№ 199
гр. С., 21.04.2023 г.
ОКРЪЖЕН СЪД – С. в публично заседание на двадесет и първи април
през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:
Председател:Мартин Д. Данчев
СъдебниЖивко Зл. П.
заседатели:Диана К. Костова
при участието на секретаря Пенка Сп. И.
и прокурора К. Г. М.
Сложи за разглеждане докладваното от Мартин Д. Данчев Наказателно дело
от общ характер № 20222200200326 по описа за 2022 година.
На именното повикване в 11:00 часа се явиха:
За Окръжна прокуратура - С., редовно призована, се явява прокурор К.
М..
Подсъдимият Д-р Е. М. Р., редовно призован, се явява лично и с
упълномощения си от по-рано защитник си адв. З. С. от САК.
Гражданският ищец и частен обвинител З. С. Б., редовно призована, не
се явява. За нея се явява повереника й адв. Й. от АК - С., редовно
упълномощен от по-рано.
Гражданският ищец и частен обвинител С. Ц. Д., редовно призован, не
се явява. За него се явява повереника му адв. Х. от АК С., редовно
упълномощена от по-рано.
Гражданският ищец и частен обвинител Ц. С. Д., редовно призован, не
се явява. За него се явява повереника му адв. Г. Х. от АК С., редовно
упълномощена от по-рано.
Свидетелят д-р К. Г. Г., редовно призован, се явява лично.
Вещите лица Ю. П. Г., П. Ц., доц.д-р А. А., проф.д-р Д. Р. и Д. И.,
редовно призовани, се явяват лично.
В съдебната зала присъства Б. Х.а Т. - Р.а, съпруга на подсъдимия Е. Р..
ПРОКУРОРЪТ: Моля да дадете ход на делото.
Адв. Х.: Да се даде ход на делото.
Адв. Й.: Да се даде ход на делото.
Адв. С.: Няма пречка да се даде ход на делото.
1
ПОДСЪДИМИЯТ Р.: Да се даде ход на делото.
Съдът намира, че няма законови пречки за даване ход на делото, поради
което
О П Р Е Д Е Л И:
ДАВА ХОД на делото.
Производството ПРОДЪЛЖАВА на фазата на съдебно следствие.
Съдът докладва, че с определение постановено в предходно съдебно
заседание проведено на 21.01.20223 г. са изискани от Центъра за спешна
медицинска помощ /ЦСМП/ - С. изготвените на 04.08.2019 г.
електрокардиограми на М. П.а Д.. Получен е отговор подписан от директора
на ЦСМП – С. д-р Б., че пациентката М. П.а Д. е посетена от долекарски екип
с ръководител м.ф. Алиев и е транспортирана до Спешно отделение МБАЛ
„Д-р Иван Селимински” АД и предадена на д-р Х.. Съдът е насочен да
потърси документацията в Спешното отделение на МБАЛ „Д-р Иван
Селимински” АД. От лечебното заведение е получен отговор подписан от
изпълнителния дикертор д.р Васислав П. отговорило, че в Мултипрофилното
спешно отделение няма кардиограми на посоченото лице и че цялата
медицинска документация с приемо-предавателен протокол е предадена по
следствен отдел на ОП - С. на 06.04.2020 г.
Съдът пристъпва към снемане на самоличността на явилите се свидетел
и вещи лица.
САМОЛИЧНОСТ НА СВИДЕТЕЛЯ:
Д-р К. Г. Г. на 66 г., българин, български гражданин, разведен,
неосъждан, без родство със страните по делото.
Съдът РАЗЯСНИ на свидетеля правата и задълженията му по чл.чл.120-
122 от НПК, както и наказателната отговорност по чл. 290, ал.1 от НК, която
се предвижда за лъжесвидетелстване пред съд.
ПРЕДУПРЕДЕН за наказателната отговорност, която носи по чл. 290
ал.1 от НК, свидетелят обещава да говори истината.
САМОЛИЧНОСТ НА ВЕЩИТЕ ЛИЦА:
Ю. П. Г. на 61 г., българин, български гражданин, неосъждан, висше
образовани, без родство със страните по делото.
Проф.д-р М. А. Ц. на 68 г., българин, български гражданин, вдовица, с
висше образование, неосъждана, без родство със страните по делото.
Доц.д-р А. Б. А. на 63 г., българин, български гражданин, с висше
образование, неосъждан, без родство със страните по делото.
Проф.д-р Д. Д. Р. на 70 г., българин, български гражданин, с висше
образование, неосъждана, без родство със страните по делото.
Д. И. И. на 39 г., българин, български гражданин, с висше образование,
неомъжена, неосъждана, без родство със страните по делото.
2
Съдът РАЗЯСНИ на вещите лица правата и задълженията им по
чл.чл.149 - 150 от НПК, както и наказателната отговорност по чл.291 от НК за
даване на невярно или пристрастно заключение.
ПРЕДУПРЕДЕНИ за наказателната отговорност, която носят по чл.291
от НК, вещите лица обещават да дадат заключение по знание и съвест.
Адв. С.: Господин председател, аз не зная дали вещите лица са
запознати с гласните доказателства събрани в хода на съдебното следствие до
този момент, а именно с разпита на д-р Ч. и с разпита на д-р З., който е личен
лекар на пострадалата. Моля, ако не са запознати вещите лица, да им се даде
възможност да се запознаят преди защитата на заключението.
ПРОКУРОРЪТ: Уважаеми господин председател, аз възразявам срещу
това искане. Идеята на изслушването на вещите лица е да приемем
заключението, което е изготвено на досъдебното производство /ДП/ и в този
смисъл, ако защитата на подсъдимия или последния въз основа на това, което
ще изложат вещите лица по техните заключения на досъдебната фаза, изразят
желание за поставяне на допълнителни въпроси за изясняване на
обстоятелства или запознаване с доказателства в съдебната фаза, то за тях
съществуват процесуални възможности, ако поискат изготвяне на
допълнително заключение, както и поставяне на допълнителни въпроси. Но
това следвало да бъде след приемане на заключението, което е изготвено на
ДП.
Адв. Х.: Уважаеми господин председател, аз също считам, че
изготвената експертиза е на фаза досъдебно производство /ДП/, с оглед
събраните в хода на ДП доказателства, чието изслушване, приемане и
евентуално приобщаване към доказателствения материал трябва да стане в
този й вид. Впоследствие, както представителят на ОП – С. заяви становище,
има процесуална възможност за нейното допълване, има възможност и за
назначаване на допълнителна експертиза. Моля да не бъде уважавано
искането на защитата на подсъдимия.
Адв. Й.: Аз се присъединявам се към казаното от представителя на
държавното обвинение и колегата.
Адв.С.: Господин председател, досъдебната фаза е подготвителна фаза,
а основната фаза е съдебната фаза, в която съдът трябва да изясни
обективната истина подробно, а не да приема доказателствата или
експертизите такива, каквито са приети в ДП. Това е и логиката на реда на
съдебното следствие, защото според НПК експертизите се приемат именно
последно след събиране на всички доказателства по делото, като не е казано,
че вещите лица се призовават само за последното с.з. Логиката на
наказателния процес е те да възприемат всички доказателства събрани в
съдебната фаза и да дадат заключение, което да подпомогне съдът да
постанови присъда си, съобразена с обективната истина. Защитата, предвид
специалността на вещите лица и предвид тяхната ангажираност, не е искала
да бъдат призовавани вещите лица във всяко с.з., за запознаване на
3
доказателствата. В крайна сметка както прецените, но така или иначе
въпросът е как ще бъде ценена тази експертиза и дали тя се базира на
доказателствата, които са събрани в основната фаза на процеса или не.
ПРОКУРОРЪТ: Господин председател, считам, че изместваме центъра
на специалната и материално правна същност на процеса. Чл. 282 ал. 1 от
НПК изрично посочва, че на вещото лице се поставят въпроси, след като се
прочете заключението му. А редакцията предполага, че заключението, което
е изготвено в досъдебната фаза, дори тя да е подготвителна, а съдебната да е
същинска, би трябвало да бъде един самостоятелен акт на експертите, който
така или иначе да се приеме, да се приобщи по надлежния ред, а смесването
на показанията дадени в съдебната фаза, респективно поставянето на въпроси
свързани със събрани доказателства, преди да се приеме заключението им
изготвени в досъдебното производство считам, че би нарушило разпоредбите
на процесуалния закон.
Адв. С.: Вещите лица би следвало да се запознаят с показанията на д-р
Ч., който е извършил аутопсията и показанията на свид. З., който е личният
лекар на пострадалата, починалото лице.
Съдът се оттегля на съвещание.
След проведено съвещание съдът констатира следното:
Съдът намира за основателно искането на защитника на подсъдимия да
бъде предоставена възможност на вещите лица, изготвили съдебно
комисийната съдебномедицинската експертиза, да се запознаят с показанията
на посочените свидетели. Действително вярно е, че заключението по тази
експертиза е изготвено въз основа на материалите, които са се съдържали в
досъдебното производство /ДП/. Безспорно е, че вещите лица не са били
призовавани за участие в предходни съдебни заседания единствено по
причини касаещи тяхната изключително висока натовареност и ангажираност
с дейността, която осъществяват. Но принципно, ако същите бяха
присъствали, те несъмнено щяха да се запознаят с тези материали и
естествено биха съобразили отговорите на поставените им въпроси с
доказателствата, които са събрани именно на тази централна фаза на процеса.
В този смисъл основателно е искането да им бъде предоставена възможност
да се запознат със събраните в хода на досъдебното следствие материали и
вкл. с посочените изрично гласни доказателствени материали – показанията
на свидетелите д.р Ч. и д.р З..
Поради изложеното, съдът
О П Р Е Д Е Л И :
ПРЕДОСТАВЯ възможност на вещите лица изготвили комисийната
съдебномедицинска експертиза да се запознаят с доказателствените
материали по делото, събрани в хода на проведеното до настоящия момент
съдебно следствие.
Съдът ПРИСТЪПВА към разпит на свид. Г..
4
Свид. д-р К. Г., ПРЕДУПРЕДЕН за наказателната отговорност, обещава
да говори истината.
РАЗПИТАН КАЗА: Поддържам показанията си дадени на досъдебното
производство.
Последните 13 г. работя като държавен инспектор и директор на
дирекция в Изпълнителна агенция на медицинските науки, тогава беше
Медицински одит, сега е Медицински надзор. Занимавам се с контрол и
организация на здравеопазването, това е работата ми. Квалифициран съм за
нея със съответните последващи обучения, магистратури.
Запознат съм със случая. Постъпила е жалба при нас по съответния ред,
както е предвидено в нормативната уредба и със съответна заповед
сформирахме група, с която отидохме в областна болница МБАЛ „Д-р Иван
Селимински“ АД. Направихме съответната проверка на документите. Нашите
заключения са отразени в съответния констативен протокол, а в последствие
и акт и се базират на цялата тази медицинска документация, с която сме се
запознали на място в съответното лечебно заведение. Разговаряли сме очи в
очи с колегите, с изключение на д-р Н., която в момента отсъстваше. Това,
което сме подписали заедно с колегата, така или иначе тези заключения се
основават на цялата тази документация. С това аз реших, че има нарушение,
започна административно наказателно производство, от което последва
наказателно постановление, на което аз бях призован отново от уважаемия
съд, защитил съм го, има ги актовете, има и номерата на съответните съдебни
решения. Съдът е приел цялата тази обстоятелствена част, изложена в
актовете и е признал това като административно наказателно нарушение. По
отношение на другите неща има хора, които би трябвало и са задължени -
морално етичната оценка би трябвало да бъде също така формулирана и
някак си правно закована, защото без нея пропада цялата работа на съда,
както и на тези лекари, които работим в името на пациента. Това, което сме
констатирали, сме го описали в констативния протокол, то намери израз и в
наказателно постановление – защитени са пред съда. Влезли са в сила и
глобите са платени, всичко е влязло в сила.
Всеки има право да се защитава. Констатирали сме пропуск в
диагностичния процес. Останала е неразпозната категорично това, което е
перфорация на язва във всичките нейни възможности и тъй наречените, които
за момента са покрити, които обаче след това избухват. Предполагам, че най-
вероятно в случая е било същото и колега, който на снимката има манифест,
но това е в учебниците. Няма какво повече да се каже и каква експертиза да
се прави по отношение на диагностиката. Манифестен знак патогномоничен,
тоест водещ единствено при перфорация на кух коремен орган, това колегата
д-р Н., която го е гледала въобще, не го е разпознала. Затова ние водим
административно наказателно производство за качество. При нас за качество
мога да глобя от 100 – 600 лв. Това е моя преценка независима като
контрольор, който изпълнява служебните си определени от закона
5
задължения. Мога да вляза и го казах изрично - в тези рамки, това какво
мисля като лекар и като личност го оставям на страна.
ВЪПРОС на ПРОКУРОРА към свид. Г.: Каква е причината за
настъпилия резултат, който е известен на всички - остър хирургичен корем?
Свид. Г. продължава: Ние изрично бягаме от изразяване на причинно
следствената връзка. Аз съм хирург, тоест аз съм го работил това нещо и съм
го работил в острата му фаза на най-различни места на територията на
държавата и още от преди 1982 г. Тоест аз имам необходимия не само
клиничен, но и житейски опит да преценя. Това, че аз не мога или съм се
въздържал да дам причинно следствена връзка, това въобще не значи, че тя не
съществува. В този живот, както и в медицината има причина и следствие,
ние отиваме като контрольори на следствието. Причината е установена по
време на аутопсията.
ВЪПРОС на прокурора към свид. Г.: Добре, Вие каква причина
констатирахте?
Свид. Г. продължава: Това, което съм описал е, че е подценен случаят,
предоверяване на становището на колегата от образната диагностика, която
не вижда този манифестен знак за свободен газ в коремната кухина. Доколко
е бил неговия преглед физикален, не мога да знам, защото нямам такива
данни. Мога да вадя данни от документа, който той е написал и е изпратил
пациентката у дома. Тоест той там се е подписал, че няма данни за остър
хирургичен корем, няма данни за такава перфорация. Единствено това може
да бъде за мен маркер. Назначени са изследвания – то е един клиничен
минимум в спешното отделение, който е изпълнен. Сега, дали е достатъчен
или не, това е преценка на колегата, който поема случая. Има достатъчно
данни в тези не много широки клинико-лабораторни данни за един сериозен
възпалителен процес, това е една левкоцитоза над 20 хиляди единици
левкоцити. Тя е винаги задължителна. Може да не показва, че е спукана
язвата, но показва, че има проблем и то сериозен възпалителен процес -
проблем, който трябва да уточниш. Това е житейската и медицинската
логика, което се следва за всеки пациент, който и да е. В конкретния случай
това нещо не мога да установя дали е направено от д-р Р. или не. Мога да
легна върху това, което той е написал и го е подписал собственоръчно. Не
мога да си спомня дали има назначени допълнителни изследвания за
левкоцитоза. Не знам дали има, трябва специално да погледна. Това, което е –
левкоцити и другите изследвания, това са технически действия, кръвна захар
и тя е висока, повишена, тя също има причина.
ВЪПРОС на прокурора към свид. Г.: При наличието на тези завишени
показатели, за които говорим и след като не можете да си спомните били ли
са назначени някакви изследвания - допълнителни, въз основа на тях имало
ли е процедура, да се пристъпи към някаква друга - процедура
хоспитализация?
Свид. Г. продължава: Аз не искам да бъда в обувките на вещо лице.
6
Мога да кажа аз как бих постъпил, ако съм практикуващ хирург. Най-
простото нещо е да хоспитализираш пациента, ако не ти е ясно, ако нещо не
ти върви. Можеш да го хоспитализираш - дали сестрите, дали ти ще влизаш на
визитация, но да се наблюдава с динамика. Това би решило всичко и ние
нямаше да бъдем тук сега. Това е моето мнение, а то колкото и чудно да е
може да не съм формално облечен с правомощията на експерт или на вещо
лице, но това не значи, че това което казвам е лишено от основания, нито от
съответната експертиза. Иначе като какъв ще се явявам аз, като ходя във
всички болници на територията на цялата държава. Запознат съм с
аутопсионния протокол по време на моята проверка. Патоанатомът си е
свършил работата, направил е аутопсия, установил е причината -перфорация
на язва, с развит гнойно фибринозен перитонит. Това е между впрочем
резултатът от всяка една перфорирана язва, независимо къде ще е – на сТ.ха
или някъде другаде при други заболявания на червата. Преди да пристъпя към
съставяне на АУАН една от практиките при моите проверки на такива сложни
случаи - неприятни болезнени, натоварени с много условности, да бъдат
поставени от ръководството на съответното лечебно заведение до тяхната
комисия по етика и да бъде разгледан случаят там, колегите да се запознаят.
Това са се учили, които работят и го знаят, те могат да излязат със
съответното решение. Те също са хора, които са активни в дейността си. Това
е, което съм го направил и съм го поискал, поставен е случаят в делото,
защото го има констативния протокол в решението на лекарската контролна
комисия всъщност. За всичкото, това което сме установили, ние сме
уведомили в личен разговор, преди отпътуването, приключването на
проверката, сме уведомили ръководството на лечебното заведение. За мен
това е – недопустимо е твърде силна дума, не може да подценяваш. Може да
направиш 10 хиляди успешни операции, една да сгрешиш, никой не помни
10-те хиляди, помни се тази, която си сгрешил. Аз също съм грешил, няма
колеги, в практиката си, които да не са грешили. Това е медицина, но в случая
когато е казал народа „бий самара да се сеща магарето”, това е тъй
нареченото диференциално диагностично мислене. Аз разбирам и съм
говорил за това с директора - фактът, че пациентката е пратена от болница
„Хаджи Димитър”, където нямат спешна хирургия, нямат спешен портал,
имат някаква неотложна помощ и някакви джипита, които дават дежурства. И
е насочена съвсем правилно. Целият този негативизъм между двете лечебни
заведения, защото колегите и хирурзите в Областната болница в С. са много
натоварени и обират всичко най-тежко, което никой не иска да се занимава с
него и това го има, но не може само заради това нещо да кажеш - те ще си
спят нощеска, аз ще работя. Казвам го съвсем условно, не е дословно, това
нещо. Не съм го чул и от д-р Р., но поведението е такова. Това са разговори
извън протокола, това са разговори и с други отговорни фактори в града,
които бъдете сигурен, че ги познавам.
Въпрос на адв. С.: Вие казахте, че се е установило едно предоверяване
от страна на д-р Р. към образната диагностика. Остър хирургичен корем с
7
физикален метод може ли да бъде установен?
Свид. Г. продължава: Може. Обаче, в интерес на истината не всяка язва
протича по този клиничен начин, като този, аз затова казах има покрити –
тента. Това е перфорация, която е покрита от булото. Организмът се опитва да
се защити натрупва було и ограничава процеса, но не може да го спре,
защото то е като пожар. Моето лично предположение е, че е тръгнало като
такава покрита перфорация, която маскира, но има белези, не може. И понеже
един опитен хирург би помислил за това нещо, би взел такива
предохранителни мерки, за да може това нещо - седиш и го гледаш с ножа в
ръка. Като видиш накъде тръгва, фраскаш ножа, да ме простите за израза, но
работиш по този начин. Описани са клиничните данни за какво е дошла
пациентката, с какви оплаквания, с повръщане с болки в корема и т.н.
Контролната комисия по мое настояване е разглеждала този случай.
Заключението на тази контролна комисия го има описано в констативния
протокол, който предполагам е приложен по делото. Началникът на отделение
„Образна диагностика”, защото в една част самият хирург, който консултира -
в случая д-р Р., е подведен от липсата на адекватно разчитане на образна
диагностика. Това е нещо, което може и до известна степен предопределя и
негово поведение. Това е според мен. Не мога да отговоря на въпроса дали са
предприети някакви действия за самото лечебно заведение. Нашата работа да
процедираме е с акт, с наказателно постановление /НП/ по съответната
наредба и закон и така нататък.
Въпрос на адв.С.: Вие помните ли по случая един или два аутопсионни
протокола имаше съставени?
ОТГОВОР на свид. Г.: Аз съм запознат само с един аутопсионен
протокол.
Въпрос на адв. С. към свид. Г.: Казвате, че пациентката е пратена у
дома. Знаете ли от кой, от кого е пратена у дома и с какъв документ?
Свид. Г. продължава: В констативния протокол е описано. Дежурният,
който е бил, е млад лекар без специалност и като всеки такъв дава дежурство
в бърза помощ. След като я консултира и по това, което ние имаме не мога да
кажа кой е освободил пациентката. Според този документ този, който
консултира би трябвало да я поеме. Не мога да се сетя с какъв документ е
освободена от болницата, това не е епикриза. Този документ, който го имаме
е описан.
СТРАНИТЕ: Нямаме други въпроси към свидетеля. Не възразяваме да
се освободи от залата.
Свид. Г.: Претендирам да ми бъдат присъдени пътни разноски за
явяване днес в съдебно заседание. Допълнително с писмена молба ще
представя необходимите документи, тъй като съм пътувал с автомобил.
Със съгласието на страните, съдът ОСВОБОДИ свид. Г. от залата.
Съдът ПРИСТЪПВА към разпит на вещото лице Ю. Г..
8
В.л. Ю. Г., предупреден за наказателната отговорност, която носи по чл.
291 от НК, обещава да даде заключение по знание и съвест.
На основание чл. 282 ал. 1 от НПК, съдът
О П Р Е Д Е Л И :
ПРОЧИТА писменото заключение на в.л. Ю. П. Г. по изготвената от
него съдебно-техническа експертиза протокол № J-02 /14.01.2020 г.
В.л. Ю. Г. РАЗПИТАН КАЗА: Представил съм писмено заключение,
което поддържам изцяло. Нямам какво да добавя. От самия протокол се
вижда какво съм разпечатал на хартиен носител.
ПРОКУРОРЪТ: Нямам въпроси към вещото лице, считам, че тази
експертиза е с абсолютно технически характер.
Адв. Х.: Нямам въпроси към вещото лице, да се приеме експертизата.
Адв. Й.: Нямам въпроси, да се приеме заключението.
Адв. С.: Нямам въпроси към вещото лице, да се приеме заключението.
Подс. Р.: Да се приеме заключението. Нямам въпроси.
Съдът намира, че следва да приеме заключението на в.л. Г., поради
което
О П Р Е Д Е Л И :
ПРИЕМА заключението на в.л. Ю. П. Г. по изготвената от него
съдебно-техническа експертиза.
ДА СЕ ИЗПЛАТИ за явяването на в.л. Ю. П. Г. в размер на 30 лв. от
бюджетните средства на съда.
ПРОКУРОРЪТ: Предстои изслушването на заключението на две
експертизи от медицински характер, които са извършени, което би отнело
значително време. Предлагам да направим кратка почивка, при съгласие на
останалите страни в процеса.
Адв. Х.: Не възразявам.
Адв. Й.: Не възразявам.
Адв. С.: Не възразявам.
Подс. Р.: Не възразявам.
Съдът прекъсва с.з. в 12.00 ч. като обяви почивка от 20 минути.
Заседанието продължава в 12.20 ч.
Съдът пристъпва към изслушване на заключението на вещите лица по
назначената в досъдебното производство /ДП/ комисийна
9
съдебномедицинска експертиза.
Вещите лица ПРЕДУПРЕДЕНИ за наказателната отговорност, която
носят по чл.291 от НК, обещават да дадат заключение по знание и съвест.
На основание чл. 282 ал.1 от НПК, съдът
О П Р Е Д Е Л И :
ПРОЧЕТЕ писмено заключение № 15а/2020 г. на вещите лица проф.д-р
М. А. Ц., Д. Б. А., проф.д-р Д. Д. Р. и Д. И. И..
В.л. проф.д-р Р. РАЗПИТАНА КАЗА: Поддържаме експертизата в този
вид, в който е депозирана. Заявявам, че всичко сме имали предвид, което ни е
било предоставено и което е написано в предварителните данни, включително
и тези допълнения по отношение на разминаванията на някои медицински
документи, преписи с разчитане на допълнителните разпити, оригиналите и
съпоставянето им с копията, за да можем да бъдем коректни когато напишем
нещо по реалната фактология, вкл. и тези допълнителни разпити, които
прочетохме днес, това е разпитът на д-р Ч., който е направил аутопсията на
пострадалата и разпитът на д-р З. – личен лекар. От тях става ясно и
категорично, че изводите които сме направили, са коректни и че тази жена до
момента на започване на оплакванията й най-общо казано в началото на 2019
г. не е имала никакви клинични оплаквания, нито диагностицирани приживе
предхождащи някакви соматични заболявания. Всеки въпрос е подробно
разгледан, включително и обясненията общомедицинските.
В.л. проф.д-р Ц. РАЗПИТАНА КАЗА: Поддържам заключението,
съгласна съм и с казаното от проф. Р..
В.л. доц.А. РАЗПИТАН КАЗА: Поддържам заключението, съгласен
съм и с казаното от проф. Р..
В.л. д-р И.: Поддържам заключението, съгласна съм и с казаното от
проф. Р..
ПРОКУРОРЪТ: Вие го казахте, но искам да попитам, след като се
запознахте с допуснатите от съда свидетелски показания в рамките на
настоящото наказателно общ характер дело на д-р Ч. и д-р З., а на практика и
със самите протоколи от 11.11.2022 г. и 27.01.2023 г., променя ли се нещо в
първоначалното Ви заключение или не?
В.л. проф. Р. продължава: Няма никакви данни, които да налагат
някаква промяна в нашето заключение, запознати сме с предоставените ни
протоколи за разпит от проведените предходни заседания.
Адв. Х.: На този етап нямам въпроси към вещите лица.
Адв. Й.: Нямам въпроси към експертизата, но единствено става въпрос
за правоспособността „конвенционална гастроекстензиална ехография”.
Какво представлява тази правоспособност, каква е компетентността на лекар с
такава правоспособност, затова защото д-р Р. има призната такава
правоспособност? Лекар с такава правоспособност би ли могъл да извърши
10
такава ехография и да установи състоянието, в което е била пациентката –
пострадалата?
В.л. д-р И. продължава: Това са неща, които са разписани в законови
разпоредби, но не мога да дам по-конкретен отговор. Това означава
ехография на коремните органи и всичко, което се намира в коремната
кухина. Лекар с такава правоспособност би могъл да извърши ехография.
Ехографията не е методът на избор за доказване на свободен въздух в корема.
Ехографията е такъв метод, който показва предимно органите, които са със
солидна структура - черен дроб, бъбреци, слезка, панкреас. Ехографията би
могла да покаже наличието на свободна течност в корема, която се появява
като реакция от дразненето при перфорацията, но самият свободен въздух не
може да бъде видян при ехографията. Дори и човек с най-високото ниво
правоспособност ехографска, не може да постави тази диагноза само въз
основата на ехографията. За това има допълнителни методи.
Въпрос на адв. Й. към вещите лица: Каква е разликата между
ехографския образ и рентгеновия образ?
В.л. д-р И. продължава: Най-простият начин да обясня е че първо те
имат много различна физична основа. Рентгенографията използва рентгенови
лъчи. Ехографията се базира на звукови вълни, които се отразяват от
различни структури в тялото, с различна плътност. Имат много различна
физична основа. Всеки един метод има различни позитивни и негативни
страни.
Адв. Й.: Аз имах предвид повече това ехографският образ на екран като
статичен образ и рентгенов образ на плака, на изображение - това имах
предвид?
В.л. д-р И. продължава: Ехографският образ е срезов образ. Вие
виждате образа на определен срез. Докато рентгеновият образ е сумарен образ
от всичко това, което е по хода на лъча.
Въпрос на адв. Й.: Лекар с правоспособност „ехография” би ли могъл да
разчете рентгенографски образ и доколко би могъл да го разчете?
В.л. д-р И. продължава: Не знам как да Ви отговоря на този въпрос,
защото правоспособност „ехография”, ако говорим за лекар, който не е
рентгенолог, би трябвало да означава, че той е придобил съответните знания
само върху този метод.
Адв. Й.: Задавам този въпрос точно във връзка с Вашето заключение,
където посочвате, че д-р Р. би следвало да може да разчете ехографския
образ.
В.л. д-р И.: Вие питате за ехографски образ.
Адв. Х.: Образната диагностика, би ли могло специалист с тази
специалност да я разбере?
Адв. Й.: Зачитам точния текст от експертизата. Всички въпроси, които
11
бяха зададени до тук са точно заради коментираното на стр. 13 от
заключението на експертизата.
В.л. проф. Р.: Това са предварителни данни, наша страница 13 от
експертизата.
Адв. Й. пояснява: На едно място казахте, зачитам: Учудващо е, че един
специалист хирург не разпознава класическия рентгенов образ на свободен
въздух в коремната кухина при конвенционална /обикновена/ рентгенова
снимка.
В.л. д-р И. продължава: Тази констатация, която сме написали в
заключението относно изразеното от нас учудване, че един специалист
хирург не разпознава класическия рентгенов образ на свободен въздух в
коремната кухина при конвенционална /обикновена/ рентгенова снимка, няма
отношение към правоспособността му в областта на ехографията.
В.л. проф. Р.: Може би и д-р И. ще допълни, но аз ще заявя следното:
такава правоспособност с удостоверение се издава след преминаване на един
курс на обучение. Този курс трае като продължителност ден, два, три и много
клиницисти, акушер-гинеколози, хирурзи и ортопеди преминават такива
курсове и получават такова удостоверение, това е различно от специалността.
Затова обяснявам нивото на тази правоспособност и за конкретните умения.
И затова трябва да се отдели образната диагностика, която съдържа много
видове изследвания и конкретно специалността за коремна ехография. Мисля,
че на всички стана ясно. И още нещо, колегите могат да допълват разбира се,
какво на практика става. Този технически бум в медицината наложи много
клиницисти, които нямат специалност „образна диагностика” също да търсят
обучение, за да могат и сами да си гледат нещата, не защото няма специалист
образен диагностик, който да им разчете определено изследване. Няма
значение дали е конвенционална, тоест класическа рентгенова снимка, или
ядрено магнитен резонанс или скенер или ехо, но и те да си гледат тези
изследвания, защото първо се учат на още един метод на диагностика. Един
клиницист свързва видимите с полуясните критерии и познания в своята си
област – неврохирургия, хирургия и така нататък. Това не значи, че
специалистът по образна диагностика не ги гледа, не ги изследва, не ги
описва. Обяснявам ги за да имате представа и в този смисъл е този абзац,
който е написан, защото в случая тези две рентгенови снимки са „класика в
жанра”. Не случайно са разпознати без проблеми от стажант - специализант
по образна диагностика, който е направил писменото разчитане на следващия
ден. Такива рентгенови снимки има във всеки студентски учебник и когато
правят изпита по образна диагностика трябва да го знаят.
В.л. д-р И. продължава: Това е едно от основните неща, които
студентите трябва да знаят, това, което е на снимките задължително трябва да
бъде разпознато от студентите.
В.л. проф. Р. продължава: В този смисъл е казаното до момента и в
заключението, защото, да, той законово няма задължение да гледа и да
12
разбира. Това е ясно законово! Но всеки добър лекар, който държи на името
си, на работата си и така нататък, няма пречка да гледа и да разбира от това,
след като като студент е длъжен да го разпознава. Затова говорим повече, за
да стане ясно на всички.
Адв. Х.: В допълнение на колегата Й., затова тръгна и с тези въпроси.
Имайки основната специалност хирургия и допълнително удостоверение за
цитираната правоспособност ехография, ние питахме натрупвайки се, тази
основна специалност с тези допълнителни знания, следваше ли доктор Р. да
разчете образната диагностика като снимка? Тоест има ли той чисто
медицинското образование и статус да го направи?
В.л. проф. Р. продължава: Може би всеки от нас трябва да каже от
неговата специалност, от камбанарията както се казва, и ще се получи един
пълен образ.
В.л. д-р И. продължава: Както вече казахме - това е нещо, което се
изисква да бъде познавано от студентите, за да могат да получат диплома по
медицина - да си вземат изпитите, съответно да завършат. Така, че това е едно
от нещата, което би трябвало всеки лекар да разпознава.
В.л. доц. А. продължава: В моята клинична практика аз първо гледам
находката и после сверявам с написаното от рентгенолога. Гледам находката
и се радвам, когато има съвпадение.
В.л. проф. Ц.: Аз смятам, че след като за студентите това е
задължително условие да си вземат изпитите в четвърти курс, би трябвало
клиницистите да могат да разчитат рентгеновите снимки.
В.л. проф. Р. продължава: Аз общо взето си казах моето мнение. Тъй
като работя с различни специалисти, което много обогатява работата ми, съм
се научила и са ми показвали колегите ортопеди, когато проблемът е
ортопедичен, те са по-добри, разчитат фини и не дотам ясни и категорични
елементи точно от рентгенолога. Не защото рентгенологът не знае, а защото е
друга гледната точка и познанията на ортопеда. Когато един неврохирург
гледа в неговата област и това, което допълва, като цяло което доц. А. каза, те
първо гледат сами въпросното рентгеново образно изследване, пак казвам
това е съвкупност от видове изследвания, и тогава сверява и познанията си и
разчитането. Отново повтарям, нормативно специалистът по образна
диагностика е длъжен най-много да знае в тази област. Но медицината не е
точна наука и в нея няма само черно и бяло, а има всички нюанси и в този
смисъл колаборацията между лекарите е изключително важно нещо, а тя в
редица случаи страда както и тук. Затова са и толкова противоречиви
показанията на хирурга и рентгенолога в този случай.
В.л. доц. А. продължава: Повече от 30 години обучавам студенти по
коремна хирургия именно на тази тема за евентуална перфорация на коремен
орган, дали е перфорация на черва – тънки, дебели, или има друга причина за
поява на въздух, защото има и други причини. Имам набор от снимки и точно
13
това се показва като начин, за да го запаметят. Наистина свободен въздух по
диафрагмалните куполи може да има и при предходна операция. При едно
продухване на яйчни тръби при жена, също може да влезе свободен въздух в
коремната кухина, но това не е от перфорация.
Адв. Х.: Чест и почитание към Вашите знания! Вие отговорихте какво
следва да се знае и как Вие бихте реагирали в практиката си, но ние с
колегата питахме: Имайки тази компетентност, тази квалификация д-р Р.
следва ли да може, този му етап на чисто професионално ниво, цензът му на
образование дава ли му възможността и задължението той да разчита
образната диагностика?
В.л. проф. Р. продължава: В крайна сметка в медицинския
професионализъм има не случайно писани източници и морални източници,
които няма как да неглижираме. Мисля, че всичко това стана ясно от начина,
по който обяснихме ситуацията.
Въпрос на адв. С.: Само да допълня въпросът ми е рентгенологията
медицинска специалност ли е и колко време се учи?
В.л. д-р И.: Да, рентгенологията е самостоятелна наука. Обособена е
самостоятелна медицинска специалност, която към настоящия момент се
казва „Образна диагностика”, тъй като обхваща не само рентгеновото
изследване. Изучаването й е 4 години, специализацията по образна
диагностика е 4 години.
Адв. С.: Ще започнем по ред на страниците на експертизата. На стр. 2 от
експертизата сте посочили свидетелски данни, като сте започнали с № 1 и сте
стигнали до № 16 цитирани са свидетелски показания. Ако изключите от тези
свидетелски данни посочените с №№ 1, 2, 3, 11 и 16 това би ли променило
изводите в експертизата?
В.л. проф. Р.: Господин председател, за да отговорим на този въпрос
трябва да ни се даде 2 часа време да погледнем точно кои са номерата и след
това да дадем отговора. Ами нали нашите заключения са мотивирани не
случайно така, отговорът на въпросите ни е даден на базата на всичко
предоставено, плюс това, с което се запознахме днес. И на базата на тези
документи няма някакви факти - свидетелски или медицински, които да
противоречат или да изключват нашите изводи. Ако трябва да накъсаме по
този начин може да изпаднем в много грешната ситуация, при която да
даваме отговори на парченца от една мозайка, а те нямат как да се извадят от
контекста на целия казус. Лично аз смятам, че абсолютно грешка е да
отговарям, казвам го лично за себе си, по този начин да давам отговори.
Защото един елемент - само един елемент, изваден от общата картина и
ситуация, може да доведе до абсолютно неправилни съждения в по-късна
фаза на процеса, когато нас ни няма, за да Ви разтълкуваме дали това е
правилно или не. Не е редно да отговаряме на този въпрос.
Въпрос на адв. С.: Аз приемам като отговор на вещите лица, че не могат
14
да отговорят на този въпрос. Сред данните, които исках да потвърдят дали
биха изменили заключението си, са показанията на трима свидетели, които
прокуратурата изобщо не е поискала да разпита в съдебното производство,
както и свидетелски показания на моя подзащитен преди да бъде привлечен в
качеството на обвиняем. В този смисъл тези материали, дали са решаващи за
изводите считам, че може да се преценя компетентността и обосноваността на
заключението и след разпита на вещите лица.
В.л. проф. Р. продължава: След съвещание между всички вещи лица
даваме следния отговор, че изводите в заключението ни се базират основно
на медицинската документация и затова нека да се обърне внимание на
обясненията за перитонита, за неговите етапи и кое е налично по чисто
медицинските данни при пострадалата. В този аспект свидетелските
показания са, така да се каже, второстепенни и те са просто в унисон с
медицинските данни в случая, а не са водещи при отговорите на въпросите.
Въпрос на адв. С.: На л.17 от експертизата в т. 14 сте посочили, че сте
ползвали аутопсионен протокол № 151/05.08.2019г. Въпросът ми е: Един
аутопсионен протокол ли сте ползвали или повече?
В.л. проф. Р. продължава: Ползвала съм този, който е описан тук.
Нямам спомен да съм ползвала втори, но ако те имат едно и също
съдържание, без никаква фактологична разлика – не виждам това да е някакъв
проблем. По-скоро обяснявам на всички, че ние сме ползвали този подробен
аутопсионен протокол, който е описан тук.
Въпрос от адв. С.: А ако е с различно съдържание? Това не е хипотеза.
Моят въпрос е: Ако аутопсионните протоколи са с различно съдържание,
същият ли ще е вашия отговор?
В.л. проф. Ц. продължава: Д- р Ч., когато сте го разпитвали тук в съда
казва, че протоколите са два, но заключението не се различава и при двата
аутопсионни протокола. Така, че дали е кратък или подробен, в случая няма
никакво значение. Ние сме виждали само един протокол.
Въпрос на адв. С.: На стр. 20 от експертизата, предпоследния пасаж сте
посочили, че причината за настъпването на смъртта на пострадалата е
интоксикационният синдром, който се дължи на интоксикация на организма,
вследствие дифузния гнойнофибринозен перитонит, който от своя страна се
дължи на голямата перфорирала хронична колозна язва на пилорния канал на
сТ.ха. Във връзка с интоксикационния синдром имам два въпроса първо: За
колко време настъпва интоксикация на организма ?
В.л. проф. Р. продължава: Нека да уточня, за да бъдем коректни - това е
цитиран аутопсионния протокол, който е написан от д-р Ч. и затова какво той
е написал, би следвало той да отговаря. Във връзка с това - какво точно да
отговорим ние, защото не се цитира наше заключение.
Адв. С.: Моят въпрос към Вас е принципен във връзка с
интоксикацията, именно там където са изводите на вещите лица. Когато
15
разпитвахме д-р Ч. той беше свидетел по делото, а не вещо лице.Така, че той
не изясняваше тези медицински понятия. Моят въпрос е: За колко време
настъпва интоксикация в организма на пострадалата?
В.л. доц. А. ПРОДЪЛЖАВА: При всеки пациент е строго
индивидуално.
Адв. С.: Какво означава интоксикация?
В.л. доц. А. ПРОДЪЛЖАВА: В свободната перитонална кухина се
излива течност, което води до нарушаване на алкално-киселинното
равновесие, нарушава се и йонното равновесие и това е един вид
интоксикация. Отделя се бактериална флора и със своята си дейност в
анаеробна среда допълнително това също води до интоксикация на
организма. Намаля се количеството на циркулиращата кръв, това също е вид
интоксикация на организма, тъй като от самия инцидент до края, няма
включена банка, няма рехабилитация, няма абсолютно нищо. Постепенно се
стига до бъбречна, белодробна недостатъчност, а на фона на излетия калий в
свободната коремна кухина, всички лекари знаят как действа калият на
пациента.
Въпрос на адв. С. към вещите лица: При интоксикация уврежда ли се
външният вид на органите в тялото - бъбреци, черен дроб, бял дроб и в каква
посока? Твърди се интоксикация, ние ще стигнем и до конкретиката. Нека да
изясним какво означават тези понятия, тъй като не сме лекари, юристи сме.
В.л. проф. Р. продължава: Ако мога аз да кажа, като цяло толкова са
различни нещата и от толкова много предхождащи фактори зависят, че е
много трудно да се даде правилен в професионално отношение отговор на
така поставен общ въпрос.
Въпрос на адв. С. към вещите лица: Следващият ми въпрос е следният:
За да се установи интоксикация на организма при аутопсия, необходимо ли е
да се правят хистологични изследвания или е достатъчен огледът на
патоанаТ.?
В.л. проф. Ц. продължава: По принцип е задължително по време на
аутопсия се вземат късчета от различни органи - за изследване.
Въпрос на адв. С.: В конкретния случай взети ли са късчета от всички
органи?
В.л. проф. Ц. продължава: Това, което ни беше предоставено бяха шест
проби блокчета и шест стъкла – бял дроб, миокард, панкреас с границата,
сТ.х, диоденум и черен дроб. Значи малко са взетите материали, но ни беше
пратено едно бурканче резерва, от които аз допълнително пуснах четири
парафинови блокчета. От всяко блокче беше направено по едно стъкло, като
акцентът беше изследване дуоденум и панкреас и сТ.х разбира се, това което
фигурираше в самото бурканче.
Въпрос на адв. С.: На стр. 19 от експертизата е преписано заключението
от аутопсионния протокол, а на стр. 21 от експертизата - т. 14, е описано
16
изследването на хистологичните материали, които са изпратени и те са
анализирани от проф. Ц.. Въпросът ми е следният: Ако четете на стр. 19 какви
са констатациите на трупа, за сърцето на трупа и ги съпоставите с Вашата
констатация, на препарат 2, съответстват ли те или има разлика? За сърцето е
записано: „по срезните повърхности на сърдечния мускул се установиха
дифузни сраствания на съединителна тъкан под формата на малки огнища и
тънки ивици с белезникав цвят, като израз на дифузната кардиосклероза”.
Малко по-нататък: По интимата на венечните артерии, добре изразени,
калцирали и фиброзирали атеросклеротични плаки, които стесняват просвета
им в значителна степен. Такива се установиха и по интимата на аортата”. А
на стр.21, т. 14, препарат 2 – миокард, Вие сте констатирали перивазална
липоматоза.
В.л. проф. Ц.: Перивазална липоматоза – това е разраснала мастна
тъкан, която се среща при хора даже и с леко наднормено тегло. По принцип
с възрастта настъпват такива промени, както и разраства съединителна тъкан.
Тук в това единствено блокче, което аз съм изследвала, не виждам разраснала
съединителна тъкан. Така, че между макроскопското описание на д-р Ч. и
това което аз виждам под микроскоп, има разминаване.
В.л. доц. А.: Това, което беше цитирано за тези изменения венечните
съдове не са на сърцето, с това се влиза в съвсем друга рубрика - начална
мултификална атеросклероза, няма нищо общо с язвената болест.
Въпрос на адв. С. към вещите лица: Може ли да изчистваме въпросите
при дадения отговор? Виждали ли се кардиограма на пациентката от
сутринта, когато е настъпила смъртта?
В.л. проф.Р. продължава: От работата ми цял живот като аутопсиращ
лекар сме се натъквали понякога дори на необясними развития между това,
което виждаме като морфология, тоест като промени извън нормата и това,
което разбираме от най-близките на починалия или починалата, че има
разлика между клиничното здраве и някои промени, които са протекли бавно,
постепенно, с които организмът се справя и живее един нормален живот. Аз
за сетен път ще кажа, че общите неща медицински, които ни питат в
потвърждение на това, което отговори доц. А., не бива да се бъркат с
конкретния казус, за който сме тук – структурата на язвата с настъпилата
смърт. Всички данни до този момент, които чухме и за които говорихме,
говорят, че тази жена е била енергична, работила е много. Чувствала се е
здрава, никога не е споделяла, дори неофициално, не говоря за
манифестиране, дори на личния си лекар, с който са били приятели, не е
споделяла за какъвто и да било здравословен проблем.
Въпрос на адв. С. към вещите лица: Така описаното в аутопсионния
протокол за сърцето представлява ли предпоставка за инфаркт?
В.л. доц. А.: Веднага мога да отговоря. Човешките кръвоносни органи
са изградени така, че ако има едно стеснение – стеноза, до 70 %,
компенсацията е пълна, дори човек не се и оплаква. Едва след като
17
стеснението е повече от 70% и нагоре, вече биха могли да настъпят и други
изменения - инфаркт, инсулт, гангрена и т.н.
Въпрос на адв. С.: В случая във връзка с това уплътняване, за което каза
вещото лице, тази стеноза трябва да е над 70%, за да има опасност конкретно
за това искам да задам въпроса: Как вещите лица разбират тук колко
процента е стенозата от прочетения параграф?
В.л.доц. А. ПРОДЪЛЖАВА: Тук в конкретния случай няма написани
проценти, а иначе аз как откривам процентите, същите се откриват или
ехографски, ехокардиографски или чрез така наречената „цветна снимка”
ангеография.
В.л. проф. Ц.: В случая не е отбелязана каква е степента на
коронаростенозата. Може да се направи напречен срез на коронарния съд, да
се включи в парафин и напълно да се определи степента. В случая не е
изследвана. При така описаната коронаростеноза би трябвало в миокарда да е
сраснала съединителна тъкан, а в блокчето, което аз видях, такова нещо няма.
Така, че аз поставям въпроса доколко е имало такава склерозираща
коронаростеноза.
В.л. проф. Р.: Още нещо, господин председател, определено се върви,
тенденцията е да отговаряме общо на нещата извън контекста. Защото
последният случай, по който работихме с проф. Ц., беше на 27 годишен
младеж, който имаше нулева коронаросклероза, но почина от миокарден
инфаркт.Тоест връзката между коронаросклероза и инфаркт или опасност от
такъв не е права линейна връзка. Един спазъм на съдове без никакви
атеросклеротични промени може до доведе до смъртоносен инфаркт.
Въпрос на адв. С.: В така изследваното сърце и констатациите на л. 19 и
21 може ли да се направи извод, че сърцето е било интоксикирано и ако е да -
по кои признаци?
В.л. проф.Ц. продължава: Дегенеративните промени са много фини
промени. Най-отчетливо се виждат промените в бъбреците и по-точно в
бъбречните каналчета. Но тъй като няма взети материали от бъбрек, няма как
да отговорим на този въпрос. За сърцето беше едно топче и разраснала мастна
тъкан.
В.л. проф. Р. продължава: Но не и склеротична такава.
Въпрос на адв. С.: Интоксикирано ли е сърцето или не. Можете ли да
отговорите или не и ако да – въз основа на какво?
В.л. проф. Р.: Аз не знам.
В.л. доц. А.: Не знам медицинско понятие „интоксикация на сърце”
какво значи, дали съществува такъв термин в медицината.
Въпрос на адв. С.: Може ли да изясним интоксикация на сърце какво
означава? Как изглежда едно интоксикирано сърце? Тоест по никои признаци
на сърцето не може да се съди дали организмът е интоксикиран, така ли?
18
В.л. доц. А.: Едното е организъм, другото е сърце.
В.л. проф. Р. ПРОДЪЛЖАВА: Господин председател, въртим се в един
затворен кръг. Сърцето не е изолирано от целия организъм. Второ: Зависи
тази интоксикация колко бързо прочита, от какво е причинена, какъв е
общият фокус статус на организма. Затова не могат да се дават такива
принципни отговори, които да се съотнасят към конкретиката, защото ще се
стигне до неправилните изводи. Това мисля, че го казвам за трети път.
Въпрос на адв. С.: Значи за сърцето не може да се каже, че е
интоксикирано и вещите лица не разбират какво се има предвид под
интоксикирано сърце, нали така?
В.л. доц. А.: Няма такова понятие „интоксикирано сърце”.
В.л. проф. Ц. продължава: Има наличие на дегенеративни промени във
вътрешните органи, те започват по-рано от автолитичните промени, както в
случая автолитичните промени са започнали първо в панкреаса, но по
отношение на сърцето няма данни. Върху едно блокче при липса на други
органи, аз не мога да кажа има ли дегенеративни промени или няма.
Въпрос на адв. С. към вещите лица: Вие не сте изследвали
хистологично материали от бъбреците, може ли въз основа на посоченото в
аутопсионния протокол, посочен на л.19 от вашата експертиза, в долната част
на страницата относно бъбреците, да кажете дали има признаци на
интоксикация в бъбреците? Текстът е: „Бъбреците са с обичайна форма и
големина. Същите са с бледосинкавочервеникав цвят. Капасулата им е
сраснала с повърхността на бъбреците. На срез се установява, че структурата
им е запазена и личи добре. Лигавицата на бъбречните легенчета е гладка и
белезникава”.
В.л. проф. Ц. продължава: Аз не мога да обсъждам какво е видял д-р Ч..
Макроскопски Ви казах, че, да, изглеждат малко по-големи, изглеждат като
сварени, с неясни граници, това е описанието на дегенеративни промени, но
трябва да има хистологично изследване, а такова няма.
Въпрос на адв. С.: Което значи, че не може да се каже, дали бъбреците
са интоксикирали или не, така ли да Ви разбирам? При това описание
интоксикирали ли са или не?
В.л. проф. Ц. продължава: Това го е писал д-р Ч.. Причината за смъртта
е интоксикационен синдром във връзка с гнойнофибринозен перитонит.
Адв. С.: Д-р Ч. не е вещо лице по делото, той е свидетел, Вие сте вещите
лица и затова моят въпрос към Вас е: При така описаните констатации от д-р
Ч., какъв е Вашият медицински извод, има ли интоксикационен процес или
не?
В.л. проф. Ц. продължава: Има фибринозно гноен перитонит и винаги
при този фибринозно гноен перитонит има интоксикация.
Въпрос на адв. С.: По бъбреците личи ли интоксикация?
19
В.л. доц. А.: От времето на настъпване на перфорацията до смъртта са
минали по-малко от 24 часа и няма време да настъпи това нещо в бъбреците –
органично. Но тази гнойно некротична течност, която се е изляла в
перитониалната кухина и която се всмуква обратно, тъй като вече се
секретира - тя се всмуква, това нарушава качеството на циркулиращата кръв и
води до тази интоксикация на целия организъм, без конкретно в даден орган
да се види нещо, защото времето е кратко.
Въпрос на адв. С.: Може ли да има интоксикация на организма без
интоксикация на отделните органи като цяло, без да бъдат изследвани
отделни органи и това да си личи?
В.л. проф. Ц. продължава: В белите дробове има кръвоизливи, които
могат да обяснят този интоксиционен синдром. Има кръвоизливи, те няма от
къде да дойдат, а наличието на кръвоизливи в белия дроб е признак за
настъпила интоксикация.
В.л. доц. А. продължава: Левкоцитозата също е признак за
интоксикация.
В.л. проф. Р. продължава: За пореден път обяснявам, как всичко трябва
да се гледа в конкретика. При направената кръвна картина много преди
сериозното влошаване, в което е била пострадалата сутринта на 4-ти,
изследванията са около полунощ или около 1 ч., все едно, има промени в
кръвната картина, които недвусмислено и обективно и без никаква
възможност да се оспорват, има данни за тежко възпаление и за влошено
общо състояние. И това са около 20 хиляди левкоцита, едно силно повишено
СRР, тоест С-активен протеин мисля, че беше 53 по памет. Някъде има
резултат от СRР, което до 5 е нормата, мисля, че 57 е цифрата – ще проверим
- повишена кръвна захар. Тези неща няма как да ги извадим от контекста и
хронологията на нещата вкупом по казуса съдът да си направи изводи до
колко обективни са някои макроскопски описания при аутопсията. Защото те
грубо се различават с обективни данни, които няма как да оспорваме. Тоест
тук се набляга на дребни детайли, които се вадят от контекста на целия казус
и се интерпретират неправилно.
В.л. проф. Ц. продължава: Има фиш за пускане на лабораторни
изследвания на Д., където е записано, че има повишени стойности на уреята -
11.9 при норма 1,7 – 8,3. Така, че има данни за интоксикация, глюкозата също
е повишена, креатинина, левкоцитите.
В.л. проф. Р. продължава: Влошаването на този показател креатинина и
уреята, говори за влошена бъбречна функция като белег в конкретния случай
на интоксикация и на тежкия възпалителен процес. Говорим за дифузен
гнойнофибринозен перитонит.
Адв. С.: Господин председател, ние искаме детайлен разпит на вещите
лица и след това да се види общата картина, а не да ми обясняват общата
картина без да се разберат всички детайли. Следващият ми въпрос е към
20
проф. Ц. на стр.19, в първия пасаж горе долу в средата е посочено, че в
аутопсионния протокол е записано, че белите дробове са с обичайно къса
форма и дебелина. На стр. 21 от заключението т. 14 - препарат 1, е посочено
бял дроб с кръвоизливи. Виждате ли противоречия между описаното в
аутопсионния протокол с констатацията от направеното от Вас изследване на
хистологичен материал от бял дроб?
Отговор от в.л. проф. Ц.: По белите дробове тук пише, че при натиск
изтича тъмна кръв. Така, че може да се интерпретира като кръвоизливите,
които съм видяла аз. Задължително обаче трябва от белите дробове да се
вземат пет късчета по време на аутопсия, тоест от различни участъци, за да
може изследването да бъде пълноценни. В случая не са взети пет. Има само
едно блокче, както вече казах.
Въпрос на адв. С.: Кръвоизливите в белия дроб, които сте констатирали,
могат ли да се дължат на извършената реанимация на пострадалата?
В.л. проф. Ц. продължава: Не! Кръвоизливите са вътре в алвеолите,
поради което не може да се дължат на манипулациите свързани с
реанимационните действия.
Въпрос на адв. С.: В случая при препарат 1 не е описано, че са в
алвеолите, твърдите ли къде точно са кръвоизливите?
В.л. проф. Ц. продължава: Пише бял дроб, което означава алвеоли
бронхеоли, белодробен паренхим. В конкретния случай кръвоизливите са
били в алвеолите. Да!
Адв. С.: На стр. 20 от експертизата е посочено в резултати от
допълнителни изследвания, в работната част на протокола б.„а”, че е взет
материал от пилорния канал, като е посочена хронична калозна язва на
пилора с фиброза на стените и фиброноидна некроза.
В.л. проф. Ц. продължава: Това е в макроскопското описание на д-р Ч..
Въпрос на адв. С.: Може ли като имате предвид от къде е взет този
материал, да отговорите как на стр. 21, препарати 3, 4 и 5 е изследвана
дуоденална лигавица?
В.л. проф. Ц. продължава: Значи, аз отговорих на този въпрос, че това е
гранична зона, там има възпаление, има фиброза, което говори за хроничност
на процеса и това е, което съм видяла.
Въпрос на адв. С.: Всъщност пилор и дуоденум един орган ли е или са
различни?
В.л. проф. Ц. продължава: Пилорът е преходът към дуоденума.
Въпрос на адв. С.: Хистологичният материал, който сте изследвали от
пилора или от дуоденума е бил взет?
В.л. проф. Ц. продължава: Няма никакво значение от къде е точно,
защото това е преходна зона. Това е материалът, който е изпратен в буркан и
от д-р Ч., че там е бил язвеният дефект. Няма рязка граница хистологична
21
между пилора и дуоденума. Наблюдава се един постепенен преход и
фиброзата е била там.
Въпрос на адв. С.: Язвата къде е била в крайна сметка – на пилора или
дуоденума?
В.л. проф. Ц. продължава: Трябвало е да питате д-р Ч., той го е видял.
Аз казвам това, което на мен ми е предоставено като материал.
Въпрос на адв. С.: Вие сочите малко по-долу на същата стр.21, че на
базата на макроскопските описания и хистологичните описания следва да се
приеме като основно заболяване перфорирала пилорна язва. Затова аз питам
пилор или дуоденум е изследван и къде е била язвата?
В.л. проф. Ц. продължава: Това е по описанието на д-р Ч.. Аз не твърдя,
че язвата не е нито на пилора, нито на дуоденума. На базата на
макроскопското описание той твърди, че има язва, има перитонит, а аз
виждам само възпаление. Той може да е взел пробата от съседство на пилора,
тоест от дуоденума.
Въпрос на адв. С.: Тоест може ли да се каже, че на основа Вашето
изследване може да се направи извод къде е язвата?
В.л. проф. Ц. продължава: На базата на хистологичното изследване, не
мога да кажа къде точно е била язвата, но не мисля, че в случая това има
съществено значение. Има значение усложнението на язвата и последвалият
перитонит.
В.л. доц. А. допълва: Независимо дали е перфорация на сТ.х, язва,
перфорация на пилор, перфорация на дуоденум, перфорация на тънко черво,
перфорация на бял и черен дроб, перфорация на апендикс - имаме
перфорация на кух коремен орган.
Въпрос на адв. С.: Гнойно фибринозните налепи описани на стр. 19 в
аутопсионния протокол, за колко време са образуват според медицинската
наука?
В.л. проф. Ц. продължава: От хистологията не мога да кажа, още
повече, че не е взет материал така, че да се види гнойно фибринозните
налепи. Ние се базираме на макроскопското описание на д-р Ч..
Въпрос на адв. С.: Тоест микроскопски и хистологично не е установен
този перитонит?
В.л. проф. Ц. продължава: Това, което се вижда, е в съседство на
участък, който допълнително съм изследвала. Там пише, че има малък
участък с примес на ендемични топили, което потвърждава, че има перитонит,
понеже тези топили са от външната страна, но наистина нямаше взет такъв
материал, който да ползвам.
Въпрос на адв. С.: И тази Ваша констатация, този перитонит, който
констатирате, може ли да се определи като дифузен или не?
В.л. проф. Ц. продължава: Току що отговорих на въпроса, че не е взет
22
достатъчно материал, аз не съм виждала макроскопски органите, определил
го е като дифузен съдебният лекар. Това не е моя констатация. Аз се базирам
на макроскопското описание, като сравнявам макроскопския вид с
хистологията. Но тъй като хистологията е много недостатъчна за
изследването, трудно мога Ви да отговоря дали перитонитът е бил в дифузен.
Това го е казал д-р Ч.. Написал го е.
В.л. проф. Р. продължава: Още едно допълнение: За някои процеси –
болестни, не е необходимо да има хистологично потвърждение, тъй като то
зависи много от мястото, от където се взема проба. Тоест липсата на
хистологично доказване по никакъв начин не изключва наличието на дифузен
фибронозно гноен перитонит.
В.л. проф. Ц. продължава: Макар и оскъдни, има и хистологични данни
за наличие на перитонит.
Въпрос на адв. С.: На стр. 21, т. 14 накрая точно преди т.15 сте
направили следният извод: „Развилият се фибринозно-гноен перитонит е с
давност около 24 ч.” . Как съпоставяте тази си констатация с посоченото от д-
р Ч. в аутопсионния протокол, че перитонитът е с давност 2-3 дни? Кое
поддържате Вашето заключение, или това което той е казал? Ако вашето
заключение е различно, съответно на базата на какво давате различно от
посоченото при аутопсията?
В.л. проф. Р. продължава: След като се съвещахме заявявам, че
написаното в случая отново е на базата на нещата, които имаме като цялост за
казуса. Един организъм в зависимост от предходното му състояние, което
няма как да знаем или да имаме каквато и да е информация - защото никой не
знае какво ще се случи с него в следващ момент, часове или денонощие,
затова вече съдим пост фактум и ретроспективно. Способността на всеки
индивид да реагира срещу променена ситуация, в случая перфорация на кух
коремен орган, е нещо което е също в широки граници. Без да можем да
твърдим какво точно е имал д-р Ч. предвид, пишейки това, нашата мотивация
за това, че всичко е в рамките на 24ч. в широките рамки, стигаме отново до
конкретиката, че пострадалата е била в клинично здрава на 3-ти следобеда,
шофирала е сама колата си с близки, включително и с дете и е отишла на
ресторант, за да празнува. Ако тя имаше някакви симптоми преди момента, в
който е изпитала острата кинжална болка перфорация, тя нямаше да бъде в
такава кондиция. Затова имайки предвид и всички събития, които са се
случили във времето до смъртта й, вкл. и дребни детайли, имам предвид
описанието на липидните петна по краката й, описани в Спешния център на 4-
ти около 8.30 ч., ние навръзваме всички тези елементи и правим
заключението, че в случая развитието на перитонита като цяло съответства
той да е резултат именно от спукването на язвата във времето на 3-ти, около
19-19 .30ч. с много бурното му развитие до момента на смъртта, което е
констатирано и описано от д-р Ч..
Въпрос на адв. С.: На стр. 19 е описана слезката, в средата на
23
страницата - коремна кухина. Слезката е с обичайната си форма и големина.
Повърхността й е гладка, синкава, покрита с гнойнофибронозен секрет.
Срезните повърхности са гладки и синкави.” Така описаната слезка отговаря
ли на интоксикационен синдром и перитонит?
В.л. доц. А. продължава: Д-р Ц. отговори. Перитонит това е
възпаление на обвивката на коремната кухина, не на слезката. От
настъпването на перфорацията до смъртта времето е по-малко от 24 ч. За да
се развият другите органични промени, просто времето е много кратко.
Въпрос на адв. С.: Тоест може ли да разбирам, че последователността е
обратна. Не първо се интоксикират и увреждат всички органи и пациентът
умира, а пациентът е умрял преди да са успели да се интоксикират всички
органи?
В.л. доц. А. продължава: Пациентът се е интоксикирал, поради това че
кръвта, която тече в него, е с нарушено електролитно равновесие, нарушено
алкално киселинно равновесие, наличие на бактериемия, която също може да
се докаже, ако е взета проба за бактерии, с намалено количество обем на
циркулиращата кръв. Сините петна по краката означават, че организмът си
свива максимално периферните кръвоносни съдове, за да запази обема на
циркулиращата кръв. Нарушенията на натрия, които са доказани, означава, че
пък калият се качва, а калият при сърцето го спира, без да има други
увреждания като при инфаркт.
В.л. проф. Р. продължава: Още нещо само да допълня: Самият факт, че
д-р Ч. е описал, че по външната повърхност на слезката, по капсулата на
слезката има фибринозно гноен налеп, доказва, че е имало такъв перитонит. В
същото време точно бързото, по-бързото от обичайно развитие на перитонита
и интоксикацията при конкретната пациентка, е обяснение защо слезката не е
променена при срез. Тоест, че тя не е „интоксикационно” променена. И още
един факт - не случайно казах, че нещата не вървят винаги в медицината и в
живота, от това което виждаме, в една успоредност, всичко в елементите да
отговаря на фактите и на основните неща. Затова са тези дребни
разминавания, на които се слага прекалено голям акцент.
Адв. С.: Аз моля проф. Ц. да отговори на въпроса за слезката!
В.л. проф. Ц. продължава: Няма хистологичен материал от слезката.
Слезката е описана като нормална. Значи поставям под съмнение точното и
ясно описание на органите по време на аутопсията. След като миокарда се
различава, след като белият дроб хистологично се различава, така, че не съм
абсолютно сигурна, че слезката и бъбреците са описани както трябва.
Въпрос на адв. С.: Последният ми въпрос и за черния дроб на същата
страница. Коремна кухина. „Черният дроб е с обичайната си форма и
големина. Повърхността му е синкаво червеникава, покрита с гнойно
фибринозен налеп. Въпросът ми е същият: Дали при така описания черен
дроб може да се направи извод за интоксикационен синдром и за съответния
24
перитонит, като имате предвид и че на стр. 21, препарат 6, изследван от Вас,
е посочено черен дроб с липофусцин в хепатоцити около централните вени,
„фокална предимно дребнокапчеста стеатоза.”
В.л. проф. Ц. продължава: Наличието на налепи по повърхността на
черния дроб потвърждава дифузния характер на перитонита. Хистологично
това, което съм видяла, тоест интрофузицина си е нормална находка и той се
вижда в по-голямо количество вече с възрастта на пациента. По отношение на
дребнокапчестата стеатоза, тя е дребна и около централните вени, може да се
дължи на различни причини - хипоксия, употреба на лекарства Жената
всъщност е вземала антибиотици за лечение на хеликобактер пилори и много
други причини – затлъстяването също, наднорменото тегло може да доведе до
това, храненето. Така, че специално стеатозата макроскопски няма как да се
види по време на аутопсия, вижда се под микроскоп.
Адв. С.: Аз не разбрах - Вие констатирате, че черният дроб е нормален,
а д-р Ч. констатира, че в черния дроб има изменения?
В.л. проф. Ц. продължава: Не! Казвам само, че той пише, че по
повърхността на черния дроб има гройно фибринозни налепи, което е пак
проява на дифузния перитонит.
Адв. С.: Това потвърждава ли се с Вашето изследване?
В.л. проф. Ц. продължава: Аз гледам вътре в тъканта какво се вижда,
тоест в хепатоцитите. По периферията аз няма как да видя, след като не е
срязан такъв материал, тоест няма капсула. Няма как да го изследвам
Изследвам само това, което ми е изпратено.
Адв. С.: Пак в коремната кухина, в долната част на този пасаж
„проходимостта на пикочните пътища е запазена”. Четири реда от долу
нагоре, на стр. 19 – „тънките и дебелите черва са с обичайния си вид и
съдържимо”, как ще коментирате тази находка във връзка с поставената
диагноза?
В.л. проф. Ц. продължава: Ами той перитонитът засяга сирозата, не
засяга съдържимото на тънкото и дебелото черво. Това е написано от д-р Ч..
Аз не съм изследвала тънкото и дебелото черно хистологично, няма такъв
материал взет.
ВЪПРОС на подс. Р.: Тук се говори с медицинска терминология,
адвокатът не я разбира. Казвате тежък перитонит, значи - той има фаза на
развитие, има израз лабораторен, има и клиничен, патоанатомичен,
макроскопски и микроскопски. Кое е от всичките тези работи, които тука са
описани. Един орган описан показва, че има някаква тежка свръхтежка
интоксикация на организма. Прави сте, може да се каже интоксикацията
започва от толкова и завършва в толкова часа, но той не умира здрав. В
случая кой орган и система показва тази промяна – микроскопския или
макроскопския? Да не говорим за органи като слезка, бъбреци, сърце, това са
органи, които се засягат първи, първите минути и те имат излаз -
25
микроскопски и след това макроскопски. Кой орган от описаните органи има
макроскопски израз на тежкия интоксикационен синдром?
В.л.проф. Р.: Господин председател, тъй като към нас всички имате
право да задавате въпроси и ние знаем това, но за съжаление ние не можем да
задаваме въпроси нито на д-р Ч., нито на д-р Р., аз бих го попитала: Как
тогава ще обясни тази лаборатория и от какво умря жената? Тук вече
стигнахме до това, което вече доста време назад се прокрадва и никой не го
казва в чист вид, че в аутопсионния протокол има много противоречия, да не
кажа взаимно изключващи се факти. Не съм аз човекът, който може да даде
някакво обяснения за това. Но тъй или иначе пак на база на всичко онова, за
което няколко пъти говорихме и на база на заключенията на д-р Ч. в
аутопсионния протокол, че жената е починала от дифузен фибринозен гноен
перитонит, ние сме правили съжденията, които се подкрепят от други
обективни данни по делото, за които също неколкократно обяснявах.
В.л. проф. Ц. продължава: Зачитам това, което е написано в протокола,
значи това което е записано: „По срезните повърхности на мозъка се появяват
червеникави точковидни кръвоизливи, които лесно се избърсват с гърба на
ножа, без да оставят никакви следи”. Тук има един мозъчен оток. От страна на
сърцето пише: „под външната и вътрешната обвивка на сърцето се установиха
точковидни червеникави кръвоизливи”, тоест интоксикация. Коя е причина за
тази повишена пропускливост, няма как да отговоря, нямам достатъчно
материал за хистология.
Въпрос на подс. Р.: Тези кръвоизливи, може ли да се дължат на
сърдечен масаж, електрошокове няколко на брой с висок волтаж? И те нямат
хистологични потвърждения? Значи те са само макроскопски. Това което за
мен е червено за други може да е розово. Промените в миокарда характерни
ли са? Наличието на огнища, които би трябвало да ги има при този сепсис, за
тази тежка интоксикация?
Адв. С.: Нека вещите лица отговорят на въпроса на д-р Р.?
Въпрос на подс. Р.: Кое в промените на сърцето, дори в макроскопските
описания - кое показва, че има тежка интоксикация в организма? Тоест ако
приемем, че няма - то излиза, че жената е била напълно здрава в момента на
смъртта.
В.л. проф. Р.: Господин съдия, може би тези въпроси, които в момента
се задават към нас, ние няма как да отговорим на фона на всичко това, което
правим цял живот, а по-скоро д-р Ч. трябва да отговори. При тази нормална
макроскопска картина, която е описана при аутопсията, как е поставил
диагнозата дифузен физбринозно гноен перитонит. Защото тук вече половин
час говорим за нещо, което ние няма как да отговорим. Ние мисля, че го
дадохме и обяснихме по възможно най-простия и общодостъпен начин.
Защото колкото повече навлизаме в дебрите на чисто медицинските спорове,
толкова по неясен става случаят. Остава да се откажем от експертизата и да
кажем, че жената умря от ангина, а не от спуканата язва, до такава степен се
26
обръщат нещата.
Адв. С.: Господин съдия, вещите лица са назначени по делото, за да ни
кажат причината за смъртта и да я обосноват, за да е вярно обосновано
заключението и присъдата да може да почива на него. Ако вещите лица не
могат да отговорят на въпросите, то тогава те не могат да дадат категорична
причина за смъртта, ако слушаме отговора на проф. Р.. Защото те имат
въпроси към извършилия аутопсията и констатират неясноти и противоречия
в аутопсионния протокол. Ние не можем да зададем тези въпроси. Попитахме
д-р Ч., но в качеството му на свидетел. Тоест, за да бъде категорично,
безспорно, с носене на наказателна отговорност от вещите лица за даване на
невярно заключение, установена причината на смъртта, ние имаме правото да
зададем всички тия въпроси и отговорите да бъдат записани в протокола,
евентуално да искаме допълнителна, комплексна и т.н. експертиза, други
вещи лица. Затова тези отговори са ни необходими!
Адв. Х.: Уважаеми господин председател, внушение на съда да се
прави от процесуалният представител на защитата, че вещите лица не могат
да си защитят експертизата, е изключително неуместно. Вещите лица намират
противоречия и си правят консултация по отношение на аутопсионния
протокол, но многократно заявиха пред съдебния състав, че се базират и на
хистологични и на лични изследвания и на целия доказателствен материал в
неговата съвкупност. В тази връзка аз не възразявам да бъде продължено
задаването на въпроси, дори и на медицинския език, които е неясен за мен и
затова те са тук, за да ни отговорят. Но не смятам, че трябва да се прави
подобно внушение, че те не могат да си поддържат заключението, защото –
видите ли аутопсионният протокол бил противоречив на находки, заключения
и прочее.
Въпрос на подс. Р.: За миокарда: Кое от макроскопските промени на
сърцето показва наличието на интоксикационен синдром, макроскопски?
В.л. проф. Ц. продължава: Единствено констатацията за наличие на
плосковати точковидни червеникави кръвоизливи, но няма хистология.
Въпрос на подс. Р.: Как изглежда едно такова уголемено интоксикирано
сърце? Така да го кажем: Какви са патологичните промени на сърцето
макроскопски?
В.л. проф. Ц. продължава: Сърцето ще бъде леко увеличено с мековата
консистенция и с разширени сърдечни кухини. Цялото сърце, отпуснато,
мековато, изглежда сивкаво жълтеникаво. Аз не мога да отговарям за
точността на аутопсионния протокол.
Въпрос на подс. Р.: Промените в миокарда характерни ли са?
В.л. проф. Ц. продължава: Има само едно блокче взето за изследване.
Няма достатъчно материал за интерпретация.
Въпрос на подс. Р.: Така ли изглежда и слезката увредена при тежък
интоксикационен синдром и не е ли тя по-коагулирана, как изглежда тя при
27
интоксикация?
В.л. проф. Ц. продължава: Вие ме питате как изглежда слезката при
сепсис ли? При интоксикация обикновено слезката изглежда леко увеличена и
срезната й повърхност е по-сочна, по-червена, леко уголемена. Капсулата се
променя, когато има сепсис, ако говорим за септична слезка, там е мековата и
капсулата е набръчкана. Но тук не говорим за сепсис. Тази е описана като
нормална слезка. Няма взета хистология от нея.
Подс. Р.: Спираме се на бъбреците?
В.л. проф. Ц. продължава: Няма бъбреци. Няма хистология за
бъбреците.
Въпрос на подс. Р.: А какво е макроскопското описание на бъбреците,
какво представлява?
В.л. проф. Ц. продължава: Бъбреците са увеличени. Капсулата се снема
лесно, кората е по-бледа и контрастира на тъмночервените пирамиди.
Бъбречните каналчета хистологично са променени, има дегенеративни
промени и трябва да се ограничават от автолитични промени по принцип.
Въпрос на подс. Р.: А има ли описани микроскопски промени?
В.л. проф. Ц. продължава: Не, няма.
Подс. Р.: Тоест те са съвсем нормални?
В.л. проф. Ц. продължава: По описанието на д-р Ч., да, нормални.
Въпрос на подс. Р.: А по отношение на това, как да кажа: Има ли
изискване от кои органи да се взема задължително хистологичен материал?
В.л. проф. Ц. продължава: Да, има изисквания и аз ги казах още в
начало. Казах за белите дробове, казах за сърцето трябва да се вземе
задължително от лява и дясна камера. Трябва да се вземе от двата бъбрека,
така, че да попадне и кора и medulla, включително да има и бъбречно легенче.
Ако не може този материал да влезе в едно блокче, прави се поне две
блокчета, но така да може да се изследват всички обеми на бъбреците. Взема
се задължително слезка, от черния дроб е хубаво да се вземат от белите места,
защото промените не са дифузни, могат да бъдат локални. Задължително
трябва да има изследване на мозък. Такова изследване няма, не е взет
материал. Това е което мога да кажа.
Въпрос на подс. Р.: А състоянието на тънки и дебели черва,
макроскопски, показва ли някакво тежко нарушение в моторитета на тези
черва? Тоест казваме, че има перитонит, в случая развитието на перитонит
започва ли? Случаят е динамичен. Иначе: Кое говори, че тука имаме развит
илеус на базата на тежък перитонит, лапароскопски илеус?
В.л. проф. Ц. продължава: Така както са описани червата изглеждат
нормално. Единствено, това което е описано, това са налепите на червата.
Иначе описано е, че съдържимото е нормално и те изглеждат - те са сраснали
помежду си са написали. Тънките и дебелите черва са с обичайния си вид и
28
съдържимо. Единствено сТ.хът изглежда разширен.
Въпрос на подс. Р.: Стигаме до сТ.ха. Пак ще разширим от
хистологична гледна точка. СТ.хът и дуоденум различни части ли са
макроскопски, макар и близки? Дуоденумът е началната част на тънкото
черво? Питам Ви до къде стига сТ.хът и от къде започва дуоденума?
Проф. Ц. продължава: Не смятам, че това има отношение към моята
част.
В.л. доцент А. продължава: Границата между сТ.ха и дуоденума е
пилорът. Там се променя и РН, там се променят и клетките, които изграждат
вътрешната част на тези органи. Има разлика в клетките, които изграждат
лигавицата, жлезите които се намират там, киселинността на съдържанието.
Подс. Р.: Точно така, съгласен съм. Значи в случая може ли
микроскопски да се различи сТ.х от пилор, от дуоденум?
Проф. Ц. продължава: Пилорът се различава от дуоденум. В сТ.ха
хистологично различаваме две зони - корпусна и антрална лигавица. В самия
пилор там има едно преливане на жлезите, които са антрални и постепенно
вече към диуденума се появяват едни други жлези, които са специфични за
дуоденалната стена, или дуоденалната лигавицата, но рязка граница не може
да се направи, ако е взет материал точно от този участък.
Въпрос на подс. Р.: Пише, че сТ.хът е дилатиран, какво означава?
Проф. Ц. продължава: Дилатиран сТ.х означава разширен сТ.х.
Подс. Р.: Нека се поясни какво значи разширен сТ.х – дилатиран сТ.х.
На какво може да се дължи това разширение? Може ли да поясните на какво
може да се дължи тази тежка стеноза на пилорния канал, която е описана?
Това е в аутопсионния протокол.
Проф. Ц. зачита: „В областта на пилорния канал се установява голяма
перфорирала хронична калозна язва”.
Подс. Р.: Всичко това е описано в заключението на първия аутопсионен
протокол, там е описана с тежката пилорна стеноза.
В.л. доц. А. продължава: Тежка пилорна стеноза естествено, че ще
разширява сТ.ха.
Подс. Р.: А как изглежда тогава пациент с една такава тежка пилорна
стеноза, по чисто клинично, Вие като клиницист бихте ли ми отговорили на
тоя въпрос? Изобщо със стеаноза!
Адв. Х.: Възразявам на този въпрос! Вещите лица имат заключение, за
да могат да дават обяснения за това общо. Къде е посочено това?
В.л. доц. А. ПРОДЪЛЖАВА: Това е съвсем друг вид заболяване. Затова
и по съвсем друг начин се лекува. Пилорна стеноза е заболяване, което се
лекува по съвсем друг начин и пилорната стеноза води до съвсем друга
симпТ.тика, не води до перфорация.
29
Въпрос на адв. С.: Това е на стр. 20 вторият шрифт с италик „резултати
от допълнителни изследвания”, б.”а” - патоанатомична диагноза.
В.л. доц. А. ПРОДЪЛЖАВА: Това са напълно отделни заболявания. Тя
и по-рано е имала някакви оплаквания жената с нарушение на виталитета на
червата, което може би е било свързано със затрудненото преминаване на
храната през пилорния канал, поради евентуално тази стеноза, ако тя е била
налична. Перфорирана хронична калозна язва на пилора със стеноза на пилора
и дифузно гноен перитонит и дижузен гнойно-фибринозен перитонит са
съвсем отделни заболявания.
Подс. Р.: Стенозата е усложнение на язвената болест, нали е така, едно
от усложненията?
В.л. доц. А. ПРОДЪЛЖАВА: Язвената болест се изразява с други
усложнения - като перфорация, като кървене, като ракова пенетрация – ракова
дегенерация.
Въпрос на подс. Р.: Ракова регенерация на дуоденална язва, това е
казуистика. Това е усложнение, аз мога да посоча и литература. Те имат
клинична изява, аз съм клиницист, не съм патоанатом. Въпросът ми е: Как
биха изглеждали пациентите с такава тежка калозна стеноза?
В.л. доц. А. ПРОДЪЛЖАВА: Не желая да отговоря защото това няма
връзка.
адв. С.: Не желае да отговаря вещото лице, не може така! Той каза, че е
с 30 г. преподавателски стаж. Въпросът е: Как биха изглеждали пациентите с
такова заболяване?
В.л. доц. А. ПРОДЪЛЖАВА: Не желая да отговоря на този въпрос,
защото се касае за две различни патологични състояния.
В.л. проф. Ц.: В протокола не е описано, че има стеноза на пилор.
Стенозата на пилора се появява в патологоанатомичната диагноза. Има
несъответствие между макроскопските описания и диагнозата.
Въпрос на адв. С.: На стр. 25 от експертизата са посочени групи
критерии за заболяването, в които попада пациентката М. Д.. В т. 1 е
посочено, че пациентката попада в първа и втора група. Първа група
пациенти с доказана преди години язвена и втора група пациенти, които
нямат типична язвена анамнеза, но са имали дни преди перфорацията изразен
коремен дискофорт. Въпросът е: Защо вещите лица поставят пациентката Д. в
първа и втора група – „а” и „б”, въз основа на каква медицинска
документация?
Отговор в.л. доц. А.: Въз основа на прочетените преди това данни от
делото, че тя се е оплаквала и е със съмнение на наличие на хеликобактер
пилори, който може да причини язва.
Въпрос на адв. С.: Вие сте се запознали с показанията на д-р З., който
твърди, че пациентката няма преди години установена язвена болест.
30
Поддържате ли посоченото в експертиза?
Отговор в.л. доц. А.: Но е приемала лечение за това.
Въпрос на адв. С.: От къде вадите извод, че е приемала лечение? Моят
въпрос беше към вещите лица, поддържат ли по - б. „а”, че пациент с
доказана язвена анамнеза, го третират като един от признаците, които ги е
имала пациентката Д..
Отговор в.л. доц. А.: Тъй като не беше категорично ясно дали попада в
т. „а” или т. б” - 1 и 2 група, затова аз преди малко обясних защо така съм
разсъждавал, затова е написано за 1 и 2. Тъй като от прочетеното по делото не
може да се каже точно 1-ва и точно 2-ра, има данни и за едната и за другата,
затова са сложени двете групи, за да бъдем максимално обективни. Третата
група е съвсем друга – без никаква язвена анамнеза.
Въпрос на адв. С.: На стр. 25, т. 4 - основни симптоми, сте посочили
пациентката М. Д. е била с два от тези четири основни симптоми. Моля да
посочите, кои два от тези четири симпТ. намирате в случая?
В.л. доц. А. продължава: Тези симптоми са: болка, силна дифузна по
целия корем, и т.н. Тук може да има ирадиация към ключици и лопатки. При
пациенти със стара калозна язва тази болка няма този интензитет и се е
развила постепенно. Така е описано във всички свидетелски показания. Като
вещо лице приемам, че това го има – б. „а”. Неясната мускулна защита може
да липсва при атопични перфорации при старите калозни язви – това е „а” и б.
„в”- българско В. Трябва да погледна още веднъж цялото дело, за да видя
дали някой е описал и т.”б”- положителни симптоми на Блумберг и Мендел.
Това беше преди много години - не си спомням някой да го е описал. Казах
букви „а” и „в” - болка и мускулна защита, която мускулна защита при
атипичните перфорации, при старите калозни язви липсва.
Въпрос на адв. С.: А има ли медицински данни, че е изчезнала
перисталтиката в случая?
В.л. доц. А. продължава: Нямам данни някой да е ескулапирал сТ.ха,
коремната кухина.
Въпрос на подс. Р.: В какво се изразява мускулният дефанс? Те са
взаимно изключващи се - наличието на мускулен дефанс и Блумберг и
Мендел.
В.л. доц. А. продължава: Това са основни симптоми, които биха могли
да бъдат - с два от четирите. А вече отговорих - с „а” и „в”
Въпрос на адв. С.: На същата стр. 25 най-долу – помощни симтпоми -
продължава на стр. 26, сте посочили, че е имала няколко от тези помощни
симптоми. Може ли да кажете кои помощни симптоми, колко на брой е имала
и къде са описани, от коя медицинска документация са изведени? Ние
твърдим, че ги няма?
В.л. доц. А. продължава: Повръщане – да, т. ”д” – пациентите заемат
31
принудително положение –да, отказват да приемат вода и храна също т.„е” –
да. Категоричен съм, че помощните симптоми са описани в медицинската
документация, в спешната хирургия на проф. Баячки. Не мога да помня точно
по точки къде, но аз съм ги видял, за да го напиша това нещо. Твърдя, че ги
има въз основа на цялостната папка от материали, които получих и прочетох
много внимателно, но не мога да посоча къде точно в момента.
Въпрос на адв. С.: На стр. 26, т. 6 - ход на заболяването наличие на три
периода. В кой период е била пациентката от посочените тука три, към
момента на прегледа от д-р Р.?
В.л. доц. А. продължава: От всичките материали, които прочетох и
данните на свидетелите и категорично, че не е хоспитализирала веднага -
означава, че тя е била в типичния втори период на мнимото благополучие.
При всеки пациент тези часове са строго различни, не мога да кажа, да посоча
точно часовете за нея. Посоченото е по литературни данни от 2-ри до 8-ми
час. Конкретика в делото - факт, че не е установен в този момент острия
хирургичен корем и пациентката е върната за дома, говори най-вероятно, че
се е намирала в периода на мнимото благополучие. Аз не съм преценял
втория период, аз съм ползвал научна литература.
Въпрос на адв. С.: Научната литература как се отнася към конкретния -
нашият случай, като се има предвид, че сте имали на разположение цялата
медицинска документация още от болница „Хаджи Димитър”, всички
изследвания, всичко вписано. Къде се намира?
В.л. доц. А. продължава: Многократно беше казано днес, че в
медицината няма нещо, което е абсолютно точно и това е най-трудното.
Винаги има някакви отклонения и някакво завоалиране. Пак повтарям, в
движението от едното лечебно заведение към другото лечебно заведение за
тази пациентка във всяка вероятност вторият период, тоест при нея периодът
на мнимото благополучие, е настъпил по-рано от това, което е написано в
литературата.
Въпрос на адв. С.: На стр. 26 т. 7. – клинични промени и
инструментални изследвания. В края на т. 7 сте посочили Пациентката М. Д. е
била с типична левкоцитоза и с рентгенови данни за свободен въздух под
диафрагмалните куполи; останалите диагностични критерии не са отразени в
представените по делото документи. Връщаме се на т. ”а” - писали сте
промяната на пулса - при перфорацията пулсът веднага се забавя, а при
наличието на развит перитонит - се ускорява. Моля коментирайте тази т.”а”,
във връзка с данните по делото, описани в амбулаторен лист на д-р И. в
Спешна помощ на 3.08.2019 г. вечерта, пулс 90. Аз коментирам данни от
амбулаторния лист, може да ги има и като свидетелски показания, това са
медицинските данни в Бърза помощ, когато малко след това е прегледана от
д-р Р.. Този пулс 90 съответства ли на такава клинична промяна?
В.л. доц. А. продължава: Да обясня на съда, че забавянето на пулса се
дължи на дразненото на нервус вагус, който забавя пулса. Той е спирачката на
32
сърцето, а той се разрязва от разлятата солна киселина. След което, като
защитна реакция, организмът ускорява сърдечната дейност и се стига до
увеличаване на пулса. Този пулс от 90 на следващия ден става над 120, с
което пациентката с абсолютни данни попада в съответния шоков индекс.
Това става на другия ден сутринта, тоест шоковият индекс е на 4-ти сутринта,
което още веднъж е едно допълнително доказателство за интоксикацията на
организма - понятието шоков индекс.
Въпрос на подс. Р.: Шоков индекс при този тип заболяване ли се
използва?
В.л. доц. А. продължава: Не! Аз съм на изпит в момента и няма да
отговоря на този въпрос.
Въпрос на адв С.: Следващият въпрос е - пак на стр. 26 т.7 б. ”б”
посочено е промяната на кръвното налягане - при перфорацията не се
променя, след развитие на перитонита - с тенденция към понижаване. Как ще
коментирате, че според амбулаторния лист вечерта на 03.08. е констатирано
кръвно от д-р И. 130/80?
В.л. доц. А. продължава: Че не се променя.
Въпрос на подс. Р.: А на следващия ден, че е 150/100, констатирано от
д-р Х. при приемането й на 4.08.2019 г.?
В.л. проф. Р. продължава: Тези два основни нерва „вагус“ и
„симпатикус” са автономни, тоест не се командват от централната нервна
система и са отговорни за функцията на тялото - на вътрешните органи. В
тесен смисъл на думата, всичко е много по-широко, опитвам се максимално
да го изчистя, за да го разберете. Единият - вагусът забавя сърдечната
дейност, а другият - я ускорява. Имат още много други действия, но за да
стане максимално ясно на Вас магистратите, затова спирам до тук. Всичко
това обаче се усложнява при една такава невероятна тежка за организма
външна проява. В случая тя е вътрешна, но вкарва организма в една ситуация,
в която той се опитва, като съвършена система, всякак да се самосъхрани. В
рамките на тези часове от 19 – 19:30 ч. на 3-ти, когато тя получава тази остра
болка, така че персоналът на заведението да усети, че става нещо драматично
и да вика Бърза помощ, тогава се задейства първо вагуса. След това в „Хаджи
Димитър” й включват една банка с квамател и деган. Това променя
картинката, защото при един пациент тежко действат в една насока, при друг
пациент малко по-различно, при трети пациент по съвсем различен начин.
Консулти, прегледи и така нататък, отива в следващата болница –
„Селимински”. През това време е имало периоди преобладава действието на
вагуса и периоди, следващи минути, половин час, 1 час, в които другия този
33
автономен нерв преобладава като въздействие. Освен това в „Селимински” й
включват следващата банка с други медикаменти. Как това въздейства в
момента и във времето - няма критерии, няма по какво да се отчете
субективно, обективно или и двете. Но жената се влошава и това явно не
подлежи на съмнение, защото тя не заспива, като се прибират от болницата.
Отива си в къщи, става да пишка - не може. Ето това няма как да се обясни с
категорични и конкретни понятия, за които ни питат, защото пак излизаме
извън контекста. Така, че няма по-динамичен показател от кръвното налягане
при всеки човек в норма, да не говорим с патология. А тук имаме основни
факти, от които се бяга и отиваме на такива, които всякак можем да въртим
неправилно, защото излизаме извън конкретиката.
По искане на страните, съдът прекъсва с.з. за почивка в 15.40 ч.
Заседанието продължава в 15.00 ч.
Въпрос на адв С.: На стр. 26, т. 7 клиничните промени и
инструментални изследвания. Моят въпрос е При тези показатели, които
обсъждахме пулсът, с който е била г-жа Д., кръвното налягане, дишането,
типичната левкоцитоза, ако изключите острия корем и това, което е показвала
рентгенографията, може ли да се направи извод за перитонит?
В.л. доц. А. продължава: Да! Стана ясен въпросът, но ние говорим за
перитонит, говорим за перфорация на кух коремен извод.
Адв. С.: Може ли да си направите извод за перфорация на кух коремен
орган без рентгенография и данни за остър корем и тези показатели?
В.л. доц. А. продължава: След като е доказано, а то е доказано, че
имаме перфорация на кух коремен орган, другите показатели са поддържащи,
нашият извод е такъв.
В.л. проф. Р. продължава: Като допълнение към доц. А. - този въпрос
следва да се допусне към медицинските лица, към които се е обърнала
пострадалата. При това нещо, за което пита защитника - отговорът е - тези
оплаквания и тези факти следва да се интерпретират от медицинските лица, в
смисъл лекарите. Следователно, да - следва да се допусне перфорация на кух
34
коремен орган.
Въпрос на адв. С.: Да уточним: При пулс 90, кръвно налягане 130/80,
дишане нормално, левкоцитора - само при тези показатели може ли да се
предположи, че има перфорация на кух коремен орган?
В.л. доц. А. продължава: Само с тези - това е изключително малко като
обем и фактът, че е искана за перфорация на кух коремен орган и е
назначената графия на корем в право положение, наличието на въздух доказва
100 % всичко и няма нужда от всички други допълнителни въпроси.
В.л. проф. Р. продължава: Още нещо - дори тази вече много висока
левкоцитоза от 20 хиляди единици, която е установена, без графия и без нищо
друго е факт - обективен неподлежащ на съмнение, който трябва да накара да
звънят звънци в главата на лекаря и да го задължат да мисли и да търси
причината за всичко останало. Защото всичко трябва да се гледа в динамика.
Въпрос на адв. С.: Левкоцитозата признак само за перфорирал кух
коремен орган ли е ?
В.л. доц. А. продължава: Не! Категорично не! Чувствам този въпрос
като подигравка спрямо моите знания.
В.л. проф. Р. продължава: Господин председател, аз също. Защото само
ето само този въпрос е доказателство, за което аз се опитвам да обясня на
всички в залата - че се вадят мънички дребни парченца, дребни, части от
мозайката и се търси обяснение за тях, а то трябва да се търси единствено и
само в конкретика. Тази жена идва с анамнеза за остра коремна болка и те не
я консултират с невролог за инсулт, ами още в „Хаджи Димитър” я
консултират с хирург, защото мислят за корем. Нещо става, какво е – е въпрос
на изясняване. И от „Хаджи Димитър я препращат в другата болница точно с
акцента за корем. Защото, ако трябва в теоретичен план да изясняваме на
какво може да се дължи тази левкоцитоза и другите показатели, трябва поне
до утре сутрин да ги обясняваме на какво се дължи и на какво може да се
дължи. Това няма никакво значение, защото е извън конкретиката и контекста
на казуса, за който всички сме тук.
Въпрос на адв. С.: Господин съдия, моля да бъде предявен на вещите
лица фишът, който постъпи по делото след предходното с. з., това е фиш за
транспорт на пациент сутринта на 4.08.2019 г. и след като се запознаят с него
35
да ни отговорят на въпроси във връзка с констатации на л. 27 от експертизата.
На стр. 27 е записано: „Извиканият лекар от ЦСМП установил много ниско
кръвно налягане и тежко общо състояние”. Може ли да коментирате това във
връзка с писаното в този фиш - от 4.08.2019 г. за спешна медицинска помощ?
В.л. доц. А. продължава: Кога е написан този фиш и оригинален ли е?
Въпросът не е коя е датата на фиша, а кога е написан, дали е автентичен. Ние
абсолютно за първи път се запознаваме с този фиш и по тази причина не
можем да го коментираме. Но едно нещо, което току що прочетох, то е още
едно потвърждение за нейното тежко състояние - няма отразено кръвно. Аз
бих могъл да направя опит да отговоря на въпроса, че пациентката е с
прогресивно влошаващо се общо състояние от настъпващата интоксикация,
за която говорихме до този момента и след това от нейното изправяне и
движение се рефлектира отново „нервус вагус”, за който ставаше въпрос. При
излятата повече от 1 литър течност в коремната кухина и тоталната
дехидратация, хиперкалиемия и т.н. и т.н. , което е довело до смъртта на
жената, като тази смърт не е клинична и затова не е било могла да бъде
възстановена, а е биологична.
Въпрос на адв. С.: От къде от медицинската документация или
свидетелските показания, правите извод, че болната е била повторно
изправена - това е на ред 4 л. 27 от долу нагоре?
В.л. доц. А. зачита: „Повторното изправяне на болната с наличното
дразнене от страна на корема, вероятно е провокирано новото повръщане” –
изводът, че е била повторно изправена сме го взели след като сме го видели
някъде от документите. Те я насочват – била е насочена за нова
рентгенография на втория етаж.
Въпрос на адв. С.: Имате ли конкретна информация от делото, че
пациентката е била изправена, от къде?
В.л. доц. А. продължава: Така съм го прочел от материалите по делото,
сега не мога да посоча от къде точно.
Въпрос на адв. С.: На стр. 28 горе в експертизата е написано: „Опитът
на екипа да изведе болната” и тук казвате, че има нарушение на алкално
киселинното състояние и йонното равновесие. Моля на вещите лица да бъде
предявен фиша за вземане на кръв от 04.08. сутринта, който е по делото
отдавна, с който вещите лица са се запознавали и като видят този фиш да
36
кажат от какво съдят, че йонното равновесие е нарушено при положение, че
калият е в нормални граници и от къде съдят, че алкално-киселинното
състояние е нарушено при положение, че то не е изследвано ? Часът на
вземане на кръвта е 9.10.
В.л. доц. А. продължава: Във фиша е записано 9.00 ч. за вземане на
кръвта. Часът на машината се коригира по най-лесен начин. Моля да
проверите автентичността на тези изследвания.
Адв. С.: Според представения документ за извършено изследване
йонното равновесие е нормално, а алкално киселинния баланс какъв е?
В.л. доц. А. продължава: Едното е часът на извършената проба, а
другият е излизането на резултата. Отговорът ми е - виждам натрий и калий в
норма, не виждам сатурация на кръвта, не виждам въглероден двуокис и
останалите показатели на дишането, не ги виждам извършени. Виждам, че
креатининът е увеличен значително, виждам, че глюкозата е увеличена
значително, билирубинът виждам, че също е увеличен – 15,1, албуминът е
намален - това е свързано и с отделянето на белтъци в свободната кухина,
СRP- протеин - 3.52 също е увеличен.
Адв. С.: Какъв е Вашият извод за алкално киселинното състояние и
йонното равновесие въз основа на това изследване?
В.л. доц. А. продължава: Въз основа на тези изследвания, ако са
меродавни, ако са точни, тук нямаме съществена патология по отношение на
алкално киселинното и йонното равновесие.
Въпрос на адв. С.: На стр. 28 започва отговор на конкретните въпроси,
които са били поставени на експертизата. Във връзка с отговора на първия
въпрос: ”Каква е причината на смъртта на М. Д. имам въпрос: На л. 12 от
експертизата сте изложили свидетелските показания на д-р Т. В., който е
извършил реанимационната дейност, в които е отбелязано при интубацията -
л. 12 т. 12. Установено е, че при интубацията се установява изтичане на
обилно количество прозрачна жълтеникава течност с парченца суспектни за
храна. Освен в показанията на В. това, че при интубацията е извлечена
течност и парченца суспектни за храна е отбелязано и в медицинската
документация. Моят въпрос е: Изследвали ли сте задушаване на пациентката
като вероятна причина за настъпване на смъртта?
37
В.л. доц. А. продължава: Преди да отговоря на въпроса на защитата ми
прави впечатление едно нещо: Реанимационните действия са започнали в 8.50
ч., а кръвта е в 9.20 ч. и се пита: Как е взета кръв от пациент, който е в
клинична смърт? Има несъответствие в медицинската документация, вече
няколко пъти стигам до този извод.
Въпрос на адв. С.: Обсъждали ли сте задушаването като вероятна
причина предвид тези данни, медицински?
В.л. доц. А.: От какво би могло да настъпи това задушаване.
В.л. проф. Р. продължава: Господин председател, първо ние не сме
изследвали нищо, защото експертизата е по писмени данни. Този въпрос
може в теоретичен план да се допуска, ако има по-сериозни данни –
медицински, в тази насока, което може да дойде при направена аутопсия
единствено и само от нея. Ако нямаше аутопсия, пак казвам в чисто
теоретичен аспект, защото ние днес цял ден, ако трябва да конкретизирам,
излизаме от обективните факти, можеше да се мисли за това по силата на
показанията на в случая на този реаниматор. Но в конкретния казус, ние
имаме аутопсия правена от съдебен патолог, както е написал д-р Ч.. След като
той не е описал, нито коментирал в заключението си подобен вариант, ние
нямаме никаква възможност да го допускаме като хипотеза и обсъждаме – за,
против и т.н. Иначе трябва да вземем и смъртта на пострадалата в конкретна
обстановка или нещо друго.
В.л. доц. А. продължава: Мога ли да добавя нещо по отношение на
храната: Когато пациент е в легнало положение, просто няма как да навлезе
храна от сТ.ха, да тръгне обратно, дори и при патология на вагуса не може да
се върне солна киселина. Тази солна киселина може да влезе в белия дроб и
да се докаже така наречената двулична пневмония, но за това е необходимо
време. И още един час - тук е посочено, че е починала 9.28 - 8 мин. след
фиша за изследването. И тук е записано, че има пулс 125 удара в минута.
В.л. проф.Р. продължава: Още нещо да уточним: Жената колкото и да
има забавяне на перисталтиката на сТ.ха и на червата, при едно такова
болестно състояние, каквото има безспорно в случая, тя когато получава
острите болки в ресторанта около 19-19.30 ч., още не е яла и пила нищо, кафе
или безалкохолно. Тоест повече от 12 часа тази жена не е поглъщала храна.
От къде дойде тази храна тогава, че да помислим за някакъв вариант с
38
процентна вероятност за хипотезата за това, че тя се е задушила от
аспирация. Нямаме никакви обективни факти за това.
Адв. С.: На стр. 30 от експертизата, в последния пасаж сте писали, че и
в двете болници поведението на дежурния специализант д-р А. и д-р И. е
било правилно и адекватно. Може ли да коментирате защо преценявате по
този начин поведението на д-р А. при положение, че никакви изследвания не
са направени от него преди да изпрати пациентката към МБАЛ „д-р Ив.
Селимински”АД и след категоричното становище на д-р К., че няма данни за
остър корем? Защо преценявате като правилно това поведение?
В.л. доц. А. продължава: Всеки лекар, който счита, че не може да се
справи с даден случай и има нужда от специалност и отговорност, има право
да потърси помощ от друго лечебно заведение на малко по-високо ниво и
затова считам, че е правилно.
В.л.проф. Р. продължава: Допълвам отговора на доц. А.:
Специализантите независимо каква медицинска специалност специализират,
не могат да носят и да имат отговорности като на лекарите със специалност.
В този абзац сме писали и сме обяснили точно това. Тези специализанти са
направили това, което трябва. Идва жена със съмнение за нещо в корема,
може да има 3, 5, 8 причини и правят най-правилното и най-логично - да
извикат консултанти специалисти по хирургия. От там нататък те предават
цялата отговорност за по-нататъшното действие и поведение на лекаря какво
да се изследва, какви медикаменти да се сложат. Те ще го решат, а не
специализантите, защото имат по-голям опит и защото имат специалност. А
не хирургът да каже на специализанта: ”Направи му каквото искаш по твоя
преценка”. Това са азбучни истини, дори специализантите - ако имаше
достатъчно много лекари, не би трябвало да дават сами дежурства, но
навсякъде в страната дават в нарушение на нормативните уредби, просто
защото не достигат лекари.
Въпрос на адв. С.: В Спешна помощ може ли да бъде оставен пациент
за активно наблюдение?
В.л. доц. А. продължава: В болницата, в която аз работя, като дойде
неясен такъв пациент аз съм длъжен до 20 мин. да се явя и да поставя някаква
работна диагноза, поне да го насоча към изследване. До 2 часа трябва да му
бъде решен проблема, ако не мога - търся помощ. Това е болницата, в която
39
аз работя. Нямам специалност „Спешна медицина”.
В.л. проф. Р. продължава: Освен това, това е въпрос и на конкретна
политика на болницата с вътрешния правилник. Не знам какво са решили в
града за тази болница конкретно, защото тя може да се различава от другата.
Така, че ще бъде меко казано непрофесионално и некоректно ние да
отговорим на този въпрос.
Въпрос на адв. С.: На стр. 32 от експертизата сте коментирали,
посочили сте, че „Пропускът на рентгеноложката д-р Н. е явен”. В
показанията си тя обяснява, че д-р И. не й съобщавал данни за състоянието на
Д., но тя има задължението, преди разчитането на образни данни, да
верифицира надписите на дигиталните снимки, име дата надпис и т.н.”
Поддържате ли експертизата си и в тази част и намирате ли нарушения в
действията на рентгенолога, че не е видяла свободния въздух в коремната
кухина?
В.л. проф. Р.: Поддържаме го.
В.л. проф. Ц.: Поддържаме го.
В.л. доц. А.: Поддържаме го.
В.л. д-р И.: Поддържаме го.
Въпрос на адв. С.: На стр. 34: „На базата на предоставените материали
експертите приемат, че в разглеждания случай има реално комплексна
недооценка и подценяване на анамнезата, прегледът и обективното състояние
на М. Д., както и неправилната интерпретация на образните и лабораторните
изследвания обективни данни за състоянието на М. Д.”. Какво имате предвид
под комплексна недооценка, включвате ли тук действията на рентгенолога?
В.л. проф. Р.: Очевидно да, в понятието комплексна оценка се включват
и действията на рентгенолога д-р Н..
В.л. проф. Ц.: Поддържаме казаното от проф. Р..
В.л. доц. А.: Да, в понятието комплексна оценка се включват и
действията на рентгенолога .
В.л. д-р И.: Поддържаме казаното от проф. Р..
Въпрос на адв С.: А включват ли се тук действията на специализанта, за
това, че не е оставил пациентката за наблюдение в Спешна помощ, защото е
40
имал такава възможност по стандарт?
В.л. доц. А. продължава: Господин председател, ние работим по
клинични пътеки. Приемането на един всеки пациент в Спешния център и
правенето на всякакъв вид изследвания - това са разходи на болницата, без
приход от касата. Приемането по която и да е клинична пътека, дори и
диагностична, е приход за лечебното заведение, дори и да умре след 2 часа.
Така, че както моят конкретен ръководител ми казва много често: „Няма
пациент хикс, игрек, зет - да дойде след 12 ч. в полунощ, ей така, защото му
се идва до болницата и да се оплаква от нещо, а да няма нищо. Той идва
защото има някакъв проблем. Дори да няма - приемете го, пуснете му някакви
изследвания, оставете го за наблюдение и ще се вземе дори клиничната
пътека.“ Самото лечебно заведение ще спечели от това, говорим за пари.
В.л. проф. Р.: Специализантите не са специалисти. Няма как „в армията
войникът да командва офицера”. Това е въпрос на години практика,
специалност и етично отношение.
Въпрос на адв. С.: Препоръчали сте, че е трябвало да се направи
пневмогастроскопия, дали това изследване влиза в стандарта по образна
диагностика.
В.л. доц. А. продължава: То се прави от рентгенолог. По клинична
пътека не влиза. Ние говорим за клиничните пътеки.
В.л. д-р И. продължава: В стандарта по образна диагностика има много
различни изследвания. От моята практика аз до сега такова изследване не съм
правила във Варна. Ако има съмнение от рентгенолог и няма друг метод, от
който да се докаже, но в този случай от рентгеновата снимка съмнение няма.
Подс. Р.: Доц. А., писали сте, че когато се изключат всички други
възможности се прави лапароцентеза, бихте ли обяснили понятието - как се
прави лапароцентеза?
В.л. доц. А. продължава: Прави се минимален отвор в корема, където
може с местна упойка да се отвори коремната кухина, да се установи има ли
течност, каква е и да се изследва. Може да се направи по същия начин и
лапароскопия, да се въведе една лампичка, да се огледа. Това е минимален
инвазивен метод, пак изисква писменото съгласие на пациента. Но казвам, че
може да се направи и с местна упойка. По какъв начин ще се влезе в предната
41
коремна кухина – обикновено на този въпрос могат да отговорят и
студентите. С троакар може.
Въпрос на подс. Р.: Безопасен ли е?
Адв. С.: Моля да се отговори на въпроса какво е троакар!
В.л. доц. А. продължава: Няма безопасна медицинска дейност. Всички
медицински дейности са опасни по една или друга причина. С троакар може
да се пробие черво. Слага се местна упойка, срязва се кожата и се прониква
почти близко до перитонеума. Асистентът държи органите силно нагоре, за да
може да ги отдалечи от червата и операторът набива един шиш.
Въпрос на подс.Р.: Колко е дълъг този шиш?
В.л. доц. А. продължава: Има различни производители. Много Ви моля,
нека не се задават такива въпроси.
адв. С.: На този етап нямам други въпроси.
Адв. Х.: Уважаеми господин председател, с оглед обстойното описание
и инкорпорирано разбира се в експертизата и аутопсионен протокол - само
един и за вещите лица, както те заявиха при изслушването им в днешното с.з.,
не е известен другия, моля уважаемият съд да им предяви другия, съхраняващ
се в кориците на делото, от където ще произтекат и последващите за мен
въпроси.
Съдът ПРЕДЯВИ на вещите лица приложения по делото на л. 38 от том
1 на досъдебното производство аутопсионен протокол № 151/2019 с дата
05.08.2019 г.
В.л. проф. Ц. заявява: След като се запознахме с втория аутопсионен
протокол, в тази връзка с толкова различната диагноза, фигурира остър
кръвен застой на всички вътрешни органи, цианоза на слезка, бъбреци и
черен дроб. В този, който ние сме ползвали същото го има, но както вече
казах има едно несъответствие между описанието на макроскопското и
патологоанатомичната диагноза по отношение стенозата на пилора.
Адв. Х.: В двата протокола за аутопсия Вие намерихте ли различия?
В.л. проф. Ц. продължава: Аз не бих казала, че това е протокол, това е
просто диагноза само и извадка от протокол.
В.л. проф Р. продължава: В диагнозата на двата документа няма
42
различия. Разнобоят е между описателната фактология на аутопсията, от
която би следвало да се вземе екстракта и мотивацията за диагнозата. Там
тръгват различията и различия в диагнозата има само по отношение има или
няма стеноза на пилора.
В.л. проф. Ц. продължава: Стенозата на пилора го има в двете
диагнози, но няма описание като време на аутопсията. Този венозен застой,
който се описва в диагнозата, всъщност макроскопски такива промени не се
виждат, не са описани, така че пак има разминаване. Така, че през цялото
време трябваше да отговаряме какво е имал предвид д-р Ч., а то се отказа, че
има несъответствие.
В.л. доц. А. продължава: Възниква въпросът кое е накарало д-р Ч. да
пише втория протокол. Първият протокол, този краткия протокол, който е
описан, касае се за пациент, който почива в лечебно заведение и по всички
закони в България той подлежи на много сериозна аутопсия, която не е
описана в краткия протокол.
Въпрос на адв. Х.: Но диагнозата посочена в първия протокол, налага ли
промяна в заключението, въпреки че сте работили само и единствено по
втория?
В.л. доц. А. продължава: Пак има перфорация на язва, диагнозата е една
и съща
В.л. проф. Ц. продължава: Няма несъответствие между диагнозата и
това, което е видял доктора.
Въпрос на адв. Х.: От представените и разчетени кръвни изследвания на
доцент А. му беше зададен конкретен въпрос от тях видно ли е наличие на
алкално йонно неравновесие и прочее. Аз питам това ли са основните кръвни
изследвания сред показателите, които следва да доведат до категоричен извод
за това несъответствие или има и други кръвни изследвания?
В.л. доц. А. продължава: То има много изследвания, тези не са
единствените. Ние видяхме комплексни, като се започне от С-реактивния
протеин, от левкоцитозата, от промяната на взети блокчета креатин, урея на
бъбреците. Но това, което мен ме озадачава, тъй като знам как стават тези
изследвания са датата и часа и тяхната достоверност.
Въпрос на адв. Х.: Ако Вие трябваше да установявате следствие първо
43
на образна диагностика, вследствие на физикален преглед, тези кръвни
изследвания ли щяхте да пуснете, за да установите причина - кръвни или
други? Какви изследвания се пускат, за да се установи това неравновесие?
В.л. доц. А. продължава: Кръвно газов анализ винаги се пуска,
задължително се пуска КАП - киселинно алкален профил, аз такова
изследване не видях. Но за това, което говорих по принцип при това
заболяване и при усложненията, които ще настъпят, според литературата
настъпват точно тези и тези нарушения. Именно поради това дори и при една
успешна операция, каквато и да е тя, пациентът може да загине, ако не
преодолее този дисбаланс, но вече това влиза в границите на работата на
анестезиолога реаниматор.
Въпрос на подс. Р.: Достатъчно ли е издаването на първия протокол, без
да има хистологична верификация, без хистология и без описание дори и
минимални на вътрешните органи?
В.л. доц. А. продължава: От моя гледна точка катерогично е
недопустимо да се съставя протокол, в който да има събрана хистология и да
не се опише макар и минимално.
В.л. проф. Ц.: Когато се изисква документацията, тя трябва да бъде
пълна, абсолютно всичко. Това означава пълният протокол, плюс блокчета и
хистологични, това е задължително.
Въпрос на подс. Р.: Левкоцитите най-важният критерий ли са за
развитието на перфорирала язва и единствено и само на база на левкоцити
може ли да поставите извод, че инфекцията - патологията е в корема?
В.л. доц. А. продължава: Категорично не! Един гноен отит също може
да повиши левкоцитите.
Въпрос на подс. Р.: Пак ще се върна на клиниката, аз не съм
патоанатом, аз съм клиницист. Чисто клинично говоря - кое навежда на извод
за развитието на остър корем, кое е най патоанатомичното. Кое довежда до
мисълта, изключвам това, че от едната болница се изпраща в другата, какво
клинично навежда на мисълта за развитието на остър хирургичен корем, в
конкретния случай принципно, клинично – пулс, кръв, температура?
В.л. доц. А. продължава: Остър корем има при възпаление на жлъчния
мехур. Остър корем може да има при възпаление на задсТ.шната жлеза. Остър
44
корем може да има при възпаление на апендикс - апендицит, и възпаление на
един куп други - дивертикулит на дебелото черво. Може да има при
възпаление на яйчниците и на още много допълнителни неща, умишлено
спирам. Може допълнително да се получи и възпаление на перитонеалната
кухина, при перфорация на един от многото кухи органи, какъвто е
конкретният случай. Пациентката идва с неясен корем, бегли данни, високи
С-протеин и левкоцити, дори стойността на левкоцитите би трябвало да
накара приемащото заведение да я остави в болницата, за да „изсмучи” една
клинична пътека казано по най-грубия начин.
Въпрос на адв. С.: Когато умира един пациент, той може ли да умре с
високо кръвно, или кръвното се понижава, в конкретния случай защото д-р Х.
и измерила при постъпването 125?.
Реплика на адв. Х.: Кой Ви каза, че тя е умряла при постъпването. Това
го каза д-р Х., че при силна болка се вдига рязко кръвното. Тя го изясни в
зала.
Адв. С.: Добре, възможно ли е умирающ пациент да е с високо кръвно и
болката ли е причината за високото кръвно?
В.л. доц. А. продължава: Може! Не е логично да кажа, че не е
възможно. Не знаем това сърце как се съпротивлява, може да се активира и да
се случи. Би могло.
Адв. С.: Към тази експертиза нямам повече въпроси.
ВЕЩИТЕ ЛИЦА: Освен възнаграждението, което следва да ни бъде
определено за явяване в днешно съдебно заседание, всеки от нас претендира и
присъждане на дневни пари, така както е предвидено в Наредбата.
В.л. доц. А.: Моля на мен да бъдат присъдени пътните разноски, тъй
като всички пътувахме с моя лек автомобил. Допълнително ще представя
данните за автомобила, както и касов бон за закупено гориво.
Съдът
О П Р Е Д Е Л И :
ПРИЕМА заключението на комисийната съдебномедицинска
експертиза изготвена от проф. Р., проф. Ц., доц. А. и д-р И..
На всяко от вещите лице - проф.д-р М. А. Ц., Д. Б. А., проф.д-р Д. Д. Р.
и Д. И. И. да се изплати възнаграждение за явяване в днешно заседание за
45
изслушване на комисийната съдебномедицинска експертиза в размер на по
100 лв. от бюджетните средства на съда.
На всяко от вещите лице - проф.д-р М. А. Ц., Д. Б. А., проф.д-р Д. Д. Р.
и Д. И. И. да се изплатят по 20 лв. дневни пари от бюджетните средства на
съда, съгласно чл.19 ал.2 от Наредба Н-1 от 14 февруари 2023 г. за
вписването, квалификацията и възнагражденията на вещите лица.
Пътните разноски да се изплатят на вещото лице Д. Б. А. след
представяне на документи за направен разход за гориво от бюджетните
средства на съда.
Съдът ПРИСТЪПВА към изслушване заключението на в.л. проф. Р. по
допълнителната съдебномедицинска експертиза.
В.л. проф. Р., предупредена за наказателната отговорност, която носи по
чл. 291 от НК, обещава да даде заключение по знание и съвест.
На основание чл. 282 ал. 1 от НПК, съдът
О П Р Е Д Е Л И :
ПРОЧИТА писменото заключение на допълнителната
съдебномедицинска експертиза изготвена от в.л. проф.д-р Д. Р..
В.л. проф. д-р. Р., РАЗПИТАНА КАЗА: Поддържам представеното от
мен заключение.
ПРОКУРОРЪТ: Нямам въпроси към вещото лице.
Адв. Х.: Нямам въпроси към вещото лице.
Адв. Й.: Нямам въпроси.
Адв. С.: Нямаме въпроси към вещото лице.
Подс. Р.: Нямам въпроси.
Съдът
О П Р Е Д Е Л И :
ПРИЕМА заключението на вещото лице проф. д-р Р..
На вещото лице проф.д-р Д. Д. Р. да се изплати възнаграждение за
явяване в днешно заседание за изслушване на допълнителната
съдебномедицинска експертиза в размер на 50 лв. от бюджетните средства на
съда.
46
ПРОКУРОРЪТ: С оглед проведеното днес с.з. и имам доказателствени
искания относно част от документите, които са налични по делото и такива,
които са представени във връзка с Ваше протоколно определение от
27.01.2023г. пункт последен. Във връзка с представения фиш за обслужен
болен за 04.08.2019 г. от ЦСМП - С. и приобщени с писмо от 29.11.2022г. на
Директора на ЦСМП - С. ще Ви моля да се изиска информация от Директора
на МБАЛ „Д-р Иван Селимински” АД - С. относно посочените медицински
лица във фиша за спешна медицинска помощ, дали същите все още са
служители към ЦСМП и в случай, че са служители, моля да бъдат призовани
за следващото с.з. с оглед изясняване на съставения от тях фиш по отношение
неговото съдържание, време на съставяне и други обстоятелства. Коригирам
се към Директора на Центъра за спешна медицинска помощ да бъдат
направени запитванията. С оглед горното моля да бъдат призовани за
следващото съдебно заседание лицата, съставили фиша за Спешна
медицинска помощ. По отношение представените медицински документи,
съдържащи се в делото, касаещи извършените изследвания на постр. Д. в
периода на приемането й в ранните часове на 04.08., тоест последното й
посещение ЦСМП, свързани с извършените изследвания на лицето в периода
от постъпването й в центъра, до настъпването на смъртта й, моля да бъде
изискана подробна информация от ЦСМП – С., чрез неговия ръководител,
относно начинът на съставяне на тези документи, относно посочените в тях
часове и относно възможностите за установяване автентичността на
издадените документи, доколкото наличните данни по отношение на времето
на вземане на тези изследвания и времето на тяхното извеждане, тоест
неговото пускане, така да го наречем на жаргон, е критично близък с
обявения час на настъпване на смъртта на пострадалата. Моля в рамките на
техническите възможности да бъдат дадени отговори на тези въпроси, тоест
дали тези документи действително са съставени и съответно изследванията са
били взети в посочените часове. Ако се съдържат данни на хартиен носител,
тоест в журнали, книги, регистри и т. н. , моля същите да бъдат изпратени
към делото. В този смисъл това са моите доказателствени искания с оглед
изчерпателното заключение, защитено в днешното с.з. от
съдебномедицинската комисийна експертиза, респ. допълнителната съдебна
медицинска експертиза. Аз нямам никакви доказателствени искания свързани
с назначаване на допълнителна, разширена или някаква друга експертиза.
47
Считам, че главният въпрос беше изяснен, а именно причината за смъртта и
действията на съответните лица.
Адв. Й.: Намирам исканията за основателни, не се противопоставям да
бъдат уважени.
Адв. Х. напусна съдебната зала, поради друг личен ангажимент.
Адв. С.: Считам, че исканията са основателни и моля да ги уважите.
Относно медицинската документацията и изследванията само във връзка с
часа ли е питането или/и във връзка с изследванията. В такъв случай ще
поискаме и тези медицински документи от предната вечер, защото ако има
проблем с резултатите от сутринта на 04.08., то и в тези от нощта на 03.08.
също може да има, за да може да се обясни някакво движение в часовника,
каква е причината. Ако е за съдържанието - правя същото искане за
медицинските изследвания извършени на 03.08., защото ако има съмнение за
достоверността на едните, които показват левкоцити и така нататък, може да
има съмнения, тоест и на тези от 03.08. по същия начин и с часовете.
Пострадалата е отишла в спешното отделение на болницата и изследванията
са правени в една и съща лаборатория. Първият път са назначени от д-р И.,
вторият път от д-р Х., от дежурния лекар.
Подс. Р.: Всички изследвания са правени на едно и също място.
Лабораторията е една и съща. Конкретно за искането за достоверността на
фиша при постъпването на пациентката, вече трябва да е към ръководството
на ЦСМП.
ПРОКУРОРЪТ: Не се противопоставям и за направените искания за
предходната дата, картината трябва да е цялостна.
Адв. Й.: Също не се противопоставям за предходната дата.
Съдът намира за основателни исканията на страните, още повече, че те
бяха направени първоначално от държавното, подкрепени и от частното
обвинение и се изрази съгласие от страна на защитата с допълнението, че
усилията, които би следвало да бъдат предприети, за да се установи
действителността на посочените дати и час, следва да се отнасят не само за
извършените изследвания на 04.08.2019 г., но и тези, които са извършени на
03.08.2019 г.
По отношение на лицата, които са участвали в съставянето на фиша от
48
Спешна медицинска помощ от 04.08.2019 г., след установяване на същите,
съдът счита, че следва да бъдат призовани като свидетели.
Поради така направените и уважени от страните доказателствени
искания, съдът намира делото за неизяснено от фактическа страна, не може да
се приключи съдебното следствие, делото следва да се отложи.
С оглед на което, съдът
О П Р Е Д Е Л И :
НЕ ПРИКЛЮЧВА съдебното следствие.
ОТЛАГА делото и насрочва с.з. за 23.06.2023 г. – 10.00 ч., за която дата
и час се съобщи, да се считат редовно призовани Окръжна прокуратура - С.,
гражданските ищци и частни обвинители, чрез техните повереници, както и
самите повереници, подсъдимият д-р Е. Р. и неговият защитник адв. З. С..
ДА СЕ ИЗИСКА информация от директора на ЦСМП - С. относно
лицата, които са участвали в съставянето на фиш за спешна медицинска
помощ от 04.08.2019г. на лицето М. Пенкова Д., като бъдат посочени трите
им имена и дали същите все още работят в ЦСМП. След установяване на
горепосочените лица, същите да бъдат призовани като свидетели.
ДА СЕ ИЗИСКА информация от изпълнителния дирестор на МБАЛ „Д-
р Ив.Селимински“ – С. дали извършените на 03.08. и на 04.08.2019г.
изследвания на лицето М. Пенкова Д. в Клиничната лаборатория на
болницата /назначени в МПСО на болницата съответно от д-р П. И. и д-р Д.
Х./ и изготвените за резултатите от тях писмени документи са с достоверни
/т.е. съответстващи на реалното астрономическо време/ дата и час на
извършване на изследването респ. на отразяването на резултата; дали тези
изследвания и резултатите от тях респ. времето на извършването им се
отразяват по някакъв писмен начин /в книга, регистър, журнал и др./, като в
такъв случай да ни бъдат предоставени копия от същите.
Протоколът се изготви в съдебно заседание.
Заседанието се закри в 16.35 часа.
Председател: _______________________
Секретар: _______________________
49