрептокок от група А и златистият стафилокок. Сочи се, че това е тежка форма на гнойно-възпалителен процес, като в редки случаи може да възникне остро, но не за толкова кратък период какъвто се вижда от представената медицинска документация. Патофизиологичният механизъм се свързва с прогресивно и дифузно натрупване на гной в тъканите. Това не е толкова бърз процес и не може да се образува за две, три денонощия от началото на симптоматиката и обективните признаци на заболяването.

С експертизата е установено още, че при лице със ЗД и компрометирана имунна система от хиподебитен синдром е възможно да възникне остро или да се обостри предшестващо хронично заболяване, както и някои заболявания да се развият олигосимптомно. Посочва, че това е причина да се стигне до различни хирургични интервенции в спешен порядък, но конкретния случай е различен.

В съдебно заседание вещото лице уточни, че в медицинската документация по КП 29 няма отразени данни за наличие на флегмон на дясна подбедрица, а е описан само лек оток на лява подбедрица. Заявява, че клиничните данни за флегмон на подбедрица са оток, топлина и болка, които са характерни за кожни и подкожни заболявания. Вещото лице посочи, че ако пациентът не е споделил за такъв вид оплакване, лекарят би могъл да установи оток, затопляне и промяна на цвета на кожата на дясната подбедрица. Сочи, че при анамнезата от втората хоспитализация пациентът изрично е подчертал, че е имал болка от няколко дни на дясна подбедрица. Според вещото лице при имунокомпрометираните хора, какъвто е пациентът, при наличието на тежка исхемична болест на сърцето, дългогодишен захарен диабет и умерена към тежка сърдечна недостатъчност, съществува подтиснат имунитет и поради този факт едно възпаление би могло да се манифестира без наличие на висока телесна температура. Вещото лице заяви, че в случая става въпрос за тежък гнойно-възпалителен процес, поради което приемането на антибиотик няколко дни не може да потисне този процес. Вещото лице уточни, че оплакванията за болки в дясната подбедрица са описани в документацията при втората хоспитализация, но там е посочено, че болките са от няколко дни. Вещото лице поясни, че С-реактивният протеин и стойността на левкоцитите показват наличието на възпалителен процес някъде в организма, но при конкретният пациент стойността на С-реактивният протеин е била завишена още преди постъпването му, тъй като същият живее в постоянен хроничен възпалителен процес, най – вече заради сърдечната недостатъчност. По принцип повишаването на стойността говори за задълбочаване на възпалителен процес, а намаляването на стойността, че възпалението се подобрява, но изрично подчерта, че резултатите от това изследване не дават възможност за локализиране на възпалителния процес, а само, че говорят за наличието на такъв процес някъде в организма.

ПРАВНИ ИЗВОДИ:

Жалбата е процесуално допустима – съдът приема, че тя е подадена в срок поради липса на ангажирани от ответника доказателства за обратното, от надлежна страна. Разгледана по същество, е основателна.

Процесният административен акт е издаден в предвидената от закона писмена форма от компетентен орган по смисъла на чл.76а, ал.3 от ЗЗО – директора на РЗОК - Бургас. Съгласно чл.76а, ал.3 от ЗЗО, след изтичане срока за възражения по ал.2, управителят на НЗОК, съответно директора на РЗОК, издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. 

При постановяване на обжалвания акт е спазена предвидената в чл.76а от ЗЗО процедура. Първо е съставен протокол за неоснователно получени суми, предоставено е право на възражение на лицето - обект на проверка и след изтичане на срока за възражение, директора на НЗОК е издал процесната писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание.

Относно приложение на материалния закон:

Обжалваният административен акт е издаден на основание чл.76а, ал.1 и ал.3 от ЗЗО, според които управителят на НЗОК или директора на РЗОК издават писмена покана за възстановяване на суми в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил тези суми без правно основание, когато не се касае за извършено нарушение по ЗЗО или нарушение на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО. В тези случаи изпълнителят е длъжен да възстанови посочените суми.

Съгласно чл.343 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2018г. Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една клинична пътека на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване и придружаващи заболявания и усложнения.

С цитираната норма е изведен принцип на лечение на пациенти, когато те са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване (дори придружаващото заболяване да е установено по време на престоя), както и ако настъпят усложнения. Това означава, че за периода на хоспитализиране, болничните заведения са длъжни да предоставят болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения в съответствие с условията и реда за оказване на болнична помощ. По същество комплексното лечение цели осигуряване на всяка една отделна част от цялостния процес на лечение на пациент. Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване, лечебното заведение прилага и спазва "клинична пътека" - конкретна система (в зависимост от основното заболяване) от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения.

В случая не са установени нарушения по диагностичните лечебни алгоритми на всяка от клиничните пътеки, както и за индикациите за хоспитализация и дехоспитализация. Затова не са без значение медицинските предпоставки за извършване на втора хоспитализация. Грижата за пациента и запазване на здравето му е задължение на лекаря, дори когато се налага извършване на повторна хоспитализация в хипотеза като настоящата.  

Въз основа на чл.343 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2018г. ответният административен орган е приел, че сумата, получена по КП 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация“ в размер на 572 лв. следва да бъде възстановена на касата, тъй като въпросният пациент практически е пролежал в болницата-жалбоподател за периода 15.08.2019г.-24.08.2019г., който обаче по документи е оформено, че е постъпвал в болницата два пъти – веднъж за периода 15.08.2019г.-18.08.2019г. по КП 29 „Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация“ и веднъж от 19.08.2019г. до 24.08.2019г. по КП 198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костните тъкани“. За да се направи изводът, който органът е направил, и така да се определи сумата по коя клинична пътека е следвало да бъде възстановена, е било нужно административният орган ясно да посочи кое заболяване приема за основно и кое за придружаващо, респ. за усложнения. При проверката административният орган не е изследвал въпроса кое заболяване е основно и дали наличните индикации за повторната хоспитализация, трябва да се възприемат като придружаващи заболявания или усложнения, за да се нуждае лицето от комплексно лечение.   

От назначената съдебномедицинска експертиза се създава индиция, че отокът на дясната подбедрица, заради който пациентът е пролежал през втория период 19-24.08.2019г. и по повод на който му е извършено хирургично лечение, всъщност е последица (усложнение) от заболяванията, които пациентът вече има, а именно хронична сърдечна недостатъчност, тежка левокамерна дисфункция, исхемична дилатативна кардиомиопатия, коронарна атросклероза, трисъдова коронарна болест и диабет.  

Въпросът кое заболяване е основно, кое е придружаващо и кои симптоми са усложнения, би следвало да бъде изяснено по несъмнен начин от административния орган и да намери място в мотивите на административния акт, както и въз основа на тези изводи да прецени на основание чл.343 от НРД за МД за 2018г. сумата по коя от двете клинични пътеки подлежи на възстановяване. Такива изводи не са направени от органа.

По изложените съображения обжалваната писмена покана следва да бъде отменена като незаконосъобразна.

При този изход от спора разноски следва да се присъдят в полза на жалбоподателя. Такива са претендирани с жалбата и се дължат от ответника в размер на 500 лв., от които 50 лв. платена държавна такса и 450 лв. платено възнаграждение за вещо лице. Жалбоподателят е представляван по делото от адв. К., но не са представени доказателства за платено адвокатско възнаграждение в тази връзка.

Мотивиран от изложеното и на основание чл.172, ал.2 от АПК, Административен съд – град Бургас, 

 

Р   Е   Ш  И :

 

ОТМЕНЯ писмена покана изх.№ 29-02-724/01.10.2020г. (№ 02-РД-25-1525₃/01.10.2020г.) за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена от директора на РЗОК - Бургас.

ОСЪЖДА РЗОК – Бургас да заплати на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение – Дева Мария” ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление в гр.Бургас, ул.„Възраждане“ №13, представлявано от управителя д-р Х.К.Я. направените по делото разноски в размер на 500 (петстотин) лева.

Решението може да се обжалва с касационна жалба пред Върховния административен съд на Република България, в 14 - дневен срок от съобщаването му.                                        

 

СЪДИЯ: