22.07.2021 година гр. Сливен
В ИМЕТО НА НАРОДА
Административен
съд Сливен в съдебно заседание на шести юли през две хиляди двадесет и първа
година в състав:
Административен
съдия: Детелина Бозукова
при участието на
секретаря Николинка Йорданова, като изслуша докладваното от съдия Бозукова административно
дело № 188 по описа за 2021 година и за да се произнесе, взе предвид следното:
Производството е
по реда на чл. 145 и сл. от
Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, във връзка с по чл. 76, ал. 5 от Закона
за здравното осигуряване /ЗЗО/.
Образувано е по
жалба, подадена от Многопрофилна болница за активно лечение "Хаджи
Димитър" ООД, ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр. Сливен,
ул. "Д. Пехливанов" № 5, срещу Заповед за налагане на санкция №
РД-09-382/29.03.2021 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна
каса /РЗОК/ - гр. Сливен. С оспорената заповед на лечебното заведение са наложени
два броя санкции "финансова неустойка": 1. На основание чл. 408, ал.1
и чл.416 ал.3 от НРД № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса
и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г.
/НРД за МД 2020-2022/ за извършено нарушение на чл. 280, чл.350 и чл.357
ал.1 от НРД за МД 2020-2022, вр. с чл. 55, ал. 2, т.2 и т.3
от ЗЗО – 200, 00 лв.; 2. На основание чл. 408, ал. 1 и чл.416 ал.3 от НРД №
РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските
дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския
лекарски съюз за 2020 – 2022 г. /НРД за
МД 2020-2022/ за извършено нарушение на чл. 366 ал.1 т.1 от НРД за МД 2020-2022г. и чл. 55, ал. 2, т. 5 и т. 6 от ЗЗО – 200, 00 лева.
В жалбата оспорващото
лице твърди незаконосъобразност на акта поради постановяването му при допуснато
съществено нарушение на административно производствени правила – неспазване на
установената форма и противоречие с материалноправните разпоредби на закона. Твърди,
че не е извършило твърдяните нарушения. Изтъква, че е отчело в РЗОК, но не е
заявило за заплащане проведеното лечение след повторната хоспитализация по КП №
104 на ЗОЛ Р. К. А.. По отношение второто нарушение твърди, че в електронното
досие на ИЗ № 128/2021г. на ЗОЛ Р.А. липсва отразяване на издадените болнични
листове, тъй като същите са издадени по искане на п. след приключване на
лечението и изписването. С тези доводи от съда се иска обжалваната заповед да
бъде отменена изцяло. Претендира се присъждане на направените разноски. В
съдебно заседание лечебното заведение се представлява от п. – адв. К. К. ***,
който поддържа жалбата и моли съда да я уважи. Представя подробни писмени
бележки.
Ответникът – Директорът
на Районна здравноосигурителна каса - Сливен, чрез п. си п. – гл. юриск. М. Д.,
оспорва жалбата. Счита, че същата е неоснователна, като излага подробни
съображения за законосъобразността на оспорвания акт в хода на устните
състезания и в писмени бележки. Претендира разноски.
Въз основа на
събраните по делото писмени доказателства, преценени поотделно и в тяхната
съвкупност, и след като взе предвид доводите на страните, съдът приема за
установено от фактическа страна следното:
Между
Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, представлявана от директора на
РЗОК – гр. Сливен и оспорващото дружество е сключен Договор № 200474/20.02.2020г.
за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /л.34/, по силата на който
изпълнителят МБАЛ "Хаджи Димитър" ООД се е задължил да оказва
болнична медицинска помощ по клиничните пътеки, посочени в приложение № 9 към
член 1 на Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности,
гарантиран от бюджета на НЗОК, със съдържание, посочено съответно в приложение
№ 17 от НРД за МД за 2020-2022 г., като в чл. 3, т. 3 от договора, възложителят
- НЗОК се е задължил да заплаща тези дейности на изпълнителя. С допълнително
споразумение № 34/16.02.2021г. срокът на Договор № 200474/20.02.2020г. е
удължен до 31.12.2021г.
Със Заповед № РД
09 -143/ 03.02.2021 г. /л.7/, издадена на основание чл. 72, ал. 2 и ал.5 от ЗЗО, директорът на РЗОК – Сливен е наредил да бъде извършена тематична
проверка на лечебно заведение за болнична помощ МБАЛ "Хаджи Димитър"
ООД, като една от конкретните задачи е проверка за съответствието на дейността
на ЛЗ с изискванията на алгоритъма на отчетените КП, клинични процедури и
амбулаторни процедури при лечението на пациенти с доказано наличие на и. с К. –
***. В заповедта е посочено, че проверката следва да обхване периода от 01.01.2021г.
– 31.01.2021г. и да се извърши от д. К. Б., д. В. У., С. С. и Д. Н. – к..
Заповедта е връчена на управителя на ЛЗ на 11.02.2021г.
В резултат на
извършената проверка е съставен протокол №РД-13-05-38/19.02.2021г. В точка 1 на
протокола е направена констатация по КП № 104 "Диагностика и лечение на контагиозни
вирусни и бактериални заболявания остро протичащи, с усложнения“ с К. и. с ИЗ №
8970/30.12.2020г.-06.01.2021г. и ИЗ № 128/08.01.2021г. – 14.01.2021г. относно п.
ЗОЛ Р. К. А.. Според проверяващите за
отчетен период 01.01.2021г. – 31.01.2021г. от МБАЛ“Хаджи Димитър“ ООД са
отчетени и заявени за заплащане две хоспитализации по КП № 104 като са нарушени
изискванията на чл. 350, чл.357 ал.1 и чл.27 и чл.280 от НРД за МД 2020-2022,
вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 вр. с чл.45 и чл.46 от
Закона за здравното осигуряване, както и чл.9, чл.42 и
чл.49 ал.1 от ИД № 474/20.02.2020г. За да обоснове този извод, екипът
от к. е приел, че се касае за двукратно хоспитализиране на п. по една и съща КП
в рамките на 30 дни, като ЛЗ е отчело и заявило за плащане и втората
хоспитализация, без да се съобрази с договореното, че когато в срок до 30 дни от
дехоспитализацията на п. се наложи нова хоспитализация по същата клинична
пътека, НЗОК заплаща само един от случаите по КП. В точка 2 от протокола
проверяващите са отбелязали, че за ИЗ №128/08.01.2021г.-14.01.2021г. на Р. К.
А. в НХ бл.МЗ-НЗОК № 7 липсва отразен болничен лист № Е 20202300004 и №
Е20202300005 за 21 дни от 08.01.2021г. до 27.01.2021г., видно от
приложената епикриза към ИЗ, което е
нарушение на чл.55 ал.2 т.5 от ЗЗО и чл.380 и чл.385 ал.1 от НРД за МД
2020-2022г. В т.3 от протокола е отразено, че в електронния вариант на ИЗ няма
запис на задължителни реквизити като по отношение ИЗ № 128 и ИЗ № 8970 на ЗОЛ Р.А.
в електронен вариант на ПИС на НХ липсва отразяване на кодове. Въз основа на
тези данни, к. са стигнали до заключението, че несъответствията в електронния
вариант на ИЗ от ПИС в сравнение с хартиения вариант на документацията са в
нарушение на изискванията на ЗЗО и НРД за работа с медицинска документация и
документооборота, какъвто е електронния вариант на ИЗ, като в това число е и НХ
към ИЗ. Прието е , че горното е
нарушение на чл.55 ал.2 т.5 и т.6 от ЗЗО и чл.366 ал.1 и ал.2 от НРД за МД
2020-2022г.
Протоколът е
връчен на управителя на медицинското заведение на 22.02.2021 година /л.8 и сл./,
като в него е указано, че ЛЗ има право да подаде писмено становище срещу
констатациите пред Директора на РЗОК Сливен в 7 дневен срок от връчването му.
По делото няма данни да е подавано възражение, поради което спорът не е
разглеждан от арбитражна комисия.
Със Заповед за
налагане на санкция № РД-09-382/29.03.2021 г. на Директора на РЗОК –Сливен, на
основание чл. 74, ал. 5 от ЗЗО и чл.408 ал.1 от НРД за МД 2020-2022г. на МБАЛ "Хаджи Димитър"
ООД са били наложени две санкции - "финансова неустойка" общо в
размер на 400, 00 лева, както следва:
1. На основание чл. 408, ал.1 и чл.416 ал.3 от
НРД за МД 2020-2022/ за извършено нарушение при ИЗ № 128/2021г. на чл. 280,
чл.350 и чл.357 ал.1 от НРД за МД 2020-2022, вр. с чл. 55, ал. 2, т.2 и т.3
от ЗЗО – 200, 00 лв.;
2. На основание чл. 408, ал. 1 и чл.416 ал.3
от НРД за МД 2020-2022/ за извършено нарушение при ИЗ № 128/2021г. на чл. 366
ал.1 т.1 от НРД за МД 2020-2022г. и чл. 55, ал. 2, т. 5 и т. 6 от ЗЗО – 200, 00 лева.
Заповедта е
връчена на дружеството чрез системата за електронно връчване на 30.03.2021
година. Жалба срещу тази заповед е подадена от лечебното заведение, чрез
ответника, на 12.04.2021 г. и въз основа на нея е образувано настоящото съдебно
производство.
По делото е
приобщена електронна фактура, издадена от МБАЛ „Хаджи Димитър“ ООД, ведно със
спецификация към същата, както и електронен вариант на ИЗ № 128/08.01.2021г.
/л.106/.
По делото са
приобщени в оригинал ИЗ №
128/08.01.2021г. на ЗОЛ Р. К. А. и ИЗ № 8970/30.12.2020г. на ЗОЛ Р. К. А..
Към делото са
приобщени издадени на Р.А. болнични листове с № Е20203002004/14.01.2021г. и №
Е20203002005/14.01.2021г. /л.129/
С кредитно известие №****/07.04.2021г. от МБАЛ „Хаджи Димитър“ ООД по месечно
известие № **********/07.04.2021г. от ПИС на НЗОК ЛЗ възстановява получената
сума за проведеното лечение по повторната хоспитализация на ЗОЛ Р. К. А. с ИЗ №
128/2021г. по КП № 104.
При така
установената фактическа обстановка, съдът прави следните изводи:
Жалбата е
подадена срещу подлежащ на съдебен контрол акт, от лице с надлежна легитимация,
до компетентния да разгледа спора съд по седалището на жалбоподателя и в срока
по чл. 149, ал. 1 от АПК, поради което е
допустима за разглеждане по същество.
Разгледана по
същество, жалбата е частично основателна по следните съображения:
При извършената
служебна проверка на основание чл. 168, ал. 1 от АПК се установява, че
оспорената заповед е издадена от компетентния орган по чл. 416, ал.3 от НРД 2020-2022
г. и при спазване на изискванията за форма, съгласно чл. 59, ал. 2 от АПК. Същата съдържа
фактически и правни основания за издаването му, съдържа ясна разпоредителна
част и е мотивиран.
При издаването
на заповедта и в хода на развилото се административно производство не са
допуснати съществени процесуални нарушения, които да опорочат крайния
административен акт и да са основание за неговата отмяна. Производството е
инициирано въз основа на заповед на директора на РЗОК – Сливен за извършване на
тематична проверка на МБАЛ "Хаджи Димитър" ООД. Направената проверка
е в съответствие с изискванията на чл. 72 ал.2 и ал.5 от ЗЗО, като извършените
действия са в правомощие на осъществилите я длъжностни лица. За резултатите от
проверката е издаден медицински протокол №РД-13-05-38/19.02.2021г., който
отговаря на изискванията на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО и е връчен на
проверяваното лечебно заведение. Поради това съдът приема, че съставеният
протокол отговаря на изискванията Инструкция № РД-16-43/ 09.06.2020 г.
Спорът между
страните по делото се свежда до следното: 1. Заявило ли е ЛЗ за заплащане
втората хоспитализация по КП № 104 по отношение пролежаването на ЗОЛ Р.А. ИЗ №
128/2021г.; 2. Следва ли ЛЗ да отрази в електронния вариант на ИЗ № 128/2021г.
издадените болнични листове, описани в епикризата, приложена към ИЗ и
представлява ли това нарушение на НРД и ИД.
Изводът на
административния орган за наличие на основания по чл. 27, чл.280, чл.350 и
чл.357 ал.1 от НРД за МД за 2020-2022г. във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т.3
от ЗЗО за налагане на санкция "финансова неустойка" в размер на 200 лв.
по т.1 от заповедта, съдът счита за неправилен.
Между
страните по делото не е спорно от фактическа страна, че п. Р.А. е била повторно хоспитализирана в
оспорващото ЛЗ след у. на К. на 08.01.2021г. и дехоспитализирана съответно на
14.01.2021г. Според РЗОК Сливен ЗОЛ е двукратно хоспитализирано в рамките на 30
дни, като ЛЗ е отчело и заявило за плащане и втората хоспитализация, без да се
съобрази с договореното, че когато в срок от 30 дни от дехоспитализацията на п.
се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека, НЗОК заплаща само едни
от случаите по КП. В конкретния случай е прието, че с отчетената и заявена за
заплащане втора хоспитализация от МБАЛ“Хаджи Димитър“ ООД по КП № 104, са
нарушени условията и реда за предоставяне на медицинска помощ и изискванията на
чл. 350, чл.357 ал.1 и чл.27 и чл.280 от НРД за МД 2020-2022, вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 вр. с чл.45 и чл.46 от Закона за здравното осигуряване, както и чл.9, чл.42 и чл.49 ал.1 от ИД №
474/20.02.2020г. В
разпоредбата на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т.3 от ЗЗО е предвидено, че националните рамкови
договори съдържат отделните видове медицинска
помощ по чл. 45 и условията и реда за оказване на помощта по т. 2, като
съгласно чл.45 ал.1 т.3 НЗОК заплаща оказването на болнична медицинска помощ за
диагностика и лечение по повод на заболяване. Съгласно чл.27 от НРД за МД за
2020-2022 г., ИМП осъществяват
дейността си съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗО, ЗЗ, Кодекса на
професионалната етика, ЗЛПХМ, подзаконови нормативни
актове и НРД. Съгласно чл.350 НРД за МД 2020-2022 НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по
една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване,
придружаващи заболявания и усложнения, а съгласно цитираната като нарушена
норма на чл.357, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се
наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение,
НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако
в КП е предвидено друго. Така цитирана
уредба налага извода, че не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение
на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД и индивидуалния договор,
което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна
хоспитализация по същата КП. За целта обаче следва да се извърши проверка на
двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. Ако не се
установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика
налага извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно
медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от
НЗОК за извършеното лечение. По делото няма данни такава предварителна проверка
да е извършена от РЗОК преди заплащането при второто пролежаване. Това
означава, че РЗОК Сливен е инициирала плащане, без да е осъществен
предварителен контрол. Следователно в конкретната хипотеза се налага извод, че
лечебното заведение е отчело, но не е заявило в РЗОК за заплащане повторното
хоспитализиране на п. Дейността, включена за заплащане в конкретния случай се
определя едностранно от РЗОК Сливен, която следва да осъществи предварителен
контрол в хипотезата на повторна хоспитализация по същата КП и едва тогава да
осъществи плащане по подадената заявка. Отделно от изложеното следва да се
отбележи, че МБАЛ „Хаджи Димитър“ ООД е възстановило сумата по заплатената КП
във връзка с повторното хоспитализиране на 07.04.2021г. с кредитно известие № ****/07.04.2021
г. Ето защо настоящият съдебен състав намира, че предприетият от РЗОК – Сливен
формалистичен подход е в пряко противоречие с целта на ЗЗО и с добрата
медицинска практика, което налага и отмяната на оспорената заповед, в тази й
част.
По отношение на
наложената на осн. чл. 366 ал.1 от НРД за МД 2020-2022г., вр. с чл. 55, ал. 2, т. 5 и т. 6 от ЗЗО санкция "финансова
неустойка" в размер на 200, 00 лв. по т.2 от заповедта, съдът счита
изводът на административния орган за правилен. В случая е прието, че е налице
нарушение на реда, свързан със задължението за информационно осигуряване и
обмен на информация във връзка с първичните медицински документи, изразяващо се
в некоректно попълване от ЛЗ на ежедневно подаваните файлове по електронен път
за оказаната денонощна дейност, включена в договора – липсата на отразени
болнични листове, издадени на ЗОЛ в електронния вариант на ИЗ № 128/2021г. В
разпоредбата на чл. 55, ал. 2, т. 5 и т.6 от ЗЗО е предвидено, че националните
рамкови договори съдържат документацията и документооборота, както и
задълженията на страните по информационното осигуряване и обмена на информация.
Съгласно чл. 366 ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 г. изпълнителите на БМП,
сключили договор с НЗОК, ежедневно подават файлове по електронен път в
утвърдени от НЗОК формати за оказаната за денонощие дейност, включена в
предмета на договора, през интернет портала на НЗОК или чрез web услуга, като файловете
по ал. 1 съдържат следното: информация за хоспитализираните, преведените и
дехоспитализираните пациенти по съответните КП, включваща извършените дейности
съгласно ДЛА на съответната КП, вложените медицински изделия, които се заплащат
извън цената на съответните КП, приложените лекарствени продукти, които се
заплащат извън цената на съответните КП, по пациенти; формираните, използваните
или неизползваемите остатъци лекарствени продукти за деня, уточнена основна диагноза
след резултати от хистологични, цитогенетични, молекулярно-цитогенетични
изследвания, ензимен и/или ДНК анализ, изследвания, които определят
окончателната диагноза на пациента и данните от епикризата. Видно от доказателствата
– епикриза, издадена на ЗОЛ Р. К. А. / л.103 и л.105/, електронно досие на ИЗ № 128/2021г. / л.106 и
л.107/, и болнични листове, изпратени от НОИ Сливен /л.129 и л.130/, в описания
в оспорената заповед електронен вариант на ИЗ са посочени като пролежани 6 дни,
но липсва отразяване на издадените болнични листове с №
Е20203002004/14.01.2021г. и № Е20203002005/14.01.2021г. Констатираното нарушение се оспорва от
лечебното заведение, с твърдение, че листовете най-вероятно са издадени след
приключване на лечението, а и липсвала санкция за подобно нарушение. Настоящата
съдебна инстанция не споделя тези доводи. Несъмнено от отразената в тях дата,
болничните листове са издадени в деня на изписването на п. и в деня на изготвянето
на епикризата – 14.01.2021г., както и несъмнено е установено, че в електронното
досие графата болничен лист е празна. Следователно, по делото е установено по
безспорен между страните начин, че МБАЛ „Хаджи Димитър“ ООД е
извършило нарушение на задължението
си по информационното осигуряване и обмен на информация чрез ежедневно коректно
подаване на файлове по електронен път в утвърдени от НЗОК формати за оказаната
за денонощие дейност, включена в предмета на договора, през интернет портала на
НЗОК или чрез web услуга, относно вписаните данни от епикризата.
Съобразени с
разпоредбата на чл. 416, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 г. са и видът и размерът
на наложените с оспорената заповед санкции. В чл. 416, ал. 3 от НРД е
предвидено, че когато изпълнител на болнична
медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или
финансова документация, с изключение на случаите на явна фактическа грешка,
управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция
"финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв.
По изложените
съображения, оспорената заповед по т.1 е незаконосъобразна и в тази част следва
де се отмени, а по т.2 е законосъобразна и подадената срещу нея жалба като
неоснователна следва да бъде отхвърлена.
При този изход
на делото и с оглед своевременно направеното искане от процесуалните
представители и на двете страни, на същите следва да се присъдят направените от
тях разноски, съобразно с уважената, респ. отхвърлената част на жалбата. За
жалбоподателя са направени и доказани в процеса разноски – държавна такса в
размер на 50 лв., а за ответника възнаграждение за юрисконсулт на основание чл. 143, ал. 4 от АПК в размер от 100 лв.,
съгласно чл. 25 от Наредбата за заплащането на правната помощ, приложима на
основание препращащите разпоредби на чл. 78, ал. 8 от ГПК и чл. 144 от АПК. Или в полза на
жалбоподателя, следва да бъдат присъдени разноски в размер на 25, 00 лв.,
определени съгласно заявената претенция и уважената част от жалбата. На
ответника – РЗОК – Сливен, следва да се заплатят разноски – юрисконсултско
възнаграждение в размер на 50, 00 лв., определен съгласно разпоредбата на чл. 25
от Наредбата за заплащането на правната помощ и отхвърлената част от жалбата.
Водим от горното
и на основание чл. 172, ал. 2 от АПК, съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯ по жалба
на Многопрофилна болница за активно лечение "Хаджи Димитър" ООД, ЕИК *********
Заповед за налагане на санкция № РД-09-382/29.03.2021 г., издадена от директора
на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ - гр. Сливен, в частта, с която на
основание чл. 408, ал.1 и чл.416 ал.3 от НРД № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната
здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г. за извършено нарушение на чл. 280, чл.350 и
чл.357 ал.1 от НРД за МД 2020-2022, вр. с чл. 55, ал. 2, т.2 и т.3
от ЗЗО е наложена санкция от 200, 00 лв., като незаконосъобразна.
ОТХВЪРЛЯ жалбата
на Многопрофилна болница за активно лечение "Хаджи Димитър" ООД, ЕИК *********,
седалище и адрес на управление гр. Сливен, ул. "Д. Пехливанов" № 5
срещу Заповед за налагане на санкция № РД-09-382/29.03.2021 г., издадена от
директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ - гр. Сливен, в частта, с
която на основание чл. 408, ал. 1 и чл.416 ал.3 от НРД № РД-НС-01-4 от
23.12.2019 г. за медицинските дейности
между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020
– 2022 г. за извършено нарушение на чл. 366 ал.1 от НРД за МД 2020-2022г. и чл. 55, ал. 2, т. 5 и т. 6 от ЗЗО е наложена санкция от 200, 00 лева.
ОСЪЖДА Районна
здравноосигурителна каса - гр. Сливен да заплати на МБАЛ "Хаджи
Димитър" ООД, ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр. Сливен,
ул. "Д. Пехливанов" № 5 разноски по делото в размер на 25, 00
/двадесет и пет/ лева.
ОСЪЖДА МБАЛ
"Хаджи Димитър" ООД, ЕИК *********, седалище и адрес на управление
гр. Сливен, ул. "Д. Пехливанов" № 5 да заплати на Районна здравноосигурителна каса - гр. Сливен
разноски по делото в размер на 50, 00 /петдесет/лева.
Решението
подлежи на обжалване пред Върховен административен съд на Република България, в
14-дневен срок от съобщаването му на страните.
Решението да се
съобщи на страните чрез изпращане на преписи от него по реда на чл. 137 от АПК.
Административен
съдия: