Р Е Ш Е Н И Е
№ 234 15.10.2019г. град
Кюстендил
В ИМЕТО НА
НАРОДА
Кюстендилският
административен
съд
на
тридесети септември две хиляди и деветнадесета година
в открито съдебно заседание в
следния състав:
Административен съдия: МИЛЕНА АЛЕКСОВА-СТОИЛОВА
при секретаря Светла Кърлова
като
разгледа докладваното от съдия Алексова-Стоилова
административно дело № 195 по описа
на съда за 2019г.
и
за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството
по делото е по реда на чл.76, ал.2 от ЗЗО.
М.
“Д.Н.В.”АД, ЕИК ********** със седалище и адрес на управление ***, пл.”17-ти
януари” №1 чрез изпълнителния директор обжалва заповед за налагане на санкции
№РД-20-102-7/29.03.2019г. на директора на РЗОК – Кюстендил В ЧАСТИТЕ по т.3,
т.4, т.5 и т.6. Релевира основанията за оспорване по чл.146, т.3 и т.4 от АПК.
Моли се за отмяна на заповедта в оспорените части и присъждане на деловодни
разноски.
В
с.з. жалбоподателят не се представлява.
В
с.з. и писмена защита пълномощникът на директора на РЗОК - Кюстендил оспорва
жалбата като неоснователна и претендира юрисконсултско възнаграждение.
Кюстендилският
административен съд, след запознаване със становищата на страните и събраните
по делото доказателства, обсъдени поотделно и в тяхната съвкупност, намира за
установена следната фактическата обстановка по спора:
Между
НЗОК като възложител и дружеството-жалбоподател, което е лечебно заведение за
болнична помощ в качеството на изпълнител, на 20.02.2019г. е сключено
допълнително споразумение №025/20.02.2019г. към договор №100376/18.05.2018г. за
оказване на болнична помощ по КП, между които са КП с №№26, 54 и 56 за
провеждано лечение на пациентите в оспорените части от заповедта. Съгласно §2
от ПЗР на споразумението, същото влиза в сила от 01.04.2018г. в съответствие с
§4 от НРД МД за 2018г.
Със
заповед №РД-20-102/25.02.2019г. директорът на РЗОК-Кюстендил е наредил
извършване на проверка от 25.02.2019г. до 01.03.2019г. на ИБМП със задача контрол
по изпълнението на договора за оказване на болнична помощ по КП в съответствие
с НДР МД за 2018г. за периода 01.01.2019г. – 25.02.2019г. Резултатите от
проверката са обективирани в Протокол №РД-20-102-2/01.03.2019г. на контролните
органи. В протокола са установени множество нарушения, между които и процесните.
С възражения изх.№703 и 703-1 от 07.03.2019г. ИБМП е възразил срещу нарушенията,
поради което директорът на РЗОК – Кюстендил на основание чл.75, ал.5 от ЗЗО е
определил състав на Арбитражна комисия за разглеждане на спора. С решение №АК
№14-Л-2/22.03.2019г. Арбитражната комисия е формирала равен брой гласове за
нарушенията по т.3, т.4 и т.7 и е потвърдила нарушението по т.5.
С
оспорената заповед за налагане на санкции №РД-20-102-7/29.03.2019г. директорът
на РЗОК – Кюстендил, на основание чл.76, ал.2 от ЗЗО, чл.410, ал.1 и чл.418,
ал.3 във вр. с чл.399 от НРД МД за 2018г. и решението на арбитражната комисия,
в раздел I
е приел за доказани нарушения на условията и реда за оказване на медицинска
помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в НРД МД за 2018г., като
оспорените точки от заповедта, касаят следната конкретика:
По
т.3 – нарушение на чл.277 във вр. с чл.286, т.8 от НРД МД за 2018г. и
Приложение №17А към него – в процеса на диагностика и лечение на пациента, ИБМП
не е приложил утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за
клинично поведение в КП – не са спазени медицинските критерии за
дехоспитализация на КП №56 „Диагностика и лечение но болести на
черепно-мозъчните нерви /ЧМН/, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия
и вертреброгенни болкови синдроми“, т.к. ЗОЛ Н.М. е лекуван през периода
23.01.2019г. – 28.01.2019г. по КП №56 с ИЗ 838 и дехоспитализиран с окончателна
диагноза Десностранен лумбосакрален радикулит, но в последния наличен декурзус
от 28.01.2019г. не е документирано медицинско заключение за липса на медицински
риск от приключване на болничното лечение.
По
т.4 - нарушение на чл.277 във вр. с чл.286, т.8 от НРД МД за 2018г. и
Приложение №17А към него – в процеса на диагностика и лечение на пациента, ИБМП
не е приложил утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за
клинично поведение в КП – не са спазени медицинските критерии за дехоспитализация
на КП №56 „Диагностика и лечение но болести на черепно-мозъчните нерви /ЧМН/,
на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертреброгенни болкови
синдроми“, т.к. ЗОЛ Драган Бачорски е лекуван през периода 23.01.2019г. –
28.01.2019г. по КП №56 с ИЗ 837 и дехоспитализиран с окончателна диагноза
Десностранен лумбосакрален радикулит, но в последния наличен декурзус от
28.01.2019г. не е документирано медицинско заключение за липса на медицински
риск от приключване на болничното лечение.
По
т.5 – нарушение на чл.277 във вр. с чл.286, т.8 от НРД МД за 2018г. и
Приложение №17А към него – в процеса на диагностика и лечение на пациента, ИБМП
не е приложил утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за
клинично поведение в КП – не са спазени медицинските критерии за
дехоспитализация на КП №26 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина
пекторис с интервенционално лечение“, т.к. ЗОЛ Весела Лозанова е лекувана през
периода 05.02.2019г. – 09.02.2019г. по КП №26 с ИЗ 1352 и дехоспитализирана с
окончателна диагноза ИБС нестабилна стенокардия, новопоявила се. Балонна ПКИ на
дикстална ДКА, като в последния наличен в ИЗ декурзус от 09.02.2019г. не е
документирано медицинско заключение за липсата на медицински риск от
приключване на болничното лечение и в ИЗ, непосредствено преди изписването, не
е отразена консултация от сърдечен тим, състоящ се от кардиолог, инвазивен
кардиолог и кардиохирург за последващо лечение на пациентката.
По
т.6 - нарушение на чл.277 във вр. с чл.286, т.6, б.“б“ от НРД МД за 2018г. и
Приложение №17А към него – в процеса на диагностика и лечение на пациента, ИБМП
не е приложил утвърдените начини на действие, съобразени с указанията за
клинично поведение в КП – не е спазен ДЛА на КП №54 „Диагностика и специфично лечение
на остра и хронична демиелинизираща полиневропатия /Гилен – Баре/, т.к. ЗОЛ Р.Х.
е лекувана през периода 29.01.2019г. – 14.02.2019г. по КП №54 с ИЗ 1067, като в
подадения от ЛЗ ежедневен отчет за приети/изписани пациенти за лицето са посочени
основни диагностични и терапевтични процедури с кодове 03.31, 90.09, 90.59,
93.08 и 99.18. Прието е, че в медицинската документация не е отразен проведен
курс на лечение с имуноглобулин или плазмафереза, който е задължителна
терапевтична процедура. Болната е дехоспитализирана с окончателна клинична
диагноза Хронична демиелинизираща сензомоторна полиневропатия с МКБ G61.0.
Съгласно ДЛА клиничната пътека се счита за завършена при приложени и отчетени
три основни диагностични процедури и две основни терапевтични процедури, едната
от които задължително е 99.29 – инжекция на имуноглобулин или 99.71 – лечебна
плазмафереза.
За
процесните нарушения на основание чл.400, ал.3 от НРД МД за 2018г. са наложени
финансови неустойки в размер на 200лв. всяка.
Заповедта
е връчена на адресата на 01.04.2019г., а жалбата по делото е подадена на
12.04.2019г.
Приложените
по делото ИЗ за пациентите по оспорените части от заповедта потвърждават
данните в акта относно проведените лечения на ЗОЛ и поставените диагнози.
От
приетата по делото съдебно-медицинска експертиза на вещо лице д-р Б.М.С.
/специалист по нервни болести/ съдът обсъжда заключението на вещото лице,
касаещо нарушението по т.6 от заповедта за санкции, т.к. същото съответства на
поставените задачи към вещото лице. Заключението в частите, касаещи нарушенията
по т.3 и т.4 от заповедта за санкции, съдът не коментира, т.к. е извън предмета
на експертизата.
За
нарушението по т.6 от заповедта вещото лице сочи, че по време на 16-дневния
стационарен престой състоянието на пациентката ежедневно е проследявано с
отчитане на положителен терапевтичен ефект от приложената комплексна терапия –
кортикостероид по схема, отразена в температурния лист, НВПС, съдоразширяващи,
ЛФК, обезболяващи, гастропротектори и двигателна рефабилитация. В деня на хоспитализацията
са назначени и изпълнени диагностични процедури за етиологично уточняване на
Остра демиелинизираща полиневропатия /Гилен Баре/. След дигностичното
уточняване с оглед давността на заболяването /засилена слабост на долните
крайници от няколко месеца/, без данни за прогресия по време на активното
стационарно наблюдение е обсъден и приет хроничен ход и от 4-тия ден
/01.02.2019г./ е започнало прилагането на лечение със стероид в нисходящи дози.
При по-нататъшното клинично проследяване не се отчита прогресия и възходящо
развитие на заболяването със дихателни нарушения и булбарни прояви, налагащи
включването на имуноглобулин. Напротив, от 7-мия ден /04.02.2019г./ на фона на
комплексната терапия се отчита обратно развитие с намаляване слабостта на
долните крайници. Изписана е с намаляване на двигателния дефицит до лека
дистална слабост в долни крайници и дистален, полиневратен тип сетивни
смущения. Заключението на вещото лице, е че при ЗОЛ не са били налице индикации
за приложение на имуноглобулин/плазмафереза. Състоянието на пациентката е с
хронично протичане и лек двигателен дефицит със сухожилно-надкостна арефлексия
и по-бърза умора на долни крайници, без прогресия на неврологичния дефицит с
дихателни нарушения и булбарни прояви, поради което прилагането на стероид е
обосновано и включено в лечебния алгоритъм. Вещото лице сочи, че лечението на
хроничната форма на синдрома на Гилен-Баре с имуноглобулин се предприема при
пациенти, които не се повлияват от кортикостероидната терапия и заболяването
прогресира /средство на втори избор/. Вещото лице намира, че клиничната пътека
е завършена с приложени в пълен обем дигностични и терапевтични процедури,
съгласно утвърдения алгоритъм. В с.з. вещото лице допълва, че лечението със
стероид е алтернатива и първи избор при хроничните форми.
Заключението
на вещото лице в обсъжданата негова част съдът намира за обективно и
достоверно, т.к. е постановено от компетентен специалист и е съобразено с
медицинската документация по случая.
Горната
фактическа обстановка се установява и доказва от посочените доказателства.
С
оглед така установената фактическа обстановка, съдът намира жалбата за
допустима като подадена от представител на надлежен правен субект с право на
обжалване по чл.147, ал.1 от АПК, пред компетентния за разглеждането й съд и в
преклузивния срок по чл.149, ал.1 от АПК. Разгледана по същество, жалбата е
основателна. Съображенията за това са следните:
В
резултат на служебната проверка по чл.168, ал.1 от АПК съдът установява, че заповедта
за налагане на санкции е издадена от оправомощен орган в пределите на неговата
законова компетентност по чл.76, ал.3 от ЗЗО. Страните не спорят относно
компетентността.
Заповедта
е издадена при спазване на установената за нея писмена форма и съдържа
реквизитите по чл.59, ал.2
от АПК. В съдържанието е посочен органа-издател, фактическите и правни
основания за нейното издаване, налице е ясна разпоредителна част с наложените
санкции във вид на финансови неустойки за ИБМП за всяко нарушение, има дата на
издаване, подпис на издателя с персонална и длъжностна идентификация. Съществува
единство между обстоятелствата и дадената за тях правна квалификация.
Заповедта е издадена при спазване на админинистративнопроизводствените
правила по чл.74, ал.2-4, чл.75 и чл.76 от ЗЗО, противно на твърдението на
жалбоподателя. Административното производство е започнало с извършване на
проверка от контролните органи по изпълнение на договора за оказване на медицинска
помощ от жалбоподателя въз основа на заповедта на директора на РЗОК –
Кюстендил. Резултатите от проверката са обективирани в Протокол, екземпляр от
който е предоставен на дружеството. В срока по чл.74, ал.4 от ЗЗО са подадени
възражения срещу констатациите в протокола, поради което органът е назначил
Арбитражна комисия за разглеждане на случаите и е изпратил материалите на
комисията, която е постановила решение в срока по чл.75, ал.7 от ЗЗО.
Арбитражната комисия е в състава по чл.75, ал.2 от ЗЗО и са спазени правилата
за нейната работа. Поради потвърждаване на част от констатациите на
длъжностните лица по проверката и наличие на равен брой гласове за другата
част, за органа е възникнало задължение да издаде заповедта на основание чл.76,
ал.1 и ал.3 от ЗЗО. При издаване на заповедта е спазено правилото на чл.399 от
НРД МД за 2018г. Размерите на санкциите са определени в минималния законов
размер по чл.400, ал.3 от НРД МД за 2018г.
По спазването на материалния закон съдът намери
следното:
Фактическият състав по чл.400, ал.3 от НРД МД за
2018г. предполага нарушения от ИБМП на условията и реда за оказване на
медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО, определени в НРД МД за 2018г.
Съгласно допълнителното споразумение към договора с
НЗОК, жалбоподателят има качеството на ИБМП по КП №№26,
54 и 56, по които е провеждано лечение на пациентите в оспорените части от
заповедта.
Условията
и редът за оказване на медицинската помощ са предмет на правна регламентация в
нормите на НРД МД за 2018г. За
случаите по оспорената заповед са приложими правилата на чл.286, т.6, б.“б“ и
т.8 във вр. с чл.277 от НРД МД за 2018г., съгласно които част от КП са
изискванията на ЛДА и за дехоспитализация на пациентите, които са задължителни
за изпълнение от лечебните заведения.
Не са доказани посочените в т.3-5 от
заповедта нарушения на чл.286, т.8 от НРД МД за 2018г.
Изискванията
за дехоспитализация на пациентите по КП №56 и КП №26 включват контрол на
здравното състояние на пациентите и медицинско заключение за липса на
медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни
данни във връзка със спецификата на всяно едно от леченията. Вярна е
констатацията на органа за липса на документирано медицинско заключение за
липсата на медицински риск от приключване на болничното лечение при пациентите
в последните декурзуси от ИЗ, но от това е формиран неправилен извод за
неспазен критерий за дехоспитализация в тази част от КП. От приложените на
л.87-88 за пациента по т.3, на л.143-144 за пациента по т.4 и на л.118-119 за
пациента по т.5 епикризи е видно наличие на запис за липсата на медицинския
риск от приключване на болничното лечение. Епикризите са част от ИЗ по арг. от
чл.287, ал.1, т.3 от НРД МД за 2018г. Съгласно чл.289, т.19 от НРД МД за 2018г.
дехоспитализацията на пациента се документира в ИЗ, в част III на
„Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ и в епикриза.
Изводът от изложеното е, че липсата на записване на заключението за липсата на
медицински риск от приключване на болничното лечение в последните налични
декурзуси в ИЗ не води до извод за липсата на заключение, т.к. същото е налично
в останалата равностойна медицинска документация. Епикризите отразяват
обективни данни за стабилизиране на състоянието на пациентите, от което
категорично може да се изведе извод, че при описаните случаи са постигнати
критериите за дехоспитализации по КП.
Верен
е извода на органа, че за пациента по т.5 от оспорената заповед в ИЗ
непосредствено преди изписването не е отразена консултация от сърдечен тим.
Тази консултация е въведена като задължение след изменението на КП №26 с
договор №РС-НС-01-1-1/13.04.2018г. за изменение и допълнение на НРД МД за
2018г. /обн. ДВ, бр.28/2018г./, с отмяната на Приложение №17 „Клинични пътеки“
и създаденото ново приложение №17А със същото наименование /вж. §30/. Записаното
изискване в КП е следното: „За последващо лечение пациентът се консултира със
сърдечен тим, състоящ се от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, като
за спешни пациенти това се прави непосредствено преди изписването и
задължително се отразява в ИЗ. Съответното обсъждане/съгласуване с участниците
може да се извършва и дистанционно“. От ИЗ на пациента е видно, че има
проведена консултация от сърдечен тим за вида раваскуларизация, поради
установена стеноза над 50%, поради което пациентът е показан за балонна ПКИ на
дистална ДКА с постигнат оптимален резултат /вж. л.125 от делото/. Тази консултация
не представлява предвидената в новата КП консултация за последващо лечение. В
оспорената заповед обаче е прието, че консултацията е следвало да се проведе
непосредствено преди изписване на пациента, което е предвидено само за спешните
пациенти, каквото качество пациентът е нямал. По см. на т.2 от раздел II „Относими
определения“ от Наредба №3/06.10.2017г. за утвърждаване на медицински стандарт
„Спешна медицина“ /обн. ДВ, бр.86/27.10.2017г./ под термина „спешен пациент“ се
има предвид всеки, при който е налице спешно състояние и поради това и нужда от
провеждане на спешни диагностично-лечебни действия или транспорт, които ако не
бъдат предприети незабавно, биха довели до тежки или необратими морфологични
или функционални увреждания на жизненоважни органи или системи или до смърт.
Видно от епикризата и останалата документация от ИЗ на пациента, лицето е с
изход от заболяването: с подобрение, с оптимална амб.терапия, в добро общо
състояние и с препоръки за проследяване от ОПЛ и кардиолог /вж. л.118-119/. Съдържанието
на епикризата е прието за достоверно от контролните органи и издателят на
оспорената заповед, поради което по делото не е установено изискването ЗОЛ да е
спешен пациент, което би наложило задължението на ИБМП да извърши консултацията
със сърдечен тим непосредствено преди изписването и да отрази същата в ИЗ. По
делото липсва въведено нарушение за липсата изобщо на консултация, като
нарушението касае липса на консултация, извършена непосредствено преди
изписването. В разума на изискванията по КП е тази консултация да може да се
осъществи и в друг момент, ако се установи нужда от последващо лечение.
Не е доказано посоченото в т.6 от
заповедта нарушение на чл.286, т.6, б.“б“ от НРД МД за 2018г.
В
изискванията на КП №54 като основни терапевтични процедури са включени
процедурите с кодове 99.23 – инжекция на кортизон, 99.29 – инжекция или инфузия
на друго лечебно или профилактично вещество имуноглобулин и 99.71 – лечебна
плазмафереза. Лечебната пътека се счита за завършена, ако са приложени и отчетени
три основни диагностични процедури и две основни терапевтични, едната от които
задължително е 99.29 или 99.71 или 99.23. В ДЛА на КП е включено изискването
при специфично лечение на острата форма на синдрова на Гилен-Баре да се
използва имуноглобулини, като специфичното лечение може да се провежда и с
плазмафереза. При по-лека неврологична сипмтоматика обаче може да се провежда
лечение с кортикостероиди. От медицинската документация по делото се установи и
страните не спорят, че на пациента е извършена единствено диагностична
процедура с код 99.23 във вид на инжекция на стероид. Налице е спазен ДЛА на
КП, т.к. случаят на пациента е с по-лека неврологична симптоматика, а
изискванията за посочените процедури са в условията на алтернативност в
зависимост от състоянието на пациента. Вещото лице е категорично, че при ЗОЛ не
са били налице индикации за приложение на имуноглобулин или плазмафереза, т.к.
състоянието е с хронично протичане и лек двигателен дефицит, без прогресия на
неврологичния дефицит с дихателни нарушения и булбарни прояви. КП е завършена с
приложени в пълен обем диагностични и терапевтични процедури, съгласно
утвърдения алгоритъм.
Изложеното
мотивира съда на основание чл.172, ал.2, пр.2 от АПК да отмени заповедта в оспорените части.
На
основание чл.143, ал.1 от АПК жалбоподателят има право на деловодни разноски в
размер на 200лв., включващи 50лв. ДТ и 150лв. депозит за вещо лице.
Поради
изхода от спора ответникът няма право на юрисконсултско възнаграждение.
Воден
от горното, съдът
Р Е Ш И:
ОТМЕНЯ
Заповед за налагане на санкции №РД-20-102-7/29.03.2019г. на директора на РЗОК –
Кюстендил В ЧАСТИТЕ по т.3, т.4, т.5 и т.6.
ОСЪЖДА РЗОК
- КЮСТЕНДИЛ да заплати на М. “Д.Н.В.”АД деловодни
разноски в размер на 200лв. /двеста лева/.
Решението
подлежи на касационно обжалване от страните пред ВАС в 14-дневен срок
получаване на съобщенията за изготвянето му.
Решението
да се съобщи на страните чрез изпращане на преписи от същото.
АДМИНИСТРАТИВЕН
СЪДИЯ: